AMPUTATIONS TRANSVERSALES DU ROUT DU PIED
La désarticulation des cinq orteils à la fois et l'amputation à travers le métatarse vont être traitées dans ce1 article.
Ces doux opérations donnent un excellent moignon, pourvu que des téguments plantaires aient été ménagés en quantité suffisante.
Le pied, qu'on ne l'oublie jamais, travaille du bout, lorsque vers la fin ilu pas il s'étend sur la jambe et presse le sol avant de le quitter, alin de chasser le corps en avanl.
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l'our qu'un amputé des orlcils se lionne deboul, il suffit que la cicatricl ne soil pas sous la plante; pour qu'il marche Lien, il faut encore qu'elle ne soit ni sous la plante ni sur Le bout du moignon, près de La piaule.
La cicatrice arrive-t-elle, à loucher le sol, Lorsque le pied s'étend, dans la marche à grands pas ou la course, elle devient douloureuse. Alors, instinctivement, le pied refuse de s'étendre et, pour éviter les surprises] tourne sa pointe en dehors. Dans ces conditions, la jambe et' le - pied] marchent tout d'une pièce, fauchant comme s'ils étaient ankylosés, emprisonnés dans un appareil inamovible ou chaussés d'une botte inflexible]
En raison de la forme aplatie de l'avanl-pied, du rôle du moignon dans la marche et de l'épaisseur des parties molles de la plante, toutes les amputations transversales antérieures exigent qu'on recouvre les os principal lement avec un grand lambeau inférieur et accessoirement avec un petit lambeau supérieur.
A. — Désarticulation simultanée des cinq orteils
Dans la désarticulation de tous les orteils à la fois, même en coupan rigoureusement dans le pli digito-plantaire, le lambeau inférieur serait très insuffisant; aussi est-on obligé, pour compenser sa trop faible longueur, de
Via. 325. — Désarticulation simultanée des cinq orteils. Moignon béant encapuchonné; au-dessous, partie enlevée.
Fie. 526. — Désarticulation simultanée des cinq orteils. Moignon fermé par la suture des lambeaux.
garder le plus possible de téguments dorsaux. Ce plus possible s'obl.enl en faisant passer l'incision dorsale juste au niveau de l'incision plantaire, par conséquent, en conduisant la pointe au fond do chaque ramure rendue
DÉSARTICULATION SIMULTANÉE DES CINQ ORTEILS. 437 béante pour y couper la peau 1res près du bord libre de la commissure (fig. 525 et 527).
Colle précaution, qui consiste à garder un capuchon cutané dorsal, est suffisante pour les quatre dernières tètes métatarsiennes. Elle ne l'est pas pour la première, la plus grosse, la plus laborieuse et la plus exposée. C'est pourquoi l'incision qui circonscrit le lambeau inférieur et passe dans le pli digito-plantaire des quatre petits orteils, doit, sous le gros orteil, ne pas suivre ce pli qui fuit en dedans et en arrière, mais se porter transversalement en dedans.
L'incision devrait môme raser le bourrelet sous-pbalango-phalangettien et former, comme Dubrueil nous a appris à le faire, un véritable lambeau inféro-interne pour remplacer, sur la tète du premier métatarsien, le capuchon dorsal que l'altération des téguments par le traumatisme ou la gangrène peut rendre impraticable.
Avant de prendre le couteau, l'opérateur devra chercher et marquer les articulations métatarso-phalangiennes extrêmes, c'est-à-dire la première et la cinquième, au niveau desquelles doivent se rencontrer les incisions qui circonscrivent les deux lambeaux. (Revoyez les données anatomiques nécessaires, page 415, 5° et 4° alinéa, et page 422, dernier alinéa, etc.)
Deux lambeaux égaux, dorsal et plantaire.
Déterminez, comme vous avez appris à le faire, la situation des première et cinquième articulations métatarso-phalangiennes, celle-ci par le simple redressement dorsal; souvenez-vous de l'inégale proéminence des tètes métatarsiennes (fig. 335 et 334, p. 449 et451). Faites tordre la jambe à votre droite afin d'avoir sous les yeux le bord gauche du pied, sur lequel vous portez la pointe du tranchant, au niveau de l'articulation, pour de là tracer le lambeau dorsal. Je supposerai que vous opérez sur le pied gauche et que, par conséquent, votre couteau attaque le tégument sur le côté interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (a).
1° De là tirez une incision qui marche d'abord directement en avant dans l'étendue d'un travers de doigt, s'arrondisse brusquement et monte croiser la phalange du gros orteil en son milieu. Alors pour inciser facilement et en travers, dans la première rainure interdigitalc, vous tenez le premier orteil entre le pouce gauche placé dessus et l'index dessous, d'une part; d'autre part, vous écartez le deuxième orteil avec les ongles des doigts inoccupés de
Î38 DÉSARTICULATION SIMULTANÉE DBS CINQ OItTEILS. la même main gdtfche, afin de u-ndrc et d'exposer la commwsuJ (fig. 327). Apprenez à bien exécuter cette manœuvre qui va se répéter pour tous les orteils. Le tranchant, ayant terminé dans la première rainure, coupe sur le deuxième orteil; il descend dans la deuxième rainure aussitôt que la main gauche a saisi et écarté, comme ci-dessus, les deuxième et troisième orteils. La pointe] marchant ainsi par monts et par vaux, suit une direction général!
Fig. 527. — Amputation des orteils en masse, désarticulation simultanée des cinq orteils. — Incision dorsale. La gauche de l'opérateur fléchit légèrement, lixe et écarte les deux orteils sur lesquels et entre lesquels incise la pointe du couteau. Remarque! bien que la peau est coupée notablement au-dessous de la saillie dorsale de la tête du premier métatarsien, en travers du milieu de la grande phalange.
parallèle au front des tetes métatarsiennes et, après avoir franchi le dernier orteil, se porte en arrière directement, pour s'arrêter au niveau de l'articulation. Le lambeau dorsal doit être long : en dedans, de 15 millimètres au moins; en dehors, de 10 millimètres à peine (b).
Pour disséquer le lambeau dorsal dont vous venez d'inciser le contour, pincez-en, du bout des doigts, l'extrémité gauche ; engagez dessous 1 centimètre de pointe à i>l<ti el en long; laites marcher le bistouri toujours parallèle à l'axe des orteils, vers la droite, en
DÉSARTICULATION SIMULTANÉE DES CINQ ORTEILS. 459 décollant les téguments par de petits mouvements de va-et-vient. Vfin de rendre facile et rapide ce temps de l'opération, les mains ,1,' l'aide, agissant en dessous et précédant la marche du bistouri, fixenl successivement les orteils que vous dépouillez et entrouvrent les rainures dont vous décollez le tégument.
2° Lambeau plantaire. — Entre la face palmaire du pouce gauche placée dessous en travers, et les doigts placés dessus (fig. 528), saisissez tous les orteils et relevez-les pour voir la plante du pied et, à gauche, le commencement de votre incision dorsale. Dans le
Fin. 328. — Désarticulation simultanée des cinq orteils. — Incision plantaire. La main gauche tient les orteils relevés el Gxés pour découvrir le pli digitc-plantaire que suil le couteau, excepté -mis la partie interne du m'os orteil où l'incision a été faite un peu en avant, près du durillon sous-phalongien.
point où celle-ci cesse d'être longitudinale pour monter sur le dos de l'orteil, à un grand doigt en avant de l'articulation, attaquez avec la pointe le tégument plantaire. Arrondissez brusquement et passez en travers sous le gros orteil. Cette direction vous conduira, au droit de la première commissure, dans le pli digito-plantaire que vous inciserez ensuite jusqu'à ce que vous rejoigniez, sur le côté externe du petit orteil, l'incision dorsale, à 1 centimètre de sa terminaison.
Couliez les orteils aux doigts ou au bord cubital de la main d'un aide et dites-lui de les tenir modérément redressés (c).
