DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS EN PARTICULIER

Os opérations présentent la plus grande analogie avec les désarticulations des métacarpiens. Au pied, comme à la main, les os dont il s'agit sont aussi étroitement unis entre eux qu'avec les pièces de la dernière rangée du tarse. Les différences qui existent résultent des dispositions anatomiques dont l'étude indispensable va nous fournir les moyens de reconnaître les jointures, d'attaquer leurs principaux ligaments et de choisir, d'une manière avantageuse pour l'opéré et l'opérateur, la forme et la situation à donner aux incisions des parties molles. Il n'est besoin « d'adresse ni de génie », comme le croyait Garengcot, « pour conduire un bistouri entre les os du métatarse » ; mais il faut des connaissances anatomiques précises.

Ànatomie. — Les extrémités postérieures des métatarsiens sont appareillées comme les os de la deuxième rangée, du tarse, pour former une arcade transversale. Celles des métatarsiens du milieu sont taillées en coin comme les pierres d'une voûte. L'extrémité postérieure du deuxième métatarsien surtout est. nettement cunéiforme, sa face dorsale étant beaucoup plus large que sa face plantaire. Le deuxième métatarsien s'articule avec le premier cunéiforme, mais sauf exceptions assez rares, nullement avec le premier métatarsien dont, il est cependant très rapproché.

Lorsque la piaule d'un pied normalement arqué repose sur le sol, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, pilier externe de la voûte transversale oblique, n'est pas loin de toucher le point d'appui; le pilier interne, l'extrémité postérieure du premier métatarsien, reste en l'air. Les joints des diverses pièces de cette voûte transversale, c'est-à-dire les

44X DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

articulations des métatarsiens entre eux, rayonnent ver* le centre de courbure. Dans l'attitude de la station debout, vient-on à introduire la lame d'un scalpel entre le liane interne de la base du deuxième métatarsien et les os voisins (premier métatarsien et premier cunéiforme), l'instrument reste à peu près vertical. Introduit de force dans l'intervalle des hases des quatrième et cinquième métatarsiens, un deuxième scalpel se tient incliné à 45 degrés environ. (Voy. la figi 532.)

Comme l'obliquité des articulations inlermétatarsiennes marche progres-

se 552. — Coupe olilique du pied à travers les bases des cinq métatarsiens, pour montrer l'appareil eu voûte cl l'inclinaison progressive des jointures en allant du premier (I) au cinquième (V).

sivement de dedans en dehors, ces deux chiffres extrêmes, 90 et 45 degrés, suffisent à éclairer l'opérateur sur l'inclinaison qu'il devra donner à son couteau pour couper facilement les ligaments interosseux.

Quelques particularités des deux métatarsiens extrêmes doivent être mises en relief. L'extrémité postérieure du cinquième, aplatie de haut en bas, est plus large qu'elle n'est épaisse, plus large surtout que la facette articulaire que lui offre le cuboïde. Aussi présente-t-elle une tubérosité saillante en dehors et en arrière, qui déborde le cuboïde (fig. 555, 10), supporte la pression de l'empeigne et qu'il faut doubler avec la pointe du couteau si l'on veut pénétrer, d'arrière en avant, dans l'articulation cuboïdoméfatarsienne.

La base du premier métatarsien, très grosse, ressemble à un chapiteau à trois cornes (fig. 555, 554 et 555). La corne qui fait suite au bord

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 440

estorne esl la plus développée : c'est la tubérosité. Elle se prolonge assez pour devenir sous-jacerite au deuxième métatarsien, ce qui oblige à incliner le manche du couteau en dedans lorsqu'on a besoin d'en introduire la p0mte profondément entre les deux premiers os du métatarse.

La corne dorsale ne mérite pas de nous arrêter.

Quant à L'interne, quoique moins considérable que l'exterjae, elle doit

Fig. 353. — Squelette du pied droit, face dorsale.

retenir davantage notre attention : e'est le tubercule (fig. 555, 20). A vrai dire, il existe un cercle rugueux et saillant tout autour de l'extrémité postérieure du premier métatarsien, au niveau du plan où sYsi l'aile l'union de la diaphysc avec le plateau épiphysaire. Mais ce cercle n'est bien marqué que sur le prolongement du bord interne de l'os. Cette saillie facile à saisir entre la pulpe el l'ongfedu bout du doigt glissé d'avant en arriéré, le long du bord interne de l'os, s'appelle, ai-je dil, le tubercule : à quelques millimètres en arrière es1 l'articulation cunéo-rnétatarsienne» Fababecf, 4° édition. 2U

4[)l) DESARTICULATIONS DBS MÛTATAKSIKNS.

Continuant sur le squelette du pied l'étude de l'articulation des mcia-

tarsieng avec1 les os du tarse, nous devons examiner maintenant la voûle

formée par les trois cunéiformes ei le euhoïde. Jl n'y a ici que (rois articu* lations : deux intercunéennes et une cunéo-cuboïdienne. 11 esi exceptionnel

de voir le premier cunéiforme complètement divisé en deux; depuis le eus de Ledentu, j'ai vu les deux d'Hartmann, un de Tramond en 1888 et seulement quelques autres depuis. Cependant les préparateurs de squelettes connaissent le fait. Les articulations tarsiennes rayonnent dans le sens de l'épaisseur du pied et convergent vers la plante comme les trois premières articulations intermétatarsiennes représentées fig. 332.

Leur direction antéro-postérieure (fig. 554), au lieu d'être parallèle à l'axe du membre, est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans. Essayons de fendre le pied à pleine lame introduite, avec l'inclinaison nécessaire, dans l'un ou l'autre des trois premiers espaces interosseux. Pour séparer deux métatarsiens voisins totalement, le tranchant marchera directement d'avant en arrière; il s'inclinera même un peu vers la malléole péronière, mais sera arrêté par l'os tarsien situé en dehors (Voy. fig. 554) : pour le faire pénétrer dans l'articulation intercunéenne ou curïéo-cuboïdienne, nous devrons changer de direction, tourner le tranchant en dedans vers la malléole tibialc. Toutes ces notions sont absolument indispensables à qui veut enlever ou ne pas enlever, avec l'un des trois premiers métatarsiens ou avec les deux derniers, l'os tarsien correspondant .

J'ajouterai, pour terminer ce que j'ai à dire du squelette de la deuxième rangée du tarse, que l'épaisseur de cette rangée est une fois plus considérable en dedans qu'en dehors, puisque le front du grand cunéiforme a plus de 5 centimètres de hauteur, tandis que celui du cuboïde n'en a pas 2. Cela est important à retenir pour donner aux lambeaux une longueur proportionnelle.

Connaissant la construction de chacun des arcs tarsien et métatarsien, il nous reste à étudier la manière compliquée dont ils s'engrènent, c'està-dire à suivre, sur le dos du squelette du pied avec la pointe d'un scalpel, ou sur la figure qui le représente avec la pointe d'un crayon, la direction générale cl les brisures de l'interligne tarso-métatarsien (Voy. fig. 554).

La direction générale est oblique, parce que l'extrémi té interne est située à plus de 2 centimètres devant l'extrémité externe; en d'autres termes, parce que l'entrée de l'interligne sur le bord externe du pied, se trouve au même niveau transversal que l'entrée de L'articulation scapho-cunéenne sur le bord interne; de sorte que le diamètre anléro-postérieur du premier cunéiforme représente la différence de niveau enlre les deux bouts de l'interligne tarso-métatarsien.

Ce qui nous frappe toùl d'abord en examinant la ligne articulaire sur le dos du pied, ( "est que, sans la pénétration du deuxième métatarsien

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 451

clans le tarse, cette ligne serait une courbe presque régulière, légèrement convexe en avant, comme Le Iront des têtes métatarsiennes. Lin effet, si nous La suivons de dedans en dehors, nous La voyons se porter d'abord un peu en avant, dans la direction du milieu du cinquième métatarsien, puis se recourber en dehors au moment de rencontrer la base enclavée du

Fie. 331. — Interligne articulaire tarso-métatarsien, pied droit, face dorsale-.

deuxième métatarsien. Si maintenant nous suivons cette courbe articulaire de dehors en dedans, nous la trouvons, dans sa première partie (cinquième métatarsien), très oblique en avant, dirigée devant le milieu du premier métatarsien, moins oblique dans sa deuxième partie, et dans sa troisième moins oblique encore, presque transversale. Nous voyons que ces deux parties interne et externe de l'interligne, marchent à la rencontre l'une de

452 DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

l'autre. Sur certains pieds» elles se rejoindraient presque bout à bout, si oa les prolongeait, par la pensée, par-dessus la hase; <lu métatarsien enclavé* En pénétrant dans l'intervalle des premier et troisième cunéiformes, le

deuxième métatarsien se rétrécit à mesure, surtout aux dépens de SOD flanc externe. 11 es résulte que son articulation avec le troisième cunéiforme prend la direction oblique vers la malléole tibiale des articulations intercunéennes, au lieu de conserver, comme son articulation avec le premier cunéiforme, la direction anléro-poslérieurc ou oblique vers la malléole, péronière des articulations intermétatarsiennes.

Quelle est la profondeur de cette mortaise? Elle varie énormément d'un sujet à l'autre. Sur un pied adulte et de bonne taille, on peut dire que le deuxième cunéiforme est de 8 à 10 millimètres en retraite sur le premier et de A à peine sur le troisième. La mortaise est plus d'une l'ois plus profonde en dedans qu'en dehors.

11 est encore une petite irrégularité de la ligne articulaire que je dois signaler. Des quatre os de la deuxième rangée du tarse, deux sont en retraite : le deuxième cunéiforme et le cuboïde. Par conséquent, deux sont en saillie : le premier et le troisième cunéiforme. Celui-ci s'enclave en effet dans l'intervalle des deuxième et quatrième métatarsiens, mais à une faible profondeur, puisqu'il saille à peine devant le cuboïde el de 4 millimètres seulement devant le second cunéiforme.

Quand on a affaire à un pied robuste, il faut connaître tous ces détails que je résumerai ainsi : les quatre os de la deuxième rangée du tarse et les quatre premiers métatarsiens s'emboîtent alternativement, à une profondeur qui croît en allant de debors en dedans, comme la progression géométrique 1, 2, 4, 8.

L'opérateur qui connaît les différentes pièces du squelette et leur agencement, doit encore en étudier les moyens d'union.

Les quatre derniers métatarsiens sont unis entre eux par des ligaments dorsaux, interosseux et plantaires. Ceux-ci sont pour ainsi dire confondus avec les insertions des muscles court fléebisseur et abducteur oblique du gros orteil, avec les expansions du tendon jambier postérieur, avec les fibres profondes et superficielles venues du ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, etc. Aussi, l'extirpation totale d'un de ces os est-elle très difficile; On arrive bien, avec la lame introduite de champ de chaque côté de la base d'un mélalarsien, à couper les libres intermétatarsiennes, mais on a de la peine à diviser les fibres plantaires tarso-métatarsiennes au fond d'une mortaise qui ne peut que s'entr'ouvrir. On le fait cependant sur le cadavre. Il faut ensuite détacher de la face plantaire de l'os les fibres tendineuses ou musculaires qui s'j insèrent,

Les os de la deuxième rangée tarsienne ont des movens d'union analogues aux liens transversaux des métatarsiens. Mais les ligaments qui nous intéressent le plus sont ceux qui unissent le tarse elle métatarse.

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 453

Sans parier des expansions du jambier postérieur, ni du tendon du muscle péronier antérieur, trois tendons concourent à celle union : 1° le court péronier latéral, qui s'attache à la tubérosité du cinquième métatarsien; '2° la partie du tendon du jambier antérieur, qui se fixe an tubercule iln premier métatarsien et joue en dedans le rôle de ligament interne, comme le court péronier joue en dehors celui de ligament externe; 5° le tendon du long péronier latéral, qui se réfléchit sous le cuboïde, passe obliquement sous l'articulation, puis sous les métatarsiens troisième et deuxième, pour venir s'insérer à la tubérosité du premier et accessoirement à la base du gros cunéiforme. En désarticulant le premier métatarsien, je crois qu'on ouvre toujours la synoviale tendineuse pérooière; c'esl donc comme si elle communiquait avec la séreuse articulaire.

Fin. 335. — Partie interne de l'articulation tarso-métalarsienno droite dont les pièces sont écartées. — C, premier cunéiforme; I, premier métatarsien; II, deuxième métatarsien;^, tendon du long péronier attaché à la tubérosité du premier métatarsien ; l, ligai i de Lisfranc, supposé distendu. — Le dos de la pointe du couteau doit s'appuyer sur p pour que le tranchant morde les fibres

Si l'on introduit de liant en bas la lame d'un scalpel, le tranchant vers la jambe, entre les bases rapprochées des deux premiers métatarsiens (revoy. fig.334), eu inclinant le manche en dedans pour éviter la tubérosité, la pointe heurte néanmoins cette tubérosité ou rencontre le dur tendon long péronier qui l'empêche de pénétrer plus avant, Mais si, tout en l'inclinant en dedans, on lient le manche abaissé sur le gros orteil, la pointe se trouve dirigée vers le talon et pénètre facilement, derrière, le. tendon long péronier. a une assez grande profondeur. Elle est alors fixée comme dans un élan, le dos appuyé sur le tendon, les flancs serrés entre lefl «S; on la croirait dans une impasse, elle est dans le défaut delà cuirasse.

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATAKSIKNS.

Car son tranchant regarde en arrière, prêt à s'engager entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien. Il s'y engage en effet, si vous relevez le manche du scalpel, et tranche les libres cunéo^métataniiennes nombreuses et profondes qui unissent ces deux os et constituent la clef de l'articulation de Usfrane (fig. 555, /). De ces fibres, toutes attachées à la (ace

externe du grand cunéiforme, les unes vont à la l'ace interne, les autres à la face plantaire de la hase du deuxième métatarsien.

C'est à Lisfranc que nous devons la connaissance de ce ligament et la manœuvre que je viens d'indiquer, le coup de maître, qu'il faut (aire pour le diviser, quand on l'attaque par le dos du pied, connue c'esl L'habitude.

Ecrivant pour des opérateurs, je dirais volontiers qu'il n'y a pas d'autres ligaments tarso-métatarsions. Cependant il existe de minces bandelettes nacrées qu'on appelle ligaments dorsaux : en suivant l'interligne, le couteau les divise sans peine, peu importe leur nombre.

Outre le ligament de Lisfranc, il faut connaître deux autres ligaments interosseux à fibres longitudinales ou peu obliques, qui sortent des intervalles des pièces de la voûte tarsienne et pénètrenl dans les intervalles intermétatarsiens correspondants. Le premier dont il vient déjà d'elle question, très épais, né de la face externe du grand cunéiforme, fournit quelques fibres au premier métatarsien et donne toutes les autres réunies en trousseaux obliques en dehors, à la face interne du second métatarsien, pour constituer le véritable ligament de Lisfranc.

Les deux derniers ligaments interosseux tarso-métatarsiens longitudinaux sont, réduits à leurs seules forces, trop faibles pour résister à la main cherchant à abaisser l'avant-pied. Du reste, quand l'articulation esl entr'ouverte, on les voit se diriger vers les intervalles qui séparent la hase du troisième métatarsien des bases voisines : un coup de pointe en aurait facilement raison.

Enfin, il existe de solides ligaments tarso-métatarsiens plantaires : des fibres cuboïdo-métatarsiermes et cunéo-métatarsiennes; des expansions du ligament calcanéo-cuboïdien, de la gaine du long péronier, du tendon jambier postérieur, îles insertions du muscle abducteur oblique, etc. Dans la désarticulation totale du métatarse, on désinsère tout cela facilement au fond de l'articulation rendue béante par l'abaissement de l'avant-pied, après la destruction des autres ligaments préalablement rencontrés. Le tendon du long péronier seul offre de la résistance au couteau.

Il y a généralement, trois cavités synoviales isolées dans l'articulation de Lisfranc : une pour l'articulation du premier métatarsien; une pour celle des deux derniers avec le cuboïde, car le troisième ligament interosseux longitudinal peut former une cloison complète; une autre pour les articulations intermédiaires. Celle-ci communique fréquemment, pai les intervalles des cunéiformes, avec la synoviale de l'articulation de ces os et du

DÉSARTICULATIONS DES METATARSIENS.

scaphoïde, Je crois qu'elle n'es! pas non plus toujours séparée de la synoviale cidmïdo-métatarsiennc.

Les parties molles qui environnenl les métatarsiens el leur articulation postérieure ne nous arrêteronl pas longtemps. Sur le dos du pied, il y a

Fie. 556. — Les muscles, les tendons, les troncs artériels du bas do la jambe

et du dus du pied.

T, coupe du tibia ; P, malléole péronière; 1, m. jambier antérieur: 2, tu. extenseur propre du gros orteil; r>, m. extenseur commun des orteils; i, art. tibiale ant. extraite de son interstice ; 5, aponévrose et ses trois anneaux antérieurs; 6 art. pédicusc; 7, m. pédieux : s, insertion du tendon péronier ant.; 9, insertion du court péronier latéral ; 10, art. perforante péronière ; 11, tendon long péronier latéral ; 12, tendon d'Achille ; 13, m. long péronier latéral; 14, m. court péronier latéral; 15, coupe du m. soléairc; 16> art. péronière J 17, art. tibiale post.; 18, muscles fléchisseur propre du gros orteil (derrière le péroné), jambier postérieur et fléchisseur commun; 19, art. tibiale ant.

des tendons et les faisceaux du pédieux; dans les espaces interosseux excessivement étroits dans leur moitié postérieure, sont les muscles interosseux; du côté de la plante, enfin, existe une semelle épaisse, complexe mais précieuse, qu'il est inutile d'analyser.

Une assez grosse artère, la pédicusc, s'enfonce dans l'extrémité postérieure du premier espace interosseux pour gagner la piaule; on est très

tSO DÉSARTICULATIOM8 DES MKTATAIISIKNS.

exposé à l'ouvrir quand on extirpe le premier ou le deuxième métatarsien, Du coté de la piaule, nous trouvons, accolée à la face profonde des raéta»

Fie 337. — Les muscles, les tendons et les troncs artériels de la plante

du pied,

1, m. adducteur; 2, m. court fléchisseur: 5, tendon long; fléchisseur ; 4, m. abducteur oblique; 5, m. abducteur iransvcrsc du gro.s orteil; 6, m. fléchisseur commun coupé et rabattu; 7, m. quatrième lonibrical; 8, court fléchisseur du petit orteil; 9, Origine de l'arcade artérielle plantaire; 10, m. abducteur du petit orteil; 11 tendon long fléchisseur commun recevant en a l'expansion du fléchisseur propre; 12, m. accessoire du long fléchisseur s'insérant dessous en n et dessus en b; 13, tendon long péroniei latéral; 11, origine des artères plantaires externe et interne; 15, coupe du ni. court fléchisseur commun; 16, tendon d'Achille; 17, tendon long fléchisseur propre du gros orteil; 18, art. tihiale postérieure; 10, tendon long fléchisseur commun des orteils; £0. insertion scaphoïdicune du m. jambier posl.; 21, malléole tibinle.

tarsiens, l'arcade formée par la plantaire externe qu'il est facile de blesser quand on ampute, en partie ou en totalité, un des derniers métatarsiens.

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 457

Celle artère croise obliquement L'articulation des cinquième et quatrième métatarsiens : à mesure qu'elle se porte en dedans, elle devient un peu plus antérieure el s'éloigne par conséquent de l'extrémité postérieure des us pour se rapprocher de leur milieu.

Les téguments de l'avant-pied sonl maigres, minces et mobiles sur la face dorsale. Sur la face plantaire, ils seul beaucoup plus épais, endurcis par l'épiderme el fixés à l'aponévrose et aux muscles sous-jacents.

Les chairs du membre inférieur se gangrènent facilement; il faut donc se méfier des lambeaux étroits et des incisions de commodité qui affaiblissent toujours la vitalité des téguments, etc.

Exploration. — Il nous reste à apprendre comment, sur un pied intact de mort ou de vivant, on arrive par l'exploration à déterminer le siège des articulations du premier et du cinquième métatarsien, qui servent ensuite de repères pour tracer, si l'on veut, l'ensemble et les détails de l'interligne.

Voici d'abord une donnée bien simple («I suffisamment juste : au milieu du bord interne du pied comme au milieu de son bord externe, aboutit l'interligne de Lisfranc. Il faut mesurer, avec un (il ou un ruban , la distance qui sépare soit le bout du gros orteil, soit celui du petit, du profil postérieur du talon et plier en deux pour avoir le milieu.

L'exploration par le doigt, quand elle esl possible, donne des résultais plus précis.

Toujours, en effet, le doigt promené le long du bord externe du pied, trouve la tubérosité du cinquième métatarsien donl on connaît les rapports avec l'extrémité externe de l'articulation, bue ligne transversale menée à deux petits travers de doigt en avant de celle tubérosité, irait tomber en dedans sur le tubercule du premier métatarsien»

Ce tubercule, on le sent toujours sur un pied sain ou modérément gonflé pourvu qu'on le cherche bien : le bout du pouce, fortement fléchi, se place sous le bord interne du métatarsien, derrière l'articulation phalangienne et marche en arrière; l'ongle raclant sous le bord interne de l'os, rencontre le tubercule, le dépasse et tombe dans le fossé articulaire : le tubercule esl alors senti entre la pulpe et l'ongle. — Si le pouce continue sa marche en arrière, et il le faut, il franchil une vague éminence (la base, du premier cunéiforme) de plus de 2 centimètres d'étendue, avant de tomber dans le creux de l'articulation scapfio-cunéenne, saule ensuite la saillie 1,11 scaphoïde, el finalement s'enfonce dans le creux de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, creux que vient remplir la téte astragalienne dans I attitude du valgus, mais qui devient vide el profond lorsqu'on donne au pied l'attitude du vanis* C'est donc dans celte attitude, dans L'adduction avec torsion légère, qu'il faut toujours tenir le pied pendant l'exploration, pour éviter de prendre le change que pourrait donner la tète de l'astragale rendue saillante par l'attitude inverse.

«8 DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

Il y a donc sur le bord interne du pied trois saillies osseuses : un peti< tubercule et les deux Larges ôminence's du cunéiforme el du Bcaphoïdd

C'est derrière la première saillie, le petit tubercule, qu'est l'articulation

du premier métatarsien avec le grand cunéiforme*

Usages des moignons. — A la suite des amputations totales d'un ou de plusieurs métatarsiens, qu'on ait enlevé ou conservé les pelils os tarsieoi Correspondants, le pied mutilé peut garder à peu près sa forme et sa direction normales, comme il peut aussi se contourner el devenir véritablement impotent.

La section de certains tendons, la destruction de quelques ligaments articulaires, la suppression d'un point d'appui, la rétraction du tissu cicatriciel, la direction donnée au moignon pendant la cure et lors des premiers pas, telles sont vraisemblablement les causes de la déformation. Comme les observateurs n'ont pas pris soin de nous édifier sur .l'intervention occasionnelle de ces causes, on s'étonne quelquefois de lire qu'à la suite d'une même opération, tel malade marche très bien avec un pied mutilé resté ou établi en bonne direction, tandis que tel autre fauche péniblement avec un membre dévié, contourné et douloureux.

L'ablation d'un ou de deux métatarsiens du milieu n'altère pas notablement la forme du pied et n'entrave pas la marche. Celle du cinquième paraît également innocente, malgré la suppression fâcheuse de la tubérosité. La cicatrice qui résulte de cette opération sollicite bien le quatrième orteil en dehors, mais elle est sans influence sur l'ensemble du bout du pied, qu'étaye solidement le quatrième métatarsien appuyé sur le cuboïde.

L'extirpai ion du premier métatarsien peut avoir deux conséquences bien différentes au point de vue de la marche : la tendance au varus, qui est bonne, et la tendance au valgus, qui est fâcheuse. Dans certains cas (Robert, W. Fcrgusson, p. 149, etc.), sans doute la cicatrice aidant, le deuxième orteil devenu chef de filé, s'incline en dedans; le bout du pied tout entier le suit clans ce mouvement et se tord en varus peu prononcé : les malades marchent bien. Dans d'autres cas, le pied, peut-être parce qu'il est incapable de fournir un bon point d'appui en avant, se dévie en dehors el entraîne la jambe dans sa rotation. En même temps, il se lord en valgus et son bord interne seul appuie sur le sol, comme si le jambier antérieur n'existait plus : les malades fauchent péniblement.

Une déformation analogue se produit quelquefois après l'ablation des quatre, trois ou même deux derniers métatarsiens. La cicatrice attire en dehors les métatarsiens conservés; l'avant-pied forme avec le tarse un angle saillant en dedans au niveau du premier cunéiforme. Jusque-là il n'y a pas grand mal; mais l'exercice de la marche peut exagérer encore cette déviation, et le pied, renversé sur son bord interne, finir par se fixer dans

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 459

l'abduction, probablement pour éviter de travailler avec sa partie métatarsienne incapable. On sait qu'une jambe donl la pointe du pied esl tournée en dehors ne vaut guère mieux pour la marche qu'un membre ankylosé à la fois au genou et au cou-de-pied.

Cependant, aux laits rapportés par Legouest, Salleron, etc., on peut opposer quelques succès. Hancock en rapporte trois, et ne dit rien de l'opéré de Key, dont le moignon est représenté dans le manuel de Bryant1.

Remarques et indications opératoires. — De tout cela se dégagent les préceptes suivants. Dans les ablations des métatarsiens des bords du pied, respecter les liens des articulations voisines ; garder beaucoup de téguments pour avoir une cicatrisation rapide et linéaire; veillera l'altitude du membre pendant La cure et diriger ses premiers exercices; surveiller la contractilité des muscles de la jambe, etc.

Tout compte fait, je pense que, même dans les cas Iraumaliques, il vaut mieux supprimer tout l'avant-pied, ce qui donne un moignon excellent, que d'enlever plus de deux métatarsiens. Je ne parle ici qu'au point de vue des qualités du moignon, car il n'y a plus lieu de discuter la mortalité comparée do ces diverses opérations.

Je l'ai déjà répété d'après la majorité des chirurgiens et surtout d'après Vemeuil : au pied, il ne faut pas être trop conservateur. Dans les cas pathologiques principalement, une première amputation ou résection insuffisante nécessite plus tard une mutilation complémentaire, quelquefois deux, quelquefois quatre, au détriment de la santé et du temps du malade, qu'une seule opération radicale eût plus tôt guéri, llyrtl (Topographiselien Anatomie) fut, au début de sa carrière, acteur et témoin dans un cas de cette nature; il raconte avec son humour habituel que depuis cette déconvenue il n'a jamais tenu un bistouri.

Le souvenir précis des notions anatomiques qui précèdent et de la description déjà laite des amputations partielles des métatarsiens, va nous permettre de décrire rapidement l'extirpation totale de chacun de ces os en particulier. En quelques mots, nous indiquerons ensuite comment on peut enlever ensemble un certain nombre de métatarsiens voisins.

Malgré la valeur douteuse ou négative de la plupart de ces extirpations de métatarsiens, elles constituent, un si bon exercice d'amphithéâtre, que J'engage fortement les élèves à se familiariser avec, leur exécution, avant d'aborder la désarticulation totale du métatarse, l'opération de Lisfranc, réputée impossible pour quiconque a oublié ou n'a jamais su l'ostéologie cl l'arthrologie du pied.

1. Voy. Robert, loc. cit.; Legouest, loc. cit.; Bénéclii, th. Paris, 186!). — Ilancoek, On the operative Sitrgery of the foot and ankle-joint ; Charnel, rapport sur Nimier, Bull. Soe. <le cliir. 1888, p. 225. Il y n des figures dans presque tous les ouvrages anglais. — Voyez aussi Duclienue de Boulogne, Physiologie des mouvements.

Fie. 510 et ôll. — Môme Opération. Tracé pour les cas où les téguments internes «Je la racine du gros orteil sont intacts. Valve Interne,

A. - Ablation du gros orteil et de la totalité de son métatarsien Raquette a queue recourbée.

Les incisions convenables, suivant l'état des téguments, sont celles de l'amputation partielle (relisez p. 430) prolongées en arrière afin de permettre la désarticulation (fig. 338 à 340).

Tout étant disposé comme pour l'amputation partielle, le pied déliassant le bout du lit, la pointe renversée en dehors, esl li\é par les mains d'un aide. Ménagez-vous de l'espace afin de pouvoir évoluer autour du membre.

Faites marcher l'ongle du pouce gauche d'avant eu arrière SÙUS le bord interne du premier métatarsien, jusqu'à ce que vous avez franchi le tubercule et senti la dépression articulaire.

Je suppose que vous opérez d'abord sur le pied droit. Vous êtes placé au bout, en dehors même, pour commencer, et tenez l'orteil de la main gauche par-dessus laquelle vous attaquez.

1° Incision des téguments. — Mettez la pointe du couteau sur le tubercule (a); tirez de là une incision qui, d'abord oblique comme l'interligne, monte sur la face interne du métatarsien, se recourbe ensuite avant d'atteindre tout à fait le bord dorsal de l'os et côtoie ce. bord, pour redescendre enfin sur les faces interne et inférieure de la racine de l'orteil, suivant le trajet que \<>us avez choisi. Vous n'avez coupé que les téguments. — Vous étiez au bout du pied (c'est le droit, fig. 338 et 340), mettez-vous en dedans pour y rester définitivement. — Par-dessus et sous l'orteil, reprenez la lin de votre incision pour la ramener, toujours suivant le tracé choisi, dans la partie longitudinale et dorsale. — Coupez obliquement les tendons extenseurs avec le tranchant couché sur le métatarsien.

2° Dénudai ion du squelette. — Votre aide s'empare de l'orteil et le tient simplement allongé.

Accrochez, du bout des doigts gauches, la \al\e interne de la plaie cl détachez^la de la l'ace interne des os, puis de la lace plantaire, le pied étant bien renversé sur son bord externe. Donnez

402 DKSAHTICULATIUN DU PREMIER MÉTATARSIEN.

tous vos coups de bistouri de gauche à droite et marchez, dans votre dissection, des orteils vers le talon. D'abord, dépouillez sous l'orteil la face inférieure de la gaine du tendon fléchisseur, puis, sous l'articulation, la l'ace inférieure des sésamoïdes et les attaches des muscles courts du pied. Alors coupez tous ces muscles et le tendon qui passe au milieu. Pour cela, tenez ferme et court votre tranchant relevé vers la lace plantaire du métatarsien et faites-le mordre jusqu'à ce qu'il rencontre celle face, que vous raserez ensuite d'avant en arrière jusqu'au tubercule. Le plus souvent, il faut s'y reprendre à deux lois pour désinsérer d'abord les muscles sésamoïdiens internes et diviser ensuite, dans la profondeur, le dur tendon fléchisseur avec une partie des muscles sésamoïdiens externes. L'index de votre main gauche, enfoncé dans la plaie, éclaire et dirige la marche du bistouri. Lorsque la valve interne est bien séparée des faces interne et plantaire du squelette parfaitement net, il vous reste à dénuder la face externe du métatarsien, à couper le ligament transversc antérieur et les insertions des muscles abducteurs oblique et transverse qui, de dehors en dedans, viennent s'attacher à l'os sésamoïde externe. À cet effet, saisissez le gros orteil de la main gauche, attirez-le à vous pour rabattre la pointe du pied en dedans et mettre sous vos yeux la lèvre externe de l'incision dorsale, que votre aide attire en dehors avec le deuxième orteil, tandis que de l'autre main armée d'un crochet, il écarte et abaisse toute la valve interne déjà disséquée. — Le long et en dehors du nœud articulaire et de la face externe du métatarsien, passez le bistouri à plusieurs reprises, de gauche à droite, chaque fois à une profondeur plus grande et avec une inclinaison un peu différente de l'instrument. Car il faut serrer les os de très près pour épargner l'artère pédieuse, ne pas hacher le muscle interosseux et rejoindre au plus tôt le décollement plantaire. Infailliblement, votre tranchant heurtera la saillie du sésamoïde externe: c'est en dehors, presque sous le deuxième métatarsien, que l'extrême pointe ira couper laborieusement le ligament el les muscles qui s'attachent à cet osselet et empêchent encore voire main d'éloigner notablement le gros orteil du second (h) .

5° Désarticulation. — Votre index gauche ayant fait le tour du nœud articulaire et s'étant assuré qu'il était libre comme le corps

du métatarsien, vous n'avez plus qu'à désarticuler. — Le môme index gauche est maintenant dans l'espace înterosseux; le pouce, sous le métatarsien, vient de toucher le tubercule, et l'aide, armé d'un crochet mousse appuyant du bec, décoiffe l'articulation. Pendant que votre gauche s'efforce de luxer en dedans et en bas le métatarsien, votre droite, tenant courte et ferme l'étroite laine du bistouri, engage 2 centimètres de pointe dans la partie la plus reculée du premier espace interosseux. La lame appliquée à plat sur la face externe du premier métatarsien, marche le tranchant dirigé en arrière. Doucement conduite, elle ne tarde pas à s'arrêter, ne pouvant plus avancer (c). A ce moment, inclinez le tranchant sur l'articulation que vous voulez ouvrir; vous sentirez qu'un ligament se coupe etque le métatarsien obéit à la main qui le luxe en dedans. La pointe engagée pourra traverser l'article et diviser, chemin aisant, les libres ligamenteuses dorsales, internes, et avec celles-ci l'expansion tendineuse du jambier antérieur. — Continuez à porter l'orteil en bas et en dedans et commencez à le tordre peu à peu dans ce dernier sens : la twbérosité externe, c'est-à-dire l'insertion du long péronier, se dégagera; l'extrême pointe aura raison successivement et du tendon et du ligament plantaire (d).

Notes. — (a) Sur le tubercule cl pas sur l'articulation, afin de garder un demicentimètre de peau qui fasse sur le premier cunéiforme un capuchon, bien trop court pour entraver la désarticulation, mais utile plus tard pour couvrir le bord de l'os.

(b) Vous pourriez encore opérer cette section à la manière connue de Liston, c'est-àdire engager votre lame dans l'espace interosseux par-dessous le métatarsien et couper ensuite, d'arrière en avant, entre les orteils, comme avec une serpette.

(c) La lame engagée entre les deux premiers métatarsiens heurte le premier cunéiforme étroitement accolé au second métatarsien. Le tranchant agité de faibles mouvements de scie a facilement raison des libres que l'on veut couper et n'entame pas le puissant ligament de Lisfranc. 11 me semble inutile de conseiller, pour la désarticulation du premier métatarsien, la manœuvre dite coup de maître, non plus que les coups de pouce gauche agissant sur le dos de la pointe pour en faire mordre le taillant.

(d) La torsion du métatarsien en dedans et son renversement s'obtient facilement si la main qui l'opère a pris la précaution de redresser l'orteil à angle droit sur son métatarsien et de ''empoigner à pleine main comme un chandelier pour faire la torsion dudit métatarsien.

Voici en quelques mots, l'opération sur le pied gauche (fig. 342) avec une autre manière de désarticuler.

1° Incision des téguments. —Placé d'abord au bout du membre, commencez l'incision sur le tubercule, moulez vers le bord dorsal, recourbez eu avant, côtoyez ce bord, allez enfin en dehors de l'or-

Wi DÉSARTICULATION DU PREMIER MÉTATAHSIEN.

teil, jus(|u'au pli digito-plantàire. Le bistouri reporté pardessus el sous L'orteil, reprend la fin de l'incision première et l'amène, en remontant en dedans et en arrière, rejoindre à angle aigu la fente longitudinale qui longe le bord dorsal du métatarsien (fig. 542)1 2° Dénudai ion du squelette. — Un petit pas à droite vous placé en dehors du pied, <jue vous faites tenir renversé sur son bord

Fin. 542. — Désarticulation du premier métatarsien. — Valve interne. — Remarquez bien qu'aussitôt après avoir mordu le côté interne de l'orteil, sur les limites du coussinet sous-plialaiigo-phalangcltien, l'incision rétrograde, au lieu de suivre le trajet indiqué par la llèclic et qui donnerait un excès de peau. •

externe, afin que, opérant par-dessus, vous puissiez abaisser le lambeau interne, de la main gauche, pouce dans la plaie, et le séparer des faces interne et plantaire du squelette par une série de coups de bistouri toujours donnés des orteils vers le talon, etc. — Vous dénudez ensuite, après avoir fait redresser le pied, le flanc externe de l'articulation et du métatarsien, autour duquel vous passez le doigt pour vous assurer qu'il n'y a plus qu'à désarticuler. 3° Désarticulation^ —Le pied étant de nouveau renversé SUT SOI)

DÉSARTICULATION DU PREMIER MÉTATARSIEN 4G5 bord externe, attitude de la figure 542, vous tenez le métatarsien de la main gauche et, pour le moment, vous ne cherchez à le luxer en aucun sons; l'aide, avec son crochet, relève la peau qui coiffe l'articulation et votre index sent le tubercule.

Sur le tubercule vous appliquez le plat de la pointe en inclinant le tranchant en arrière et en dehors : la lame glisse d'avant en arrière sur la pente métatarsienne du fossé articulaire, et le tranchant, arrêté par le versant opposé, tombe forcément dans l'articulation. Sans retirer le bistouri, vous coupez d'abord le ligament plantaire puis, successivement, les ligaments interne (tendon du jambier antérieur) et supérieur. Mais au moment où votre lame engagée dans l'article va diviser, en sortant, le mince ligament, externe, vous revenez au bout du pied; vous tirez et tordez le métatarsien en dedans, afin de faire place à l'instrument qui, ramené vers l'orteil, doit éviter de blesser l'artère pédieuse. Continuant, à l'aide de l'orteil redressé et empoigné, à tordre le métatarsien en dedans et à l'abaisser, vous faites apparaître l'insertion du long péronier que vous coupez avec l'extrême pointe, au fond de la plaie.

Remarques. — Il n'est point indispensable de recourber la queue de lu raquette pour dégager la hase du premier métatarsien. On vient à boni île l'opération en prolongeant simplement la partie dorsale longitudinale de l'incision sur le cunéiforme, à l2 centimètres en arrière de l'articulation. Les malavisés qui placent la queue de la raquette le long du bord interne de l'os, se créenl de grandes difficultés pour atteindre les libres rendues profondes du mince ligament externe et le tendon long péronier plus profond encore et plus dur.

J'ai conseillé de séparer les chairs des os, en tenant le bistouri comme une plume et par une série d'incisions allant d'un bout à l'autre de la plaie, se dirigeant toujours de l'orteil \ers le talon. C'est, le moyen sûr de bien dénuder les os, de respecter les vaisseaux, de ne jias hacher les muscles et de uepas laisser les sésainoïdes dans les chairs.

Cette manière de. l'aire exige, que, pour le pied gauche, l'opérateur se mette en dehors et opère par-dessus, ce qui se fait aisément.

Quoique le pied ne se renverse pas aussi facilement en dedans qu'en dehors, on peut dénuder le cinquième métatarsien comme le premier, c'est-à-dire en se mettant : en dehors du pied gauche, cela va de soi; et, Ud libitum, en dehors ou en dedans du pied droit, ,1e sais bien que dans celle dernière position (en dedans du pied droit), on ne peut pas voir facilement SOUS la face plantaire de l'os sans baisser la lele ; mais le (loi- 1

FaRaBEUFj 4° ÉDITION. 30

gauche, à chaque instant promené au fond de la plaie, y voit clair pour les

yeux et plus clair, car il ne g'agil pas de séparer le roUge <l*avce le blanc

mais le mon d'arec le dur. Je (riais volontiers une règle générale île se

placer toujours sur le cùlé, de manière à avoir les orteîlfi à sa gauche.

Cependant poux ne pas être exclusif, en raison de la faible excavation

(pie laisse après lui le cinquième métatarsien et de l'absence d'os sésamoïdes volumineux, je vais indiquer comment on peut, avec moins d'économie, séparer les chairs d'arrière en avant. Cela permet d'opérer en se plaçanl toujours en dehors el avec un véritable couteau. Quelques-uns diront que c'est plus chirurgical!

B. — AlSL.VTION DI! PETIT ORTEIL ET DE LA TOTALITÉ DU CINQUIÈME

MÉTATARSIEN

L'opération est facile du côté gauche ; elle ressemble tout à fait à l'ablation du premier métatarsien droit. Même manière de dénuder les os, d'entrer dans l'articulation au fond de l'espace interosseux et de luxer. — On coupe en dernier lieu le tendon du court péronier.

Fir,. 313. — Ablation du cinquième métatarsien gauche, raquette à queue dorsale recourber1. Pied placé loi qu'il doit être non pour les incisions cutanées, mais pour dénuder le métatarsien en incisant toujours des orteils vers le talon, et pour désarticuler.

Du côté droit, après avoir divisé les téguments, si placé en dehors (ou en dedans du pied pour opérer par-dessus), l'on incise toujours de l'orteil vers le talon, l'opération s'exécute de la même manière, un peu moins commodément.

Je décrirai tout ;i l'heure, pour ce pied droit, le manuel préféré des opérateurs qui veulenl se tenir au bout cl en dehors du membre.

L'incision en raquette à queue dorsale recourbée parallèlement à l'interligne, peut être employée; elle est plus commode, mais donne un moins beau résultat que la raquette simple dont la queue suit le bord externe du pied, jusque sur le cuboïde. Je recommande celle dernière incision.

Il en résulte une plaie à deux valves : l'une dorsale, mince et rétraçtile ; l'autre, plantaire, épaisse el immobile. Pour qu'elles s'adaptent bien en avant, il faut donner plus d'étoffe à la première qu'à la seconde, c'est-àdire épargner sur le dus de l'orteil et sacrifier sous la plante (voy. Ami-, partielle).

Pourquoi cel le précaution de tant garder de téguments? C'esl afin qu'une large cicatrice ue vienne pas, par sa rétractilité, contribuer à entraîner l'avant-pied en dehors. Chose singulière, l'ablation des derniers métatarsiens produirait, d'après Legouest, la même torsion avec renversement sur le bord interne qui résulte quelquefois de l'ablation des premiers.

Fio. 3ii el 3 15. — Ablation du cinquième métatarsien, caquette à queue droite longeant le bord externe de l'os. Le tégument dorsal de la première phalange est conservé.

Raquette a queue droite externe.

Comme il a été convenu, je suppose que vous opérez sur Je pied droit, que vous voulez dénuder à grands traits et rester en dehors du membre.

Le pied est renversé autant que possible sur son bord interne. Vous avez promené le doigt le long du bord externe du cinquième métatarsien et senti la tubérosité.

1° Incision (Jeu tégument», d'un seul Irait. — Tenez le petit orteil de la main gauche. À 1 centimètre derrière la tubérosilé, commencez une incision longitudinale qui va suivre non le bord charnu du pied, niais le bord sensible de l'os (a), se relever très légèrement sur le côté de l'articulation mélalarso-plialaiigienne, et s'avancer jusqu'au niveau du bord libre de la commissure des deux derniers orteils, avant de couper en travers la face dorsale puis la face interne du cinquième, pour tomber dans le pli digito-plantaire. Sans vous reprendre, mais en faisant un pas à gauche, continuez l'incision en suivant d'abord ce pli ; n'épargnez pas trop la plante et rejoignez, à angle très aigu, le premier Irait du bistouri, à peu près vers le milieu du cinquième métatarsien.

2° Séparation des chairs. — Revenu au bout du pied, donnez hardiment et d'arrière en avant quelques longs coups de tranchant qui divisent les tendons extenseurs et, avec la collaboration de la main gauche, séparent les téguments et en partie les chairs, d'abord des deux faces dorsale et interne, et même ensuite, du bord externe et de la face plantaire du métatarsien. L'articulation métatarsophalangienne, en particulier, étant bien dépouillée, libérée, couchez la lame de champ dans l'espace interosseux, le tranchant vers la plante, et pour achever l'isolement de l'os, faites-la passer à plat sous l'orteil et ressortir en dehors (coup de la cuiller ou de Liston, fig. 186, p. 291 et 185, p. 287 (b).

3° Désarticulation. — Votre aide, placé en dedans du pied et armé d'un crochet mousse, découvre le dessus de l'articulation. Faites un pas à votre gauche pour vous rapprocher du genou du malade auquel vous tournerez le dos (c). Arrondissez le bras gauche et pendant que sa main, appuyée sur l'avanl-pied, refoule, écarte du bout des doigts le cinquième orteil (d), engagez 1 centimètre de pointe dans la partie reculée du dernier espace interosseux, le tranchant dirigé vers vous, c'est-a-dire vers le talon. Obéissez à ['inclinaison favorable et aux sinuosités des surfaces osseuses (e). La main aidant, le couteau désunit les deux bases métatarsiennes, heurte le cuboïde; il se dégage presque complètement afin de pouvoir tourner et s'incliner en dehors pour couper le ligament dorsal cuboïdo-métatarsien, en suivant la direction très oblique bien connue. La main gauche, éloignant toujours l'orteil, l'abaissant et le tordant en dehors, ouvre largement l'articulation; la pointe j

redouble sa manœuvre première et, dans ce dernier passage, coupe Imites les libres plantaires, inlcrmé la tarsiennes et cubo-métatarsiennes. Aussitôt l'orteil se laisse renverser en dehors, le métatarsien ne tenant plus que par le tendon court péronier qu'attend le plein du tranchant pour le couper d'arrière en avant.

Hotcs. — (a) Quand on suit le boni externe de la plante et non le bord sensible de l'os qui est parallèle, mais situé plus haut, on tombe sur le muscle abducteur du petit orteil qui embarrasse l'opérateur et se montre à découvert. Cela est fort laid.

(b) Quelques opérateurs négligent ce temps de l'opérai ion ; ils passent tout de suite à la désarticulation, soulèvent la base du métatarsien, engagent dessous le plein du tranchanl el d'arrière en avant, rasant la face inférieure de l'os, la débarrassent de ses dernières adhérences (extirpation rétrograde). C'esl se priver bien à tort du concours de la gauche, si utile à la désarticulation lorsque le métatarsien a été au préalable complètement détaché de ses liens, nota enl du ligament transverse antérieur du métatarse. Ce mode opératoire exige l'emploi de l'incision en raquette à queue recourbée, c'est un défaut de plus.

(c) Au lieu de vous porter vers la jambe, vous pouvez rester au boni du pied, plonger la pointe dans l'articulation intermétatarsienne, la | sserd'avanl en arrière, de préférence avec le bout du pouce gauche, jusqu'au cuboïde, etc. C'esl incommode el cela peul devenir dangereux pour la piaule du pied.

Chaque fois que l'on coupe avec la pointe, l'attitude doit être telle que la pression qui eu fait mordre le tranchanl tende également, plutôt a dégager l'instrument qu'à l'enfoncer davantage.

(d) La main gauche rejette en dehors le cinquième orteil afin d'écarter autant que possible le cinquième métatarsien du quatrième. C'est la manœuvre appliquée à la désarticulation du petit doigl de la main droite (Voy. flg. 183, p. 28b.)

(c) La main qui tienl le manche du couteau doit, comme dans toutes les désarticulations délicates, se laisser diriger par la pointe obligée de serpenter, pour ainsi dire, entre les obstacles. 11 faut marcher lentement, talonner, sonder le terrain, doubler les

éveils. L aiii qui dirige l'instrumenl senl bien si la passe esl libre, ou au contraire

si nue saillie osseuse qu'il faille tourner, arrête le tranchant. Elle rejette la poil l'un

cote en inclinant le manche de l'autre; par de légères intentions rotatrices, elle fait .pic le tranchanl tâte constammenl la voie où entrer.

C. — Ablation simultanée des deux derniers métatarsiens, etc.

L'incision en raquette à queue droite externe, prolongée à un doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, est encore ici ce qui donne de beaucoup le plus beau résultat.

On s'exercera d'abord à opérer sur le pied gauche el l'on imitera de tous points la dénudation el la désarticulation du premier métatarsien droil (p. 461). C'est dire qu'on opérera à main posée avec le petit couteau tenu ferme coinme une plume, marchant toujours des orteils vers le talon ''" -'"" 't :'' d™*6- Puis, sur le pied droit, on imitera la désarticulation ,lu cinquième métatarsien qui vient d'être décrite.

L'énucléation de deux métatarsiens au lieu d'un, au fond d'une même plaie rectiligne, pourrait apriori paraître difficile. Il n'en esl rien, en rai-