LE CHIRURGIEN ET SES AIDES

études. A moins de l'urgence la plus absolue, un chirurgien instruii no Bera jamais assez imprudent pour s'engager dans une grande opération s;ms être assisté de deux confrères au moins, l'un pour donner le chloroforme, l'autre |>om- assurer l'hémostase, soit en comprimant l'artère, soit en surveillant simplement l'action du compresseur mécanique, Je suppose, liien entendu, eu exigeant ces deux aides, que le chloroforme doit être donné, c'est-à-dire que l'aneslliésie locale est irréalisable, que l'opération sera longue, douloureuse, que l'examen du cœur, des poumons et de l'état général du malade n'a révélé aucune contre-indication à l'endroit des anesthésiques, enfin que le malade est à jeun et calme, au physique et au moral.

« Si vous briguez, écrit Druitt, l'honneur de comparaître devant le procureur (pour homicide), chlorolbrmisez assise une grosse femme d'âge moyen, étouffée dans son corset et ses jupons, émue, essoufflée et tout en nage, qui vient d'accourir pour se faire arracher une dent. »

L'aide chargé du chloroforme, bien que soumis à la surveillance de l'opérateur seul responsable, assume une lourde tâche : endormir complètement le malade ét le maintenir immobile pendant toute la durée de l'opération, tout en surveillant la respiration et la circula' tion. A l'étranger, à Paris même, les chirurgiens qui opèrent en ville aiment à confier l'aneslbésie à un confrère expérimenté, véritable chloroformisateur spécialiste.

On meurt du chloroforme, par syncope cardiaque ou par asphyxie, et peut-être encore autrement, à toutes les périodes et par conséquent à tous les degrés de la chloroformisation. L'asphyxie peut être d'origine centrale (arrêt de la respiration ) ou d'origine périphérique (spasme du larynx ou occlusion paralytique).

La mort arrive fréquemment par défaut de surveillance du pouls et de la respiration, dont le ralentissement ordinaire ne doit pas dépasser certaines limites.

Les secours donnés à temps et suffisamment prolongés sont souvent efficaces (électrisation, excitants périphériques* déclivité du tronc, respiration artificielle continuée sans découragement pendant des heures).

Avant de prendre place à la tètè du malade, qui doit toujours

L'OPÉRÉ ET L'OPÉRATION. 225 être dans le décubitus dorsal, le ehloroformisateur s'assurera par [ui-mème, comme déjà le chirurgien L'a dû l'aire mie la fenêtre de |a pièce s'ouvre facilement et que rien ne l'encombre; il placera à sa portée un vase plein d'eau froide, pour en projeter sur la peau de l'opéré au moindre signe d'arrêt de la respiration ou de la circulation; il aura dans sa poche un bouchon de liège pour tenir les âents écartées, et à sa boutonnière une pince à anneaux pour saisir et attirer la langue au dehors, si le patient vient à râler; enfin il s'assurera que l'oreiller qui soutient la tète de l'opéré pourrait être enlevé en un tour de main à la moindre menace de syncope. Alors il découvrira le cou, le haut de la poitrine, et enlèvera tous liens constricteurs pouvant gêner les mouvements respiratoires du thorax et de l'abdomen.

Tous ces préparatifs faits, et je n'indique que les plus importants, le chloroforme, apporté en quantité surabondante, sera administré suivant, les règles si souvent rééditées el si souvent mises en pratique dans nos hôpitaux, où tout le inonde peut acquérir l'expérience indispensable1.

L'aide expérimenté chargé du chloroforme, après avoir pris toutes ses précautions, ne doit pas avoir peur de son agent,; il doit le donner jusqu'à résolution complète, tout en s'appliquant à en donner le moins possible. Ses yeux iront constamment des lèvres, qui doivent rester colorées, à la poitrine, qui doit se soulever régulièrement, mais ne s'occuperont jamais de ce qui se passe ailleurs; l'un de ses doigts surveillera les battements d'une artère si un autre assistant n'est pas en mesure de le faire.

L'opérateur ne commencera pas son œuvre avant d'avoir obtenu l'insensibilité et la résolution, s'il ne veut pas se créer des embarras, perdre du temps en voulant en gagner, compromettre l'hémostase, donner enfin le triste spectacle d'un malade inconscient mais sensible, qui crie et se débat, dans les mains d'aides insuffisants pour le contenir, et qui, à tous les points de vue, court plus de dangers que s'il avait été complètement insensibilisé, même longtemps.

On peut donner le chloroforme en le versant sur une compresse

1. Étudiez cette question dans l'un ou l'autre des auteurs suivants: Guyon, Chirurgie clinique ; Jamain ci Terrier, Petite Chirurgie; M. Pétrin, art. Ahesxhésie du dictionnaire encyclopédique ; Esmarch, Chirurgie de guerre; Bulletins de l'Acadé mie de médecine, de la Société de chirurgie, etc.

FaIUIIEUF, 4* ÉDITION. 15

826 LE CHIRURGIEN BT SES MDBS.

•m un simple mouchoir min déplié, «| ne l'on place ou losange sur le ne/, do manière que l'angle «In haut Boit fixé sur U racine <!<■ l'organe, antre le pouce et l'index de la maui gauche appuyée sur le front, dont elle suit facilement les mouvements do rotations L'angle inférieur «lu mouchoir tomberait sur le menton si la main doite no. lo tenait soulevé devant l;i bouche. Ku roloviint col angle momentanément sur lo noz, la droite devient libre et peul verser le chloroforme, après <|uoi le mouchoir c^st rabattu do nouveau (pratique de Nélalon, etc.). Un fïncon pouvant être débouché d'une main à l'aide d'un ressort, et solidement suspendu au cou du chloroformisateur, esl utile.

On a inventé bien des appareils inhalateurs; Ions oui l'inconvénient de trop charger de chloroforme l'air inspiré. Celui-ci, dit-on, ne devrait contenir que 5 à 5 parties de vapeur chlorôformique pour 100 parties d'air. Le mélange de P. Bert, renfermé dans un gazomètre, est compose de 100 litres d'air et 8 grammes do chloroforme. Je dois dire que M. de Saint-Germain obtient une anesthésie rapide, un véritable foudroiement, on tenant étroitement appliqué sur le nez et la bouche de ses malades un épais masque do linge inondé de chloroforme.

Le second aide indispensable est celui qui doit se charger de Vhémostase. Il lui faut de la vigueur, du sang-froid et peu de eu. riositc. Bien que l'on puisse aujourd'hui recourir à des appareils fidèles, cet, aide, n'en est pas moins indispensable pour intervenir, lorsque ces appareils sont inapplicables, lorsqu'ils se dérangent et lorsque, à la fin de l'opération, on esl obligé de les remplacer par la compression digitale qui seule peut, en se relâchant momentanément, faire découvrir au chirurgien les artérioles innommées à siège indéterminé. Nous avons indiqué plus haut, pour chaque artère, les points où devaient être placés les doigts ou la pelote du compresseur.

Les aides simplement, utiles doivent être au nombre de trois : un pour écarter ou rétracter les chairs1, un autre pour soutenir

1. Cet aide esl le seul dont on ne puisse se passer dans les amphithéâtres. Sun assistance esl d'une Utilité «Inut les débutants un so doutent pas. O-uc ,|e mauvaises noie- mil été données dens les examens et les COttOOUrs à des opérateurs qui manquaient leur

(l'extrémité du membre el concourir ensuite aux ligatures, un troisième enfin pour présenter el recevoir les instruments. Comme on le devine, le rôle de ces aides est bien moins importanl que celui |fes <leu\ premiers. Il suffit, à la rigueur, qu'ils aienl de la fermeté

Il nu peu d'adresse.

Aussitôt que le malade est endormi el l'hémostase provisoire jjssurée, le moment est venu pour l'opérateur d'entrer en scène personnellement. Je n'écris pas pour des praticiens consommés, on m'excusera donc quand je dirai que le moment de l'émotion est venu :

La vraie épreuve de courage N'est que dans le danger que l'on touche du doigt.

Oubliez vos aides qui vous observent, la famille qui vous voit, ne songez même pas à l'avenir du malade ni aux suites de votre Intervention ; absorbez-vous dans l'opération elle-même. Beaucoup de chirurgiens, à l'exemple de Dupuytren, parlent, décrivent, en opérant. D'autres se taisent, comme Roux; peu importe.

Tâchez d'avoir un courage froid, sans fougue et sans faiblesse, comme dit Pariset. Si vous n'avez pas la fermeté de tempérament, travaillez à acquérir la fermeté de réflexion; caria tête doit toujours iïriger la main. Que de chirurgiens, avec les dehors de l'émotion, Iremhlemenl des mains, sueur du visage, impatience el criailleries, conservent néanmoins leur courage d'esprit, leur libre arbitre, leur clairvoyance, jusque dans le danger! Que d'autres, au contraire, -ans [pic cela s'aperçoive d'abord, perdent la tète dès le début ou dès le milieu de l'opération! Ces derniers sont les pires.

Que la vue du sang ne vous épouvante pas. Sachez que vous devez en être économe, mais qu'il en faut une perte considérable pour entraîner un danger immédiat. Commandez vos aides avec douceur et précision : on est aidé comme on le mérite. Sans perte de temps et pourtant sans précipitation, exécutez successivement toutes les parties de votre opération, y compris l'hémostase défi-

fepreuve uniquement parce qu'ils no savaienl pas 90 faire aider! Il Paul absolumenl être deux pour faire de la médecine opératoire cadavérique. If'aide apprend tout autant que "opérateur, el celui-ci, bien assisté, voit -a tache singùlièrmenl facilitée el toujours mieux exécutée.

^x LE CHIRURGIEN ET SES AIDES,

nitivr. Lorsque houx visita l'Anglatewre (1814), tas chirurgiens de Londres opéraient déjà avec une sage Lenteur. Aujourd'hui, grâefl ;i h suppression do lu douleur, tout le monde doit prendre son temps. Donc, luire bien, avant tout faire bien, vite si l'on peut, mais faire bien, telle est la règle; el j'ai travaillé à l'établir.

Si l'on ;i desséché le membre à L'aide delà bande élastique d'Ksmarch, on arrive à là lin de l'opération s;ms perdre une goutte de sang : on a donc, pu opérer et lier les vaisseaux visibles avec; facilité. Il est vrai qu'après la levée du lien circulaire^ la plaie donne une abondante pluie de sang que l'on étanche difficilement.

Quand on se contente de la compression, souvent imparfaite, on peut être gêné pendant la section des chairs par le jet de quelques artérioles. 11 est bon de s'en débarrasser provisoirement en appliquant sur l'embouchure de chaque petit vaisseau une pince à pression continue d'un modèle quelconque.

Lorsque la section du membre est terminée, on recherche les artères avec les pinces, soit pour les lier, soit pour les tordre (vov. Ligatures), en commençant par la plus grosse.

A-t-on amputé au voisinage d'une lésion organique ou d'un phlegmon de longue date, il faut s'attendre à lier une multitude d'artérioles dont les parois semblent dans l'impossibilité de se rétracter, fixées qu'elles sont aux tissus lardacçs ambiants.

C'est dans ces cas, où la fragilité empêche la torsion et la ligature par la pince, que le ténaculum rend des services, en permettant de l'aire la ligature médiate de l'artériole au milieu d'unegrande épaisseur de parties charnues. Je trouverai plus loin l'occasion d'indiquer, s'il y a lieu, les difficultés inhérentes à chaque segmenl de membre en particulier.

.l'ai dit ailleurs quelle pince convenait pour les ligatures, quelle pour la torsion. Les fils les plus employés en France étaient de soie, de lin ou de chanvre. Il en est d'autres nujourd'hui, lisses, aseptiques et d'une solidité ('prouvée. Le catgut, boyau de chai ou plutôt de mouton, a la propriété de se résorber en quelques jours.

La torsion des artères à la suite des amputations n'a pas prévalu contre les ligatures aseptiques absorbables ou non. Tordre quelques grosses artères libres dans leur gaine, est chose facile, efficace el bientôt faite; je ne puis pas en dire autant des artérioles, -i souvent insaisissables au milieu des tissus sains ou lardacés. Quand on a tordu

trois ou quatre lois sans succès la -place <|wi saigne, on est bien ©bligé d'y enfoncer le ténaculum et de l'aire nue ligature médiate; C'esl ce à quoi les partisans de la torsion ont la sagesse de se résoudre chaque (bis <|Ut> cria est nécessaire: cela se faisait en 1830* cela se l'ail encore de nos jours, je l'ai vu.

A peine l'hémostase est-elle terminée qu'il convient, de parer le moignon, d'en l'aire la toilette. Le chirurgien, armé d'une pince à biffes et de ciseaux, enlève les tendons flottants, les bribes charnues exubérantes ou déchiquetées, tout ce qui lui paraît dans de mauvaises conditions de vitalité. Dans un grand nombre de cas, il recherche les nerfs et les excise.

Les ciseaux ont déjà servi à rogner les lils des ligatures. Cependant, lorsque ceux-ci n'étaient ni absorbables, ni très lins, ni surtout aseptiques, il fallait conduire au dehors l'un de leurs chefs, soit isolé, soit réuni en faisceau avec les lils voisins conservés. Que tout ceci est déjà loin de nous! C'est pourtant ce qu'on m'a enseigné, ce que j'ai vu faire, c'est de l'histoire d'hier. Bouisson, pour obtenir la réunion immédiate et éviter l'interposition de tout corps étranger entre les surfaces saignantes, conseillait d'armer chaque lil d'une aiguille droite el de le faire sortir, isolement, el directement, à travers les lambeaux, au niveau même du point où la ligature avait été posée. Si les fils à li»ature non coupés n'étaient point passés à travers les chairs, on les conservait dans la plaie el on les amenait à l'extérieur. Ils jouaient malheureusement le rôle de Corps étrangers el. interposés entre les lambeaux, empêchaient la réunion immédiate d'autan) plus sûrement qu'ils étaient plus nombreux et réunis en un plus gros faisceau. La règle était de les conduire au dehors, autant, que possible par le. plus court, chemin, de le- éloigner du bout de l'os, car c'esl, là surtout que la réunion est désirable et difficile. Une fois en place, les lils pendants étaient rognés à une faible dislance des lèvres de la plaie, suivant, le précepte de Larrey, afin qu'ils ne se confondissent pas avec le pansement el ne fussent pas assez longs pour être arrachés par le malade dans mi moment de douleur extrême.

Ces lils, mieux placés dans les angles (pie dans le centre de la

plaie, nuisaient encore cl d'autant plus qu'ils étaient plus nombreux, plus volumineux cl plus longs. On les écartait avec soin

»»0 LE CHIRURGIEN ET SES AlliKS.

des points donl. on désirait à tout prix la cicatrisation rapide.

Paire des lils n'unis en un faisceau extérieur, un séton à plusieurs voies intérieuras sous prétexte de favorisai1 rëcoulemenl de h lymphe, du sang ou du pus, c'esl ne pas vouloir de la réunion rapide.

Mettre dans le moignon une anse de tube à drainage dont le milieu repose sur l'os, c'est encore s'opposer à l'adhésion immédiate de celui-ci avec les chair S.

Hâtons-nous de rappeler <ju'il est réputé dangereux de fermer toutes les plaies hermétiquement et d'emblée; qu'il faut entretenir provisoirement une voie béante pour les produits liquides du mm gnon; mais ajoutons que ce n'est point avec les lils à ligature qu'il faut le tenter. Mieux vaut mettre un ou plusieurs gros tubes de caoutchouc et les laisser le temps nécessaire, ayant soin que leur ouverture profonde draine le voisinage de l'os, mais ayant soin surtout de ne rien interposer entre l'os et les chairs.

Toutes les fois qu'à la suite d'une amputation on ne croit pas devoir tenter la réunion immédiate, même partielle, le pansement est sans doute très important à divers points de vue, mais il n'exige point une intervention manuelle délicate : aussi me bornerai-je à quelques aphorismes généraux.

Faire suppurer un moignon dans toute son ('tendue, c'est augmenter les chances de la rétraction secondaire, de l'adhérence de la cicatrice, de la nécrose de l'os, de l'ostéomyélite, de la septicémie et de L'infection purulente.

C'est par la compression douce et l'immobilisation que l'on prér vient et que l'on combat mécaniquement la rétraction secondaire.

C'est par l'occlusion antiseptique et la rareté des pansements, ou au contraire par la béance et les topiques antiseptiques, que l'on évite le mieux la septicémie.

Le pansement ouaté d'À. Guérin réalise l'immobilisation, l'ail capital, la compression douce, s'il est bien fait, - - l'indolence si précieuse pour le repos et l'alimentation des blessés, — la permanence d'uni! température élevée — l'occlusion absolue : c'est le pansement rare par excellence. Il aurait toutes les vertus si une hémorrhagie mortelle ne pouvait se faire dessous sans çpi'on s'en aperçoive, s'il ne déterminait pas trop souvent la gangrène des téguments et des lambeaux qui reposent sur des saillies osseuses.

Je crois le pansement phéniqué ouvert excellent, le pansemenl à l'alcool avec enveloppe imperméable bon, lotis les pansements antiseptiques rationnels et salutaires. La cautérisation elle-même, quoique bien dangereuse pour la vitalité des minces lambeaux, a pendu des services contre la septicémie alors qu'on n'avait rien de mieux. Autrefois, avant d'avoir été témoin des merveilles du pansement de Lister, relatives à la réunion immédiate, j'avais l'esprit féru de celle idée que le pansement ouaté a sur tous les autres des avantages considérables, quand la région malade en permet l'application.

Mieux vaut, cent fois panser un moignon à plaie béante que de tenter la réunion immédiate dans de mauvaises conditions générales et locales, c'est-à-dire si, au point de vue physique, le moignon est mal Laillé, mal paré, mal élanché. Mal taillé, le contact absolu et total est impossible; mal paré, des loques de chair se gangrènent; mal étanché, le sang détruit la juxtaposition des parties.

Mais lorsque le chirurgien croit pouvoir espérer la réunion immédiate, qu'a-t-il à faire?

Après avoir paré le moignon avec le plus grand soin, en se servant, s'il doute de son asepsie, d'un liquide antiseptique, non fatal à la vitalité des éléments anatomiques ; après avoir dispersé les fils à ligature çà et là, s'il n'a pu employer le catgut ni la torsion, ni les lils aseptiques très lins coupés ras, ni même la méthode de liouisson; après avoir placé provisoirement un ou deux tubes de décharge, il rapproche les surlaces des chairs et des os, et les lèvres delà peau; puis, à l'aide de sutures ou de bandelettes, il établit un contact permanent et une occlusion absolue, saut' dans les points Occupés par les drains. Les bandelettes, quelles qu'elles soient, sont, regardées comme ordinairement insuffisantes. C'est aux sutures qu'il faut avoir recours le plus souvent. La suture entortillée est la plus solide et celle qui établit le mieux le contact des lèvres cutanées; la suture métallique entrecoupée est la plus simple.

Il ne suffil pas (le réunir les lèvres de la peau ; je dirai plus, il

importe bien moins d'affronter les téguments que d'anéantir absolument la cavité dn moignon par le contact parfait de ses parois profondes. On peut espérer ce dernier résultat en employant comme agents de compression extérieure des éponges, des boulettes d'ouate