DÉSARTICULATION TOTALE D'US DOIGT

ce pli, une quantité de peau à peu près suffisante pour recouvrir la tel du métacarpien.

Quand le doigt est très gonflé, on ue seul rien; mais « les jointures de» autres doigts peuvenl me régler, dil Le Dran, parce qu'elles sont presqul parallèles ». Il veul dire an même niveau.

Le couteau traverse les articulations métacarpo-phalangicnnes sans reaj contrer d'obstacle; il tranclie facilement les tendons des interosseux 1

Via. 151. — Procédés d'élection pour les amputations totales du pouce et des doigts. — Pouce, elliptique coudée à lambeau palmaire; index, lambeau externe et palmaire; médius, circulaire à l'ente dorsale; annulaire, deux lambeaux latéraux arrondis; petit doigt, lambeau interne et palmaire.

lombricaux, les ligaments latéraux et le tendon extenseur, pourvu que celui-ci soit retenu en place par le pouce de la main gauche. Le ligament palmaire ou glénoïdien se coupe très prés de la phalange; on le désinsère, afin de conserver et d'éviter les os sésamoïdes, s'il y en a. Les tendons fléchisseurs doivent être coupés le plus tôt possible, avant de désarticuler, car leur section rend la traction plus efficace pour séparer les surfaces articulaires et permettre au couteau de traverser l'articulation facilement sans entamer les cartilages.

On l'a vu, l'articulation métacarpo-pbalangienne est facile à reconnaître et à aborder par le côté dorsal qui sera aussi le coté passif du moignon.

C'est loul le contraire pour la face palmaire : l'articulation située, comme jc |'aj dji, à 12 ou 15 millimètres au-dessus du pli digito-palmaire, est masquée par le tégument matelassé de la paume de la main.

Taille des parties molles. — Toute incision palmaire qui remonterait au-dessus du niveau de l'articulation, découvrirait la tète du métacarpien ci donnerai! une cicatrice correspondant à La face palmaire de celle téte, Mrs exposée par conséquenl à des compressions douloureuses. Si l'opérateur croil devoir inciser la paume de la main, son incision ne remontera pas à plus de \2 millimètres au-dessus du pli, quelque tenté qu'il soit de se mettre à l'aise pour désarticuler et quelle que soit sa foi dans l'utilité problématique d'une telle incision pour le drainage.

Le chirurgien se méfiera des écarts de son bistouri pendant la section du ligament glénoïdien, afin de ne pas blesser les artères collatérales. Il se rappellera que les gaines séreuses des tendons fléchisseurs de l'index, du médius et de l'annulaire sont heureusement interrompues à peu près au niveau de la téte du métacarpien. Quant à la portion palmaire des gaines, dépendance du canal séreux radio-carpien, il faudrait le vouloir- pour l'atleindre à la hauteur OÙ elle est placée.

En raison des principes conservateurs que nous avons acceptés pour les mutilations de la main, les amputations des doigts se font presque toujours dans des tissus altérés. Par conséquent, il faul considérer que la peau ne pourra jamais être rétractée sur le malade comme elle le serait sur le cadavre; mais que, néanmoins, après dégorgement, elle se retirera peutêtre beaucoup, car le gonflement des doigts emprunte la peau du dos de la main, de même que le gonflemenl de la verge emprunte celle du pubis. Sur le cadavre, il faut l'aire comme sur le doigt malade, supposer la peau infiltrée et immobile, et s'habituer à en garder la quantité nécessaire, c'est-à-dire beaucoup.

Je vais décrire avec de grands détails les deux principales manières d'amputer les doigts (incision circulaire avec lente dorsale — deux lambeaux latéraux), parce que les jeunes chirurgiens ont intérêt à répéter fréquemment ces opérations sur le cadavre. La mobilité et le peu de volume de la pai lie, le concours nécessaire de l'aide qu'il faut commander, les changements fréquents d'attitude, la collaboration active et coordonnée des deux mains, tout cela fait de ces opérations un exercice intellectuel et manuel des pins utiles.

On va voir quel grand rôle joue la main gauche fixant, arrachant et tordant le doigt malade; on l'arme d'un davier, dans le cas de rupture du squelette, pour saisir la grande phalange qui seule a besoin d'être fixée, arrachée et tordue.

HKSAUTICIILATION D'UN DOIGT l>ll WUEU

A. - DÉSARTICULATION n i \ DOIÛT nu mii.ikij

Incision circulaire avec fente dorsale

(Cicalnc(! Icmiinn-riorsiilt!).

Temps de l'opération : 1° incision circulaire au niveau du pli digito-palmaire ; 2° incision longitudinale dorsale abaissée du niveau de l'articulation sur l'incision circulaire; 5° dissection des lambeaux angulaires; 4° ouverture de l'articulation et section des ligaments latéraux et dorsal; 5° torsion du doigt et désinsertion du ligament glénoïdien.

Un aide tient la main malade [en pronation; il efface el fléchit

Fie. 52. — Désarticulation totale d'un doigt du milieu. Attaque à plein tranchant

du pli digito-palmaire.

les doigts sains et présente le doigt malade dont vous cherchez el marquez l'articulation.

1° Vous saisissez ce doigt par le bout, entre le ponce gauche pour un moment placé dessous el l'index placé dessus; vous le relevez verticalement, et l'aide suit le mouvement. Vous avez alors devant les yeux la lace palmaire du doigt à amputer, abordable grâce à la flexion maintenue des doigts voisins (fig. 152). Portez le milieu du tranchant en travers sur la racine du doigt, dans le pli

digito-palmaire, et coupez jusqu'à Vos par des mouvements de vaet-vient, empiétant le plus possible sur les cotés et ne retirant le [couteau qu'après avoir senti que le tendon fléchisseur étail complètemenl divisé. Le doigl el la main étanl alors rabattus dans la position horizontale, \ resteront jusqu'à la lin de l'opération. Vous aw/ maintenant sous les yeux la lace dorsale. Inclinez le doigl vers I la droite pour apercevoir l'extrémité gauche de l'incision palmaire : mettez-y le talon du bistouri, la pointe en bas; en tirant, attaquez doucement les téguments dorsaux en travers, seulement les téguments; continuez en inclinant, le doigt vers la gauche pour découvrir l'extrémité droite de l'incision palmaire, que vous allez rejoindre en abaissant le manche de l'instrument (b).

2° Le doigt est légèrement fiécbi par votre main gauche : portez la pointe du couteau à un demi-centimètre au-dessus de l'articulation marquée d'avance et explorée de nouveau au besoin; abaissez une incision médiane perpendiculaire à l'incision circulaire, avec laquelle elle forme deux lambeaux ou angles droits.

3° Confiez le doigl à l'aide, qui l'écarté d'abord à droite pendant que vous saisissez le lambeau gauche avec les ongles ou avec des grilles et le disséquez jusqu'à l'articulation, laissant à la peau sa graisse et à l'os les parties fibreuses. Faites incliner ensuite le doigt à gauche et disséquez de même le lambeau droit sans toucher au tégument palmaire (c).

4° À ce moment, l'articulation est abordable par sa face dorsale et par ses faces latérales. Reprenez le doigt à pleine main gauche, le pouce dessus près de l'incision, prêt à chercher l'interligne, prêt à pousser le tendon extenseur du côté du tranchant. Tirez sur le poigt, afin de séparer les surfaces articulaires, de rendre l'interligne plus sensible et de faire place au couteau. - - D'autre part, pevez le coude droit et, de la main droite pendant en pronation forcée, tenez le couteau vertical, la pointe en bas et le tranchant dirigé en avant. Engagez un centimètre de pointe entre la phalange et le lambeau gauche que l'aide écarte en faisant glisser la peau, et Çue le plat de la laine ne saurait blesser (fig. 153); avancez jusqu à I interligne où semble tomber le couteau après avoir contourné le tubercule phalangien. Tournez alors le tranchant à droite sur le premier ligament latéral; coupez en appuyant latéralement et secouant prudemment le couteau toujours vertical (fig. 155); tra-

versez la jointure pendant que votre main gauche tire sur le doigl cl que, du bout <ln pouce, elle luxe à gauche le tendon extenseur qu'elle ernpeV/he ainsi d'échapper ù l'instrument. Pour sortir de l'articulation et ne pas blesser le lambeau <ln»ii que l'aide écarte à sini tour, ramenez le tranchant vers vous (fig, l.*>r») ei coupez le

Pitt. 153. — Désarticulation métacarpo-pbalangiennc. Les trois ]>osiiions successives du bistouri pour trouver le joint, le traverser et en sortir.

deuxième ligament latéral en abaissant à moitié le manche du couteau, sans dégager la pointe.

5° Laissez la pointe du couteau où elle est....; commandez à l'aide de mieux écarter le lambeau droit avec un crochet ou une érigne et, de votre main gauche, tordez à gauche le doigl légèrement fléchi. Commencez alors à détacher de la l'ace palmaire de la phalange le ligament glénoïdien et la coulisse tendineuse, à petits coups de pointe; rasez l'os, lirez et tordez toujours dans le même sens, à gauche, jusqu'à ce que le doigt vous reste dans la main (d).

liotes. — (a) Je choisis ce procédé que GûntUer attribue à Luppi, pnree qu'il est très simple, très sûr et Irèx bon. Vidal l'a figuré sans insister; Sèdillot le recommande eu l'appelant d'un autre nom : incision ovalairc modifiée. Il a, sur l'incision circulaire pure, conseillée par Cornuau et Ghassaignac, l'avantage d'être possible. Je ne recommande pas l'incision eu raquette ordinaire, parce qu'elle sacrifie trop de peau (voy. plus loin, Incision EH RAQUETTE amémomck). el je rejette l'incision ovalaire qui laisse absolument à nu la tète du métacarpien.

DÉSARTICULATION D'UN DOKiT DU MILIEU.

(b) 11 n'est pas toujours facile de faire ainsi l'incision circulaire ; mais cela importe peu, pourvu qu'elle soit faite où il convient, dût-on faire autant de reprises que le ilniui présente de faces. Il faul couper entièrement 1rs tendons fléchisseurs. Au contraire, il vaul mieux, ;'i moins qu'on ne veuille faire une désarticulation intra-capsulaire, épargner d'abord la coiffe fibreuse que formcnl les tendons réunis des muscles lombricaux, interosseux cl long extenseur, pour ne la couper qu'en traversant l'articulation.

La désarticulation itttra-capsulaire ou sous-périostée consiste à faire l'incision circulaire el la fente dorsale jusqu'à l'os, par conséquenl à inciser le périoste el la capsule. Ou énucléc ensuite la phalange à l'aide du grattoir qui en décolle laborieuscmenl cl la capsule el le périoste, excellente doublure adhérente aux lambeaux.

(c) On peul faire écarter les lambeaux par l'aide, mais il vautmieux le faire so.imême;dans tous les eus, il ne faul pas les saisir avec des pinces ordinaires qui les meurtrissent el les gangrènent, ni auxquelles ils échappent facilement.

Si, en disséquant les lambeaux, on prévoit que, vu leur rigidité el leur fixité, l'espace manquera pour désarticuler, <m peul allonger la fente médiane sur la tête du métacarpien. Celte partie de la plaie, sans perte de substance, sera facilement réunie par première intention.

(d) En tordant à gauche, il faut tirer et abaisser le doigt, c'est-ti-dire fléchir; il ne

faul pas tordre plus vite qu' e coupe, mais seulement à mesure que la pointe avance

dans son travail.

Il est bien plus facile de désarticuler ù main posée qu'a main levée. C'est pourquoi il vaut mieux, dans la pratique, saisir le petit couteau par la lame el près de la pointe, comme une plume à écrire, el prendre sur le malade un point d'appui avec les derniers doigts, comme lorsqu'on écrit, (in évite ainsi le tremblement et les échappades; on a île la précision.

Sur le cadavre, il faut opérer comme je l'ai indiqué, à main levée, tenant le couteau comme un couteau; il faut s'exercer à faire le plus pour être sûr de pouvoir le moins.

Variantes du procédé à cicatrice I cr min o-dor sale.

Les derniers temps du procédé que je viens de décrire, à savoir : la dissection des lambeaux, l'ouverture de l'articulation et la section du ligament palmaire, se pratiquent toujours de la même façon, quelle que soit la forme de l'incision cutanée, toutes les fois que cette incision respecte le tégument de la paume de la main. Je n'ai donc plus qu'à indiquer les différentes manières d'inciser la peau pour en avoir fini avec les procédés à cicatrice termino-dorsale.

Je commencerai par le meilleur de ces procédés.

Incision en raquette améliorée ou croupière (fig. 154, annulaire).

La main malade est en pronation et horizontale, un aide lient les doigts sams, il les écartera an commandement du chirurgien el fera suivre à la main les mouvements de rotation que celui-ci imprimera au doigt.

L'opérateur a sous les yeux la face dorsale du doigl à amputer; il le saisit, le fléchit si c'est possible, et commence, non pas sur le dos ni

même sur le point culminant do la tôto métacarpienne, mais simplement sur le bout, o un demi-centimètre au-dessus de l'articulation, une incision longitudinale C[Ui descend médiane, dans l'élendue, d'un petit travers de

doigt j qui s'incline ensuite faiblement à droite en B'arroniissant, jusqu'au niveau du pli digito-palraaire, vers lequel elle se dirige alors et dans lequel

elle S'engage transversalement. Si l'aide sait écarter le doigl voisin, et si le chirurgien, en tordant le doigt malade vers la gauche, en a rendu visible et accessible la l'ace palmaire, le, couteau peut mordre profondément le. pli digito-palmaire et trancher les tendons fléchisseurs. Alors, ne pouvant aller

Fie. 15i. — Désarticulation totale des Fin. 155. — Désarticulation totale des

doigts. — Sur L'annulaire , raquette doigts. — Sur l'annulaire, méthode

améliorée en croupière; sur le médius, ovalaire primitive; sur le médius, ra-

circulaire à fente dorsale, j.. guette primitive do Halgaigne.

plus loin vers la gauche sans blesser les doigts voisins, bien que fortement étendus, l'opérateur retire son instrument. — 11 ramène le doigl dans sa position première et le tord ensuite vers la droite, afin de découvrir son flanc gauche et l'extrémité de l'incision, ou tout an moins celle du pli digito-palmaire où il engage le talon du couteau ramené par-dessus la main malade et tenu la pointe, en bas. L'incision ainsi reprise, puis terminée avec la pointe, est. d'abord transversale, ensuite ascendante et arrondie sur le modèle de celle du coté opposé, qu'elle rejoint juste au moment où celle-ci quittait la ligne médiane pour s'incliner et gagner, presque parle chemin le plus long, le pli digito-palmaire (fig. lai. annulaire). On dissèque la peau de chaque coté et l'on désarticule comme cidessus (lig. 155*; p. !2:>0).

Remarques. — Cette incision donne, sur le dos de la racine du doigt.

deux lambeaux arrondis un peu moins étendus que les deux lambeaux angulaires du procédé précédent; mais s'il n'y ;i que les sommets des angles en moins, l'étoffe est encore suffisante.

Chassaignac, préoccupé ajuste titre de se débarrasser le plus tôt possible des tendons fléchisseurs, commençait par couper dans le pli digito-palmaire, comme nous l'avons fait pour l'incision circulaire. Il faisait ensuite deux reprises pour prolonger les extrémités de sa première incision sur les cèles du doigt et les réunir ensemble SUT la ligne médiane dorsale au voisinage de l'articulation. On peut l'imiter sans crainte; la seule chose qui importe, c'est de garder la peau qui revêt les côtés de la racine du doigt.

Si, après avoir fait l'incision longitudinale médiane dorsale par laquelle j'ai indiqué de commencer, l'opérateur se porte brusquement el eu ligne droite dans le pli digito-palmaire, il fait ['incision en raquette (lig. 155, médius) telle qu'elle esl encore décrite el figurée dans les livres d'hier; il ne garde pas assez de peau pour couvrir la tête du métacarpien.

V incision ovalaire pure (lig. 155, annulaire) qui commence sur le dos de la tète du métacarpien pour gagner de chaque côté, par le plus courl chemin, le pli digito-palmaire, découvre absolument le métacarpien.

Elle doit être rejetée, à moins qu'on ne veuille réséquer la tète de l'os à la manière de Dupuytren pour faciliter ultérieurement le rapprochement des doigis voisins. Cette pratique avait conservé des partisans à l'étranger; en Fiance, on en proclamait volontiers, sinon le danger, di tins l'inutilité. Mais quelques faits récents de Guermonprez tendraient à faire admettre qu'il vaut mieux toujours réséquer la tète el le col du métacarpien, quel que soit le doigt amputé.

Deux lambeaux latéraux (a). (Cicatrice terminale, dorso-palmaire.)

Ce procédé consiste : 1" à tracer et disséquer, tic chaque côté, un lambeau arrondi dont la base réponde à l'interligne articulaire et dont le sommet descende, sur le côté du doigt, an moins jusqu'au niveau du pli digito-palmaire; 2" à traverser l'articulation de droite

à gauche avec le talon du couteau.

Le doigt malade vous est présenté étendu liorizontalenieni par

laide, qui tient écartés les doigts voisins et s'apprête à suivre vos mouvements; vous avez sous les veux le dos du doigt et son arti-

k2.V* DÉSARTICULATION D'UN DOIGT DU MILIEU.

culatiôn, cherchée et marquée; de la main gauche, pouce dessous, doigts dessus, vous tenez l'extrémité unguéale,

1° Pour le premier lambeau ou Lambeau droit : portez la pointe du couteau sur le bout de la tète du métacarpien, à un demi-centimètre au-dessus de. l'interligne; descendez en COUpant la peau sur la ligne médiane, dans l'étendue de 15 millimètres (un travers de doigt); inclinez alors insensiblement voire incision sur le liane droit, de manière à descendre, en arrondissant, à quelques millimètres au-dessous du niveau du pli digito-palmaire que vous apercevrez en tordant le doigt à gauche et le relevant peu à peu. Croisez obliquement ce pli et, avec, la pointe du couteau, entamez le tégument de la paume de la main pour descendre (le doigt est relevé) suivant le prolongement de Taxe du doigt jusqu'au niveau de l'articulation, à 12 ou 15 millimètres (b). — Sans changer la position du malade, laites écarter le lambeau et décollez-en la face profonde avec la partie convexe du tranchant, jusqu'au delà du tubercule phalangien, c'est-à-dire jusqu'à l'articulation (c).

Pour le second lambeau ou lambeau gauche : au-dessus de la main malade, redevenue horizontale, relevez le coude et l'avant-bras gauches pour, de la main gauche pendante, tenir encore le boul du doigt à amputer. Vous aurez sous les yeux, par-dessous votre poignet gauche, le commencement de votre première incision. Portez-y le couteau et, du point où elle commence à s'incliner vers la droite, faites partir une deuxième incision, symétrique, qui s'arrondisse sur le liane gauche du doigt, un peu au-dessous du niveau du pli palmaire et (le doigt étant de nouveau relevé verticalement) s'abaisse pour rejoindre la première au commencement de sa partie palmaire (d). — Sans changer la position du malade, couliez le doigt dresse à l'aide qui l'incline à droite; de la main gauche écartez vous-même le lambeau et décollez-le comme le premier, laissant à la peau sa graisse et à l'os les tissus fibreux. Donne/ alors un coup de couteau en travers sur les tendons fléchisseurs; coupez-les bien, jusqu'à l'os (e).

2" — A ce moment, l'aide abaisse légèrement la main qui était dressée; il tient les doigts sains étendus et écartés pour écarter aussi les lambeaux. - De la main gauche reprenez le doigt et tenez-le incliné à gauche, de telle façon que vous puissiez voir facilement dessus et dessous (f). Cela l'ail, portez le don du lulon de l'étroit

DÉSARTICULATION l)*UN DOIGT 1)1! MILIEU. 255

couteau, pointe en l'air, entre le lambeau droil et la phalange, franchissez le tubercule phalangien, et vous sentirez, par L'intermédiaire de l'instrument, l'interligne articulaire dont, la traction sur le doigl exagère la profondeur et la largeur. Tournez alors votre tranchant vers l'articulation, c'est-à-dire à gauche, le dos du couteau refoulant à droite le lambeau, et entrez dans la jointure en coupant le ligament latéral (voy. fig. 156). En ce moment, le talon du couteau, c'est-à-dire le premier centimètre du tranchant, est clans l'articulation; ne le laites pas avancer imprudemment, car il entaillerait voire lambeau gauche. Tordez plutôt et luxez le doigt vers la. droite, le tendon dorsal ira se couper sur le tranchant; tordez ensuite à gauche tout en luxant encore à droite, le ligament glénoïdien s'offrira an couteau, sans danger pour le lambeau gauche, dont le bord palmaire ne peut rencontrer, du reste, crue la partie encore mousse de la lame (g). Au moment de sortir de l'articulation en coupant le dernier ligament latéral, luxez toujours la phalange à voire droite et ramenez vers vous le tranchant afin qu'il sorte entre l'os et le lambeau gauche, le dos maintenant la peau, et le taillant rasant le tubercule phalangien.

\otes. — (n) On peut mettre ici, après le nom de J.-L. Petit, ceux de Le Dran, Gouraud, Walther, Boyer, Lisfranc, sans parler des contemporains qui oui tous plus ou moins altéré ou amélioré le procédé primitif.

(h) Ces chidres peuvent fttre raiblcs pour les grands doigts el 1rs doigts enflés ; je les

donne pour que le chirurgi ic prolonge jamais son incision mm- la l'ace palmaire de la

tôte du métacarpien.

(c) En disséquanl les lambeaux, il ne l'an i pas aller trop loin, ni fouiller les espaces interosseux avec la pointe du bistouri dangereuse pour le tronc des artères collatérales qui serait ensuite fort difficile à lier.

(d) La peau du cadavre esl souvent assez flasque pour que le tracé des lambeaux soit très difficile si l'aide ne s'efforce pas d© fixer la peau avec intelligence. Sur le malade, la peau est bien plus facile à tailler.

(e) En couparit les tendons fléchisseurs à ce niveau, c'est-à-dire un peu au-dessous île l'articulation, un ne risque pas d'ouvrir la partie palmaire de la gaine. En nuire, ils se reliront bien assez pour qu'on n'ait pas à les rccouper.cn faisant la désarticulation, qui est ainsi rendue beaucoup plus facile.

(f) La main gauche va manœuvrer cl tirer le doigl malade : mais il f/aul qu'elle ail de la prise sur la première phalange, ce qui n'a plus lieu lorsque le doigt est fracturé ou tronqué par une opération préalable. Dans les deux cas, il faut user d'un davier droit qui saisisse et meuve la phalange ou le Ironçon de phalange à désarticuler.

ig) Il n'en serait pas de même si l'opérateur engageait le milieu du tranchant, et il n'en est pas de même du côté dorsal ; mais ici le tendon est facile à couper, la peau, plus mobile, peut ôtre mieux écartée, et d'autant mieux que l'incision médiane qui Sépare les lambeaux remonte toujours au-dessus de l'articulation, au contraire de ce qui a lieu sur la face palmaire.

Bst-il besoin de dire qu'on peut désarticuler avec la pointe, à main levée ou à main

posée, < «>iniiu> ou le fait op exécutant les procédés qui respectent lu pauma de lu nuinf C'est affaire de goût el d'habitude. Il esl bon de varier les exercices quand on le peut' ce n'est point du temps perdu pour l'éducation de la main.

lie marques opératoires. — Les deux vulves du moignon qui résulte de L'opération que je viens de décrire sont symétriques el égales. Leur commissure dorsale est incisée! et peut être incisée plus loin que leur commissure palmaire. Celle-ci ne doit jamais laisser voir la téte du métacarpien quand on regarde la paume de la main avant de. rapprocher des lambeaux. En la Tendant profondément comme on le Taisait autrefois, la désarlirula-

Fik. 156. — Ancienne manière de désarticuler un doigt, méthode à deux lambeaux latéraux. — Le lambeau droit a été seul disséqué; le talon du couteau, tenu vertical, s'engage dans l'articulation, la traverse et termine le lambeau gauche en sortant.

tion devient un jeu; il vaut mieux que ce soit une œuvre d'art, facile du reste, que de Taire courir au malade les risques d'une cicatrice tendre et douloureuse, ne le fût-elle que pendant six mois. Les cicatrices de la main, exposées aux pressions, ne sont pas toutes douloureuses; niais il en est qui cessent de l'être en raison d'une altitude instinctive qui condamne la région mutilée au repos, et par conséquent fail perdre au malade une partie de sa force.

Je ne conseillerai à personne de lailler les lambeaux par Iranslixion, comme. Hossi ; ni même, après avoir tracé el disséqué le premier, d'entrer dans l'articulation et de lailler le second en sortant, comme Boyer, l.isranc et Chassaignac (celui-ci Taisait le second lambeau plus long «pie le premier) (fig. 156). C'est le vieux jeu qui a fail des chirurgiens de 1830

de si habiles découpeurs, mais qui n'est plus de mise, aujourd'hui qu'avec le chloroforme, l'habileté consiste à faire bien plutôt qu'à faire vite.

Baudens faisail chaque lambeau latéral angulaire à l'aide de deux coups de bistouri se rencontrant à angle obtus.

Garangeot el Sharp ont recommandé, dans leur temps, de faire deux lambeaux carrés, l'un dorsal et l'autre palmaire plus ou moins long;

La nécessité peut forcer quelquefois à ne garder qu'un seul lambeau, latéral, dorsal ou palmaire. Décrire la manière de l'aire chacun de ces

Fin. 157. — Adaptation <lo l'incision on r:iquette la désarticulation îles différents doigts. Index : incision dorsale rojetée vers le médius, circulaire oblique descendant plus b;is on dehors. — Pelil doigl : disposition analogue mais inverse. — Médius, annulaire : croupière ou T, au choix.

Fie. 158. — Adaptation du procédé à doux lambeaux latéraux :i la désarticulation des différents doigts. Index :

lambeau externe plus long que l'interne. — l'eiil. doigt : lambeau interne plus long. — Annulaire el médius :

lambeaux égaux carrés ou mieux ar rendis, au choix.

lambeaux serait, après ce qui précède, supposée le lecteur absolument dépourvu de coupd'œil el d'initiative.

Pour terminer cel articlej voici un moyen à la portée de tout le inonde d'amputer convenablement un doigl par la méthode à deux lambeaux latéraux carrés taillés d'après les principes de Ravaton. On fait i incision

circulaire allant jusqu'à l'os, dans le pli digito-palmaire, une longue fente dorsale el une courte feule palmaire. On dissèque les lambeaux, puis on tire sur le doigl pour séparer les surfaces articulaires et, arec des ciseaux courbes à pointes mousses, on tranche d'un coup ou de plusieurs la capsule et les ligaments.

FAnAUEUF, 4° ÉDITION. 17

B. - DÉSARTICULATION d'un doigt CHEF dk file (Index cl petit doigt)

1" Adaptation des procédés précédents. — L'index et Le petit doigt peuvent être désarticulés par l'un des procédés décrits ci-dessus, mais avec certaines modifications tendanl à rejeter la cicatrice au pied du doigt voisin.

Par exemple, pour amputer l'index par l'incision circulaire avec fente dorsale ou par l'incision en raquette, La fente dorsale, au lieu d'être médiane, sera rejetée à 1 centimètre, du côté du médius (fig. 157). Eu outre, l'incision circulaire ne suivra pas simplement le pli digito-palmaire, mais, du côté du pouce, passera à près d'un centimètre au-dessous de ce pli, afin d'avoir en dehors plus de peau qu'en dedans (fig. 157). Avec cette utile modification, la désarticulation devient assez difficile. Veut-on employer la méthode à deux lambeaux, on fait aussi le lambeau externe plus long que l'interne. Du côté du pouce, le lambeau descendra donc à 0m,01 au-dessous du niveau du pli digito-palmaire, tandis que du côté du médius il n'atteindra qu'à peine le niveau de ce pli (fig. 158).

On devine les modifications analogues applicables à l'amputation du petit doigt, afin de rejeter la cicatrice au pied de l'annulaire : fente dorsale de la raquette rapprochée de la commissure (fig. 157), incision circulaire descendant plus lias en dedans, et surtout ne suivant pas le pli qui est oblique dam le sens contraire à celui que doit suivre l'incision. — Ou bien, lambeau interne long et lambeau externe (côté de l'annulaire) presque nul (fig. 158).

2° Procédé d'élection. — Je vais décrire maintenant le procédé qui convient le mieux à la désarticulation des doigts chefs de file.

11 donne des moignons excellents, le plus beau résultai possible, une grande facilité pour désarticuler. La seule partie délicate est relie qui se fait à loisir, le pinceau ou la plume à la main : Le dessin du lambeau. Car c'est un procédé à lambeau unique, arrondi, de longueur suffisante, de largeur égale à la demi-circonférence du membre formée par les deux faces exposées aux chocs et aux pressions, c'est-à-dire la face palmaire et l'externe pour l'index, la face palmaire et l'interne pour Le petit doigt.

Je me dispenserai d'indiquer la manœuvre opératoire, car c'est absolument celle du procédé à deux lambeaux ri-dessus décrit, avec relie différence insignifiante qu'il faut toujours commencer par l'incision qui dessine le lambeau, tantôt à la droite, tantôt à La gauche de l'opérateur. Je suppose donc que mon lecteur sait parfaitement tailler et un lambeau droit et un lambeau gauche, celui-ci par-dessous son poignet Manche, et je me borne à préciser le trajel des incisions.

Drsartieiilation «le l'index.

Lambeau externe et palmaire

pour l'index gauche (fig. L59), c'est un lambeau gauche à tailler par-dessous votre poignet gauche (relisez p. 254).

De l'interligne articulaire, en dehors du tendon extenseur, sur la limite des faces dorsale et externe, descend une incision longitudinale qui suit cette limite dans l'étendue de 15 millimètres

Fie 159. — Procédé d'élection pour désarticuler les doigts chefs île file. Index : lambeau à La fois exter i palmaire. — Auriculaire : lambeau interne et palmaire.

Fie. 160. — Même procédé. Les gros ira cés blancs indiquent la quantité de téguments palmaires qu'il faut garder dans le lambeau au-dessous dos plis digito-palmaires.

(niveau du pli palmaire) (a). L'incision entame alors peu à peu la l'ace externe, s arrondissant et descendant toujours (fig. 159). Au moment où elle gagne la face palmaire, elle doit passer à 0m,01 audessous du pli digito-palmaire (b). Elle coupe ensuite obliquement la face palmaire du doigt et, convexe, va se terminer dans l'extrémité interne de ce pli (du côté du médius), attaquant quelque peu la paume de la main.

Avant de disséquer le lambeau, une seconde incision traverse les faces dorsale el interne du doigt, unissant les extrémités de la pre-

200 DÉSARTICULATION D'UN DOIGT CHEF DE FILE, mière par le plus court ohemin. Transversale sur l'interligne dorsal, ou mieux à 2 millimètres au-dessous, elle descend ensuite,

poinl au milieu de la commissure^ mais ;i l'union de la commissure et de l'index, c'est-à-dire qu'elle tend ;i passer sur l'index plutôl que dans la commissure (<•).

La dissection du lambeau et La section «les tendons Qécbisseurs accomplies, l'articulation, exposée absolumenl du côté internée! du côté dorsal, sera traversée avec la plus grande facilité. La torsion du doigt serait, pratiquée ap besoin pour la désinsertion du ligament palmaire.

Hôtes. — L'incision qui commence au niveau de l'interligne, pas au-dessus, au lieu de descendre longitudinale el rectiligne, gagne ii être quelque peu convexe rers le dos du doigt, car c'est ce bord dorsal du lambeau qui s'unira à la coupe Iransverso du tégument arquée sur la tète convexe du métacarpien.

(h) Le sommet du lambeau descendra donc à 2o millimètres au-dessous de la rte du métacarpien. C'esl le minimum.

On garderait un peu plus de peau si l'on s'apercevait que le lambeau a été fait trop court ou qu'il s'csl rétracté plus qu'on ne s'y attendait.

Désarticulation «lu petit doigt.

Lambeau interne et palmaire.

Pour le petit doigt gauche (fig. 159), c'esl un lambeau droil à tailler (relisez p. 254). De l'interligne articulaire, en dedans du tendon extenseur, sur la limite des faces dorsale el interne, descend une incision longitudinale qui suit celte limite dans l'étendue de 10 millimètres. L'incision entame alors peu à peu la face interne, s'arrondissant et descendant toujours. Au momenl où elle gagne la l'ace palmaire, elle doit être à un bon centimètre au-dessous du pli digito-palmaire (a). Elle coupe la face palmaire obliquement et, convexe, se termine dans l'extrémité externe de ce pli (du côté de l'annulaire), attaquant quelque peu la paume de la main.

Avant de disséquer le lambeau, une seconde incision traverse les faces dorsale èt externe du doigt, unissant les deux extrémités de la première par le plus court chemin. Transversale sur l'interligne dorsal on mieux ?i ll millimètres au-dèssous, elle descend ensuite, non pas au milieu de la commissure, mais à L'union de cette coin-

AMPUTATIONS DU POUCB '2(31

rnissure avec le petit doit;!, c'est-à-dire qu'elle tend à passer sur le petil doigt plutôl que dans la commissure (b).

I.a dissection «lu lambeau et la secti les tendons fléchisseurs

accomplies, l'articulation, exposée absolument du côté externe cl du côté dorsal, sera traversée avec la plus grande facilité; la torsion du doigt serait pratiquée au besoin pour désinsérer le ligament palmaire.

Notes. — (a) Le sommel du lambeau se trouvera à 2 centimètres au-dessous tic la i jte du métacarpien, comme si l'on taisait un lambeau simplemenl interne.

Je répète qui- l'incision qui commence au niv.eau ou très près au-dessous de l'interligne, an lieu d'être longitudinale rectiligne, gagne à avoir nu peu de convexité vers le dos du doigt; ce boni dorsal du lambeau ne s'en réunira que mieux à la coupe trausversc de la coillc de l'articulation.

(Ii) Pour le petit doigt gauche, celte deuxième incision Commence en dehors (du côté de l'annulaire), el se termine dessus. Ces! le contraire pour le côté droit.

On gardera un peu plus de peau si l'on s'aperçoit que le lambeau a été taillé court ou s'esi déjà beaucoup rétracté.