DÉSARTICULATION T A H SO - M 15T AT A K S 1 15 N

ments dorsaux en suiv.nit l'interligne que votre gauche l'efforcé d'entrebâiller par l'abaissement des derniers métatarsiens. Souvenez-vous de la saillie légèredu troisième cunéiforme et arrêtezvous ;ui heurt du deuxième métatarsien enclave' (g).

y. Vous trouveriez l'interligne transversal de Y articulation du deuxième 'métatarsien, en donnant un, deux ou trois coups de pointe en travers, à 8, 10, 12 millimètres (la largeur de l'ongle du petit doigt), en arrière de celle du premier. Voici un moyen sûr : abaissant l'avant-pied pour entr'ouvrir cet interligne malgré les ligaments, cherchez à le croiser en incisanl d'arrière en avant, avec Y extrême pointe appliquée d'abord assez loin sur le deuxième cunéiforme; l'instrument tiré lentement vous avertira, par une espèce de chute, de la rencontre de l'interligne qu'une petite incision transversale ouvrira immédiatement (h).

o. Pour exécuter le coup de maître (revoyez au besoin page 453, dernier alinéa), vous saisissez de la main gauche le métatarse aux

Fie. 365 et 564. — I, II et M, premier, deuxième et Iroisième métatarsien ; C, premier cunéiforme; p, tendon long péronier; ligament à couper par le coup de maitre.

trois quarts dépouillé, les doigts dessous, le pouce dessus dans le premier espace interosseux où il cherche à s'enfoncer pour écarter l'un de l'autre les deux premiers métatarsiens (i). Vous tenez le

DÉSARTICULATION TARSO-M ÉTATARS1ENNE. 485 eouteau comme un trocart,le manchet incliné sur le gros orteil (fig. 565); vous engagez la pointe de champ; le tranchant en l'air, dans \r milieu de l'espace interosseux et la dirigez à travers le piéd vers le talon, le plat tic la lame bien appliqué à la lace externe du premier métatarsien.

Vous poussez doucement et, pour insinuer la pointe en dehors de In tubérosité, vous portez en dedans le manche de l'instrument. Bientôt la lame cesse de pénétrer; vous la sentez solidement enclavée.

Prenez alors le manche du couteau à pleine main, comme un poi-

Fic 56j. — Désarticulation de Lisfranc.

Engagement du couteau pour le coup «h; maître. Pouce gauche coin. Couteau couché, incliné en dedans.

Fie oGtî. — Redressement du couteau vers la malléole externe, coup de maître. Le bord cubital de la droite appuie, frappe sur la lame pouren faire mordre lu pointe.

gnard, el le relevant, dirigez le tranchant vers la malléole péronière, pour engager la lame entre le grand cunéiforme et le deuxième métatarsien (fig. 366). Ne laissez pas reculer la pointe qui travaille (Luis la profondeur, exçitez-la à mordre le ligamenl interosseux, par des pressions répétées, des chocs du bord cubital de votre main

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATAKSIBNNB.

droite sur le dos de la lame. Quand le couteau sera devenu perpendiculaire au dos du pied, que sou tranchant aura atteint le front du deuxième cunéiforme, sans que la pointe ait reculé, abaissez l'avant-pied d'un petil coup sec de la main gauche, le coup de maître sera terminé (j).

Dans l'articulation béante, coupez, s'ils ont résisté, les deux autres ligaments interosseux tarso-inétalarsicns. Abaissez l'avant*

Fie. 567. — Variété d'ankylose larso-méta tarsienne. — A côté: Premier cunéiforme en deux pièces I et I'; fusion du calcanéum et du cuboïde.

pied davantage, luxez vers vous les bases métatarsiennes cl désinsérez, décollez les ligaments plantaires et le tendon long péronier, en rasant la lace plantaire des métatarsiens de gauche à droite avec la pointe basse du couteau tenu vertical, c'est-à-dire parallèle aux métatarsiens. Alors, si vous n'avez pas disséqué voire lambeau jusqu'à la racine, engagez la lame par le milieu sous les bases des os du métatarse; relevez les orteils pour voir sous l'avant-pied, faites avancer le couteau et terminez au mieux en sortant, la (aille des chairs de votre lambeau (k).

Notes. — (a) Arrivée là, l'incision se recourbe avantageusement en arrière, suivant le bord du pied, jusqu'à l'extrémité la plus reculée du métatarsien. Gela est sans incon-

DÉSARTICULATION TAKSO-M ÉTATARSIEN S B

véniout etfacilite beaucoup la désarticulation, car les téguments dorsaux ont à ce niveau Tort pou de mobilité.

(b) Je dis sur le métatarsien parce que, du côtéinterne surtout, ou se lais.se facile nient aller à inciser dessous, ce qui diminue la largeur de la peau du lambeau et laisse à découvert le muscle sésamo'idien interne du gros orteil.

Les deux tètes de l'incision qui limite le lambeau peuvent dépasser en arrière les extrémités de la première incision. Cela erre un petit lambeau dorsal carré, et c'est fort avantageux pour la commodité de la désarticulation.

(c) Dans un concours ou dans un examen, à Paris, il était bon, au moment de la première édition de cet ouvrage, de s'informer de l'opinion des juges sur l'étendue à donner à la dissection du lambeau. Sur le vivant, je conseille, après l'avoir fait et vu faire, de le disséquer le plus loin possible, et en cela je suis d'accord avec Hey, Liston, M. Duval, etc., etc. Ce sont des autorités, je pense ! Devant un jury, l'on peut s'arrêter immédiatement derrière les os sésamoïdes et les têtes métatarsiennes, mais il faut aller Jusqu'au delà de ces saillies, sous peine de terminer difficilement et de festonner le lambeau. Il est très important également, pour faciliter le retrait du capuchon dorsal, retrait qui doit découvrir l'interligne, de couper toutes les adbércnces ccllulcuscs qui Unissent aux métatarsiens 1rs bords de la base du lambeau.

(d) Comme on opère la désarticulation pendant que le pied est étendu sur la jambe, la beau du cou-de-pied, quand elle u'esl pas malade, se relire beaucoup.

(e) Sur le pied droit, c'est facile ; sur le gauohe, c'est plus difficile : en abaissant le pied et faisant fiéebir le gcuou de manière que la jambe pende verticale, on y arrive néanmoins assez bien. Un concurrenl avisé qui a le choix prend toujours le pied droit. Sur le pied gauche, quelques opérateurs ne sachant pas contourner la lubérosité. de leur droite vers leur gauche, s'en remettent, pour trouver les trois jointures externe--, an hasard ordinairement heureux de quelques incisions obliques dorsales bien dirigées.

(f) Pour tenir le pied suffisamment abaissé et le présenter commodément à l'opérateur l'aide passe un avanl-hras sous le jarret pour le soulever et tenir la jambe pendante; de l'autre main appliquée au pied, il rétracte la peau.

(g) En se servant de l'extrême pointe, il est rarement difficile de passer de l'articulation du troisième métatarsien dans celle du second, située à quelques millimètres en arrière. Il faut s'y exercer sur le pied facile, le droit.

(h) Quelque procédé qu'on adopte, je recommande d'ouvrir le côté dorsal de celle articulation avant d'exécuter le coup de maître. Ce n'es) vraiment pas difficile et c'est avantageux, car l'interligne béant indique ensuite à l'opérateur qui coupe le ligament interosseux, clef de l'articulation, à quel niveau il doit arrêter sou couteau pour ne pas entrer dans la jointure des deux premiers cunéiformes, à la lin du coup de maître.

(i) J'ai lu dans Robert qu'une manœuvre analogue a déjà élé conseillée par Pirogoff,

cela vaut bien mieux quede serrer les métatarsiens l'un contre l'autre, comm île

fait généralement.

(j) Quand on fait le coup de maître sans avoir ouvert au préalable, l'articulation du deuxième cunéiforme avec le métatarsien correspondant, il faut relever le couteau avec

précaution versli dléole extérne, pour m' pas enfiler lajointure île-- deuxpremiers

cunéiformes. Lorsque, agissant ainsi, l'on est arrivé à heurter h; deuxième cunéiforme, il faut abaisser fortement l'avant-pied et tourner le tranchanl eu dehors pour tâcher d'ouvrir ladite; articulation cunéo-niétatarsicnnc. Si la main gauche est de force à arracher le ligament dorsal, ou bien si l'emboîtement est assez peu prononcé pour laisser tourner le couteau, cela va bien, autrement non.

N'admirez jamais un opérateur avant d'avoir examiné l'étal du sujet. La désarticulation de Lisfranc est facile sur un pied jeune, féminin, modérément développé et en bon état. J'ai visé, dans ma description, un grand pied de marcheur adulte ou vieux ou déformé, Solide et serré.

(k) Quelques chirurgiens, habitués dans leur jeunesse à ouvrir l'articulation le plus

tôt possible, ain i encore quel'on s'escrime à le faire avant de dessiner le lambeau

plantaire. Dans le dessein unique de permettre aux candidats d'être agréables à quelquesuns de leurs juges, j'ai fait et l'ail faire de nombreux essais.

! )KSA aTICl] LATION TA R SO-M ÉTATA KSI E N N E .

La désarticulation anticipés est possible : l' quand on ne garde pas une quantité de peau dorsale suffisante, ou 2» quand on taille, dissèque ol relève un véritable lambeau

dorsal. Le premier cas esl un délit; le second, aux yeux d'un jury, serait peuUêtre

encore une contravention.

La désarticulation anticipée esl d'unedil'liculté inouïe lorsque l'on divise les U'-imicnls dorsaux eu bon lieu, par une simple incision transversale oblique. Le reirait du capuchon dorsal ou plutôt de ses cdlés qui masquent les extrémités de l'interligne, esf singulièrement facilité par le dessin el la mobilisation préalable du contour du lambeau plantaire. Cela « réduit de beaucoup les difficultés de la désarticulation ». Malgai^uc, Le Fort , etc.

En général, je suis opposé aux désarticulations anticipées : c'est donner l'assaut avant d'avoir l'ait sauter les défenses extérieures; c'est chercher au jugé un interligne qui Unit à l'heure, dépouillé, exposé, sera beaucoup plus accessible à l'œil et au doigt, par conséquent au couteau.

Autres procédés.

Tout le monde n'opère pas comme je viens de l'indiquer. Ceux qui en sont encore à chercher avant tout la rapidité, coupenl sur le dos du pied très près, trop près de l'articulation, désarticulent, font de chaque côté une incision d'engagement, abaissent complètemenl l'avant-pied, engagenl le milieu de la laine d'arrière en avant sous les métatarsiens qu'ils rasent, pour tailler un lambeau en sortant le plus près possible des orteils. Mais, chemin faisant, ils rencontrent et heurtent les os sésamoïdes et finissent péniblement un lambeau aminci, irrégulicr cl déchiqueté. Quelquefois, pour avoir un lambeau plus régulier, ils divisent la peau, de dehors en dedans, comme je l'ai indiqué ; ils la dissèquent même sur une étendue de quelques millimètres, pour faciliter la sortie du couteau; mais pour rien au inonde ils ne voudraient entailler ni disséquer les parties charnues de la plante avant d'avoir désarticulé!

Avec ce procédé, le rebord osseux dorsal, notamment au niveau du premier cunéiforme, reste découvert. Il est vrai que si le lambeau est assez long et se fixe par première intention sur le dos du pied, le résultai quoique laid peut être bon : dans les conditions opposées, un tissu cicatriciel large et fragile recouvre l'énorme saillie du premier cunéiforme.

C'est pour envelopper celle saillie du premier cunéiforme que je conseille de garder 2 ou 3 centimètres de peau dorsale, à l'imitation des nombreux et sages chirurgiens qui ont recommandé de tailler un petil lambeau dorsal toutes les fois que cela est possible. Ce lambeau dorsal, on le fait arrondi ou carré. Arrondi, il sacrifie sur les côtés un angle de peau pourtant bien utile, surtout en dedans; arrondi ou carré, sa vitalité esl affaiblie par la prolongation en arrière des incisions latérales, prolongation tout à lait de commodité et sans utilité réelle. Le moignon représenté page 475, figure 34i9, est la preuve de ce que je viens d'avancer.

Marcellin Dttval (Atlas d'anal, et de méd. op., 1858, el th. deGuyot, Paris 1874) opère de la manière suivante : il forme un très grand lam-

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 489

beau avec les parties molles de la plante et -le dissèque jusqu'au delà de l'articulation, qui se trouve ainsi rendue parfaitement accessible en dessous. Il dissèque ensuite un lambeau dorsal de plusieurs centimètres de long, eu gardant à la face profonde des téguments les faisceaux musculaires, les nerfs el les vaisseaux. Les deux lambeaux étan! relevés, l'articulation es! devenue accessible en dessus, en dessous et par les côtés1.

M. Duval attaque en dessous le tendon long péronier et la clef de l'articulation qu'il divise d'un coup de pointe, à ciel ouvert; le coup de maître est ainsi supprimé ou, si l'on veut, mis à la portée du premier venu.... analomiste. Pour trouver l'articulation du premier métatarsien, le même chirurgien saisit cet os d'une main, el le l'ail jouer sur le premier cunéiforme pendant que l'autre main explore la région articulaire.

Fie. 3G8. — Désarticulation tarso-mélatarsienne. Doux lambeaux de Marccllin Duval

excellent procédé.

Evidemment, ce procédé savamment combiné ne. peut donner qu'un bon résultai el il a pour lui la sanction de l'expérience. Les défauts que je lui reconnais sont minimes; les chirurgiens qui trouveront la désarticulation ainsi faite plus facile, pourront sans crainte imiter M. Duval sur le vivant, car deux lambeaux valent mieux qu'un.

Ce ne sont pas seulement ces procédés rationnels qui ont été conseillés pour désarticuler le métatarse. Baudens, Soupart, d'autres encore, ont cru possible de réaliser un moignon utile avec des lambeaux empruntés au dos ou aux bords du pied. En 1805, à Leeds, un homonyme de Hey dit avoir obtenu un bon résultat, sous tous les rapports, avec deux lambeaux latéraux (Hancock, loc. cit.). Chez un adulte, je n'oserais pas chercher ailleurs qu'à la plante du pied le principal lambeau.

1. En opérant ainsi, l'on est toujours tenté de traverser l'articulation d'un côté à l'autre avec le milieu d'une lame assez étroite pour séparer le métatarse à la manière d'une scie à découper qui suit un dessin tracé sur la planche. Beaucoup l'ont essayé depuis Hey jusqu'à moi-même : cela ne réussit que sur des pieds d'eufant.

•90 DÉSARTICULATION M KDIO-TAKSIENNE.

Je De crois pas IJU.*i] faille jamais scier et laisser en place la pal lie enclavée

du deuxième métatarsien; mais je ne vois aucun inconvénient à retranche! l'angle antéro-supérieur du grand cunéiforme, toutes les bis qu'il n'est

pas liicn recouvert. Un trait, de scie oblique respecte à la lois les deux tendons, jambier antérieur et long péronier, qui adhèrent encore à la hase de l'os après une opération bien faite.

ARTICLE VI

DÉSARTICULATION MÉMO-TARSIENNE OU DE CHOl'ART

Lisfranc a montré qu'il était juste de conserver à celle opération le nom de Chopart qui, le premier, l'a pratiquée d'une façon régulière en 1787 ou 1701. Un peu plus lard, Lafiteau la décrivit dans le Journal de Fourcroy (1792), sur les pressantes instances de Boyer.

L'opération de Chopart n'est devenue vulgaire, en Angleterre, que plusieurs années après le voyage de Roux à Londres (1814).

Elle fut pratiquée en Allemagne, depuis 1809, par Walther, Grâfe, Rust, Zang, Langenbeck senior, Chélius et la plupart des modernes, etc., etc.

Aujourd'hui, elle a été exécutée un très grand nombre de fois dans le inonde entier, et malgré cela, aujourd'hui comme il y a cinquante ans, on se. prend à douter de l'avenir de celte opération.

Je ferais une pitoyable besogne si je décrivais purement et simplement le procédé opératoire, sans prévenir le lecteur des nombreuses précautions qui ont été conseillées par d'autres et par moi-même pour permettre au malade, une fois guéri, de marcher sur son moignon.

L'amputation de Chopart consiste à ne conserver du squelette du pied que les deux plus gros os, l'astragale cl le calcanéum, et à garder, pour recouvrir leurs extrémités antérieures, toute l'épaisseur, toute la largeur et la plus grande, partie de la longueur de la piaule du pied. On obtieni ainsi un moignon primitivement magnifique, reposant sur le sol par la face plantaire du talon et présentant sa cicatrice très haut placée en avant.

Renversement du moignon. — Quelquefois, je ne suis pas sûr que ce soit dans la moitié ni même dans le tiers des cas, le moignon reste en

"1. Voy. Lisfranc, Méd. op., t. II, p. 507. — Hancock. Ou the o/icraHir Surgertj <>f Un: foui and ankle-joint, p. 550. — YVenzel von Linliaii. toc. cit., p. 565. — Gûnther, toc. cit., in-t. — Sétlillot, Contribution à lu rhir., II, 176. — Jousset, Bull, de

thérap., 1876. — Verneuil, etc., Bull, de la Soc. de chir., passim et notamment 1S.">0- 1860. — Duchamp, thèse de Lyon, 1870. — Larger, Soc. de chir., 1880.

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE. ^

bonne attitude ; Le malade marche très bien sur le bord externe de la face inférieure du calcanéum, devenue horizontale. Quelquefois aussi, el cela jusqu'à présenl a été trop fréquent, le moignon se renverse dans l'extension forcée; le talon semble entraîné derrière la jambe par le tendon d'Achille. Ce n'est plus la lace inférieure du calcanéum qui touche le sol, mais la grande apophyse de cet os et, en dé certains cas, la tète de l'astragale. Dans ces conditions, même lorsque la cicatrice esl exempte de toute pression, de tout tiraillement, au bout de plusieurs mois ou de plusieurs

Fie. 369. — Moignon d'une amputation Fig. 370. — Squelette du même moignon, médio-tarsienne. — Côté droit, l'ace — C'est le bec du calcanéum qui appuie externe. — Renversement. sur te sol.

années, la marche devient difficile et douloureuse; les téguments peuvent même s'ulcérer et les os percer la peau. H n'y a de ressource certaine que dans une nouvelle amputation.

Ces cas malheureux sonl loin d'être rares, et c'est pourquoi je dis : si, par l'amélioration du procédé, du pansement, de l'appareil prothétique ou par tout autre moyen, on n'arrive pus bientôt à empêcher le renversement du talon, l'opération de ('.Impart devra être abandonnée.

Elle donnait avant l'antisepsie, d'après la statistique importante de

M. Schedo (Sammlung klin. Vortrsege et Revue des se. méd., 1874), plus de morts (13 0/0) que la désarticulation lihio-larsienne de Svnie (Il 0/0).

Son infériorité, surtout si l'on défalque les nombreux cas d'amputation antéscaphoïdienne ou tarsienne antérieure confondus avec les véritables amputations de Chopart, est bien plus grande sous le rapport du fonctionnement du membre.

On dit qu'avec certaines précautions on peut éviter le renversement du moignon.

Boyer, Blandin le proclamaient déjà ; A. Guérin le répète volontiers. Blandin, cependant, au dire de Guérin qui fut son interne, avait des

*M DÉSARTICULATION MÉniO-TARSIENNK.

résultats déplorables; et pourtanl il déclare l'amputation de Choparl pré] férable il celle de Lisfranc! Une l'on croie si l'on veut, avec Haï Schcdol

([lie sur IliS cas ressembla ni plus on moins ù l'opération de Chopart, M ii a vu en Allemagne que ."> renversements. .Mais que l'on n'oublie pas qu'ai Fiance, au commencement <lu siècle, 15 invalides amputés oui dû être réamputés! Il est vrai que les chirurgiens des aimées de Napoléon q avaient pas les agents antiseptiques pour assurer la réunion rapide.

Je vais chercher, à l'aide de-ce que ,j';ii lu et de ce que j'ai vu, à mettra loules les chances du côté de l'opérateur. L'étude des causes présumées du renversement du moignon est seule capable de nous guider dans la recherche des améliorations à apporter à l'opération de Choparl : faisons d'abord celle étude.

Sur un pied bien conformé et entier, le calcanéum est fortement relevé en avant et ne touche le sol que par ses tuhérosilés postérieures. Après la désarticulation de Chopart, L'extrémité antérieure du calcanéum, n'ayant plus de soutien en avant, s'abaisse nécessairement au contact du sol, s'accommode.

Si le pied était plat, l'abaissement est peu considérable; l'appui du t ibia sur l'astragale est à peine modifié ; les téguments sous-calcaïukms antérieurs, habitués à la pression, de longue date, souffrenl peu de l'augmentation de celle pression.

Si le pied était creux, bien arqué d'avant en arriére, l'abaissement de l'apophyse antérieure du calcanéum est considérable. Ces mêmes téguments sous-calcanéo-cuboïdiens qui avaient jusqu'ici échappé à toute pression, supportent maintenant une grande partie du poids du corps. Les surfaces qui supportent l'astragale s'inclinent en avant, et cet os, chassé dans le même sens parla pression qu'exerce le tibia sur la partie postérieure de la poulie, glisserait rapidement s'il n'était retenu par des ligaments 1res puissants. L'astragale, chassé par le poids du corps, ne tend pas seulement à glisser en avant, niais aussi en dedans, car la tête île l'os repose sur l'apophyse interne ou petite du calcanéum, véritable tablette qui ellemême oe repose sur rien.

Le calcanéum peut obéir OU résister à celte impulsion latérale. S'il obéit, le renversement du moignon s'exagère, et la tète de l'astragale, au lieu de rester suspendue, arrive à toucher le sol; s'il résiste, le moignon, au lieu de tomber sur sa partie antéro-interae, la tient relevée et n'appuie sur le sol que par son bord externe. Cette dernière altitude est très favorable, parce que le corps de l'astragale trouve un point d'appui large et d'aplomb sur La grosse apophyse.

Sédillol a pensé que le poids du corps venant tomber très près ou en avant de l'extrémité antérieure du calcanéum des pieds creuN, suffisait d'abord pour abaisser celle extrémité, ensuite pour faire basculer le talon en arrière et en haut. La première de ces assertions est vraie, La seconde est douteuse : si elle était vraie, il faudrait réserver aux pieds

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE. 403

lats la désarticulation médio-tarsienne el ne jamais la pratiquer sur lin icd creux.

Mais il esl bien d'autres causes probables du renversement du moignon. D'abord, un renversement modéré est l'attitude de repos de L'articulaion tibio-tarsienne. Condamnez un pied à l'inaction, et vous le verrez touours se fixer el s'enraidir dans un certain degré d'équinisrrie. Tous ceux qui, ayanl eu à soigner une fracture du membre inférieur, n'ont pas tenu le pied à angle droit sur la jambe, savent combien de temps il a fallu ensuite pour rétablir la flexion normale. A. Nélaton a, depuis longtemps, fail remarquer <|iie l'immobilité prolongée due à une tumeur blanche de l'avant-pied, avait des conséquences pareilles.

Il esl certain que celle tendance qu'a le pied à se mettre en extension modérée, tient en partie à la conformation des surfaces articulaires tibioastragaliennes el aux ligaments qui les maintiennent en rapport. A cela nous ne pouvons rien.

Il est probable, en outre, que la prédominance des muscles postérieurs de la jambe n'est pas sans influence.

Après l'opération de Ghopart, les muscles antérieurs, ceux quipouvaienl s'opposer au renversement, sont tous sacrifiés, jainbier antérieur, extenseur propre el commun, péronier antérieur. Quelquefois, mais c'était l'excéption peut-être, leurs tendons contractent d'heureuses el solides adhérences avec la cicatrice profonde el retiennent le moignon dans une altitude favorable à la marche. Ce résultat doit être cherché par tous les moyens.

Des tendons postérieurs, l'un n'est pas même louché, le tendon d'Achille ; la plupart des autres sont coupés assez longs pour qu'ils puissent se réunir solidement à la base du lambeau el solliciter constamment le moignon à se renverser. Quelquefois, l'inflammation envahit leurs gaines ainsi que le tissu cellulaire rétro-tibial et sus-calcanéen, el engendre là une gangue fétractile qui rapproche énergiquemént la l'ace supérieure du calcanéum de la face postérieure du tibia.

On a beaucoup incriminé les muscles gastro-cnémiens el certainement avec raison; cependant on a trouvé le tendon d'Achille flasque el relâché; il ne prend doue pas toujours part à l'ascension du talon. On l'a souvent coupé, soil pour prévenir, soitpour réprimer le renversement du moignon

el. la section laite, le talon s'esl laissé généralement abaisser; pas toujours

cependant, ce qui semble bien prouver que les muscles profonds jouent un réle important. La section du tendon d'Achille n'est qu'une suspension momentanée de l'action élévatricedu triceps sural : l'amputé marche assez bien tant que ce muscle n'a pas recouvré sa puissance. La déformation du moignon n est donc pas > simple question d'aplomb, une conséquence

inévitable de la forme des os du pied. Après la ténotomie, si la raideur

articulaire n'a pas fixé le moignon dans la bonne attitude, le renversemenl se produit de nouveau, lté même, a dit Bouvier, vous pouvez momentanémenl redresser en coupant le tendon d'Achille, un pied bot

494 DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIBHHfe.

équin Causé par la paralysie, des muscles antérieurs, mais si vous ne par*

venez pas à redonner la contractilité aux muscles paralysés, le tendon d'Achille, ne trouvant pas d'antagonistes, reproduira la déformation première.

De ces longues, mais indispensables considérations, nous pouvons, je l'espère, tirer quelques indications opératoires. Le renversement du moignon est incontestablement dû, à la fois, à la conformation du squelette du talon, à l'action des muscles postérieurs ou des tissus rélractiles, à l'insuffisance des muscles antérieurs. J'y vais revenir.

Quant à l'issue des os à travers la peau, qui tend à se produire après le renversement, elle, ne peut qu'être favorisée par la minceur du lambeau et la forme anguleuse de la grosse apophyse du calcanéum. Il faudra donc toujours donner à la hase du lambeau la plus grande épaisseur possible. '

Faut-il abattre le bec calcanéen, c'est-à-dire l'angle ou rebord inférieur externe de la grosse apophyse? Je l'avais pensé après Malgaigne, mais je ne le conseille plus; la tète de l'astragale elle-même a pu percer la peau; el j'ai appris que le bec calcanéen avait été réséqué six luis en Angleterre par Moore et à son instigation, avec un nomhre égal de succès et d'insuccès.

Imitant l'amputation talo-calcanea, c'est-à-dire astragalo-calcanéenne de Kern, Jagcr, Blasius, V'elpeau et Mayor, Fergusson n'a pas craint, un jour qu'il avait fait des lamheaux trop courts, de scier à • la fois le col de l'astragale et la grande apophyse caleanéenne. Roux l'avait déjà fait; mais comme il avait ouvert l'articulation tibio-tarsienne, son opéré mourut. - Au lieu de raccourcir le calcanéum, il vaudrait bien mieux l'allonger. On le peut quelquefois en conservant une partie du cuboïde, comme on peut quelquefois aussi allonger l'astragale en gardant le scaphoïde en partie ou en totalité. Mais celle modification, conseillée par Hayward, Hancock cl. tant d'autres, toute recommandante qu'elle est, n'est plus la désarticulation médio-tarsienne.

Après celle-ci, il n'y a qu'un moyen d allonger les os en avant, c'est de provoquer dans la base du lambeau la formation d'un bourrelet fibreux el dur, fixé aux extrémités osseuses et formant comme une espèce d'avantpied. Dans ce but, il faut, en opérant, garder un lambeau très long pour qu'il puisse se doubler lui-même, et raser avec soin la face inférieure des os cuboïde et scaphoïde, afin de ne sacrifier aucune des libres du puissant ligament caleanéo-culx)ïdo-scapboïdien inférieur. Quelqu'un avait proposé de faire suppurer longtemps l'intérieur du moignon, afin d'y obtenir une masse sarcomateuse qui englobe et allonge les extrémités osseuses. Je ne cite ce fait 'que. pour convaincre mon lecteur de l'utilité, reconnue par tout le monde, d'avoir un lambeau très épais à la base.

C'est tout ce que nous pouvons faire pour combattre la mauvaise conformation du squelette du moignon. Peut-être serons-nous plus puissants

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE. 495

ptiur rétablir l'action des muscles antérieurs el affaiblir celle des muscles postérieurs.

Pour conserver l'action des muselés antérieurs, on a proposé sagement de tarder de longs bouts de leurs tendons et de chercher à les l'aire adhérer par la suture (Magarde, Ollier, etc.) ou autrement, au lambeau inférieur.

Pour détruire l'action défavorable des muscles profonds et postérieurs, on a conseillé de réséquer leurs tendons pour qu'ils ne puissent s'unir aux chairs de la piaule du pied. Est-ce utile? Je ne crois pas lion d'agir ainsi à l'égard du tendon jambier postérieur qui peut et doit conserver des adhérences au ligament calcanéo-scaphoïdien, capables de contribuer avec ce ligament à soutenir la tète de l'astragale et à lutter contre le renversement du moignon sur son bord interne.

Faut-il couper le tendon d'Achille par mesure préventive, bien qu'il doive plus tard recouvrer sa puissance? Non, si l'on croit par là se mettre sûrement à l'abri du renversement ultérieur. Oui, si l'on ne peut favoriser autrement la réunion des tendons antérieurs au lambeau plantaire, ni obtenir la cicatrisation dans une attitude favorable. Oui encore, si l'on croit pouvoir ankyloscr L'articulation* caria section sous-cutanée du tendon n'a aucune gravité.

Ce serait peut-être un moyen de mettre les muscles postérieurs de la jambe dans l'impossibilité de nuire, que de réséquer le nerf sciatique poplité interne. Toul en avant réfléchi aux inconvénients de l'aneslhésie de la face inférieure du moignon, je m'étonne qu'on n'ait jamais songé à mettre celle idée en pratique, dans les cas malheureux qui ont exigé une seconde amputation.

Bien des conseils judicieux ont été donnés pour diriger la cicatrisation après la désarticulation médio-tarsienne : coucher la jambe demi-fléchie pour relâcher les muscles; sur sa face externe, pour laisser couler le pus: comprimer le membre dans du coton; tenir le moignon immobile et fortement fléchi, etc. Aussitôt l'amputation faite, je crois qu'il serait bon d'appliquer pour des semaines, sinon des mois, une attelle-gouttière postérieure en feutre plastique, en plâtre ou en gutta-percha, le moignon étant, bien entendu, lixé dans la flexion forcée et légèrement tordu en dedans, pour le préparer à marcher sur le bord externe.

On obtiendrait ainsi une certaine raideur articulaire dans une attitude favorable, et si, à l'aide d'une guêtre moulée et suffisamment rigide, on continuait à maintenir le moignon pendant plusieurs mois, on arriverait peut-être à une ankylose (farthrodèse tibio-astragalienne la donnerait plus sûrement) suffisante pour mettre à l'abri de toul renversemenl ultérieur. Te ne serait pas l'idéal, le mieux, mais ce serait le bien. En loul cas,

l'immobilisation du ignon jusqu'à ce que la cicatrice soit absolument

solide dans la profondeur, est uni' condition sine qua non de la bonne

49(i DÉSARTICULATION HÉDIO-TARSIENHB.

réinsertion des tendons antérieurs, du m«*tiit> que IV*l<><-iris:tii<m d«s muscles correspondants peut être plus lard indiquée pour m combattre l'atrophie.

On a conseillé pour empêcher, non seulement le renversement, mais le. simple abaissement dé l'extrémité antérieure du oalcanéum aii contact du sol (c'est trop demander I), de faire soutenir cotte extrémité par un coussin cunéiforme introduit dans la chaussure.

Lorsque le renversement reste modéré, lu marche esl généralemenl possible. Il peut être indiqué ;ilors de donner comme appui à la face inférieure du calcanéum Un plan incliné en avant, et d'empécher le moignon de glisser sur celte pente à l'aide d'une courroie qui, fixée au quartier OU talon de la chaussure, viendrait se boucler devant le cou-de-pied au-dessus de la cicatrice.

Quelle que soit l'attitude du moignon, je pense qu'il faul souvent le chausser étroitement, d'un appareil moulé et rigide qui l'immobilise presque complètement sur la jambe, et soit pourtant assez mince pour être ensuite introduit dans un soulier quelconque.

Les indications de l'amputation de Chopart sont les mêmes que celles des autres amputations partielles étudiées jusqu'ici. Comme celles-ci, cil»! donne de mauvais résultats an point de vue de la guérison définitive, à la suite des tumeurs blanches de longue date. Elle exige que le traumatisme ait respecté toute la plante du pied.

L'amputation de Chopart ressemble singulièrement à celle de Lisfranc sous le rapport de la coupe des parties molles. Elle en diffère naturellement tout à fait au point de vue de la désarticulation proprement dite. Celle-ci a passé longtemps pour difficile, elle l'est encore pour quelquesuns, si j'en crois Maundcr (Operative Surgery).

L'étude anatomo-physiologique que nous allons luire mettra l'opérateur le plus novice en mesure d'ouvrir sûrement el rapidement l'articulation médio-tarsienne.

Je n'insiste pas sur les surfaces osseuses : celles de l'astragale et du scaphoïde forment, dit-on, une enarthrose; celles du calcanéum el du cuboïde un emboîtement réciproque peu prononcé. Les synoviales articulaires ne communiquent pas ensemble. Après la désarticulation, on aperçoit la surface cartilagineuse de l'astragale au-dessus et en dedans de celle du calcanéum. 'foules deux semblent avoir fait partie d'une même articulation en charnière, dont l'axe serait oblique en bas el en dehors. C'est pour cela que Sédillot a proposé son procédé à lambeau interne el plantaire, dont l'adaptation est véritablement facile et rationnelle el qui, bien exécuté, peut être employé dans certains cas de traumatisme.

L'interligne articulaire médio-tarsieii esl transversal. Cependant les deux os du talon ne s'avancent pas chez tous les individus au même niveau et, dans l'extension-adduclion qui est l'altitude donnée au pied lors de la

DÉSARTICULATION MÉDIO-TAIISIENNE. 497

désarticulation, le calcanéum Saille presque toujours de plusieurs millimètres au-devant de l'astragale.

Ces variations u'ont, on Le verra plus loin, qu'un.' importance médiocre au point de vue de l'ouverture de l'articulation, si l'on opère comme je l'indiquerai. La partie astragalo-sraphoïdienne de l'interligne est concave etï arrière, la partie calcanéo-CUboïdienne est concave en avant. On le voit bien quand l'articulation est entr'ouverte ; et pour l'entr'ouvrir il suffit, je le répète, desavoir que l'interligne médio-tarsien est transversal.

Sur le bord externe du pied, rien n'indique le siège de l'articulation :

Fig. 571. — Articulations du cou-de-pied, côté droit, face interne. a, tète astragalicime ; s, scapholde; 8, tendon jambier postérieur.

elle est à un petit travers de doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien. Du côté interne, l'énorme tubercule du scaphoïde signalé comme repère par Rieherand, et que nous avons appris à trouver (Voy. p. 457), sert de guide. Mais il tant savoir qu'une ligne droite passant sur le dos du pied au niveau de la double articulation médio-tarsienne. tombe sur le tubercule et non pas derrière, surtout dans les cas assez fréquents où celui-ci se prolonge en arrière pins loin que de coutume.

Quand on cherche le tubercule scaphoïdien d'arrière en avant, en parlant de la malléole interne, il tant se délier de la saillie que fait, sur certains su jets, la tête <le l'astragale doublée du tendon jambier postérieur, lorsque le pied est dans son attitude normale. Dans celle attitude, on peut mettre deux doigts entre la malléole et la saillie du scaphoïde et l'on sent plus ou moins la tète de l'astragale. Si, au contraire, le pied a été porté dans

Fakabeuf, 4e édition. 52

W's DÉSARTICULATION MÉDIO-TARS1KNNK.

l'extension et l'adduction, tordu en varué, Le Bcaphoïde n'est plus qu'a un doigt de la malléole : il a coiffé en dedans-là lête de l'astragale devenue lout à fait insensible.

En raison de la minceur des ligaments dorsaux, on pourrait dire que l'astragale n'a pas de ligaments- qui le rattachent à l'avant-pied; il n'en est pas de même du calcanéum. De la lace inférieure de cet os et du bord antérieur de la petite apophyse on voit se détacher un énorme plan fibreux qui se rend, d'une part, sous le cuboïde et plus en avant; d'autre part, au bord inférieur de la face concave du scaphoïde. Ce n'est pas tout : il existe un

Fig. 372. — Articulation du cou-dc-picil, côté droit, face externe. 5, ligament en Y, sa branche scaphoïdieime ; 5 et 6, ligaments dorsaux, sans intérêt.

ligament interosseux qui n'est autre qu'une cloison longitudinale placée de champ entre les articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéocuboïdienne. Le bord supérieur de cette cloison est très solide, grâce à de nombreuses fibres ligamenteuses qui s'insèrent ensemble, principalement en dedans de la grosse apophyse calcanéenne, et viennent en avant se distribuer, partie au cuboïde et partie au scaphoïde, en formant ce qu'on appelle le ligament en Y (fig. 572,5,). Je ne saurais trop répéter que le ligament interosseux, la clef de l'articulation de Choparl, est une cloison placée de champ, que le couteau devra diviser dans toute sa hauteur, c'est-à-dire depuis le bord supérieur très fort et très accessible jusqu'au

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIEOTiE.

bord inférieur profondément situé et adhérent au ligament plantaire.

Le tendon jambier postérieur (fig. 571, 8), attaché au tubercule du scaphoïde, au ligament calcanéo-scaphoïdien et plus en avant au premier

fie. 373. — Désarticulation niédio-tar- Fig. 37-1. — Désarticulation médio-tarsienne, procédé classique. — Forme cl sienne, côté droit, le grand lambeau dimensions du lambeau plantaire. plantaire relevé el suturé.

Fig. 375. — Désarticulation médio- tarsienne, procédé classique. — Direction et place de l'incision dorsale.

Fig. 37G. — Moignon résultant d'une désarticulation médio-tarsienne, côté droit, vu de face (Trélat).

cunéiforme, etc., constitue un véritable ligament interne pour l'articulation qui nous occupe. Juscra'à un certain point, les tendons pér-oniers jouent le rôle analogue de ligament externe.

Ces divers moyens d'union ne sont, pas faciles à diviser; le ligament en est assez souvent ossifié et le tendon du jambier postérieur épaissi,

500 DÉSARTICCLATIOH M ÉDIO-TA KSI ENNE.

endwd; Calcifié. C'est pourquoi la scie Q£ doit jamais être loin de l'opéra, leur, d'aulant plus que. les os, nolaninient l'extrémité cxlerne du gcaphoïde et le calcanéum, peuvent èlre complètement soudés l'un à l'autre, Les pieds d'adultes et surtout ceux de vieillards, ainsi que les pieds dillonnes, présentenl donc des difficultés spéciales.

Il me reste à indiquer le moyen sûr et facile d'ouvrir l'articulation, moyen qui résulte des remarques de Dupuytren et de Marcellin Duval, et qui avait été méconnu (fig. 577).

^ Si vous saisissez l'avant-pied et le tordez en varus, en le portant dans l'extension et l'adduction, vous ferez saillir fortement la téte de l'astragale

Fie. 377. — Désarticulation médio-tarsienne. — La main gauche abaisse et tord le pied comme la flèche l'indique (extension, adduction et rotation interne : le couteau, appliqué àplat sur le versant externe du pied, heurte les tètes blanches de l'astragale cl du calcanéum rendues saillantes par l'altitude.

au-dessus de l'extrémité externe du scaphoïde et l'extrémité antérieure du calcanéum au-dessus du cuboïde. Si le pied est maigre et sain, vous pourrez voir et loucher à travers les téguments. Dans tous les cas, une fois que les os sont dépouillés, le doigt ou le couteau marchant d'avant en arrière, couché en travers cl à plat sur le versant externe de la lace dorsale du pied, ne manque jamais de heurter la saillie du caleanéuin aussi bien que celle plus considérable de l'astragale.