LIGATURE DE L'ÉPIGASTRIQUE. HO

dante de la plaie. La paroi abdominale est largement incisée; le péritoine est sous vos yeux : il va se laisser décoller de la fosse iliaque et refouler en dedans avec son eontenu l'intestin. — Pour ce faire, ramenez encore l'index gauche vers l'arcade loucher l'iliaque externe. En suivant avec le doigt la face antérieure de cette artère, décollez le péritoine delà fosse iliaque, sans le secours d'aucun instrument. Appliquez-vous à aller lentement, remontant devant l'artère iliaque externe qui vous guide, poussant l'ongle au contact même de la gaine vasculaire pour détacher et refouler avec le péritoine tout le tissu cellulaire, y compris les vaisseaux génitaux et, plus profondément, l'uretère. — Enfin, arrivé sur le vaisseau à lier, demandez à un aide d'enfoncer deux longs doigts très profondément, et d'écarter le péritoine en haut et en dedans, pendant que, toujours avec l'index gauche et un long instrument mousse, pince ou sonde, vous isolerez votre artère. Passez le lil avec un instrument cour lie, de dedans en dehors, le doigt protégeant les veines (h).

Notes. — (a) En déchirant on dehors de l'anneau, on épargne les vaisseaux épigastriques; il faut seulement ne pas atteindre les vaisseaux circonflexes, ce que l'on ferait si, redoutant, à tort à ec niveau, de léser le péritoine, on se portait trop près de l'arcade et derrière l'arcade. La blessure de ces vaisseaux serait, du reste, un accident plus incommode que grave, pourvu qu'elle n'ait pas lieu trop près de leur embouchure.

(h) L'artère iliaque interne doit être liée à 0m,02 de son origine, par conséquent assez près de sa première collatérale. Les doigts ècarteurs sont avantageusement remplacés par la valve d'un spéculum américain.

§ 2. Ligature de Tépigastrique. — Cette artère naît de la terminaison de l'iliaque externe; elle se porte d'abord en dedans, puis en haut. Dans son trajet ascendant clic se trouve à peu près à un doigt en dedans au milieu de l'arcade crurale. On connaît ses rapports avec les éléments du cordon chez l'homme et le'ligamcnt rond chez la femme. Elle esl située dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, par conséquent sous le fasciâ transversalis. Deux veines faciles à isoler raccompagnent, mais au voisinage de leur confluent dans la veine iliaque, ces veines reçoivent, chez l'homme, plusieurs veinules du cordon (veines funiculaires) qui masquenl ;i peu près complètement l'artère épigasirique à son origine. Pour cette raison, et aussi [tour éviter d'élargir l'orifice inguinal interne et d'ouvrir la porte aux hernies, il vaut peut-être (?) mieux, chez l'homme surtout, chercher l'artère au-dessus du cordon qu'au-dessous à l'origine même du vaisseau.

Le malade est couché sur le clos, le trajet de l'artère est marqué à la teinture.

Le chirurgien explore la région; il cherche les battement* 4e l'artère fémorale primitive, l'arcade crurale, ses extrémités el son

milieu.

A un travers de doigt au-dessus de l'arcade, parallèlement à l arcade, faites à la peau, une incision de 0^,05 dont la partie moyenne réponde à l'artère cherchée, c'est-à-dire soit située à un doigt en dedans du milieu de l'arcade, sur le trajet marqué.

Incisant alors le tissu cellulaire, (Variez ou bien coupez et liez les vaisseaux tégumenteux. Arrivé sur l'aponévrose du grand oblique, incisez-la prudemment, tenant le bistouri ferme. Pénétrez ensuite avec le bec de la sonde entre deux faisceaux des muscles petit oblique et transverse réunis, au-dessus du cordon refoulé en bas (a). — Bientôt vous sentirez la résistance du fascia transversales et vous pourrez voir sa coloration blanche et son aspect fibreux; déchirez-le avec deux pinces (b), et mettant le doigt dans la plaie, cherchez l'artère si vous ne la voyez. Sur le cadavre, elle forme souvent une corde presque verticale sensible au doigt, et se trouve au milieu d'une traînée graisseuse ascendante, appréciable à l'œil, croisant le milieu de la plaie sur le trajet marqué.

Dénudez avec les pinces (rev. fig. 79), qui déchirent d'abord un tissu graisseux jaunâtre, puis la gaine celluleuse, afin que le porte-fil s'engage facilement.

Hfotes. — (a) Si l'on veut lier l'origine même île l'artère, on incise plus près de l'arcade, on relève le bord inférieur des muscles oblique et transverse et le cordon qui y est compris. L'exécution est même plus facile et la blessure du péritoine presque impossible; mais l'anneau inguinal est forcément agrandi et les veines difficiles à éviter.

(b) On donne à la déchirure la plus petite étendue possible, au risque d'être obligé

de l'agrandir si l'on ne trouve pas l'artère du pr ier coup. Il faut surtout déchirer

d'abord en dedans, afin de tàcbcr d'épargner les fibres qui cernent l'anneau inguinal interne, car, si l'on déchire cet anneau, le procédé n'a plus d'avantages mu- celui qui consiste à lier sous le cordon.

§ 5. Ligature de l'artère fessière. — Un coup (l'œil jeté sur la figure 80, qui date de 1872, permettra de remarquer en quel point sort chacune des trois artères qu'on peut lier à travers le muscle grand fessier.

11 est possible, sur le vivant, à l'aide de certains repères faciles à trouver, de déterminer et de marquer le lieu correspondant à la sortie de chaque artère de la fesse.

Ces points de repère sont : 1° l'épine iliaque postérieure et supérieure; 2° l'angle postéro-supérieur ou sommet du grand trochanter ; et 5° la crête sacrée ou ligne médiane.