TIC

KXTIRPATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

1° EXTIUPATION DU MKTACAIIPIEN DU l'OUCE

A tout prix, il faut i-cspeclor les organes moteurs, c'osl-à-dire les tendons et les muscles phalangicns. En opérant avec le bistouri, l'insertion du tendon long abducteur est sacrifiée ainsi que celles de l'opposant en dehors et du premier interosseux dorsal en dedans.

L'artère radiale, au lieu où elle plonge vers la paume, en dedans de l;i base métacarpienne, doit être ménagée lors de la désarticulation.

t'iG. 565. — Incision dorso-latérale externe pour l'extirpation du premier métacarpien.

Comme le bord externe de l'os est superficiel et abordable d'un bout à l'autre, une incision rectiligne est suffisante (fig. 565), pourMi qu'on la commence sur le trapèze, à un centimètre, pas davantage à cause de l'artère, au-dessus de la base métacarpienne, et qu'on la termine sur la phalange à un centimètre au-dessous de la téte.

méthode dii bistouri.

Dans les ampliithc'àtrcs, on continue, pour les besoins des examens et des concours, à extraire le premier métacarpien au bistouri.

L'aide, placé en dehors, fixe la main en position moyenne ; il tient donc le pouce en dessus par le bout étendu. — Vous êtes entre la partie malade et le corps ; vous avez sous les yeux le bord externe de l'éminence Ihénar.

Explorez la région pour sentir le bovd externe du jircmier méta-

carpien et marquer ses extre'mite's. Ayant bien tendu la peau en pinçant les chairs du premier espace intermétacarpien, incisez de gauche à droite (a), sur le bord externe de l'os, ayant soin d'empiéter un bon travers de doigt sur la phalange et un peu moins sur le trapèze. Du premier coup, ne divisez que la peau; du second, ayant évité le nerf que vous attirerez en dehors et le petit tendon court extenseur qui restera en dedans, pénétrez jusqu'aux os, excepté sur le trapèze où passe l'artère radiale (b).

Insinuez la pointe du bistouri en travers et à plat, entre le dos de la base métacarpienne et les tendons extenseurs; enfoncez-la d'une longueur au moins égale à la largeur de l'os et rasez au plus près la face dorsale de celui-ci jusqu'à la phalange. Arrivé là, sur l'articulation métacarpo-phalangienne, tournez votre lame de champ : faites qu'elle morde la capsule dorsale, entre dans l'articulation entrebâillée par la traction et, en se retirant, coupe le ligament latéral externe complètement, sur le contour du condylc articulaire du métacarpien.

Reportez le bistouri du côté du carpe, mais cette fois-ci sous le flanc palmaire externe de l'os, et détachez-en le muscle opposant jusque vers l'articulation métacarpo-phalangienne où votre pointe, ayant heurté et contourné la saillie palmaire de la tète de l'os, s'engage entre cette tête et l'os sésamoïde. Repassez le bistouri une ou deux fois pour libérer le mieux possible la face palmaire du métacarpien.

Alors, foisant luxer le pouce fléchi vers la paume et vers l'index, attirez au dehors la tète métacarpienne que vous avez saisie par le col avec un davier. Faites placer un écarteur sur la lèvre dorsale : cela permettra à votre pointe de rentrer dans l'articulation pour couper le ligament latéral interne, et de libérer le bord interne de l'os en remontant vers le trapèze. A ce moment, le davier saisit l'os par le bout, en exagère l'abduction et permet au tranchant d(> terminer la dénudation du flanc palmaire interne, d'atteindre le côte interne de l'articulation trapézienne, de l'ouvrir et de la traverser de dedans en dehors, en divisant en dernier lieu l'insertion du long abducteur (c).

î¥otes. — (a) Beaucoup d'opérateurs incisent en parlant lin carpe poin- alioulir sur la |iiialaiijre; c'est ce i|ue je conseille pour la main gauche. .le ne le défends pas jiour la main droite à ceux qui trouveront celte manière plus commode ou plus silre.

(b) Ce (leiixicmo linil doit diviser liardimeiit sur rarliciiliilioii inélacar|»o-[)halaii- ^'ieiiiie la coillo llbroiisc latr-ralc l'oi iiiéc par IVxiiaiisiori que- le court ahdiiclciir envoie aux ti.'iuloiis oxlonsours. Le, grêle leiidoii du court extenseur est souvent adhérent à sa gaiue, circonstance heureuse; inêine en opérant avec le bistouri, on peut ne pas le voir.

(c) Au lieu de procéder comme je viens de l'indiquer, on peut désarticuler d'abord l:i base métacarpienne. Après avoir isolé la lace dorsale et le flanc palmaire externe (lu métacarpien de deux coups de bistouri, on saisit l'os par le milieu du cor|)S avec les doigts ou avec le davier et l'on cherche à faire surgir sa hase en deboi-s. Le bistouri intervient alors qui divise le tendon abducteur, puis la partie accessible de la capsule, puis, après que la luxation est à demi accomplie, la partie itrolonde, c'est-àdire interne. A partir de ce moment, la base de l'os est énuclécc et la dénudalioii continue facilement jusqu'à l'articulation pbalangienne qui est détruite eu dernier lieu.

Cette manière d'extirpation rétrograde est en faveur. Quand, faute d'un bon davier, on n'a que ses doigts, elle est bien ])lus commode que celle que j'ai paru préférer.

Méthode de la ruginc

Avec le bistouri court à pointe rabattue, sur le dos du métacarpien, près et le long du bord externe, laites à la peau une incision qui dépasse d'un travers de doigt les deux bouts de l'os. Écartez le nerf du côté de la paume et divisez le périoste et les deux capsules (a).

Placé au bout du membre, tenez de votre gauche le pouce, le bout ou le travers de vos doigts soutenant l'éminence thénar et formant appui au métacarpien que a'ous allez gratter et buriner.

Cet appui sera moins précaire si votre main qui le fournit, repose elle-même sur un coussin résistant.

De la main droite saisissez la rugine et, pour en user avec sécurité, tenez toujours le bout de votre pouce droit appuyé sur la partie opérée. Vous pourrez ainsi tirer la rugine courbe en raclant ou pousser la rugine droite.

Si vous extirpez le métacarpien gauche, votre main droite opère par-dessus la main malade : la rugine courbe peut faire toute la besogne. Du bout raclant la face dorsale en travers, rejetez le périoste et les capsules en dedans jusqu'au bord interne du métacarpien. Ensuite, en poussant et burinant, dépouillez le bord et le flanc externe du corps de l'os et de ses deux extrémités, tète et base. Grâce à la courbure de l'instrument et au tranchant de ses bords, poussez le décollement capsulo-périoslique jusque sur k'

lïanc interne de la face palmaire du métacarpien, de sa tête et de sa base. Le bord interne de l'os reste seul adhérent.

Alors, faisant un quart de tour à gauche pour vous placer en dedans du membre, laissez le pouce à un aide qui d'une main (la gauche) va le luxer vers l'index et vers la paume, tandis que de l'autre, armée d'un écarteur, il attirera en dedans la lèvre dorsale, peau, tendons et périoste. Saisissez avec le davier le col du métacarpien par le travers, pour l'attirer et vous permettre de commencer la dénudation du bord interne à partir de la tête. Bientôt le davier pourra saisir l'os par le bout, le luxer à demi et permettre d'engager en dedans la rugine dont le dos rond soulève les parties molles, en même temps que le tranchant latéral rase l'os jusqu'en dedans de l'articulation trapézienne où sont les seules fibres qui tiennent encore.

La dénudation du métacarpien droit est commencée avec la rugine droite poussée en travers, qui dépouille toute la face dorsale. Il vaut mieux la terminer avec la rugine courbe. Celle-ci, par

FiG. 564. — Fin de l'extirpation du premier métacarpien.

son tranchant latéral allant de la tète à la base, complète d'abord la dénudation du bord interne de la face dorsale ; redressée et travaillant du bout, en travers, elle pénètre sur le flanc interne de la base, du corps et de la tête où le ligament latéral interne est à

7i20 liXTIUPATION I/LW DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS.

di'sinséror. Le bout de l:i même ruginc, celle lois-ci par raclage, vient ensuite dénuder le liane externe de la lète (ligament latéral externe), puis du corj)S et de la base dont elle détache le tendon long abducteur.

Le pouce étant tiré ])ar l'aide vers la paume et l'index, le davier saisit le col métacarpien, et le tire en sens contraire; la concavité de la rugine, tenue le manche haut, s'engage en dedans de la tête, puis en dedans du col et permet au davier de prendre l'os par le bout pour le luxer davantage : alors le tranchant latéral ou le bout de la rugine poussée complète la dénudation dans la profondeur vers la base, sans danger pour l'artère radiale (fig. 564) (b).

1%'otes. — (a) Pour ouvrir l'arliculation mélacarpo-plialangienne, il y a deux plans fibreux à couper : l'expansion nacrée qu'envoie le court abducteur aux tendons extenseurs et la véritable capsule, grise, lâche et feutrée.

(])) Ici encore je dirai que l'oxlirpalion rétrograde est beaucoup plus facile quand on n'a pas un bon inslruiiienl de jirébension comme mon petit davier canin. La base, en elfet, appuyée sur le car|)e, appuyé lui-même sur le coussin ou le billot, la base, dis-je, ne fuit pas devant la rugine comme le fait la tète. Elle se laisse donc facilement dénuder puis extraire, la main gauche faisant basculer le métacarpien, enfin saisir du bout des doigts.

S" Extirpation de l'l n des métacarpiens des doigts

Bien qu'il soit assez facile d'extirper tout d'une pièce le deuxième et le cinquième métacarpien en incisant naturellement sur le côté interne de la l'ace dorsale de celui-ci cl sur le coté externe de la face dorsale de celui-là, je vais indiquer rapidement le procédé que je crois le plus commode, procédé décrit et figuré par Chassaignac, applicable à tous les métacarpiens, même à celui du pouce. Il consiste, après avoir fait une longue incision sans léser les tendons, à dénuder le milieu de l'os tout autour, par le bistouri ou la rugine. à scier ou trancher l'os (fig. 565), et enfin à extraire successivement les deux bouts à l'aide d'un davier.

Supposons donc que nous devons extraire le troisième métacarpien.

Nous inciserons depuis le grand os jusque sur la première phalange. Nous ferons écarter les tendons de l'index en dehors, celui du médius en dedans, après avoir incisé la très mince palmure transversale et transpal ente qui les unit. Nous dénuderons le corps de l'os tout autour, afin d'y passer une scie à chaîne ou d'y engager les mors de la cisaille (fig. 565). Nous ferons porter la division de l'os sur le point mince, c'est-à-dire un ])eu au-dessus du milii'U.

EXTIRPATION DE L'UN DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS. 721 Avec le davier nous relèverons le fragment digital (fig. 566), et

nous

le dépouiUerons à mesure, jusqu'à ce que la tète sorte de la capsule.

Fig. 56o. — Exlirpaliou d'un métacarpien, seclion de l'os (Chassaignac).

KiG. 5(jrJ — Exlirpalion de l'cxlrémité plialangiennc d'un mélacarpicn (Chassaignac).

72') KXTIlU'ATlON DE I/UN DES MÉTACARPIENS DliS DOIGTS.

Ensuite nous saisirons le houl supérieur (firr. el. I:.v:.nt (L'-nud.- Je plus haut possible, nous le désarticulerons au histo.iri conunc; nous avons appris à le faire (p. 292). - Ce procédé convient parfaiten.cnl aux resections partielles de l'une ou de l'autre extrémité d'un inélacar])ien

FiG. 567. — Exlirpalion de J'oxtrémité carpienne d'uu métacarpien (Cliassaignac).

ARTICLE II

RESECTIONS DU POIGNET

Quoi de plus important que la main ?

La résection du poignet pratiquée dans un but conservateur et curatif a cependant eu du mal à se généraliser. C'est que, jusqu'à ce jour, les résultats pris en bloc ont été fort mauvais, pour des raisons dillérentes, plus

RÉSECTIONS DU POIGNET.

encore dans la chirurgie militaire que dans la pratique civile. Néanmoins, la résection du poignet donne de beaux succès à qui, obéissant aux indications et contre-indications tirées de 1 âge du malade, de la nature et de l'étendue de la lésion, choisit le bon procédé, l'exécute habilement et pratique ensuite avec vigilance et persévérance les indispensables soins consécutifs. La mort est de plus en plus rarement causée par l'opération ellemême. La persistance ou la récidive de l'inflammation locale, simple ou spécifique, est plus commune. Mais, dans les cas traumatiques notamment, la guérison de la plaie opératoire est la règle, comme aussi l'était, dans le passé, l'insuccès définitif par impotence fonctionnelle. Je n'insisterais pas si l'examen des causes d'un tel état de choses n'était susceptible de nous guider dans le choix des meilleurs préceptes opératoires.

La résection du poignet, qu'elle soit de cause traumatique ou pathologique, n'est point toujours identique à elle-même.

Tantôt, ce n'est pas rare dans les ostéo-arthrites, les deux extrémités antibrachiales, le carpe presque entier et même des bases métacarpiennes sont enlevés à la fois : la résection est totale.

Tantôt les os de l'avant-bras peuvent être respectés ou au contraire doivent être seuls attaqués : ces deux résections sont d'ilcs partielles (carpiennes ou antibrachiales).

Il en est de plus partielles encore, puisqu'un seul os ou fragment d'os a quelquefois été extirpé.

Quand la résection du poignet est suivie de succès, il s'établit une ankylose fibreuse, ordinairement sans contact osseux, pseudarthrose solide quoique mobile, sans déviation de la main, avec des doigts et surtout un pouce, agiles et puissants, c'est-à-dire souples dans leurs articulations et mobiles sous l'action de leurs muscles et tendons. Que la pseudarthrose s'enraidisse et devienne une véritable ankylose mixte, fibreuse, cartilagineuse et osseuse, c'est un petit mal, mais qu'elle ne se forme pas solide, c'en est un grand.

A côté de cet homme jeune dont le membre opéré présente un faible raccourcissement, une déformation minime, qui soulève et tient à bras tendu un lourd fardeau, qui presse vigoureusement le dynamomètre, qui se gante et vrille sans difficulté..., en voici un autre dont la main, pourtant solide sur l'avant-bras, ne rend que peu de services : elle est déviée; les tendons ne glissent plus ; les doigts restent immobiles; fort heureusement, ils sont dcmi-fléchis et font avec le pouce; qulh seul a conservé quelque mobilité, une pince capable de saisir et de soutenir divei's menus objets..., et cet autre encore dont l'état est pire, car il souflre dans ce membre dont la main est ballottante, les muscles paralysés, tous les doigts incapables et enraidis.

Pseudarthrose solide, rcctiligne, obéissant à la volonté ; pouce et doigts sensibles, mobiles et puissants, voilà l'idéal. On a chance de s'en rappro-

ItES RÉSECTIONS EN l'AUTICULIEK.

cher, en rostrcignanl avec sagesse l'étendue en longueur de Taidalion osseuse afin de réaliser la brièveté des liens fibreux qui vont se former; en juxtaposant des surfaces osseuses coupées bien transversalement pour éviter toute déviation latérale; en ménageant attentivement non seulement les vaisseaux et les nerfs, les tendons et les muscles, mais aussi tous les éléments périosseux susceptibles de concourir à la restamation de la solidité; et ensuite en imposant aux doigts une gymnastique quotidienne passive et active qui mobilise leurs articulations et leurs tendons, sans négliger de combattre par l'électricité les fâcheux cllets atrophiques de l'inertie musculaire.

En résumé, l'extrême mobilité menace le poignet, la rigidité menace les doigts.

C'est pour cela que l'immobilisation devra être réalisée à l'aide d'une gouttière ou d'une attelle plâtrée imperméable ne dépassant pas le métacarpe et laissant les doigts et le pouce dans la demi-flexion et la liberté. Longtemps un appareil de soutien reste utile sinon indispensable, et les cas doivent être rares où l'on est obligé d'employer l'extension continue pour lutter contre un rapprochement prématuré des os et une tendance précoce à la luxation de la main en avant et en dedans.

L'acte opératoire, ici surtout, doit être absolument conservateur. Nous allons demander à Vanatomie en quels points, sur quelles lignes, le squelette du poignet peut être découvert et excisé avec une commodité suffisante, sans sacrifier les organes voisins.

La face antérieure ou palmaire du poignet est occupée par les principaux muscles, vaisseaux et nerfs; elle est donc inabordable. Sur la face dorsale et les bords latéraux, les os au contraire sont faciles à sentir à travers les téguments. Les tendons quoique nombreux ne sont point sans intervalles ; l'artère radiale, dont la suppression ne porte pas d'atteinte sérieuse à la nutrition de la main, croise seulement le côté externe du carpe et la face dorsale du trapèze ; les veines volumineuses mais sans régularité et les petits nerfs cutanés sans importance ne sauraient non plus barrer le chemin.

Le long du cubitus, entre les tendons des muscles cubitaux, jusqu'au cinquième métacarpien, la route est courte, siîre et libre.

De même le long du radius, sur la crête antérieure sensible en dehors des battements du pouls, le bistouri atteint directement le squelette, jusqu'au trapèze même, si l'on sacrifie l'artère radiale.

Enfin, sur la face dorsale, dans l'angle de partage des tendons extenseurs du pouce et de l'index, le seul deuxième radial externe est à désinsércr pour découvrir largement et longuement l'articulation (fig. 568).

Fie. 568. — Face dorsale du poifrnet. -■ Entre 5 e( fi, le long de 6. nue incision lonpinidinale découvre, a|irès écartcnienl des leiidons, le métacarpe, le carpe cl le ra<lius; elle n'intéresse que l'inscrlion du tendon deuxième radial. — R, radius; C, cubitus; Se, scapiioide; /, trapézoidc. — 1,1', tendon du premier muscle radial; 2.2', tendon du deuxième radial ; 3,5', long abducteur du pouce; i, i', court extenseur du pouce;

0, 5', long extenseur du ponce, 6,8,9, 10, lendons de rcxlcnseur commun ; 7, 7', extenseur propre de l'index; II, 11'; extenseur propre du ]ietit doigt; 12, 15', cubital postérieur.

'20 DES UKSlvCTIONS EN PARTICULIEU.

Les tondons des doi-rls n'adlièriînl pas au sqiicictto ; ils |UMivc'nt donc étic écartés. Ceux des métacarpiens, les cubitaux, les radiaux, le firaiid palmaire, sont en rajjporls plus étroits avec les os du poignet. Dans les cas patliologi(|uc.s, les gaines tendineuses sont ordinairement oblitérées. L'un des cubitaux qui s'insèrent tous deux au cinquième métacarpien, l'antérieur, a son tendon interrompu par le pisifonne. Les deux radiaux couvrent la moitié dorsale externe du cai-pe. Le grand palmaire enfin est étroitement engamé dans la gouttière antérieure du trapèze. Cet os, en raison de son enclavement entre le tendon qui est en avant et l'artère qui est en arrière, présente donc des difficultés particulières. Sa crête, comme le crocliet de l'unciforme, est superficielle et très adhérente au ligament annulaire antérieur auquel elle donne insertion. La conservation du trapèze se recommande encore j)our fournir une base d'appui au pouce dont le fonctionnement est si jirécieux.

Deux muscles de l'avant-bras sont nécessairement intéressés quand on enlève au bistouri une certaine longueur des extrémités du radius et du cubitus; ce sont le long supinateur et le carré pronateur ou tout au moins son bord inférieur.

Il n'y a pas lieu de discourir longuement sur l'arrêt de développement que déterminerait l'ablation des cartilages épiphysaires du radius et du cubitus, malgré le grand rôle qui leur est dévolu, s'il est vrai, comme l'enseigne l'Ecole de Lyon, que la résection du poignet doive être proscrite chez les enfants et réservée aux malades âgés de 15 à 55 ans (Métrai, Rés. du poignet, th. Lyon, 1882). Cependant, à la suite de coups de feu graves qui guérissent sans doute par l'expectation, mais non sans faire courir à la main de plus grands risques que la résection elle-même, on peut être amené, chez un enfant, à scier au-dessus des cartilages d'élongation. Dans la belle observation d'OUier [Lyon méd., 1882, XL, p. 15), l'enfimt de 15 ans, qui avait perdu 5 centimètres de radius et de cubitus, avait, à 25 ans, un radius de 0'",1C (côté opéré) au lieu de 0™,24. (côté sain) et un cubitus de 0"',20 au lieu de 0"',265. La main n'était pas parfaite, mais elle pouvait calligraphier toute la journée, soutenir 11 kilogr. à bras tendu, contribuer à l'exercice du trapèze et jouer du cornet à pistons.

Choix du procédé. — J'estime, après de nombreux essais, que le procédé de choix, pour le cadavre et pour le malade, est le procédé' de l'jHcision dorsale externe employé avec succès en 1866, et décrit avec soin et précision par notre compatriote E. Boeckel en 1867 {Gaz. méd. de Strasbourg). Bocckcl n'avait pas trouvé commode l'incision externe de Danzel dont il avait usé en 1862, quoiqu'il l'eût déjà rapprochée du dos de la main. Les Anglais peuvent reconnaître là, non sans une profonde modification, le procédé de Lister (1865, Lancel). Quant aux Allemands, l'incision dorso-radiale, qu'ils ignoraient ou méprisaient au moment de la guerre de 1870, ils la tiennent aujourd'hui en grande faveur, depuis qu'elle

RÉSECTIONS DU POIGNET. 727

est devenue le procédé de Langenbeck (Archiv., 1874, XVI). Ollier, qui obtient niainlenant de magnifiques résultats, opère aujourd'hui sensiblement comme E. Boeckol, qui s'était posé trois conditions: extirper tout le carpe, retrancher une lame aussi mince que possible des os de l'avantbras, ménager les tendons.

Ce procédé réunit donc à l'heure actuelle à peu près tous les suffrages, ouand il s'agit de faire soit la résection totale (carpe et extrémités anti-

FiG. 569. — Réseelioii lolalc du poigiicl, incision dorso-riulialc longeant le côte externe des tendons extenseurs de l'index.

FiG. 570. — Même opération. Incisions recommandées actuellement par Ollier :

grande dorso-radiale, iiclite dorso-cubi laie.

brachiales), soit la résection du carpe seul. Nous verrons plus loin comment, à l'aide de deux incisions latérales, on excise le cubitus elle radius sans toucher au carpe.

Le plus souvent, dans les cas pathologiques, le chirurgien est contraint d'enlever tous ou presque tous les os du carpe, quelquefois même avec des bases métacarpiennes, tandis qu'en même temps il peut se borner à n'exciser qu'une très courte portion des os de l'avant-bras.

« Les anatoniistes, dit Ollier, décrivent à l'état nomml de nombreux ligaments autour des articulations carpiennes. Pour nous, il n'y en a qu'un, en réalité, non seulement dans les conditions pathologiques que nous avons envisagées plus haut, mais même dans les conditions normales : c'est le manchon mélacarpo-antibrachial périostéo-capsulairc, qui forme un tout continu, renforcé en divers points par des ligaments distincts, mais que nous détachons avec la rugine comme une pièce unique. »

Surlo cadavre, la résection totale type doit eni|)orlcr le carpe tout entier et le moins possible, au plus O^jO'i, des os de l'avant-bras.

La méthode sous-capsnlo-périostéc, la seule à employer, est la plus facile et aussi la plus sûre au double point de vue de la restauration d'une bonne jointure et du ménagement des tendons, ncrls et vaisseaux. Ce n'est pas qu'il faille compter sur une sérieuse reproduction osseuse; mais, ici surtout, cheminer autant que possible « entre l'arbre et l'écorce», comme a dit le professeur Trélat il y a longtemps, à propos des résections en général, est toujours le meilleur.

Comme le travail se fait en grande partie à la rugine, il faut à la main malade un appui, un coussin épais et résistant, par exemple rempli de sable comprimé. Cet appui sera supporté par une toute petite table placée à côté du lit, car il est indispensable que l'opérateur puisse évoluer à droite et à gauche du bout du membre opéré. A la l'igueur, on peut opérer sur le genou élevé et bien garni d'un aide. Dans les amphithéâtres, on éloigne le plus possible le sujet de l'opérateur, afin de pouvoir écarter le bras du corps et amener le poignet sur un billot placé tout au bord ou mieux encore au coin supérieur de la table. Si le champ opératoire n'est pas absolument immobilisé, il fuit devant la rugine, qui perd toute puissance et toute précision.

Ceux qui négligent de placer la partie malade convenablement et de se faire aider ne tardent pas à proclamer les résections sous-périostées fatigantes et impossibles sur le cadavre.