LIGATURE DE LA FESSIÈRE

C'est à 0m,08 de la ligne médiane (un travers de main, pouce non compris) que sortent les artères : la fessière au-dessus du pyramidal, sur une licmc droite oblique unissant l'épine iliaque postéro-supérieuro au grand tnu lianter; l'ischiatique cl la honteuse, sur une ligne parallèle à la précé-

Fia. 80. — Artères qui traversent les échancrures sciatiques au-dessus et au-dessous du muscle pyramidal. — 1, épine iliaque postèro-supérieure ; 2, épine iliaque postéro-inférieure ; 5, artère fessière (sa branche profonde), l'autre branche qui descendait sons le chiffre 2 a été relevée ; 4, muselé pyramidal; 5, grand nerf sciatique ; (>, petit nerf sciati que ; 7, artère honteuse interne; entre 7 et 8, mil honteux ; 8, artère ischiatique, sa grande branche descendante devrait croiser la honteuse au-dessous du chiffre 7, elle ;i éié maintenue eu dedans pour èclaircir la ligure. Au-dessus de l'épine sciatique, le nerf houleux interne sort entre les deux artères ischiatique 8 en dedans, honteuse interne 7 en dehors.

dente, mais plus basse de toute la hauteur du muscle pyramidal, c'està-dire de 0n,05 environ. Ces lignes ilio-tfochantériennes sont obliques et parallèles aux faisceaux du muscle grand fessier.

Pour découvrir les artères de la fesse, on incise sur ces lignes ; mais si l'on ne veut être extrêmement gêné par la tension des lèvres de la plaie, il tant débrider, détacher les insertions sacrées du faisceau inférieur du muscle fessier, et par conséquent recourber un peu en bas l'extrémité interne de l'incision cutanée. J'ai traité ce sujet plus longuement dans le Dictionnaire encyclopédique, article Fessière.

Le malade sera couché au bord du lit, sur le ventre, la pointe du pied en dehors pour relâcher le muscle grand fessier.

'-- DBS UCATIIItUS O l'AUTICDLIKIt.

I* ehifurgien, placé du côté a opte, longeant avec le doigt la ,-nH,! iliaque d'avant en arrière, cherchera d'abord un brusque défaut, une marche d'escalier, V épine iliaque postérosupérieure ; puis le sommet du grand hochanler. Il marquera d'un point coloré le lieu d'émergence de l'artère, ou mieux tracera deux lignes, longitudinale longue et transversale courte, s'yeroisant à angle droit.

Sauf pour commencer l'opération sur l;i fesse droite, l'opérateur se tient près du flanc du malade*

Il est bon de, tracer l'incision au pinceau : dessinez donc d'abord sur la ligne ilio-trochanlériennc, une droite de 0"\08 ayant son milieu sur l'émergence artérielle; reprenez ensuite l'extrémité interne de votre tracé et, la recourbant en bas, prolongez-la de 0m,04.

C'est dire de porter le bistouri à deux doigts au-dessous de 1 épine iliaque postéro-supérieurc, pour commencer une incision qui remonte d'abord en haut et en dehors jusqu'au niveau de (elle épine, puis se courbe à angle droit arrondi pour se porter en dehors et en bas, vers le grand trochanter (a). — Le grand fessier étant découvert, ouvrez l'un de ses interstices avec le bistouri; allez profondément jusqu'au lâche tissu cellulaire sous-jacent. Ensuite détruisez les insertions sacro-ilio-ligamenteuses de quelques faisceaux inférieurs afin qu'ils s'abaissent facilement. — Alors, placé près du flanc, mettez le doigt dans la plaie; cherchez la grande échancrure dépressiblc et, au-dessus, Y arcade osseuse qui la limite en haut. Tout cela se peut sentir ù travers l'aponévrose sous-fessière qu'il faut maintenant déchirer, le long et au-dessous de l'arcade (b). — Cela fait, toujours placé près du liane, portez l'indicateur gauche profondément entre l'arcade et le muscle pyramidal, jusqu'en dedans vers le sacrum, pour y sentir, malgré les fibres ligamenteuses qui persistent dans l'angle articulaire sacroiliaque, la petite épine iliaque postérô-inférieure. Revenant alors de dedans en dehors, en suivant le dessous de l'arcade avec la pulpe du doigt, vous rencontrerez, assez loin (à 0m,05 environ), appliqué à l'os, un large faisceau vasculo-nerveux au milieu duquel vous arriverez à discerner l'artère par le toucher, pourvu que votre doigl cherche dans V intérieur du bassin (c). — L'artère plaie et épaisse étant trouvée, posez de grands éeartcurs : efforcez-vous de dénuder et de lier sous l'arcade presque dans le bassin (d).

LIGATURE DE L'ISCHIATIQUE. 123

[Votes. — (a) La longueur totale de l'incision est de 0mJ12 environ. L;i dernière partie en esl la plus longue de beaucoup et la principale; elle suit la ligne ilio-t.roehantérienne et la direction des libres du grand fessier; la première partie a pour but de permettre de détruire les insertions sacro-ilio-ligamenteuses du faisceau musculaire i|ui va former la lèvre inférieure île la plaie et qui ne s'abaisserait pas facilement sans cotte espèce de débridement.

L'incision purement transversale de Bouisson croise obliquement et divise les faisceaux du grand fessier, qui se laissent ensuite écarter facilement. Elle doit passer juste au niveau du point d'émergence; elle est recommandable à plus d'un titre.

(b) Cette aponévrose, mince dans sa partie externe, n'est que la continuation du bord externe du grand ligament sacro-sciatique; à mesure qu'on s'approche du sacrum elle devient donc de plus en plus résistante.

(<•) C'est principalement pour faire la recherche du paquet vasculo-nerveux et le diagnostic de l'artère qu'il faut se placer près du flanc du malade afin de permettre à la main gauche d'agir commodément.

(d) Il n'est pas facile d'épargner les grosses veines qui accompagnent cette artère; pourquoi ne les comprendrai tron pas dans la ligature? Les pinces à forcipressure fjnl déjà rendu des services pour saisir les vaisseaux profonds de la lesse et assurer l'hémostase.

Il faut placer le fil profondément pour être sûr de lier le tronc de l'artère et non pas l'une de ses deux principales branches.

\ 4. Ligatures des artères ischiatiqiie et honteuse interne.

— Le malade sera placé comme pour lier la fessière; le chirurgien fera les mêmes recherches et les mêmes marques préalahles ; mais une fois l'incision faite, il se tiendra près de la cuisse de l'opéré.

Une incision semblable à celle de l'artère fessière, située à Om,0o plus lias, conduira sur l'aponévrose sous-fessière et permettra au doigt de sentir facilement Y épine sciatique, le petit ligament sacrosciatique qui s'y attache et, plus haut,, la partie inférieure dépressihle de la grande échanerure (a). A ce niveau, le long et au-dessous du muselé pyramidal, l'aponévrose sera déchirée et le doigt, enfoncé profondément, cherchera les artères. Il s'arrêtera d'abord sur le sommet de l'épine sciatique (repère), où il sentira peut-être un petit cordon nerveux, le nerf honteux : s'il se porte à quelques millimètres en dedans, sur le bord supérieur du ligament (b), il pourra reconnaître Yartère ischiatique en la comprimant légèrement; s'il se porte à quelques millimètres en dehors, sur le bord supérieur de l'épine, c'est Yartère honteuse qu'il rencontrera (fig. 80).

Plus loin en dehors, se trouvent les nerfs petit et grand sciatique 'I111 forment un ensemble volumineux.

Notes. - (a) Ces ligatures diffèrent de celle de la fessière en ce que : le cluniraien relient non près du Qanc, mais près de la cuisse; l'incision est plus basse de O-W elle conduit an-dessous du pyramidal, non au-dessus; les artères sont sur le seuil delà grande échanerure au lieu d'être sous la voûte

(h) Los rapporta que j'indique ne pourraient lervir de guide m l'on cherchait les vaisseaux au-dessous de l'épine sriatique ci de Mm liniinirni, car l'artère isebietique, I

peine sortie du bassin, se, divise et sa principale branche devient presque immédiatement postérieure, puis externe relativement à l'artère honteuse.

11 faut s'attendre, du reste, à des anomalies assez, fréquentes de l'ischiatique.

Après avoir étudié les deux mémoires de Delorme sur les Ligatures des artères de la main et du pied, j'ai reconnu qu'il m'était impossible de donner ici des indications utiles, à inoins d'y consacrer un très grand nombre de pages et de ligures. Je me borne donc à signaler Le sérieux travail de mon confrère de l'armée : « De la ligature des artères de la paume, de la main et en particulier des artères profondes... et des artères de la plante du pied... 18 planches lith. Paris, Masson, 1882, in-4°. » — Voir aussi Diction, encyclop., art. Pied, par Paulet et Cbauvel.