AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉH1EUR

ARTICLE PREMIER

Indications. — Un ampute les doigts broyés, gangrenés, profondément altérés par la suppuration, par un néoplasme, où encore fortement déviés par des brides inddulaires inextensibles.

En raison de la disposition : 1° des gaines des tendons fléchisseurs qui, pour quelques-uns, remontent sans interruption jusque dans l'avant-bras; 2° du lissu sous-cutané lâche et perméable de la face dorsale, qui se prolonge à travers les espaces interosseux jusque dans la paume de la main; les amputations des doigts sont plus graves qu'on ne le croirait, car elles ont été fréquemment suivies de synovite purulente en l'usée et de suppuration difl'nse de la main. C'est pourquoi le chirurgien qui ne peul mettre son blessé dans des conditions hygiéniques excellentes et antiseptiques, ne saurait être trop circonspect quand il rencontre un doigt coupé, broyé, ou même partiellement gangrené. Très fréquemment il devra se borner à l'expoclation, se réservant d'intervenir non pas huit jours après la blessure, mais bien plus tard, pour régulariser le moignon ou plutôt pour raccourcir les os saillants et extraire les séquestres. Cette temporisation sage ne saurait convenir à tous les cas : le jeune âge. le violent désir du malade d'avoir un moignon régulier et bientôl guéri, La crainte d'avoir une surface cicatricielle douloureuse, militent en faveur de l'amputation réglée immédiate.

Ajoutons toutefois qu'avec les divers procédés de la méthode antiseptique

(coton, alcool, acide phénique, etc.), ces amputations onl perdu beaucoup de leur ancienne gravité.

Usages du moignon. - Dans ions 1rs cas, il faut retrancher le moins passible. Sans doute la conservation de la grande phalange en totalité ou en partie, spécialement de celle de l'indicateur et de l'auriculaire, peut être plus nuisible qu'utile à certains ouvriers; cependant il faudra toujours balancer avant d'en l'aire le sacrifice, car l'amputation totale d'un doigl est plus grave que l'amputation partielle. En outre, un moignon de doigt, si pourl qu'il soit, conserve en général Ions ses mouvements : il suffît pour cela que les suiles de l'opération soient simples* et piùncipalement que les articulations conservées ne s'ankylosent pas.

C'estparce que Lisfranc ignorait l'action des lombricaux et des interos- S6UX sur la grande phalange, qu'il s'est évertué inutilement à réaliser l'adhérence des tendons fléchisseurs avec celle phalange, lorsqu'elle es! .seule conservée.

Il faul qu'un moignon de doigl puisse agir pai' sa l'ace palmaire el subir les chocs par son extrémité. La cicatrice ne sera donc jamais palmaire; elle ne pourra être terminale que si le moignon est court et toujours protégé par les doigts voisins.

Choix des procédés. — La nécessité, la forme du doigt, la facilité opératoire, la qualité des téguments, sont ici d'accord pour indiquer an chi-

PiO. 141. — Amputation partielle dus doigts. — Sur le pouce, incision elliptique. — Sur l'index, deux lambeaux très inégaux.

purgienque l'amputation partielle d'un doigl doit cire laite par un procédé donnant nue. cicatrice latérale, et que le côté sur lequel doit être rejetée la cicatrice est le côté dorsal. Cela étant, c'esl le procédé à lambeau palmaire qui esl le procédé d'élection : lambeau palmaire ordinaire en lambeau palmaire résultanl d'une incision elliptique 1res oblique (fi o-, |/,,|, pouce). Toutefois, la cicatrice a'ayanl pas besoin d'être absolumenl dor-

"" Peul S{' co nier de l'excellent résultat (pie donnenl deux lambeaux

Inégaux, un palmaire très long el un dorsal très court (lig. 141, index).

2"»0 AMPUTATIONS PARTIELLES DES liOKJTS.

Qe procédé, possible lorsque les téguments sont conservés sur toute La périphérie du doigt, est plus iVoiiniiiifju^ que le liimbeau unique; il est eommoile surtout lorsqu'on ampute dans La continuité, car il permet de

scier assez haut pour éviter la Cônicité d'emblée.

Taille des parties molles. — Il faut tailler les chairs suivant les préceptes généraux, c'est-à-dire : si le doigl supposé revenu à l'étal sain a 16 millimètres d'épaisseur, garder nu lambeau de lJ4 millimétrés au

moins; je dis au moins, car les doigts ont relativement un gros squelette.

Si l'on fait deux lambeaux inégaux, le palmaire aura, par exemple, 18 millimètres et le dorsal G (en tout 24, comme dans Le premier cas).

La peau du dos des doigts, surabondante sur les nœuds articulaires, très mobile à l'état sain et sur le cadavre, ne peut pas ordinairement être rétractée sur le vivant, car le tissu sous-cutané est fréquemment infiltré et endurci. Cette altération empêche souvent l'opérateur de pouvoir lléchir le doigt et ne permet pas toujours de découvrir suffisamment L'os pour scier ou désarticuler commodément. C'est pourquoi je pense que le procédé à deux lambeaux très inégaux, un grand palmaire arrondi et un petit dorsal carré, étant le plus commode, devra être le plus souvent employé.

Des interlignes articulaires. — Ici comme dans toutes les amputations, le premier temps consiste à marquer le point où, en raison de l'état local, le squelette sera divisé. Si ce point correspond à peu près à une articulation, on pourra se borner à séparer les os. Ce n'est pas l'avis de Yéroudarl, élève de Guermonprez (thèse de Paris, 1887), qui rejette les désarticulations. Avant de prendre le bistouri pour désarticuler, voici ce qu'il faut savoir et ce qu'il faut faire pour chercher et marquer l'interligne articulaire :

1° Quand on a fléchi les articulations d'un doigt, c'est la trochlée de la phalange supérieure qui forme seule le sommet de l'angle arrondi; c'est donc à une certaine dislance de ce sommet, du côté de l'ongle, que se trouve l'articulation (fig. 142). Cette distance augmente avec la flexion et peut atteindre, pour l'articulation de la grande et de la moyenne phalange, un demi-centimètre, presque la largeur de la lame employée, roui l'articulation de la moyenne phalange et de la petite, la dislance est moitié moindre.

2° Si l'on explore, entre les bouts du pouce et de l'index, les côtés de chaque articulation phalangienne, le nœud articulaire, on sent entre les deux tubercules qui sont de chaque côté, une dépression qui est l'interligne articulaire. 11 suffit de bien sentir les limites supérieure et inférieure du nœud; l'interligne est au milieu : c'est Véqualeur de ce nœud.

5° L'articulation de la grande phalange et de la moyenne correspond à peu près au pli cutané palmaire; celle de La moyenne phalange et de la petite se trouve au contraire notablement (S à (i millimètres) au-dessous du pli palmaire correspondant (fig. l iô, index).

Dm se guide donc principalement à l'aide des saillies osseuses : c'est toujours facile sur le cadavre cl souvent possible sur le rivant. Mais lorsqué le doigl esl gonflé et fixé dans l'extension, j'engage l'opérateur, au lien de s'exposer à tâtonner longtemps pour trouver le joint, à user de l'artifice suivant : sur la main saine, il détermine le siège de l'articulation qu'il veul ouvrir sur la main malade; il mesure exactement la dislance qui

Fie. I 12. — Coupe longitudinale d'un doigl fléchi. — M, métacarpien; Pli, grande phalange; Ph', moyenne phalange; Ph", phalange petite ou unguéale. — t, tendon extenseur; 2, bec coronoïdien palmaire; 3, ligament glénoïdien.

sépare celle articulation du bout de l'ongle et reporte celle dislance sur le doigt malade. Lorsqu'on ampute mi doigt broyé, l'ongle repère inférieur l'ail défaut; mais on peut encore, prendre un repère sur le doigl voisin. En toul cas, j'insiste sur la nécessité de Lien savoir d'avance et au juste

Fie 113. — Marques des principaux interlignes articulaires.

où est l'articulation qu'on veut traverser. C'est indispensable pour coupelles téguments en bon lieu et ensuite pour ouvrir la jointure.

Dans les désarticulations des phalanges, l'erreur commune n'est pas de chercher l'articulation au-dessous, mais bien au-dessus de son lieu réel;

Cette faute, Commise par tous les élèves, l'a été sous mes veux par un

chirurgien habile qui, voulant se presser, perdit une grande minute à dénullrl' 1:1 tête et |(. col de la phalange supérieure, qu'il ne fallait même pas découvrir. Je sais bien qu'une fois la peau incisée, l'index gauche de l'opérateur peut el doit chercher l'interligne articulaire. Je n'en répète pas

288 AMPUTATIONS PARTIBLLBS DES Doii/rs.

moins : ne prenez pas le bistouri avant d'avoir cherché, trouvé et maraud l'interligna, surtout si vous opérez sans chloroforme, ci' oui est permis, au raison de la très faible durée de l'opération ol du pansement,

Il no suffi! pas do savoir trouver L'articulation des phalanges, on «luit connaître encore les obstacles i|ue le couteau, porté à la bonne place, rencontrera sur son passage. Le principal, sinon l'unique, qu'il 6ml lourneE ci non trancher, qui se trouve justemenl sur le point d'attaque, c'est le bec de la phalange que l'on extirpe et qui donne à la partie dorsale de

l'interligne la l'orme d'un accent circonflexe. S;ms celle pelile saillie osseuse, dont l'analogue palmaire est bien moins gênante, le couteau pourrai! toujours entrer à plein tranchant dans l'articulation; à cause d'elle, il huit couper d'abord avec la pointe les ligaments latéraux et dorsal (tendon extenseur). Alors seulement, la main gauche, tirant sur le bout du doigt, peut écarter les surfaces engrenées des phalanges, et rendre possible l'introduction du plein tranchant pour couper le ligament palmaire ou glénoïdien.

Désarticulation de la petite ou de la moyenne phalange, lambeau palmaire unique.

Cette opération consiste à : 1° couper transversalement ou à peu près la peau dorsale au niveau de l'interligne; 2° ouvrir l'articulation; 3° glisser le couteau entre la phalange désarticulée el les

doigt; lambeau unique palmaire. lation partielle, lambeau palmaire.

téguments palmaires; ¥ couper ces téguments en rond lorsqu'on en a formé un lambeau un peu plus long que le doigl n'est épais

(voy. Notes, a, p. 24-1).

La main malade est tenue en pronation dans les deux mains d'un aide qui fléchit et protège les doigts sains et laisse saillant le doigt malade.

1" Elitre le pouce el l'index de la main gauche en supination.

saisissez l'articulation que vous voulez ouvrir, fléchissez-la légèr remenl el cherchez à placer les ongles an niveau de l'interligne foréalablémenl déterminé et marqué (fig. 146). v Appliquez 1;. jointe d'un coutean étroit et Long, tenu Le manche en l'air, sur Le eôté gauche de L' articulation (b); mordez la peau et, abaissant le manche du couteau (fig. 446), coupez-la jusque sur le côté droit, de l'un de vos ongles à l'autre (c). Ni en commençant ni en finissant, n'entamez le tégument de la demi-circonférence palmaire,

ho. 146. — Désarticulation partielle «l'un doigt; lambeau unique palmaire. Premier

temps : coupe des téguments dorsaux. Le boni de l'ongle du pouce gaucl t le côté

de l'ongle de l'index sont sur l'interligne.

base de votre lambeau. Repassez la pointe du couteau dans l'incision pour ouvrir la partie dorsale de l'articulation, si ce n'est déjà fait; au besoin, explorez la plaie avec l'un ou l'autre des ongles de votre main gauche.

2° Portez maintenant la pointe du couteau tenu vertical, successivement sur chacun des ligaments latéraux de l'articulation, en Commençant par le gauche : coupez-les avec précaution en secouant la main légèrement; et méfiez-vous encore, surtout en divisant à la fin le ligament du côté droit, d'entamer la base du futur lambeau.

3° Quand les deux ligaments latéraux seront coupés, la partie désarticulée sera devenue très mobile. Elle sera fléchie fortement par le pouce (fig. 147), pendant que l'index placé sous la l'ace pal-

m AMPUTATIONS PARTIELLES DE6 DOI09U5;

maire de l'extrémité supérieure de la phalange séparée, refoutod cette extrémité vers l'opérateur, de manière à ouvrir largeraenl la plaie et à offrir fé ligament palmaire ou glénoïdien au couteau. — La partie étant dans cette position, portez le milieu du tranchant sar les attaches inférieures du ligament glénoïdien [fig. i/*7j et, ,.„ sciant, engagez-le entre les chairs et la face palmaire de la phakng]

que vous raserez (d).

4° Lorsque le contenu sera bien engagé et que, exécutant facilement les mouvements de scie qui le font avancer à petits pas, il aura taillé la majeure partie du lambeau, le bout du doigt opéré]

jusque-là pendant, sera redressé, réarticulé et maintenu horizontal entre le pouce et l'index toujours placés l'un dessus, l'autre dessous, au niveau de l'extrémité supérieure de la phalange désarticulée. Dans cette position, le couteau, par ses mouvements de vaet-vient, piquerait la main gauche de l'opérateur, si cette main n'avait la précaution, en pivotant sur sa prise, de $ effacer derrière le couteau, c'est-à-dire de se porter vers la racine du membre malade.

Le couteau, qui n'a pas été dégagé un seul instant, mais seulement tiré pour permettre à la main gauche d'évoluer, est tonjours à plat et horizontal : recommencez les mouvements de va-etvient et, quand vous croirez avoir détaché assez de tégument (e),

inclinez progressivement Le tranchant vers le sol, de manière à arrondir le bord libre du lambeau sans l'amincir ni le festonner (I).

Notes. — (a) On pcul arriver au même bal en opérant dans l'ordre inverse.

Il faut alors : I" tailler le lambeau palmaire par transfixion; 2° traverser l'articulation d'avanl en arrière el couper en même temps la peau dorsale Par ce procédé, on fait plus vite et mieux le lambeau palmaire; mais on est moins sûr de bien faire le reste.

Ces deux manières sont attribuées à Lisfranc, qui a seulement réglé les procédés Indiqués par Lamotlc cl Tixier. L'ensemble de l'incision de Lisfranc, dont la partie doi-salc ètail toujours concave, se rapprochai! do l'incision elliptique. Andral neveu a proposé ce dernier mode pour arriver à bien couvrir l'os sur les côtés (Voy. Désarticulation DU POUCE).

(b) C'est-à-dire qui est à votre gauche. Je dirai de même : côté droit, pour dire côté qui répond à la droite de l'opérateur.

(c) 11 faut se méfier de couper la peau au-dessus de. l'interligne, surtoul sur les côtés, car les condyles de la phalange seraient mal recouverts. A ce point de vue, il est incontestable qu'il vaut mieux, connue Lisfranc, faire celle incision en voûte concave du côté de l'ongle. Si la clef de la voûte est au-dessus de l'interligne, il l'aul un lambeau palmaire plus long; si elle est au niveau, c'est bon, mais les piliers cachent les ligaments latéraux et rendenl leur section plus difficile.

(d) Engager ainsi le couteau n'est pas toujours commode; il est préférable de préparer la voie de l'instrument d'un coup de pointe qui, de l'extrémité droite de l'incision transversale, descend en longeant le côté droit de la phalange dans l'étendue de0'",01. On pcul faire aussi sur le côté gauche une semblable incision d'engagement.

(c) On a conseillé (Dclpcch, Langenbeck) d'interrompre l'opération à ce moment pour înesurcr le lambeau en le repliant sur la trochlée de l'os; il faut manquer absolument de coup d'œil pour avoir besoin de recourir à ce moyen.

(f) L'amincissement entraîne la gangrène; les festons donnent une cicatrice irrégulière.

Quand on désarticule la phalange unguéale, on termine facilement le lambeau : il n'y

a qu'à aller tout droit jusqu'au I t du doigt sans incliner sensiblement le tranchant

vers le sol. Au contraire, si l'on enlève la phalange moyenne, le lambeau doit se terminer dans le pli palmaire inférieur; on ne l'arrondira bien sur un doigt non gonflé qu'avec une certaine habileté. On pourrait le terminer, avec la pointe du bistouri, après axoir retourné le doigt ou en agissant connue dans l'amputation médiotarsienne, quand on n'a pas disséqué le lambeau d'avance.

Amputation «la us 1» continuité des phalanges Deux lambeaux inégaux.

Cette opération consiste : 1° à tailler par transfixion un lambeau palmaire arrondi, an moins aussi long que le doigt est épais; !2° à couper en travers la peau dorsale de manière à en garder un très petit lambeau carré que l'on relève comme le premier; 2° à scier la phalange (a).

Lia main du malade esl confiée à un aille qui écarte ou fléchit les doigts sains pour rendre abordable le doigt malade (b).

Faiiabkuf, 4* ÉDITION. 16

L'opérateur ayant examiné l'état des téguments et sachant que le lambeau palmaire doit être environ trois fois long comme le dorsal, marque le lieu où il sciera la phalange. A ce niveau, il enlbnce son couteau de droite à gàuche dans les chairs, en passai! le plus possible à ras de la l'ace palmaire de la phalange; puis, en sciant, il taille et termine un lambeau qu'il arrondit en éloignai! progressivement le tranchant de la surface de l'os. - Le lambeaJ

palmaire étant relevé et la main malade en pronation, le chiruq

lu;. 148. — Amputation partielle «l'un doigt dans la continuité; deux lambeaux très inégaux.

Fie. 140. — Moignon résultant (l'une amputation partielle de doigt à deux laifl beaux très inégaux.

gien coupe en travers les téguments dorsaux qu'il a sous les yeux, un peu au-dessous de la hase du lambeau palmaire, plus Ol moins, suivant que ce lambeau palmaire paraîl trop court ou trop long. • Le petit lambeau dorsal carré, arrondi si l'on veut, es] relevé aussi haut que le palmaire, juste an niveau du point où l'os doit et va être scié. - L'aide iixe la racine du doigl cl rétracte les lambeaux avec des grillés ou par un moyen quelconque. I.a main gauche de l'opérateur, nue ou armée d'un davier, saisit et immobilise la phalange à enlever; sa main droite manœuvre la scie, dont la denture doit être fine (c).

Notes. — (a) Ce procédé est applicable, sans modification, à la désarticulation des deux dernières phalanges. Il est même excessivement commode ; mais, dans ce cas, on pcul aussi arriver au même bul autrement :

1° A partir et au-dessous de l'interligne qu'on veut ouvrir, on fait de chaque coté du doigl une incision longitudinale de 15 millimètres, puis on coupe la peau dorsale en travers un peu au-dessous de l'articulation, et l'on relève; le petit lambeau carré ; enffl on désarticule et l'on termine le lambeau palmaire en l'arrondissant.

2" Par nue incision dorsale convexe en lias (Loder) et allant d'un côté à l'autre de l'articulation, on taille un petit lambeau que l'on relève; alors, ou ouvre, l'articulation et l'on engage le couteau pour tailler le lambeau palmaire comme dans le procédé à lambeau palmaire pur.

(b) Cette main devra être placée en pronation pour terminer l'opération. Pour commeneer, elle est mieux en supination.

fresque toujours éclater l'os: c'est pourquoi je conseille l'emploi «l'une scie très fine. Cependant, si l'on doit diviser la phalange près de son extrémité, ou si l'opéré es! :cum,t on peut couper l'os avec la cisaille, même sans faire rétracter les lambeaux: on embrasse la phalange, mors dessus mors dessous, dans le sens de son aplatissement; on ne serre pas tout d'abord, niais, avec le plat des mâchoires de l'instrument, on refoule les chairs le plus haut possible; alors seulement on tranche l'os en serrant brusquement la main.

Autres procédés.

C'csl par les deux procédés que je viens de décrire avec détails que l'on pratiquera les amputations partielles des doigts, dans la majeure partie des cas. Ce sont ces procédés qu'il faut répéter sur le cadavre, le premier surtout, qui habitue la main gauche à chercher et trouver des repères, el la droite à travailler délicatement avec la pointe d'un assez long couteau.

Mais s'il n'y a pas d'autres manières d'ouvrir les articulations et de scier les os que celles que j'ai indiquées, si la quantité de téguments à garder ne peu! varier, il n'y a pas moins à signaler ici une multitude de procédés qui ne sont, après tout, que des pis-aller, niais que la lésion peut recommander, sinon imposer.

1° Procédés donnant une cicatrice terminale transversale,

a. On obtienl une cicatrice terminale transversale par l'amputation circulaire, ou mieux, par le procédé à deux lambeaux carrés, l'un dorsal, l'autre palmaire, car il est impossible de relever la peau sans l'inciser en long de chaque côté (Héliodore, Ravaton, Garengeot).

(S. On réalise un moignon analogue, mais plus régulier, par le procédé à deux lambeaux égaux et arrondis, le dorsal taillé de dehors en dedans, le palmaire de dedans eu dehors (Richerand, Gouraud). (les lambeaux donnenl un beau résultat et un bon moignon de riche. C'est, ainsi qu'il tant amputer lorsque le moignon doit être court, protégé par les doigts voisins, et lorsqu'un long lambeau palmaire est impraticable.

Ces procédés, donnant une cicatrice terminale transversale, peuvent être employés sans inconvénient lorsqu'on ampute la grande phalange du médius et de l'annulaire en son milieu, pour ne pas courir les risques de la désarticulation.

2° Procédés donnant une cicatrice terminale antéro-poslérieurc.

Avec un seul (Le Dran) ou deux lambeaux latéraux (Maïngault), on aurait une cicatrice antéro-postérieure. latérale ou terminale, dont l'extré-

mité palmaire serait gênante. .J'ai pu m'en assurer en interrogeant uo ouvrier amputé par ce procédé, de La moitié du pouce, et qui ne peut serrJ les corps durs.

5° Procédés donnant une cicatrice palmaire.

Malgré tont ce que j'ai dit et qu'il faut retenir, on ne saurait nnqtuier un doigt maintenu dans la flexion forcée par des brides inodulaires, autrement qu'en gardant un lambeau dorsal (Laroche, Walther, Tcale), qui don-

Fic. 150. — Tracés des procédés d'exception pour amputations partielles des doigts, -j Index, deux lambeaux latéraux arrondis; médius, deux lambeaux carrés dorsal el palmaire; annulaire, deux lambeaux arrondis dorsal et palmaire; petit doigt, lambeau dorsal unique.

liera, il est vrai, une cicatrice palmaire, une infirmité, mais une infirmité inévitable et moins grande que celle qui a déterminé l'opération.

Parage et pansement. — Quel que soit le procédé employé, il est rare qu'on soit obligé de lier les artères collatérales, la compression légère du pansement suffit ordinairement à empêcher une bémorrbagic qui ne saut rail cire bien grave.

Dans la plaie dos amputations partielles des doigts, sur le cadavre, «n voit souvent un tendon Qôttànt qu'il faut réséqUeV au niveau delà hase dos, lambeaux. Il ne faut pas tirer sur le tendon, sous prétexte d'en enlever un plus long boni, et il esl hou de faire une section nelle cl légèrement biseautée aux dépens de la lace superficielle.

Si. au moment de fermer la plaie, on s'aperçoit que les chairs sonl insuffisantes, il faut rogner l'os, qu'on l'ait scié lésarticulé.

Le lambeau mis en place est maintenu par quelques bandelettes étroites ou quelques points de suture; on obtient facilement une réunion primitive partielle. Jusqu'en ces derniers temps, il était dangereux de la chercher totale et de fermer complètement la plaie.

Tous les doigts, la main et l'avant-bras sont mollement comprimés et absolument immobilisés.

Quand le malade souffre, le moignon est visité et mis à l'aise s'il y a rétention du pus, fusée ou étranglement. Si la suppuration envahit les -aines ou le tissu cellulaire, le chirurgien incise, hardiment et sans farder.

Pendant la cicatrisation, il faut surveiller et réprimer les bourgeons charnus s'il s'en est formé, comprimer les parties saillantes avec des bandelettes, en un mot, modeler le moignon.