AMPUTATION SUS-MALLÉOLA1RE

(d) A ce moment, le pied n'étant plus retenu, cède à l'impulsion de l'aide et se porto dans la flexion ex'agérôe.Le calcanéum paraîl absolumenl dénudé, car la racine du muscle adducteur du gros orteil, les tendons, nerf et vaisseaux, le tissu graisseux sus-calcanéen, toul doil faire partie du lambeau.

(e) Quand on veut scier obliquement, il est bon, afin que la scie morde sans écliappade ai déraillement, d'attaquer perpendiculairement pour creuserun léger sillon; mais il faut se garder de donner à ce dernier une profondeur notable, parce qu'il empèeherail ensuite d'incliner l'instrument.

Procédé oblique elliptique (d'après Marcellin Duvaî, 184!)).

Ce procédé convient à l'amputnlion dans le tiers inférieur de la jambe, plus ou moins près dos malléoles; c'est, pour cela qu'il a été créé (voy. Marcellin Duval, Atlas général d'anatomie, etc., pl. A, fig. 17 et 22 et Légende générale, p. 9). Je sais que, depuis la publication du procédé de Guvon, M. Duval et ses élèves ont plaidé l'identité des deux procédés. Tous deux appartiennent en effel à la méthode elliptique; mais Guyon, dans L'intention spéciale de diviser les os toujours très près de L'article, a indiqué un procédé que personne n'avait précisé avant lui. Et, pour plaider l'identité, il avait fallu prendre, non le procédé primitif de M. Duval, mais ses plus récents perfectionnements.

L'opérateur n'oubliera jamais l'excessive retractilité secondaire des chairs postérieures de la jambe. 11 en gardera un lambeau conservant, après la rétraction immédiate, une longueur au moins égale au diamètre antéro-postérieur du membre mesuré au niveau de La future section osseuse. Cela ne serait point une garantie suffisante contre la conicité : la partie antérieure de la manchette devra rester capable de couvrir la moitié de la surface de la coupe, c'est-à-dire rester égale en longueur au demi-diamètre ou rayon du membre.

J'estime qu'il est bon et commode, si l'on opère sur une jambe bien développée, ayant par exemple 8 centimètres de diamètre antéro-postérieur au niveau de la future section osseuse, de couper en arrière à L2 centimètres au-dessous et, en avant, à 6 seulement.

Cette incision recommandée, un peu plus oblique que celle de M. Duval (fig. 445), resterait inclinée à moins de 45 degrés sur l'horizon. Je p'hésite pas à conseiller de la faire encore plus oblique dans le cas où, en raison de La réplétion des téguments, L'on prévoirai! de la difficulté à relever la manchette.

L'opération, en ce trui concerne la taille des parties molles, se divise ainsi : I" incision, mobilisation et relèvement de la peau et du tendon d'Achille-, 2° coupe des muscles antérieurs et des muscles profonds postérieurs, en deux petits lambeaux.

r>80 AMPUTATION SUS-MALLÉOIAIRE.

La jambe dépasse le bout du lit qui no saurait frro trop haut. Un aide se tient prêt à la tourner dans tous les sens et même à la dresser en l'air. L'opérateur se place au bout du membre ei garde de l'espace pour évoluer librement .

Fin. 444. — Moignon d'amputation sus- Fie. 445. — Amputation sus-màlléolairc malléolaire elliptique de M. Duval. elliptique de .M. Duval.

1° Téguments et tendon d'Achille. — Ayant saisi de la main gauche l'avant-piéd, renversez-le à votre droite : par-dessus le membre portez le couteau, la pointe basse, derrière le tendon d'Achille, de manière à attaquer le plus loin possible. Tirez une incision qui remonte sur le côté, oblique à 45 degrés, croise le devant de la jambe et, le pied maintenant renversé à gauche, redescende à son point de départ (a). — Mobilisez lestement la peau cl

confiez le pied à votre aide Coupez le tendon d'Achille pincé el.

soulevé par les doigts gauches; séparez-le de la couche musculaire profonde en détruisant, avec précaution, le lissu cellulaire lâche qui l'y unit. — Appliquez- vous maintenant à bien décoller les téguments des parties latérales (h) et antérieure, vous aidant de la main gauche et les relevant en manchette si vous pouvez.

2° a. Muscles antérieurs. — Du bout d'un doigt gauche glissant de bas en haut devant la crête du tibia, relouiez le bord de la manchette pour, avec la pointe insinuée le plus liant possible sous la peau, fendre de très haut en bas l'aponévrose, le'long et en debors

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE. 581

de la crête osseuse. Faites de même devant le bord tangible du péroné. Alors, ayant soulevé entre le pouce et l'index tout le faisceau charnu antérieur, divisez-le en travers, au-dessous de vos doigts; décollez et relevez ce court lambeau, dans lequel vous lierez facilement l'artère tibiale antérieure et qui jamais ne débordera la peau.

p. Muscles postérieurs profonds. — Taillez de même un lambeau postérieur profond plus grand, après avoir fendu en long l'aponévrose derrière le bord interne du tibia et derrière le péroné où vous trouverez des libres musculaires à désinsérer (c). Faites élever La jambe en l'air si vous voulez avoir vos aises pour achever de détruire les adhérences de la face profonde du lambeau; et dépouillez les os en arrière aussi bien et aussi haut qu'ils l'ont été en avant.

5° Sciaye. — Placez la compresse qui doit protéger et relever les parties molles pendant que vous scierez.

Liez les artères. Réséquez le nerf tibial postérieur. Rapprochez les chairs d'arrière en a vaut ; laissez béants les angles latéraux de la plaie et ne vous inquiétez pas des oreilles saillantes qui disparaîtront dans la suite. Je crois que la suture profonde à travers le tendon d'Achille et ceux des muscles antérieurs est indiquée.

Notes. — (a) Quelques-uns préféreront attaquer le membre eu dessous, comme ou fait pour l'incision circulaire. Ils devront alors faire une reprise par-dessus pour compléter la section des téguments.

(b) Pour obtenir la mobilité de la peau el rendre possible le retroussemenl de la manchette, il faut, en s'aidant de la main gauche qui pince le bord cutané et le refoule, porter la pointe du couteau èn dehors vers le péroné, comme aussi derrière el sur le bord interne du tibia, où se trouvent de solides adhérences aponévro tiques.

(c) L'operateur ne rencontre aucune difficulté à séparer les ebairs de la face tibiale postérieure à laquelle elles n'adhèrent pas; mais il n'en esl pas de même en dehors, du côté du péroné. Pour rendre possible cette partie importante de l'opération, il est bon que l'opérateur soit placé! en dehors et que la jambe soit tordue en dedans, ce qui devient facile si, le malade étanl couché sur le côté sain, le membre opéré esl légèrement fléchi à l'aine et au genou.

Deux lambeaux inégaux, le postérieur très long.

L'amputation elliptique de la partie inférieure de la jambe n'est pas facile quand les téguments on! perdu leur souplesse et leur mobilité. Dans 1111 cas pareil, il vaul mieux, pour être sûr de diviser le squelette assez haut, fendre la peau de chaque côté ou plutôt pratiquer l'excellent procédé à lambeaux inégaux, postérieur très long, antérieur très court.

582 AMPUTATION SDS-MALLÉOLATRB.

^ En 1840 (67/c. méd.), Tavignot emploie ce procédé et le recommande. En 184.,"), Jobert fait quelque chose d'analogue et «lit : a mon procédé » (De la réunion en chirurgie, p. 027). Enfin, Lucien Boyer, en 1848 (Gâte, des hop., p. r>r>0) , opère à peu près de la même manière. Mais Tavignot donnait au lambeau antérieur, cutané, les deux tiers de la longueur du lambeau charnu postérieur, tandis que Jobert et surtout Boyer le Elisaient beaucoup plus court. Cette dernière pratique nie paraît mériter la préférence. Mais je crois qu'il faut renoncer à la translixion, quoiqu'elle soit bien séduisante par sa rapidité et sa facilité, je dirai même par la beauté des résultats primitifs... sur des jambes fines peu musclées et grasses.

FiG. 446. — Amputation sus-malléolaire. Fie. 417. — Amputation sus-malléolaire

— Tracé des deux lambeaux inégaux, le Face postéro-interne de la jambe gau-

postérieui' très long. Face antéro-externe cbe. Tracé des deux lambeaux inégaux,

de la jambe gauche. le postérieur très long.

Le lambeau postérieur, musculo-culané, légèrement rejeté en dedans, doit être plus large dans ses- téguments que la demi-circonférence du membre. Son bord interne descendra devant le bord interne du lihia: l'externe, immédiatement derrière le péroné. Les muscles péroniers seront coupés en travers comme les muscles antérieurs, plutôt que conservés en languette difficile à envelopper. Le lambeau antérieur cutané et carré devant être court (k2 ou 3 centimètres), le postérieur sera taillé assez long pour qu'après avoir perdu, par rétraction immédiale, un tiers de sa longueur, il resle encore au. moins égal au diamètre du membre.

La partie difficile de l'opération est l'incision du contour du lambeau

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

postérieur; car, une l'ois lu peau divisée, La côuge des chaics musculaires, quoique toujours laborieuse, peut sefaire absolument comme dans le procédé elliptique précédemment décrit.

L'examen des Bgures 448 et 450 montrera comment on peut en un ou deux temps, à volonté, dessiner un lambeau postérieur avec le couteau.

Quant au résultat, il est représenté fig. 450, p. 590.

Opération. — La jambe est tenue par les mains d'un aide et dépasse entièrement le bout du lit. L'opérateur se tient d'abord à l'extrémité du membre, il évolue ensuite à gauche et se rapproche du genou.

l'ic. lis. — Manière de circonscrire d'un trait un lambeau postérieur. L'opérateur pincé

d abord au bout de la jambe droite, a attaqué rant le bord interne du tibia pour

descendre, croiser le tendon d'Achille, main a. Sans désemparer, mais après être venu on dehors du membre, il remonte le long du péroné, main a'. — La gauche de 1 operateur pourrait être représentée pendante et tenant le pied par les orteils.

1" Contour des lambeaux. - - Donc, placé auprès du pied dont vous tenez le bout de la main gauche pendante, vous portez la pointe tranchante sur le côté droit (c'est-à-dire à votre droite), et vous abaissez une incision longitudinale devant le bord interne du tibia ou !*er"ère le péroné. An moment d'arrondir pour passer sous le tendon d Achille, vous Paites un premier petit déplacement à gauche.

584 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIIŒ.

Un second pas dans le même sens vous rapproche du genou et vous permet de conduire s;ms désemparer La deuxième brandie de l'U derrière le péroné ou devant le bord interne du tibia, jusqu'au niveau de la lèle de la première. — Divisez maintenant les téguments antérieurs en travers, à 5 centimètres des lèles de l'U (a). — Partout mobilise/ bien la peau.

2° Entaille des muscles. — Ayant libéré le tendon d'Achille par deux traits de poinle le long de ses bords pour le pincer et le soulever entre le pouce et l'index gauebes, eoupcz-le à plein tranchant, sans atteindre les vaisseaux tibiaux postérieurs, De chaque côté, incisez en long l'aponévrose profonde ou les muscles, d'abord derrière l'os le plus rapproebé de vous, puis derrière l'os éloigné, ne cherchant pas à garder les péroniers dans le lambeau.

Fie. 449. — Manière tic pincer et de soulever les chairs profondes postérieures pour les couper après les avoir décollées de chaque coté.

Ensuite, empaumant el pinçanl entre le pouce et l'index introduits dans les fentes latérales toute l'épaisseur du lambeau postérieur (fig. 440), aidez-vous du couteau pour dépouiller absolument bien la lace postérieure du squelette jambier; finalement divise/, soi! de dehors en dedans par entaille, soit de dedans en dehors, la couche charnue profonde que vous venez de détacher avec tant de soin (b).

Au niveau de la peau antérieure rétractée, coupez en travers les

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE. *85 chairs antéro-externes; détachez-les des os après avoir débridé l'aponévrose le long et en dehors de la crête du tibia et relevez-les en court lambeau.

3° Sciage. — Quand le squelette sera également bien dépouillé sur toute sa périphérie et assez baul, vous placerez la compresse et vous scierez en travers.

Le nerf tibial postérieur ayant été réséqué, les sutures profondes et superficielles seront convenablement laites, de manière à produire une moue antérieure qui ne disparaîtra que trop vite par la suite.

I'ig. 4o0. — Autre manière de circonscrire un lambeau postérieur : en deux temps. L'opérateur, placé en dehors de la jambe gauche d'abord en rotation externe, attaque derrière le tendon d'Achille el remonte devant le bord interne du tibia, main a . Ensuite, il provoquera la rotation interne, reprendra son incision derrière le tendon d'Achille et remontera le long du péroné, main b.

!%'ntes. — (a) Le lambeau antérieur peut être légèrement convexe comme il peut mesurer un peu plus de trois centimètres.

(b) Rien ne s'oppose à ce que l'opérateur fasse dresser le pied en l'air pour détacher des os le* chairs profondes du lambeau postérieur. Les ongles de la main gauche jouent efficacement le double rôle d'écarteur et de grattoir.

Cette opération n'est pas aussi facile qu'elle le serait si l'on pouvait coucher l'opéré sur

le ventre. Le résultat i édiat n'est pas beau, car ce long lambeau postérieur pend

montrant sa chair, d'autant plus irrégulière qu'elle a clé mieux ménagée, et ne cachant pas l'extrémité des os. Après la suture, l'œil n'est pas flatte non plus. Mais après la cicatrisation le moignon est régulier et bon.

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE

A ulres procédés.

L amputation sus-malléolaire peut être pratiquée dans de bonnes conditions de succès, avec nu lambeau postérieur unique mais 1res grand, soit en employant la méthode elliptique très oblique, soit en découpant un très long lambeau postérieur arrondi par entaille ou même par transh'xion, avant de diviser les téguments antérieurs en travers juste au niveau de la base du lambeau.

Fig. 451. — ■ Amputation sus-malléolaire, iamb'eau unique postérieur. — Sa base est au-dessous de la section osseuse.

Fie. 452. — Amputation sus-malléolaire, elliptique dès oblique remontant undessus de ht section osseuse.

Lambeau postérieur unique. — C'était le procédé de Ch. White Cl d'Alanson, dont les modernes ont fait honneur à Voillemier. Celui-ci faisait la translixion sans inciser d'abord le contour du lambeau.

ïï aurait une longueur d'un diamètre et demi ; de plus, la section osseuse serait pratiquée notablement au-dessus de la base du lambeau. Vous commenceriez par inciser le contour du lambeau et diviser les téguments antérieurs suivant une ligne légèrement convexe eu lias (fig. 151). — La peau ayant été bien mobilisée, -vous tailleriez les muscles en arrière et en avant comme il a été dit. — Enfin, vous vous efforceriez, avant de scier, di' dépouiller les os en faisant rétracter les chairs le plus liant possible. Le nerf serait réséqué, etc.