DÉSARTICULATION DES DEUX DERNIERS MÉTATARSIBHS

m)m de la mobilité des téguments dorsaux, de L'obliquité favorable, des interlignes et du peu d'inconvénients qu'il y a à prolonger l'incision assez loin en arrière, pourvu qu'elle n'intéresse que l;i peau.

l'our ce qui est du tracé de l'incision au voisinage îles orteils, la ligure 54(1 montre que, pour avoir une adaptai ion exacte, il faut encore

Fig. 54G. — Ablation simultanée des deux derniers métatarsiens, raquette à queue

rectiligne externe.

garder plus de peau en dessus des orteils qu'eu dessous où l'on coupe simplement dans le pli digito-plantaire. Mais j'ai si peu de parti pris absolu contre les incisions commodes que fait le chirurgien, pour lui plutôt que pour son malade, que je donne (fig. 547) le tracé de l'incision en raquette à queue recourbée applicable, avec une légère modification, à la désarticulation dos derniers métatarsiens.

Des notions anatomiques détaillées ayant été données sur les surfaces et les ligaments articulaires, je me dispense de décrire la désarticulation simultanée des trois ou quatre derniers métatarsiens, non plus que celle des deux premiers. Je préciserai seulement le trajet des incisions représentées sur les figures 547 et 548.

Pour l'ablation du cinquième métatarsien (fig. 547) l'exlrémi té courbée de la raquette est sur la base mémo de l'os, aussi longue que celle base es| large, oblique comme l'interligne, el à quelques millimètres au devant. La blanche exlerne gagne le pli digifo-planlaire ; l'interne fient dans l'axe de l'orteil, jusque près de la trochlée phalangienne avant de se recourber.

Dans l'extirpation d'un métatarsien du milieu (fig. 547), la queue delà raquette peul se fendre en V, pour découvrir les articulations latérales et former un petit lambeau-capuchon au rebord du cunéiforme.

L'incision représentée (fig. 348) pour la désarticulation simultanée des deux derniers métatarsiens va, parallèleà l'interligne et à quelques milli-

Fie. 547. — Tracés pour les désarlicu- Fie 548. — Tracés pour désarticuler talions du cinquième et du deuxième les deux derniers el les deux premiers métatarsien. métatarsiens.

mètres au devant, depuis la tubérosité du cinquième métatarsien jusqu'à la base du quatrième, descend sur le dos de celui-ci, dans l'axe de l'orteil correspondant, jusque près de la trochlée phalangienne, se recourbe en dedans pour gagner el suivre en dehors le pli digilo-plantaire, remonte obliquement sur le dos du cinquième métatarsien, et de là, se coudant à angle obtus, rétrograde au point de départ, sur la tubérosité. Si ce n'était toujours un défaut de sacrifier des téguments, je recommanderais cette incision pour enlever les deux ou trois derniers métatarsiens, car elle esl commode et donne, sur le cadavre, de très beaux résultats.

Quand on voudra enlever ensemble les deux premiers métatarsiens sans laisser en place la base enclavée du deuxième, on pourra user des incisions indiquées par la figure 548 el qui ont pour aboutissant commun l'extrémité postérieure du premier espace, intermétatarsien. De ce point, l'incision, ovalaire, se dirige dans la partie interne du pli digilo-plantaire et remonte en dehors du deuxième orteil, gardant beaucoup de peau externe

h dorsale. Du mène point de départ (extrémité postérieure du premier

espace), deux autres incisions de deux lions centimètres gagnent, L'une "'il dedans, le tubercule du premier mélalarsicn, l'autre en dehors et en arrière, l'angle externe de la hase du second.

On pourrait imiter les incisions indiquées par la figure 348 si l'on se croyait obligé d'enlever avec les métatarsiens correspondants, soit le cuboïde, soit un ou plusieurs cunéiformes, soit même le scaphoïde,

I). — Ablation d'un orteil du milieu et de la totalité

DE SON MÉTATARSIEN

Dépouiller toutes les faces d'un métatarsien du milieu, désarticuler ef extraire sa base par une simple incision dorsale, n'est pas chose commode. C'est cependant ce qu'il faut apprendre à faire.

Rien n'est plus simple que de découvrir l'os à l'aide d'une incision en raquette à longue queue dorsale; puis, d'en isoler les flancs à longs traits et ensuite la lace plantaire dans sa moitié antérieure par la manœuvre que j'ai appelée et que j'appelle de Liston, avec Chassaignac et Guérin, ne sachant comment la désigner autrement.

On arrive encore assez facilement à détruire de chaque côté de la base, enclavée ou non dans le tarse, les ligaments interosseux et à ouvrir, du côté dorsal, l'interligne tarso-métalarsien. On se souvient qu'un métacarpien traité ainsi se renverse facilement sur le dos de La main. Un métatarsien a des adhérences et des ligaments plantaires autrement solides qu'il faut nécessairement couper. Comment le peut-on faire? En abaissant fortement l'extrémité antérieure de l'os vers la plante, on entr'ouvre légèrement le côté dorsal de son articulation tarsienne au fond de laquelle la pointe peut atteindre péniblement le ligament plantaire.

Certes, l'articulation s'ouvrirait mieux si le métatarsien pouvait baisser la tète davantage. Nous allons voir comment on raccourcit l'os pour n'avoir plus au fond de la mortaise, qu'un petil prisme basilaire de 2 centimètres qu'il est possible alors de renverser la hase en L'air, de redresser sur son bout antérieur.

Raquette simple.

Faites, sur le dos du métatarsien et autour de la racine de l'orteil, une incision en raquette à longue queue commençant à un doigt en arrière de l'articulation dont le siège vous est connu, à peu de chose près, si vous avez tracé l'interligne de Lisfranc à l'aide

des repères saillants des bords du pied. — Coupez les tendons qui se présentent et dénudez les laces latérales du métatarsien. —Examinez la solidité de l'os. S'il est brisé, saisissez le IVagment inférieur du bout du doigt ou avec un davier, relevez-le, détachez-le d'arrière en avant, de ses adhérences plantaires et, finalement, enlevez-le avec l'orteil. S'il est solide, couchez la lame du couteau sur son flanc droit, rasez la face plantaire et ressortez du côté gauche. Par ce «coup de Liston», ou dégagé, comme on dit en escrime, vous avez dû isoler complètement la moitié antérieure du métatarsien et diviser les tendons fléchisseurs.

Puisque votre os est solide, ne le coupez pas encore, vous seriez obligé, comme lorsqu'il est rompu, de saisir avec un davier le fragment supérieur et vous seriez moins à l'aise pour détruire de chaque côté les ligaments intermétatarsiens. Cherchez son articulation tarsienne et ouvrez-la, afin de ne pas vous exposer tout à l'heure à la dépasser et à pénétrer jusque dans les intervalles des os du tarse. Si vous n'avez pas réussi après deux ou trois coups donnés en travers, usez du stratagème suivant : en incisant en long, vous croiserez sûrement l'interligne et sentirez la pointe s'y arrêter, pourvu que voire gauche refoule la tête du métatarsien vers la plante afin d'entr'ouvrir la jointure. — Pour trancher les ligaments latéraux interbasilaires, vous êtes placé maintenant, suivant la règle générale, ayant à votre gauche le bout du pied et tenant les côtés de l'orteil malade entre le pouce et l'index. Celui-ci d'abord fait coin et cherche à élargir l'espace interosseux correspondant dans l'extrémité postérieure duquel vous engage/ un doigt de pointe pour couper d'avant en arrière, en cherchant votre voie, les ligaments intermétatarsiens, jusqu'au niveau de l'articulation tarsienne. L'index coin apprécie les résultats du travail du couteau : s'il peut s'enfoncer en long entre les tètes, jusque dans le milieu de l'espace interosseux, c'est assez. Avec le concours du pouce, agissant à son tour de son côté, vous faites ensuite dans l'autre espace inlerosseux ce que vous venez de faire dans le premier.

Le métatarsien est alors mobile latéralement et ne. tient plus que par la lace plantaire de sa base; coupez-le avec la cisaille le plus haul possible. - • Il von- reste à faire l'extraction du fragment supérieur, extraction déjà bien préparée par la section des ligaments intermétatarsiens. Avec une forte pince à griffe ou un petit davier,

/t7i DÉSAHTICULATION TAKSO-MÉTATAHSIENNE.

saisissez le court fragment liasilaire de bout eji bout et cherchez à le renverser sous son bout antérieur. Cela ouvrira l'articulation tarso-niétatarsienne : la pointe pourra couper au fond, et en toute sécurité, le ligament, les expansions tendineuses et les autres adhérences plantaires, à mesure que la pince opérera le redressement et finalement l'extraction.

ARTICLE V

DÉSARTICULATION TARSO-MKTATAUSIEN'NE (Iley, LisfranC1)

Je veux dire un mot de V histoire de cette amputation. Lisfranc, d'une part, ses ennemis, de l'autre, se sont chargés de nous édifier sur ce sujet. Plusieurs désarticulations du métatarse avaient été faites à la fin du siècle dernier en France et à l'étranger. Hcy (de Leeds), quoi qu'en ait dit Boyer (XI, p. 222), était même arrivé, à sa troisième opération, en 179U, à se poser des règles excellentes pour la taille des lambeaux et à confectionner un moignon parfait, représenté dans son ouvrage et que j'aurais pu reproduire comme modèle. Le chirurgien anglais ne trouva d'abord que de rares imitateurs, car n'ayant pas de données précises pour désarticuler facilement, il ne put les communiquer à ses élèves.

C'est avec la plus grande injustice que certains auteurs anglais, assez rares du reste, omettent de citer le nom de Lisfranc quand ils traitent de la désarticulation de l'a va ut-pied.

Ce sont les recherches anatomiques de notre compatriote qui ont rendu praticable « Heijs opération ». C'est son enseignement qui l'a vulgarisée et répandue dans toute l'Europe. Tous les ailleurs allemands que j'ai lus en conviennent. Et certainement, je fais preuve de courtoisie et de justice en associant le nom de lle\ à celui de Lisfranc.

Indications. — Le mal perforant, l'ostéite, l'enchondrome, le cancer des téguments, la gangrène spontanée, la congélation, le traumatisme, telles sont les causes ordinaires de l'amputation qui nous occupe. L'étal des téguments, on le devine d'après cette énumération, varie énormément.

Si l'on ne devait faire la désarticulai ion larso-mélalarsienne que dans les cas où la plante est intacte dans toute sa longueur, on ne la ferait pas souvent cl ce serail dommage, car celle opération, faite dans d'autres conditions, donne encore un moignon excellent. C'est donc un abus que d'ap-

1. Hey, Praclical observations in Surgery illustrated bycases, î* édit London, 1SI8. — • Lisfranc, Mémoire lu à l'Institut, 1815, etc.; Méd. op., Il, p. 209.

DÉSARTICULATION TARSO-3IÉTA TARSIENNE.

prendre à des élèves, ainsi que plusieurs maîtres le font encore, à opérer sur le cadavre comme jamais ils ue pourront le faire sur le vivant.

Moignon, choix des procédés. — Certes, un lambeau plantaire de lies grande longueur, relevé devant les cunéiformes et cicatrisé sur le dos du pied, peut donner un excellent résultat. .Mais le moi-non garde quelquefois Un volume excessif et semble fait pour chausser un de ces souliers à larges bonis et à crevés qu'on portait du temps du roi Louis XII.

La cicatrice établie sur le dos du pied est bien placée, pourvu qu'elle soit à une certaine distance du rebord anguleux des os du tarse. Elle est bien placée sur l'extrémité, sur le front du moignon, à une faible distance

Fig. 549. — Moignon imparfait. La surface cicatricielle antérieure est le résultat de la gangrène, l'interne (noire) d'une incision de commodité.

Fig. 550. — Moignon d'une désarticulation tarso-métatarsienne suturé. Adaptation régulière du lambeau plantaire au petit capuchon dorsal.

du même rebord osseux dorsal, afin d'être à l'abri de la pression du sol, lorsque le pied s'étend et travaille du boni, à la fin du pas.

Pour espérer une cicatrice franchement dorsale, il faut avoir à sa disposition toute la piaule du pied, eliose l'are. Cour obtenir une cicatrice terminale suffisamment éloignée de la piaule, il faut garder un capuchon de téguments dorsaux de 20 millimètres. Cela suffit à compenser une perte de substance presque double qu'a pu subir l'extrémité de la semelle plantaire.

La crainte de ne pouvoir ouvrir l'articulation a porté quelques chirurgiens à scier puremenl et simplement, au hasard, à travers les jointures el les os. Sur un pied non ankylosé, il n'est pas permis d'agir ainsi et de s'exposer à laisser dans la plaie de courts fragments osseux peut-être insuffisamment vascularisés et menacés de la nécrose.

Est-il donc si difficile de désarticuler?

#0 DÉSARTICULATION TAHSO-MLTATAKSIKNNE.

Ct'lui qui possède un souvenir précis des données anatomiques dont l'exposé a été fait (p, 447 et suiv., lig. 532 el suiv.), et qui, d'apri» «3 données, a déjà pu s'exercer à d«-sai-ii«rul«M- chaque métatarsien en partie^ lier, celui-là seul peut essayer la désarticulation simultanée de tous les métatarsiens j mais il n*a pas à douter du succès. Ne prenez pas le couteau sans avoir relu et retenu les payes ci-dessus indiquées.

Fie. 551. — Métatarse désarticulé. L'incision dorsale a été bien faite, à un travers do pouce on avant île la partie interne de l'interligne.

Fie. 552. — Désarticulation tarso-mètatarsienne. Forme et dimensions du lambeau plantaire. La peau dorsale couvre le rebord des cunéiformes.

Grand lambeau plantaire, petit dorsal.

Vous placez votre malade de manière que la jambe presque entière dépasse le bout du lit. Un aide soutient d'une main la région sus-malléolaire ; de l'autre d'abord nue, puis armée d'un crochet mousse, il rétracte les téguments.

Fig. 353. — Couteau de Lisfranc. Lame de 0™,15.

Vous employez le couteau à pointe rabattue de Lisfranc (lîg. 555), et vous avez à votre portée une scie qui vous servira dans les cas

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 477

exceptionnels d'ankylose (fig. 567, p. 486) on de saillie trop considérable de l'angle anléro-supérieur du premier cunéiforme.

Pour déterminer la situation de l'interligne, vous avez pu mesurer les bords du pied, reporter du côté mutilé les mesures prises sur le côté sain, etc. En général, sur le vivant comme sur le cadavre, vous pourrez vous contenter de l'exploration digitale

Fin.. 351. — Désarticulation de Lisfranc, attaque du bord gauche pour l'incision dorsale. — Le pouce gauclio refoule les chairs de la plante sous le métatarsien. Le trait noir marque l'interligne.

De la main gauche en supination, embrassez la plante du pied, le pouce et l'index appliqués sous le milieu des métatarsiens extrêmes, Poussi'z en arrière jusqu'aux premiers tubercules. Voyez si, en les unissant, vous obtenez une ligne très oblique, et si les extrémités de cette ligne correspondent au milieu de chacun des bords du pied comme il convient. Si cela est, retirez un peu, vers les orteils, vos doigts explorateurs, l'interne une fois plus (0m,02) que l'externe

478 DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIBNNB

(0,n,0 1 ); avec ces doigts, refoulez la peau des bords plantaires sous Les métatarsiens, a lin de la mcltre à l'abri du couteau <|iii \n d'un bord à l'autre, couper les téguments dorsaux du pied (fig. 354),

1" incision dorsale. — Attaquez le bord gauche du métatarse à plein tranchant, la pointe basse comme le montre la figure 354, sans entamer la plante ; tirez le couteau et traversez le dos du pied pour finir sur le bord droit, la pointe haute, ayant gardé : en dedans et sur les deux premiers métatarsiens, 2 centimètres de peau dorsale au moins, en dehors 1 centimètre au plus. C'esl donc, pour le pied gauche, à un travers de pouce en avant du tubercule du premier métatarsien que vous commencerez votre incision ; vous la conduirez ensuite en travers, vous rapprochant même quelque peu des orteils jusque sur le deuxième métatarsien. Alors seulement, vous tournerez légèrement en arrière pour gagner obliquement le bord externe du cinquième métatarsien, sur la tubérosité, à 1 centimètre au plus de sa pointe terminale (a, p. 486). Sur le pied droit, vous feriez la même chose à l'envers. — Au niveau de la peau rétractée par le bord cubital de la main ou par les pouces de l'aide, repassez dans votre incision et divisez tous les tondons, muscles et vaisseaux sous-cutanés.

2° Contour du lambeau. — Saisissez les orteils (fig. 555),

Fig. 355. — Desarticulation de Lisfranc. Incision du contour du lambeau plantaire. La flèche indique le mouvement de la main droite et du couteau exécuté pendant que la main gauche ramènera le pied en sens contraire.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTA TARSIENNE. 479

ou co qui en reste, entre le pouce gauche placé dessous et les doigts placés dessus; relevez le bout du pied pour voir la plante, poussez-le à droite en élevant le coude pour apercevoir, sur le bord gauche du métatarse, le commencement de votre incision dorsale (iig. 555). — Dans ce commencement, mettez la pointe; d'arrière en avant, sur le métatarsien (b), tirez jusqu'à la tête de l'os une incision longitudinale qui se recourbe alors, divise le tégument plantaire suivant la courbe oblique et au droit des articulations métatarso-phalangiennes, et finalement rétrograde, sur le métatarsien du bord droit du pied, jusque dans la terminaison de l'incision dorsale que votre main gauche, manœuvrant le pied par les orteils, vous a amenée sous les yeux.

Le contour du lambeau plantaire étant parfaitement et complètement incisé, notamment sur les côtés, confiez les orteils h l'aide qui va les tenir simplement allongés et non ren versés (fig. 356). Du bout des doigts gauches, accrochez le bord terminal du lambeau ; séparez-le avec le couteau, des parties fibreuses sous-articulaires. Assurez-vous, par le toucher, que les bords du lambeau sont bien libres jusqu'à l'articulation et que votre dissection a dépassé : en dedans les os sésamoïdes, en dehors la tête du cinquième métatar-

- Désarticulation tarso-métatarsienne. Dissection du bord du lambeau cl entaille au delà des tètes métatarsiennes (Hey, Liston, Marc. Duval, etc., etc.).

*80 DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATAR6IBNNE.

sien. Vous ne ferez jamais moins; je vous conseille de faire plus. Appliquez donc, le plein du tranchant en arrière de ces saillies et, le dirigeant d'abord vers la face inférieure du métatarse, puis vers le talon, entaillez lestemenl les parties charnues et tendineuses jusqu'aux os (fig. 550); sans aller tout à lait jusqu'à l'articulation, ayez soin, en poussant le couteau sous le métatarsien du bord gauche, en le tirant ensuite sous le métatarsien du bord droit, de bien libérer les côtés du lambeau (c).

5° Mobilisa/ion des téguments dorsaux. — Le, métatarse et les orteils abandonnés par l'aide retombent alors : vous devez, sur le

Fig. 557. — Désarticulation de Lisfranc. L'opérateur mobilise la peau dorsale, surlou en dedans, mais aussi en dehors, pour rendre l'interligne facilement accessible.

dos du pied et sur les bords, assurer par quelques coups de pointe le retrait des téguments. N'hésitez pas à mettre à nu la tubérosiié du cinquième métatarsien et surtout le tubercule du premier, en saisissant du bout des doigts le tégument pour le refouler en arrière (fig. 557) pendant que la pointe en détruit les adhérences ainsi que celles des bords du lambeau. — Quand les deux repères sont bien découverts et que les doigts, dans la plaie, les ont facilement sentis, car ils sont à nu, l'articulation est accessible. L'aide n'a qu'à attirer vers la jambe les téguments dorsaux avec le bord cubital fie la main • >u mieux avec les pouces; dans les cas exceptionnels (œdème, infiltration, induration) il aura besoin d'un crochet mousse pour les

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSTENNE. Wl

rétracter (d). Mettez-vous toujours à l'aise; ne songez jamais à la désarticulation avant d'avoir bien découvert, reconnu, exposé, l'interligne.

iu Désarticuler, c'est : a. ouvrir l'articulation du premier métatarsien; [3. celle des trois derniers; y. celle du second, et o. faire le coup de maître. |3 peut précéder a (pied droit).

a. Pour ouvrir Y articulation du premier métatarsien, vous en

Fig. 3o8. — Désarticulation de Lisl'ranc. Ouverture de la partie interne de l'interligne avec la pointe (pied gauche). — Le crochet, rétracteur est généralement mutile.

L'épingle a, image du tranchant, dirigée obliquement, a heurté le cunéiforme et s'ètant redressée, a', a pénétré dans l'interligne.

saisissez le tubercule entre la pulpe et l'ongle du pouce gauche (fig. 558 et 359); vous appliquez sur l'ongle le plat de la pointe (pied gauche, fig. 358) ou du talon du couteau (pied droit, fig. 559) que miiis faites mordre en dehorsel en arrière; vous heurtez infailliblement la berge postérieure du fossé, le rebord du premier cunéiforme. Tournez aussitôt votre tranchant directement en dehors : il coupera l'expansion tendineuse du jambier et ouvrira l'articula-

Fakadeuk, 4° édwiok. 51

i82 DÉSARTICULATION TARSO-W ÉTATARSIBS N B.

tion; ;il»iiissc/ ;ilors l'cxliriiiili: du cniilcin <|iii csl en l';iir, vers

FiG. 360 et 501. — SqucloLI o. du mél:it;irsn pour rappeler in direction et les sinuosités

de l'interligne. — l'.>, le 2* métatarsien qui s'eneluve dans le tarse.

DÉSARTICULATION TAHSO-MÉTATAIISIENNE. 485

le milieu du cinquième métatarsien : la partie active de la lame s'engagera dans la partie dorsale de la jointure. La pointe agit à gauche (fig. 558); le talon, à droite (lig. 559).

p. Pour ouvrir les trois dernières articulations, le plus sûr est tic commencer toujours par la cinquième dans laquelle on pénètre, après avoir double la lubérosité, avec la pointe qui seule opère de ce côté (e). Tenez donc le couteau le manche en l'air, perpendiculairement au plan du dos du pied fortement abaissé (0; appli-

Fiu. 562. — Désarticulation de Lisfranc, Côté gauche. Le pied est. fortement abaissé, la pointe du couteau a doublé la lubérosité du cinquième métatarsien et revient en avant, puis en dedans, enfin presque on travers. C'esl facile sur le pied droit, difficile sur le pied gauche représenté ici, s'il n'est pas fortement abaisse.

quez d'abord le plat de la pointe à la lubérosité et faites marcher le tranchant vers le talon en secouant la main légèrement. Bientôt, vous sentirez que l'appui osseux se dérobe sous le couteau qui a dépassé la tubérosité : tournez le tranchant en dedans et, au lieu de sauter par-dessus, divisez le tendon court péronier, en secouant toujours la main, jusqu'à ce que le cuboïde arrête l'instrument. Ramenez alors le tranchant en avant et, lotit en le dirigeant inlentionnellement vers le milieu du premier métatarsien, laissez la pointe s'engager d'elle-même dans l'articulation et couper les liga-