DÉSARTICULATION MÉ DIO-TA R SIEN NE

Je vais décrire d'abord [eprocédé classique, modifié seulement dans son mode d'exécution (fig; 573 à 376). A mon avis, <■<< procédé, fixé cl. amélioré, a-I-on dit, par Richerand, est de beaucoup inférieur au procédé primitif (doux lambeaux), si l'on a le soin, que ne prenait pas Chopart, de garder dans le petit lambeau dorsal une certaine longueur des tendons antérieurs et de les suturer, afin de favoriser leur soudure à la cicatrice profonde du moignon.

Lambeau plantaire unique.

Vous placez votre malade de manière que sa jambe presque entière dépasse le bout du lit et se laisse fléchir facilement; L'aide embrasse d'une main le dessous de la région sus-malle'olaire ^our

Fin. 578. — Désarticulation de Cliopart, position de la main gauche pendant la section dorsale, Le trait noir oblique, marqué sur le dos du pied, rappelle l'incision de la désarticulation de Lisfranc.

soutenir et manœuvrer le pied; du bord cubital de l'autre main, il rétractera les téguments antérieurs au moment de la désarticulation. Vous déterminez approximativement le siège de l'interligne et

502 DÉSARTiGUUTIOlS MKMO-TAIISIKNNK.

Je marquez d'un Irait de teinture transversal, passant à un petil doigt derrière la tubérosité du cin<juiême métatarsien et aboutissant sur le tubercule du scaphoïde, pas derrière. Placé au Uni du pied, vous avez à la main le couteau de Lisfranc et â votre portée une scie pour les cas exceptionnels d'ankylose ou d'ossification des ligaments.

De la main gauche en supination, embrassez la plante du pied étendu, mettant le pouce et l'index, l'un derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, l'autre sur le tubercule scapboïdien (fig. 578). Du bout de ces doigts que vous ramenez un peu vers les orteils, refoulez sous la plante les téguments de chacun des bords du pied, pour les mettre, comme vos doigts, à l'abri du couteau qui va traverser la face dorsale (a).

1°, Incision dorsale. — Attaquez le bord gauche du tarse à plein tranchant, la pointe basse, tirez le couteau sur la face dorsale en abaissant le manche, et finissez sur le bord droit, la pointe haute. Que votre incision aboutisse : en dedans, surle tubercule scapboïdien. plutôt devant que derrière, dessus, pas dessous; en dehors, à un petit travers de doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, sur la ligne de démarcation distincte des téguments dorsaux el des téguments plantaires, ceux-ci attentivement ménagés. Qu'elle présente une convexité en avant ayant un doigt de flèche, afin que son point proéminent soit à un doigt en avant de la tète de l'astragale, sur le milieu du cou-de-pied.

Vous devez inciser à la fois les téguments dorsaux et toutes les parties molles sous-jàccntes en tirant le couteau. Vous pourriez ouvrir la jointure en le repoussant; mais ce- sera plus facile et mieux fait ultérieurement.

2° Contour du lambeau. — Faites-le plus large à la base qu'à l'extrémité, plus long en dedans qu'en dehors. Saisissez les orteils ou ce qui en reste, entre le pouce gauche placé dessous el les doigts placés dessus; relevez le bout du pied pourvoir la plante, poussezle a droite en élevant le coude pour apercevoir, sur le bord gauche du tarse, le commencement de votre incision dorsale. — Dans ce commencement, niellez la pointe : d'arrière en avant tirez sur les os du tarse et du métatarse une incision d'abord longitudinale pour ne pas découvrir les muscles trop tôt. Qu'elle s'incline ensuite obliquement et s'arrondisse pour diviser le tégument plantaire au

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARS1ENNE. SOS

niveau ou on avant des articulations métatarso-phalangiennes ; finalement, qu'elle rétrograde sur [e métatarsien du bord droit du pied jusque dans la terminaison de l'incision dorsale que votre main gauche, manœuvrant le pied par les orteils, vous a amenée sous les veux (b). - - Confiez les orteils à l'aide qui va les tenir siinpleiuen allongés. Du bout des doigts gauches, accrochez le bord terminal du lambeau et, avec le tranchant, séparez-le des parties fibreuses sousarticulaires. Après vous être assuré, par le toucher, que votre dissection a dépassé, en dedans les os sésamoïdes, en dehors la tète du cinquième métatarsien, appliquez le plein du tranchant en arrière de ces saillies et, le dirigeant d'abord vers la face inférieure du métatarse, puis vers le talon, entaillez jusqu'aux os les parties charnues et tendineuses de la plante du pied (Voy. fig. 556, p. 479). Ne poussez pas la dissection plus loin. Venez à la désarticulation. Mais auparavant, mobilisez bien les bords cutanés du lambeau, jusque derrière le scaphoïde, jusque derrière la tubérosité du cinquième métatarsien.

5° Désarticulation. — L'avant-pied, abandonné par l'aide, retombe sous l'action de la pesanteur, et vous pouvez, sur la l'ace dorsale, assurer par quelques coups de pointe le retrait des téguments, retrait qui va découvrir suffisamment la jointure et que l'aide sollicite en agissant avec le bord cubital de la main. — Votre gauche en supination a réempoigné la plante du pied comme primitivement; elle le porte dans l'extension et l'adduction, le tordant en varus. Votre droite place le couteau en Ira vers et à plat sur le versant oblique externe du pied, rasant la face dorsale des os antérieurs du tarse; elle pousse vers la jambe le tranchant qui, heurtant bientôt la tète de l'astragale et l'apophyse calcanéenne, entrouvre successivement ou simultanément les deux articulations (revoyez la fig. 377, p. 500). Quelques coups de pointe donnés suivant la courbe particulière de chaque interligne, divisent complètement et facilement les minces ligaments supérieurs et font voir le ligament en Y, c'està-dire le bord supérieur et accessible de la cloison interosseuse.

Attaquez-la en travers et à pic, avec la pointe; abaissez en même temps l'avanl-pied : l'articulation s'ouvrira à mesure que le couteau divisera sous vos yeux les fibres de plus en plus profondes de ce ligament interosseux.

Forcez l'abaissement de l'avanl-pied et, tenant le couteau ver-

504 DÉSARTICULATION MÉMO-TARSIENNE.

lirai, pointe basse, coupez ;m côté externe de l'articulation béante, le tendon du long péronier; au côté interne, celui du jambier postérieur «pie vous désinsérerez soigneusement* en contournani et serrant de près le tubercule du scaphoïde; - Au fond de la jointure largement béante, le puissant ligament plantaire sera devenu accessible à la pointe du couteau toujours vertical qui, pour le détacher, et le faire partie intégrante du lambeau, doit raser à plusieurs reprises et de gauche à droite la face inférieure du scaphoïde et du cuboïde, jusqu'à ce que le milieu de la lame puisse s'engager sous ces os absolument dénudés. — Quand le couteau est ainsi engagé en travers et par le milieu, l'avant-picd est relevé* par les orteils, n'articulé; la lame continue de marcher d'arrièreen avant, plus haute en dedans qu'en dehors, en raison de l'inégale élévation des bords du pied et afin de. séparer des os, en dedans comme en dehors, toutes les chairs de la plante. En un instant, le tranchant vient sortir dans l'entaille préparatoire qui a divisé l'extrémité du lambeau (c).

Fie 579. — Désarticulation médiostarsionne. Manière do terminer péniblement le lambeau plantaire quand on ne l'a pas entaillé au préalable.

L'opération terminée, liez les artères; excisez les tendons flottants et les nerfs, si vous en voyez. Relevez le lambeau, suturez les tendons et la peau, comme le représente la ligure 574, page 491).

I ) K S ARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE.

\0(,.s — (a) Quelques opérateurs préfèrent empaumer le dessus de l'avantrpjed aulieude la plante. Pou importe, pourvu que leur main gauche s'efforce de refouler sous les os qui bordenl le pied, les téguments correspondants, afin de ménager au lambeau une base très large non entamée parles extrémités de l'incision dorsale.

b) Cette manœuvre est celle qui a été décrite et figurée pour la désarticulation de Lisfranc, p. 478, Gg. 555.

.le recommande formellement d'inciser le contour du lambeau de gauche à droite, et non de droite à gauche, car cette dernière manière oblige l'opérateur à se déplacer vers sa gauche pour terminer péniblement.

(c) Lorsque cette entaille n'a pas été faite, c'est-à-dire lorsque après avoir incisé le contour du lambeau on a négligé d'en disséquer l'extrémité jusqu'au delà des lûtes métatarsiennes el d'entailler en ce point les parties charnues, il faut opérer péniblement connue le représente la ligure 57'.l.

Remarques. — Pour l'opération de Lisfranc comme pour celle de Ghopart, je conseille de circonscrire le lambeau, d'en bien mobiliser les bords et même d'en entailler l'extrémité avant de désarticuler. J'en ai déjà donné les raisons : régularité du lambeau, facilité de la désarticulation, facilité, même avec conservation d'une suffisante quantité de peau dorsale.

Pour paraître habile opérateur, voulez-vous couper la peau dorsale d'un trait, d'un aller du couteau vers la droite et ouvrir l'articulation d'un retour vers la gauche? En choisissant un pied complaisant et avec de l'exercice, c'est possible, mais c'est mal et insuffisant. Mal, parce que vous vous êtes permis de couper la peau trop près de la jointure pour atteindre celle-ci; insuffisant, car l'articulation n'est qu'entr'ouverte quand elle n'est pas manquée, ce qui arrive toujours aux opérateurs novices ou aux chirurgiens rouilles.

Pour l'opération de Lisfranc, il n'y a pas à discuter < à moins de tailler et de relever un lambeau dorsal, ce qui implique une assez longue incision interne où il n'en faudrait pas, la pointe la plus présomptueuse ne peut atteindre l'interligne. Ceux qui le l'ont cependant coupent la peau dorsale tellement près de l'interligne, qu'après l'opération le grand cunéiforme esl à moitié découvert, sinon plus!

Mais c'est de la désarticulation de Chopart qu'il s'agit. Certes il n'est pas difficile, après avoir coupé la peau dorsale en bon lieu, d'entrouvrir la jointure et même de diviser le ligament en Y jusque dans la profondeur. Quant aux parties latérales, elles sont encore inaccessibles et là reste la partie délicate et importante de l'opération. Elles sont inaccessibles, parce que l'incision dorsale doit être courte et s'arrêter à distance des bords du pied, afin que le lambeau ait des sortes de ridelles de chaque côté de sa base.

C'est seulement après la circonscription du lambeau et la mobilisation de ses bords que ceux-ci peuvenl s'écarter pour laisser la pointe contourner le tubercule scaphoïdien sans fouiller le canal calcanéen, et contourner de même la tubérosité du cinquième métatarsien et le cuboïde.

r>(i<) DÉSARTICULATION MKDIo-TAltsiENNE.

J'estime que le tendon jambier postérieur doit ôtre non coupé, mau désinséré en languette prolongée jusqu'aux hases métatarsiennes, afin de conserver intégralement tout ce qui, du tendon et «lu ligament calcanéoscaphoïdien y adhérant, devra soutenir la téte astragaliennc. Je recommande de décoller de môme de la l'ace inférieure du cuboïde le plan fibreux épais calcanéo-cuboïdicn qui s'interposera utilement entre le bec caleanéen, futur point d'appui, elles chairs du lambeau; par conséquent le tendon long péronier sera coupé non dans l'angle de la plaie, niais sous la plante.

L'opération terminée, la base du lambeau est épaisse, large, à bords saillants pour bien envelopper, à fond blanc, c'est-à-dire garni de tissu fibreux, non hachuré d'incisions transversales. Le muscle abducteur oblique cache encore les tendons du long fléchisseur qui sont coupés seulement au voisinage de l'extrémité du lambeau.

Examinons maintenant le travail d'un opérateur qui ne sait pas --on métier et qui peut-être vient de briller. Nous n'apercevons pas de ces grosses fautes comme la saillie de l'astragale, la perforation du lambeau, etc. Mais voici un tendon jambier postérieur coupé haut qui ne soutiendra pas la tète de l'astragale et ne s'unira certes pas aux tendons élévateurs; peut-être la pointe qui l'a coupé à l'aveuglette a-t-elle fouillé la région de l'artère? Voilà la place que devrait occuper le plan fibreux, calcanéo-cuboïdien et le muscle abducteur oblique : c'est l'accessoire qui se montre à nu; il est même coupé avec le tendon long fléchisseur dont la gaine béante invite le doigt ou la sonde à pénétrer jusque derrière la jambe!

En résumé, mince lambeau, artères compromises, ligatures difficile-, fusée préparée, bords cutanés insuffisants. Les muscles font hernie de chaque côté quand on ferme la plaie, et maintiennent ouvertes les voies par où sortiront les fongosilés si le moignon est pathologique ou s'il le devient à la suite de fatigue prématurée.

Deux lambeaux inégaux.

L'opération ne diffère du premier procédé que par le polit lambeau dorsal que l'on garde pour compenser la perle de substance qu'a pu subir la partie antérieure de la piaule, couvrir sûremenl la tête de l'astragale et faciliter l'union des tendons antérieurs avec les parties profondes du lambeau plantaire. La plupart des chirurgiens, surtout do l'étranger, ont adopté ce procédé. Parmi ses par-

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSTENNE. 507

Èisans, je citerai entre autres : Chopart, Walther el Gûnther, Blandin, Chélius, M. Duval, Chauvcl, etc. Chélius dit formellement : « L'expérience m'a plusieurs fois prouvé que, en formant un lambeau supérieur qui contienl la peau et les tendons, ces derniers et surtout celui du tibia! antérieur contractent des adhérences qui contre7balancent jusqu'à un certain point l'action des muscles du mollet el empêchent que le moignon ne soit renversé en arrière... »

Je conseille d'exécuter cet excellent procédé, le meilleur de tous, de la manière suivante:

D'abord, circonscrire le lambeau inférieur dans une incision en (J dont les branches latérales suivent les bords du pied pour aboutir,

en dedans sur le tubercule scaphoïdien, en dehors à un doigt derrière La tubérosité du cinquième métatarsien. Ce lambeau doit avoir une longueur au moins égale à quatre Ira vers de doigt. On en dissèque le bord libre et même l'on entaille les chairs correspondantes si le lambeau atteint les os sésamoïdes (a).

Ensuite, faire à travers le dos du pied une incision profonde, convexe eu avant, qui limite avec les incisions latérales déjà faites un lambeau dont les bords aient. 2 centimètres et la partie moyenne 4. Ce lambeau, auquel on peut aussi donner la forme arrondie d'une guêtre, doit être disséqué, relevé, el comprendre les tendons, le muscle pédieux, les nerfs et les vaisseaux (h).

L'articulation ainsi mise au jour est ouverte avec les précautions ordinaires; el le tranchant, engagé d'arrière en avant, sous les us

DKSAltTICULATION MKDIO-TARSIBNNE.

du tarse après que la pointe a préparé sa voie, termine en sortant la séparation <lu lambeau.

JWotcM. — («) Ju no puis pus recommander de disséquer dans la premier Lempf le lambeau Inférieur jusqu'au delà de l'articulation, car je ne reconnaii aucun avantage à attaquer celle-ci par-dessous «ïi je pense qu'IJ est bien plus facile, eu opérant suivant la

méthode classique, mais avec soin, de serrer de prés la face inférieure des os et de conserver, à la surface saignante do la base du lambeau, le plan fibreux ciilcanéo-euboïdoscaphoïdien.

(b) Il est bien évident qu'on intervertirait sans le moindre inconvénient l'ordre de la taille des lambeaux. En commençant par le lambeau dorsal, on peut, connue Uiopart, lier immédiatement l'artère pédieuse ; et si l'on se bon»! à dessiner le lambeau plantaire, sans entailler profondément les chairs, on n'ouvre plus aucun vaisseau avant la lin de l'opération.

Lambeau interne et plantaire (Sédillot).

Un lambeau inféro-in terne se replie on ne peul mieux sur les surfaces osseuses qu'il s'agit de recouvrir; il est praticable lorsque

Vie. 581 et 382. — Désarticulation médio-tarsienne, lambeau interné et plantaire

«le Sédillot.

le bout du pied a été complètement broyé ou gangrené, pourvu que les téguments soient sains, en dedans jusqu'au milieu du premier

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE. 509

métatarsien, en dehors jusqu'à la base du cinquième. Toute la longueur du tendon dujambier antérieur peut être conservée.

Voici comment il faut tailler les parties molles. La première incision, qui esl dorsale, part du bord externe du pied, entre l'articulation calcanéo-cuboïdienne et la tubérosité du cinquième métatarsien, monte parallèle et antérieure à l'interligne médio-tarsien, c'est-à-dire transversale, jusqu'auprès du relief du tendon jambier antérieur. De ce point, la seconde incision, celle qui cerne le lambeau, se porte en avant, puis en bas, se recourbe sous le milieu du premier métatarsien et, suivant un trajet légèrement convexe en avant, rejoint derrière la tubérosité du cinquième métatarsien le commencement de l'incision dorsale (fig. 581 et 582).

Ce lambeau est entaillé jusqu'aux os et disséqué sur le bord interne du pied, assez loin pour découvrir le scaphoïde.

On attaque l'articulation par la face dorsale et l'on termine comme d'habitude.

Autres procédés.

D'autres procédés, lambeau dorsal (Baudens), deux lambeaux latéraux (Poullain, Gaz des hôp., 1844), trois lambeaux (Gunther), incision ovalûire (Scoutetten), incision losangique (Blasius)j etc., ont été proposés ou pratiqués. Ce n'est pas la peine de recourir à ces procédés médiocres ou ioauYais pour compromettre davantage l'opération de Chopart.

Sous le nom d'amputations médio-tarsienues et tarsiennes

on peut exécuter, comme cela a été fait depuis D. Larrey {Cliniquê méd., HI, 671) par un grand nombre, de chirurgiens, volontairement ou accidentellement, un certain nombre d'opération! sur le type de celles de Lisfranc et de Ghopart.

On peut scier à la fois les trois cunéiformes et le cuboïdé; — on peut désarticuler les trois cunéiformes et scierie cuboïde au niveau du front du scaphoïde; — ou bien, conserver avec le scaphoïde toute la longueur âu cuboïde; — ou encore, scier à travers ces deux os; — ou enfin enlever l'un et laisser l'autre en totalité ou en partie, etc., etc.

Toutes choses égales d'ailleurs, la meilleure amputation tarsienne paraît être celle qui conserve au moignon la plus grande saillie en avant des os de la jambe.

510 DÉSARTICULATION SOU&ASTMGALIENNE.

Uripier, de Lyon (Duchamp; ih. Lyon 187»), a fini sur le cadavre, {quel* ques-uns l'ont imité sur le vivant) des tentatives pour remplacer la désar, ticulation médio-tarsienne par une amputation intra-calcanéenne obtenue à l'aide d'un trait de scie horizontal passant immédiatement au-dessous de la petite apophyse du calcanéum.'Mais ce n'est plus l'amputation de Chopart, ni connue procédé, ni comme résultat.

Cela se rapproché bien plus de la désarticulation sous-aslragalienne (voy. plus loin). C'est en effet la même coupe des parties molles. Seulement, il faut de toute nécessité détacher le lamheau, c'est-à-dire décortiquer le calcanéum en dehors, en arrière, en dessous, en dedans, jusqu'à ce que la scie puisse être appliquée horizontalement sous la petite apophyse. 11 est avantageux de se débarrasser de Pavant-pied en désarticulant la médio-tarsienne avant de scier. Tripier recommande d'arrondir l'angle antérieur que l'orme le trait de scie avec la surface articulaire cuboidienne.

ARTICLE VII

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIKN \ E

Voici maintenant une opération tout à fait moderne. Proposée par de Lignerolles à Velpeau (Méd. op., 2° édit., 1859), exécutée en Allemagne par Tcxtor père, en 1841, etc., en France par Malgaignc en 1845, en Angleterre par Simon en 1848, la désarticulation sous-aslragalienne a dû sa vulgarisation au Mémoire publié, par Malgaigne en 1846, à la pratique de Nélalon et à l'enseignement tecbnique de Verneuil.

Je n'ai pas besoin de revenir sur les indications et contre-indications des amputations du pied. Quant à la fréquence des fusées purulentes jambières et à « l'inflammation de l'articulation tibio-tarsienne, c'est de l'histoire ancienne. Ces amputations donnent souvent de mauvais moignons, spécialement lorsqu'on les pratique pour des ostéo-arthrites chroniques ou encore lorsqu'on garde des lambeaux mal situés, trop minces ou trop courts. L'exercice de la marche, surtout lorsqu'il est prématuré, fatigue beaucoup les os et les téguments de la face plantaire du moignon qui, pour supporter tout le poids du corps, doit être large, matelassée et exemple de cicatrice.

La propagation de la suppuration le long des vaisseaux cl nerf tihiaux

1. Vacquez, Mémoire, sur V 'amputa lion de M. Malgaigne, etc., thèse <le Paris, 1850. — Ghauvel, Valeur relative des amputa/ions sous-aslragalienne, libio-tarsienne et sus-mal léolaire [Mém. Soc. de chir., t. VII, 1875. — Hancock, loc. cit. — Weniol vmi Linhart, lûc. cit. — M. Pérrfoj, Bulletin thérap., 1873, p. 237, et Bulletin de IWrml. de méd., 187o.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRACiALlENNE.

postérieurs, dans la région jambière postérieure et profonde, était jadis très fréquente. On a Longtemps dit : fusées dam les -aines tendineuses, Dolbeau disail : angioleucite profonde. Ce qui nous intéresse, c'est de savoir i[ue le pus n'esl pas seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur des gaines; qu'il remonte quelquefois bien au delà des limites- des coulisses séreuses; qu'il est sous l'aponévrose profonde ordinairement et que, pour lui donner issue, c'est le tissu cellulaire sous-aponévrotique profond qu'il faut ouvrir ou drainer.

L'opération consiste, une fois les parties molles divisées, à ouvrir les articulations astragalo-scaphoïdienne que l'on attaque par la face dorsale, et astragalo-calcanécnnc dont le ligament interosseux ou vertical (la clef)

Moignon d'amputation sous-astragalienne, pied gauche, procédé ordinaire avec conservation totale do la coque talonnière maintenant exubérante, plissce, remontée derrière les os de la jambe el ne supportant pas le poids du corps.

Fie. 583. — Face externe, montre que le lambeau plantaire n'a pas élé assez long pour fournir en avant une cicatrice linéaire.

Fie. 58i. — Le dessous du moignon avec une règle et son ombre portée indiquant que la surface d'appui ne s'étend pas jusqu'en arrière

Fie. 585. — Face interne ; on y voit que le lambeau est à la fois entraîné en haut et déjelé en dedans.

ne peut être divisé qu'en introduisant la pointe du couteau en dehors, dans la partie large de la rainure sous-astragalienne où il est caché. On enlève d'un bloc tout le squelette du pied, excepté l'astragale qui reste enclavé dans la mortaise tibio-péronière. Cet os, après la guérison du moignon, appuiera sur le sol par sa face inférieure si, mobile ou ankylosé, il reste dans son attitude normale. Si, au contraire, l'astragale se renverse avec le lambeau sollicité incontestablement par le tendon d'Achille et les autres muscles postérieurs, ce sera la tête abaissée qui seule reposera sur le Mil el transmettra le poids du corps (H. Larrey, Bull. Soc. de ehir., VIT, p. 552. — Hancock, loc. cit., p. 202. — Linhart, loc. cit. — Maisonneuve, Gaz. hôp., 1849 et 1855, p. 22).

512 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIKNNE.

Ce renversement fréquent! a Le minée avantage ât diminuer le raccoum cissement du membre et l'inconvénient quelquefois grave de rétrécir la surface d'appui et de faire supporter le poids du corps à la partie primitives ment antérieure du moignon sur laquelle doit se trouver oécessairemem la cicatrice.

. Hancock, en 1804, scia la téte de l'astragale afin de oe garder dé cet os que la partie enclavée.

Baudens (Gaz. des llôp., 1848, p. 90), dans une opération qui devint finalement une désarticulation totale du pied, avait d'abord porté la scie au-dessous de la pointe des malléoles et donné ainsi à ht partie conservés de l'astragale une face inférieure large et plane. Nous verrons plus loin que la nouvelle opération, dite de Hancock, considérait justement à souder à la face inférieure de l'astragale aplanie et avivée par un trait de scie, un fragment de calcanéum conservé à la Pirogoff.

Après la désarticulation sous-astragalienne pure et simple, il est probable que le moignon n'a rien à craindre des faibles anfractuosités de la face inférieure de l'astragale. On peut donc ne pas imiter Baudens, à moins qu'il n'y ail ankylose calcanéo-astragalienne. Si l'on enlève une partie de l'astragale, il faut s'appliquer à le faire sans ouvrir l'articulation du cou-de-pied.

Quant à la tète, si proéminente chez certains sujets, il vaut mieux la réséquer que de la mal couvrir, ce à quoi on est exposé lorsque, par nécessité ou par inattention, des téguments suffisants n'ont pas été conservés. Pour réséquer la tète de l'astragale, on la saisit avec un davier à résection, du bout des dents et, appliquant sur le col la scie à chantourner, on dirige le trait en bas, puis en arrière, en arrondissant. Si l'on veut simplement enlever .le cartilage, la même scie peut encore faire la ma jeure partie de la besogne. Mais un grattoir manié avec patience n'a pas l'inconvénient d'ouvrir le tissu spongieux de l'os. Dolbeau m'a dit, il y a quelques années, et répété peu de jours avant sa mort : « J'ai fait six fois cette opération; cinq fois, n'ayant pas touché aux cartilages, j'ai vu une suppuration inter* minable; une fois, les ayant grattés, j'ai obtenu la réunion par première intention. » Aujourd'hui, avec les nouveaux pansements, l'ablation des cartilages n'a plus la même importance.

Anatomie. — La première articulation qu'il faut ouvrir est facile à trouver pour celui qui sait tordre le pied en varus et faire saillir la tète de l'astragale au-dessus et en dehors du scaphoïde (voy. fig. 577, p. 500. La seconde, l'astragalo-calcanéennc, que je suppose connue dans ses parties essentielles (fig. 586), présente pour le chirurgien trois ligaments : deux latéraux et un interosseux appelé encore vertical. A vrai dire, les deux premiers ne sont que les ligaments latéraux de l'articulation tibiotarsienne : en dehors, le ligament restifonne péronéo-calcanéen (fig. 580, H) ; en dedans, toute la portion longue, épaisse et large du ligament

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

interne qui, du Libia, descend au-dessous de l'astragale, | 1 s'attacher à

la petite apophyse calcanéenne, au ligamenl glénoïdien et au scaphoïde (fig 571, I. 2 et r>. p. 497). H est évident qu'on ne peut séparer le calcanéum de l'astragale sans diviser ces deux ligaments transastragaliens qui rattachent le calcanéum aux malléoles; c'est pourquoi j'en ai parlé ici.

Le ligament interosseux est impossible à atteindre par le côté interne de la jointure. Du côté externe, au contraire, est le défaut de l'articulation ; l'entrée du tunnel calcanéo-astragalien y est assez évasée pour accepter le bout du doigt qui la cherche et la pointe du couteau qui, introduite à plat, peut diviser le ligament dans toute sa profondeur.

Fie. 586. — Articulation du eou-dc-pied, côte droit, face externe. ■j, branche scaphoïdieniie du ligament en Y; 3 et 6, ligaments dorsaux sans intérêt.

En examinant attentivement la figure 580, on peut constater que le ligament vertical interosseux calcanéo-astragalien est en réalité double ; une haie de trousseaux fibreux s'élève d'un os à l'autre immédiatement devant l'articulation postérieure (fig. 586, 10) et une autre plus serrée et plus résistante, immédiatement derrière l'articulation antérieure (fig. 386, il). En dedans, ces deux cloisons fibreuses se rapprochent, se touebent et se confondent; en dehors elles restent écartées et distinctes. La pointe du couteau, pour les couper d'un seul coup, ne devra pas être enfoncée dans sur intervalle, mais bien insinuée à plat, entre les surfaces de l'articulation Faiubeuf, 4" kpition. 55

514 DÉSARTICULATION SOUS-ASTHAOALIENNE.

qui est à La gauche de l'opérateur» pour marcher ensuite jusque dans l'ad ticulation qui est à sa droite. Enfoncée un peu au hasard, mais à plat et horizontalement, entre le calcanéun et l'astragale, la lame, divise toujours assez de fibres interosseuses pour rendre possible un écartement des os

qui permet de se reprendre pour couper le reste facilement.

Les parties molles qu'il faut employer pour former le lambeau destiné à s'appliquer sous l'astragale sont évidemment celles de la face interne du talon où sont les vaisseaux, et celles de la plante du pied conformée pour supporte! le poids du corps. Le lambeau n'est jamais trop épais. Les vaisseaux sont profonds et, à peu de chose près, en contact avec la paroi osseuse du canal calcanéen : ces deux raisons obligent l'opérateur à dépouiller soigneusement les faces inférieure, postérieure et interne du calcanéum par crainte de la gangrène. Il ne faut, en effet, diviser les vaisseaux que sur les limites extrêmes du lambeau. Encore n'est-ce pas une garantie absolue.

Les chairs de la plante du pied, en arrière comme en avant, sont nourries par des arlérioles détachées des artères plantaires et surtout de l'externe, la plus grosse, comme on le sait. Ces artérioles fournissent également au calcanéum. Un grand nombre d'entre elles sont intéressées par la dissection du lambeau et saignent ensuite abondamment et longtemps. Peut-être des veinules prennent-elles part à l'hémorrhagie. Mais certainement, beaucoup d'artérioles donnent des jets de sang et embarrassent fort le chirurgien qui n'en peut saisir l'extrémité rétractée dans les parties molles. Le lambeau contient dans son épaisseur le gros nerf tibial postérieur qu'il faut réséquer, les tendons des muscles fléchisseurs des orteils, tendons à raccourcir ultérieurement, mais qu'il faut ménager pendant la dissection, pour être plus sûr encore de ménager aussi les artères qu'ils protègent. Les extrémités postérieures des muscles plantaires font partie du lambeau : en les séparant du calcanéum, on doit raser les ligaments et le périoste, mais ne pas décoller ci' dernier, sous peine, dit-on d'avoir ultérieurement de fâcheuses (?) productions osseuses dans le moignon

Choix du procédé. — Les premiers opérateurs couvrirent l'astragale avec deux lambeaux latéraux; avec le grand lambeau dorsal de Baudens avec le lambeau postérieur de Syme ; avec un lambeau de moyenne gran deur, externe ou interne. Aujourd'hui, en France, les dérivés du procédé de J. Houx sont les plus employés. On conserve un lambeau plantaire hase interne et postérieure (fig. 402, p. 550, et 404, p. 552). On aborde le calcanéum par sa face externe; mais il faut ensuite énucléer l'extrémité postérieure de cet os. sa face plantaire, sa l'ace interne : c'esl très difficile car la coque talonnière est dure, inextensible. L'expansion fibreuse que le tendon d'Achille donne comme doublure profonde au pannicule graisseuS est la cause principale de cette inextensibilité qui nous intéressera davan tage lorsque nous étudierons la désarticulation totale du pied avec lambeau talonnier de S\ me.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

Je vais, en premier lieu, décrire un procédé' facile que l'on appréciera certainement après l'avoir exécuté sur le cadavre. 11 consiste à tailler un lambeau interne el plantaire dont la vitalité soit garantie par une. très large base; dont la forme soit absolument modelée sur celle de la surface à recouvrir (fig. 387 et 388). (Test le lambeau de J. Roux considérablement allongé en avant, mais privé en arrière et en dehors d'une certaine quantité de téguments inutiles dont le sacrifice facilite beaucoup et l'opération ef l'écoulement du liquide. Je me suis arrêté à ce procédé en 1871, et l'ai fait adopter à plusieurs jeunes chirurgiens qui n'ont pas craint de l'exécuter dans les concours et n'ont pas eu toujours à le regretter.

galicnnc après la suture du lambeau lieuue (face externe, pied gauche), lani- (facc externe, pied gauche). beau d'élection flottant.

Aujourd'hui, plusieurs malades ont été ainsi opérés avec succès (fig. 389, 590 et 591). J'ai voulu (en 187 1), tout en diminuant la difficulté, augmenter les dimensions du lambeau plantaire en le prolongeant en avant beaucoup plus qu'on ne le faisait à cette époque.

La saillie considérable de la tête de l'astragale pourrait être couverte et enveloppée par une guêtre de téguments dorsaux, s'ils étaient dénature à supporter le poids du corps dans les cas fréquents où la rétraction consécutive du tendon d'Achille détermine le renversement de l'astragale déjà signalé. En raison de la possibilité de ce renversement, l'opérateur a le devoir de chercher, en allongeant en avant le lambeau plantaire, à rejeter le plus haut possible la partie antérieure de la cicatrice. L'idéal, en effet,

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRACALIENNK.

serait d'envelopper toute I;i surface articulaire de l;i téte astragaHenne avec les chairs do la plante du pied, La rétention du liquide dans la coque talonnièrea été accusée autrefois,

par Ions les chirurgiens, de favoriser les l'usées purulentes. C'est donc un

avantage sérieux pour un procédé, que du ne pas conserver entier ce féritable réservoir. Le sacrifice partiel que je fais volontiers de la partie; externe du tégument calcanéen, est sans inconvénient pour la base de sustentation. La semelle sous-calcanéenne est conservée entière (voy. fig. 396 et 399, p. 520 et 525). C'est sur la partie antérieure de la face plantaire du moignon que marche le malade ; ce n'est pas sur la partie reculée de l'ancien talon, car, plus ou moins remontée en arrière, elle ne porte ordinairement plus sur le sol.

Mais, je le répète, ce procédé a de plus le mérite de la facilité relative. N'est-ce pas à la face profonde du lambeau que sont les plus gros vaissseaux

Moignon d'amputation sous-astragalienne, pied droit, procédé d'élection, grand lambeau postéro-interne, avec sacrifice de la paroi externe de la coque calcauéenno. (D'après nature.)

Fjg. 589. — Face externe : le tendon d'Achille a légèrement relevé l'extrémité postérieure de la cicatrice.

Fin. 590. — Face antérieure : la cicatrice est linéaire, éloignée de la plante; ses deux lèvres dorsale et plantaire ont été suffisantes et concourent également à l'enveloppement de la tête astragalienne.

Fie 591. — Face interne.

et que naissent par conséquent les principaux rameaux tégumentaires? Si vous scarifiez cette face profonde, vous aurez une bémorrliagie considérable, une pluie de sang et, après une hémostase longue et difficile, peutêtre la gangrène. Or, plus vous serez à l'aise pour séparer les chairs du calcanéum, moins vous hacherez le lambeau, moins il saignera, mieux il sera nourri. Je soupçonne les contempteurs de la désarticulation sousastragalienne d'avoir eu des malheurs mérités par leurs fautes opératoires.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 517

Exploration. — Avant de prendre le couteau, il faut, de toute oécessité, regarder et palper le pied sur toutes ses laces, toucher Le point où s'insère le tendon d'Achille derrière le calcanéuin; la malléole externe et latubérosité du cinquième méjatarsien ; toucher de même la malléole interne, la tubérosité du scaphoïde, celle plus vague du grand cunéiforme, afin de bien connaître la situation de l'articulation scapho-cunéenne. Celle-ci. du reste, se trouve sur la même ligne transversale que la tubérosité du cinquième métatarsien, située elle-même au milieu du bord externe du pied. Ce n'est pas tout, il faut encore déterminer le trajet du tendon extenseur propre du gros orteil, soit en explorant son relie! de l'œil et du doigt, soit, en cas de gonflement, en tirant une ligne droite du milieu de l'orteil au milieu de l'espace iiiler-malléolaire.

Tracé de Vincision. —11 s'agit de l'aire un lambeau interne dont la hase, très large, comprenne au moins la moitié de la circonférence du

Fie 592. — Incisions pour la désarticulation sous-astragalienne, jiictl droit.

membre, c'est-à-dire les téguments de la face postérieure du tendon d'Achille et toute la lace interne du cou-de-pied jusqu'au tendon extenseur propre du gros orteil. Par conséquent, les téguments externes de la région seront divisés dans toute l'étendue comprise entre ledit tendon extenseur propre et le tendon d'Achille (Voy. fig. 587 et 588, p. 515).

L'incision passera, parallèle au bord externe du pied, à un grand doigt au-dessous île la pointe de la malléole péronière (fig. 592), s'avancera jusqu'au niveau commun à la tubérosité du cinquième métatarsien et à l'interligne scapho-cunéen, se recourbera presque brusquement en dedans, plutôt en avant qu'en arrière de cet. interligne, surtout si la peau ne, peut être rétractée, et s'arrêtera sur le relief du tendon extenseur propre. La

518 DÉSARTICULATION SOUS-ASTBAGALIBKHE.

demi*guétre presque angulaire ainsi obtenue, a pour but de satisfaire à la grande rétractilitô des téguments «lu cou-de-pied cl de recouvrir la face supérieure du col et de la tête de L'astragale. Eu arrière, l'incision qui, je le répète, passe horizontalement à un grand doigt au-dessous de la malléole péroniôre, devra néanmoins s'abaisser un peu pour aboutir sur l'insertion du tendon d'Achille. (Étudiez les figures 592 el 393.)

L'incision qui cernera le lambeau, continuera la première (dorsaleexterne) en partant du relief du tendon extenseur propre. Mais, pour descendre sur' le bord interne du pied, elle se fera convexe en avant, afin de passer juste sous le milieu de ce bord et d'attaquer la moitié interne de la plante, en travers, à ce niveau. Arrivée au milieu de la plante, pas plus tôt, l'incision commencera à rétrograder en s' arrondissant ; elle atteindra le bord externe du pied près de la tubérosité du cinquième métatarsien el suivra ce bord jusqu'à la tubérosité postérieure externe du calcanéum pour remonter enfin derrière le talon, rejoindre l'extrémité de la première

Fig. 593. — Incisions pour la désarticulation sous-astragalienne, pied gauche.

incision. De cette manière, les téguments de la face externe du calcanéum sont en grande partie sacrifiés. Les deux incisions se rencontrent derrière, le calcanéum à angle presque droit si l'on s'arrête au bord externe du tendon d'Achille pour garder celui-ci adhérenl au lambeau. Au contraire, elles se joignent à angle aigu si on les prolonge jusqu'au bord interne du même tendon, qu'on tranche alors sans plus de façon. Cela donne beaucoup de facilité pour la dissection et l'adaptation du lambeau.

..Quand on s'est exercé à plusieurs reprises, sur des pieds de morts ou de vivants, à marquer les points de repère, et à dessiner à la teinture le trajet des incisions, quand on a simulé sur chaque pied une ou deux fois l'opération pour s'habituer aux attitudes de l'opérateur et de l'opéré, on

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 519

peut hardiment prendre le couteau (fig. 394) et exécuter facilement le procédé suivant.

Fig. 591. — Forlc lame de 0,n,06, solidement emmanchée, pour amputations sous-astragalicnne et tibio-tarsienne.

Long et large lambeau postéro-interne et plantaire.

Le tiers inférieur de la jambe malade dépasse le bout du lit. L'aide chargé de relever les téguments et de supporter, quand il le faut, tout le poids du membre, etc., se tient de préférence en dehors.

Déterminez attentivement les repères et le trajet des incisions comme je viens de l'indiquer, et armez-vous du petit couteau. A. Pied gauche. — l°Vous tenez l'avant-pied de la main gauche,

Fig. r>!)5. — Tracés pour la désarticulation sous-astragalienne. On voit, sur le relief du tendon extenseur propre, le départ de l'incision dorsale-externe. — Une reprise sera faite au même point pour le contour du lambeau.

abaissé et incliné en dedans. Commencez Y incision dorsale-externe sur le tendon extenseur propre, à quelques millimètres devant V articulation scapho-cunéenne (a, page 528). Coupez à fond et man iiez transversalement en dehors, dans la direction de la tubérosité du cinquième métatarsien; mais, après un parcours de 5 centimètres, dirigez-vous en arrière, parallèlemonl au bord plantaire, pour passer à un large doigt au-dessous de la malléole péro-

520 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGAMENNfc.

nière, et gagner enfin, en abaissant on peu l'incision, l'insertion du bord externe du tendon d'Achille (b).

La jambe est soulevée par l'aide, pour vous montrer la piaule et vous permettre d'inciser le contour du lambeau. Voire main gauche repousse maintenant l'avant-pied en dehors, à votre droite. Votre coude et votre avant-bras gauches sont fortement relevés, afin

Fig. 596. — Vue plantaire externe du pied gauche : altitude pour terminer le contour du lambeau. — On voit aussi la partie externe de l'incision initiale dorsale-externe.

que, par-dessous, vous aperceviez le bord interne du pied el le départ de l'incision dorsale. Remettez-y le bistouri; conduisez-le vers la plante suivant un trajet légèrement convexe en avant, qui l'amène sous la première arl i eu la lion cunéo-métatar sienne. — A ce niveau, entamez la plante transversalement jusqu'en son milieu; au delà, commencez à rétrograder tout en gagnant vite le bord externe du pied, que vous suivrez pour atteindre le dessous de la tubérosilé postérieure externe du calcanéiun et remonter enfin (après avoir fait élever le pied), derrière le talon au côté externe

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALÎENNË. 521

du tendon d'Achille dans la terminaison de l'incision première. La figure 396 indique bien l'attitude du pied gauche pour finir le contour du lambeau. Dans ce long trajet, vous devrez secouer la main afin que la pointe, agitée de mouvements de va-et-vient, coupe dans son premier passage toute l'épaisseur des parties molles. — Dussiez-vous ramener le couteau plusieurs fois dans le même chemin en vous aidant de la main gauche, il faut qu'à ce momeni toutes les chairs du lambeau, tendons compris, soient coupées à fond sur toute la longueur de l'incision.

2° Afin que vous désarticuliez facilement, Y aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse : d'une main, il renverse complètement le genou en dedans et pèse dessus; de l'autre, il fixe la région susmalléolaire appuyée sur le bord du lit, et rétracte les téguments dorsaux et externes. Il vous tient sous les yeux et à portée du couteau, la 'face externe du pied parfaitement horizontale et regardant en haut, orteils à votre gauche, talon à votre droite (c). Ne négligez pas d'obtenir cette attitude (fig. 597).

Repassez le couteau de gauche à droite dans l'incision dorsaleexterne, pour diviser s'ils ont été jusqu'ici épargnés, les tendons antérieurs y compris celui du jambier, le muscle pédieux, les tendons péroniers et le ligament péronéo-ealcanéen. Disséquez le très court lambeau dorsal-externe en rasant les os et, par conséquent, en conservant les insertions calcanéennes du muscle pédieux.

La tète de l'astragale et l'excavation astragalo-ealeanéenne sont devenues accessibles.

Chaque coup de bistouri que vous allez donner maintenant, commencera à l'extrême gauche de l'incision, sur le bord interne du tarse et finira à l'extrême droite, y entamant toujours de plus en plus les insertions du tendon d'Achille. — Le poids du pied suffit à faire saillir la tète de l'astragale; touchez-la néanmoins du bout du doigt, ainsi que l'excavation ealeanéo-astragalienne. Ouvrez, par sa lace dorsale, l'articulation astragalo-scaphoïdienne ; sans retirer la pointe, engagez-la à plat sous la tête astragalicnne, le tranchant en arrière, et divisez le ligament interosseux, la clef. La simple pression du bout des doigts gauches sur La face externe du calcanéum tournée en haut, vous aidera singulièrement. Aussitôt le ligament interosseux tranché, les articulations calcanéo-astraga-

522 DÉSARTICULATION SOIIS-ASTHACALIENNE.

tiennes s'ouvriront largement : le calcauéum tournant sur son grand axe vous présentera sa lace supérieure; votre couteau marchant en arrière, au sortir de la grande articulation calcanéo-astragalicnne, détachera facilement le tissu adipeux suscalcanéen et s'cii"a"cra enfin entre l'os et le tendon d'Achille, pour commencer et avancer la désinsertion de celui-ci.

Reportez le tranchant à l'extrême gauche de l'incision et par-

Fic. 597. — ■ Désarticulation sous-astragalicnne, pied gauche, dissection du lambeau de l'intérieur vers l'extérieur. L'aide tient la jambe fléchie au genou, couchée sur sa face interne. La gauche de l'opérateur tord le pied de plus en plus en dedans, faisant saillir le calcauéum. La droite passe cl repasse le couteau toujours tenu parallèle à l'axe du canal calcanéen.

courez-la de nouveau jusqu'à l'extrême droite, pour couper, chemin faisant, tout ce qui s'oppose encore au complet écarlemenl des surfaces articulaires et achever de désinsérer le tendon d'Achille (d). Prenez bien garde de faire avec la pointe, des échappades dans la hase de votre lambeau qu'il s'agit maintenant de séparer de la surface irrégulière que présentent la tubérosité du scaphoïde, la petite apophyse et l'excavation du calcauéum.

3° Souvenez-vous delà direction du canal cakanéefi oblique en bas cl en avant; il va falloir j conduire la lame non pour couper, mais pour décoller les nerfs, vaisseaux él tendons qui y passent. —

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 52o

De la main gauche en supination, les doigts sous la plante, le pouce sur la grosse apophyse calcanéenne (fig. 597), exagérez la béance de la plaie, en renversant de plus en plus le pied directement en dedans. Ménagez vos forces et gardez-vous toujours d'abaisser lavant-pied: vous vous rendriez la partie postérieure du calcanéum inaccessible. Dans cette attitude, attaquez avec l'extrême pointe l'insertion du jambicr postérieur au scaphoïde, puis, d'avant en arrière, entamez les fibres du ligament latéral interne qui s'insèrent au môme os, au ligament glénoïdien et à la petite apophyse calcanéenne. Repassez à plusieurs reprises l'extrême pointe, afin de couper toute l'épaisseur du ligament sans intéresser les chairs du lambeau. Cela fait, tenez le couteau très oblique, ainsi qu'est le trajet des vaisseaux plantaires, et le mettant dans l'extrême gauche de la plaie, le tranchant appliqué contre les os, comme pour l'y émoudre, incisez et décollez d'avant en arrière, jusque derrière le calcanéum. Dans ce trajet, tenez toujours le plat de la pointe du couteau appliqué aux os, afin que le taillant suive les accidents de de la surface du Canal calcanéen, comme s'il s'agissait d'en décoller le périoste sans le trouer (fig. 597). Contournez de la même manière, avec les mêmes précautions, la tubérosité interne et la face postérieure du calcanéum. — Faites reprendre au couteau plusieurs fois le même chemin : chaque fois, au moment de dépasser la petite apophyse calcanéenne, songez à la profondeur du canal sous-jacent que vous devez évider de tous les tendons, nerfs et vaisseaux, en les touchant, mais sans les blesser. Enfin, continuez à promener le couteau de gauche à droite, en détachant du calcanéum les muscles plantaires, jusqu'à ce que le pied, de plus en plus tordu par la main gauche dont le pouce a fini par accrocher la petite apophyse, soit complètement séparé du lambeau.

Parez le moignon. A la surface saignante du lambeau, extirpez, si vous l'avez gardé, le bout deux fois coupé du tendon long péronier latéral; excisez les tendons flottants des muscles fléchisseurs commun et propre.

Cherchez le nerf tibial près de l'extrémité des tendons excisés, très haut par conséquent, saisissez-le avec une pince et, l'ayant dénudé de haut eu bas avec grandes précautions, enlevez-en 2 cen-

S'24 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGAXIENHE.

timètres d'un coup de ciseaux. - liiez le plus d'arlérioles que vous pourrez, afin de bien dessécher la plaie.

Essayez voire lambeau : s'il n'est pas trop court, si vous avez pu tailler comme j'ai dit, conservez L'astragale en totalité. Dépouillez cet os de ses cartilages, si vous opérez dans un mauvais milieu et si vous ne pouvez employer lin pansement antiseptique.

Je crois bon de suturer les tendons antérieurs au lambeau ramené en avant comme pour refaire l'avanl-pied; de ménager une ouverture en arrière, d'immobiliser le lambeau, de comprimer mollement la jambe llécbie et couchée sur sa face externe.

B. Pied droit. — 1° De la main gauche saisissez l avant-pied pour l'abaisser et le porter à votre droite. Sur l'insertion du bord

Fie. 398. — On voit l'incision externe devenir dorsale et aboutir sur le tendon extenseur propre d'où elle repartira ensuite pour le contour du lambeau.

externe du tendon d'Achille, commencez Yincision externe hardie et profonde qui d'abord monte un peu, puis bientôt marche directement en avant, pour passer horizontalement à un large doigt audessous du sommet de la malléole péronière, atteindre le niveau de l'articulation scapho-cunéenne et se recourber en dedans, à quelques millimètres devant celle articulation, jusqu'au tendon extenseur propre du gros orteil.

A ce moment et sans désemparer, vous portez le bout du pied à votre gauche, pour en amener sous vos yeux le bord interne. Continuant l'incision dorsale, faites descendre le contour du lambeau, légèrement convexe en avant, sous le milieu du bord interne du pied. Toujours sans désemparer, mais après avoir relevé le

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 325

métatarse, aidé par l'assistant qui soulève la jambe, conduisez l'incision à travers la plante jusqu'en son milieu. Au delà seulement, recourbez-la en arrière, faites-la toucher et mordre le bord externe du pied sous le cuboïde, et rétrogradez ensuite le long de ce bord, jusque sous la tubérosité postérieure externe du calcanéum. Enfin, après avoir commandé h l'aide d'élever de plus en plus la jambe en l'air (6g. 599), conduisez votre incision derrière le talon, sur l'in-

Fig. 399. — Vue plantaire externe du pied droit. Attitude pour terminer le contour du lambeau. — On voit aussi le départ et la partie externe de l'incision externedorsale.

sertion du bord externe du tendon d'Achille, rejoignant à peu près à angle droit le départ de l'incision première. — Repassez le couteau une ou plusieurs fois, afin de couper toutes les parties molles jusqu'aux os spécialement sous et derrière le talon.

2° Vous avez alors â choisir entre deux partis : disséquer le lambeau avant de désarticuler (je vous le conseille, c'est plus facile, voy. 6g. 401, p. 528), ou désarticuler d'abord pour détacher ensuite le lambeau en renversant le pied droit comme vous avez

526 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

appris à renverser Le pied gauche. Un ambidextre, tenant le couteau de la main gauche, n'hésiterait pas à choisir ce dernier parli. Tout opérateur qui a un peu de souplesse dans te poignet peut en l'aire autant de la main droite (fig. 400). Voici comment :

Afin que vous désarticuliez facilement, l'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse; d'une main, il renverse énergiquement le genou en dedans et pèse dessus ; de l'autre, il fixe la région susmalléolairc, appuyée sur le bord du lit, et rétracte les téguments dorsaux externes. Il vous tient sous les yeux età portéedu couteau la face externe du pied parfaitement horizontale et tournée en haut, orteils à votre droite, talon à votre gauche. Vous repassez le couteau dans l'incision externe et dorsale : aucun tendon, pas même celui du jambicr antérieur, n'a dû être épargné. Vous disséquez suffisamment le petit lambeau correspondant, en rasant les os, pour détacher complètement le muscle pédieux et rendre tangibles et visibles le défaut ou creux astragalo-calcanéen et la saillie de la tête astragalienne, que vous mettez à nu d'un coup de pointe.

Celle-ci s'engage facilement dans l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure et, d'arrière en avant, coupe les premiers, puis les seconds faisceaux du ligament interosseux, aidée par la main gauche qui appuie légèrement sur le calcanéum pour l'abaisser et l'écarter de l'astragale. S'il est nécessaire, un coup de pointe donné plus profondément dans le tunnel, achève la section du ligament afin que l'articulation s'ouvre largement.

5° Il faut maintenant exécuter, comme pour le pied gauche, une série d'incisions superposées dans la même voie, de l'extrême gauche à l'extrême droite de la plaie, c'est-à-dire, sur ce pied droit, du talon où vous attaquerez le talon d'Achille en entrant, jusqu'au scaphoïde, dont vous séparerez le jambier postérieur en sortant. Chemin faisant, il faudra d'abord détacher le tissu adipeux sus-calcanéen et, plus tard, couper le ligament interne. Vous devrez ensuite évider le canal caleanéen, en tenant, bien entendu, le couteau dans sa direction, comme pour le sonder. Par conséquent, la main droite armée du couteau, fléchie et en pronation forcée, devra croiser la main gauche comme le représente la ligure 400 (c).

Si, au contraire, vous voulez opérer autrement et disséquer le lambeau avant de désarticuler, vous le pouvez grâce au sacrifice

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 527

que vous avez fait des téguments de la face externe du talon. A cet effet, aussitôt le contour du lambeau incisé, sans plier la jambe sur la cuisse, vous le détacherez en dessous et en avant, dans l'étendue de quelques centimètres; vous disséquerez également, comme à l'ordinaire, la lèvre supérieure de l'incision dorsale-externe. —Puis,

Fie. 400. — Désarticulation sous-astragalienne, pied droit, dissection du lambeau de. l'intérieur vers l'extérieur. La droite de l'opérateur est obligée de se jeter en dehors de la gauche pour diriger la laine dans l'axe du canal calcanéen. Jambe toujours fléchie à angle droit et couchée sur sa face interne.

faisant renverser fortement l'avant-pied en dehors pour rendre le talon visible et accessible (lig. 401), vous accrocherez du bout des doigts de la main gauche la partie postérieure du lambeau et la détacherez d'abord, avec le tendon d'Achille, de la face postérieure du calcanéum, de ses tubérosités et de sa face intérieure. Vous relèverez de plus en plus la partie talonnière du lambeau vers la malléole tibiale, a mesure que le couteau parallèle aux tendons évidera le canal calcanéen (f).

528 DÉSARTICULATION SOD&-A6TRAGAXIBKHE.

Lorsque le lambedu sera sùffîsamment disséqué et le ealcanéuni dénudé sur toules ses faces, postérieure, inférieure, interne et supérieure, vous irez attaquer l'articulation par son côté externe, après avoir placé la jambe fléchie et le pied dans l'attitude de la ligure 400.

Fig. 401. — Désarticulation sous-astragaliennc, dissection du lambeau du pied droit ; action del'aide sur le pied, la jambe restant étendue. La gauche de l'opérateur s'efforce de décoller le lambeau pour faire place au couteau qui évide le canal calcanécn cl que la droite tient parallèle à l'axe de ce canal.

Notes. — (a) C'est à l'opérateur, avant de couper sur le dos du pied, à appréi ier la proéminence de l'astragale, la mobilité et l'élasticité des téguments, toutes choses variables. Le pied cst-il long, la peau mobile et tendue, il vaut mieux garder plus que moins et inciser, non à quelques millimètres, mais à un travers de doigt en avant de l'articulation scapho-cunéenne.

(b) Cette insertion se fait sur une crète horizontale qui divise en deux étages à peu près égaux la l'ace postérieure du ealcanéuni. Les avis sont partagés sur la conservation des adhérences tégumentaires du tendon d'Achille à la partie postérieure du lambeau.

Bu prolongeant l'incision externe jusqu'au bord interne du tendon, que l'on divise en travers juste au-dessus de son insertion, le résultai est plus beau, plus facilement obtenu <•! primitivement meilleur: l'adaptation des lèvres de la partie postérieurede la plaie se fait mieux ; le tendon d'Achille ne peut plus empêcher de maintenir en avant la masse du lambeau pour y faire une espèce d'avanl-pied ; les contractions des muscles du mollet sont sans action sur la cicatrisation, etc. Reste à savoir si le tendon d'Achille recouvre plus tard des adhérences suffisantes pour agir utilement sur le coussinet du moignon, et si l'entamure pratiquée à la partie postérieure de la base du lambeau n'augmente pas les chances de gangrène (?).

DÉSARTILULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

(c) L'attitude conseillée ici facilite considérablement la désarticulation. Si le malade est couché sur le côté saiu, la besogne tic l'aide, relative à la flexion de la jambe et au renversement du genou en dedans, es) un jeu. L'opérateur qui était au bout du lit, a fait un pas à droite el se tienl maiutenanl sur le côté du lit.

(d Aussitôt qu'on le peut, il laid se débarrasser des insertions tendineuses facilement accessibles. Ainsi, le tendon jambier antérieur si souvenl oublié par les élèves, a dû être coupé depuis longtemps, et le tendon d'Achille complètement détaché, avant que la pointe attaque le ligament interne de l'articulation. Tout est plus facile lorsque, des le débul de l'opération, on a prolongé la partie reculée de l'incision externe suffisamment en dedans pour trancher complètemenl le tendon d'Achille. Je conseille donc aux débutants de faire ainsi leurs premières opérations.

(e) Après que l'articulation est ouverte, on arrive encore autrement à séparer le pied droit du lambeau. Mais il faut le concours d'un deuxième aide, chargé de tenir l'avanlpied pendant que l'opérateur placé en dehors el s'aidanl de sa main gauche détache d'abord d'avant en arrière la graisse sus-cal canéenne et le tendon d'Achille. Une lois celui-ci complètement désinséré, l'opérateur coupe le ligament interne ; il se remet au bout du pied, le reprend, le lord et, l'abaisse un peu, pour entailler d'avant en arriére,

décoller, la partie antérieure du lambeau et engager la h 3 dans le canal calcanéen,

qu'elle èvide avec facilité. La main du deuxième aide intervient utilement pour écarter le lambeau à mesure que l'opérateur le détache.

(fj Ou arrive avec peine à disséquer d'une manière analogue le lambeau du pied gauche. Pendant cette dissection, un aide tient la jambe allongée, élevée et fortement tordue vers la droite de l'opérateur accroupi en dedans de la plante, ('.elle torsion, co

renversement de l'avant-pied gaucl u dehors, expose le tal [ue l'opérateur peul

décortiquer de dessous en dessus en tenant le couteau eu pronation forcée, pour commencer tous les traits derrière le talon cl les conduire peu à peu et parallèlement dan» le canal calcanéen.

Remarques. — En laissant pendre le lambeau qui vient d'être décrit, on voit que la surface saignante totale ressemble à un cœur symétrique, à base antérieure non éebancrée. Le lambeau, en effet (revoy. fig. 088, p. 515), reproduit en grand la forme semi-cordée de La surface à recouvrirjla partie La plus étoffée est l'antérieure, celle qui supportera le poids du corps. Après l'application, la béance utile de la plaie, en arrière et en dehors, existe naturellement.

La valeur clinique de ce procédé est certainement supérieure à celle du trop petil et trop étroit lambeau interne, qui pourtant a donné de bons résultats (Malgaigne, Volkmann, etc., etc.); j'engage les élèves à le pratiquer sur le cadavre jusqu'à ce qu'ils soient sûrs de pouvoir désarticuler et évider le canal calcanéen sans blesser les vaisseaux. Alors seulement, ils pourront s'exercer à l'exécution du procédé en raquette, dérivé des procédés deJ. Roux et Verneuil el qui oe diffèfe essentiellement de celui qui vieni d'être décrit que pur le trajel de l'incision plantaire et l'extrême difficulté que l'un rencontre pour énucléer le calcanéum (voy. plus loin).

Le procédé de I. Roux, tel qu'il l'exécuta devant Nélaton et le décrivit [Gaz. des hôp., 1848), avait été inventé pour pratiquer la désarticulation libio-tarsienne, en 1846. Ce fut Nélaton qui l'appliqua à L'amputation sousastragalieimc.

Je crois que Nélaton opérait ainsi : de L'extrémité postérieure dè La l'ace externe du calcanéum, une incision vient en avant, passe à un doigt au-

FaIUUEUF, 4° ÉDlTIOiN. XI

:>:»<> DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGAI/IBNBB.

dessous de la malléole péronière, se recourbe en dedans but le dos du scapboïde, rétrograde vers le tubercule de cet os et de là, revenant en avant, forme une. encoche obtuse pour descendre, légèrement convexe» couper la piaule, en L'avers, au niveau de la tubérosité du cinnuième métatarsien cl jusqu'à celle tubérosité, pour atteindre le bord externe du |>icd cl remonter obliquemenl au poinl de départ.

Fiu. 402. — Désarticulation sous-astragalienne, incisiou de A. Nélaton.

La première opération de Nélaton avait été précédée des recherches de Verneuil sur l'adaptation du procédé J. Roux à l'amputation sous-astragalienne.

Verneuil, armé d'un couteau à laine courte et solide, faisait partir l'incision du tubercule externe du calcancum (à 2 ou 5 centimètres au-dessous

Fig. 405. — Désart. sous-astragalienne, procédé J. Houx, adapté par Vcrnouil.

de la malléole péronière), l'amenait en avant jusqu'à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité du cinquième métatarsien cl la recourbait en guêtre sur le dos du pied pour la conduire sur le milieu du premier/cunéiforme* puis sous la piaule du pied, en se dirigeant, malhibureuseinent très- obliquement-, vers le point de départ.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

Raquette.

Enfin j'arrive à un dérivé qui fut en vogue, à l'Ecole du Val-de- Grâce (Perrin et Chauvel), et qui a perdu son nom de procédé à lambeau pour s'appeler procédé en raquette. Comme moi, Perrin se proposait de « donner assez d'ampleur au lambeau pour que la tête de l'astragale soit facilement recouverte en avant, non plus par les parties molles de la région dorsale, niais bien par la peau de la plante du pied.... Le procédé ainsi modifié diffère de celui qui a été décrit par M. Verneuil par les dimensions en quelque sorte exagérées qu'il donne au lambeau plantaire de façon à obtenir, comme résultat opératoire, un véritable pied d'éléphant. »

A partir du côté externe de l'insertion du tendon d'Achille, l'incision de Perrin marche en avant, passe à 0m,0o de la pointe péronière, atteint l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, se recourbe en dedans sur le dos du pied (a), croise le bord interne au niveau de l'articulation cunéo-métatarsiennë et traverse la plante pour rejoindre l'incision externe, à 0m,02 en arrière du cinquième métatarsien (lig. 404 et 405).

En l'ail, j'ai vu Perrin prolonger son incision en arrière jusque sur le bord interne du tendon d'Achille qu'il a coupé en travers sous mes yeux, dans l'espoir, m'a-t-il dit, de supprimer pour le présent et l'avenir l'action du triceps sural sur le coussinet plantaire... et aussi peut-être pour se donner de la facilité.

Chauvel ne vent pas qu'on coupe ce tendon d'abord, et par conséquent défend de prolonger la queue de la raquette au delà du « bord externe du talon ».

En tenant l'incision externe près du bord plantaire et en la prolongeant assez loin derrière le talon pour couper le tendon d'Achille facilement et tout de suite, à son insertion, on ne rencontre pas de grandes difficultés. Il faut alors, à mon avis, bien détacher la lèvre inférieure de la queue de la raquette, c'est-à-dire le bord du lambeau plantaire, afin de dépouiller le dessous du cubpïde, du calca*néum ci surtout de la tubérosité postérieure externe de cet os,... puis libérerde même toul le cercle de la raquette el sa lèvre dorsale-

532 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNB.

externe, afin qu'il De reste plus à séparer des os que les parties internes, périlleuses et inabordables avant la désarticulation. Celle-ci s'exécute à l'ordinaire, et le peste aussi, sur le pied gauche.

Fig. 404 et 40o. — Désarticulation sous-astragalienne, incision en raquette

(Pcrrin).

Sur le pied droit, après avoir disséqué dans la mesure du possible, en premier lieu la lèvre inféro-exlerne et le lambeau plantaire, en second lieu le lambeau supéro-externe, l'articulation sera ouverte. Pour évider le canal calcanéum sans péril, il faudra ici le concours d'un aide armé d'un grand écarteur qui attire en dedans la partie interne du cercle de la raquette, pendanl que le chirurgien abaisse le pied, le tord en dedans et le jette en dehors, afin de faire place au couteau qui, par une succession de traits de dessus en dessous, va pénétrer d'avant en arrière, au delà du scaphoïde et de la petite apophyse caleanéenne. Quand il ne reste plus à dégager que la tubérosité interne du calcanéum, l'intervention de l'aide qui

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

écarte les chairs esl encore précieuse, pendant crue la ganche de l'opérateur exagère la torsion et l'abaissement ou plutôt le renversement total du pied (b).

Votes, (a) Chauve] la fait empiéter un tiers de la longueur du troisième métatarsien: c'est exiger beaucoup des traumatismes el aller contre ce que j'ai cité de Perrin.

(b) La force que la main gauche est obligée de développer dans ces opérations n'est pas sans danger. Il y a des téguments fort peu souples qui résistent ou qui déchirent à la base du lambeau plutôt que de céder. Je l'ai VU sur le cadavre et sur le vivant.

Je veux bien que dans les eus rai es où le chirurgien a des parties molles à discrétion il fasse pour le pied des moignons très étoffés ; je le lui conseille même formellement et je n'ai pas agrandi considérablement le lambeau de Roux-Verneuil-Nélaton, pour un autre motif. Mais je recommande aussi d'apprendre à se contenter du strie ( nécessaire.

Fie. 406 et 407. — Désarticulation sous-astragalienne, pied gauche et pied droit, lambeau réduit au strict nécessaire (procédé de nécessité).

Quel est ici le strict nécessaire dont on ne devra se contenter qu'en cas de nécessité absolue et qu'il faut néanmoins essayer sur le cadavre?

C'est un lambeau interne bien plus petit que celui que j'ai décrit, assez long pour comprendre plus de la moitié interne de la plante du pied, assez

554 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

large pour que sa l»ase s'étende depuis Le bord interne du tendon d'Achille jusqu'à l'articulation du premier métatarsien. On s'est contenté de moins, je crois ipie l'on risquait beaucoup; mieux eût valu désarticuler le pied en totalité.

En opérant ainsi, on peut très facilement disséquer le hnnlieau de dehors en dedans. Pour peu que la tète de l'aslralg;de soit à l'étroit «huis son enveloppe, il faudrait l'exciser avec la scie à chantourner. Ce serait, je pense, un bon parti à prendre dans tous ces eus.

Fin. 40S. — Désarticulation sous-astragalienne, lambeau interne insuffisant

(Malgaigne).

Malgaigne restait donc en deçà de l'indispensable, lorsqu'il opérait d'après le tracé de la figure 408. Après avoir tranché le tendon d'Achille et coupé les téguments postérieurs, externes et dorsaux (ceux-ci à 5 centimètres devant l'articulation astragalo-scaphoïdicnne). Malgaigne entaillait au même niveau le bord interne et la plante du pied, au moins jusqu'au milieu. Puis, remettant le couteau dans le commencement de l'incision postérieure, derrière la malléole interne, il descendait obliquement vers la plante du pied, sous un angle d'environ 45 degrés (?), et rejoignait la fin de la première incision, en découpant ainsi un lambeau arrondi, large de 8 à 10 centimètres à la base et de 4 à 6 au somme!.

On a aussi, spécialement en Angleterre, gardé maintes fois un simple lambeau postérieur, la cupule calcanéenne de Syme, pour couvrir la face, inférieure de l'astragale. C'est un très mauvais procédé qui place la cicatrice justement sur le point du moignon qui fatigue le plus, sous la tète de l'astragale.

En septembre 1888 Chaput a imité Tripier, mais en apportant une importante modification au procédé. Chaput a commencé par se débarrasser du tendon d'Achille en le désinséranl. Puis il a fait deux coupes

calcanéennes : l'une verticale destinée a raccourcir, à retrancher la portion rétro-astragalienne du calcanéum; l'autre horizontale comme celle de Tripier. Le résultai l'ut la conservation d'un plateau calcanéen à peu près de même longueur que l'astragale, adhérent à cel os, offranl au coussinet

plantaire une surface d'appui unie et parfaiten I horizontale, privant

enfin le tendon d'Achille du bras de levier dont il se sert pour renverser le calcanéum.

Les incisions propres à la désarticulation sous-asl italienne simple cl à l'opération de Pasquier-Le Fort conviennent parfaitement ici, moyennant qu'on les prolonge assez en arrière pour découvrir facilement le tendon d'Achille et l'arrière-calcanéum.

A 11 TIC LE VIII

AMPUTATION TOTALE Dit PIED, DÉSARTICULATION TIBÏO- TARSIENNE '

La désarticulation totale du pied, pratiquée plusieurs lois à de grands intervalles, était abandonnée el méprisée de la plupart des chirurgiens lorsque Baudens fit sa première opération en IN,"',), bnbu de celle idée que les lambeaux antérieurs doivent toujours être préférés parce que, dans le décubitus dorsal, ils s'adaptent d'eux-mêmes sous l'action de la pesanteur et ne formenl pas clapier, Baudens choisil un mauvais procédé, (l'est pourquoi notre compatriote a du partager l'honneur d'avoir réhabilité la désarticulation tibio-tarsienne avec Syme d'Edimbourg. Celui-ci, à partir de 1842, fit en Angleterre un très grand nombre de désarticulations du pied, réussit à donner son nom à l'opération, et trouva l'occasion d'enseigner son procédé à Chélius fils et, par lui, à toute l'Allemagne (1846). Il faut pourtant rendre justice, à Baudens et ne pas oublier non plus que l'invention du procédé de J. Roux a eu l'influence la plus heureuse sur la vulgarisation en France des amputations tihio-tarsienne et sous-astragalionne. (lela dit, je dois ajouter ([ne le procédé de Syme est beaucoup trop négligé

1. Baudens, Gaz. des hop., 1841, 1818, 1849. — Syme, cinq mémoires reproduits en substance in Contributions lo the Pathology and Praetice ôf Surgery, London, 1848, analysé in BrïtM rind foreign. med.-chir. Review, 1848, II. — J. Roux. Annales de Ihérap., 1846, et Gaz. des hôp.. 4848. — Sédillol., Contributions, II. — Gross, (oc. cil. — Chauvel, ioc. cil. — Hancock, loc. cil. — Linhart, loc. cil. — Flaniain, Études sur tes procédés opératoires applicables à l'amputation tibio-tarsienne, Uièsc de Paris, 1871. — .1. Bell, Manuel of opérations of Surgery, Edinbucgb, 1874.

chez nous, puisqu'il paraît donner, avac bien moins d'étoffe, <l<'s résultait aussi lions, sinon meilleurs, que oeus du procédé de J, Roux. Los indications de cette opération sont les mêmes que celles des autres

amputations partielles du pied. C'est dire que l'élat des parties molles ne

permettra pas toujours au chirurgien de choisir son procédé'. Dans les circonstances favorables, où les meilleurs téguments, ceux du talon et de la face interne du cou-de-pied, sont détruits, faut-il néanmoins désarticuler, plutôt que d'amputer dans La région sus-malléolaire? Non.

Le grand avantage de la désarticulation, c'est de permettre là marche sur le bout du moignon. Il n'y faut plus compter si l'état des téguments ne permet pas de confectionner des lambeaux bien étoffés qui rejettent la cicatrice en bon lieu : car le désarticulé se trouverait alors dans les conditions d'un homme amputé au-dessus des malléoles par un procédé médiocre; il devrait porter un appareil de riche prenant son point d'appui sous l'ischion. Je crois qu'au point de vue de la marche une amputation intra ou môme sus-malléolaire qui, avec un lambeau long, large et épais, permet au mutilé de s'appuyer directement sur le bout du moignon, vaut mieux que la désarticulation du pied faite par un procédé de nécessité. S'il y avait entre les deux opérations une différence de gravité notable, il faudrait, c'est évident, opter pour la moins grave. Et encore, je ne comprends guère la sensiblerie de quelques chirurgiens militaires qui veulent, avant tout et quand même, donner à leur amputé toutes les chances de survivre, même au prix d'une infirmité. Car tout moignon de jambe, ou mauvais ou médiocre, réduit le salaire du mutilé qui garde le lit de temps en temps, court des risques de phlegmon, d'ostéite, d'érysipële, de résection ou d'amputation secondaire; bref, une telle infirmité empoisonne et abrège la vie.

L'amputation sus-malléolaire est, dit-on, plus grave que la désarticulation du pied; c'est pourquoi il faut pratiquer celte dernière de préférence, toutes les fois qu'on le peut. Je ne conteste pas celle préférence à donner toujours à la désarticulation, quand on a à sa disposition des téguments de choix. Je discute seulement les cas où le chirurgien hésite entre une désarticulation par un procédé de nécessité et une amputation susmalléolaire par un procédé d'élection. La statistique ne nous a rien appris sur la gravité relative de ces deux opérations faites dam ces conditions. L'écart est déjà si faible entre la mortalité des désarticulations tibio-tarsiennes prises en bloc et celle des amputations sus-malléolaircs, que je soupçonne fort qu'un malade, dont le pied serait assez altéré pour imposer au chirurgien un procédé de désarticulation médiocre, ne perdrait aucune chance de survivre en se faisant amputer au-dessus des malléolos par te procédé d'élection.

Je dis tout cela pour arriver une fois de plus à répéter : si vous amputez dans le pied ou dans le bas de la jambe, faites un moignon sur lequel le mutilé puisse marcher.

Choix des procèdes. — Un te] moignon, après la désarticulation qui nous occupe, «loi t avoir pour coussinel 1rs téguments de la plante du pied habitués à supporter le poids du corps; la cicatrice doil cire rejetée sur la périphérie, au-dessus de la surface d'appui. C'esl dune par un lambeau que nous couvrirons l'extrémité du squelette de la jambe. Ce lambeau, nous ne le prendrons ni eu avant, parce qu'il doit comprendre une partie de la semelle plantaire, ni eu dehors, parce qu'il doit contenir les vaisseaux dans sou épaisseur; mais plutôt en arrière, ou en dedans, ou à la fois en dedans et en arrière (fig. 409 à 41 '2).

Autant que possible nous garderons un large lambeau et chercherons à lui conserver sa mobilité sur le bout des os, par une réunion rapide et par la conservation ou la reproduction des adhérences tendineuses. Car il me semble démontré que la marche est plus facile lorsque le coussinet charnu se meut et s'immobilise à la volonté du malade.

Avant de décrire l'amputation sous-aslragalienne, j'ai dit le nécessaire sur les téguments du talon et les vaisseaux qui les nourrissent. Je rappellerai seulement ici que la coque lalonnière est très épaisse et très résistante en bas, très mince au contraire en haut, sur les côtés du tendon d'Achille. Nous retrouverons une minceur pareille au niveau des malléoles où le fascia pellucida est à l'état île séreuse ébauchée.

L'articulation tibio-tarsienne est facile à trouver ét facile à ouvrir. Mais, après la désarticulation, la mortaise libio-péronière avec ses deux malléoles inégales est évidemment fort mal disposée pour fournir un bon moignon : il faut l'aplanir, soit avec la scie, soit avecles cisailles. Quelques chirurgiens recommandent de scier franchement à I centimètre au-dessus de l'interligne; d'autres d'enlever seulement avec les malléoles les bords antérieur et postérieur (celui-ci plus saillant) de la surface articulaire du tibia; d'autres de couper simplement les deux malléoles ou seulement l'externe. On peut môme ne rien enlever du tout et réussir: mais c'esl une mauvaise pratique, surtout chez l'adulte, quand on veut, ce qui est l'ordinaire, faire marcher l'amputé sur le bout du moignon1.

La maladie des surfaces articulaires peut forcer le chirurgien à enlever, successivement et par tranches, 2 ou .""> centimètres des os delà jambe.

Lorsque l'articulation est saine, je crois qu'il faut scier les deux malléoles isolément et un peu obliquement pour donner à la surface terminale du squelette des bords latéraux légèrement obtus. Je crois encore que si le

I. Blandin ne croyait pas qu'il fût possible d'obtenir un pareil résultat. En conséquence, il conservait les malléoles, qu'il couvrait avec deux lambeaux latéraux. Ainsi avait été opérée la jolie modiste pour laquelle F. Martin lit sa première jambe artificielle. Le jour du mardi gras, élan) masquée, elle trompa l'interne qui l'avait soignée, le lutina, dansa avec lui une partie de la nuit : « Ci' ne lui qu'à la sortie du bal.... lorsque le masque dut se déchausser... que le jeune bomme la reconnut. » [Gaz. dus hôp., ISIS. p. .')('>:!. i Mais, plus |jin|5 elle lui trouvée chez elle avec un simple pilon., el avoua que -a jambe articulée la gênait beaucoup. Note de'Sèdillot (Ï868), Contributions à la chir., II, 161.

moignon doil suppurer, une minute employée à gratter le cartilage tau perforer la lame compacte sôus-jacente contribuera à assurer la guériaon

Fio. 409 et 410. — Tracés comparatifs pour l'amputation sous-astragalienne et la désarticulation liliio-larsiciinc, par le procédé à lambeau interne amélioré.

Fie. 411. — Désarticulations soias-astragalienne et tibio-tarsienne, lambeau interna amélioré, tracés comparatifs do l'incision dorsale-externe.

rapide. Sans cette précaution, si la réunion immédiate fait défaut, le cartilage s'exfolie rarement, mais il s'exfolie quelquefois.

Quatre procédés pourraient être donnés comme acceptables, et décrits longuemenl les uns et les autres: le lambeau interne pur (fig. 415), le lambeau interne amélioré comprenant le tendon d'Achille (fig. 409 à 412), le lambeau interne el postérieur de J. Roux (fig. 419), enfin, le lambeau postérieur de Syme (fig. 422 à 424). Les deux premiers ne comprennent pas la coque talonnière; ils se ressemblent comme exécution et ne son! que la reproduction, en plus petit, du lambeau du procédé facile décrit pour l'amputation sous-aslragalienne.

Fie. 412. — Désarticulations sous-astragalienne et tibio-tarsienne, lambeau interne

amélioré, tracés comparatifs.

Je m'attacherai à bien exposer la manière d'exécuter le procédé de Syme d'après les ouvrages anglais, spécialement d'après le manuel de J. hell d'Édimbourg et aussi d'après mes propres remarques. Je le ferai en dernier lieu, parce que les premiers procédés sont les mêmes que ceux de l'amputation sous-astragalienne qui vient d'être décrite.

Lambeau interne (Soupart, Sédillot, A. Guérin, etc.).

Ce procédé est, de tous ceux qu'il est permis d'appliquer sur le vivant, le plus facile à exécuter. Il a l'inconvénient de détruire tout à fait les adhérences du tendon d'Achille au futur coussinet du Baoignon, adhérences qui peuvent, il est vr.ii, se rétablir. On a réussi, sur le vivant, à faire un bon moignon, avec une très petite

quantité de parties molles, m:iis je ne me permettrais |»;.s de rester en deçà du minimum suiv.ini : lambeau étendu en largeur depuis le boni Interne du tendon d'Achille jusque sur le scaphoïde, el es

Fig. 415. — Amputation totale du pied, désarticulation tibio-larsiennc. Lambeau interne primitif.

Le lambeau peut-être disséqué facilement avant la désarticulation. C'est un avantage énorme que nous retrouvons dans le procédé suivant. Cela permet, sur l'un et l'autre pied, de faire, si l'on s'y croit obligé, l'amputation intra-malléolaire sans désarticuler.

Lambeau interne amélioré.

Ce procédé se recommande par les arguments que j'ai donnés ;i propos de l'amputation sous-astragalienne (p. 515 el 516). Ce n'esta en effet, que le procédé facile que j'ai conseillé pour celle opération, avec environ un doigt de peau en moins dans tous les sens (fig. 409 à 412). Le lambeau est étoffé, épais, bien vascularisé, adhérent au tendon d'Achille, et beaucoup plus facile à séparer du canal calcanéen que les lambeaux de J. Roux et de Syme. Il fournit aux os de la jambe une semelle aussi large que l'on veut. Dans ma description, je vais supposer, comme d'habitude, que l'état des parties molles ne laisse disponible que le minimum indispensable.

C'esl dire que sur le vivant on devra tailler plus large et plus long tontes les l'ois qu'on le pourra.

Pour la coupe des parties molles, je n'ai qu'à reproduire mot à mol la description de l'amputation sous-astragalienne. Néanmoins, cette reproduction nie paraît, nécessaire, car on ne me comprendrait pas à demi-mot. 11 est si difficile, comme dit Paré, « de mettre clairement et entièrement par escrit la Chirurgie manuelle! n Les notes b,c, d, c, f de l'amputation sous-astragalienne (p. 598) sont applicables à la désarticulation du pied.

Opération. — Le tiers inférieur de la jambe malade dépasse le bout du lit. L'aide chargé de relever les téguments et de supporter, quand il le faut, tout le poids du membre, etc., se tient en dehors. S'il est très habile, il peut assurer l'hémostase en comprimant les artères pédieuse et tibiale postérieure. Mais il vaut mieux faire agir un appareil on un aide sur la fémorale.

Vous avez examiné le pied attentivement, vous savez notamment où passent les tendons extenseur propre du gros orteil et jambier antérieur, où se trouve l'articulation astragalo-scaphoïdienne, etc.

A. Pied gauche. — 1° Abaissant d'abord l'avant-pied de la main gauche qui tout à l'heure l'inclinera en dedans, commencez Yinci-

Fig. Ml. — Tracés pour la désarticulation tibio-tarsienne, pied gauche. Lambeau interne amélioré. On voit, en dedans du relief du leudon extenseur propre, près de celui du jambier, le départ de l'incision dorsalc-cxterue. — Une reprise sera faite au même point pour le contour du lambeau.

non dorsale-externe en dedans du tendon extenseur propre, entre ce tendon cl celui du jambier, à quelques millimètres devant l'articulation astragalo-scaphoïdienne ; coupez à fond, marchez trans-

549 DKSAIiTICULA'JÏON 1)1) PIED.

versaiément en dehors et, après un trajet de 4 à centimètres, tournez et rétrogradez parallèlèment au bord externe du pied, ven la pointe de la malléole péronière que vous raserez, pour viser ensuite et atteindre Le bord externe du tendon d'Achille au voisinage de son insertion.

Pour inciser le contour du lambeau, votre main gauche redresse l'ayant-pied et le repousse en dehors, c'est-à-dire à votre droite. Votre coude et votre avant-bras gauches sont fortement relevés : par-dessous vous apercevez le bord interne du pied et le départ de l'incision dorsale. Remettez-y le bistouri, conduisez-levers la plante

Fi". -415. — Vue plantaire externe du pied gauche : altitude pour terminer le contour "du lambeau. On voit aussi la partie externe de l'incision initiale dorsale-externe.

suivant un trajet légèrement convexe en avant, qui l'amène soi» l 'articulation scapho-cunéenne. A ce niveau, entamez hardiment et en travers le tiers interne de la plante. Alors seulement, arrondissez l'incision et menez-la arôiforme el tangente à la ligne médiane plantaire, c'est le minimum, la ligure i I y dit plus; menez-la, dis-je.

HKSARTICULATION DU PIED. 545

convexe en dehors, sous la partie interne ou moyenne de la pointe du talon, puis derrière, puis en dehors vers la terminaison de l'incision externe que vous rejoignez, après avoir fait élever le pied par voire aide. Repassez le couteau plusieurs fois jusqu'à ce que toutes les parties molles du lambeau, y compris les tendons profonds, soient coupées à fond et un peu eu biseau.

2° Alin que vous désarticuliez facilement (ne négligez pas mon conseil), l'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse. D'une main (la droite) il renverse complètement le genou en dedans et pèse dessus; de l'autre (la gauche) il fixe la région sus-malléolairc appuyée sur le bord du lit et rétracte les téguments dorsaux et externes : il vous tient sous les yeux, et à portée du couteau, la l'ace externe du cou-de-pied parfaitement horizontale et regardant en haut, orteils à votre gant lie, talon à votre droite.

Repassez le couteau de gauche à droite dans l'incision dorsaleexterne où quelque tendon pourrait avoir résisté, et mobilisez suffisamment la lèvre supérieure des téguments, en avant et sur le côté, pour rendre la malléole péronière visible et l'articulation accessible.

-Touchez la pointe malléolaire ; au-dessous, entrez à plein tranchant en insinuant la lame à plat entre la malléole et la face latérale de l'astragale. Vous aurez divisé ainsi les trois ligaments péroniers, et la simple pesanteur aidée d'une pression légère des doigts de la main gauche, commencera le renversement du pied en dedans; l'articulation s'enlr'ouvrira et votre pointe coupera, en avant et en arrière, les faibles ligaments tibiaux antérieur et postérieur; elle dégagera, sans le blesser, le tendon long fléchisseur propre de sa coulisse rélrn-astragaliennc, détachera ensuite la graisse sus-calcanéenne et, toujours rasant l'os, désinsérera le tendon d'Achille en s'j reprenant à plusieurs fois, s'insinuant chaque fois plus profondément, à plat entre l'os et le tendon.

Le pied se renversera alors davantage sous l'action modérée de la main gauche agissant sur le calcanéum (voy. fig, 597, relative à la désarticulation sous-astragalienne, p. 522). — Portez la pointe du couteau dans la gauche de l'incision: attaquez-v le tendon jambier postérieur et, en arrière, les divers plans du ligament latéral

interne; repassez prudemment le couteau plusieurs fois sur ces

tissus fibreux, dans la même voie. Puis, tenant le couteau oblique

comme les tendons, c'est-à-dire comme le canal calcanéen, rasez successivement de l'extrême gauche à l'extrême droite de la plaie, la lace inférieure du tubercule scaphoïdieu, de la petite apophyse, de l'excavation, de la lubérosité interne et de l'extrémité postérieure du calcânéum. Au moment de dépasser la petite apophyse calcanéenne, songez à la profonde gouttière sous-jacenle et laites tourner la lame sur son axe pour qu'elle s'y engage et en déloge, sans l'entailler, le tendon du Ilécliisseur propre (altitude de lig. 597). Dans toute la longueur de la plaie, vous repassez donc le couteau plusieurs lois dans la même voie, la lame bien inclinée et secouée, glissant à plat sur la surface dure dont elle suit les irrégularités, afin que jamais le tranchant ni la pointe ne s'écartent du périoste.

Bientôt le pied, de plus eu pins tordu par la main gauche dont le pouce s'est avancé jusque dans la gouttière calcanéenne, se trouve complètement séparé. Le calcânéum présente une surlace absolument nue, la l'ace profonde du lambeau n'a pas reçu le moindre coup d'estoc.

5° Dès à présent, on peut lier les vaisseaux et ensuite exciser les deux tendons ilottants pour apercevoir le nerf dont il faut toujours détruire la continuité, près de la base du lambeau, sur une longueur de 2 centimètres.

Il faut maintenant réséquer les malléoles et d'abord les dépouiller. Dans ce dessein, vous ramènerez la jambe dans la rectitude. — Delà main gauche, vous saisirez le bord des téguments pour le soulever et, avec la pointe introduite en long et à plat entre la peau cl les os, vous contournerez successivement chaque malléole (lig. 416). eu faisant marcher le taillant d'avant en arrière où vous devez, de chaqiie côté, fendre les gaines des tendons, pour que ceux-ci puissent être relevés hors de la portée des dents de la scie ou de la cisaille.

Si vous êtes obligé d'enlever, avec ces malléoles, un plateau libial de 0m,0I, par exemple, vous dépouillerez les laces antérieure et postérieure du squelette comme les malléoles. Le trait de scie (levant être perpendiculaire aux os, il faudra dénuder un peu plus liant eu arrière qu'en avant , parce que le bord postérieur de la mortaise descend plus bas que l'antérieur.

Quand, par suite d'altération manifeste des surfaces articulaires, on est contraint de substituer une amputation intra-malléolaire à la

désarticulation, il faut envelopper les chairs dans une compresse à deux chefs et en confier la rétraction à l'aide qui tient le tout solidement embrassé à deux mains.

Le chirurgien, placé en dehors (il s'agit toujours du pied gauche), saisit la malléole la plus solide avec un davier et manœuvre la scie de la main droite.

Fig. 116. — Après la désarticulation du pied, dênudation el toilette des malléoles qu'il va falloir scier. Le lambeau ici représenté esl celui de Syme cl non le lambeau interne amélioré : cela ne change rien à la manœuvre actuelle. Les flèches indiquent la marche du couteau et ses mouvements de va-et-vient.

Dans les cas ordinaires, il est expéditif et élégant d'enlever d'un seul trait les deux malléoles, en effleurant le bord antérieur et en intéressant un peu davantage le bord postérieur de la mortaise dont la partie intermédiaire serait ensuite à volonté dépouillée du cartilage épargné par la scie.

On peut se borner à scier ou à couper isolément et obliquement chaque malléole comme je l'ai déjà indiqué.

B. Pied droit. — Delà main gauche, saisissez l'avant-pied pour l'abaisser el le porter à voire droite. A partir du bord externe du tendon d'Achille, près de son insertion, tirez une incision qui, d'abord très légèrement ascendante, marche ensuite hardie et profonde parallèlement au bord externe du pied, au ras du sommet de

Faiiabeuf, 4e ÉDITION. 55

DESARTICULATION DU ]>Ii;j).

la malléole péronière, jusqu'au niveau de l'articulation de, Chopart? ([ni se reeoùrbe ensuite eb dedans pour traverser le dos du pied, à quelques nullimètres devant celle articulation, et s'arrêter sur le reliel" du lendon extenseur propre du gros orteil, ou même un peu en dedans (fig. 417).

Fio. 417. — Ou voit l'incision externe devenir dorsale et aboutir en dedans du relief du tendon extenseur propre d'où elle repartira ensuite pour le contour du lambeau.

A ce moment, vous rejetez le bout du pied à votre gauche et vous avez sous les yeux le bord interne du tarse et la fin de votre incision dorsale où vous avez laissé la pointe. ■ — Incisez le bord interne du pied suivant un trajet légèrement convexe en avant qui vous conduise sous V articulation scapho-cunéenne. Entamez transversalement le tiers interne de la plante. Alors seulement, arrondissez et rétrogradez suivant une courbe arciforme tangente à la ligne médiane plantaire, c'est le minimum. Cette courbe convexe en dehors vous ramènera sous la partie interne ou moyenne de la pointe du talon d'où, après avoir fait élever le membre (fig. 418), vous rejoindrez en arrière et en dehors le point de départ de l'incision externe. Repassez le couteau une ou plusieurs fois dans la même voie, jusqu'à ce que toutes les parties molles du lambeau, tendons y compris, soient coupées à fond un peu en biseau.

De même que pour la désarticulation sous-astragaliemie. vous avez à choisir entre deux manières de terminer l'opération.

Ou bien, faisant tenir la jambe fléchie à angle droit, le genou renversé en dedans, le pied offrant sa face externe horizontale, talon à gauche, orteils à droite (lig. 400, p. 327), attaquer l'articulation

en dehors el l'ouvrir, détacher le tendon d'Achille et la -misse suscalcanéenne, couper le ligament interne et le tendon jambier postérieur; puis, à plusieurs reprises dans la même voie, repasser le couteau en croisant les mains pour évider h' canal calcanéen, etc.. gomme le représente la figure 400.

Pic. 118. — Vue plantaire externe du pied droit. Attitude pour terminer le contour du lambeau. — On voit aussi le départ et la partie externe de l'incision externedorsale.

Ou mieux, disséquer le lambeau avanl de désarticuler (fig. 401, p. 528). Dans ce but, laisser la jambe étendue, couchée sur sa face èxterne, le bout du pied fortemenl renversé en dehors par un aide, tordu en varus pour exposer et relâcher les chairs de la face interne du cou-de-pied. Le membre élan t ainsi, accrocher dubout des doigts gauches la partie lalonnière de votre lambeau et, avec la pointe du couteau coupant exceptionnellement de droite à gauche, désinsérer le tendon d'Achille, décortiquer l'extrémité postérieure du calcaûéum, détacher les muscles insérés à la tubérosité interne cl pos-

térieure, enfin évider Le canal calcanéen. Que les doigt» de votre main gauche, (|ui relèveront le lambeau sur la malléole tibiale, ne craignent pas de précéder toujours le couteau dans Le fond de la plaie, opposant les ongles au tranchant pour se garer de toute blés* sure et protéger efficacement l'artère et les tendons. (Test très facile.

Quand vous aurez disséqué votre lambeau sur toute sa largeur, jusqu'à la pointe! du tibia que vous pourrez sentir, vous ferez ramener le bout du pied en dedans, ou mieux encore fléchir La jambe et renverser le genou en dedans (attitude de La désarticulation, fig. 400) pour attaquer l'articulation en dehors... et traiter les malléoles, le cartilage, les tendons, le nerf, etc., comme du côté gauche.

En disséquant le lambeau d'avance, vous pouvez aussi vous dispenser de désarticuler. Pourvu que la dissection des parties molles ait été prolongée assez haut et suivie de la section du tendon jambier postérieur, le squelette de la jambe est facile à dénuder sur toute sa périphérie, et à scier, soit au niveau de l'interligne, soit au-dessus (5, 10, 15, 20 millimètres).

Dans ce dernier cas, on fait une amputation intra-malléolaire qui peut être précédée ou non de la désarticulation.

Le lambeau interne amélioré a donné à M. Félizet, entre autres, un excellent résultat : on ne peut rien voir de plus beau ni de mieux conformé pour la marche.

Lambeau interne et postérieur ou raquette (J. Roux).

Voici d'abord le tracé de l'incision des parties molles, d'après le texte un peu vague de J. Roux.

« Du bord externe du tendon d'Achille, ou si on l'aime mieux de « l'extrémité postérieure de la face externe du calcanéum, part (( une incision qui passe au-dessous de la malléole externe, à 1 cen- « timètre au devant de l'articulation tibio-tarsienne, et aboutit à a quelques millimètres au devant de la malléole interne; de ce o point elle descend transversalement au-dessous du pied, parvient « à la face externe du calcanéum et remonte obliquement jusqu'au « point de départ. Celle incision ovalaire, ou en raquette, doil parti tout diviser les parties molles jusqu'aux os.... »

Le procédé, décrit par quelques auteurs sous le nom dë Morel, ressemble tellement au précédent, que la question de priorités été posée devant 1rs Sociétés savantes en 1849, Tous les documents témoignent en laveur de J. Roux.

Fir,. 119. —Désarticulation tibio-tarsienne, procédé tic J. Roux, mais avec plus d'ampleur donnée au lambeau et, par suite, une encoche interne un peu plus marquée.

Fie. 420. — Raquette pure, sans encoche, taillée d'un seul trait exécutant successivement les parties externe, dorsale et plantaire de l'incision, pied droit.

Le « père Dupré », jadis célèbre au quartier latin, enseignait un faire plus simple encore : longue incision externe, du tendon aux orteils; après exploration el parti pris, coupe circulaire autour du pied, en bon lieu; bref, le mode en —\ pour toutes les Amputations de l'arrière-pied,

Actuellement, en raison de la tendance à exagérer les dimensions des lambeaux, et de l'habitude prise sur le cadavre de tailler en plein drap, l'on pratique le procédé de flous en suivant plutôt le tracé de la figure i — H que le tracé primitif.

1 /incision part d'un j >«>î 1 1 1 reculédé la face externe du ealcanéum, vient passer sur le scapheïde el même plus eu avant, traverse \é bord interne et lu plante du pied. Elle remonte ensuite derrière la tubérosité du cinquième métatarsien-, en rétrogradant à peine, ci Terme le cercle de la raquette en rejoignant la queue.

Quel que soit le tracé primitif ou modifié que l'on adopte, lé procédé de J. Roux s'exécute de la même manière qui est la suivante.

Opération. — L'incision en raquette, commencée en arrière, est faite d'un seul coup de couteau, sans reprise, ou au contraire en deux temps, comme pour le lambeau interne. Chaque opérateur choisit l'attitude qui lui convient, peu importe. J. Roux faisait d'abord l'incision externe et dorsale, puis descendait sous le bord interne et la plante du pied. Morel, au contraire, conduisait l'incision externe sous la plante d'abord et remontait ensuite sur le bord interne et le dos du pied. La main gauche qui tient le métal aise manœuvre de manière à amener successivement sous les yeux de l'opérateur les diverses régions que doit traverser le couteau.

Lorsque l'incision des parties molles est faite et parfaite, il faut en saisir les lèvres successivement et les disséquer : la supérieure en dedans, en avant et en dehors jusqu'à l'articulation, l'inférieure en dessous et en dehors le plus loin possible. C'est spécialement en détachant des faces inférieure et externe du ealcanéum la semelle plantaire, qu'il faut se servir vigoureusement du pouce et l'enfoncer profondément pour faire la voie du couteau et protéger les chairs.

11 ne faut pas espérer décoller complètement le lambeau de dehors en dedans. Quand on a fait le possible, sans chercher imprudemment à évider le canal calcanéen, on attaque l'articulation en avant et en dehors; ensuite l'on renverse le pied en dedans. A ce moment, le concours d'un aide spécial armé de deux crochets mousses destinés à écarter les chairs, devient presque indispensable pour permettre à l'opérateur : d'abord de désinsérer le tendon d'Achille eu contournant et serrant de près la face postérieure du ealcanéum encore enfouie dans la coque talonnière; ensuite pour couper le ligament interne cl déloger les tendons el les vaisseaux de la profonde gouttière osseuse où ils SDUl contenus. Si le chirurgien préfère ('carier les parties molles luimême avec les doigts de la main gauche, il est obligé de confier le

pied à un aide qûi le renverse, le topd, l'abaisse, l'incline, etc., suivant les besoins.

Dans la pratique, si l'on rencontrail quelque difficulté à couper

Fig. 421. — Moignon tic désarticulation totale du pied gauche, procédé de J. Roux, vu en arrière. Ce dessin montre l'action du tendon d'Achille qui fronce et invagineles téguments. Dans ce cas les malléoles n'avaient pas été sciées, par oubli, je pense. Le malade marchait bien.

le tendon d'Achille avec le couteau, on devrait, comme Foucher, se servir de ciseaux (Gaz. des hôp., 1860, p. 215).

Lambeau talonnicr (Syme).

Le procédé primitif dé Syme (422 et 425) n'a subi que des modifications insignifiantes entre ses mains ou celles de ses élèves.

D'autres chirurgiens l'ont véritablemenl altéré en proposant : les uns, d'allonger le lambeau en avant, aux dépens de la plante, pour avilir une plus longue base de sustentation ; les autres, de débrider en dehors h coque talonnière pour faciliter l'opération, etc. Le lambeau de Syme se gangrène s'il est trop long, si au lieu d'une large base on lui donne un étroil pédicule, si sa face profonde a été tailladée. Il y aurait en Angleterre, disent les Anglais, des chirurgiens

552 DÉSARTICULATION DU PI Kl),

habitués à voir le lambeau de Syme se, gangrener entre leurs main*, Est-ce maladresse? N'est-ce pas plutôt qu'en voulant garder trop d'étoffe, ils exagèrent les difficultés de l'opération et maltraitent le lambeau? Ces chirurgiens seuls peuvent être tentés de tailler, à tout événement, une guêtre, un lambeau dorsal complémentaire que l'on peut accuser de favoriser la descente de la cicatrice sur la surface d'appui. Or, pour qu'un amputé des deux pieds, par le procédé d'Edimbourg, puisse danser, courir et sauter sans chaussures, sur

Fin. 422 cl 423. — Désarticulation tibio-tarsienne, procédé de Syme, lambeau talonnier.

le pavé, comme cela s'est vu, il faut que la cicatrice reste en avant, à une certaine hauteur.

L'incision en sous-pied commence au-dessous de la malléole externe, dans l'axe de cette malléole; elle descend en ligne droite, en bas et môme un peu en arrière, parallèle au profil du talon, traverse la plante et remonte symétriquement vers la malléole interne, à un doigt de laquelle elle s'arrête. La deuxième incision bride le cou-de-pied et réunit les deux extrémités de la première par le plus court chemin. Avec ce tracé, l'artère est coupée à un doigt environ au-dessous de sa bifurcation. Sa branche plantaire externe a donc pu déjà fournir la plupart des rameaux presque récurrents qu'elle donne aux parties molles du talon (fig. 424 ,

Opération. ■ — 1° L'aide lient d'une main le bas de la jambe, de l'autre, le bout du pied qu'il relève de manière à vous présenter la

plante à une certaine hauteur, si vous n'êtes pris assis. Empaumez te derrière du talon de la main gauche, pour sentir avec le ponce la malléole qui est à gauche, et avec l'index celle qui est à droite. Incisez en sons-pied et à fond, de gauche à droite, suivant le trait décrit et Bguré (a).

Du bout du pouce, accrochez fortement le bord du lambeau talonnier et, les autres doigts prenant un point d'appui derrière le talon, agissez comme pour décortiquer le calcanéum : l'ongle doit arriver au contact de l'os et accompagner constamment la pointe du

Fie. iv2i. — Désarticulation totale du pied, tracé des incisions de Syme. On peut juger du lieu où seront coupées les artères plantaires et de l'importance du rôle des rameaux de l'externe dans la nutrition du lambeau.

bistouri qui travaille à desinsérer les muscles al tachés aux tubérosilés calcanéeimes (h). — Ne cherchez pas à voir ce que vous laites, et ne vous obstinez pas à vouloir détacher le lambeau complètement d'avanl en arrière (c). Décollez ses bords dans la mesure du possible cl partout assurez-vous que les tendons, même les plus profonds, sont coupés.

Cela fait, prenez l'avant-pied de la main gauche, abaissez-le et faites, de gauche à droite et à fond, l'incision dorsale qui passe sur ou devant la tête de l'astragale.

2n Ouvrez la partie antérieure de l'articulation, puis introduisez la pointe, le tranchant en bas, successivemenl entre chaque malléole et la face astragalienne correspondante, pour couper de l'intérieur vers l'extérieur chacun des ligaments latéraux. L'articulation s'ou-

vrira largement par l'abaissement el [a la-action «lu pied : vous diviserez Le ligament postérieur et commencerez a séparer, de la face supérieure «lu calcanéum et de ses limites latérales, le tissu graisseux, les tendons et les vaisseaux. U main gauche, a ce moment de l'opération, tire sur le pied en même temps qu'elle le ren? verse fortement en arrière, so méfiant dé déchirer les bords du lambeau; de plus, elle le lord a droite quand le couteau travaille sur le liane gauche de l'os du talon (fig. 425), et le tord à gauche quand

Fig. 425. — Désarticulation tibio-tarsienne, décortication do l'extrémité postérieure du calcanéum.

le couteau travaille sur le flanc droit. Vous vous trouverez bien de faire écarter vigoureusement toute l'épaisseur des bords latéraux du lambeau par un aide armé d'un crochet mousse large el solide.

Bientôt le pied sera presque replié derrière la jambe: l'insertion du tendon d'Achille ainsi exposée, pourra être détruite assez facilement, [ci encore, pour terminer l'opération, il faul que la pointe, basse, contourne de gauche à droite la face postérieure du calca-

Iil. S ARTICULATION DU PIED. 55o

néum, appliquée à plat sur la surface osseuse et agitée de petits mouvements de va-et-vienl comme s'il s'agissait de l'y émoudre.

5° Le pied étant détaché, l'on dénude les malléoles (fig. il6), le bord postérieur du tibia, cl l'on scie à quelques millimètres audessus de l'articulation. Les lendons sont trop courts pour qu'il Paille les exciser. Je crois, au contraire, qu'il est bon de réséquer le nerf, comme d'habitude.

Après avoir lié tous les vaisseaux (il y en a quelquefois douze), Syme faisait en arrière, à la coque talonnière, une ouverture dans laquelle il engageait les fils. Ou pourrait l'imiter pour le drainage.

11 est important de ne pas mettre le lambeau en place avant d'avoir arrêté complètement l'hémorrhagie. On peut cire obligé, par précaution, d'attendre plusieurs heures avaul de fermer définitivement la plaie. Dans celle occurrence, il faut passer les lils de la suture pendant que le sommeil artificiel dure encore, mais ne pas les nouei'. Au bout d'un certain temps, on évacue les caillots qui se sont formés et l'on terme la plaie dans laquelle on peut laisser encore-un drain pendant quelques jours. Ko pratiquant la suture, il faut y comprendre les tendons du jambier antérieur et des extenseurs des orteils (d).

Fie. 126. — Désarticulation tibio-tarsienne, modification de l'incision plantaire de

Syme (Hancock, Ollier, Panas).

XoteM. — Plusieurs chirurgiens recommandent de commencer par l'incision dorsale. Gela paraît, a priori, Indifférent, mais songez combien serait compromise la Vitalité de votre lambeau si, par malheur, celte première incision se prolongeait trop en arrière aU-deSSOUS de la malléole interne.

(h) Il est plus facile de ne pas comprendre les muscles dans le lambeau dont II face.

profonde présente alors la toile fibreuse qui vient du tendon d'Achille et qui, Bvec la

peau, fait nu véritable matelas dont le paunicule grais-eux représente la laine. Eu incisant celle loile libreuse en long, lorsijue l'opération est lenniiiéc, la CQOUe lalonuièrc s'étale plus facilement et s'adapte mieux au boni des os. Je recommaiide de garder les muscles et de ne rien inciser, l'ennemi à craindre étant la gangrène. Ollier m'a dit qu'il

gardait même le périoste el qu'il avait eu de bons résultats.

(c) Je voudrais bien voir les élèves de Syme décortiquer le calcanéuiu en disséquant le lambeau d'avant en arrière jusque derrière le (alon ! Celle décorlication est impraticable dans l'immense majorité des cas, si l'on tient à l'intégrité du lambeau.

(d) C'est pour faciliter cette suture que je ne conseille pas de couper en deux temps les parties molles du eou-de-pied. Sur le cadavre, quelques opérateurs divisent suco ssivement et non simultanément la peau et les tendons. C'est plus propre, mais c'est uni habitude qui pourrait être préjudiciable au malade.

Autres procédés.

Un très grand nombre de procédés, dont rénumération serait longue et certainement incomplète, ont été imaginés et conseillés autrefois pour désarticuler le pied : incision circulaire (Brasdor, Sabatier, Velpeau, Giinther) ; deux lambeaux latéraux (Rossi, Blandin) ; lambeau antérieur (Kluge, Baudens); lambeau antéro-interne (Jobert, Leroy); lambeau externe (Baudens et Soupart).

Aucune de ces manières d'opérer n'est bonne; mais les dernières sont les moins mauvaises et pourraient à la rigueur rire employées comme procédé de nécessité.

Lambeau antérieur (Baudens). — Un immense lambeau dorsal comprenant le muscle pédieux, etc., dans son épaisseur, est dessiné, disséqué et relevé ; — la scie traverse l'articulation d'avant en arrière ; — le pied est abaissé et les parties molles postérieures coupées avec le tendon d'Achille.

Lambeau externe (Baudens). — Il s'étendait en largeur de la tubérosité du cinquième métatarsien à la pointe du talon, en longueur jusqu'au bord interne du pied; — l'opérateur s'était proposé de scier l'astragale juste au-dessous des malléoles, voilà pourquoi il a tant gardé de peau.

Ce chirurgien militaire, si souvent cité dans ce livre et que ses conlemporains civils ne me paraissent pas avoir justement apprécié, ;i\;iil indiqué égalemenl le procédé à lambeau interne.

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES.

ARTICLE IX

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES [NTRA.-CALCANÉENNES (Pirogoff, Pasquier-Le Fort, Hancock, clc. *.)

Depuis que Pirogoff a fait publier (congrès du Tubingue, 1855) l'idée de conserver la partie postérieure du calcanéum dans le lambeau de Symc, pour en obtenir la soudure rapide ou tardive, à l'extrémité des os de la jambe avivés par un trait de scie, le procédé primitif, grandement amélioré par Sédillot, a engendré plusieurs dérivés, uotamment ceux de Hancock et de Pasquier-Le Fort.

Je ne crois pas devoir insister sur {'opération de Hancock, que mes essais cadavériques me font juger impraticable. Elle consisterait, après avoir décapité L'astragale, à le scier horizontalement au-dessous des malléoles et à ramener, sous cet os avivé, la surface de section à peu pies verticale du calcanéum. Une telle adaptation est rendue impossible par le tendon d'Achille et les téguments postérieurs qui refusent de s'allonger pour s'enrouler jusque sous le moignon. Quand même Oïl viendrait à la réaliser par la force, comment pourrait-on la maintenir? Par de solides sutures profondes ? Je vois d'ici, dans un grand nombre de cas, les boutons les mieux agencés perforer les téguments, les os même, si la suture les intéressait, et le fragment calcanéen remonter derrière la jambe. Ceci n'arrive encore <|ue trop souvent lorsqu'on opère comme Pirogoff, c'est-àdire lorsque l'on raccourcit le squelette des 5 ou 4 centimètres que prétend conserver Hancock.

Dans l'observation que rapporte le chirurgien anglais (Operative Surgery on the foot and ankle-joini, 1875, p. 289), il n'est nullemenl question d'une adaptation du calcanéum sous l'astragale. Très vraisemblablement, cet os-ci reposait devant cet os-là, sur la grande semelle plantaire que Hancock avait heureusement conservée.

Quant au procédé Pasquier-Le Fort, je le décrirai avec autant de soin que celui de Pirogoff, car, quoique difficile, il est possible, et j'en ai vu de bons, d'excellents résultats, aujourd'hui nombreux.

1. Voy. Pasquier, Mém. de méd. chir. et pharm. militaires, 1875, XXXI, p. 107. Sur l'amputation libio-larsienne par le procédé de Pirogoff, historique, bibliographie, tableaux, etc.

On peut lire la traduction du mémoire de Pirogoff dans Sédillot, Contributions à la chirurgie, II, p. 191. Il faut être prévenu qu'à plusieurs reprises le traducteur y dit tète, au lieu de poulie de l'astragale.

358 AMPUTATIONS 0STJ&0PLA6TIQUBS CALCANÉBIÎK56.

J'associe avec intention les noms de Pasquier et de Le Fort, comme j'associerais volontiers ceux de Lignerolles et de Halgaigne pour la désarticulation B0U8-a8tragalienne, Pasquier le premier (thèse 1871) a décril

cl ligure la scelion horizontale du calcanéum. Le Fort, qui affirme avoir poursuivi de son côté la mémo idée pendant des années, a pratiqué ['opération le premier en 1873; il en a bien montré Les avantages, en faisant ressortir (connue Sédillot, II, 193) que les mutilés marcheraient sur la surface d'appui naturelle du talon, etc., etc., et qu'au moment de l'opération, ils seraient exempts de l'abondante bémorrbagie veineuse et artérielle qui suif l'énucléation partielle ou totale du calcanéum.

De quelque manière que soit faite la section calcanéenne, les os de la jambe sont allongés de toute l'épaisseur de l'os conservé. Malgré le titre de son mémoire cl malgré l'opinion classique, Pirogoff n'attachait qu'une importance secondaire à cet allonge me ni ostéoplaslique. Il roulait éviter les inconvénients du lambeau de Syme, lambeau si difficile à décortiquer, si mince à la base, si peu vivait' et si mal couronné pour l'évacuation des liquides.

Quoi qu'en ait ditWeber de Bonn et quoi qu'on ait pu voir exceptionnellement, les amputations osléoplasliques tibio-calcanéennes exigent que les os conservés soient absolumenl sains. Elles ne eonviennenl dune pas dans les ostéo-arthrites fongueuses, bien que l'extrémité postérieure du calcanéum y paraisse souvent en bon état.

Procédé de Pirogolï'.

Au début, le chirurgien russe sciait les os cl le calcanéum à peu près perpendiculairement à leur axe. De là une certaine difficulté dans l'affron-

Fig. 127.— Squelette du talon dans l'attitude 'maie. Les flèches indiquenl

des sections osseuses presque perpendiculaires aux axes des os.

Fin. 128. — Le squelette du moignon après l'amputation ostéoplastique ubio-calca-

néenne de PirOgOU*, sans obliquité considérable des traits Av scie.

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES. 559

tentent, difficulté qui porta Micbaelis, Sédillot, Gûnther, etc., à pratiquer ou à recommander les sections obliques aux dépens de la face postérieure du tibia el de la race supérieure du calcanéum. Ce que je vais décrire, avec ces améliorations, n'eu reste pas moins le procédé de Pirogoll'. Il donne un raccourcissement de 5 5 4 centimètres, juste ce qu'il faut pour permettre de loger un coussinet dans la chaussure. Les moignons réussis sont les plus beaux qu'on puisse voir, disent les Anglais, grands partisans de cette amélioration de l'opération nationale de Symc. On cite cependant quelques échecs par névralgie, renversement, gangrène, nécrose et surtout par osléile. Je ne me lasse pas de répéter que le moindre doute sur l'intégrité des os est une contre-indication aux opérations ostéoplastiques.

Fig. -129. — Opération de Pirogoll', moignon suluré. Gr;ïcc à l'obliquité pourtant peu considérable des sections osseuses, la marche ne se fera pas sur le mince tégument rétro-calcanéen. — Les oreilles Latérales, très saillantes immédiatement après l'opération, disparaissent dans la suite.

Quelle qu'en soit la direction, les sections osseuses ne s'adaptent jamais bien, car celle, du calcanéum esl beaucoup plus étroite clans le sens transversal et beaucoup plus longue d/avant en arrière que celle des os de la jambe (Y. fig. 428).

Quant au renversement et à l'ascension du fragment calcanéen, c'est par la fixation, l'immobilisation absolue qu'il faut les prévenir. (Via est si important qu'on est allé récemment jusqu'à clouer aseptiquement le fraginenl calcanéen sur le bout du tibia.

Aujourd'hui, la réunion se fait rapide et solide, moyennant quelques semaines, j'allais dire quelques jours, d'immobilisation. Aussi je ne pense pas qu'il j ail lien de rejeter plus longtemps les sections très obliques si recommandablès à tous les autres points de vue, par l'unique raison qu'elles favorisent l'action nocive du tendon d'Achille. Je ne ferai donc que citer l'opinion de Legouest qui, voulant s'en tenir aux sections perpendi-

5G0 AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES.

cuïàires de Pirogoff, préconisait la ténoiomic immédiate afin de rendre possible L'adaptation.

Àvee les seetions obliques (du caleiinéuin et des os de la jambe), la marche a lieu non pas sur les minées téguments postérieurs du talon, comme dans le procédé primitif, niais sur la partie postérieure de L'excellent coussinet sous-jacent au caleanéuin. Pourquoi donc dédaigner ce procédé aussi bon que facile? J'ai failles figures 430 et 451 conformes à la nature pour vous convaincre par les yeux.

Fig. 430 et -451. — Sections très obliques de Sédillol, arrivées au parallélisme et par conséquent s'adaptaut sans le moindre changement de la surface d'appui.

Le tégument (c) mince et fragile qui couvre l'insertion du tendon d'Achille reste aussi loin du sol que sur un pied intact.

Fig. 452. — Incisions d'après Scdillot pour l'amputation ostéoplastique libio-calcanéennc

à coupes obliques parallèles.

Opération. — 1° Le pied dépassant le boni du lit, faites d'abord les incisions de Syme, à savoir : incision en sons-pied et incision en bride sur le coti-de-pied (rev. fig. 424 p. 555), divisant tout jusqu'aux os; on bien imitez Scdillot (fig. 452) (a).

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES. 561

2° Les téguments antérieurs, les tendons, etc., étant bien rétractés, tàtez l'articulation et ouvrez-la en avant, d'un trait transversal. Alors divisez, de l'intérieur vers l'extérieur et de haut en bas, les ligaments latéraux, en insinuant la pointe successivement entre chaque malléole cl la face astragalienne correspondante. — En manœuvrant le couteau delà même manière, décollez la naissance de chaque bord latéral du lambeau (Varié par le crochet large et bien enfoncé d'un aide. Que votre gauche attire et abaisse le pied, tout en le tordant légèrement quand il le faut, pour faire place au tranchant de la pointe qui travaille sur les côtés d'abord, et ensuite en arrière de l'astragale, sur le dessus de l'os du talon.

5° Quand les lianes du squelette tarsien sont libérés, dans une étendue décroissante de haut en bas, et que la partie rétro-astragalienne de la face supérieure du calcanéum es! bien visible, attaquez cette face avec la scie (fig. 455), à un travers de doigt derrière l'astragale, afin de l'entamer obliquement de hauten bas et d'arrière

Fig. 433. — Opération de Pirogofl". Section du calcanéum. La gauche de l'opérateur devrait être représentée luxant le pied et le projetant hors de la plaie. Deux croehels. l'un en dedans, seul visible, l'autre en dehors, réclinent la hase des bords du lambeau.

La scie entame très en arrière el va marcher obliqu enl en bas el en avant, précédée

parles écarteurs, car il est désirable que, l'opération terminée, la coupe du calcanéum n'affleure pas tout à l'ait celle de la peau.

enavant(b). — La réussite dépend et de voire main gauche qui doit abaisser et attirer fortement le pied tout en le tenant ferme, el de l'aide qui, armé de deux larges et solides crochets, les pouces appuyés derrière le talon, rétracte les bords latéraux du lambeau, en précédant la scie dans son travail.

Lorsque le caleanéum est scié et par suite le pied détaché, vous dénudez les malléoles, vous délogez les tendons postérieurs de leurs

Faîudeuf, 4° ÉDITION. 3g