AMPUTATIONS 0STÉ0PLA6TIQUE8 CALGAHÉBNNB

gaines et, La jambe étant élevée, vous dépouillez la face postérieure des os dans l'étendue de "2 centimèl res,

L'aide chargé du membre ayant eàmené la jambe dans la situation horizontale et tenant le lambeau, calcanéum y compris, fortement relevé vers le mollet, vous saisissez l'une des malléoles dans le davier tenu de la main gauche; la scie commence en avant, très près de l'articulation, et finit on arrière, à un grand travers de doigt plus haut (c).

Adaptez lés surfaces de section en poussant en avant le fragment calcanéen; suturez-le au tibia, etc.

Notes. — (a) Sédillot, voulant se mettre à l'aise et donner une grande obliquité à la section caleanéenne, a dû modifier le sous-pied de Syme. Il en fait remonter les branches jusqu'à la base des malléoles au lieu de s'arrêter à la Imuteur de la pointe péronière. Il conduit ensuite le sous-pied obliquement en avant de manière à le faire passer sous l'articulation médio-tarsienne. Je conseille de s'avancer un peu davantage et d'arrondir l'incision plantaire. Sur le cou-dc-pied, l'incision faite à la bailleur ordinaire, donne un lambeau carré de "1 ou 3 centimètres de long (lig. 152).

Je dois ajouter que dans les pays où l'amputation ostéo-plasliquc tibio-calcanéenne est couramment pratiquée, les chirurgiens ne se sont point gênés pour modifier les incisions, les uns en prolongeant très haut les têtes du sous-pied, les autres en détruisant la symétrie des brandies et plaçant l'interne devant la malléole tibialc, l'externe derrière la malléole pèronière, etc.

(b) Il faut employer une lame assez large (0m,02) afin d'être sûr de faire une section plane. La scie cultcllaire à dos mobile convient bien, de même la scie à arbre, pourvu que la laine de 'celle-ci puisse être inclinée, sans quoi l'arbre serai» gêné par le bout de La jambe. — Bruns a essayé de chantourner et le calcanéum et les os de la jambe, pour donner à celui-là une surface concave, à ceux-ci une surface convexe.

(c) Primitivement Pirùgofl divisait le calcanéum avec la scie à chaîne. Pour les os de la jambe il usait d'une scie ordinaire. Dans sa première opération seulement, il n'enleva que les malléoles, laissant une partie du cartilage de la mortaise tibialc. — Il est arrivé assez souvent que pour réussir à rapprocher les os mal sciés, on a dû enlever successivement plusieurs tranches du squelette jambicr.

Remarques opératoires. — Pirogoff a indiqué lui-même qu'il était possible de scier le calcanéum, de bas en haut, sans désarticuler, l'ourle bien faire, c'est-à-dire pour scier le calcanéum obliquement, il esl nécessaire de disséquer d'abord les bonis latéraux du lambeau et ensuite de 1rs faire rétracter. Dans ce but, l'aide, ne l'oubliez pas, tient de chaque main un crochet et s'appuie du bout des pouces derrière le talon qu'il tend à expulser hors de sa coque tégumentaire.

Après la section du calcanéum, le squelette jambier est facilement dépouillé, cerné et divisé.

Dans cette variante l'articulation n'est pas ouverte.

Il en est de même lorsqu'on imite Pélikan et que l'on scie d'abord les os de la jambe, puis le calcanéun de haut en bas, derrière l'astragale, à 1b première manière de Pirogoff. Celle modification exige que l'on dé-

AMPUTATIONS OSTÉOPLAST1QUES CALCANÉENNES. 563

couvre bien Le squelette jambier, que l'on déloge les tendons postérieurs, ei qu'entre eus et les os on passe une sonde ou une lamelle protectrice. Tout Cela ne s.- peul faire avec l'incision de Syme et demande la prolongation des branches latérales du sous-pied à plusieurs centimètres au-dessus de l'incision antérieure qui bride le cou-de-pied. Cela crée un lambeau carré préosseux.

Procédé Pasquier-Le Fort.

J'ai décrit ce procédé, beaucoup moins d'après les textes et les dessins publiés, que d'après mes essais d'ampbitbéâtre complémentaires des indications primitives de M. Le Fort, qui voulut bien opérer devant moi.

L'opération ressemble à la désarticulation sous-astragalienne avec les incisions J. Roux-Nélaton. Mais l'incision externe doit être prolongée en arrière jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille, de manière que le pied, étant désarticulé, puisse être tordu en dedans et luxé en dehors en totalité.

Pic. 435.

Fig. loi.

Faces externe et interne du calcanéum, attitude normale. — Tracés comparatifs des sections osseuses que l'on doit se proposer de réaliser dans les opérations de Pirogoff (lignes pointillées), cl de Pasquier-Le Fort (lignes pleines).

Il faut en effet que le feuillet de la scie morde la face interne du calcanéum et divise cet os horizontalement juste au-dessous de la petite apophyse (voy. fig. 459, p. 567).

Il n'est pas facile de scier horizontalement parce que la partie postérieur!! du calcanéum luxé reste peu accessible. Heureusement, une section Légèrement oblique est sans inconvénient sur le vivant. Pour bien faire, vous le voyez sur les figures 454 et 455, le trait de scie doit passer : en avant, très près et au-dessous de la petite apophyse ; en arrière, immédiatement au-dessus de l'insertion tendineuse qu'il faut conserver, c'est-àdire dans Le sinus inférieur de La petite cavité séreuse rétrocalcanéenne.

Les os de la jambe sont ensuite divisés transversalement et leur surface de section n'a qu'à descendre s'appliquer à celle du calcanéum, comme

564 AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUBS CA.LCANÉBNNB8.

après les coupes obliques do Sédillot, sans que cet os ait à subir la moindre modification (Luis son attitude normale.

La surface calcanéenne, créée par la scie, est une fois plus étendue d'avant en arrière que la section tibio-péronière» Aussi je ne. me ferais aucun scrupule de rogner la grande apophyse, si le lambeau plantaire manquait d'ampleur.

Voici d'abord le tracé des incisions.

La guêtre dorsale et la scintille plantaire s'avancent au même niveau, l'une sur et l'autre sous l'articulation scapho-cunéenne, qu'il faut tout d'abord

Fig. 436. — Amputation ostéoplastiqùé tibiô-calcanéenne ;i section horizontale ; face externe, pied gauche. Au-dessus de l'avant-pied est représentée l'extrémité du squelette jambicr qui a été excisée.

déterminer et marquer. En dedans, les incisions dorsale cl plantaire, toutes deux convexes, se rencontrent sur le tubercule scaphoïdien (fig. 437). En dehors, elles se rejoignent en un point à peu près symétrique au précédent, pour devenir une incision unique horizontale qui passe à 1 centimètre au-dessous de la pointe péronière et rétrograde jusque sur l'insertion même du bord externe du tendon d'Achille (fig. 456).

Si l'on négligeait l'échancrure interne, on reproduirait la raquette à queue externe recommandée à l'école du Vakle-Grâce pour là désarticulation totale du pied.

Il importe de bien placer l'incision externe, la queue delà raquette. Elle doit être à quelques millimètres à peine au-dessus du plan de la future section osseuse; car, lorsque le pied étant désarticulé, tordu en dedans et Luxé en dehors, la scie aura mordu la face interne du calcanéum, c'esl au niveau même de la lèvre inférieure de la queue de la raquette que le feuillet dénié devra se dégager en frôlant cette lèvre (regardez fig. 4-50).

Quelle que soit la scie qu'on emploie, mou davier à double articulation rend les plus grands services. Aussitôt que la désarticulation est accom-

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES. b65 plie et la luxation opérée, ce davier est appliqué sur les lianes de l'astragale comme l'étaient les malléoles, mais plus profondément. M esl ensuite renversé et tenu ferme parla main gauche, clans la position horizontale. Apres cette manœuvre, le hord externe du pied regarde en has, et la face interne du calcanéum en haut (voyez et comprenez, fig. 439, p. 567). 11 suffit à la main gauche de tirer sur le davier pour faire saillir, eu dehors du hout de la jambe et du hord externe du tendon d'Achille, non seulement l'astragale en totalité, mais encore le plateau supérieur du calcanéum sur toute sa longueur; par conséquent, pour permettre à la scie agissant verticalement, perpendiculairement au corps du davier, de s'engager sous la petite apophyse et d'enlever en arrière presque toute l'épaisseur de l'os située audessus de l'insertion du tendon d'Achille.

Fig. 437. — Amputation ostéoplastinuc tibio-calcanéenne à section horizontale, face interne, pied gauche.

Opération. — Le bas de la jambe, solidement fixé dans les mains d'un aide, dépasse le bout du lit. Vous avez à votre disposition un petit couteau à lame courte et trapue, mon davier à double articulation et une scie. Vous avez marqué l'interligné scaphoounéen.

["Incisions. — A. Pied droit : votre main gauche abaisse l'avant- |tied et L'incline en dedans pour vous montrer le côté externe de la face postérieure du talon où vous mettez le couteau. Commencez là une incision qui, parallèle au hord externe du pied, passe à 1 centimètre au-dessous de la malléole péronière, forme guêtre sur l'articulation scapho-cunéenne et — le pied étant rejeté en dehors — rétrograde jusqu'au tubercule du scaphoïde où elle s'arrête (fig. 458). Ayant relevé l'avànt-pied, pour en voir la [liante, laites dessous une

50G AMPUTATIONS OSTÉOI'LASTIQUIiS GALCANÉENKB8.

incision profonde convexe en avant, correspondant au niveau de 1 .irlicnlalion soapho-cunéenne et se joignant à la première : en dedans, sur te tubercule scaphoïdien ; eu dehors, «à une très faible dislance, au-dessus et en arrière de la tubêrosité du cinquième méatarsien.

B. Pied gauche (fig. 456 et -457) : vous commenceriez sur le tubercule scaphoïdien pour venir devant cet os et retourner en arrière, à Om,01 au-dessous de la malléole péronière, jusqu'au bord externe de l'insertion du tendon d'Achille. Puis, ayant relevé le pied, vous inciseriez semblablement la plante, rasant en dehors la lnliérosité du cinquième métatarsien avant de rétrograder pour rejoindre l'incision externe.

Sur l'un et l'autre pied il faut, les incisions terminées, repasser le couteau pour diviser tout, muscles, tendons, etc., jusqu'aux os ; il faut disséquer la lèvre supérieure de l'incision externe et la guêtre jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne; il huit détacher, très peu profondément, mais sur toute sa longueur, la lèvre inférieure de l'incision externe et la partie proéminente ou convexe de la semelle plantaire, jusqu'à ce que l'articulation calcanéo-cuboïdienne soit accessible.

2° Désarticulation. — Tout cela fait avec soin, l'articulation du cou-de-pied est attaquée en dehors. Le couteau y pénètre de lias en haut, entre la malléole péronière et l'astragale. Bientôt, la main gauche aidant, la pointe a coupé les ligaments lihiaux antérieur et postérieur, détaché la graisse sus-calcanéenne ; elle attaque ensuite

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES. 567

et désinsère le tendon jambiBr posîérieur et le ligament interne. Alors la petite apophyse est devenue libre et les os du tarse semblent oe plus tenir à la jambe crue par le tendon d'Achille. De ce côté-ci, travaillez un instant, afin d'ouvrir la petite séreuse et de bien libérer l'étage supérieur de la l'ace postérieure du calcanéum que tout à l'heure il faudra faire saillir hors delà plaie (a).

Fig. i39. — Amputation ostéoplastique libio-calcanécnne à section horizontale. Le pied, c'est le gauche, est renversé horizontalement sur son bord externe et tenu ferme par le davier. La scie attaque en dedans et eu arrière, dans un plan vertical comme est devenu celui de la plante du pied.

3° Sciage. — Maintenant, enfourchez à pleins mors du davier les deux faces latérales de l'astragale et renversez en dehors, jusqu'à ce que le davier soit horizontal. Tirez sur l'instrument afin que tout le plateau supérieur du calcanéum, en arrière comme en avant, saille hors de la plaie. Débridez au besoin en arrière, le long du bord externe du tendon d'Achille, ou contentez-vous d'y placer un écarteur (h). — Que le tarse soit tenu comme si le calcanéum était couché horizontalement sur sa face externe. Cela étant, portez la scie, manœuvrée dans un plan vertical, sur la face interne de l'os,

508 AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNBS.

pour en enlever un doigt d'épaisseur en arrière et raser en avant le dessous de la petite apophyse. Un aide essaye de soutenir la plante du talon pendant le sciage, mais c'est le davier, et par conséquent

voire main gauche, qui fixe sérieusement; Gomme, en réalité, vous seiez de dedans en dehors cl d'arrière en avant, méliez-vous en approchant du cuboïde : la grosse apophyse du calcanéuni casse souvent avant d'être complètement dédouhléc. Pour détacher le pied, si vous ne l'avez l'ait d'avance, vous n'avez plus qu'à diviser les libres calcanéo-cuboïdiennes latérales et inférieures.

Dénudez les malléoles et sciez le squelette jambier en travers juste au-dessus du cartilage de la mortaise.

Après l'hémostase, rapprochez les surfaces osseuses, drainez, suturez et immobilisez.

Note*. — (a) A ce moment, il est commode do se débarrasser de l'avant-pied en exécutant la désarticulation médio-tarsienne on de Chopart. Le reste de l'opération en est beaucoup facilité. Mais peut-être trouverait-on cela mauvais dans les concours, où l'on est eu droit de demander aux candidats de faire preuve d'une adresse supérieure à celle qui suffît dans la pratique.

(b) Ce débridemenl a des avantages de commodité cl pou d'inconvénients; il a été figuré et par Pasquier et par le dessinateur de Le Fort (Malgaigne, 8* éd. 1875). On le pratiquerai! en incisant le long du bord externe du tendon d'Achille dans une étendue de quelques centimètres.

Procédé de Tauber.

Le professeur Tauber de Varsovie, qui m'a fait l'honneur de traduire cet ouvrage en langue russe, a imaginé un procédé d'amputation ostéoplastique tibio-calcanéenne.

Il forme un lambeau postéro-interne analogue à celai que j'ai décrit comme, procédé facile pour la désarticulation libio-tarsienne, mais il y conserve la moitié interne du calcanéum, qu'il divise par un trait de scie vertical et à peu près antéro-postérieur. Voici la plus grande partie de la note ajoutée à l'édition russe. Cette note a été traduite par l'assistant de Tauber et rapportée de Varsovie par Lejars.

[Au premier congrès de médecins russes, en décembre 1885, à Saint- Pétersbourg (voy. Arch. de Langenbcck, xxxiv, 2), j'ai proposé une nouvelle méthode de l'amputation ostéo-plastique du pied, méthode que j'enseignais à mes élèves depuis quelques années. Aussi je crois bon de faire ici une brève description de cette opération.

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES. 569

1" temps. — Me mettant du côté externe du membre, je commence mon incision cutanée sur le côté externe de l'insertion du tendon d'Achille, el je la conduis d'abord directement d'arrière en avant, sur la face externe du talon, eu la faisant passer immédiatement au-dessous de la malléole. Arrivé à l'interligne de Chopart, je tourne mon couteau sur le dos du pied, transversalement, puis je l'abaisse en ligne directe sur le bord interne; je continue dans la plante jusqu'en son milieu et je finis par un dernier trait perpendiculaire au précédent, qui suit le milieu de la plante, d'avant en arrière, jusqu'au point où j'ai commencé, c'est-à-dire jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille.

Dans ce premier temps, je coupe toutes les parties molles jusqu'aux os.

2° temps. — Il consiste à ouvrir l'articulation tibio-tarsienne suivant les règles ordinaires ; je tranche donc les ligaments externes péronéo-astragaliens et péronéo-calcanéen; puis le ligament capsulaire astragalo-scaphoïdien, enfin, par des coups rapides du couteau, je sectionne le fort ligament deltoïde qui s'étend de la face interne du calcanéum à la malléole interne du tibia.

5° temps. — L'interligne libio- tarsien une fois ouvert, je saisis l'astragale avec le davier de Farabeuf, et je le désarticule pour l'enlever. Ceci fait, je désarticule ['avant-pied dans l'interligne de Chopart et je l'enlève à son tour : dans le lambeau reste seul le calcanéum, les parties molles sont intactes à son côté interne.

Je le saisis avec un davier, je le renverse en dehors, de sorte que sa surface cartilagineuse soit tournée vers moi ; je confie le davier à un aide qui lixe l'os en l'appuyant sur la table. Quant à moi, je place la scie perpendiculaire, dans la direction de l'axe antéro-postérieur du calcanéum, ou un peu obliquement, c'est-à-dire en me tenant plus près du bord interne de l'os en avant, et plus près du bord externe en arrière. J'enlève ainsi avec ma scie toute la moitié externe dn calcanéum, en faisanl passer mon trait sur la limite de la coupe plantaire des parties molles.

Ce qui caractérise celle coupe, c'est qu'elle contient un large fragment quadrangulaire du calcanéum, et l'artère tibiale postérieure intacte.

4e temps. — Ce dernier temps consiste dans la section horizontale, supra-malléolaire, du bout des os de la jambe.

Après les ligatures des artères, l'adaptation du lambeau juxtapose la coupe du calcanéum à celle des os de la jambe.]

ARTICLE X

Avec les progrès qu'a faits l'art de la prothèse d'une part, et la technique opératoire d'autre part, je suis tenté d'écrire que de la jarnhe comme du liras il faut ôter le moins possihle. Dans les siècles derniers et même dans la première moitié de ce siècle-ci, un malade amputé près des chevilles devait presque nécessairement inarcher le genou plié appuyé sur un pilon ; il était en peine, disait autrefois Paré, « de porter trois jambes au lieu de deux ». Cette gène poussait quelques malheureux à demander la réamputation. Aujourd'hui, nous savons faire, avec des précautions minutieuses, il est vrai, d'excellents moignons de jarnhe, ordinairement capahles de porter tout ou partie du poids du corps et, dans les plus mauvais cas, île mouvoir un memhrc artificiel articulé, à point d'appui ischiatique. Mais les pauvres gens préféreront longtemps encore le pilon et par conséquent l'amputation près du genou.

11 est admis que plus on coupe la jambe près du pied, moins l'opération est grave. Le danger de l'amputation sus-malléolaire, qu'on ne l'oublie jamais, c'est la conicité, la conicité secondaire, précoce ou tardive ; fort heureusement, il dépend de l'opérateur de l'éviter.

Nous aurons donc à apprendre, dans la suite de cet article, à couper la jambe à une hauteur quelconque, depuis les malléoles jusque près de la tubérosité tibialc antérieure. Ravaton se demandait déjà pourquoi l'on rendait la jambe entière victime des maladies du pied. Et Chassaignac, tout en reconnaissant dans le lieu d'élection des anciens un lieu de nécessité, allait néanmoins, sans doute pour faire un mot, jusqu'à l'appeler lieu d'exclusion. Je me demande ce qu'il eût répondu à cet amputé qui me dit un jour : « Je n'avais plus les 500 francs par an nécessaires à l'entretien de mon appareil... c'est pourquoi je marche maintenant à genou sur un pilon malgré la longueur embarrassante de mon moignon. »

Anatomie. — Les téguments de la jambe ont une telle prédisposition à la gangrène qu'il n'est pas permis de faire des lambeaux cutanés un peu longs, encore moins de les comprimer, si peu que ce soit, sur les os sous-jacents.

Les muscles des régions antérieure et externe, emprisonnés et isolés dans une gaine ostéo-fibreuse, se rétractent assez peu, et dans leur rétraction n'entraînent pas les téguments. Il est impossible de comprendre toute l'épaisseur de ces muscles dans un lambeau taillé par transfixion.

Au contraire, les muscles superficiels de la région postérieure de la

jambe, les jumeaux surtout, se rétractent énormément, et attirent avec eux la cicatrice et les téguments, surtout lorsque l'amputation a lieu clans la région du tendon d'Achille.

La jambe n'a qu'un gros nerf, le tibia] postérieur; chaque fois qu'il scia compris dans un lambeau, il faudra le réséquer.

Les artères de la jambe ont toujours passé pour difficiles à lier. Certes, quand on ampute très haut, il n'est pas facile, après avoir saisi, soit la tibiale antérieure, soit le tronc tibio-péronicr, à cheval sur le ligament interosseux, de les faire saillir notablement, car ces artères sont retenues par l'orifice fibreux du ligament et par leurs collatérales qui desservent le pourtour et l'intérieur du genou. En outre, lorsque la scie a porté sur l'ancien lieu d'élection, l'artère nourricière du tibia peut jeter du sang et se dérober, soit dans la gouttière qui précède le trou, soit dans le canal même qui parcourt plusieurs centimètres dans le tissu compact. On pourrait introduire et tasser, dans cet étroit orifice, un petit fragment de catgut ou de tissu fibreux emprunté au moignon lui-même. Dans un cas de friabilité exceptionnelle, Verneuil fut obligé de fendre la partie interne du mollet pour lier la poplitée (Gaz. des hôp., 1859, p. 552).

Usage des moignons. — Les anciens chirurgiens qui amputaient toujours au lieu dit d'élection, cinq doigts au-dessous de l'articulation, se proposaient pour but de faire marcher le malade sur le genou fléchi, sur la tubérosité tibiale antérieure, la rotule et les condyles. Le moignon proprement dit ne servait absolument à rien. Pourvu qu'il fût indolent, c'était bien; pourvu qu'il fût court, c'était commode et beau. La cicatrice pouvait donc être terminale ou latérale, suivant la préférence de l'opérateur pour tel ou tel procédé, ou suivant les exigences du traumatisme.

Aujourd'hui, pour peu que le moignon ait au moins 0m,10 de longueur, on doit désirer qu'il puisse communiquer à une jambe articulée les mouvements normaux de flexion et d'extension. Ce serait trop demander que d'exiger qu'il soit en outre capable de supporter le poids du corps. Donc, pour nous borner au nécessaire, nous chercherons, en amputant à la partie supérieure de la jambe, à chasser la cicatrice des faces antérieure et postérieure, à conserver une enveloppe large et bien matelassée, et nous ne craindrons pas trop les cicatrices terminales.

Quand le moignon est plus long, il a plus de facilité à mouvoir la jambe artificielle et l'on est tenté de lui faire supporter, sinon la totalité, du moins une notable partie du poids du corps. Il en est généralement capable lorsque la cicatrice est bien placée pour échapper à la pression du coussinet qui remplit le vide de la jambe artificielle.

Abstraction faite pour un instant de l'usage ultérieur du moignon, ce que nous savons de la faible vitalité des téguments de la jambe nous fait hésiter à recommander l'emploi des lambeaux cutanés, et même celui de la méthode circulaire [aire, qui donne, en avant et en dedans, une longue

572 AMPUTATION SUS-MALLÉOLATRE.

manchette cutanée pou vivace et fatiguée par L'os sous-jacent, D'autre

part, la situation des niasses charnues, en dehors et surtout eu arriére, semble nous inviter à prendre là des lambeaux, ou tout au moins à diriger dans ce sens la partie liasse des incisions elliptiques.

L'expérience a démontré qu'il n'était plus permis, à moins d'avoir la main forcée, d'amputer une jambe dans la région sus-malléolaire, autrement que par un procédé donnant en définitive un lambeau postérieur.

A. — Amputation sus-malléolaire.

Dans la partie inférieure de la jambe, le tibia arrondi a perdu sa crête : les deux os se sont rapprochés en reprenant du volume, l'espace interosseux n'existe plus. Autour des os : la peau, les vaisseaux, les nerfs et de nombreux tendons dont quelques-uns seulement, celui du long fléchisseur propre du gros orteil en particulier, sont encore garnis d'une quantité notable de fibres musculaires.

Le tendon d'Achille, très large à son origine et doublé en avant des dernières fibres du soléaire, forme une couche bien distincte, excessivement rétractile, adhérente à l'aponévrose superficielle qui l'engaine et le rattache immédiatement aux téguments.

L'opérateur doit employer le tendon d'Achille pour garnir le moignon; il doit tout faire pour en obtenir la cicatrisation rapide, la fixation immédiate et définitive sur la surface de la section osseuse. Alanson l'avait déjà compris, et c'est pour empêcher la contraction des muscles du mollet d'entraver cette fixation immédiate, qu'après avoir constaté l'insuffisance des sutures superficielles (opération d'avril 1781), il mit (opération d'octobre de la même année) un point de suture profonde (throughthe whole substance of the flap) sur le milieu de son lambeau.

Dans l'amputation sus-malléolaire type, pratiquée sur un adulte, on scie les os au moins à 5 centimètres ou deux doigts au-dessus de l'articulation.

Toute amputation de jambe faite plus bas doit être dite intra-malléolaire et exécutée par les procédés de la désarticulation tibio-tarsienne, c'est-à-dire avec le lambeau talonnier de Syme ou un lambeau postérointerne imité de celui de J. Roux (voy. plus haut Désarticulation totalk du pied).

L'histoire de l'amputation sus-malléolaire est intéressante à établir. H fallait concevoir Vopération, trouver le procédé convenable el réaliser un appareil prothétique utilisable.

L'opération a été conçue par les Hollandais van Solingen el Verduin, dans la seconde moitié du dix-septième siècle; assez bien exécutée par

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

les Anglais Ch. White et Alanson, dans la seconde moitié du dix-huitième1; et enfin perfectionnée par les Français Marcellin Duval et F. Guyon, dans la seconde moitié du dix-neuvième.

Les jambes de Solingen, Brùnninghausen, etc., le pilon de liigg et toutes les bottines modernes qui ne fournissent d'appui réel qu'à l'extrémité du moignon exigent de celui-ci une conformation parfaite et une tolérance absolue. Ces conditions ne se rencontrent pas toujours, tant s'en faut! Aussi, Mille d'Aix (1855), en faisant remonter son appareil articulé jusqu'à l'ischion, pour y fournir un point d'appui et décharger le bout du moignon, a-t-il rendu un véritable service. L'appareil de Mille, lourd, dispendieux, fort gênant en été, doit être réservé aux moignons impotents; le simple pilon de Bigg, aux moignons parfaits, capables de supporter constamment la totalité du poids du corps. Pour les moignons de valeur moyenne et ordinaire, c'est une jambe imitée de celles de Ravaton, Mori, Salémi, etc., qu'il faut employer. Cette mécanique, étroitement appliquée à la jambe mutilée, recevra le poids du corps, partie par le bout du moignon, partie par les saillies des condyles tibiaux et de la rotule. Elle sera fixée à un cuissard très court, articulé excenlriquement avec la jambière, suivant le mode inventé par F. Martin.

C'est à l'excellente méthode de White et d' Alanson {lambeau postérieur), trop longtemps dédaignée en France, que se rattachent les procédés elliptiques actuellement en usage et que je décrirai longuement : celui de Duval (ellipt. peu oblique) et celui de Guyon (ellipt. très oblique).

Je dois commencer par ce dernier procédé, car il permet de scier les os très bas, sans ouvrir les canaux médullaires : on l'a même souvent qualifié intramalléolaire, à tort, il est vrai, puisque l'on doit scier à trois centimètres au-dessus de l'articulation, c'est-à-dire à douze centimètres du sol, sur un grand sujet.

Procédé Guyon (elliptique très oblique).

Ce procédé, décrit par un rédacteur anonyme de la Gazette des hôpi-

1. En l740,Bromfield, après avoir vu des amputations sus-malléolaires spontanées par gangrène, projette d'imiter la nature à l'occasion. Mais il ne revient à son idée pour la mettre en pratique qu'en 17ol, après avoir appris que Wright a réussi trois Ibis.

En 17oo, O'Ilalloran conseille l'emploi de la méthode à lambeau. 11 est lu par Ch White. Celui-ci, abandonnant immédiatement la méthode circulaire jusque-là usitée pour cette opération, fait, en 1766, 1768 et 1769, huit amputations sus-malléolaires à lambeau postérieur de trois pouces, entaillé de bas en haut à partir de l'insertion du tendon d'Achille. Alanson, en 1780, avant d'en venir à la transfixion pure taille un lambeau postérieur semblable; toutefois il coupe d'abord la peau; ce n'est qu'après avoir ainsi dessiné le contour du lambeau qu'il sectionne les tendons et les muscles.

574 AMPUTATION SUS-MALLfiOLAIRK.

taux, 1808, pagefrU, a subi quelques peliies modification» que l'aimable professeur a bien voulu m^eoseigner ou accepter. Le point culminant de L'ellipse est antérieur et répond au niveau môme

de l'interligne OU à quelques millimètres au-dessus. Le point infime est situé au sommet de l'arc qui dessine le profil du talon, plutôt dessous que

Fir,. 410. — Amputation sus-malléolaire, procédé de F. Guyon. — La forme curviligne de l'incision a été conservée au lambeau pour la graver dans la mémoire. Cela n'esl pas conforme à la vérité, car le lambeau se rétrécit et les malléoles se découvrent aussitôt que les incisions sont accomplies. — Au-dessus du pied on voit représentée la longueur du squelette jambier qu'il faut enlever.

derrière. Si l'on se borne à unir par le plus court chemin les deux extrémités de l'ellipse, on obtient un mauvais résultat à cause du rétrécissement élastique que subit la base du lambeau ainsi formé. Mieux vaut un lambeau vivace et à large base, qui donne momentanément des oreilles latérales après adaptation, qu'une étroite languette prédisposée à la gangrène et insuffisante pour l'enveloppement des os.

Donc, l'incision que je supposerai partir du point culminant, devanl el sur l'articulation, se portera d'abord en arrière et en bas, puis directement en bas, en sous-pied, jusqu'à mi-chemin de la dislance qui sépare du sol les pointes malléolaires; puis enfin, en arrière, pour aller former fer à cheval derrière et sous le talon. Ce sera une ellipse coudée.

Les parties latérales ou descendantes doivent se trouver, pour être symétriques : l'interne, dans l'axe même de la malléole ; l'externe, un peu en avanl, car le péroné est plus rapproché du tendon d'Achille que le tibia.

Opération. — ■ Le pied du malade déborde le bout du lit. Un aide

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE. 575 est placé en dehors de la jambe qu'il devra dresser en l'air à un momenl donné.

1° Incision. — Tenez-vous au bout du membre et, de la main gauche en pronation, saisissez la pointe du pied; renversez-la fortement à votre droite pour rendre visible et abordable la partie gauche et postérieure du talon. Avec une lame courte et forte tenue la pointe basse, attaquez hardiment, derrière et sous le calcanéum, entamant le plus loin possible la face latérale du talon qui regarde le sol. Tirant le couteau, divisez les téguments, suivant le tracé indiqué (a); remontez sur le cou-de-pied, la main gauche ramenant les orteils en avant pour les renverser bientôt «à gauche, afin que vous puissiez taire redescendre votre incision à son point de départ. Au besoin, repassez le couteau une seconde fois, afin de bien mobiliser la peau (b).

2° Formation du lambeau. — Vous pouvez choisir entre deux manières : a, celle de Symc que vous connaissez déjà, etp, celle de Guyon qui taille le lambeau en le relevant et scie sans désarticuler.

a. — Comme la partie de l'incision qui bride le cou-de-pied a découvert les bonis antérieurs des malléoles et l'articulation tibio-

576 AMPUTATION SIJS-MALLfiOLAIKK.

astragalienne, vous pouvez diviser les leiulons antérieurs sur l'im ligne même (jui se trouve ouvert du eoup. Ayant ensuite insinué la pointe le tranchant en bas, successivement ent re chaque malléole et la facette astragalienne correspondante, pour couper de l'intérieur vers l'extérieur chacun des ligaments latéraux, le pied se laisse abaisser et amener par la main gauche. Le couteau, continuant à travailler sur les côtés et en arrière, avec la plus grande attention, permet de voir peu à peu l'astragale et l'arrière-ealcanéiim s'énucléer, sans emporter la moindre parcelle de graisse, ni de chair, ni de tendon.

Il faut maintenant isoler le squelette jambier sur une hauteur de 0m,03. Quatre incisions longitudinales, en partie sous-cutanées, sont nécessaires : deux pour fendre de chaque côté des tendons antérieurs, devant le tibia et devant le péroné, l'enveloppe aponévrotique qui empêche le relèvement de ces tendons; deux pour fendre aussi et pour la même raison, derrière chaque malléole, l'aponévrose qui applique les tendons postérieurs à la face postérieure des os.

Pour pratiquer ces incisions, la main gauche pince le bord de la peau, l'écarté ou le relève afin que la pointe insinuée en long sous le tégument, profondément, notablement au-dessus du futur trait de scie, soit suivie de l'oeil autant que possible.

Lorsque ces incisions de dégagement sont faites, le pourtour du squelette peut être parfaitemeut dénudé et préparé pour la scie à la hauteur nécessaire; c'est dire que la base du lambeau postérieur, en particulier, sera détachée avec le plus grand soin et sans la moindre hachure.

p. — Si, après avoir fait l'incision, vous aimez mieux, comme l'auteur du procédé, disséquer le lambeau et ne pas désarticuler, commencez par le côté externe ou péronier et, de ce côté où ne sont pas les vaisseaux jusqu'ici épargnés, poussez la dissection au point que le tendon d'Achille soit complètement désinséré. Dans ce dessein, pendant que l'aide tient l'avant-pied fléchi à angle droit et renversé en dedans, pincez et relevez la peau du bout des doigts gauches; avec la pointe du couteau, dénudez la malléole péronière, fendez en long la gaine des tendons péroniers pour les y couper court, d'un trait descendant, et les en dégager; dépouillez la face externe du calcanéum et sa tubérosité correspondante. Que le cou-

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE. 577

teau s'v reprenne à plusieurs l'ois, toujours de la base du lambeau vers son extrémité, el serre le calcanéum de très près. Vous détacherez ainsi cl le t issu graisseux sus-calcanéen et le tendon d'Achille lui-même (c).

Cela fait, l'aide renversant le pied fortement en dehors, vous présente maintenant la partie interne de l'incision. Repassez-y le couteau une ou plusieurs fois pour diviser à fond : tendons, muscle, nerfs et vaisseaux. En vous aidant de la main gauche, dépouillez le bord postérieur de la malléole tibiale : incisez en long la gaine des tendons pour les y couper court, d'un trait descendant, et les en dégager ensuite; séparez ensuite les chairs de l'excavation caleanéenne cl de la tubérosité interne (d), jusqu'à ce. que le lambeau Hotte complètemenl détaché du talon.

•Fio. 413. — Amputation sus-malléolaire. — Dissection du lambeau postérieur talonnier de Cuyon. — Altitude de ta jambe flécbie et horizontalement couchée sur le côtéaction de l'aide sur le pied ; travail des deux mains de l'opérateur pour entailler du côté interne et finir la désinsertion du tendon d'Achille, quand on ne veut pas dresser la jambe en l'air et quand celte désinsertion n'a pas été accomplie par la voie externe.

Faites dresser la jambe en l'air. De la main gauche, rabattez le lambeau vers le mollel pour bien dépouiller la lace postérieure de l'articulation et des os de la jambe en les rasant, les raclant même, dans une étendue de deux travers de doigt.

FaRABECF, 4e i'DITtOX. 'ST

578 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRJ5,

Le moment est venu de ramener La jambe dans la position du décubitus dorsal pour diviser les tendons antérieurs. A oel effet, ayant relevé le plus possible la peau pour découvrir les bords antérieurs des os, fendez l'aponévrose de haut en bas sur ces bords. Puis, entre le pouce et l'index gauches, pincez et soulevez le paquet tendineux, vaisseaux et nerf y compris, pour tout couper en travers, en petit lambeau carré de 2 centimètres, dans lequel vous saisirez facilement l'artère quand vous voudrez.

3° Sciage. — Après vous être assuré que les os sont dénudés à la même hauteur sur toute la périphérie, placez une compresse à deux chefs, le péroné dans la commissure. — Sciez de manière que le rebord antérieur de la section tibiale ne soil pas anguleux. Employez la scie à chantourner si vous en avez une bonne; sinon, abattez d'avance ce rebord. Un peu au-dessus du point où vous dever; diviser les deux os, laites mordre la scie guidée par l'ongle du pouce, sur le tibia, lentement et à longs traits (e). Aussitôt qu'un léger sillon sera tracé, inclinez l'instrument et entamez le tibia obliquement en lias et en arrière. Arrivé au tiers de l'épaisseur de l'os, dégagez le feuillet et reportez-le à quelques millimètres audessous du premier Irait pour diviser, celte fois-ci complètement, les deux os en travers.

Liez les vaisseaux, réséquez le nerf tibia! postérieur, parez, drainez et suturez le moignon : de prime abord, passez un ou deuxfils profonds qui fixent le lambeau aux tendons antérieurs. Les lèvres du moignon suturé doivent faire en avant une moue très accentuée.

Hôtes. — (a) Dans on premier temps, il faut couper toute l'épaisseur des téguments (peau et. tissu cellulaire). Celle épaisseur est considérable sous la pointe du talon. Mais ce serait une faute de diviser prématurément, et tout à lait inutilement les vaisseaux qui passent dans la concavité du calcanéum,

(h) On peut maintenant faire dresser immédiatement la jambe en l'air pour détaches le lambeau de la pointe à la hase. Celte attitude sera préférée par quelques-uns, bien qu'assez fatigante pour l'aide ci l'opérateur.

(c) Il importe beaucoup, pour disséquer facilement ensuite la partie interne du lambeau, que le tendon d'Aebille soit d'abord désinséré complètement ou presque complètement. Cela n'est pas difficile quand l'aide lient le pied fortement renversé en dedans cl bien fléchi à angle droit, pourvu que l'extrémité du lambeau ne soil pas retenue par quelques adhérences plantaires oubliées lors du second passage du couteau dan* l'incision cutanée elliptique.