C. — De la méthode elliptique

La méthode elliptique, oblique elliptique, mixte, circulaire oblique ou méthode de Soupart (1847), se rapproche de la méthode circulaire comme exécution, et des méthodes à lambeaux e me résultat.

Remarquons d'abord qu'après l'incision elliptique, la réunion se 1:111 suivant le petil axe de l'ellipse; c'est-à-dire que le point infime de la peau étant relevé et réuni au point culminant, la cicatrice esl

188 MjfrflODE ELLIPTIQUE.

toujours rejetée sur lé eût.', mais plus on moins» suivant que l'obliquité de l'ellipse est plus ou moins grande. " 1,1111 donc absolument distinguer, au poinl <!<• vue du résultai

Fig. 122. — Incision elliptique peu oblique.

Fig. 12ô. — Résultai de l'incision elliptique peu oblique.

définitif, l' incision elliptique peu oblique (fig. li>2 et 123) qui donne une cicatrice, non pas médiane, il esl vrai, mais terminale, de

Fig. 121. — Incision elliptique Fie. 125. — Résultat de l'incision

très oblique. elliptique très oblique.

Vincision elliptique 1res oblique (fig. 124 et 125) qui, en somme, crée un lambeau unique dont la cicatrice esl purement latérale.

Il est bien vrai «pie Soupart, le premier, a publié, en 1847, à Bruxelles, nu mémoire sur l'amputation elliptique ; mais il esl vrai aussi «pie le chirurgien belge a plus souvent proposé des procédés à lambeau unique, cutané et arrondi, ce qu'il appelle la

MÉTHODE ELLIPTIQUE. 189 coupe oblique coudée, que de véritables incisions elliptiques, ou coupes obliques droites (fîg. 126).

De sorte que, si nous ne nous trompons, il faut attribuer à Mar-

ital. 120. — Près du genou : coupe elliptique droite ; tous les points de la eourl e sont dans le même plan. — Plus bas :

coupe elliptique coudée.

Fig. 127. — Près du genou : incision losangique ;'i lambeau antérieur. — Plus lias : incision losangique à lambeau postérieur.

cellin Duval une forte part du mérite réel qu'il y eut ,î vulgariser la méthode elliptique telle qu'elle se pratique actuellement.

Autour du membre, une ellipse est tracée, plus ou moins oltli-

190 MÉTHODE OVAUIIU;.

que, suivant la région. Le couteau engagé sous le membre coupe en tirant, suivant te tracé, et fait une reprise par-dessus comme pour rineision circulaire. La peau esi mobilisée, dbftéuuée, relevée en manchette an besoin. Les chairs soni attaquées à

plein tranchant., de dehors en dedans, tout autour des os, on bien, au contraire, sont, taillées par transfixion du côté qui formera lambeau, ou encore soigneusement détachées des os, deee même côté.

En définitive, on obtient un lambeau arrondi et convexe reçu, après flexion, dans la partie concave de l'incision.

A côté de l'incision elliptique, il faut placer l'incision oblique de Blasius (1858), ce que Soupart a appelé le mode losangique (Ûg. 127),.

Si l'on l'ait, d'un côté du membre, et en deux coups de couteau, un V renversé (A); puis, du côté opposé et continuant les premières incisions, un V droit; ou bien, si l'on coupe obliquemenl el successivement de chaque côté du membre, ayant soin de réunir les deux incisions à angle aigu, on obtient un lambeau triangulaire que l'on peut replier dans un sinus dont l'ouverture est juste ce qu'il faut pour une adaptation exacte.

Chaque fois que la surface de section qu'il s'agit de couvrir àvec un lambeau est triangulaire, le lambeau doit être triangulaire aussi et, par conséquent, l'ensemble de la plaie, losangique.

D. — De la méthode ovalaire

C'est à Scoutetten (1827) que nous devons le nom et la généralisation de la méthode ovalaire. Avant lui, Langenheck le vieux (Bibliothek, 1807) pour les métacarpiens, Guthrie (1815) pour l'épaule, et peut-être Abernethy pour la hanche, avaient décrit el appliqué des procédés qui donnaient, en fin décompte, une coupe ayant la l'orme d'un triangle isocèle arrondi à la base, d'un ovale à petite extrémité pointue comme l'angle d'un V renversé ( A >• «l'une poire sans queue.

Telle qu'on la pratiquait il y ■'> quarante ans, l'incision ovalaire se Faisait dans un plan unique, oblique relativement au membre. Ainsi, pour désarticuler un doigt, le bistouri porté sur le dos de

MÉTHODE OVÀLAIRE.

la tête métacarpienne, incisai! en ligne droite, de chaque côté de la base de la grande phalange, dans la direction du pli digito-palmaireoii les deux incisions latérales se réunissaient (fig. 128, annulaire). L'articulation largement découverte se laissait traverser facilement; mais il n'y avait pas de lambeaux latéraux pour couvrir la tête métacarpienne.

Pour remédier à ce grave défaut, Rfalgaigne, en 1857, établit, comme règle générale, qu'il fallait faire l'incision beaucoup moins

Fig. 128: — Sur l'annulaire : incision Fia. 12*). — Sur l'annulaire. : incision ovalaire primitive; ^ur le médius: in- en croupière; sur le médius: inci-

i ision en raquette. sion en j..

oblique, tenir la petite extrémité de l'ovale au-dessous de l'articulation, mais la prolonger sous forme de fente longitudinale sans perte de substance, qui donnerait toute la commodité nécessaire à la désarticulation. Avec cette modification, l'ensemble de l'incision ressemblai! à une poire à queue, à une raquette à jouer à la paume ou au volant, d'où le nom d'incision en raquette (fi^;. 128, médius). Quelques auteurs, ne considérant qu'une partie de l'incision, l'ont ûommée en Y renversé; on pourrait l'appeler également larnbdoide (X).

Pour moi, je dis volontiers incision en croupière; car, pour obtenir un beau résultat, je conseille de courber les branches lait'-

COMPARAISON DBS MÉTHODES, raies de l'incision, afin qu'elles embrassenl lu racine du membre comme celles d'une croupière embrassenl la queue d'un cheval (fig. 129, annulaire).

Ainsi améliorée, la méthode ovalaiie ou en raquette n'est qu'une combinaison de deux lambeaux arrondis à demi tailles, avec une demi-incision circulaire.

I>e même, ce que Soupart a appelé le mode en T renverse* (jj. et qui appartient à Ravaton, n'est qu'une incision circulaire avec fente longitudinale qui donne, d'un côté, deux demi-lambeaux carres (fig. 129, médius).

Remarques comparatives sur les différentes méthodes.

S'il esl évident que l'étendue de la plaie et le volume des chairs des lambeaux destinés à ressentir les effet? du traumatisme, constituent, un élément important, au point, de vue de la cure des amputés, il devient intéressant de comparer sous ces deux rapports les diverses méthodes d'amputation. C'est ce que j'ai fait en 1871, dans ma Thèse de doctorat. Voici les résultats de mes calculs. Tontes choses égales d'ailleurs, la surface saignante d'un moignon est, sur un membre de 0m,10 de diamètre de :

110 cëntim. carrés par la méthode circulaire infundibuliforme. 110 — — a deux lambeaux égaux arrondis,

123 — — ;i lambeau unique arrondi.

207» — — circulaire à manchette.

Quant au volume des parties sous-jacentes à la section des os, il serait de 1 71 centimètres cubes par la méthode à deux lambeaux arrondis et de 260 centimètres cubes par la méthode circulaire infundibuliforme.

La longueur de l'incision cutanée d'où parlait ordinairement l'érysipèle était intéressante à connaître. Minima après l'incision circulaire, elle a 0m,5J sur un membre de 0m,10; elle arrive à 0m,57 si l'on l'ail, deux lambeaux demi-hmaires, et à 0n,,i0 si l'on n'en fait qu'un.

Ces chiffres n'offrent pas un écart suffisant pour nous permettre

de prendre parti, au point de vue de la léthalité probable, en faveur d'une méthode quelconque.

La méthode à deux lambeaux exige juste la môme longueur de parties molles que la circulaire ; elle s'impose dans certains traumatismes par perforation. La plaie est égale à celle de la circulaire infundibuliforme ; mais le volume des chairs conservées esl moins considérable, la coupe delà peau seule est [dus longue.

La méthode à lambeau unique exige une longueur double de chairs saines; elle est indiquée par certaines blessures, par la configuration de quelques segments de membre, etc.

Les amputations à lambeaux nous semblent devoir être préférées dans plus de la moitié des cas pour deux 'raisons générales :

1° En taillant des lambeaux, on arrive toujours à scier l'os assez haut pour éviter la conicité d'emblée, taudis que ce n'est pas toujours possible avec l'incision circulaire, spécialement quand on opère près delà racine du membre;

!2U Les lambeaux sont plus faciles à mettre en contact que les parties opposites de l'entonnoir charnu de l'amputation circulaire.

Celle-ci n'est donc pas très favorable à l'obtention de la réunion immédiate qui doit être l'idéal de l'opérateur.

ARTICLE IV

DES INSTRUMENTS EMPLOYÉS DANS UNE AMPUTATION TRAVAIL DES MAINS DE L'OPÉRATEUR ET DE CELLES DES AIDES

Les instruments et autres objets nécessaires pour pratiquer une amputation sont destinés : 1° à diviser les parties molles; 2U à les protéger pendant la section ou la séparation des os; 5° à saisir les os, soit pour les fixer quand on scie, soit pour les mobiliser quand on désarticule; 4° à diviser les os; 5° à oblitérer les vaisseaux, parer le moi-non et fermer la plaie.

1° Instruments destinés à diviser les parties molles; différentes manières de s'en servir.

(les instruments sont les CQUteatlX à amputation. Je ne parlerai pas des moyens de diérèse exceptionnellement employés, connue

FAIIABEUK, ÉDITION. jj

m INSTRUMENTS) LEUR BHPLOIi

I ;mst! et le couteau galvauo-caùstiqiieg, le 1er rouge, le thermd» cautère, l'écraseur linéaire, le lien de caoutchouc, les eamti% ques, etc. Cm-, mu d'écrire un livre de singularités, je cherche à n'enseigner que* ce qui se fait ci. doit se luire. C'est donc exclusivement du couteau et de la manière de s'en servir qu'il sent question ici.

Les couteau? à amputation sonl droits; ils ont une longueur et une largeur variables'. Les pins grands servent à diviser les masses charnues considérables; les plus étroits sont commodes pour traverser les artieulations et les espaces interosseux; les plus courts, faciles à manier, agissent avec force et précision et sont utiles pour disséquer les lambeaux épais, adhérents à des os irréguliers qu'il faut contourner en les rasant de près. Les bistouris de trousse qui peuvent remplacer les petits couteaux manquent de solidité et n'ont que l'avantage d'être portatifs.

PeLits ou grands, les couteaux à amputation, doivent être construits d'après les principes suivants aujourd'hui généralement acceptés grâce à la collaboration de Collin.

La lame doit être fixée dans le manche. Les manches métalliques soudés à la lame supportent la chaleur stérilisante de l'étUve.

Le manche, quelles que soient les dimensions du tranchant, sera toujours long de 11 ou 12 centimètres, gros et prismatique pour remplir la main et, ne pas tourner. Sa longueur ne doit pas varier comme la longueur de la lame; son épaisseur seule peut être diminuée dans les petits couteaux, mais seulement lorsque la lame est mince et étroite. Mettre à la lame trapue, courte et solide d'un petit couteau, un manche court et grêle, comme cela se l'ait trop souvent encore, c'est rendre inutile, par la brièveté et la gracilité du bois, la force.donnée à l'acier; c'est contraindre l'opérateur à saisir dans la main, avec le manche trop court, la moitié de la lame, au risque d'égarer ses doigts sur le tranchant et de masquer aux yeux le travail de l'instrument.

La lame des couteaux à amputation ne doit avoir qu'un seul tranchant, même au voisinage de la pointe. L'ancien couteau à deux tranchants (un pour l'opéré, l'autre pour l'opérateur), déjà condamné par J.-L. Petit en ternies un peu vifs pour ceux de sas contemporains qui en faisaienl iisage,a pu rendre quelques petits services, alors qu'il fallait opérer vile à tout prix. Je ne lui recon-

nais plus aucune espèce d'utilité; néanmoins il paraît employé encore à l'étranger (Gurlt). Ce qu'en dit Bichat en Le repoussant au nom de Desaull est l'expression d'un véritable axiome chirurgical : (( C'est encore perfectionner un procédé que d'en retrancher un instrument. » (II, p. 565.)

La lame n'aura donc qu'un tranchant; son dos sera épais mais biseauté, sa largeur peu considérable, ses laces à peu près planes, afin que le tranchant solide ne s'ébrèche pas, comme le ferait celui d'un rasoir trop aminci par l'excavation de ses deux flancs.

Un talon arrondi et mousse, saillant de plusieurs millimètres, est utile, ne serait-ce que pour empêcher le pouce d'empiéter malencontreusement sur le tranchant. Quelques fabricants font encore le talon carré : c'est le rendre dangereux ; c'est aussi le rendre embarrassant, car il peut accrocher les chairs lorsqu'on retire le couteau engagé jusqu'à la garde (fîg. 150 f).

La lame du couteau doit conserver la même largeur jusque très près de la pointe et celle-ci résulter de la rencontre du dos et du tranchant dans Vaxe de la lame, en formant un angle à côtés convexes de 50 degrés environ. Ainsi construite, la pointe peut remplir les deux rôles : piquer sans se rompre et tracer sur la peau des incisions curvilignes; car elle est forte, car son tranchant est convexe dans l'étendue de 2 centimètres environ1.

Avec un tel couteau, l'on peut tout l'aire; c'est donc avec lui crue nous allons apprendre à tout l'aire.

Le couteau se tient toujours de La même main, de la main la plus habile qui est, dans l'immense majorité des cas, la main droite. On peut paraître ambidextre, on ne le devient pas réellement passé l'âge de vingt ans. Dupuytren et Lisfranc ont essayé et n'ont pas réussi; est-ce assez dire? En voulant exercer la main gauche, on perd un temps précieux qui serait mieux employé à perfectionner l'éducation de la main droite, et l'on n'arrive qu'à mériter l'épithète classique de gaucher des deux mains.

Donc, c'est La main droite qui manie Le couteau. Ordinairement elle le tienl comme un couteau de table, l'index allonge1 sur le dos delà lame; elle le manœuvre avecaisance, le tourne dans tous les

1. Pour l'usage du couteau à pointe rabattue (<h fig. 150), voy. Amputation i»e Lisfranc. En décrivant les amputations eu particulier, j'indiquerai, s'il y a lieu, le choix des couteaux.

sens à l'aide des articulations dt; l'avant-bras et surtout du poignets Celui qui sait manier l'épée, l'archet ou simplement le couteau à découper, apprend vite à se servir du couteau à amputer.

Ivc tranchant du couteau se, compose de deux parties : le long tranchant rectiligne cl le courl trancha ni convexe de In points. I. un et l'autre servent à des usages spéciaux.

On agit avec le tranchant reclili»nc absolument comme avec

Fin. 150. — a, b, c, rf, e, bons couteaux. — f, couteau ayant tous les défauts, moins celui d'être à deux tranchants : manche, petit, rond et lisse; talon carré; dos épais; pointe beaucoup trop etïilèe et fragile comme le taillant dont les Qancs sonl évidés.

a, laine de 0™,20 à 0m,25 pour incision circulaire ou translixion d'un gros membre (cuisse). — b, laine de 0'",15 pour bras, jambe, etc. — c, lame de 0'",06 pour désarticulations sous-aslragaliennc et tibio-tarsienne. — d, lame de 0"',15, couteau de Lisfranc. — e, lame dite à phalanges, (KIO.

j/, petit couteau à résection pour désarticuler un petit os à main posée, long manche tenu comme une plume, lame de 0"',0.i.

l'archet, tirant et poussant, alternativement et successivement si c'est nécessaire. Si l'on veut faire une incision circulaire ou clliptiqueâutour d'un membre et ne couper d'abord que les téguments, on attaque en tirant du talon à la pointe, appuyant fort peu et, quand le couteau n'est pas très bon, tirant et poussant alternativement pour scier la peau, jusqu'à ce que ses lèvres s'écartent, ce que la main qui tient le couteau arrive à sentir avec de l'exercice. Lorsque,

après avoir incisé sons le membre, onramène le couteau par-dessus pour compléter la section circulaire, c'esl encore avec le talon, el en tirant, que l'on commence celle reprise.

Il est plus facile de couper circulairement les muscles que la peau; il n'y a pas à craindre en effet d'aller trop profondément. Ici encore, il faut appuyer 1res légèrement, scier au besoin, plutôt que de vouloir couper par pression, ce qui expose à ébréeber le couteau sur les os.

Pour diviseï' les parties molles et fixées, avec un tranchant trop court pour imiter le jeu de l'archet, il ne suffit pas d'appuyer, il faut encore imprimer au couteau de très petits mouvements de va-et-vient, une véritable trépidation qui facilite considérablement la pénétration de la lame.

Au contraire, lorsque des parties résistantes, telles que des tendons, ne sont pas fixées dans le sens transversal, si le tranchant qui les attaque se borne à exécuter des mouvements de va-et-vient peu étendus, ces parties mobiles vont et viennent comme l'instrument; par conséquent elles ne subissent que son insuffisante et simple pression. Il faut les mordre avec le talon, puis tirer le couteau : on les voit, alors se déplacer sous la traction de l'instrument, se tendre et bientôt se laisser couper.

Cependant on peut être obligé de les fixer avec les doigts de la main gauche, ou bien de glisser la lame dessous pour les soulever sur le tranchant que rien n'empêche plus alors de les diviser facilement '.

Il est quelquefois utile, pour inciser à fond ou pour dépouiller un os, de repasser le couteau plusieurs fois dans la même voie. Dans la même voie! C'est un point capital, car il ne faut pas que le couteau fasse des échappades dans les chairs du moignon et s'en aille provoquer la gangrène en déchiquetant les muscles et les tendons, ou préparer l'hémorrhagie en piquant les artères au-dessus du niveau où elles seront liées.

1. Sur le vivant, 1rs parties molles sont, fermes et bien plus faciles à couper que sur le cadavre.

Nous avons de véritables difficultés dans les amphithéâtres, parce que l'économie nous y impose In nécessité de superposer le phi-, grand nombre possible d'opérations sur- le même membre et, par conséquent, de recouper plusieurs lois, à des liauteurs différentes, un même nerf, un même tendon, etc., qui ont perdu toute lîxité depuis leur première soclion.

W8 INSTHUMKNTS, LBUB KMI'LOI.

On ne fait point que des incisions circulaires avec le plein de h lame du couteau. En effet, lorscni'on veut tailler «les lambeaux par transfixion» c'est avec le trancbanl reetiligne que, une lois la ponction Ikite ! accomplit'la section des chairs. C'est encore en sciant,

et non en pressant, qu'il faut agisPa Kn finissant de couper les muscles el, lit peau, de la profondeur vers la superficie, le couteau doit se dégager de la plaie sans le moindre soubresaut, comme s'il n'avait éprouvé aucune résistance.

Les choses les plus difficiles en médecine opératoire, les incisions courbes, se foui avec la partie du tranchant quiavoisine la pointe. C'est pour cela qu'il faut toujours la ménager et ne s'en servir que lorsque le tranchant reetiligne est véritablement insuffisant.

Seule la pointe peut exécuter les incisions parallèles ou très peu obliques relativement à l'axe du membre. Pour ce faire, il ne suffit pas toujours de traîner le bout du couteau sur la peau, connue ou traîne un pinceau sur une feuille de papier; il faut souvent exécuter ce tremblement très rapide et très peu marqué qui scie véritablement la peau, la pointe pénétrant et ressortant alternativement à mesure qu'elle avance.

Cette manœuvre, que j'appelle quelquefois secouer la main, esl indispensable à la plante du pied et aussi pour couper la peau flasque et mobile du cadavre, à moins d'avoir un excellent couteau. Elle est excessivement utile lorsqu'on cherche à détacher un lambeau en insinuant la lame, à plat, entre ce lambeau el l'os plus ou moins irrégulier auquel il est adhérent.

C'est en effet un privilège de la pointe du couteau de pouvoir pénétrer dans les anfractuosités el les gouttières osseuses. C'esl pour ne pas savoir l'utiliser, que tant de chirurgiens massacrent les lambeaux des amputations sous-astragalienncs et tihio-tarsiennes. La pointe, dans ces opérations, est insinuée à plat entre les chairs el les os ; elle marche à petits pas, agitée par les secousses de la main qui semble vouloir l'aiguiser sur la surface dure dont elle suit toutes les ondulations.

C'est encore avec l'extrémité du couteau que l'on complète l'incision circulaire des muscles dans les gouttières interosscuses de la jambe et de lavant-bras, c'est-à-dire que l'on exécute le difficile du classique « 8 de chiffre » (ex. : Amputation de i.'avant-bras).

Le rôle de la pointe dans les désarticulations est considérable, tanl pour couper les ligaments extérieurs et intérieurs facilemenl accessibles, que pour pénétrer dans d'étroits interstices et diviser de très courts el très profonds ligaments interosseux. Dans ces divers cas, l'on agil spécialement par pression. Gomme il faut quelquefois de la force, il est très souvent indiqué de limiter la pénétration de la laine, en la saisissant avec les doigts à une distance calculée de son extrémité (ex. : Désarticulation des métacarpiens).

Tons les élèves, aussitôt un interligne articulaire trouvé, essayent, s'il est serré, d'y introduire le bistouri et de l'ouvrir comme on ouvre une noix avec le bec d'un couteau. C'est un mouvement instinctif sans doute, qui fait abstraction delà résistance des moyens d'union et ne peut aboutir qu'à briser l'instrument.

Quelques petites désarticulations sont faites avantageusement avec le bistouri droit à résection, à laine très courte, dont la racine excavée sur les flancs se laisse tenir solidement comme un porteplume par les doigts même mouillés de sang.

La main armée ainsi d'une solide lame de 2 ou 5 centimètres de long peut agir avec force et précision, car la faible longueur de la lame permet aux derniers doigts de prendre un point d'appui sur la partie malade elle-même. La manœuvre de ce petit couteau à long manche est, on le voit, absolument celle d'une plume à écrire ou d'un crayon; elle permet d'extirper les os longs de la main et du pied, sans emporter la plus petite parcelle des muscles environnants, sans atteindre le moindre vaisseau.

La main (fauche de l'opérateur intervienl fréquemment pour faciliter le travail du COUteau, soit'en écartant les lèvres de la plaie, soit surtout eu tendant et fixant les chairs à diviser. Ainsi, c'est avec, la collaboration de cette main que s'accomplit la reprise qui termine la recoupe des muscles dans la méthode circulaire infundibuliforme (voy. fig. 107, p. 172).

Mais le rôle de la main gauche prend une importance extrême chaque fois que l'on veul dessiner ou tailler des lambeaux de dehors en dedans : c'est elle qui fixe les téguments pour qu'ils ne fuient pas devant le tranchant; c'esl elle, qui ensuite, lorsque l'aponévrose a été divisée, soulève les muscles isolément ou en masse pour les offrir au couteau (ex. : Désarticulation de l'épaule).

Sans son concours, il serait impossible de désosser un moignon suivanl les ppé(56ptQ8 dé lîavalon, Teale et Mareellin Duval. S'a-il-il,

par exeinple, de tailler devanl la jambe un grand lambeau carré comprenant absolument toutes les parties molles 7 Deux Longues incisions longitudinales pénétrant jusqu'-à l'os viennent rejoindre en bas une incision transversale! également profonde : alors, la main gaucho, soulevant le bord droit du lambeau el cherchant à le décoller, permet à la lame, par une série d'incisions longitudinales, de s'insinuer à plat et en long entre l'os et les chairs, d'évider absolument la gouttière interosseuse. De même pour un lambeau externe (fig. M 7, p. 485).

Lorsque l'on croit bon de garder, à la face profonde d'un lambeau charnu, une doublure périostique, il faut, après avoir incisé le périoste suivant un dessin convenable, le détacher de la surface osseuse à laquelle il adhère d'une façon très variable. Tantôt il suffit de pincer le bord du petit lambeau pour le décoller par traction ; tantôt, au contraire, il est indispensable de recourir à l'action du grattoir, ou, tout au moins, du talon du couteau.

2° Objets et instruments destinés à écarter et h protéger les parties molles.

Ce sont les mains d'un aide que l'on emploie pour fixer les téguments au-dessus du lieu de l'amputation, pour les rétracter quand ils sont coupés, pour fixer de même et rétracter les muscles, à leur tour. Le temps du bandage circulaire est passé; niais les mains de l'aide doivent, tout en rétractant, s'appliquer à imiter l'action de ce bandage qui affermissait le membre sans le déformer et tendait, au contraire, à lui maintenir ou à lui donner la forme cylindrique.

L'aide rétracteur ayant embrassé le membre, le plus souvenl dans un cercle formé des commissures du pouce et de l'index de ses deux mains, évitera donc d'enfoncer maladroitement le bout de ses doigts dans les parties molles. Il tiendra d'abord les téguments immobiles et les chairs fermes. Pendant la destruction des adhérences de la peau ou la section des muscles, au lieu de s'efforcer en vain de rétracter également sur toute la périphérie.

l'aide se bornera à agir du côté où travaille le couteau, s'il veut se rendre véritablertient utile et voir son action suivie d'effet.

Il c'est plus d'usage de changer plusieurs fois l'attitude du membre amputé, dans l'intention de couper ions les muscles pendanl leur extension ou tous pendant leur relâchement.

Ce sont donc les mains d'un aide que l'on charge de rétracter les parties molles. A mesure que l'opération avance, on peul armer cet a ide de crochets mousses et à'érignes pointue*. Je n'aime pas qu'on se serve de pinces à mors plats dont la pression prépare incontestablement la gangrène.

Lorsqu'il ne reste plus que les os à diviser, certains instruments métalliques peuvent servir pour relever les parties molles et les protéger contre l'action de la scie. Dans les amputations a lambeau, les mains de l'aide sont suffisantes pour cet usage; cependant, comme la sciure d'os ne peut jouer dans une plaie que le rôle de corps étranger, il est bon d'envelopper les chairs du moignon dans une compresse qui sert ('gaiement à les relever pendant qu'on scie les os. Toutefois l'emploi d'un simple linge peul être insuffisant; aussi se sert-on quelquefois de crochets mousses, de lames résistantes de bois ou de métal flexible, etc. Mais ces divers objets el instruments sont bien plus utiles pour exécuter les résections; nous aurons à en reparler.

La compresse dont on enveloppe les chairs du moignon doit être en linge solide. On la divise par un boni, en deux chefs s'il n'y a qu'un os à scier, comme au bras et à la cuisse; en trois chefs dont le médian très étroit, s'il y a deux os, comme à la jambe et à lavant-bras.

Lorsque le membre amputé n'a qu'un os, on prend donc la compresse fendue, on la jette à cheval dessus ou dessous, peu importe; on en croise les chefs de manière à étrangler l'os et l'on ramène le tout sur les parties molles que l'on relève autant qu'il est nécessaire pour scier le plus haut possible (voy. fig. 134, p. 206).

Si le membre amputé a deux os, la compresse à trois chefs est préférable. Le petit chef médian doit avoir la largeur de l'espace interosseux; on l'introduira d'arrière en avant avec une pince ou avec le doigt, à travers l'ouverture faite au ligament interosseux; on croisera les chefs latéraux sur le devant du membre, puis pardessus, l'on relèvera le chef médian.

-°- INSTiill.MK.NTS, LBITB BMPL0L

Le tout, embrassé dans le cercle des deux mains de l'aide, sera rétracté avec intelligence.

Rarement on a l'occasion d'amputer le métacar) i le métatarse

dans la continuité : si l'on avait à li' faire, une petite compresse

diviser en cinq chefs pour la main, en six pour le pied, pourrai!

être appliquée, comme on applique la compresse à trois chefs à la jambe et à l'avaufr-bras; mais au pied et à la main, le linge n'est

guère Utile que pour (Varier la sciure d'os.

Quand on a à scier séparément l'un des os du métacarpe on du métatarse, s'il s'agit d'un chef de file, il suffit de passer dessous une sonde, de Blandin, une attelle protectrice ou un simple ruban (voy. Amputation du premier mktata hsi kx ) ; s'il s'agit d'un os enclavé, on est obligé de recourir à la cisaille ou à la scie à chaîne et de protéger les parties molles comme l'on peut.

5° Manières de fixer les os que Von veut scier.

Il n'est pas difficile de fixer un os qui n'est point cassé, et il ne faut point d'instruments pour cela. L'aide rétracteur tient ferme à travers les chairs, pendant que l'assistant chargé de soutenir le membre qui va tomber, et la gauche de l'opérateur lui-même, fixent l'extrémité inférieure de l'os qu'il s'agit de scier. Il n'est pas difficile non plus de saisir un grand os intact pour le mouvoir afin de le désarticuler.

Mais lorsqu'on ampute ou que l'on désarticule un membre eassé. celui-ci se détache, ou à peu près, aussitôt qu'on a fini la section des chairs. Alors il reste à scier ou à désarticuler un bout d'os que l'on ne peut, le plus souvent, à cause de sa brièveté, saisir avec la main.

D'autre part, il se pratique des amputations mixtes, des désarticulations avec ablation consécutive des surfaces articulaires des os conservés. Ainsi, après la désarticulation du pied, on scie les malléoles et même une petite portion des os de la jambe; après la désarticulation du genou, on extirpe fréquemment la rotule et même les COlldyles. Ces différentes sections osseuses ne sont commodes et ne se font bien que si l'opérateur, armé d'un davier, saisit et fixe de la main gauche le bout libre de l'os qu'il scie de la main

INSTRUMENTS, LEUR EMPLOI. ^>r>

droite, pendanl que l'aide qui rétracte les chairs dans la compresse s'efforce de son côté d'immobiliser la racine du membre.

1rs os malades se laissenl écraser par le davier quand on serre trop, mais en revanche les os malades sont généralemenl tendres à la scie.

Quand il s'agit de saisir un boul d'os fracturé dans la diaphyse,

Fig. 131. — Usage du davier droit ordinaire pour fixer un os casse.

un davier droit ordinaire est excellent si J'on introduit un de ses mors dans le canal médullaire (fig. 131). An contraire, on ne peut saisir nue épiphyse volumineuse qu'avec mon davier à double articulation, aujourd'hui répandu partout (fig. 152). Dans tous les cas, il faut tenir le davier dans l'axe de l'os et placer les mors de manière à bien résister au va-et-vient de la scie. C'est pour cela qu'il convient de saisir l'os ou par les côtés, ou, au contraire, mors dessus, mors dessous, suivant, que la scie doit être manœuvrée horizontalement ou verticalement.

m INSTRUMENTS, LEUR EMPLOI.

Du os ûexible, commis le péroné, est aussi difficile à scier qu'une baguette de Bois vert. On n'en vienl à boutqu'en l'empêchant avec

Via. 152. — Mon davier pouvant saisir aussi bien un gros os qu'un petit, moyennant un simple changement d'articulation.

les doigts de se rapprocher du tibia. De la sorte, retenu par le ligament interosseux et repousse par les doigts, le péroné ne pouvant plus osciller se laisse scier facilement.

4° Instruments qui servent h diviser les os.

Il n'est pas de mode en France de se servir de la large scie à dos mobile (fig. 133), si solide et si facile à manier; on lui préfère la scie à arbre. A mon avis, c'est, à tort.

Fig. 153. — Scie à dos mobile.

Il est vrai que l'on peut adapter à la scie à arbre des lames minces et à dents très fines : c'est là son avantage. Mais ces lames se brisent quelquefois, aussi ne doit-on pas commencer une opéra-

INSTRUMENTS, LEUH EMPLOI. 205

tion sans avoir au moins une laine de rechange. L'histoire nous apprend que Fabrice de ïïilden, opérant à la campagne, ayant rompu sa scie, fut obligé d'envoyer, à plusieurs lieues, en chercher une autre. Dans un cas pareil, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de se procurer une scie line chez un boucher ou un artisan voisin.

Il faut savoir qu'une lame récemment affûtée et vierge ne vaul pas celle qui a déjà été essayée, ne serait-ce qu'à scier un morceau de bois. Celle-ci glisse mieux, car un premier travail adoucit les morsures de la lime et ramène dans le rang les dénis trop écartées.

Avant d'attaquer un os avec la scie à arbre, il faut tendre la lame, sans quoi elle vacillerait et ferait facilement une section courbe ou inclinée. L'arbre ou arc est parfaitement élastique s'il est d'acier bien trempé; niais, dans le cas contraire, si l'on n'a pas soin de détendre la lame dans l'intervalle des opérations, l'arbre cède peu à peu et perd son ressort. De là l'obligation, [tour utiliser encore l'instrument, de faire raccourcir les anciens feuillets.

Les petits os longs du pied et de la main seront sciés avec une hune fine, montée ou non sur un arbre. Cela est bien préférable à l'emploi des pinces incisives de Liston, car celles-ci, agissant par pression, font trop souvent éclater l'os sur une grande partie de sa longueur.

Comment faut-il s'y prendre pour manœuvrer la scie? Nous voyons ici encore les deux mains du chirurgien s'entr'aider. Ces! la droite qui tient le manche de l'instrument comme le manche du couteau; c'est la gauche qui éclaire le chemin et fixe la voie, tout en contribuant, quelquefois très utilement, à immobiliser le membre scié.

Lorsque les chairs sont coupées, enveloppées et rétractées, l'os exposé et lixé par les aides, le périoste divisé ou non, le chirurgien porte la main gauche dans la plaie, empaume les chairs sacrifiées (fig. 154)pour les refouler vers l'extrémité périphérique du membre, Saisit L'os entre le pouce et l'index pour assurer son immobilité, allonge le pouce sur l'os jusque très près de la compresse qui enveloppe les chairs, Qéchil la phalange unguéale et. avec l'ongle, guide la lame de la scie et la force à tracer une voie unique et bien située. L'ongle du ponte sera tenu appuyé perpendiculairement à l'os afin

INSTRUMENTS, LEUR BHPfcOI.

pe la scie QB puisse mOÛteP dessus ni le mordre. Kt ,„,«.„„., si l'on

«anploie une lame très large, ce sera l'artieuiatien phalangienne qui la guidera plutôt que l'ongle lui-jnôraéi

Une ia section doive être transversale on qu'elle doive être oblique, il faut toujours, en commençànt, appliquer la scie comme si la section devait être perpendiculaire à la surface attaquée. Aussitôt

Fig. 154. — Manière de scier. Rôle de l'aide rétractéur. Travail des deux mains de l'opérateur vu de dos, placé en dehors de la cuisse droite, côté difficile pour la main gauche.

que la voie est tracée, que la scie a creusé un léger sillon suffisant pour l'empêcher de dérailler, mais trop peu profond pour s'opposer à l'inclinaison de la lame, on peut mettre le pouce gauche à son aise et hors d'atteinte, l'écarter quelque peu, et sciera volonté en inclinant la lame si c'est nécessaire.

Si l'on prétendait scier obliquement d'emblée, les dents de la scie mordraient le pouce guide et n'arriveraient que très difficilement à prendre voie.

INSTRUMENTS, LEUH EMPLOI 207

Lorsque Le pouce gauche est bien en place, c'est le talon de la scie qu'il convient d'appliquer sur l'os. On commence alors, en tirant et poussant alternativement, des mouvements de va-et-vienl assez lents et très étendus, d'un boni de la scie à L'autre; on n'exerce aucune pression : le poids de L'instrument suffit pour le l'aire mordre. Une l'ois la voie tracée, on peut mettre un peu plus de force et aller un peu plus vite, mais toujours en utilisant toute la longueur de la lame.

Pour ne pas scier la compresse et les chairs qu'elle enveloppe, il faut la surveiller avec soin, la faire tirer davantage du côté menacé, placer au besoin des crochets métalliques, faire tout, en un mot, pour couper les os très haut et néanmoins respecter les parties molles du moignon.

Au moment où la scie est. près de terminer son ouvrage, on revient à la légèreté de main du commencement, afin de ne [tas faire éclater la mince portion d'os qui reste encore à diviser. Les aides ti[ui fixent le membre doivent, à ce moment redoubler d'attention. Celui qui soutient la partie enlevée vient-il à la relever, il serre la scie el en arrête les mouvements ; ahandonne-t-il le membre à la pesanteur, l'os aux trois quarts scié se brise irrégulièrement.

Lorsqu'il y a deux os dans le membre amputé, il faut faire la voie sur le plus gros, puis, sans la quitter, toujours sciant, abaisser progressivement la denture au contact du plus mince et continuer comme s'il n'y en avait qu'un. L'on appuie d'abord également sur les deux, puis inégalement, de manière que le moins résistant et le moins solidement articulé se trouve scié le premier. On peut aussi sans inconvénient, et même quelquefois avec avantage, scier les deux os successivement, mais en commençant, par le plus faible, afin que le poids du membre ne le brise pas.

La scie à arbre, armée d'un feuillet étroit, permet de chantourner même les os les plus durs. Cel te pratique exige un peu d'exercice, .le n'hésite pas à la recommander chaque fois qu'il paraît bon d'arrondir les os pour éviter la perforation des lambeaux, faciliter leur affrontement, etc. Par exemple, dans l'amputation de jambe, après avoir divisé le péroné un peu liant, obliquement eu bas et en dedans, on attaque la crête libiale très haut, on l'entaille en dirigeant d'abord en bas el eu arrière le trait de la scie à chantourner

m INSTRUMENTS, LEUR EMPLOI,

(flg, 135); puis, redressant pou a pieu le plan de le scie, on divisa taswsalemenl la moelle, la face et l'aigle externes, el l'on ter3 mine par l'angle interne que l'on arrondit en dirigeant la fin du trail en dedans et en haut.

Los cisailles tranchantes de Liston sont, utiles pour enlever h

Fie. 155. — Mu scie à (ont faire- : sections trànsversàlés, obliques et courbes. C'est le feuillet, le plus étroit qui permet de chantourner.

pointe que la scie laisse quelquefois, surtout lorsque l'aide qui tien! le membre l'abandonne et lait maladroitement éclater l'os bien avant que la section en soit terminée. Les cisailles .-i murs croisés, comme ceux des ciseaux, ou les pinces incisives à mors simplement rapprochés, comme ceux des tricoises, peuvent servir, l'our rogner une saillie osseuse, l'un des mors correspond aux chairs et l'autre

au bout de l'os sur lequel il doit s'appliquer par son côté plât alin de raser resquille par le pied, domine les cisailles oui, (le la tendance à ressauter par-dessus la pointe osseuse, il est lion, pcmdaul qm> la main droite serre, de les tenir appuyées avec le pouce

Pio. ITiii - Manière de rogner aux cisailles la pointe que peul avoir Inissèc In scie. Le pouce gaucl mpêche le ressaut.

gauche, et aussi de fermer les yeux pour ne pas y recevoir d'éclats (fig. 156).

Les cisailles servent encore à trancher de petits os sans l'aide de la scie.

.le ne conseillerai à personne de couper des pièces résistantes avec ces énormes cisailles dont les branches sont rapprochées par une vis puissante. C'est un moyeu dangereux, car l'instrument peut voler en éclats.

Les os spongieux, ceux des enfants, des vieillards, ceux qui avoi-

Paraokof, 4e ÉDITION. 14

'210' HÉMOSTASE PROVISOIRE.

siiiciii. les tramâmes blanches, sont faciles à diviser el quelquefois si tendres, « 1 1 1 ' ils cèdenl à quelques traits de scie. La mâchoire infis pieure est au contraire excessivement dure

.V Instruments el objets destinés à V hémostase définitive, fin paraga

et au "pansement.

Je ne ferai que les énuinérer. Pour lier ou tordre les vaisseaux, l'opérateur doit avoir à sa disposition des pinces, un ténaculum et des fils absorbables de catgut ou non absorbables de soie, de chanvre ou de lin parfaitement aseptiques. En général, on peul se dispenser de recourir aux ingénieux ligateurs de Bigelow, de Cintrât, etc.

Le parage du moignon exige des pinces à griffes et des ciseaux pour réséquer les nerfs, les tendons flottants, les chairs exubérantes ou déchiquetées dont la vitalité paraît mal assurée, pour extirper les culs-de-sac fongueux. A la suite de certaines désarticulations qui sont vouées à la suppuration, un grattoir est nécessaire pour enlever le cartilage.

Si l'on recherche la réunion rapide, il faut établir le contact des lambeaux à l'aide des sutures à simple, double ou triple étage. Des aiguilles de forme et de dimensions variées sont alors indispensables, ainsi que des fils végétaux, animaux ou métalliques. Je n'ai pas à parler ici des objets de pansement proprement dits.

ARTICLE V

HÉMOSTASE PENDANT L OPÉRATION

Los chirurgiens des premiers âges ne pratiquaient pour ainsi dire jamais d'amputations : ils se bornaient, dans les cas de gangrène d'un membre, à imiter les procédés de la nature en retranchant la partie mortifiée, sans verser une goutte de sang. C'est que, pour eux, les hémorr liagies immédiates qui résultent de la section des grosses artères constituaient un obstacle insurmontable.

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 211

Quel que suit [e lien d'une amputation, il y a doux conditions à remplir : 1° empêcher l'hémorrtiagie ; 2à conserver des parties molles en quantité suffisante pour bien recouvrir le bout du squelette. Tant qu'on ne sut, pas se rendre maître du sang, pendant et après l'opération, personne ne s'appliqua au perfectionnement du manuel opératoire.

A. Paré, ou peut le dire sans trop errer, imagina : 1° de suspendre le cours du sang dans l'artère principale du membre en Taisant la constriction circulaire assez énergique pour « prohiber l'hémorrhagie » ; et 2° de substituer à la cautérisation de la surface vive du moignon la ligature des bouts artériels coupés.

C'est ici le lieu de traiter d'une manière générale des moyens dont nous disposons pour assurer l'hémostase pendant l'opération, ou, si l'on veut, pour épargner le plus possible le sang de, l'amputé. Car non seulement l'hémorrhagie qui suit la section des artères est très gênante pour l'opérateur; non seulement elle peut être assez abondante pour ôter subitement la vie à l'opéré; mais encore, quoique modérée, elle affaiblit presque toujours inopportunément le blessé.

Des moyens de suspendre le cours du sang, le plus radical, employé assez souvent à la fin du dix-huitième siècle, consiste à faire la ligature préventive et définitive du tronc artériel principal au niveau de la racine du membre qui va être amputé. Tl est des cas oii cette manière de faire s'impose, mais ils sont rares.

Lorsqu'on ampute un membre à petits coups avec le bistouri, il est possible de lier les artères à mesure qu'on les découvre et, par ce moyen, de ne faire perdre au malade que du sang veineux. Ainsi firent quelquefois Desault, Chopart, Larrey, Scharp.et tutti (/nanti; ainsi font volontiers maintenant, Marccllin Duval, Verneuil et d'autres sans doute, depuis la publication des travaux inspirés par ces derniers (voy. Thèse de Pillet, Paris, 187")).

Cette manière de faire rend l'opération plus longue et surtout plus difficile, mais elle offre quelquefois de tels avantages, qu'il n'y a pas à hésiter à l'employer. Verneuil s'était fait le champion de cette pratique après avoir observé quelques cas de phlébite causée par la compression digitale, ordinairement bien innocente.

Mais jusqu'à présent, à tort et à raison, il a trouvé assez peu d'imitateurs : à tort, lorsqu'il s'agit d'amputer près de la racine

218 HÉMOSTASE l'hovisoim;.

d'un membre el de couper une aptère ('nonne, difficile à cbmpri*

mer.*, à raison, lorsque, et c'est l'ordinaire, [fi compression |tossilile

est assurée par la collaboration el la présence de plusieurs aides expérimentés ou par l'action d'un appareil fidèle. L'est ee qui Vernenil a été le premier à reconnaître, après la vulgarisation de h méthode d'Esmarch.

La compression des artères primitives des membres peu l se faire de plusieurs manières : 1° par un lieu circulaire 1res serré, inextensible ou mieux élastique; 2° par l'application d'un compresseur ou tourniquet à pelote, surveillé et maintenu par un aide; 5° enfin par les doigts d'un aide exercé.

1° Lien circulaire.

Méthode d'Esmarch. — L'application d'un lien circulaire autour de la racine du membre à amputer date de bien longtemps. Morel (siège de Besançon, 1674) paraît être le premier qui perfectionna ce mode de constriction en le transformant en garrot. Aujourd'hui, c'est d'après la méthode d'Esmarch que se fait l'application du lien circulaire.

Cette méthode permet ce que l'on n'avait pu obtenir avant l'emploi du caoutchouc1, à savoir, la conservation du sang contenu (huile membre amputé par l'expression préalable de ce membre.

Voici en quoi elle consiste : le malade étant anesthésié, une longue bande de caoutchouc ou de tissu de caoutchouc est enroulée autour du membre malade, depuis l'extrémité jusqu'à la racine. La bande doit être assez longue pour décrire un grand nombre de tours, et assez serrée pour que tout le sang soit refoulé dans le corps du malade, ' ce qui n'est ni long, ni difficile. \j expression préalable étant réalisée, il faut, avant doter la bande pour découvrir la partie à amputer* empêcher le retour du sang et par conséquent appliquer autour de la racine du membre un lien circulaire assez serré. On arrive à ce but à l'aide d'une lanière ou d'un Fort tube de caoutchouc qui décrit un nombre de tours suffisants et dont on réunit solidement les extrémités. Le membre débarrassé de

t. Voyez, l'historique <lo celte question; Butteliià de lu Sur. de cftîr., 1873.

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 215

la bande compressive reste exsangue aussi longtemps que'le lien circulaire qui letrangle reste appliqué. On peut donc amputer à sec, en conservant les deux tiers dn sang toul à l'heure contenu dans la partie enlevée : soi! environ 200 grammes pour le membre inférieur tout entier.

Cet excellent procédé, qui économise d'abord un peu de sang et rend l'opération très facile, ne convient évidemment pas à tous les éas, et ne saurait autoriser l'absence d'un aide capable de faire la compression digitale. En effet, il est difficile d'appliquer le lien constricteur quand on ampute les membres très près de leur racine et cela empêche la rétraction des muscles; il ne paraît ni facile ni prudent de refouler les liquides plus ou moins septiques d'un imembre broyé ou phlegmoncux, etc. Enfin, l'amputation terminée, il faut rétablir la circulation pour découvrir les artérioles innominées ou anormales et par conséquent enlever le lien constricteur. Un aide capable de faire la compression digitale, si les artérioles à lier sont nombreuses ou difficiles à saisir, ce que l'on ne peut prévoir, sera donc toujours utile, sinon indispensable.

Le principal inconvénient de la bande d'Esmarch, celui qui en a restreint considérablement l'usage, c'est ïhémorrhagie en nappe abondante et prolongée qui inonde la plaie après l'enlèvement du lien circulaire.

■ J'ai vu F. Guyon appliquer la bande et le lien élastique au-dessous du lieu de l'amputation. On épargne ainsi le sang de la partie sacrifiée, il n'y a pas de pluie hémorrhagique post-opératoire; bien entendu, il fait comprimer l'artère à la racine du membre.

2° Compresseur.

Les compresseurs à pelote construits depuis J.-L. Petit diffèrent du lien circulaire en ce que leur compression s'exerce principalement ou exclusivement sur la région de l'artère. Ou en trouvera la description et le mode d'application dans les traités de petite chirurgie. Il est bon, utile, indispensable même, de faire surveiller le compresseur appliqué, afin de l'empêcher de se déplacer par les mouvements qu'on est toujours obligé de faire subir au membre amputé. Quant au lieu où il convient d'appliquer la pelote, c'est

2U HÉMOSTASE l'itOYisoiRE.

làmêmeoù la compression digitale doit être frite el nous allons l'indiquer.

S* Compression digitale.

Un certain nombre d'artères, sans parler des arlériolcs de la laie el, du crâne, peuvent être comprimées efficacement avec les doigts ou des appareils : telles sont la sous-clavièrc, l'huméralc à partir de son origine, l'aorte abdominale, la fémorale au pli de l'aine, etc. Bien (pie la compression de plusieurs autres artères ne soit pas applicable aux amputations, je crois néanmoins devoir en parler brièvement.

La tibiale postérieure a été bien souvent ouverte involontairement par les tenotomistes : sa compression dans la gouttière rctro-malléolaire interne a, je crois, toujours été efficace.

Les artères radiale et cubitale peuvent être comprimées, soit avec les doigts pendant une opération sur la main, soit avec un appareil, pour remédier à une perte de sang. J'ai réussi de la façon suivante à arrêter une hémorrhagic de la paume de la main. Un bouchon de liège mouillé et souple ayant été fendu, les deux demi-cylindres furent appliqués par la face convexe dans les gouttières cpii répondent au trajet des artères. Par-dessus les demi-bouchons et en travers de l'avant-bras fut placée une petite attelle de 15 centimètres. Une attelle pareille, mais bien rembourrée, axant été disposée dans le même sens derrière le membre, les deux furent rapprochées par un anneau de caoutchouc placé à chaque bout. L'avant-bras était saisi comme entre les branches d'un casse-noix.

On peut avoir besoin de comprimer la carotide pour un anévrysme ou pour une plaie de la région cervicale. On cherchera avec le bout des doigts à aplatir cette artère devant les apophyses transverses des vertèbres cervicales. Mais on réussira difficilement, soit à cause du volume du corps thyroïde, soit plus souvent à cause de la douleur, malgré la précaution recommandée de changer de temps en temps le lieu de la pression.

Sur quelques sujets maigres on peut, entre les doigts enfoncés dans la fossette sus-sternale on plus haut, très près du larynx, cl le

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 21&

pouce placé en dehors du sterno-mastoïdien, pincer à la lois les vaisseaux et le muscle el suspendre la circulation sans comprimer les nerfs pneumogastrique et autres sur les vertèbres (Rouge, de

Lausanne) (fig. 157).

Pour l'aire ainsi la compression, les bouts des doigts s'appliqueni sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, refoulent la peau en dedans et s'enfoncent, le plus près possible des voies respiratoires, jusqu'il la colonne, qu'il faut sentir. Si cela est, bien fait, le paquet

Fig. 157. — Compression de l'artère carotide primitive par pincement.

rntcido-nerveux tout, entier est refoulé en dehors avec le muscle : il n'\ a plus qu'à rapprocher le pouce des doigts pour pincer le muscle et les vaisseaux.

Un malade persévérant et ingénieux du docteur Cazin {Société de chirurgie, 1878) est arrivé à se guérir d'un anévrysme artérioveineux intracrànien, en se comprimant lui-même la carotide, pendant des heures et des journées, à l'aide d'un long cachet terminé par une vulgaire balle creuse de caoutchouc.

lin/les générales. — Pour comprimer avec les doigts, il y a quel* ques règles indispensables à connaître et peu ou point indiquées par les ailleurs. Du dit généralement : efforcez-vous de ne comprimer que l'artère. Précepte sage, mais vain, car il est presque

948 Hémostask PROVISOIRE;

impossible à mettre en pratique; Pourtant, il convient dô s'appliquer ;i porte* le doigt ou l'ageni compresseur directement sur

I artère. Il faut donc commencer par déterminer le trajet de celle-ci ù l'aide des points dè repère extérieurs (voy. Lioatobeb) el a l'aide du palper.

Les doigts de celui (|ui comprime doivent avoir les ongles cour/s, et, je le dirai dès à présent, pour éviter d'excorier la peau ou de eonloudre les parties profondes, il est souvent utile de comprimer

à travers un i 'ceau de peau souple ou de tissu doux, mais assez

mince pour ne pas nuire à la sensibilité tactile du bout des doigts. Car « moins il y a d'intermédiaire entre la main de l'opérateur et la partie sur laquelle il opère, et [dus l'opération est sûrement pratiquée. » (Desault.)

On peut comprimer avec la pulpe du pouce et des doigts, on peut aussi se servir de leur face dorsale: c'est même un bon moyen pour la fémorale et l'aorte.

On arrive toujours et l'on doit arriver à sentir les battements du vaisseau à travers les téguments. Mais quand on met le doigt sur le trajet présumé d'une artère recouverte de téguments un peu épais, il faut savoir attendre quelques secondes pendant lesquelles le doigt fait son trou dans les parties molles dépressibles. C'esl. en effet, après un certain temps de compression très légère qu'on arrive à bien sentir les battements artériels. En continuant celle compression modérée avec patience et à la même place, on sent bientôt un frémissement ou frottement qui se produit, déterminé par le rétrécissement du vaisseau; puis le frémissement disparaît : les parois artérielles sont au contact et l'ondée sanguine vient à chaque pulsation frapper le doigt qui comprime. Autant que possible il faut que le doigt compresseur conserve sa sensibilité, afin de percevoir cette • sensation pendant toute la durée de l'opération.

II convient donc de comprimer légèrement pour éviter la fatigue. « La force la moins considérable suffit pour arrêter le cours du sang dans les plus grosses artères, si l'on agit immédiatement sur elles et sur une direction perpendiculaire à la surface qui doit servir de point d'appui. » (Sabatier, DUpuytren.)

Une fois l'artère aplatie sur l'os sous-jacent, il est aussi inutile d'augmenter la pression que de continuer à frapper sur un clou qui a rencontré un obstacle invincible. Donc, n'appuyez que juste

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 217

assez pour arrêter le cours dm sang; ne remuez pas, ne songez qu'à percevoir dune façon continue Je choc qui vient périodicruemenl frapper e1 s'anéantir sur votre doigt.

Ne pas remuer est facile si le malade ne remué pas lui-même, mais ne pas mettre de la force est plus difficile, surtout quand l'opération dure quelque temps.

Un aide peu expérimenté ne manque pas de redoubler d'efforts lorsque dès les premiers coups de couteau il voit le sang veineux du membre sacrifié couler en abondance. Cet écoulement est inévitable; que tout à l'heure il n'y ail pas de jets artériels, c'est tout ee qu'il faut.

Celui qui comprime a besoin d'avoir vue sur la plaie, sans quoi, n'étant pas sur de faire assez, il s'épuise en efforts superflus.

La seule manière de ne pas se l'aligner en comprimant une artère est de bien se plaoer, pour agir passivement de son propre poids et non 'pas à l'aide des muscles de la van I -bras tendu. C'est pour cela que l'aide compresseur se tiendra debout, montera sur une chaise ou même se mettra à genoux sur le lit de l'opéré (comme me le lil faire un jour Voillemier), afin d'être obligé de se pencher en bas et d'allonger les bras verticalement pour appuyer, de tout son poids s'il le faut, sur le trajet de l'artère.

a. - L'artère soiis-clavière, ainsi que l'a montré Camper, peut être comprimée chez presque tous les sujets au-dessus de la clavicule, sur la première cèle, avec un cachet ou avec le pouce de n'importe quelle main. Le malade étant supposé couché sur un lit garni de deux oreillers au plus, le chirurgien chargé de la compression se placera du coté à comprimer, assez loin derrière la tête : il se tiendra debout, monté sur un tabouret, le liras tendu, le poing fermé, le pouce ou le cachet sur l'artère et le corps assez, incliné pour former are-boutant et transmettre au vaisseau une partie de son poids.

Pour rendre celle compression possible et efficace, le moignon île l'épaule doit être abaisse cl res/er abaisse pendant toute la durée de l'opération; il faut aussi détourner la face du malade pour relâcher le muscle cléido-mastoïdien. C'est en effet très près et en dehors du bord externe de ce muscle, un peu en dedans du milieu

-ls HKMostask l'iiovisoniE.

elaviculaire, à (>",()(; de l'^ticulaiiojj sternale, qu'a fau1 applique] le doigt (%. ir>K).

Grâce à la jiosiiion indiquée, la compression se fait perpendiculairement à la face supérieure de la première côte. Si l'on se sert du pouce et si l'aponévrose omo-claviculaire n'est pas trop résis tante, le bout du doigt pénètre et sent qu'il pénètre dans l'intervalle des muscles scalènes; le tubercule cosLal est inenic assez souvent perçu.

Bien que la compression de cette artère soit difficile, quelquefois

Img. 158. — Compression de l'artère sous-elavière sur la première cote.

irréalisable et souvent infidèle, il faut cependant s'exercer à la pratiquer, car, dans certains cas urgents, elle peut être et elle a été la seule ressource du chirurgien.

b. — Uartère brachiale est très facilement comprimée sur la partie supérieure de la l'ace interne de l'humérus; mais comme en ne peut pas agir en s'appuyant passivement sur le membre, c'esl bien l'artère la plus fatigante à comprimer longtemps. Il faut, en effet, pincer le bras entre le pouce placé en debors et les doigts placés en dedans sur l'artère et par conséquenl comprimer avec les muscles fléchisseurs des doigts. En général, on se sert des deux mains empoignant le bras, rime en avant, l'autre en arrière, cl se

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 218

renforçant mutuellement. De cette manière, l'artère ne peut guère échapper à la compression en glissant, ce qu'elle fait très bien quand on n'emploie qu'une seule main. Si le bras pouvait reposer immobile sur un plan résistant, on aurait plus de facilité et moins de peine à comprimer l'artère brachiale. Aussi, toutes les l'ois que cela

Fie. 159; — Compression do l'artère humorale à deux mains. Le bras est appuyé sur le genou.

sera possible, l'aide compresseur mettra le pied sur un tabouret ou sur la barre du lit, et sur le genou ainsi lléchi et suffisamment élevé il appuiera le bras du malade (fig. 159).

c. — Pour comprimer V aorte abdominale, même en dehors des hémorrhagies puerpérales, on peut se servir d'un cachet ou du poing appuyant par la face dorsale des grandes phalanges. C'est ici surtout qu'il esl aécèssaire de se mettre à genoux sur le lit du malade el de se laisser tomber de tout son poids sur Tarière. On appliquera le cachet, le poing ou simplement le bout des doigts

m HÉMOSTASE l'IiOVisoiiu;.

unmédiatejnent au-dessous de l'ombilic. La paroi antérieure de I abdomen sera relâchée par une flexion légère du tronc, car l'eflii cacité de la compression dépend beaucoup «le la dépressibilité de Cette paroi; Un grand nombre de compresseurs ont été inventé! pour l'aorte abdominale par Pancoast, .\éIaton, Lister, Ksmarch,

Brandis, etc.

à, — L'artère fémorale est certainement très facile à comprimer sur le pubis et l'énuncnce ilio-peclinée, juste dans Je pli de

Fui. 140. — Compression de l'artère fémorale sur le pubis. — d cl, le iloigl. index croisant l'artère a a et l'os pubis o o.

l'aine. On est cependant gêné quelquefois par les ganglions lymphatiques. La compression se fait le plus haut possible.

Ordinairement on se sert des extrémités des quatre doigts, échelonnées sur l'artère; mais le doigt placé le plus haut fait seul toute La besogne et les trois autres se fatiguent à ne rien faire. Je comprime volontiers cette artère avec le dos des deux dernières phalanges de l'index appliquées de manière à croiser à angle aigu à la fois la direction de l'artère et celle du pubis sur lequel elles sont à cheval. Le poids du corps est transmis à celle espèce de pelote sensible par la première phalange du même doigt, et surtout par le pouce qui vient s'appuyer sur la pulpe terminale (fig. I 10.) Lorsque la main est fatiguée, elle reste en place néanmoins, mais pourtant se repose, car les doigts de l'autre main viennent exercer la com-

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 224

pression en prenant la place du ponte sur les phalanges de l'index. Par ce procédé qui épargne les forces, le doigt compresseur ne ehange pas de place, par c&nséquenl il ne froisse pus la peau du

malade; il n'aband< e pas non pins l'artère, car il la croise, (air

s;ini avec elle et le pubis une étoile à six branches.

Quelle <pie soit la manière donl l'aide compresseur se serve de ses doigts pour aplatir la fémorale, il devra se tenir très près du malade et dans une position assez élevée pour que son liras tombe presque verticalement sur le pli de l'aine. La nécessite fait que l'on ne peut pas toujours se placer du coté opéré. Dans tous les cas, montez plutôt sur le lit du malade que d'essayer de comprimer à bras tendu horizontalement, li appelez-vous aussi qu'il faut comprimer sur l'os et non au-dessous; exercez donc votre pression un peu comme s'il s'agissait de refouler une hernie du côté de la fosse iliaque.

En terminant cet article, nous devons dire que l'on peut, arriver à suspendre la circulation dans les membres à l'aide de positions forcées, mais que cela n'est pas applicable aux amputations (voy. , sur la Compiikssiox et la Flexion, Archives générales de médecine, 1870, Fischer, de Hanovre).

Enfin, quelque sur que le chirurgien soit de ses aides, il ne s'embarque plus aujourd'hui dans une opération sans avoir à sa disposition une grande quantité de pinces à pression continue. pinces hémostatiques, donl, il use si le moindre vaisseau jette du sang. Autrefois, privé de ces instruments si simples et si précieux, L'opérateur en présence d'une compression mal l'aile devait s'interrompre pour lier les artérioles à mesure qu'il les coupait.

ARTICLE VI