TRÉPANATION

fait le menuisier pour faire mordre ses mèches. J'ai conseillé de mettre aux trépans un encliquetage qui ne permette pas de tourner à l'envers. L'opérateur doit connaître son instrument : il n'a du reste qu'à examiner la denture de la couronne pour savoir dans quel sens il faut tourner.

Ma pince-trépan a été inventée pour agrandir en quelques secondes, sans le moindre risque, la perforation initiale du trépan ordinaire.

FiG. 715. — Ma pince trépan pour agrandir, eu quelques coups de manivelle, une première ouverture faite par le trépan ordinaire ou le ciseau frappé.

On se sert pour le même usage de divers modèles récents de la vieille pince-gouge. J'ai, arrêtés, prêts à être construits : 1° ua davier incisif, 2° une scie capable de découper un trèfle sur la calotte crânienne. Ce n'est pas avec la scie circulaire plane qui sert à couper les appareils plâtrés et dont on a fait un craniotome, qu'on peut tracer des courbes.

L'arsenal de la trépanation comprend encore quelques autres instruments : une brosse contre la sciure; un tire-fond, c'est-à-dire une vis conique que l'on implante dans le trou fait par la pyramide pour extirper la rondelle; des leviers ou élévatoircs ; un couteau lenticulaire, c'est-à-dire un petit couteau à fort tranchant terminé par un bouton en forme de lentille qui protège le cerveau tandis que le tranchant rêgidarise et adoucit les bords de la section osseuse; etc.

FaUABEUF, 4" ÉDITION. 63

\m AI'I'KNDICK.

Un n'est pas \\\nc de. ti'qiiiiiei' où l'on veut, sans c(;la on éviterait la région du nnisclc temporal, collo des grosses branches de l'artère iiiéningrc et tous les points voisins des grand sinus veineux qu'il faut évidemment ne pas ouvrir.

L'opérateur, à l'aide d'une incision cruciale ou d'un lambeau, met à nii les os. C'est dire qu'après avoir rasé les cheveux et nettoyé largement la tète, il incise à fond peau, aponévrose et périoste et qu'il décolle celui-ci avec la rugine coui'bc agissant comme le vieux racloii-. 11 fait ensuite érigner le ou les lambeaux. La dénudation, toujours possible à étendre, doit être d'emblée, une fois plus large que la couronne.

L'opérateur place d'abord le curseur limitatif de la pénétration, à une distance en rapport avec l'épaisseur qu'il suppose à l'os trépané. Mais il reste en dfîçà du nécessaire probable, remettant à plus tard de donner 1 ou 2 millimètres do liberté de plus à la scie. Puis, ayant fait saillir la pyramide de quelques millimètres, il l'applique au point voulu, bien perpendiculairement à la surface, et tourne dans le bon sens déterminé d'avance par l'examen de la denture de la couronne. L'instrument ne doit pas vaciller. La tête du malade est donc tenue immobile sur un coussin ferme, et bien dirigée. La main gauche de l'opérateur tient la palette et fournit appui au menton qui lui donne la fixité.

La main droite, après avoir posé la pointe dë la pyramide sur le centre désigné, ayant saisi la boule, tourne jusqu'à ce que la couronne ait ellemême atteint la surface osseuse et tracé sa voie à une profondeur suffisante pour pouvoir se passer désormais de l'axe fourni par la pyramide. Il faut à ce moment renfoncer celle-ci qui jusqu'à présent débordait.. sans quoi elle pénétrerait dans le cerveau. On la fait remonter à plusieurs centimètres, c'est-à-dire que l'on fait descendre la couronne d'autant, afin de faire place dans sa cavité au petit piton à vis conique que dès à présent on implante dans le trou central creusé par la pyrann'de. Quand ce piton est solide en place, on reprend la trépanation : le bruit de l'instrument renseigne sur la compacité du tissu osseux. Mais on ne doit pas trop s'y fier, non plus qu'à la couleur de la sciure, ni à l'abondance de l'hémorrhagie, ni à la résistance éprouvée.

Aussitôt que l'on soupçonne que l'on a])proche de la dure-mère, il faut regarder, nettoyer la rainure et la sonder avec un stylet délicat. Si à la première exploration on constate que le travail est loin d'être terminé, et ce doit être, on place le curseur limitatif en conséquence, mais toujours avec prudence. En général, à cause de l'inégale épaisseur de tous les points de la rondelle, la section est accomplie d'un côté avant de l'être tout autour. Un peu d'inclinaison du trépan remédie à la chose. Enfin, la rondelle ne tenant plus guère, on l'ébranlé avec un crochet qui s'adapte au pilon vissé et l'on rompt les dernières fibres osseuses. Il faut alor.s décoller la pièce mobilisée, de la dure-mère sous-jacente, et pour ce faire.

OUVERTURE DE L'ANTRE PÉTRO-MASTOIDIEN. 989 la soulev(M' légéremerU, dans tous les sens successivement, jusqu'à ce

qu'elle se détache.

On nettoie la plaie, on régularise le bord plus ou moins esquilleux de la table interne avec le couteau lenticulaire.

Au lieu fie trépan, on se sert maintenant assez fréquemment du ciseauburm pour ouvrir le crâne. Les hommes de l'âge de pierre le faisaient bien avec des silex !

Il y a de graves inconvénients à frapper à tour de bras pendant un quart d'heure sur de mauvais outils, pour entamer un crâne épais et dur renfermant un cerveau malade soumis de plus à l'action du chloroforme.

OUVERTURE OU TRÉPANATION DE L'aNTRE PÉTRO-MASTOÏDIEN.

Je ne veux parler de ce sujet qu'à ces disciples jeunes et sensés qui pour me comprendre et s'exercer, consentiront à sacrifier quelque mauvais os temporal sec qu'ils puissent sciei-, percer, briser sans regi^et, car il s'agit ici d'anatomie.

Entendons-nous d'abord : ce que nous nommions clairement sus-cavité tympanique, les professionnels l'appellent maintenant Vattique; ce qui était simplement l'orifice, l'entrée, le couloir, la porte de l'antre, est aujourd'hui Vaditus ad anlrum.

Au fond du conduit auditif d'un os sec on ne voit dans l'ouverture du cadre tympanal que la paroi interne de la caisse proprement dite : la sus-cavité, l'attique, qui contient suspendus et articulés les corps invisibles du marteau et de l'enclume, se développe au-dessus du cercle. Son tegmentum est cette lame mince et fragile qui fait partie de la face antérieure ou cérébrale du rocher, tegmentum large parce que la sus-cavité, l'attique, dépasse les limites de la caisse en tous sens, notamment en dehors au-dessus des derniers millimètres du plafond du conduit et en arrière où elle se prolonge jusque dans l'antre par un détroit qui est justement l'aditus et que borne en dedans le dur canal horizontal.

Sur le seuil de l'aditus, la jambe horizontale de l'enclume s'appuie ; dans le seuil même arrive l'aqueduc de Fallope et le facial y contenu, venant l'un el l'autre du linteau de la fenêtre ovale et plongeant bientôt verticalement en bas.

Le conduit auditif externe osseux ne reste pas hoi-izontal jusqu'au cercle tympanique. Il est coudé vers le bas dans son dernier demi-centimètre. En conséquence, la paroi inférieure se dérobe à la vue et se creuse comme on sait, en même temps que la paroi supérieure s'abaisse et s'incline en toit de mansarde, comme pour s'offrir au regard et aux instruments. C'est cette partie inclinée qui fait plancher à l'attique élargie. Si on la perfore avec un poinçon de raccomrnodeur de porcelaine, appliqué.

APPENDICK.

smichô dans V■.u^i^h que foriiuTaioil. l.;s parois poslérieiire oA suiMM-iouiv Cl le condml était cairc, on ouvic, rai i iùic ,1e Vallique, c'esl-à-dir,; |V/r/î7«.s ad anlnm, à coup sûr au-dessus du seuil où est le lacial.

Essayez, soit sur l'os sec, soit sur le cadavre après avoir décollé et comprime en avant le pavillon et le conduit périostéo-cutané.

FiG. liG. — Coupe verticale. Fig. 747. — Coupe liorizoïilale.

Ces coupes simplifiées, schématisées, intéressent le conduit auditif, la caisse et le labyrinthe du côté qnuche.

La fig. 7i6 montre sur le fragment postérieur vu d'avant, comment le plancher et le plafond du conduit auditif s'abaissent en approchant du cadre tympanal. Le perforateur a poussé sa pointe à l'entrée même de Vaditus, au-dessus du seuil dans lequel descend e canal du facial f. Au fond de l'aditus est le trou noir de Vanlrum : en dedans la dure coque du canal demi-circulaire horizontal.

La coupe horizontale, lig. 747, vue de haut, passe très près du plafond du conduit dont la partie inclinée a été épargnée en avant et en arrière. Conunc sur l'autre, on voit le ])erforateur arriver à Vaditus, derrière lequel est l'auirum a. Le puits à creuser est teinté; quand même il serait plus large d'un bout à l'antre et évasé vers l'extérieur comme il conviendrait, le sinus veineux w ne courrait aucun risque.

Essayez : c'est bien simple de percer ce plafond qui s'offre lui-même au perforateur. Laissez en place cet instrument, dans le trou qu'il a fait, et pour voir où en est la pointe, allez sur la face cérébrale de la base du rocher écailler le tegmentum del'attiquc avec un fort scalpel.

Quand vous aurez constaté que le foret aboutit à l'aditus, poursuivez en arrière, s'il vous plaît, la destruction de la lame sous dure-mérienne, dussiez-vous prendre la gouge et le maillet pour emporter cette partie devenue épaisse et dure quoique celluleuse. entre l'écaillé ioniporale et le relief du canal demi-circulaire supérieur. Vous ouvrirez ainsi totalement l'aditus et l'antrum et vous verrez ce que montre la coupe horizontale (fig. 7-47).

Je viens de vous montrer le plus court chemin qui mène de l'extérieur au seuil de Vadilus. Vantriini, où se logerait un pois, est situé à quelques millimètres en arrière, puisque l'aditus a 2 ou 5 millimètres de long.

Eh bien, je ne suis pas le premier à le voir, si vous voulez ouvrir l'antre largement, sans détruire la paroi du conduit, creusez un puits de lO millimètres de diamètre parallèle au poinçon qui vient d'ouvrir l'attique et l'aditus, ou au simple stylet-repère que vous appliquerez de temps en temps dans l'angle arrondi que forment le plafond et la paroi postérieure de la première moitié du conduit auditif, angle qui vise l'aditus.

Perforateur, gouge ou ciseau frappé, faites pénétrer lentement votre instrument : si vous portiez la pointe en bas, vous iriez au facial ; en haut, dans le crâne; en arrière, vers le sinus; en avant, dans l'aditus, ce qui ne drainerait pas suffisamment l'antre. Apprenez sur l'os sec.

11 en est qui prétendent diriger sûrement une gouge frappée après avoir simplement dépériosté le fameux quadrant antéro-supérieur de la mastoide. A peine sait-on oli donner le j)remier coup de pioche, car la ligne temporale ou racine zygomatique est plus ou moins sensible, l'épine épitynipanique plus ou moins développée, la suture squameuse plus ou moins fruste. Et ensuite, comment espérer tenir le ciseau perpendiculaire à la surface inégale, bosselée et toute petite que l'on a découverte? A défaut du conduit auditif dont la partie postéro-supérieure dénudée fournit une si bonne ligne de direction, l'opérateur fei'a bien de guider son instrument sur la ligne des sourcils qui indique un plan parallèle à la base du crâne et de viser l'articulalion temporo-maxillaire qui repose sur l'oi'eiller.

Mais je ne connais rien de sûr comme le repère fourni par ce point supéropostérieur du conduit auditif qui perforé nous ouvre sûrement Vadilus : faites aboutir Taxe de votre puits à 6 ou 8 millimètres derrière, ni plus bas ni plus haut, et vous aurez ouvert l'antre et par lui les cellules mastoïdiennes.

Faites-le une fois sur un temporal sec tenu dans vm élau; ensuite démolissez la cloison que vous aviez réservée entre le conduit naturel et votre conduit artificiel : par cette large voie A. Broca atteint en avant le cerveau, en arrière le cervelet, précisément aux lieux d'élection des abcès.