AMPUTATION TOTALE DU POUCB

donnez le pouce à l'aide, qui continue à !<■ tenir dressé; disséquée en gardant la graisse jusque près de l'articulation; tranchez le tendon fléchisseur vers le milieu de la phalange. — Rabattez le pouce dans la position horizontale ei reprenez-le de la main gauche. Faites fixer le métacarpien et rétracter la peau; vous-même tirez sur le pouce connue pour l'arracher. Ainsi <pie pour nu doigt, avec la pointe du bistouri tenu le manche en l'air, traversez l'articulation de gauche à droite, ne ménageant que le ligament palmaire. Tirez et fléchissez fortement la phalange et, dans l'articulation rendue béante, mettez le milieu de votre tranchant sur les insertions phalangiennes du ligament glénoïdien afin de les couper en sciant, à ras de la face palmaire de l'os, qui bientôt se détache complètemenl (b). ■

Notes. — (a) Je conseillerais bien un lambeau plus long qui sérail meilleur encore, mais je suis obligé d'indiquer le minimum nécessaire, minimum qu'on est bien heureux de trouver en bon état sur le vivant. On peut faire presque toute cette opération à main posée avec une courte lame tenue connue une plume ; je le conseille.

(b) Il faut raser le bord articulaire de la phalange, pour couper le ligament palmaire entre cet os et les sésamoïdes. Quant à la section préalable du tendon fléchisseur, elle pourrait sans grand inconvénient être réservée pour la fin, car ici l'articulation est facilement accessible,

Km;. 163. — Reproduite comme résumé général des procédés d'élection pour désarticuler le pouce, les doigts chefs de file et les doigts du milieu.

AMPUTATIONS DES MÉTACAIU'lliKS.

A.RTICLE 111

AMPUTATIONS DES MÉTACARPIENS

Il est évident que le mot amputation employé seul ne convient pas très bien ici : amputer veut dire enlever à La lois les parties dures et les parties molles coupées un peu plus bas. On ampute le pouce ou un doigt; mais on extirpe un métacarpien, puisque toutes les chairs qui entourenl cet os, sur toute sa longueur, doivent être conservées. .Mais il n'est que de s'entendre, et plusieurs personnes disent amputation partielle ou totale d'un métacarpien ou d'un métatarsien, comme on dit amputation de jambe ou de bras, ne cherchant à indiquer ainsi que le segment du membre où le squelette est scié ou désarticulé.

Le même procédé et le même manuel opératoiré conviennent lorsque, avec le pouce ou l'un des quatre doigts, on est obligé d'enlever une partie, plus ou moins longue, ou la totalité du métacarpien correspondant. El c'est encore à peu près de la même manière qu'on enlève deux doigts voisins avec leurs métacarpiens.

Mais l'amputation totale simultanée des quatre doigts, l'amputation partielle ou totale, mais simultanée, des quatre métacarpiens des doigts, la désarticulation des cinq métacai'piens, la désarticulation médio-carpienne. forment un autre groupe naturel et seront brièvement déciiles ultérieurement. (Voy. Amputations transversales de la main.)

A. — Amputation du pouce avec extirpation partielle ou totale

DE SON MÉTACARPIEN

Indications cliniques et opératoires. — L'amputation du pouce avec extirpation partielle ou totale de son métacarpien est une opération pratiquée, tort heureusement, bien plus souvent sur le cadavre que sur lu vivant. A l'aide d'ablalions partielles, on peut espérer, dans les OStéoarthrites oon infectieuses, conserver à la l'ois une partie du pouce et du métacarpien.

Dans les cas où le sacrifice du pouce est nécessaire, cas qui seuls doiw'nl I10US occuper ici (voy. RÉSECTIONS), on enlèvera le moins possible de métacarpien, tout en conservant assez de téguments pour bien matelasser le moignon; car ce moignon, mu par l'opposanl et peut-être par les autres muscles réinsérés à son extrémité, sera très utile s'il est indolent.

m HKSAItTICULATloN DU H KTACAUPIKN DU POUCE.

Comme L'amputation partielle du métacarpien du ponce n'embarrassera jamais un chirurgien exercé à faire l'amputation totale, je m'occuperai exclusivement de celle-ci avec, détails.

Pour le malade, les deux cas son! pourtant bien diU'ércnis. L'amputation

partielle donne un moignon saillanl qui doit pouvoir agir : il faut donc tailler la peau en conséquence, écarter à tout prix la cicatrice de la région exposée. Dans l'amputation totale, au contraire, on n'a qu'une préoccupation : garder assez de peau pour envelopper la masse charnue thénarienne, afin d'obtenir une cicatrisation rapide el régulière.

Données anatomiques. — Le métacarpien du pouce est accessible par sa l'ace dorsale qui est sous la peau et regarde un peu en arrière et beaucoup en dehors. L'interligne articulaire trapézo-niétacarpien est dirigé en

Fir,. 164. — Le ponce el l'index droits : rapports de leurs métacarpiens avec l'artère radiale, etc. — 1, muscle premier interosseux dorsal ; 2, son insertion phalan^ienne ; 5, son expansion dorsale qui s'unit à i, le tendon extenseur; 5, l'artère collatérale éxtérne de l'index; (5, muscle lombrkal ; 7, adducteur du pouce; 8, son expansion dorsale"! !), artère collatérale interne du pouce ; 10, tendon long extenseur"} (^tendon court extenseur; 12, artère dorsale du pouce ; 15, tendon lon^ abducteur; 11, tendon premier radial ; 15, artère radialejierforant le premier muscle interosseux dorsal.

dedans et en bas, vers la tète du cinquième métacarpien; il est légèrement concave el sa concavité regarde l'ongle. La capsule esl lâche, plus forte en dedans. Le seul ligament un peu résistant est le tendon du muscle long abducteur placé en dehors. La synoviale ne communique pas avec la synoviale générale des articulations carpiennes. Il faut néanmoins que le couteau de l'opérateur serre, de près l'extrémité supérieure de l'os pour ne pas l'aire d'échappado du côté interne. Là sont en eflel deux parties à ménager : l'une est l'articulation du métacarpien de l'index avec le tra-

pèze, dépendance de la grande et anfractueuse cavité séreuse du carpe; l'autre est l'artère radiale qui descend accoléeà la face dorsale du trapèze el plonge immédiatement dans l'espace interosseux, entre les métacarpiens du pouce ci de l'index, pour aller à la paume de la main former l'arcade palmaire profonde (fig. 164, 15).

On contourne sans danger la partie interne de la base du métacarpien si, utilisant la laxité de la capsule, la main gauche qui tient l'os transporte celte hase fortement en dehors pendant le travail du couteau.

Le corps du métacarpien donne attache, par son liane palmaire externe, au muscle opposant ; par la partie supérieure de son Lord interne, au premier inlerosseux dorsal. Il faut désinsérer ces muscles et non les couper à dislance, parce que le moignon ne sera jamais trop volumineux. D'autre part, le meilleur moyen de ne pas ouvrir les vaisseaux des environs, grand danger des amputations partielles de la main et du pied, n'est-il pas de toujours raser les os?

Recherche de V articulation. — Pour déterminer la situation de l'interligne trapézo-mélacarpien, on peut suivre de bas en haut les deux Lords latéraux du métacarpien saisi entre le pouce et l'index, jusqu'à ce qu'on sente deux petits tubercules au-dessus desquels est l'articulation. Ce moyen excellent devient impraticable lorsqu'il y a du gonflement. Voici comment on peut faire autrement.

Le chirurgien palpe avec le pouce el l'index gauches la région do l'articulation cherchée, un de ces doigts sur le dos de la main malade, dans le premier espace interosseux, l'autre au coté de la racine de l'éminence thénar; en même temps, de son autre main, il a saisi le pouce étendu el le porte alternativement de l'abduction dans l'adduction et vice versa. Lorsque le pouce est rapproché de l'index, l'extrémité supérieure du premier métacarpien, à demi luxée en dehors, devient ires saillante el révèle facilement aux doigts explorateurs le siège de l'articulation qui est audessus. Quand, au contraire, le pouce est dans l'abduction comme aussi dans l'opposition forcée, le trapèze devient saillant sur la l'ace dorsale : c'est au-dessous qu'est l'articulation cherchée.

Des mouvements de rotation imprimés au pouce pendant la palpation de la région contribuent aussi à faire reconnaître le siège de l'interligne articulaire.

Sl le bout du doigt peut sentir l'extrémité supérieure du premier espace interosseux, c'est assez pour indiquer par cela même le niveau de l'interligne (pu est situé, dernière donnée, à 25 ou .10 millimètres de la pointe du radius lorsque la main n'est déviée ni d'un coté ni de l'autre. Rappelons 'I111' l'on peut toujours reporter les mesures de la main saine sur la main défigurée par le gonflement.

Procédé d'élection. —

C'est l'incision ovalaire modifiée, c'est-à-dire

2ii8 DÉSARTICULATION 1)1) MÉTACARPIEN DU PO0CB.

l'incision en raquette ou en croupière. L'incision longitudinale dorsale sera courte; elle commencera au-dessus do l'inlerlign«, dans la tabatière, très près dos tendons réunis court extenseur et long abducteur, pour fuir l'artère radiale. L'ovale do la raquette entourera obliquement, non pas la racine du pouce, ce serait laid, mais la tête du métacarpien, passant du côté externe, à cinq millimètres au-dessous du pli d'opposition, suivant, de l'autre côté, un trajet tout à fait symétrique (fig. l(i.r> ci suiv.).

Fib. 165. — Tracé tic la raquette améliorée ou croupière pour la désarticulation du premier métacarpien. La queue a seulement 2 centimètres.

Fi(i. 1(56. — Même tracé du côté palmaire, parallèle et sous-jacenl au pli d'opposition. Les tirets indiquent les interlignes.

Repère cutané. — Le pli d'opposition est le sillon qui va se creuser, profond et oblique, sur les faces externe et, palmaire de la tète du premier métacarpien, si vous portez le bout du pouce à la rencontre du bout du petit doigt. On retrouve sa trace, quelle que soit la position du pouce; pu' conséquent, on le côtoie facilement avec le couteau. Mais, pour faire sur les faces interne et dorsale une incision symétrique, il est bon de l'avoir tracée d'avance avec une teinture colorée quelconque.

Lorsque, dans les descriptions suivantes, je conseillerai la position moyenne, cela voudra dire : tenez la main dans l'attitude intermédiaire à la pronation ,el à la supination (fig. 107 et 168).

DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

/imputât ion totale du pouce et de son métacarpien. Incision en raquette améliorée.

Les trois temps dè cette brillante opération sont : 1° incision cl mobilisation des téguments; 2° section des muscles et dénudation du métacarpien; 5° désarticulation.

La moin du malade repose horizontale et en position moyenne

Fig. 167 et 1G8. — Amputation du pouce avec extirpation totale de son métacarpien. Méthode ovalairc, croupière d'élection. Flèches indiquant la marche du bistouri sur l'une et l'autre main.

dans les mains d'un aide qui va prendre et écarter les doigts alin de vous présenter le bout du pouce.

'I" Après avoir fait les explorations et les tracés nécessaires, vous saisissez le pouce, de la main gauche, et le tenez lias pour en avoir

la lace dorsale sous les yeux. Vous savez ce que vous avez ,-i luire el vous le simulez une l'ois on deux pour l'exéculer ensuite s.ins h moindre hésitation.

Portez la pointe du couteau à un doigt au-dessous de l'apophyse styloïde radiale, c'estr-à-dire .'i 0m,04 au-dessus de l'article, sur les tendons qui limitent la tabatière en dehors (a); lirez une incision appuyée, profonde et longitudinale, de 0m,02 au moins, qui, après avoir croisé l'articulation, se trouve sur la face dorsale du premier métacarpien, près de son hord 'externe. Inclinez alors peu à peu votre incision à droite et, dans ce mouvement, en sciant au besoin, coupez obliquement les tendons extenseurs si vous les rencontrez (pouce -.niche); suivez ensuite soit la parallèle sous-jacente au pli d'opposition (main droile), soit le tracé symétrique (main gauche), ne coupant maintenant que la peau et la graisse, aussi bien sur les côtés que sur la face palmaire. — Quoique vous ayez tordu le pouce à gauche pour aller le plus loin possible sous la paume, vous serez bientôt forcé de reporter le couteau par-dessus le membre, de tordre le pouce à droite, pour reprendre votre incision à gauche et remonter sur le dos du métacarpien, au point où l'incision longitudinale commençait, à s'incliner vers la droite (b). Comme la section des tendons extenseurs rencontrés soit au début (pouce gauche . soit à la reprise (pouce droit), peut être incomplète et la graisse insuffisamment divisée, repassez le couteau dans toute l'étendue de la plaie. — Alors de la main gauche relevez le pouce (attitude de la fig. 169), et de quelques coups du tranchant mobilisez soigneusement la peau que vous avez devant les yeux, jusqu'à ce que, rétractée par l'aide, elle laisse parfaitement, découverts les os sésamoïdes et les insertions de leurs muscles. Le pouce étant toujours dressé par vous, coupez la gorge au métacarpien à plein tranchant, à gauche, en face et à droite, près de la peau rétractée, en creusant pour diviser obliquement et en rasant le métacarpien, tous les muscles phalangiens (fig. 109). — Il ne reste plus alors qu'à détacher les muscles opposant, et interosseux avant de désarticuler. Ayant rabattu le doigt, malade sous et dans la main gauche (attitude de fig. 170), votre pouce et votre index s'avancent dans la plaie, chacun de son côlé, entre l'os et la chair. L'un de ces doigts écarte donc ce que l'on peut appeler la lèvre droile; décollez celle lèvre, du périoste, avec la pointe du bistouri, jusqu'au niveau de

l'interligne articulaire; chemin faisant, inclinez votre instrument de manière à dégager le flanc palmaire du métacarpien en le rasanl de très près el jusqu'à l'articulation (c), Votre autre doigt va écarter à présenl lu lèvre gauche de la plaie (fig; 170), et vous aile/, compléter la dénudation de l'os en décollant cette lèvre à son tour.

Fia. 169. — Désarticulation du premier métacarpien. — Commencement du secoue! temps, secti biiquc des muscles thénnriens autour du cul de l'os.

5° Lorsque la pointe du couteau, suivant el sentant les sinuosités du métacarpien bien décharné, sera tombée dans l'interligne (fig. 170), vous la tournerez brusquement pour entrer de gauche à droite dans l'articulation et la traverser, en coupant seulement la partie dorsale de la capsule et le tendon du long abducteur. An moment de sortir de la jointure, vous ramènerez le tranchant vers vous, ne risquanl pas le moindre écart (d). — Vous pourriez facilement compléter la désarticulation par torsion et arrachement. Il vaul

mieux cependant user du couteau, ta main gauche se bornant ;i tirer et tordre pour en faciliter l'action. Vous tordrez donc Le pouce en dehors, de manière ;i e< neucer par dégager le côté du métacarpien qui répond à l'artère radialej et, tout en tordant, vous

abaisserez la tète de l'os aliu de l'aire saillir, de luxer s;i base Cl d'élargir le puits où travaille la pointe du bistouri.

Fig. 170. — 3* et dernier temps de l'opération sur le côté droit. La main gauche tient et écarte le pouce; le bout do son index repousse e( protège l'artère pendant que Ja pointe, limitée dans sa pénétration, ouvre et traverse l'interligne.

L'attiludp ici représentée csl aussi celle qui convenait tout à l'heure pour détacher la lèvre gauche des chairs, l'index les écartant, le bistouri rasanl l'os.

H'otcs. — (a) C'est en réalité entre les deux tendons accolés du long abducteur et du court extenseur qu'il faut porter la poinle du couteau. C'est facile el il faut s'habituer à le faire, car il importe beaucoup de ne pas couper l'artère radiale dans la tabatière, et l'on a d'autant plus de chances île commettre cette faute qu'on s'approche davantage du tendon isolé long extenseur et que l'on commence l'incision plus haut.

(h) Sur la main droite, les tendons extenseurs, épargnés d'abord par le couteau qui ne les a pas croisés, ne se font couper qu'en terminant l'incision. D'un côté comme «le l'autre, s'ils ont été incomplètement divisés par le premier Irait, un nouveau coup de tranchant en a bientôt achevé la section, moyennant le concours fixateur d'un doigt de la main gauche. Les maladroits sont obligés de les diviser eu les chargeant sur le couteau, en les prenant par dessous ; ce n'es) pas du reste à blâmer.

(c) Si l'on n'est pas habile de la main gauche, on fait tenir cl manœuvrer le ponce par un aide, pendant que l'on pince entre h' pouce cl l'index el que l'on écarte chacune des lèvres île la plaie successive ni. Mais la règle est toujours là: le bistouri chemin lire h' métacarpien qu'il rase à plat et l'un des doigts gauches de l'opérateur,

profondément introduit dans la plaie pour écarter les chairs, les décoller, les proléger tout au moins, el préparer la voie à l'instrument.

ÎIKSAKTICULATION DU MÉTACAIIIMEN DU POUCE. 275

ici) Cela semble êcril surtout pour l'amputation du premier métacarpien gauche, dans laquelle le bistouri allanl toujours de gauche à droite, relativement à l'opérateur, Iraverso l'articulation de dehors ën dedans, c'est-à-dire en se dirigeanl vers le danger. J'ai déjà dit qu'en, luxant la base du métacarpien lehors, on l'éloigné de l'artère.

Anciens procédés.

Au temps, déjà bien éloigné do nous, où les procédés rapides étaient encore de nécessité, on s'exerçait dans les amphithéâtres à désarticuler le premier métacarpien, par le procédé dit à lambeau, externe^. 171).

Les uns, tenant lo pouce, le gaucho en pronation, le droit en supination, divisaient à plein tranchant la commissure, fendantà la lois la paume et le dos de la main, à ras du bord interne du premier métacarpien jus-

Fie. 171. — Tracé d'un lambeau externe pour la désarticulation du premier métacarpien. Les incisions palmaires (gros traits), après s'être réunies, remontent moins haut que les incisions dorsales. Les tirets indiquent les interlignes.

qu'au trapèze. Arrêté par cet os, L'étroit couteau traversait alors l'articulation do dedans en dehors, pendant que la main gauche luxait l'os et pinçait les parties molles externes pour les attirer en dehors et permettre au plein tranchant île revenir, entre elles et le bord externe du métacarpien, terminer le lambeau vers le milieu de la première phalange.

Les autres, ponctionnant la pai iie externe de l'éminence thénar, formaient d'abord le lambeau par transfixion; puis, retournant a l'articulation, ils la traversaient de dehors eu dedans, menaçant l'artère, et reve-

Faradkuf, 4' KUITIO.X. 18

274 DÉSARTICULATIONS DliS MÉTACARPIENS DBS DOIGTS.

riaient à la racine du pouce, en Béparant du métacarpien les chairs de la commissure.

Aujourd'hui, si nous devions recourir àu lambeau externe, nous le dessinerions d'abord, pour l'avoir suffisant et régulier, et nous le détacherions par dissection, véritable désb^sement, Nous séparerions de même les chairs de la commissure. La désarticulation ainsi rendue, très facile serail le dernier temps de L'opération.

Ce procédé serait acceptable, moyennant une précaution : ne pas faire remonter l'incision palmaire aussi haut que l'incision dorsale, la terminer à un doigt au-dessous de l'articulation, connue le montre la ligure 171.

B. — Amputation de l'un des doigts avec extirpation partielle ou totale

DE SON" Mél ICARPIEN.

L'amputation d'un doigt et d'une partie de son métacarpien est une opération facile, bénigne, souvent utile à la suite des traumatismes et des affections inflammatoires ou riéoplasiques des os el des articulations. L'amputation d'un doigt avec extirpation totale du métacarpien correspondant est difficile et rarement indiquée. Autrefois, les complications graves étaient fréquentes, sauf pourtant pour le petit doigt et le cinquième métacarpien dont l'articulation carpienne est relativement isolée et le corps facile à énucléer sans blesser de nombreuses artérioles.

11 est possible, à un opérateur exercé, d'isoler et de désarticuler un métacarpien quelconque, sans hacher les chairs inlerosseuses et palmaires, sans blesser l'arcade palmaire profonde. Il lui est impossible de ne pas ouvrir la grande synoviale articulaire, carpienne, lorsqu'il extirpe les deuxième, troisième ou quatrième <>s du métacarpe. On doit préférer la section de ces os, si près que ce soit de leur extrémité supérieure, à la désarticulation : l'opération est rendue ainsi el moins grave et plus facile.

Dans les deux cas, on découvre l'os par une longue incision dorsale qui, arrivée à la racine du doigt, en fait le tour et prend la forme de raquette.

Extirpations partielles. — L'incision dorsale el la dénudation des OS remontenl moins haut si l'ablation doit être partielle; voilà toute la différence pour les parties molles.

Quant aux métacarpiens, il faut les scier ou les couper.

On scie le deuxième et le cinquième, après avoir passé dessous une lamelle qui protège les chairs el joue le rôle de la sonde, de Blandin, beaucoup trop épaisse pour être ici d'un bon emploi. On les scie un peu obliquement, de manière à émousser le plus possible l'angle saillant du moignon.

Gucrmonprcz n'a pas trouvé difficile de diviser les troisième el qua-

trième métacarpiens avec la scie a chaîne. D'autres préféreraient les couper an travers avec une bonne cisaille à mors solides, quoique suffisamment pointus pour s'engager assez profondément dans les espaces interosseux. La cisaille coupe bien les épiphyses et les os ramollis, mais elle fait quelquefois éclatée la diaphyse. C'est un inconvénient que L'on n'évite qu'en entretenanl avec soin les tranchants, et en coupant le plus loin possible du milieu ducorps de l'os. Il est bon d'incliner un peu l'instrument d'un côté ou de l'autre, afin que l'un des tranchants des mors s'appuie sur une face, pendant que l'autre pénètre dans le bord opposé. Malgré ces précautions, la cisaille fait souvent des esquilles, et l'opérateur se trouve dans la nécessité de les extraire ou de régulariser la coupe.

Il n'oubliera pas que l'arcade palmaire profonde croise les métacarpiens el passe à un centimètre de l'articulation carpo-métacarpienne.

La pince rogne-du-bout ou denl de castor rend des services et permet de ne laisser en place ipie la hase même du métacarpien. Cela n'est point indifférent, car la conservation de cette base diminue les dangers cl les difficultés de l'opération.

Ce que je viens de dire me permettra de ne plus revenir sur les amputations partielles des métacarpiens.

Extirpations totales ou désarticulations. — Je vais m'en occuper longuement. Il faut savoir les exécuter pour bien faire les amputations partielles que pratique plus souvent le chirurgien. Ces! pour cela que ces désarticulations sont, à bon droit, des opérations d'examen et de concours. » ,1e ne connais pas, dil Paulet, de meilleur exercice pour rompre les commençants à toutes les difficultés de la pratique opératoire. » (Aiial., p. 8'2Ô.) Faire parcourir au couteau la sinueuse articulation carpo-mélacarpienne, trancher les liens de la hase d'un métacarpien quelconque, c'est un jeu pour celui qui sait bien l'anatoinie; pour celui qui l'ignore, c'esl une impossibilité absolue.

Les articulations métacarpiennes, dans l'ensemble comme dans le particulier, seront toujours découvertes et attaquées par le côté dorsal. Les tendons el ligaments dorsaux seront donc toujours faciles à diviser, si on le veut faire, pourvu que la pointe du couteau suive l'interligne. Quant aux liens interosseux et palmaires des métacarpiens, ils ne peuvent être coupés que- par des manœuvres spéciales. C'est pourquoi il faul savoir, pour chaque métacarpien, où sont ses ligaments el commenl on peul les atteindre. Kliulionsdoncsuccessiveme.nl l'interligne dorsal, les ligaments inlerosseux el les ligaments palmaires.

Elude de l'interligne. — Si, sur la figure 172, aussi exacte que je l'ai pu faire, on parcourt L'interligne articulaire avec la pointe d'un couteau, en commençant du côté du petit doigt, on voit qu'il faut se porter en dehors el un peu en bas, puis toul à fait en dehors, el que l'on ne rencontre, d'obstacle sérieux qu'au sortir de L'articulation du troisième mêla-

270 DÉSAMiGULATIQHS DBS MÉTACARPIENS DES doigts.

oarpien avec le grand os. La, eu effet, se trouve l'apophyse styloïde couverte à l'état IV;iis par le tendon du deuxième radial qui s'attache à s;i base R'. Après avoir franchi cette saillie, on tombe dans la fourche «lu deuxième métacarpien qui reçoit le coin du trapézoïde et qui t'enclave elle-même entre le grand os et le trapèze.

Cet interligne articulaire dorsal < 1 ■ i deuxième métacarpien doit être, sur la même figure 17'2, parcouru dans le sons contraire. Supposons donc la pointe du couteau appliquée en dehors de la base de cet os, prête à ouvrir son articulation trapézienne : elle pénètre ou haut et en dedans, hule

Fie 172. — Interligne carpo-raétacarpien dorsal, main droite. — Tr, trapèze. — tr, trapézoïde. — G. Os, grand os. — Cr, os crochu. — dp, insertion du tendon cubital postérieur. — ■ R', insertion du deuxième radial. — II. insertion du premier radial. — Ali, insertion du long abducteur du pouce.

contre le trapézoïde, contourne un angle droit pour descendre en bas cl en dedans au fond de la fourche qui l'arrête, remonte en haut et en dedans, touche le grand os et, tournant un nouvel angle droit, redescendrait finalement en bas et en dedans, si elle n'était tout de suite arrêtée par la slvloïde du troisième métacarpien. La vue postérieure de la base du deuxième métacarpien ressemble à deux accents circonflexes juxtaposés.

Sachez-le bien, lors même que l'interligne carpo-métacarpien dorsal est ouvert, que tous les ligaments et tendons dorsaux sont coupés, l'articulation reste étroite et close, les métacarpiens immobiles.

11 y a quelque chose de plus important à connaître que l'interligne : ce sont les ligaments intef métacarpiens, soit interosseux, soit palmaires, el les ligaments carpo-mèlacarpiens palmaires.

Elude des ligaments. — Un coup d'œil jeté sur la figure 175 montrera la situation des solides el courtes libres qui unissent les faces latérales* des

BÉSAHTICULATIONS DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS. 277

bases des quatre métacarpiens des doigts, el fera comprendre coinmenl on ne peul diviser ers fibres qu'en insinuant la pointe du couteau, de champ, entre les os qui s'écartenl à peine assez pour faire place à l'épaisseur de l'instrument.

Si l'on remarque la forme curviligne de l'articulation des deuxième et troisième métacarpiens, on devinera que la lame rectiligne du bistouri ne pourra s'j engager à fond, d'emblée. Mais en faisant pénétrer la pointe du côté dorsal, d'abord à 10 millimètres de profondeur seulement, elle coupera les premières fibres accessibles; puis, grâce à l'écartement léger

Fie. 173. — Vue d'ensemble des. bases des métacarpiens, légèrement écartées pour montrer les ligaments interosseux supposés extensibles, main droite. — Entre 11 et 111 l'interligne est curviligne comme l'indique la flèche.

que l'on obtiendra ainsi, elle s'engagera davantage, à 15 millimètres environ, et achèvera la section du ligament interosseux.

Il existe aussi, à la face palmaire, des ligaments intcrmélacarpiens et carpo-métacarpiens. Les premiers (fig. 174. 2, 2, 2) se coupent par la même manœuvre qui sert à trancher les ligaments interosseux, en enfonçant le couteau un peu plus profondément. On le fait sans grand danger, car on opère à quelques millimètres au-dessus de l'arcade palmaire profonde; il faut cependant que la pointe joue serré.

Quant aux ligaments carpo-métacarpiens palmaires, l'examen de la ligure 174 suffira à montrer leur disposition générale. Ceux qui sont forts semblent partir exclusivement des carpiens extrêmes pour aller, à la rencontre l'un de l'autre, s'insérer devant la base du troisième métacarpien, tout en laissant des fibres aux métacarpiens croisés en route.

En réalité, le troisième métacarpien, aussitôt qu'on l'a séparé des deuxième et quatrième, n'est plus retenu du côté palmaire, car il n'est rattaché au grand os que par des libres insignifiantes. Les quatrième et cinquième sont plus solidement unis el à l'os crochu et au tendon du cubital antérieur par ses prolongements pisi-métacarpiens. Mais ils le sont assez lâchement pour que, une fois les fibres interosseuses, c'est-à-dire interniétacarpiennes, coupées, on ne soit pas embarrassé pour les extirper.

m DÉSARTICULATIONS DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS.

soit par arrachement, soit par section des ligaments palmaires devenus accessibles.

On a exagéré la résistance du ligament vertical interarticulaire qui, de l'intervalle des os grand el crochu, descend aux troisième el quatrième métacarpiens. Il n'a d'autre importance que celle qui résulte du cloisonnement qu'il opère lorsqu'il est complet, c'est-à-dire le |ilus souvent: car alors, il permet d'enlever le cinquième métacarpien sans ouvrir la grande

synoviale du carpe. Comme ce ligament s'insère sur la hase du quatrième métacarpien et partage cette base en deux surfaces cartilagineuses dont

Fir.. 174. — Ligaments antérieurs carpe-métacarpiens et interméiacarpiens, main droite. — Ab, insertion du tendon long aMucteur du pouce. — C.p, insertion du cubital postérieur. — c,c,c, insertions du muscle cubital antérieur recouvrant les libres qui unissent l'os crochu aux trois derniers métacarpiens. — /, crête du trapèze d'où parlent des faisceaux pour les trois premiers métacarpiens. — I', tendon du grand palmaire el. sa bifurcation palmée recouvrant partiellement dis faisceaux profonds qui vont du trapézoïde au troisième métacarpien et, du trapèze an deuxième métacarpien. — 1. ces faisceaux trapézo-deuxième métacarpien, — 2,2,2, ligaments intermétacarpiens palmaires. — "Ligament vertical du quatrième métacarpien.

l'une, externe et petite, articulée avec le grand os, est virtuellement tapissée par la grande synoviale carpienne, l'ablation du quatrième métacarpien ouvre fatalement cette cavité.

Il me reste à parler des ligaments palmaires du deuxième métacarpien, c'est-à-dire du tendon du muscle grand palmaire el des libres Irapéziennes profondes (lig. 174, P cl 1). Celles-ci (4) constituent un ligament oblique, palmaire el. externe, que la pointe du couteau, introduite du dos de la main vers la paume, atteint facilement, pourvu que le manche s'incline un peu vers le pouce. La section de ces fibres permet de faire bâiller la partie externe de l'articulation, tle tordre le deuxième métacarpien le

[^ARTICULATIONS DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS. 259 dos en dedans^ el d'amener ainsi le tendon grand palmaire que l'on coupe par la même manœuvre.

Pour la section de tous les ligaments donl il vienl d'être question, la main gauche de l'opérateur, manœuvrant le métacarpien quelconque qu'il s'agil de libérer, joue le rôle prépondérant : die ne le peu! jouer que si l'extrémité digitale, la tête de l'os, a été, au préalable, libérée elle-même de ses adhérences au ligament transverse qui enchaîne entre elles les quatre tètes des métacarpiens des doigts.

Recherche de l'interligne. — 11 n'esl point indispensable de connaître au juste le niveau de l'interligne qui sépare du carpe le métacarpien que l'on va enlever. On se rappellera seulement que l'interligne carpo-méta-

Fm. 175. — Les cinq synoviales du poignel : I" radio -cubitale; 2" radio-carpienne 3* intefearpienne et carpo-métaoarpienne nioyomic; 4* carpormétacarpienne interne ; S" carpo-môtacarpionne externe.

carpien est, dans sou ensemble, à peu près transversal ; qu'il suffit, par conséquent, d'en connaître les extrémités. Déjà nous avons appris à déterminer le siège de l'articulation du trapèze avec le métacarpien du pouce (p. 2(i7). Celle de l'os croclm avec le métacarpien du petit doigt se trouve immédiatement au-dessus du tubercule de ce dernier os, tubercule facile à sentir, au moins du côté sain, en explorant avec l'ongle le bord interne de la main, à 5 bons centimètres de l'extrémité du cubitus, la main étant dans une attitude moyenne.

On peut encore retenir que la longueur du cinquième métacarpien est égale à la somme îles longueurs des grande el moyenne phalanges du petit doigt.

Entre la hase du cinquième métacarpien el la pointe du cubitus, une saillie dorsale existe; un léger degré d'abduction l'exagère ; on prendra garde de la confondre avec le tubercule du métacarpien. Elle ne dépend

l280 DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU l'LTIT DOK.T.

pas mémo de l'os crochu, comme on lo dit généralement, mais du pyramidal,

Oh ((ail rire la cirai vice'? — Dorsale, d'après les précoptes déjà exposés plusieurs lois. Kt, pour qu'elle soil linéaire, on gardera assez de peau pour éviter la production d'une surface modulaire qui, par sa rétractiîîté invincible, immobiliserait et dévierait le doigt voisin. Gela s'est vu, et c'est surtout à craindre après les amputations des Chefs de file, le petit doigt et l'index. Le nouveau chef de lile, s'il est entraîné par une mauvaise cicatrice, s'écarte comme un doigt de poulet.

Je vais maintenant décrire successivement l'amputation totale de chaque métacarpien en particulier.

1° AISLATION DU PETIT DOIGT KT DE LA TOTALITÉ DE SON .MK'i ACAIIl'IKN

Choix du procédé. — L'incision en raquette pure, la queue suivant le hord interne du métacarpien, permet de pratiquer cette opération, mais avec quelque difficulté pour la désarticulation, delà ne nous arrêterai! pas, ici plus qu'au pied, si la cicatrice qui résulte de ce procédé ne devait

Fig. 176 et 177. — Tracés, sur la face dorsale de la main droite et de la main gauebe, de l'incision propre à l'amputation du petil doigl avec extirpation totale de son métacarpien.

pas occuper le bord interne de la main mutilée, bord si souvent heurté el comprimé.

Après l'extirpation totale du petit doigt et du cinquième métacarpien, deux points du champ opératoire seront principalement exposés aux chocs

DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU PETIT DOKiT.

cl aux pressions : le nœud articulaire de La racine de l'annulaire et l'os crochu. Je pense donc <pi*il Paut : 1" conserver à celui-ci ses téguments naturels sans 1rs inciser ; k2" bien couvrir l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire en rejetanl l'inévitable cicatrice du côté dorsal et gardant assez, de peau pour une La cicatrice soit absolument Linéaire.

Tracé de l'incision cutanée. — J'accepte comme procédé d'élection une modification de l'incision en raquette dorsale. Pour ne pas avoir de plaie sur l'os crochu, il suffit de ne pas prolonger l'incision longitudinale, le manche de la raquette, sur cet os. Mais, avec cette seule dérogation à la règle générale, l'articulation reste difficilement accessible. C'est pourquoi il est indiqué de recourber l'extrémité supérieure de l'incision, en dedans sur la base du métacarpien, jusqu'au tubercule de cet os (fig. 170 et 177). La lèvre interne de la plaie devient alors une vraie valve que l'on peut écarter, pour exposer et dénuder, avec une facilité égale, toute la longueur du métacarpien; et l'os crochu garde ses téguments.

D'autre part, si l'on veut avoir assez de peau pour couvrir la face interne de la racine de l'annulaire, il faut, eu incisant autour de la base du petit doigt, ûe pas suivie le pli digito-palmaire. C'est le point délicat. En par-

|78 el 179.- - Montrent c entil faut entamer la face palmaire de la racine du

petit doigl pour conserver de quoi bien couvrir le côté de l'articulation métacarpophalqngieuue de l'annulaire.

tant de la commissure de l'annulaire et du petit doigl, le pli digito-palmaire de celui-ci se porte obliquement en dedans et en haut, vers le poignet. (Regardez votre main gauche et tracez dessus l'incision.) Partie de la même commissure, l'incision suivra, en traversant la face palmaire

ïxï DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN Dl) PETIT DOIGT.

de la première phalange, une direction oblique contraire à celle «lu pli, c'est-à-dire s'éloignera du poignol en se portanl < - 1 ■ dedans (lig. 178), Sur la limite interne de la face palmaire, l'incision passera à <)'",() l au-dessous du pli; alors brusquement elle se recourbera et, par le plus courl chemin, gagnera Le milieu du bord dorsal du métacarpien. C'esl donc en avant de la racine du pejit doigt plutôt qu'en dedans qu'il faut prendre la peau qui ultérieurement s'appliquera au côté interne de l'article métacarpo-pbalangien de l'annulaire,

Dénudation du métacarpien. — Bien tracer L'incision est le point important, mais ce n'csl pas tout. En effet, il est difficile de séparer un métacarpien quelconque des chairs qui l'environnent, 11 y a, pour cela, deux manières de l'aire : l'une rapide et périlleuse, l'autre plus Lente et plus sûre.

La première, je ne veux que L'indiquer ici, consiste, une fois la peau coupée et ses lèvres écartées, à faire passer la lame du couteau tout autour de l'os en l'y appliquant parallèlement el le plus étroitement possible. A défaut d'autre nom, nous appelons cette manœuvre le coup de Liston. pour être agréable aux Anglais. Le premier temps en est représenté par la ligure 189, page "2(-> I . et le second par La ligure 185, page 287. Cette manœuvre, très utile pour dégager les extrémités inférieures des métacarpiens du milieu, sera décrite plus loin à propos de L'ablation du troisième.

Dans la seconde manière, on dissèque successivement chaque lèvre de l'incision écartée par la main gauche : la lame du bistouri, tenue comme une plume à écrire, rase les os, suit leurs contours et marche toujours de bas en haut, c'est-à-dire de la phalange vers Le carpe.

(l'est celle dernière pratique, déjà recommandée pour Le pouce, que je conseille encore pour le petit doigt et qui va être étudiée avec tous les détails nécessaires. Elle permet d'enlever un métacarpien net, de conserver le volume entier des parties molles el de n'ouvrir aucune artère capable d'embarrasser le chirurgien Le jour ou le lendemain de l'opération.

Raquette « manche reconrhe (valve interne).

Reconnaissez le tubercule supérieur interne du cinquième métacarpien; explorez avec le doigt la face dorsale, de cet os et marquez à la teinture ou à l'encre l'interjigne unci-métacarpien. Pendant vos premières «'Indes et toujours sur le vivant, tracez complètement l'incision (voy. plus haut). L'opération vous sera facile si vous vous conformez à mes indications; autrement, non.

Quel que soil le côté opéré, le coude esl fléchi ei la main tenue

DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU PETIT DOIGT. 283

par l'aide à peu près verticalement dressée (attitude des figures suivantes), mais pas très haute (voy. note a, p. 286).

I Vous vous placez pour avoir devant les yeux I" bord cubital de la partie malade dressée. De la main gauche saisissez le petit doigl à enlever, tordez-le pour voir sa l'ace palmaire comme vous pouvez la voir sur vos propres mains. - Appliquez le tranchant de la pointe du couteau à la racine du doigt pour attaquer dans le pli digito-palmaire, du côté de l'annulaire, et abandonner tout de suite ce pli afin d'atteindre le bord interne de la face palmaire à I centimètre plus près de l'ongle. Après avoir incise' ces téguments palmaires, tournez court et dirigez-vous, par le plus court chemin, vers le milieu du corps du métacarpien et dé sa face dorsale; continuez à inciser sur cette face, le long, mais en dedans de l'espace interosseux jusqu'au voisinage de la base métacarpienne. Alors recourbez votre incision en dedans, sur celle base, parallèlement à l'interligne, mais à 2 millimètres au-dessous, pour aboutir, sans entamer la paume, sur le tubercule, non sur l'os crochu (h).

Tordez maintenani le petil doigl et par suite la main de manière à en amener la l'ace dorsale sous vos yeux. Ayant remis le couteau entre le petit doigt et l'annulaire dans le commencement de votre première incision, coupez les téguments sur le côté de la phalange plutôt que dans la commissure, el gagnez en ligne droite la partie longitudinale et dorsale de l'incision déjà faite que vous rejoindrez lard, à angle très aigu, sans découvrir le muscle inlerosseux dorsal .

Vous avez pu et dû couper les tendons extenseurs dans ce premier passage du couteau, comme aussi diviser d'emblée el à fond le tissu sous-cùtané dans toute l'étendue de la plaie: sinon, faites-le en repassant le couteau.

2° Donnez maintenani le petit doigt toujours dressé à l'un de vos aides qui le tordra et l'inclinera suivant les besoins (c), pendant que vous isolerez le métacarpien, de chaque côté successivement, en commençant de préférence par décoller les chairs de la valve interne et palmaire. Voyez comme vous devez saisir celle-ci entre

le | le et l'index sur les ligures 1 80 (côté droit) et 181 (côté

gauche). — Pour séparer les parties molles, tenez le bistouri comni'' une plume, el par plusieurs traits superposés dans la même voie, rasez à plat la base de la phalange, l'articulation, la tête, puis I'' flanc du métacarpien sur toute sa longueur. Dans toutes vos

m DÉSABUGULATIOU DU MÉTACARPIEN DU l'BTIT DOIGT, reprises, serrez de près les saillies osseuses. — Pendant que vous décollez la valve interne, il faut crue votre pouce ou votre index gauche s'enfonce toujours dans la plaie pour (aire la voie du touri (ng. 180 ci, 181), A un moment donné, vous serez sur la

Pîg. 180. — Désarticulation du cinquième métacarpien druil. — Attitude dressée de l'avant-bras en pronation forcée.

Travail de la main gauche et du couteau pour achever le détachement de la valve interne et palmaire.

Fig. 181. — Désarticulation du cinquième métacarpien <j<mche. Dissection de la valve interne et palmaire. Le bistouri va se tourner sur les tendons fléchisseurs et les couper. L 'avant-bras est toujours dressé et, pour le moment, en pronation forcée.

Sur celte ligure pas plus que sur la précédente, les mains de l'aide qui tiennent l'avant-bras et le bout du petit doigt ne sont représentées.

lace palmaire, cl le tranchant pourra se tourner sur les tondons fléchisseurs, les couper immédiatement au-dessus de la tète du métacarpien et dénuder ensuite toute la lace antérieure de l'os, d'un bout à l'autre.

Maintenant il vous faut détacher les chairs de l'espace interos-

seux : vous pouvez reprendre vous-même le petit doigt (attitude des Ii«f. 18CJ cl 1 8r>). J'aime mieux le laisser à l'aide el garder

Fie. 182. — Désarticulation (lu cinquième métacarpien gauche. La m. nu gauche de l'opérateur attire eu dedans le petit doigt et refoule l'annulaire en dehors, pendant que le bistouri achève de dénuder le flanc externe du métacarpien. Pour désarticuler, l'instrument sera redresse el incliné afin que la pointe en soit dirigée vers le devant de l'apophyse styloïde radiale comme le représente la figure suivante.

Vie. 185. — Désarticulation proprcmcnl dite du cinquième métacarpien de la main droite toujours dressée.— Travail de la main gauche de l'opérateur qui, retenant l'anuulaire, tend à luxer le petil doigi pendanl que le bistouri plonge entre leshases métacarpiennes, dirigé vers le devant de l'apophyse styloïde radiale. N'oubliez pas celle direction indiquée sur la ligure, par le bistouri et par l'écarteur.

ma gauche disponible pour la dissection. Bientôt, si vous avez su incliner votre lame suivant le besoin, l'isolement du squelette

280 DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DD PETIT DOH»T.

sera complet. Assurez-vous «lu bout du doigt que la tête métacarpienne, notamment, n'est plus reliée ;i la t r- 1 e • voisine par quelque débris du ligament transverse (d).

Après cette dénudation, il oe reste plus qu'A désarticuler.

.)° L'aide, armé d'un croche!, mousse, écarte la peau et découvre la région de l'interligne (fig. 1 sr>). La main gauche <le l'opéra-

teur a saisi le petit doigt si elle ne le tenait déjà (fîg. 182 H. 183); le bistoUri, tenu comme une plume et très court, est, porté de champ dans l'intervalle des hases du quatrième et du cinquième métacarpien. Il n'y a rien à faire du côté dorsal. Au contraire, la pointe enfoncée obliquement, comme pour aller sortir devant l'apophyse styloïde du radius (fig. 183), mais seulemenl à 0m,0! de profondeur, travaille efficacement du côté palmaire. La main gauche retient ou repousse l'annulaire (fig. 182 et 183), luxe le petit doigt en dedans et l'articulation intermétacarpienne s'entr'ouvrant, le couteau y entre à l'aise. Le tranchant de sa pointe, arrêté par l'os crochu, est alors dégagé presque complètement pour se porter obliquement en dedans et couper d'un premier trait la partie dorsale de la capsule. D'un second trait refaisant le même chemin dans la profondeur, l'instrument divise les ligaments palmaires que la béance de l'articulation permet d'atteindre.

Dès lors, votre gauche peut renverser le métacarpien en dedans et amener ainsi le tendon du muscle cubital postérieur sur le plein tranchant disposé d'avance pour le recevoir et le couper (e) (voy. lig. 191, p. 295).

Hotcs. — (a) Celte attitude (fig. 180 à 181) est excessivement commode. Pourtant, si, pour sacrifier à L'habitude, l'opérateur préférait laisser le membre dans la position horizontale, il devrait, afin d'avoir toujours le doigt malade à portée de la main gauche, se placer diversement : en dehors pour opérer sur le côté gauche; en dedans, au contraire, pour opérer par-dessus la main du côté droit. Si l'avant-bras est horizontal, la dénudation des faces interne et palmaire du cinquième métacarpien exige : 1* que la pronation soit forcée: 2" que, pour y voir, le chirurgien baisse la tète s'il opère à droite et s'accroupisse à demi s'il opère à gauche.

(b) On peut, en se plaçant d'abord au bout du membre, et avant de le dresser, faire celte incision à l'envers, c'est-à-dire faire du commencement la fin et réciproquement. Je le conseillerais même à ceux qui, ne voulant pus marquer l'interligne, craindraient de ne plus savoir où s'arrêter et d'être obligés de suspendre l'incision pour rechercher le tubercule du métacarpien; mais je crains qu'agissant ainsi, on sacrifie quelquefois, involontairement, ce centimètre de peau palmaire interne sans lequel il n'y a pas de bon résultat et dont il me semble prudent d'assurer d'emblée la conservation. Ce que j'ai trouvé commode pour moi et pour les autres, je le conseille sans prétendre l'imposer, sachant trop bien que chaque opérateur a ses attitudes préférées.

(c) L'opérateur, pour disséquer la lèvre de la plaie qui n'est pas du côté de sa main

gauche, peut tenir lui-même le doigt malade et confier à l'aide l'écartement des chairs ; mais il perd ainsi tous les précieux renseignements que lui rournirail son propre doigt, seul capable d'éclairer véritablement la route du bistouri.

(<l) Reste-t-il quelques libres du ligament transverse antérieur des articulations mélacarpo-phalangicuues, ce dont vous vous assurez du 1 i du doigt, el sont-elles trop difficiles à atteindre, vous pouvez passer ou bout du membre momentané al abaissé et

contourner la tête métacarpienne avec le couteau, à la manière de Liston, pour retourner ensuite îi votre position première.

(c) On peul entrer dans l'articulation <le dedans en dehors, en commençant par couper le tendon du cubital immédiatemeut au-dessus du tubercule et dirigeant le couteau vers le milieu du deuxième métacarpien. Cette manière de faire peul conduire à séparer involontairement de l'os crochu et le cinquième et le quatrième métacarpien. Elle ue rend pas plus facile la section du ligament interosseux intermétacarpien qu'il vaut mieux trancher d'abord, car, cela fait, le métacarpien se laisse renverser en dedans, sans qu'on ait touché aux liens unci-métacarpiens dorsaux et palmaires qui s'arrachent facilement, non sans crier pourtant, d'une manière désagréable ci dangereuse... dans un concours.

Autre manière d'obtenir le même résultat.

Ceux qui, insuffisamment exercés, trouveront difficile d'opérer comme je l'ai indiqué, soit pour inciser les téguments, soit pour dénuder les os,

Fu;. 18 t. — Couteau à phalanges et à poignet.

1 io. 185. I in du coup dil de Liston. Le couteau, dit à phalauges^ ayant été engagé en long, à droite du métacarpien, en a contourné la face palmaire; il a dégagé sa pointe entre le liane gauche el les muscles adjacents qu'il va couper en terminant. La ligure 189, p. 291, représente le commencement de la manoeuvre.

pourront agir de la manière suivante en se servant d'une lame de Om,10, 1res étroite (fig. 1 84).

L'avant-bras cl la main malade, quelle qu'elle soit, reposeront allongés

888 DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU PETIT DOJfiT.

dans les mains do l'aide et en pronation permanente, Le chirurgien placé au boul dès doigts, ayant lit face dorsale sous Les yeux, commencera son incision sur l'os crochu s'il la fait droite, sur le tubercule métacarpien s il La tait courbée; puis il viendra contourner La racine du petit doigt, suivant Le tracé indiqué, etc. Les tendons dorsaux seront divisés el la peau bien mobilisée sur tout le pourtour de la téte métacarpienne. Continuant comme Liston, L'opérateur ne changera pas L'attitude et dénudera d'abord les Bancs du métacarpien, par de longs coups de pointe donnés de haul en bas et de chaque côté, dans une voie unique, si c'esl possible. Ensuite, ayant appliqué le plat du tranchanl au flanc droil de l'os, il Le fera passer sous le métacarpien, dégagera la pointe accolée au flanc gauche (fig. 18.')) et, en terminant, achèvera l'isolement de la diaphyse et de la téte métacarpienne.

Pour désarticuler, le chirurgien, tenant toujours le petit doigt dans sa gauche, fera un pas à droite, placera un crochel mousse pour découvrir l'extrémité postérieure de l'espace interosseux et attaquera le Ligament intermétacarpien en engageant un centimètre de pointe dirigée vers le devant de [-apophyse slyloïde radiale.

Anciens procèdes.

On n'a pas toujours amputé le cinquième métacarpien par un procédé dérivé de la méthode ovalaire, comme ceux qui, incontestablement les meilleurs, viennent d'être indiqués. La rapidité, nécessaire avanl la découverte de l'anesthésie chirurgicale, était réalisée par le procédé à lambeau interne qui, depuis Lisfranc, se trouve décrit et figuré dans tous les Livres. C'est le pendant du lambeau externe figure et indiqué pour le pouce.

Je réédite très brièvement ces vieilleries et bien d autres, parce que ce livre n'est pas un manuel, un abrégé à la mode, systématiquement ignorant, mais un livre d'éducation; parce que si quelqu'un de mes lecteurs se trouve avoir des sujets à discrétion, il pourra exécuter ces procédés qui demandent de l'habileté... et qui la donnent.

On taillait donc un lambeau à base supérieure, avec les chairs du bord interne de la main, en cherchant à lui donner, comme largeur de base, tous les téguments situés en dedans du dernier espace interosseux. Ce lambeau se rétrécissait nécessairement en s'approchant de la racine du petit doigt et, très rétraelile, devait descendre au moins jusqu'au milieu de la première phalange.

Lorsqu'on voulait faire de l'exécution du lambeau le premier temps de l'opération, on le taillait, soit par transfixion, soit en le dessinant d'abord comme on le ferait aujourd'hui. Venait ensuite la désarticulation et enfin la dénudation du côté opposé.

Dans l'autre manière, on fendail d'abord à plein Lranchanl la commissure, l'espace intermétacarpien et le ligamenl interbasilaire. Cela perinettail de traverser l'articulation, de contourner et de libérer le point d'al

Fie. 186. — Tracé d'un lambeau interne 1 1* 1 1 1 1- désarticuler le cinquième métacarpien. Les tirets indiquent les interlignes.

Fus. 187. — Même opération. L'incision palmaire en approchant du talon de la main, s'incline un peu vers le radius pour faciliter la désarticulation.

tache du muscle cubital postérieur, enfin de séparer le lambeau en revenant, toujours à plein tranchant, entre le bord interne du cinquième métacarpien el les chairs correspondantes;

2° AMPUTATION DE L'ANNULAIRE AVEC EXTIRPATION TOTALE DE SON METACAUPUTN

Cette opération est absolument analogue à celle qui se pratique pour le médius. Comme nous savons déjà plonger le couteau vers l'apophyse styloïde radiale pour couper les ligaments qui unissent le quatrième métacarpien au cinquième et que nous allons, dans l'article suivant, apprendre à diviser ceux qui l'unissent au troisième, nous n'en dirons pas plus.

5° AMPUTATION DU MEDIUS AVEC, EXTIUPATION TOTALE DE SON MÉTACARPIEN" Raquette ;j long maiielic.

Incision, séparation des chairs, désarticulation, tels sont les trois temps de l'opération. La désarticulation est assurée et

Farabeuf, 4° ÉDITION". 19

390 DÉSAHTIC0LATION DU MÉTACARPIEN DU MÉDIUS.

peut être regardée comme terminée, lorsque les ligaments intermétacarpiens,'c est-à-dire interbaBilaires, interosseus et palmaires sont coupés.

Après avoir déterminé et marqué la situation de j'interligne général carpo-méfycarpien,, explorez le bord dorsal du troisième métacarpien que doit suivre votre incisicu.

L'aide tient l'avant-bras en pronation et vous présente le bout

FiG. 188. — Tracé de l'incision en raquette pour la désarticulation du troisième métacarpien.

des doigts. Saisissez le médius de la main gauche pour le tourner vcomme vous voudrez.

1° Commencez l'incision sur le carpe, sur le grand os, à 0,n,01 .•au-dessus de l'interligne; suivez le milieu de la face dorsale du métacarpien jusque près de sa tète on vous inclinez l'incision à droite, coupant non dans la commissure, mais sur le côté du médius jusqu'au pli digito-palmaire que vous entamez en travers et à fond, le plus loin possible. — Ramenez le couteau par-dessus le doigt; reprenez votre incision dans sa partie palmaire, assez vigoureusement pour trancher le tendon fléchisseur, et remontanl sur le côté gauche, faites-la symétrique à ce qu'elle est à droite, jusqu'à •ce ([lie vous ayez rejoint la partie dorsale longitudinale.

2° S'ils ont échappé, sectionnez obliquement les tendons exlen-

seurs, et pour ce faire, tendez-les par la flexion du doigt. Donne/ maintenant quelques grands coups de couteau le long et de chaque côté du métacarpien, eu le rasant pour détacher les chairs de ses lianes et de ceux de l'articulation métacarpo-phalangienne . Veillez ■i ce que le tissu cellulaire sous-cutané soil. complètement incisé cl la peau décollée tout autour de la racine du médius, notamment du coLé palmaire.

Gela fait, exécutez la manœuvre dite de Liston pour couper le

Fie. 189. Coup dit de Liston. Engagement de la laine en long au contacl du flanc droit du métacarpien. Pour faire place au couteau, l'aide écarte la peau et la gauche (li; l'opérateur éloigne le doigt. La ligure 185, p. 287, représente la lin delà manœuvre.

ligament transverse qui enchaîne la tête du métacarpien à ses voisines. Donc, inclinez le doigt à gauche pour que le couteau, parallèle au corps de l'os, puisse s'engager de champ et à droite (fig. 189). Relevez légèrement le doigt afin qu'il ne vous gène pas pour conduire la lame, toujours à peu près parallèle au métacarpien, entre la tête de l'os et les chairs palmaires. Inclinez à la lin le doigl à droite et laites ressortir à gauche, la pointe d'abord au pas de l'os (rev, fig. 185, p. 287), puis toute la lame qui termine ainsi l'isolement désiré.

Dans celte manœuvre, la pointe a du s'avancer à peine jusqu'au

m DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU Médius.

milieu dû corps métacarpien; et marcher constamment appliquée au contact de l'os.

Los tendons fléchisseurs déjà coupés et rétractés ont do ainsi être dégagés de leur gaine, sous la tête métacarpienne (a); L'arcade palmaire profonde n'a pas pu rire atteinte!

5" Faites un pas de la jambe droite et placez-vous sur le côté de la main (fîg. 1 DO) afin que tenant le médius dans et sous la paume de la main gauche, voire pouce el votre indev puissent s'en-

Fig. 190. — Section îles ligaments, iatermétacarpiens. L'index gauche fait coin; dans l'antre espace interosscux, ce sera le pouce. La main droite va renverser le dos du couteau vers les doigts malades pour mordre, avec la pointe limitée, les fibres transversales interosseuses el palmaires.

gager successivement, comme des coins, entre la tète du troisième métacarpien et ses voisines, et entr'ouvrir ainsi les articulations (fig. 190).

Pour désarticuler, tenez le bistouri comme une plume. l\ 15 millimètres de l'extrémité de la pointe; engagez celle-ci de champ d'abord là où c'est facile, entre la base du troisième métacarpien el celle du quatrième (fig. 190); coupe/ dans la profondeur, du côté de la paume, les fibres interosseuses, avec l'extrême pointe, à petits coups, en rabattant le dos du manche vers les ongles du

DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU MÛDIUS. 293

malade. Votre doigt gauche, qui fait coin entre les têtes, pénètre de mieux en mieux, à mesure que le bistouri travaillé; il permet bientôt à l'instrumenl de s'engager librement jusqu'au grand os, ce ù 1 1 1 1 « > î vous reconnaisse/, qu'il n'y a plus rien à faire «le ce côté.

Ouvrez de même l'articulation du troisième el, du deuxième métacarpien. Mais souvenez-vous que celui-ci, convexe, est reçu par celui-là, concave, dans une espèce de gouttière (voy. fig. 175, p. 27.7) et que le bistouri doit s'y reprendre à deux fois pour y pénétrer. Donc n'agissez d'abord qu'avec un centimètre de pointe et contentez-vous, pour l'instant, de sectionner les quelques fibres interosseuses que vous pourrez al teindre ainsi. Puis, grâce au faible écartement obtenu par l'action du doigt-coin ou du poucc-

Fio. 191. — Le médius et son métacarpien ayant été redressés et renversés par la main gauche, le tendon second radial s'est replié sur le tranchant qui l'altendait pour le recevoir ci le diviser.

coin de la main gauclte, faites pénétrer davantage l'instrum'enl ; rabattez le manche vers les doigts pour conduire la pointe sur les libres profondes palmaires el les diviser à petits coups répétés, jusqu'à ce que le troisième métacarpien, devenu mobile, semble pouvoir être facilement redressé (h).

À ce moment, s'il reste quelques fibres musculaires ou ligamenteuses, adhérentes à la lace palmaire du corps et de la base de cet. qs, détachez-les avec précaution; je le fais en enfonçant l'index gauche comme une sonde, en long sous le métacarpien, pour séparer, avec le bout de l'ongle, les chairs et l'artère qui tiennent encore à la face palmaire de l'os.

Snfin, renversez tout à fait le médius et son métacarpien sur

204 DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DE l.ïNDKX.

Le dos du poignet où Le couteau, placé d'avance, attend, reçoit el

coupe le tendon du' muscle second radial externe (fîg. 191).

\oi< s Sur le cadavre, li"- tendons fléchisseurs coupés datu le p]j digilo-pal-

maire, con i il convient sur le rivant, ne sa rétractent pas et son! assez difficiles !i

déloger de leur gaine. Plusieurs opérateurs d'amphithéâtre ne les coupeol qu'en fâisaul le coup de Liston; (''est le rendre plus difficile et partant plus périlleux, auvi bien {mur

les vaisseaux que pour les gaines synoviales de la |iauine do la main.

(h) Lisfranc, pour séparer les métacarpiens, employait le coup de maître que nous

avons conservé pour la section du grand ligament cunéo-inélalarsien (voy. A M PI r.w ion du métatarse). Quelques opérateurs L'imitent encore sans se servir d'un couteau à pointe rabattue; c'est bien imprudent. Si l'on veut se décider à engager une lame entre deux métacarpiens, sans en limiter d'avance la pénétration par la position des doigts, il (nul : ou bien ne faire mordre la pointe, que sous la pression du pouce gauche agissant Mille dos du couteau; ou bien abaisser le manche de l'instrument pour relever le bout de la lame comme le bras de résistance d'un levier du premier genre appuyé sur le môme pouce gauche,

Autres manières d'extirper les métacarpien*.

Il est d'autres manières d'extirper les os du métacarpe. J'en signalerai une ici, car elle est assez souvent appliquée, dans les écoles, à l'extirpation du troisième métacarpien.

Aussitôt que l'os est découvert, on le coupe en travers. On enlève d'abord, avec le doigt qu'elle supporte, la moitié, inférieure du métacarpien : pour la détacher des parties molles, on la fait basculer soit en la saisissant avec une pince, soit en l'accrochant avec le boul de L'index.

Ensuite, l'extrémité supérieure esl saisie par un davier, mors dessus mors dessous, et désarticulée.

A cette manière de faire, on peut objecter : 1° que la section du métacarpien est trop souvent un simple écrasement esquilleùx et que le davier broie quelquefois la base métacarpienne, au lieu de l'extraire d'un seul morceau; 2° que, dans tous les cas où le métacarpien malade a conservé sa solidité, il est inutile de le couper, puisque la main gauche de l'opératéur joue très hien le rôle du davier pour faciliter tous les temps de la désarticulation.

Néanmoins, il est bon de s'exercer à tout sur le cadavre, afin de ne jamais être pris au dépourvu sur le vivant.

Des chirurgiens frais émoulus de l'amphithéâtre peuvenl être tentés de suivre encore un autre procédé de désarticulation, praticable et élégant, mais singulièrement difficile pour les métacarpiens du milieu. Il consiste, une fois l'incision des téguments faite, à ouvrir les articulations earpnmétacarpienne et intcrinélacarpiennes pour, après avoir soulevé, énucléé, extrait la hase du métacarpien de sa fosse profonde el étroite, dépouiller

cel os de haul en bas. C'esl l'extirpation rétrograde, que je vais décrire pour le métacarpien de l'index auquel elle est & La rigueur applicable.

4° AMPUTATION DE L'iNDEX AVEC EXTIRPATION TOTALE DE SON MÉTACARPIEN

L'interligne articulaire dorsal a été décrit et comparé à deux accents circonflexes réunis. 11 ne faut pas s'en préoccuper outre mesure, car on ne l'ouvre qu'après l'avoir desserré en coupant d'abord le ligament interosseux qui unit le deuxième au troisième métacarpien et ensuite les liens palmaires externes trapèze-métacarpiens.

Une incision en raquette, à queue dorsale, convient à l'index comme au médius. Seulement, il faut songer que l'index, comme le petit doigt, est un chef de iîle, et, par conséquent, garder en dehors beaucoup de peau, afin d'éviter une surface modulaire qui pourrait, entraîner le médius sur le côté.

Je conseille formellement d'extirper le métacarpien de l'index en manœuvrant comme pour celui du médius. Néanmoins, je vais décrire une manière de faire qu'il est utile de connaître et qui constitue un bon exercice d'amphithéâtre.

Amputation de l'Index avec extirpation rétrograde tle son métacarpien.

Après avoir pratiqué l'incision des téguments comme l'indique la ligure 192, l'opérateur, placé au bout du membre, fera, pour désarticuler, un petit pas à droite en se rapprochant du coude (a).

Au début, il tient de la main gauche l'index malade et trace l'incision divisant la peau, le tissu cellulaire, les tendons; par quelques longs coups de bistouri donnés du doigt vers le poignet ou inversement, il dénude de chaque côté le liane de l'articulation métacarpo-phalangienne cl du métacarpien, le plus haut possible. Pour faciliter celle besogne et la suivante, les pouces de l'aide, appliques sur les téguments, les l'ont glisser en les attirant pour découvrir successivement le premier el le deuxième espace interosseux où se passent les faits principaux de la désarticulation.

Après l'incision el la dénudation des lianes, l'opérateur l'ait un pas à sa droite et commence par la section, avec la pointe limitée et en deux temps, du ligament interbasilaire qui unit le deuxième au

290 DÉSAMTCCUTION 1)1! HÉTACABPIBJi DE I.ÏNDKX.

troisième métacarpien (attitude de flg. 100, p. 202). — Cek fait, le bistouri est amen.' dans l'extrémité supérieure «lu premier espacé interosseux, au contact de l'os, I,- manche incliné du côté du pouce

porte la lame dans le sens contraire. Celle-ci, appliquée à la lace

externe de la hase du métacarpien de l'index, heurte bientôt le trapèze; elle entre dans l'interligne en se dirigeant vers l'article radiocubital inférieur el, une l'ois dans cet interligne, agit dans la

FiG. 192. — Désarticulation de l'index cl de son métacarpien; queue de la caquette prolongée au delà de l'interligne ; branche externe descendanl plus bas que l'interne.

La queue de la raquette, au lieu d'être prolongée, peut être coupée en T sur l'interligne, comme elle csl représentée sur le métacarpien de l'annulaire.

profondeur, à la lace palmaire : sa pointe y coupe les libres trapézo-métacarpiennes et le tendon du grand palmaire figurés page 278. Le bistouri, fortement dégagé, presque sorti de la jointure, finit de couper le tendon du premier radial et parcourt avec l'extrême pointe le sinueux interstice dorsal. considérablement desserré, surtout si la main gauche cherche à l'cntre-bàiller en Taisant basculer le métacarpien (b).

C'est le moment pour l'opérateur de revenir au bout du membre, de saisir avec un davier droit ordinaire ou simplement avec les doigts, le corps de l'os et d'en extirper peu à peu la base, retenue peut-être encore par quelques libres profondes qui se rompent ou

DÉSARTICULATION DU MÉTACARPIEN DE L'INDEX. l207

se présentent au tranchant. Le métacarpien redressé, la base en l'air, tordu et incliné alternativement dans les deux sens, permel la dénudation parfaite de sa face palmaire et de celle de l'articulation de l'index.

.liotes. — (a) Il peut aussi, avec des avantages égaux-, redresser la mais momentanément pour dénuder el désarticuler le deuxième itacarpien (voy. Désarticulation du

CINQUIÈME MKTACAIU'IEN).

(b) Cet interligne est brisé presque à angles droits. Quand on cherche à y entrer en dehors, la pointe, appliquée au côté dé la base métacarpienne qu'elle rase, heurte d'abord le trapèze ; faites-lui l'aire un quart de tour en dedans: en pénétrant dans la direction de l'articulation radio-cubitale inférieure, elle heurtera le trapézoïde; un nouveau quart de tour l'amènera au fond du V après avoir tranché le tendon du premier radial; un autre l'en fera sortir; un dernier la conduira hors de l'articulation, entre les deux métacarpiens (voy. fig. 172, p. 276).

Je conseille au lecteur de s'armer d'un crayon et de simuler sur sa propre main gauche tous les mouvements à imprimer au couteau pour délier la base du secoud métacarpien'.