DÉCOUVERTE ET EXCISION DE QUELQUES NERFS SENSITIFS DE LA FACE

Des névralgies rebelles ont été suspendues, guéries même, par la distension, la section et surtout la résection des nerfs. Les nerfs mixtes ne s'accommoderaient pas de la résection qui rendrait la paralysie musculaire ordinairement définitive.

Je ne m'occuperai que des branches du trijumeau, siège de l'horrible et

""•'a AI'PKNDICK.

rréc|nent(> m-vralgic faciale. On peut les couper sous les lé<^uinenls avec un ténolomo : il vaul mieux les découvrir et (^n réséquer un hnut à ciel ouvert (voy. Létiévant, Traité des Sections nerveuses, Paris, 1873).

Nerf frontal.

Il est appliqué mais non adhérent au périoste du plafond de l'orbite, sous lequel il se divise en frontal externe, frontal interne et Irocliléairc.

C'est sous ce plafond qu'il faut aller le chercher assez profondément, pour le saisir avant sa division. On incise donc, le long et au-dessous du rebord orbitaire, divisant successivement la peau, le muscle orbiculaire et l'aponévrose; on abaisse toutes les parties molles orbilaires pour regarder sous le plafond où l'on aperçoit le nerf, que l'on saisit profondément pour le couper au delà de la prise, renverser le bout périphérique et l'exciser.

Mais où faut-il placer le milieu de l'incision afin de tomber juste au droit du tronc du nerf? Autrement dit, en quel point les branches frontale externe, frontale interne et sus-trochléaire émergent-elles de l'orbite ?

La première sort avec l'artère homonyme, par l'échancrure sous-orbitaire, échancrure tangible quand elle n'est pas transformée en trou ; la seconde se dégage entre l'échancrure et la poulie du grand oblique généralement tangible aussi ; la troisième enfin, quand elle existe, traverse le tissu fibreux de la poulie. Entre la première et la troisième il n'y a que 12 ou 15 miUimôtres.

Comme la branche frontale externe, la principale, continue le nerf en droite ligne, c'est son point d'émergence, l'échancrure sus orbitaire, située comme les trous sous-orbitaire et mentonnier, à 25 ou 50 millimètres de la ligne médiane, qui marque le milieu de l'incision.

En plaçant au droit de la poulie le milieu d'une incision recourbée suivant le contour interne de l'orbite, on risque de trancher, mais, avec des précautions, on découvre le nerf sous-trochléaire ou nasal externe. J'ai vu Abadie le reconnaître à la petite artère qui l'accompagne.

Nerf sous-orbitaire et ses deux bouts.

Au sorlir do la fosse ptérygo-maxillaire, le nerf maxillaire supéi-ieur. après avoir fourni les rameaux dentaires posférieui-s, s'engage dans la gouttière sous-orbitaire bientôt convertie en canal par un mince couvercle (pii ne s'épaissil qu'au bord de l'orbite. Dans le canal même se détachent, souvent un nerf denlaire moyen, toujours le dentaire aniérieur.

Découvrir le nerf le plus en arrière possible, avant la naissance des rameaux dentaires antérieurs, dans la portion du canal facile à effondrer.

loi est le but. On ralteintpar la voie antérieure, en incisant le Ijord adhérent de la paupière inférieure, peau, muscle et périoste, dans l'étendue de 5 centimètres. Le milieu de l'incision doit se trouver à plomb au-dessus du trou sous-orbitaire qui est lui-même sur la verticale descendant de l'échancrure sus-orbitaire tangible, à 25 ou 30 millimètres du plan médian.

L'incision ayant été faite à fond, permet d'amorcer et de poursuivre le soulèvement du périoste du plancber de l'orbite, périoste que l'on charge

!»W AIM'IiNDICE.

sur le ^ri\m\ l)Oul do récartciir Itrillant, afin de relever toutes les |)arlies sus-jaceiiles et d'exposer à la lumière le couvercle fissuré du canal et la jioullièrc qui le précède.

Le bris du couvercle est facile : aussitôt fait, un petit crochet charge le nerf délicatement sans appuyer sur le lit fragile du canal. On sépare i'arlère du nerf; on coupe celui-ci le ])lus profondément possible; on relève son bout péri])hériquc, on l'arraclie ou on l'excise.

Micliel, au lieu de pénétrer dans l'orbite, se borne à couper le nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire. 11 introduit ensuite un poinçon dans le canal pour détruire le nerf sur une grande longueur et attcindi-e l'origine dn dentaire antérieur. Celui-ci peut, du reste, être tranché d'un coup de ciseau donné à travers la paroi antérieure du sinus maxillaire.

Voie latérale. Pour atteindre le nerf maxillaire supérieur et le ganglion de Meckel dans la fosse ptérygo-maxillaire, il faut luxer temporairement l'apophyse zygomatique de l'os malaire en dehors et en arrière, afin de cnemmer ensuite derrière la tubérosité maxillaire.

La figure 748, que j'ai dessinée pour Segond il y a quelques années, montre qu'il faut abattre l'arcade zygomatique et récliner le muscle temporal ; qu'alors on est fort gêné par le plus antérieur des tubercules de la crête sous-temporale, qu'il faut s'y prendre avec adresse pour charger ce qu'on peut, de dessous en dessus et d'arrière en avant, dans la fosse ptérygo-maxillaire, avec un crochet à strabisme.

Elle ne montre pas ce que j'ai conseillé à Lamothe de représenter dans sa thèse, les nombreuses artérioles et les innombrables veines inter et intra-musculaires de cette région.

Résection intra-crânienne des nerfs maxillaire inférieur et maxillaire supérieur.

Je ne veux pas être long, mais je tiens à dire à mes lecteurs que cette opération, dont on parle depuis quelques années (c'est un devoir de tout tenter, même quand on n'obtiendrait jamais plus de 12 à 15 mois de répit, contre la cruelle névralgie faciale grave qui se termine par le suicide ordinairement), que cette opération, dis-je, n'est ni impossible, ni même très difficile. Ils savent, d'autre part, qu'elle n'a pas une gravité extrême.

Ayant passé avec Quénu un après-midi de dimanche dans mon laboratoire, pour échanger quelques connaissances, j'ai profité de l'occasion pour lui demander de faire sous mes yeux ce que je savais qu'il avait fait récemment sur le vivant, c'est-ànlire d'exécuter devant moi la résection intra-crânienne du nerf maxillaire inférieur.

Eh bien ! ce n'est pas difficile, car on voit clair, beaucoup plus clair qu'on ne s'y attendrait. Je vais vous dire à quelles conditions.

11 faut rabattre un lambeau temporal comprenant la pointe du muscle crotaphyte et l'arcade zygomato-malaire. Cela expose le fond osseux de la fosse temporale, c'est-à-dire montre, d'avant en ai'rière, la grande aile et l'écaillé, avec la crête horizontale qui les limite en bas, au moment où ces surfaces osseuses se coudent pour devenir horizontales et plafonner la fosse zygoma tique. Si le coroné monte très haut, il convient de l'abaisser en faisant maintenir la bouche béante ou même de le fracturer.

Qu'est-ce qui empêche maintenant de voir et de toucher le plafond zygomalique?

Uniquement le faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien externe qui s'y attache. Rien n'est facile comme de détacher ce faisceau à la rugine et de l'abaisser avec les nerfs et les vaisseaux de la région sans en léser d'autres que ceux qui ont déjà été coupés en taillant le lambeau.

Alors sont accessibles deux surfaces osseuses : l'une à l'œil et au doigt, celle de la fosse temporale, l'autre au doigt seulement et moyennant abaissement ou section du coroné, le plafond de la fosse zygomatique (fig. 749).

Sous ce plafond, le doigt enfoncé sent : en avant, l'aileron externe.

FiG. 749. — Squelette de la fosse zygomatique droite. Le plaloud en est ombré et l'on y voit les deux trous : petit rond devant l'épine du sphénoïde e et ovale derrière l'aileron ptérygoïdc externe pt. Entre le plafond onil.ré et la surface temporale éclairée est la crête sous-temporalc. La brèche à créer aux dépens de la surface temporale et du plalond de la fosse zygomatique pour aboutir au trou ovale, est ceruée d'un trait noir Sur les apophyses zygomatiques du temporal et du malaire, la place des traits de scie est mdiquec. Il faut couper obliquement, au moins suivant l'épaisseur, avec une lame dune extrême minceur, pour que l'arcade rajustée tienne d'elle-même

AI'I'l'NDICE.

large, do l'apopliyso plérygoïdc et son bord poslcrieur tranchant; en arriùro, l'épine, du sphénoïde et le ligamcint qui en descend; entre l'épine et le bord pléi'ygoïdien, un ereux qui correspond justcrneni au nerf maxillaire inférieur, au trou ovale où l'on se jiropose de lerniinei- par une brèche la tranchée large et longue que l'on va ouvrir dans la paroi osseuse teniporo-zygomatique.

Après avoir fait ces reconnaissances, l'opérateur vient trépaner largement et détruire à la pince-gouge la ])artie basse de la fosse temporale. Cela permet à un écarteur de soulever le lobe sphénoïdal du cerveau dans sa dure-mère intacte et de rendre visible la fiice crânienne du plafond zygomatique qu'il s'agit maintenant de ronger, d'échancrer en V dirigé vers le trou ovale dont le doigt réindique facilement la place en retournant par dessous, sentir l'intervalle de l'épine et du bord tranchani ptérygoïdien. En peu de temps, le décollement de la dure-mère et l'abrasion du plafond osseux zygomatique, laissent voir le nerf maxillaire inférieur au-dessus de son trou (fig. 750). On ébrèche celui-ci d'un dcr-

FiG. 750. — Résection sous et iiitra-crànicnne ilu nerf maxillaire inférieur en voie d'exécution. Le lambeau osléo-nuisculaire est rabattu: la brèche temporale est faite et le jibifonil zyKoniati(|ue larfreiiienl écbancré. Ou voit te que le (loi{;t a senti : lubérosité maxillaire m, aileron ])térygouiien pt, épine spbénoidale e, tous deux au-dessus du muscle ptérygoïdien externe désinsérc et alfaissé. On voit en outre III le nerf maxillaire inférieur et II le niaxillaiic supérieur, l'un et l'aiUre à l'extérieur et à l'intérieur du crûne, vu que le lobe s|)béiioï(lal du cerveau est relevé dans sa duremère par un écarteur dont l'extrémité découvre lu-esque le ganglion de Casser.

Deux ou trois coups de jiince incisive i)euvcnl ébréclier le Iroti ovale et permettre d'en tirer le nerf avec un crochet.

nier coup de pince tranchante, et l'on en tire avec un crochet un long bout de nerf visible, mi-partie intra et mi-partie extra-crânien.

Le nerf maxillaire inférieur conduit facilement à une profondeur un peu plus grande, soit au maxillaire supérieur, soit au ganglion de Casser : il suffit de pousser le décollement de la dure-mère. A ce moment, ce sont les écarteui-s appropriés, étroits, longs, qui soulèvent le cerveau dans ses membranes, qui font tout ou qui empêchent tout.

Le ganglion de Casser est adhérent dans sa loge sous ou intra-duremérienne ; il est défendu en dedans par le sinus caverneux et la carotide : il ne faut pas aller crocheter par là. On peut tenter d'isoler, avec un instrument délicat et demi-mousse, sa face pétreuse, sa face cérébrale, la duremère y ayant de l'épaisseur, enfin son bord externe et son bile où l'on a à trancher l'arrivée des deux racines. Le sinus pétreus supérieur est insignifiant.

Pour le reste, pour tout ce qui attache le ganglion en dedans, branche ophtalmique y comprise, c'est par la traction sur le nerf maxillaire inférieur et sur le supérieur coupé, qu'on doit essayer de réussir.

J'ai lu des récits de plus brillantes victoires... et des conseils d'une autre envergure..., mais je n'ai pas l'essor

Nerf lingual et nerf dentaire inférieur , voie buccale.

1° Si, le doigt étant dans la bouche, sur le bord antérieur de la base coronoidienne, puis en dedans, on commande au malade démordre un gros bouchon, ou de serrer les dents sur l'ouvre-bouche, le doigt explorateur sent se contracter le bord antérieur du ptérygoïdien ou masséter interne. Il semble à ce doigt que, n'était la muqueuse, il pénétrerait facilement entre le muscle et la mâchoire dans l'espace maxillo-plérygoïdien où se séparent : le nerf lingual qui s'avance glissant sous la muqueuse avant d'entrer dans la langue, et le nerf dentaire qui plus profond, plus externe, masqué par le relief osseux qui supporte l'épine de Spix et couvert par le ligament sphéno-maxillaire, pénètre dans le maxillaire inférieur.

La bouche étant maintenue ouverte et la langue tirée du côté opposé, une incision de 5 centimètres faite entre la langue et la gencive de la dernière molaire, au fond de la gouttière muqueuse linguo-gingivale, découvre le nerf lingual que l'on peut poursuivre avec des ciseaux jusqu'à la face externe du muscle ptérygoïdien interne.

2" Voici les préliminaires de la section du nerf dentaire inférieur : triompher complètement de la contracture possible des muscles masticateurs et ensuite tenir la bouche très largement ouverte; tiier la commissure labiale et aussi le menton du côté de l'opération ; loucher le bord

AI'l'ENDICE.

antérieur do rnpophyso coronoïde : à quelques iiiilliiiièlres en dedans de ce hord, inciser verlicalcment la muqueuse, de très haut en bas, fouir avec le doigt, entre le muscle et l'os, la pulpe dirigée veis celui-ci, l'ongle refoulant en dedans le nerf lingual elle muscle plérygoïdien, enfin s'arrêter sur l'épine de Spix qu'un peu de dénudation rend plus sensible. L'introduction du doigt est pénible, douloureuse même, quand le maxillaire s'abaisse imparfaitement et que sa diduction vers le côté opéré étant impossible laisse peu de place entre le coroné et les molaires supéi ieures.

La pulpe de l'indicateur reste donc sur l'épine de Spix et couvre l'entrée du nerf dans le canal dentaire. Un petit crochet mousse est conduit de champ sur le doigt jusqu'au delà; tourné en dehors et remonté au-dessus de l'épine, il accroche tout ce qui pénètre dans le canal et même la bandelette ou ligament sphéno-maxillaire : tout peut être coupé avec un long bistouri boutonné.

H semble préférable, lorsqu'on a l'épine-repère sous le doigt, d'essayer de saisir le faisceau vasculo-nerveux à la face externe du ligament sphénomaxillaire, entre ce ligament et l'os, à l'aide d'une pince à pression continue ou d'un très petit lithotriteur, pour le couper ensuite au-dessus et au-dessous de la prise ou le tordre et l'arracher. C'est ce dernier parti que, à la sommation de Péan, j'ai dù prendre un jour inopinément sur un malade qu'on ne pouvait faire bâiller. La pince ne ramena qu'un bout d'artère; le nerf non élastique ne s'était pas laissé enrouler, il s'était cependant rompu, car son territoire fut et demeura anesthésié.

Même nerf dentaire inférieur, voie osseuse.

L'orifice interne du canal dentaire se trouve à la face interne de la branche montante, à égale distance des bords antérieur et postérieur, et à peu près à mi-chemin entre le bord inférieur et la concavité de l'échancrure sigmoïde, sur le prolongement du bord alvéolaire du corps de la mâchoire, chez le sujet denté. Une couronne de trépan appliquée de dehors en dedans, au-dessus de l'orifice d'entrée du nerf, découvre celui-ci dans l'excavation même ou tranchée qui précède le tunnel osseux. Cotte tranchée, dont le fond est mince, a deux berges dont l'antérieure surtout est fort épaisse. Aussi la couronne du trépan menacc-t-elle le nerf bien ayant d'avoir mobilisé la rondelle, dont il faut rompre au ciseau les attaches antérieure et postérieure. Ce procédé, de Warren, si l'on ne prenait des précautions, blesserait la parotide, le canal de Sténon, le facial; le masséter est nécessairement incisé.

La perforation de la table externe du maxillaire inférieur est indispensable à la découverte du nerf dans son ti-ajcl infi-a-osscux. Celte perforation peut être faite au trépan ou au petit ciseau frappé.

ŒSOPIIAGOTOMIE. 999

On peut môme couper le nerf avec cet instrument introduit dans la bouche entre la joue et la mâchoire, et arracher le bout périphérique en tirant sur le nerf mentonnier découvert par la voie buccale.

Nerf mentonnier, voie buccale.

Le trou mentonnier est situé au droit de la deuxième petite molaire ou plus en avant, un peu plus près du bord inférieur que du supérieur, sauf chez les édentés. L'incision du fond du sinus muqueux qui sépare la joue de la mâchoire découvre tout de suite le nerf.

(ESOPHAGOTOMIIÎ EXTERNE.

Depuis quelques années il est question de l'œsophagotomie sus-diaphragmatique ou intra thoracique. C'est par une ouverture verticale faite au gril costal entre le bord spinal de l'omoplate et la ligne médiane qu'on approche le conduit alimentaire, alors qu'il est déjà devant l'aorte. Il faut décoller la plèvre sans la perforer. On croirait qu'en opérant à droite, on doit atteindre l'œsophage plus facilement. C'est vrai pour la partie haute; en bas, la plèvre, malheureusement, tend à s'insinuer et s'insinue entre l'aorte et l'œsophage, y formant un sinus qui couvre la face postérieure du conduit cherché ; grave inconvénient, dit Hartmann. A gauche, il n'y a rien de pareil, mais c'est le chemin le plus long, et l'aorte, dont il Aiut décoller la plèvre, fait peur à juste raison, objecte Potarca. Les parois de l'aorte ont une épaisseur et une solidité qui me rassureraient. On ne doit pas craindre de les gratter au plus près pour laisser à la plèvre le plus de tissu cellulaire possible.

Mais la recherche et l'ouverture de l'œsophage se font le plus souvent au côté gauche du cou.

L'œsophagotomie de la portion cervicale est à peu près la même opération que la découverte et la ligature de l'artère carotide primitive au-dessous du maiscle omo-hyoïdien (Voy. Michel, art. Œsophage in Dictionnaire encyclop.).

Le doigt promené sur la ligne médiane du cou et de bas en haut, reconnaît et marque la saillie de l'arc antérieur du cartilage cricoïde. Nous savons que ce point correspond à l'origine de l'œsophage et au tubercule carotidion de la sixième vertèbre cervicale : la partie transverse ou arcade de l'artère thyroïdienne inférieure, qu'il faudra reconnaître, est à environ 2 centimètres plus bas; c'est à ce niveau, un peu au-dessus ou un peu au-dessous, que l'œsophage sera ouvert.

Je conseille à l'opérateur, s'il veut tomber sur l'œsophage et non sur le

Al'I'KNDICK.

pharynx, s'il ne vcul jtas couper les vaisseaux thyroïdiens supérieurs, fyutes tant (le fois commises, d'inciser plus bas qu'on ne le dit communément, de placer le milieu de son incision à un travers de doigt au-dessous du niveau de l'iU'c tangible du ci-icoïde, juste sur l'arcade de l'artëre thyroïdienne inlérieure. Si l'incision cutanée ne mesure (jue 8 centimèlrcs, ce qui est une moyenne suffisante, elle ne remontera donc pas au bord sujtérieur du cartilage thyroïde, mais descendra assez près du sternum.

Quand on peut mtroduire dans l'œsophage la sonde dilatatrice deVacca, quand il existe un corps étranger volumineux au niveau même de l'incision, l'ouverture de l'épais conduit est bien facilitée.

Le malade est couché, un coussin sous les épaules, la téte légèrement détournée et suffisamment défléchie pour développer la face antérieure du cou et attirer hors de la poitrine la ti'achée et rœsoj)h;ige y appendu.

Le milieu de l'incision ayant été marqué à un travers de doigt audessous du cricoïde, l'opérateur, avec les bouts alignés des quatre doigts gauches, sent le bord antérieur du muscle slerno-mastoïdien et la gouttière carolidienne qui est devant. Pensant à la veine jugulaire antérieure, il incise sur le bord musculaire sans craindre de découvrir le chef sternal, puisque plus tard il serait coupé d'un coup de ciseaux s'il restait gênant. Le muscle sterno-mastoïdien mis à nu, mobilisé et récliné, laisse voir le feuillet profond de sa gaine. Si la terminaison de la veine jugulaire antérieure y apparaît embarrassante, on la divise entre deux ligatures. Sans quitter encore le bistouri ni la pince à dissection, mais en abaissant le manche pour diriger le tranchant vers la trachée et le détourner de la grosse jugulaire, on met à nu les muscles oino-hyoidien et cléido-hyoïdien. Il est possible de pénétrer dans l'interstice de ces deux muscles en réclinant le premier en dehors, le second en dedans. Il est plus commode de les charger sur la sonde insinuée de haut en bas et de diviser l'omohvoïdien en totalité et le cléido-hyoïdien en partie, en épargnant et rejetant en dehors les filets visibles de la branche descendante de l'hypoglosse. Si l'on opère très bas, on respecte l'omo-hyoïdien et l'on incise seulement le cléido-hyoïdien.

Alors apparaît le corps thyroïde, dont le développement peut gêner beaucoup. S'il en sort une veine qui traverse le champ opératoire, pour aller à la jugulaire (fig. 751), elle doit être coupée entre deux ligatures près de la glande.

Le doigt cherche dans la plaie, la trachée, la colonne vertébrale, le tubercule carotidien et la carotide. Un grand écarteur à cheval sur l'ensemble Ihyro-trachéo-œsophagien le maintient en dedans; l'index de l'opérateur attire en dehors le paquet vasculo-nerveux, et la sonde, ou le bistouri si elle en est incapable sans violence, libère sans le dénuder le bord interne de l'artère jusqu'à ce que tout le paquet puisse être retenu en dehors par un deuxième écarteur. L'opérateur a maintenant sous les yeux le lit où tout à l'heure l'artère était couchée; il relève le lobe thyroïdien

ŒSOPIIAGOTOMIE. '100^

cl présente une gouttière creusée par la carotide, il se garde de prendre la lèvre interne de cette gouttière pour l'œsophage. En relevant l'i alande l'artère thyroïdienne inférieure apparaît : la sonde lui donne

FiG. 7ol. — Ce qui couvre l'œsophage. Veiues du larynx et ilu coi ps tliyroido.

Pour aucindre l'un des bords de l'œsopliage, le gauclie par exemple, il lautécarlor en dehors la carotide et la jugulaire, en dedans le lobe thyroïdien et la trachée. Ou voit que la veine thyroïdienne moyenne qu'un ci'ocliel soulève, s'opposerait à cette liréparalion et qu'il faudrait la couper. De même on devine que la veine thyroïdienne intérieure 7 devrait être reconnue et réunie à la trachée, pour être conliée au même écarteur. Si elle se jetait dans la jugulaire, il vaudrait mieux la couper aussi entre deux fils que de s'en laisser embarrasser.

1 tronc ihyro-linguo-facial,2 thyroïdienne supérieure proprement dite, 3 tubercule cricoïdien, 4 ligaments du corps thyroïde, S l'une des thyroïdiennes moyennes du côté droit, 6 plexus originiil de la lliyroïj|ieni,ie médiane, 7 ithyroïdienne inférieure.

AI'I'KNDICE.

quelque liberté qui pcnncl de la récliner en bas et en dedans vers ef avec les veines bomonymcs. I.a section entre deux fils est peimise.

FiG. 752. — Profil gauclic du larynx ot de la trachée; lobe tliyroïde renversé monlranl sa face trachéale encore attachée par deux lifjainents représentés dix fois trop longs: artères noires. — C bifurcation de la carotide primitive.

T. s Laryngo-thyroïdienne supérieure née de l'origine de la carotide externe. Elle fournit deux des trois artères laryngées : 1° la supérieure qui, à travers la membrane thyro-hyoïdienne. atteint la gouttière latérale oïi elle se bifiu-quc en a ram. ascendant derrière l'os hyoïde H, vers la langue et l'épiglotle E, et d descendant ati i-endezvous Y visible ))ar la fenêtre du cart. thyroïde T: 2° la laryngée externe ou cricoïdienne ou antéro-inférieurc e qui remonte au rendez-vous V par-dessous le cart. thyroïde, non saus laisser à l'extérieur un rameau qui fait arcade intercrico-thyroidienne avec son i)areil du côté oi)posé, arcade d'oïi part entre autre? le raniuscule

TRACHÉOTOMIE. 1005

Enfin le doigt sent, en haut la petite corne thyroïdienne, en bas la trachée et l'œsophage; l'œil voit le muscle œsophagien rouge et peut-être le nerf récurrent devant. L'artère tiiyroïdienne inférieure envoie souvent un rameau derrière ce nerf (fig. 75'2). 11 convient de fendre l'œsophage sur le côté pendant qu'un écarteur soulève en avant et en dedans, nerf récurrent et branches vasculaires thyroïdiennes. A défaut de dilatateur intérieur, une pince à griffes permet d'ouvrir l'œsophage, qui est épais, très épais, formé de deux couches peu adhérentes, l'une rouge extérieure, l'autre blanche intérieure, qu'il faut reconnaître en les coupant. L'ouverture ou plutôt la ponction est agrandie avec des ciseaux ou sur la sonde cannelée attentivement introduite non dans l'interstice des parois, mais dans le canal, qui jette toujours un peu de mucosité.

Après l'extraction d'un corps étranger, on est tenté de faire la suture de cette plaie d'environ 3 centimètres. On disait autrefois qu'elle ne réussit pas sur la tunique musculaire et qu'il n'est ])ermis de la tenter que sur la muqueuse. (Colin, Terrier, Cazin.)

TRACHÉOTOMIli.

Cette opération, l'ouverture de la trachée, longtemps réservée à l'extraction des corps étrangers, est entrée depuis soixante-dix ans dans la thérapeutique du croup sous les efforts de Bretonneau et de Trousseau.

Aujourd'hui nous sommes en pleine sérothérapie, la mortalité est tombée à 12 0/0 et l'on tend à préférer le tubage du larynx pour combattre les accidents d'ordre mécanique.

La trachéotomie dans le croup se complique de la pose d'une canule qui reste en place jusqu'à ce que le larynx désobstrué soit redevenu perméable. C'est à l'obstacle laryngé et non à la diphthérie que s'adresse l'opération. Il ne faut la pratiquer ni trop tôt, car la guérison spontanée est possible, ni trop tard, puisque les progrès de l'intoxication et de l'asphyxie peuvent rendre l'onfant incapable d'expulser ses fausses membranes et de se remonter. Libre, on opère à la tin de la deuxième période de la maladie ou au commencement de la troisième. A ce moment, les accès de suffocation se sont rapprochés ; l'état asphyxique devient perma-

perforant sous-glollique. — La branche tliyroïdienne supérieure proprement dite ayant atteint la corne supérieure de la glande donne 1 le rameau du bord ant., 2 celui du bord postérieur, tous deux charges de desservir la face externe de la glande, enfin 3 le rameau de la face profonde trachéale.

Née de la sous-clavière S-C, la laryngo-thyroïdienne inf. T.i monte, redescend, et se divise en trois rameaux qui remontent : 1 sur le bord inférieur ou iuféro-anlérieur, 2 sur le bord postérieur, 3 sur la face trachéale. C'est celui-ci qui souvent embrasse le nerf récurrent N au moment où il lui donne comme satellite l'artère laryngée inférieure postérieure p qui l'accompagne jusqu'au rendez-vous anastomotique Y. Cette disposition ici représentée fait courir de grands risques au nerf dans la thyroïdcctomic, lors de la section du pédicule vasculaire inférieur.

FaRABEUF, 4° ÉDITION. 64

nenl; la respiration est pénihln ol le tirage continu et marrjué : il laul opérer.

Le croui) atteint tous les dges, mais spécialement la première enfance*.

Les petits larynx deviennent vite insuffisants et demandent tôt la trachéotomie. Au contraire chez les grands enfants et les adultes, l'asphyxie ne se montre guère avant l'envahissement des hronchcs, ce qui rend la trachéotomie inefficace. Plus un enfant est jeune, — on opère aujourd'hui couramment dans la deuxième et même dans la première année, — plus l'opération est difficile en raison de Vétroitesse, de la brièveté, de la flaccidité de la trachée, en raison aussi de Vemboiipoint.

Cette petite trachée d'un an, de 5 centimètres de long, en partie seulement accessible au-dessus du sternum, mince et dépressible, à peine assez large pour recevoir la canule de 6 millimètres, comment la sentir à travers un collier de graisse? Comment l'atteindre et l'inciser juste sur la ligne médiane sans la transpercer? Comment y introduire enfin la canule?

En 1798, Pellelan opérait un enfant de trois ans qui avait un haricot dans la trachée. L'embonpoint était considérable : « Je conçus, écrit cet habile hronchotomiste, que la pratique de celte opération n'appartiendrait jamais qu'aux personnes qui, à des connaissances positives, joindraient du sançifroid et une grande habitude d'opérer. »

Si quelqu'un me lit, je souhaite qu'il m'accorde quelque crédit, je souhaite qu'il consente à s''exercer aussi souvent qu'il le pourra à la trachéotomie cadavérique ; il s'habituera ainsi à placer son petit malade, à se placer lui-même, à s'éclairer, à se faire aider, à inciser dans le plan médian, à mettre la canule, etc. Sa main gauche apprendra à rechercher et à fixer le larynx; son index à sentir la trachée et à entrouvrir la plaie. Il jugera de la superposition et de la profondeur des parties, de leur résistance au bistouri, etc. Enfin, choses capitales, il deviendra capable, les yeux fermés, de sentir la trachée d'un nouveau-né, et avec le doigl la touchant à nu, et avec le bistouri divisant les cerceaux en travers.

Les praticiens sont bien près de confondre dans un seul genre les quatre variétés suivantes de laryngo-trachéotomie : laryngotomie intercrico-thyroïdiennc, crico-lrachéotomie, trachéotomie supérieure et trachéotomie inférieure. Celle-ci, que pratiquait Trousseau, intéressait la portion de la trachée comprise entre le quatrième et le septième anneau. La trachéotomie supérieure se borne aux trois premiers anneaux. La ericotrachéotomie divise le cartilage cricoïde et deux anneaux de la trachée. Enfin la laryngotomie intercrico-thyroïdienne a pour champ la membrane élastique crico-thyroïdicnne.

La trachéolomie inférieure est abandonnée aujourd'hui. L'anatomie va

1. SaiiiiL-, Traite de In diphUicrie, 1877; de SaiiK-Gerniiiin. Chirurgie des enfants. 1884; Dubar, arl. Traehéoloniie, Dictio.nm. uf. .Uccnuu, 1881; l'aul Rcnaulil, Manuel dr irachûoLomie; l'aniic, thèse de Paris 1888, Tracliéoiomie dans le croup afec chloroforme et procédé ienl.

TRACHÉOTOMIE. 1005

nous dire pourquoi et nous fournir sur les autres procédés des données indispensables.

Le conduit aérien est situé sur la ligne médiane. C'est à peine si, dans le thorax, la crosse aortique le pousse un peu vers la droite. Mais quoique résistant qu'il soit, il peut être déformé par les tumeurs et rejeté quelquefois fort loin de sa position normale.

Très superficielle à son oi'igine au cartilage cricoïde, la trachée s'enfonce obliquement en bas et en arrière et laisse entre elle et la poignée du sternum assez de place pour loger les énormes troncs brachio-céphaliques artériel et veineux, La trachée se trouve donc d'autant plus profonde qu'on la découvre plus près de la fourchette du sternum. Elle est située devant l'œsophage; cela n'a pas toujours mis celui-ci à l'abri d'un bistouri trop appuyé. A côté sont la carotide et la jugulaire interne, qui n'ont pas non plus toujours été respectées, la jugulaire gauche surtout qui. en bas du cou, se porte en avant et à droite pour contribuer à former le tronc veineux brachio-céphalique gauche bien exposé dans la trachéotomie inférieui-e pratiquée sans d'extrêmes précautions.

La trachée est séparée de la carotide et de la jugulaire, par du tissu cellulaire lâche que bien des opérateurs ont ouvert et traversé pour aboutir à la colonne vertébrale, et qui alors reçoit facilement la canule. Celle-ci, quand on la force si peu que ce soit et qu'elle ne trouve pas la bonne voie, fait fausse roule n'importe où, soit en avant, soit sur le côté lorsqu'on a décollé le lobe latéral du corps thyroïde.

Ce qui intéresse le plus le trachéotomisle, ce sont les parties qui couvrent la face antérieure du conduit qu'il s'agit d'ouvrir sur la ligne médiane : le corps thyroïde et surtout l'appareil vasculaire laryngo-thyroïdien médian.

La figure 752 a montré la branche artérielle crico-thyroïdienne, large d'un millimètre, qui de chaque côté descenil de la thyroïdienne supérieure pour entrer dans le larynx par-dessous le cartilage thyroïde après avoir laissé un rameau qui, avec son pareil du côté opposé, forme arcade devant la membrane crico-thvroïdienne. De cette arcade naissent : 1° un petit rameau médian perforant qui se distribue à la muqueuse de la portion sous-glottique du larynx; î2° deux rameaux, ascendant et descendant, qui se distribuent le premier à la pyramide, le seconde à l'isthme du corps thyroïde. Les veines qui correspondent à l'artère crico-thyroïdienne et à ses branches sont ordinairement petites et incapables de donner une hémorrhagie sérieuse. On peut cependant citer de nombreuses anomalies de volume, d'origine, de distribution et d'anastomoses, tant pour l'artère que pour les veines. Néanmoins la région intercrico-thyroïdienne passe potir la plus sûre au point de vue opératoire.

Le corps thyroïde est formé de deux lobes latéraux adhérents aux côtés de la trachée et réunis sur la ligne médiane par un isthme court, mince et étroit, mais très variable dans ses dimensions, et que l'on rencontre

AI'I'ENDICI':

FiG. 753. — Les veines du larynx et du corps thyroïde en noir. Les vciiiuios tliyroïdicnnes moyennes ni,in,ni, éliint sans importance, on peut dire : les veines sont calquées sur les artères. En effet : la veine laryngo-lliyroïdienne supérieure S ne diffère en rien de l'artère homonyme, puisqu'elle est constituée par : laryngée supérieure, laryngée externe ou cricoïdiennc ou antéro-inféricurc et thyroïdienne proprement dite formée de trois rameaux originels. La veine thyroïdienne inférieure I répond Lien aux rameaux glandulaires et laryngés de l'artère de même nom. Le trajet de celle-ci lui est imjjosé par sa branche cervicale ascendante et ])ar les anses du grand sympathique; (îlln ne peut être droite et courte comme sa veine, elU' ne serait pas assez élastiqui; |)ourse prêter aux mouvements de la déglutition. Quani au plexus qui se rassemble en veine thyroïdienne médiane 91, c'est bien, à l'état constant, la voie de retour du sang qu'apporte l'artère inconstante de A'eubauer.

TRACHÉOTOMIE. 1007

ordinairement devant deux, trois ou quatre des premiers anneaux de la trachée. Du bord supérieur de l'isthme ou des parties voisines s'élève ordinairement la petite pyramide de Lalouette, rattachée à l'os hyoïde.

11 est donc, à moins que l'isthme ne manque, ce qui est extrêmement rare, impossible de praliquer la trachéotomie supérieure sans diviser cette partie, de fines anastomoses artérielles et des arcades veineuses transversales.

L'existence d'artérioles de volume notable au-devant de la trachée est un fait exceptionnel. La thyroïdienne médiane de Neubauër elle-même n'est pas commune et ne couvre que la partie cervicale inférieure de la trachée.

Au contraire, une grande quantité de veines (fig. 755), véritable plexus, émanent du corps thyroïde et masquent la trachée, d'autant moins nombreuses mais d'autant plus grosses qu'on se rapproche davantage du tronc brachio-céphalique où se jettent les plus exposées et les plus dangereuses par leur volume et leur absence de valvules.

Si nous ajoutons que dans le tissu sous-cutané une veine jugulaire antérieure peut dans un trajet capricieux devenir médiane, longitudinale, oblique, qu'au voisinage du sternum les deux jugulaires antérieures ont une anastomose transversale, nous pourrons conclure qu'il est impossible de prévoir quelle quantité de sang veineux fournira l'incision.

L'hémorrhagie veineuse, quoique n'étant ni constante ni même ordinaire, est si redoutable chez Vadulte, que les chirurgiens se partagent sur le choix du procédé. Les uns, fuyant le danger, s'adressent à l'ouverture intercrico-lhyroïdienne ; les autres, disciples de Trousseau, opèrent avec lenteur et circonspection, disséquant, reconnaissant, écartant, pinçant ou liant tous les vaisseaux qui se présentent; d'autres enfin emploient le thermo-cautère à basse température.

Chez le jetuic enfant que le croup asphyxie et qu'il ne faut pas retenir trop longtemps sur la table d'opération si on ne veut l'y voir mourir, on pratique vite la trachéotomie supérieure ou la crico-trachéotomic : la suppression de la dyspnée arrête l'hémorrhagie. On redoute l'action escharifiante du cautère et l'on ne perd pas son temps à poursuivre la cause de l'hémorrhagie en nappe. On ne s'arrête que dans les cas exceptionnels où une grosse veine ou bien une artériolc a été divisée.

Me plaçant principalement au point de vue de la trachéotomie dans le croup chez un enfant, de la trachéotomie supérieure, le bistouri est l'instrument recommandé. Il devra donc diviser successivement, sans parler des vaisseaux qui viennent d'être signalés : la peau fine, extensible et mobile, la graisse d'épaisseur variable, la ligne blanche cervicale, entre les cléido-hyoïdiens écartés en bas et les sterno thyroïdiens écartés en haut, ['isthme thyroïdien; enfin la trachée, cerceaux, muqueuse et fausse membrane. A travers toutes ces couches, il suffit d'enfoncer 12 à 14 millimètres de lame pour ouvrir la partie supérieure de la trachée d'un enfant.

L'étudiant en médecine qui fréquente les hôpitaux d'enfants doit se

lainiliai isor avec rcxploralioii de la région cervicale antérieure. Un index gauche exercé reniontanl à pai lir de la loiirchetle sleniale sent toujouis l'arc antérieur du cricoïde qui déborde iiotalilenieiit la trachée. C'est le repère par excellence. Quand on l'a senti de bas en haut, on le cherche de haut en has : en partant du cartilage thyi-oïde, on reconnaît en passant le ci-eux crico-thyroïdien. L'on détermine ensuite la distance crico-sternale, la longueur de la portion accessible de la trachée, longueur qui, toutes choses égales d'ailleurs, varie presque du simple au double suivant la conformation cervico-thoracique.

Il faut aussi s'exercer à lixer le larynx entre le pouce et le médius gauches ])endant que l'index de la même main parcourt la ligne médiane; lâcher même, après avoir pris du large, d'amener le pouce et le médius à se sentir derrière le larynx. De Saint-Germain, sans comprimer l'organe, le soulève ainsi au-devant de son bistouri. Toujom's on se met à droite du lit, le poignet gauche sur la face de l'enfant.j

Appareil instrumental. — Bistouri, dilatateur et canule, voilà l'indispensable. On se passe ordinairement du dilatateur, on ne peut s'en passer toujours. A moins d'être pris au dépourvu, il faut encore avoir à sa disposition : des pinces hémostatiques et des fils, des écarteurs ou érignes mousses, une pince à disséquer, une sonde cannelée, des ciseaux, une pince à fausses membranes, un tube insufflateur, un écouvillon ou une jDiume d'oiseau. La hoîte à trachéotomie, qui ne contient que des instruments spéciaux, se compose de : hislouri droit, bistouri boutonné, crochets écarteurs, dilatateur, écouvillon, baleine porte-éponge, pince à fausses membranes; une double canule pour adulte et trois doubles canules pour enfants de 1 à 12 ans et d'un diamètre de 6, 8 et 10 millimètres.

Le bistouri droit, c'est-à-dire à pointe dans l'axe, doit être long de manche, court de lame, parfaitement affilé et entretenu au beau poli.

Sa lame peut porter des marques indiquant à ])artir de la pointe combien il y a de millimètres d'engagés. Le bistouri de Dubar présente trois traits : le premier à 1 centimètre de la pointe, le second à 1 centimètre et quart, le troisième à 1 centimètre et demi. On peut, au moment même de l'opération, enrouler un fil ou poser un petit anneau de caoutchouc autour du jjistouri pour ne laisser le tranchant libre que dans l'étendue de 15 millimètres. De Saint-Germain limite la pénétration avec son doigt.

Il faut tenir le bistouri comme un porte-plume et veiller à ce que la lame et le manche se maintiennent dans le plan médian du corps.

Le bistouri boutonné servirait à agrandir l'ouverture si, primitivement, elle avait été faite trop petite. On l'employait autrefois pour diviser les I)arties profondes et bien dénuder la trachée sans s'exposer à la perforer prématurément.

Il existe de nombreux modèles de dilatateurs qui ressemblent à liremière vue à des pinces à mors courbes sur le champ, pinces à ressort ou pmccs

TRACHÉOTOMIE. ' ''00^

à anneaux, dont les mors s'écartent, s'ouvrent, quand on serre les doigts. Les uns, et je dirais volontiers les moins embarrassants dans les petites trachées, sont faits pour s'appliquer dans l'angle supérieur de la plaie

Fin. 7oi. — Dilatateur supérieur lie Garuier.

FiG. 755. — Dilalulcur à trois l)ranches de Labordc : ouvert et feriné.

(fig. 754). Les plus employés sont à deux branches (Trousseau) ou à trois branches (Labordc) (fig. 755). On reproche au premier d'aplatir la trachée quand on force l'écartement, au second de tenir trop de i)lace chez les petits enfants. Les branches sont toujours assez fortes et par conséquent trop épaisses, car les dilatateiu-s sont aussi des conducteurs pour la canule. Ceux qui se servent de canules à mandrin ou de la double canule à bec et à ouvertures latérales de Krishaber, peuvent se passer de dilatateurs, (j'est cependant un instrument qu'un trachéotomiste doit toujours avoir dans la poche de son gilet (De Saint-Germain).

Les camdes actuellement employées sont toujours doubles et coui"bées en arc de cercle. L'externe porte une plaque qui reste à l'extérieur et sert à

attachor .Unix rubans ,!,', lil qu'on nouo .h-rrière le cou. L'interne a un.plaque moins large (pii limite sa j^hiélralion et donne prise à un petit tourmquet qui la fixe à la grande plaque de la canule externe. Luer a imaginé de donner aux canules une certaine mobilité sur la plaque, afin de permettre à ces tubes de suivre la trachée dans ses mouvements verticaux. Enfin, pour faciliter la pénétration, l'extrémité de la canule externe qu'on introduit d'abord seule est légèrement taillée en bec de Hùtc aux dépens du côté concave de l'arc.

Que de modèles n'a-l-on pas inventés !

Le bout d'une canule trop courbée ulcère le devant de la trachée et même les gros vaisseaux, l'excès contraire amène la blessure de la partie postérieure. Coupée carrément, la canule entre difficilement sans dilatateur, et celui-ci tient de la place. Un mandrin conducteur sufloque l'enfant s'il n'est pas tubuleux.

Fia. 736. — Canule externe garnie do la canule-niandrin à bec de Krisliaber.

FiG. 737. — Canule interne ordinaire jtour remplacer la canule-mandrin après l'in- Iroduclion.

La double canule de Krishaber (fig. 756) tend à entrer dans la pratique. Le tube interne sert à l'autre d'embout. Comme il est terminé en bec arrondi, largement et obliquement percé de chaque côté, il pénètre bien, ne blesse pas et permet la respiration. On ne tarde pas du reste à le remplacer par une canule interne ordinaire (fig. 757).

Avant l'opération, la canule est choisie, garnie de ses rubans et passée à travers le trou central d'un disque de taffetas gommé qui séparera la plaie de la plaque cl des cordons. Trousseau a rendu un service signalé en inventant la cravate formée d'un lainage tricoté et d'une pièce de grosse mousseline peu serrée dont on couvre la canule pour que l'air inspiré y trouve la chaleur et la vapeur d'eau qu'y dépose l'air expiré.

J'aurais l'air de commenter un catalogue de coutellerie chirurgicale si je décrivais tous les instruments qui ont élé invenlés junir la trachéotomie. Je ne veux plus dire qu'un mot des ténaculums et trachéolomes. Ces inslni-

TRACHÉOTOMIE. '011

ments ont pour but de |iénétrer d'emblée dans la tracbéc, soit pour la fixer (ténaculuni simple), snit pour la dilater après l'avoir fixée (ténaculum dilatateur), soit pour l'inciser et la dilater (trachéotome dilatateur) (fig. 758). Malheureusement il est difficile de piquer juste sur la ligne médiane une paroi dense, élastique, flexible, mobile et profonde. C'est dommage!

Fin. 758. — Trachéotome dilatateur de B. Auger.

On opère les enfants sur un petit matelas dur couvert d'un drap de toile et posé sur une table étroite ou sur une commode amenée en pleine lumière. Un coussin ferme formé d'un oreiller ficelé, d'un drap roulé autour d'une bùclic ou d'une bouteille, est préparé pour être placé sous le cou et les épaules de manière à donner au cou xme certaine convexité antérieure, grâce à la flexibilité de la colonne vertébrale et à l'extension modérée qui sera imposée à la tète.

La lumière du jour est la meilleure. Mais il faut qu'elle tombe de haut. Le lit d'opération sera amené les pieds à la fenêtre et lourné de biais de manière que le jour frappe un peu sur le côté gauche du malade.

Quand on opère la nuit, il faut des liunières fixes et une lumière mobile. Lampes et bougies, tout est bon comme lumières fixes, ])ourvu qu'il y en ait aux quatre points cardinaux de la chambre, au plafond ou sur les meubles. Quant à la lumière mobile, le rat-de-cave est ce qu'il y a de plus commode. On l'approche aussi près qu'on veut du champ de l'opération et il ne laisse point tomber de gouttes briilantes.

Trois aides sont nécessaires.

L'enfant déshabillé est enveloppé corps, bras et jambes, dans une couverture de laine. Ainsi emmailloté, il est apporté sur le lit d'opération où se trouve une nappe destinée à se replier sur la couverture de laine et à la protéger du sang et des mucosités qui vont être projetés en tous sens. Un aide assis au pied du lit, le corps penché en avant, pèse de son poids sur les jambes, tandis qu'avec les bras allongés il fixe à travers la couverture les membres supérieurs et s'efibrce d'abaisser et d'eflijcer les épaules du patient.

•<"^-i Al'I'I'.NhICE.

Lorsque le coussin esl Jjicii jilacé sous lu cou et les épaules, un auln; aide applique ses deux ])aumes sur les tempes et du IjouI des doigts allonges soutient la iiiàelioire inférieure.

L'opéré est ainsi luainleini iininohile dans le décuhiliis dorsal parfait.

Le troisième aide se lient à gauche de l'opéré : il est chargé, suivant la nécessité, d'éponger, d'écarter les lèvres de la plaie, de poser en cas de nécessité les pinces hémostatiques, d'éclairer, etc.

Enfin l'opérateur, qui se place à droite du malade, a sous la main, posés sur une pclile lahlc, les instruments qu'il doit manier lui-même : histoiu'i, dilatateur, canule.

Quel que soit le procédé, le dispositif est le même, car on n'opère plus les malades assis.

Quel que soit le procédé, les principes suivants ont la même valeur capitale :

1° Inciser sur la ligne médiane et dans le plan médian du corps. — Il ne suffit pas de couper la peau sur la ligne médiane, il faut encore atteindre et fendre la trachée sur la même ligne. De toute nécessité, le bistouri doit donc se mouvoir dans le plan vertical médian. Lorsque l'opéi-aleur est loin de l'opéré, et qu'il incise à bras tendus, sa tendance est d'incliner et d'amener vers lui le bistouri. Fort de toute son attention, il divise bien la peau. Mais s'il faiblit ensuite, son bistouri s'incline, glisse devant la trachée ou vient ponctionner sur le côté droit. Alors même que l'incision trachéale a débuté sur la ligne médiane, que de fois, au lieu de filer vers le milieu de la fourchette sternale, ne s'incline-t-elle pas à droite vers l'opérateur! C'est la pire des inclinaisons.

2° Pour être sur d'inciser dans le plan médian, il faut fixer le larynx et la trachée entre les doigts de la main gauche, le pouce à droite, le médius à gauche, l'index restant libre poar sentir les anneaux, boucher ou entr'ouvrir l'ouverture. J'ai déjà dit comment de Saint-Germain soulevait le cylindre laryngo-trachéal sur le milieu duquel il est vraiment facile d'inciser tout à la fois, en tenant bien son bistouri. Les partisans du procédé ordinaire se bornent à. placer en permanence le pouce et le médius aux flancs du thyroïde et du cricoïde qu'ils fixent dans le sens transversal. En incisant à égale dislance de ces doigts fixateurs et repères, le bistouri est sûr de tomber sur le milieu de la trachée, pourvu qu'il ne quitte pas le plan vertical antéro-postérieur.

Nous allons appliquer ces deux principes à la trachéotomie supérieure et à la crico-trachéotoniie, qui ne diffèrent qu'en ce que l'anneau cricoïdien est respecté dans la première et divisé dans la seconde.

L'opération se fait ordinairement en deux temps : 1° incision des parties molles et mise à nu de la trachée; 2° incision de la trachée. Le premier temps peut être exécuté avec lenteur ou avec rapidité. Avec rapidité, si l'opérateur incise vivement la peau, la graissç, l'aponévrose et l'isthme,

TRACHÉOTOMIE. 101^

(I'mjj ou (h plusieurs traits de bistouri, sans chercher à distinguer chemin Taisant les parties qu'il divise, ni à saisir les vaisseaux qui donnent du sang. Avec lenteur au contraire si, comme Trousseau, le trachéotomiste va pas à pas, faisant absterger la plaie, écarter ses bords, récliner ou saisir les vaisseaux, de manière à produire une plaie étanche au fond de laquelle apparaisse la trachée tangible et visible.

De Saint-Germain plonge d'emblée son bistouri dans la voie aérienne : en un temps et en un instant, il divise, tout à la fois, téguments et trachée, sur la longueur voulue. Dans ce procédé spécialement applicable à la crico-trachéotomie, on ne voit pas ce qu'on fait, on le sent.

L'acte opératoire est essentiellement rapide, tandis que dans le procédé en deux temps il peut être lent ou rapide à volonté.

Je ne crois pas que la lenteur, utile chez l'adulte à cause du volume des veines ou des artères, soit de mise chez l'enfant qui asphyxie, et dont la position est défavorable à la respiration.

Je dirai plus loin comment opérait Trousseau.

Trachéotomie supérieure rapide en deux temps. — Tout étant disposé comme il a été dit préalablement, la situation du cartilage cricoïde exploré étant connue et marquée, le milieu de la fourchette sternale l'étant de même, saisissez, sans la déplacer et sans trop serrer, la partie inférieure du larynx entre le pouce et le médius gauche. Tenant le bistouri par le talon de sa courte lame, le manche élevé et maintenu dans le plan vertical antéro-postérieur, incisez la peau à partir du cricoïde dans l'étendue de 5 centimètres, sur la ligne médiane, à égale distance du pouce et du médius qui flanquent la trachée, dans la direction du point marqué au milieu de la fourchette sternale. Par ce premier trait ne cherchez pas à découvrir la trachée. Contentez-A'ous d'inciser la peau élastique et fuyante, dans une bonne étendue. Immédiatement repassez dans la plaie le bi.touri toujours maintenu dans le plan vertical; repassez-le avec légèreté, car les parties se laissent facilement couper et vous ne devez pas vous exposer à ouvrir prématurément la voie aérienne; repassez-le donc doucement, et sans hâte, une fois, deux fois, jusqu'à ce que les arceaux cartilagineux se révèlent à l'index gauche qui les explore ou à la pointe qui les croise.

Que la plaie saigne ou ne saigne pas, la trachée est dénudée, ouvrez-la sur une longueur de 15 millimètres. Votre main gauche n'a pas bougé, l'ongle de l'index s'est abaissé dans le haut de la plaie, il sent probablement le cricoïde et cherche à le maintenir en l'accrochant. Au-dessous, plongez au plus 5 Jnillimèlres de pointe : n'attendez pas le sifilement pour continuer, mais réjouissez-vous s'il se produit et continuez; ne vous cRrayez pas du sang soufflé qui peut-être vous éclabousse, fendez froidement de haut en bas, toujours sur la ligne médiane et dans le plan mé-

•01 i APPENDICE.

(Iian, tc'iimil le histnuri redressé iiliii de ne f;iire courii iiucim risque d'échappade vers la paroi postérieure.

Déposez le bistouri ; prenez vite la canule (ou le dilatateur), [tuis hâtezvous sans préei])i talion.

A ce moiiienl, l'oiifrle de l'index gaudic qui couvrait, lioucliait, appréciait la plaie trachéale, ciitr'ouvre cette boutonnière béante et ollre la voie que cherche le bec de la canule (ou le dilatateur).

On tient le dilatateur fermé à pleine main droite sans en presser les anneaux, que l'on couche devant le sternum; on le présente sur la ligne médiane; on le relève quand il est entré; on l'ouvre entin.

La canule à embout de Krisliaber s'introduit de même sur la ligne médiane. Mais la canule externe ordinaire, en raison de la coupe oblique de son bec, est présentée transversalement sur le côté droit ou sur le côté gauche du cou, suivant les opérateurs et leur manière d'entrc-bâiller la plaie ; elle est ramenée par un quart de tour dans le plan médian aussitôt qu'elle est engagée dans la bonne voie.

Si le bruit canulaire manque ou cesse, il faut introduire un écouvillon, une plume de plumeau neuf pour désobstruer, recourir au dilatateur, à la respiration artificielle, etc.

Quand on se sert du dilatateur, on l'introduit fermé et on l'ouvre modérément après qu'il est introduit. On fait tout de suite asseoir l'enfant pour lui permettre de respirer et de désobstruer ses bronches; puis on pose la canule par-dessus, si c'est un des dilatateurs inférieurs ordinairement usités.

On essaye toujours de se passer de dilatateur et d'introduire d'emblée la canule avec le secours de l'ongle de l'index. ]1 me semble que le mieux est, après que la trachée a été incisée, d'y introduire l'ongle, ce qui déprime d'abord les lèvres fibro-cartilagineuses, puis d'accrocher, d'attirer à soi et de relever la lèvre droite sous laquelle on introduit le bec de la canule présentée en travers du côté gauche du cou. Celte manière réussit très bien quand l'incision est tout à fait médiane ou un peu déjetée à gauche, ce qui n'est pas très mauvais.

Au contraire, si l'incision a été faite à droite de la liane médiane, il faut se contenter de déprimer la lèvre droite et d'introduire le bec de la canule sous la lèvre gauche proéminente en présentant la canule entravers du côté droit du cou.

Soit que l'on accroche et relève la lèvre droite pour introduire la canule dessous de gauche à droite, soit qu'on la déprime siniplemont pour engager le bec de droite à gauche sous la lèvre gauche, il faut s'edorcor de placer l'ongle près de la commissure supérieure de la plaie. Sur les trachées qui ne sont pas très petites, l'ongle tourné un peu en travers détermine une bcance notable en soulevant une lèvre, affaissant l'autre, et les écartant toutes les deux.

J'estime qu'il y a tout avantage à s'exercer à ces manœuvres sur des

TRACHÉOTOMIE.

cadavres de nouveau-nés ou de jeunes enfants, quoique la canule entre "fénéraleinent toute seule dans une plaie médiane assez longue.

Cette trachéotomie supérieure en deux temps est généralement connue sous le nom de procédé de Bourdillat.

On peut faire de la même manière la crico-lrachéotomie. Plus on opère haut, inoins le tube aérien est profond, plus c'est facile.

Trachéotomie supérieure ou crico-lrachéotomie rapide en un temps, — De Saint-Germain, qui n'emploie que ce procédé sur les enfants, fait tenir la tète soit par les côtés, soit en plaçant les mains de l'aide, l'une sous la nuque, l'autre sur le front. Après l'exploration de la ligne médiane du cou, il est bon de marquer les repères cricoïdien et thyroïdien.

L'opérateur saisit alors le larynx au droit du cartilage thyroïde, entre le pouce et le médius appliqués d'abord à distance sur la peau, rapprochés ensuite comme pour se rencontrer derrière le tube respiratoire qui se trouve ainsi soulevé devant les doigts. Cette manœuvre détermine ordinairement la formation d'un sillon transversal correspondant à la dépression crico-thyroïdienne, là même où il faut enfoncer le bistouri. L'incision se fait sur la ligne médiane et dans le plan médian, en enfonçant un centimètre et quart de pointe limitée par le médius appliqué sur la lame : avec de l'habitude, on sent la pointe pénétrer dans le larynx comme à travers une membrane tendue et l'on continue l'incision par des mouvements de scie verticale très limités; enfin, quand on juge l'incision trachéale suffisante, on retire le bistouri en faisant comme une échappade en bas qui agrandit un peu l'ouverture cutanée.

L'ongle de l'index gauche introduit dans la plaie sert de guide à la canule de Krishaber, au dilatateur ou à la canule ordinaire.

Dans ce procédé, il faut sentir ce que l'on fait. Dubar nous dit pourtant qu'au moment de la ponction, on doit entendre le sifflement et l'attendre pour continuer. 11 a même fait construire un bistouri à lame graduée pour indiquer la pénétration, et cannelée pour provoquer le sifflement et la pluie de sang qui l'accompagne. De Saint-Germain n'attend pas : il ponctionne, incise et pose la canule.

Pour que le sifflement se produise, il faut que l'enfant respire, qu'il n'y ait pas de fausse membrane obturante : ce n'est pas toujours le cas.

Trachéotomie lente. — Trousseas, après avoir longuement découvert la trachée, l'ouvrait à ciel ouvert dans la partie inférieure du cou, au-dessous de l'isthme du corps thyroïde, entre le quatrième elle septième anneau. 11 insistait sur la nécessité d'être lent. On fuit maintenant, pour de bonnes raisons, la partie inférieure de la trachée.

Mais chez l'adulte, quand on opère au bistouri, la trachéotomie rapide reste une imprudence. On diviserait donc à partir du cricoïde et sur la ligne médiane la peau dans l'étendue de 4 centimètres; deux écarteurs

1010 AI'PENIJICE.

entr'ouvriniRîiil la plaie; les éponges rcntreliendraieiit claire et iielte. L'opérateur se méfierait d'abord des grosses veines sii])erncielles ; n'en trouvant pas ou les ayant liées, il inciserait la ligne blanche et ferait écarter les muscles. Arrivé sur le plan du corps thyroïde, il examinerait attentivement le nonihre et le volume des vaisseaux; au besoin, il passerait deux fils sous l'isthme et son [ilexus, jtonr coujier le tout entre deux ligatures en masse. 11 ne faut ouvrir la trachée de l'adulte qu'après l'avoir tout à fait découverte et s'être assuré par l'observation de quelques expiralions que la plaie ne saigne pas ou ne saigne plus. Malgaigne avait dit, je crois, Panné de Nevcrs affirme, que, même chez l'enfant, des écarteurs multidcntés avec lesquels on racle la trachée, sont hémostatiques en aplatissant les veines contre la face profonde des lèvres du tégument.

Laryngotomie intcrcrico-lhyroidienne. — C'est encore un procédé d'adulte, moins dangereux sans doute que la trachéotomie au point de vue; de la perte de sang. Cependant j'ai rencontré quelquefois, au niveau de la membrane crico-thyroïdienne, une très grosse veine transversale, l'arcade typique, et ce développement anormal m'a rappelé à la prudence.

Le bout du doigt sent le creux crico-lhyroïdien. — On fait sur la ligne médiane une incision cutanée de 25 millimètres, couche par couche, attentivement, usant même de la dilacération par la sonde, liant tout ce qu'on soupçonne pouvoir saigner ; on écarte la pyramide de Lalouette si on la voit ; on cherche à apercevoir la double arcade artério-veineuse crico- Ihyroïdlenne et on la lie si on la trouve. Enfin, la membrane étant bien à nu, on incise depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'au bord supérieur du cricoïde. Il est rare qu'on n'entame pas celui-ci en terminant l'incision : cette entamure augmente le calibre de la plaie, surtout lorsque l'introduction de la canule la transforme en rupture complète de l'arc cricoïdien antérieur. La canule à bec de Krisliaber est indispensable, à moins qu'on ne conduise une canule ordinaire sur un embout conique. L'espace crico-thyroïdien, mémo agrandi par la bascule imposée au cricoïde pour l'introduction, n''est que juste suffisant pour recevoir une canule de bon calibre. Mais il est suffisant dans l'immense majorité des cas, je m'en suis assuré.