TUBAGE DE LA GLOTTE

Bouchut est mort trop tôt pour assister au retour d'Améri([ue et à la généralisation de l'intubation du larynx qu'il a préchée en vain^si longtemps. 11 me semble que la cause ne Sera définilivomont gagnée que si l'on arrive à perfectionner encore les tubes actuellement en usage.

Le tubage a siu- la Irachéotomie l'avantage de ne pas faire de plaie, d'être agréé par la famille aussitôt que le médecin le pi-opose, etc.

TRACHÉOTOMIE.

Les tubes ordinairement employés sont longs de 4 à 0 cenlimètres pour les enfants de 1 à 10 ans ; leur lumière est ovale, à grand diamètre antéropostérieur variant seulement de 5 à 7 millimètres. Une tête renflée reste au-dessus des cordes vocales supérieures, dans le vestibule du larynx; l'extrémité inférieure descend très bas dans la trachée. On en fait de plus courts qui dépassent assez peu le cartilage cricoïde pour qu'en aplatissant d'un coup (le pouce (Bayeux) les premiers anneaux de la trachée, on réussisse à les faire sauter dans le pharynx d'où les enfants les crachent.

L'introduction exige que l'enfant soit emmailloté, immobilisé entre les jambes et les bras d'un aide, que la tétc renversée soit aux mains d'un autre aide, que la bouche baye par un ouvre-houche non encombrant.

Le tube est armé d'un fil de sûreté et garni d'un mandrin calibré. Celuici est saisi par un introducteur (iig. 759) et porté dans le larynx sous la conduite de l'index gauche qui a plongé d'avance, reconnu l'épiglotte et les sommets des aryténoïdes qu'il redresse en arrière. Quand le tube est en place, le jeu d'une pièce de l'introducteur le maintient tandis que la pièce principale tire sur le mandrin qui aussitôt ébranlé se laisse extraire sans emporter le tube sur la téte duquel le doigt peut appuyer. Après quelques inspirations indiquant que tout est bien, le fil est retiré.

Ouand il faut extraire le tube, l'ouvre-bouche, l'introduction du doigt gauche redeviennent nécessaires. L'extracteur (fig. 7G0) est introduit fermé dans le lube; ouvert ensuite il prend contact et devient par pression assez adhérent à l'intérieur pour opérer l'extraction sans déraper.

Le tube gône toujours la déglulilioii. Il s'obstrue assez souvent j.endaiil les premiers jours, alors que la j)roduclion des Causses iiieuihranes n'a j.as eneore été anéanlie par la sérolliérapic : il faut l'enlever, le nettoveiet le replacer ensuite. Tro]) souvent il est expulsé par une quinte de toux; alors il est quelquefois avidé. Knfin il peut ulcérer la muqueuse du larynx. Choisi trop petit, il tomberait dans la trachée.

AGHANDISSEMENT MOMENTANÉ DU BASSIX '

En ce moment, la Pelvitomie est employée à deux fins bien diflérentes : par les chirurgiens, pour aborder commodément les organes ou les tumeurs de la partie antérieure et profonde du petit bassin ; par les accoucheurs, pour ouvrir à la tête du fœtus une excavation qu'aplatit, que rétrécit l'insuffisance des diamètres sacro-pubiens sagittaux.

La variété de pelvitomie employée est la symphyséotomie ou puhiotomie juxta-médiane.

Mais il est un genre de bassins, rétrécis et asymétriques par ankylose unilatérale, les obliques ovalaires de Nœgele (pron. Naiguelé), qui ne peuvent tirer qu'un maigre bénéfice de la pelvitomie médiane.

Ce n'est point, en effet, la section elle-même qui agrandit le bassin ; c'est l'écartement consécutif que permet la disjonction momentanée des deux articulations sacro-iliaques (fig. 761). Or, le bassin de Nœgele acomme caractère principal d'avoir une articulation sacro-iliaque ankylosée par fusion osseuse précoce, ainsi que l'indique l'arrêt, presque l'absence de développement de l'aileron sacré.

C'est pour ces bassins ovalaires ankylosés d'un côté et asymétriques, que j'ai créé l'ischio-pubiotomie qui, du premier coup, a donné à Pinard un si beau succès et si probant!

En deux ans, sans chercher, sans m'informer, j'ai eu connaissance de trois cas justiciables de l'ischio-pubiotomie et auxquels un autre mode d'intervention a été appliqué : deux fois parce que l'accoucheur l'a voulu, une fois parce que, vu la complexité du cas et surtout l'urgence, le diagnostic n'avait pu être fait.

Chez l'une des deux premières femmes, l'accouchement prématuré fut

1. II n'y a guère plus flo trois ans que MoniSANi, de Naples, nous a envoyé à Paris un (le ses disciples pour annoncer une l'ois de plus aux accoucheurs les bons résultats de l'opération de Sigault, la sym])hyséolomie. Nous avons travaillé depuis.

SiGAULT et AiTKEN, l'invenlcur de la scie à chaîne, voilà les deux noms à citer avant tous. Mais la place me manque, voyez s'il vous plaît mes publications: Ischio-pubiotomie, etc.. 1892; Aux lecteurs... et Fragments sur les Pelvilomics (avec VAnMER), 1893: liapport au congrès de Home, 1804, avec Pinabd (extraits des Annales de Gynécol. et rf'0/«if.) ; Dystocic du dètroil supérieur (fin;, hebdovi., 1894); Symphyséotomie, 1895, (Gaz. des hôpitaux) et Préhenseur-Levier raensuraleur, ibid.

SYMIMIYSÉOTOMIE.

provoqué environ deux mois avant le terme prévu : il n'en fallut pus moins tirer l'enfant. On le tira avec le forceps et assez fort pour déterminer une paralysie faciale qui persistait encore au moment où le misérable fut emporté de l'hôpital dans un piteux état

Fif.. 761. — Après sympliyséotnniic, écarlcmoiit symétrique. — L'augmenlalioii do la distance sacro-pubienne résulte de ce que le bord postérieur de chaque pubis parti du chiffre 8 a suivi l'arc pointillé tracé autour du centre rétro-auriculaire marqué d'un point blanc; elle croit très vite, mais s'arrête bientôt.

L'épaisseur du segment de tète enclavé, teinté gris, d'abord insignifiant, devient considérable lorsque l'écartement atteint 7 centimètres, comme sur cette (igure ; il l'est d'autant plus qu'il appartient à la région de la bosse pariétale dont It rayon est plus petit que le rayon moyen de la tète.

C'est l'enclavement de la tète qui donne le plus, et c'est pour cela que dans les rétrécissements sérieux il faut ))orter l'écartement à 5, 6, 6 1/2 et quelquefois 7 centimètres. Ce dernier écartenienl ajoute plus de 50 millimètres au diamètre autéropostérieur de l'ouverture offerte à la tète. Je me hâte d'ajouter qu'un bassin qui a de tels besoins est extrêmement rare et cumule généralement d'autres défauts auxquels la sympliyséotomie ne peut remédier.

Chez les deux autres parturientes, la symphyséotomie fut pratiquée et fut insuffisante. L'un des enfants dut être broyé après des tentatives d'extraction énergiques et répétées; l'autre fut extrait vivant et vécut, mais le travail et les manœuvres durèrent si longtemps, même après la section de la symphyse, que la mère succomba.

L'ischio-pubiotomie, mon opération, comme On dit, facile, efficace, et par elle-même inoffensive, sera décrite ici après la symphyséotomie. Mais

FaRABEUF, 4° ÉDITION. 65

je iiryligorai le. point ilt! vue ohsUHi'iciil pour dôvi'loppcr la technique cliiruigicale proprement dite.

J'ai déjà tant écrit et tant démontré, depuis deux ans, à propos de la dystocic du détroit supérieur, de la dystocie osseuse, et de son remède, la pelvilomie, qu'ici je pourrai être relativement bref.

Via. 762. — Après sympliyscotoniic, écarlcmont asymétrique arrêté à 43 millimètres par un contact osseî/.r postérieur 7;?'ém«/M?'é du côté gauche. Le résultat est mauvais; mieux est de forcer le jjubis récalcitrant à s'écarter, en rompant quelques faisceaux interosseux situés derrière l'auricule, mais devant ou sur l'uxe de mouvement.

Qu'on juge d'après cette ligure de co qui se passe lorsque l'une des articulations sacro-iliaques est ankylosée. Le pubis immobile refuse de s'éloi^er du sacrum : s'il en est notablement rap|iroclié, et si en outre, il dépasse la ligne médiane, le chiffre 8 de la figure, di; 10 à 13 millimètres comme c'est le cas dans le bassin oblique-ovalaire, c'est un désastre.

Comme je me propose de continuer encore mes recherches et ma propagande en faveur de cette révolution obstétricale, de chercher et de répandre les notions anatomiqucs indispensables, de vulgariser les bonnes manœuvres d'extraction et les instruments propres à les réaliser, je puis espérer que tout cela va s'infiltrer dans les livres et devenir classique, un peu sous mon nom..., quand je serai mort.

Ici donc, je vais parler longuement de la section du bassin, besogne chirurgicale ; je ne dirai presque rien de l'extraction du fœtus que seul peut faire l'obstétricien.

Il y a encore des accoucheurs à Paris et ailleurs qui n'ont pas voulu ou pas pu apprendre à couper la symphyse et qui, au lieu d'appeler cinq mi-

SYMPIIYSÉOTOMIE.

nutcs le chirurgien leur collègue, essaient d'opérer eux-mêmes et, dans des scènes grotesques et interminables, assaisonnent de paroles ridicules les fautes et les accidents qu'ils commettent au pi'éjudice dés organes, de la vie même, de l'enfant et de la fnère,

11 ne faut plus qu'un étudiant quitte l'école sans savoir faire la symphyséotomie haut la main, sans la moindre émotion. C'est plus facile que la trachéotomie. Eh! vous le savez bien, si un jour d'autopsie vous avez vu séparer les pubis d'un coup de scalpel pour extirper d'une seule pièce les organes génito-urinaires masculins.

La méthode que je vais enseigner a pour base l'anatomie, pour devise : (( Sécurité, facilité ».

Fie. 76Ô. f-a SécurUé par la sonde-gouttière arquée passée sous la sympliysc

Coupe médiane de la vessie tirée i)ar une pince, de l'urèlhre et du clitoris. Les veines de ces organes sont refoulées par le dos de la gouttière métallique arquée qui a pris nu le bourrelet symphysien. Cette large sonde cannelée, de courbure appropriée protège les vaisseaux et les organes contre toute échappade du bistouri. " '

1022 AIM'ENDICE.

Pour les matornitcs, j'ai fail construire plusieurs iiislrumenls (jui rendent l'opération élégante, rapide, extrêmement iacile ; d'autre part, voulant qu'aucun d'eux ne soit indispensable, j'ai l églé un procédé d'urgence pour le praticien isolé et dépourvu de tout.

Je veux qu'avec une trousse de poche, dans le plus pauvre ménage, mon lecteur fasse, en quelques minutes, une opération irréprochable; je veux' aussi qu'il ait toutes ses aises, s'il opère en ville dans une maternité : c'est pourquoi, même dans ce livre, je montrerai l'tMjiploi de mon arsenal spécial maintenant à peu près au complet.

Syinpli y Néotoinie .

Jamais on n'a vu l'ankylose spontanée des pubis. Mais les pubis se regardent d'assez près, dès le début de l'âge adulte, pour qu'un bistouri épais ne puisse passer facilement dans leur intervalle.

FiG. 76i. — Coupe transversale voisine du bord sii|i(!rieiir d'niie sym|)liyse pubienne. Os teintés gris ; en dessus le manchon périosseux réduit au ])ériostc ]ielvien, passe d'un côlé à l'autre ; en dessous le manchon périosseux, véritablement îibro-lendineux, est très épais : au milieu de ses fibres transversales qui vieimcnt en majeure partie des muscles adducteurs, on distingue la coupe des deux faisceaux internes des grands droits de l'abdomen, confondus au moment où ils se croisent pour changer de côlé.

Entre les pubis est le bloc libro-carlilaginenx : il se montrerait fissuré dans le plan médian si la coupe passait à quelques millimètres plus bas. bloc cstcomiiosé d'mie façon typique : sur les deux surfaces pubiennes pcrsislcnl, jusqu'au milieu de l'âge adulte, deux couches notables de cartilage hyalin blanc ; entre deux c'est du lîbixHCartilage à stries orientées diversement, souvent d'avant en arrière dans le sens même où se fait le dédoublement, la fissuration de celte cloison. Kn arrièro peu, en avant beaucoup, le bloc est aussi de fibro-cartilage ; mais ici, la striation est transversale, bien orientée pour concourir à l'union des pubis. Le manchon se distingue assez nettement du bloc ; il n'en est ])as toujours ainsi.

En outre, comme les surfaces osseuses jeunes jiréscntent des crêtes antéro-postérieures, des irrégularités, le tranchant bute quelquefois, entame et retombe dans » son entaille quand on prétend changer de voie

SYMPHYSÉOTOMIE.

sans le dégager complètement. De 'là ces prétendues ankyloses, excuses des opérateurs. Une lame éiroite et mince se faufile en zig-zags comme un petit bateau dans les détioits successifs d'un chenal sinueux.

Longue de 50 millimètres, la symphyse est épaisse de 25 environ, au niveau du bourrelet, de 5 seulement à son bord inférieur. En consé-

FiG. 76o. — Synipliysc à yros houiTclct, bourrô de faisceaux fibro-carlilagineux obliques ou longitudinaux, largement fissurée et sans autres libres transversales que celles du nianclion fibro-tendinRux périosseux.

quence, une lame de scalpel à pomte courte, amincie de chaque côté du dos, ne vous semble-t-elle pas l'idéal?

L'union des pubis est réalisée : 1° par un manchon fibro-tendineux

KiG. 76f). — Coupe transversale au-dessous du milieu de lasynipliyse d'une fille de 4 mois. Les noyaux osseux jjubiens gris sont entourés d'une couclie épaisse de cartilage byalin. Néanmoins sur la ligne médiane le bloc intorosseux est libro-carlilagineux et même fissuré au lieu d'éleclion, dans la partie mince de cette espèce de cloison à libres transversales d'appai'enre.

Un trait noir transversal montre que le corps du clitoris qui est coupé en travers n'adhère pas, sur la ligne médiane, au manchon auquel il paraît simplement appliqué.

périosseux vasculaire, très épais (10, 8, G millimètres) en dessus en avant et en dessous, réduit au périoste pelvien en arrière ; 2" par le bloc cartilagineux et fibro-cai tilagineux interpubien ordinairement fissuré dans le plan médian. Je nie borne à vous prier de lire les légendes des figures 7fi4 à 768 qui, sauf 700, sont de grandeur naturelle.

La sym|)hyse des pubis est située sur la ligne médiane vulvo-cliloridiennc que l'on voit, entre les deux épines pubiennes que l'on sent, au-

lOii''* - Al'I'KNDICK.

dessus du sommet de l'arcade que le doij^t louche si facilement dans le vestibule entre le méat et le clitoris. Que nous imi)ort(! que sur le squelette

FiG. 767. — Coupe médiane sagittale ayant ouvert dans toute son étendue, qui est on ne peut plus grande, la fissure totale du bloc libro-cartilagineux interosseux do cette synipliyse.

Le manchon fibro-tendineux périosseux se montre tel qu'il est : mince en arrière où l'on distingue deux cavités synoviales sous-jaccntes ; épais sur le bord supéricinqui donne attache à l'adminiculum a et sur la face antérieure où les insertions des muscles droit D et pyramidal p viennent l'épaissir encore; très épais en bas où, sous le nom de liqarnentuin arcuatum, il forme le bord mince de la symphyse.

En haut et à gauche : l'ace postérieure des tendons droits qui descendent en avant et de l'adminiculum a qui s'attache au bord supérieur dos pubis, comme les tendons conjoints extraordinaircment développés des muscles transverse et petit oblique de l'abdomen qu'on voit de chaque côté.

Fin. 768. — Coupe transversale d'une symphyse vers la fin du développomeiil squelottique. L'épipbyse osseuse qui se développe et s'élale eu équerre devant l'angle pubien, est visible de chaque côté, noyée dans le cartilage hyalin du bloc interosseux. Sur la ligne médiane, ou distingue la cloison libro-cartilagineusc large et striée en travers, en arrière et eu avant où elle adhère au manchon fibro-londinenx périosseux, plus mince et striée eu long dans la partie centrale qui, un peu jilus bas, va se fissurer.

Les tendons droits, au lieu de former un ou deux gros faisceaux, inonircnt un grand nombre de fascicules disperses nu milieu des libres transversales antérieures du inatichon fibro-tcndineux périosseux.

SYMPIIYSÉOTOMIE.

on la trouve presque toujours à gauche du plan médian vertébral en raison du développement inégal des deux côtés du bassin? Jamais je n'aurais commis l'imprudence de rappeler ce fait bien connu s'il n'y avait urgence

Fie. 769. ■ — Les vaisseaux que l'on aperçoit, après injection, sur la face pelvienne de la symphyse. Au-dessus, l'on voit descendre l'adminiculum et les gi-ands droits derrière lesquels s'insinue de chaque côté le tendon conjoint du petit ohlique et du transverse. Du côté gauche, il n'y a que les artères : l'obturatrice y naît de l'épigastrique. Du côté droit, les veines sont conservées avec les artères : mais les arcades veineuses sont coupées juste sur la ligne médiane du bourrelet. Une grande fenêtre pratiquée à la loge aponévrotiquc de l'obturateur interne, montre les vaisseaux homonymes. Deux croclicts tirent la vessie en arrière ; ils tendent les ligaments pubio-vésicaux de chaque côté de la fosse incdiane où plongent une veine adijieusc libre et deux vésicalns antérieures affluents des houleuses; le crochet droit relève un lambeau aponévrotiquc, pour montrer la honteuse droite dans l'épaisseur du plancher uro-génital.

;i rriif^ir l'onti'c le conseil (|ii('lque jkîu ridicule (|iii a été donné v.l suivi, liélas ! plusieui s fois, d'inciser la peau à un doigt à gauche de ce que l'œil (lit ûhe la ligne médiane vulvo-clitoridicnni; prolongée. Kncore une l'ois, qu(^ nous importe que l'arcade et la symphyse des puhis soient un peu à gauche du plan médian vertébral? Et si cela importait, comment ferions-nous pour déterminer le plan médian vertébral?

SV5IP1IYSÉ0T0M1E.

Le cadre emporte le tableau quand même : le cliloris a les cuisses attachées aux piliers de l'arcade et le corps suspendu au droit de la symphyse qui ne présente pas d'anomalies notables dans l'immense majorité des cas où l'opération est nécessaire.

FiG. 771. — Face anléricure de la vessie insut'Ilée dont le sommet est tiré par un croclicl ; face supérieure du cliloris dont le corps cl le gland sont abaissés ])ar une érigne, dont la cuisse droite est coupée; — pubis gauche seul conservé. — L'on voit les veines dorsale, caverneuses, urélhrales et vcsicalcs antérieures, tributaires de la honteuse interne H r|ui reçoit iiar-dcssous celles du bulbe, du périnée et de l'aïuis coupées. L'on voil, d'autre ]iarl, les affluents des vésioales V.

L'épingle sépare les deux courants : le supérieur pelvien dans le bassin, au-dessus <lu muscle releveur ; l'inférieur périnéal, dans l'épaisseur du plancher uro-génital.

i^*'-^» APPENDICE.

Sous la peau du péiiil, il n'y point de vaisseaux notables, mais beaucoup de graisse eu haut et beaucoup de filaments élastiques au voisinage du clitoris qu'ils suspendent. Je parle de la ligne médiane, car dans le bas des grandes lèvres, de chaque coté, existe un véritable plexus assez sou- ^ vent variqueux et qui dépend des veines périnéales superlicielles et honteuses externes anastomosées par de nondji-eux rameaux perforants avec les veines des muscles adducteurs aflluents de l'obturatrice et avec celles du bulbe et des corps caverneux affluents de la honteuse interne.

Du côté du bassin, la symphyse est couverte de nombreuses mais grêles arcades artérielles et veineuses qui dépendent du rameau pubien des vaisseaux obturateurs et du rameau sus-pubien des vaisseaux épigastriques. Vous avez examiné la figure 709 et lu sa légende.

Ce n'est pas de là que peut venir ce qu'on appelle une hémorrhagie ! Mais il existe dans le voisinage des réservoirs nombreux et vastes, toujours gorgés au moment de l'opération : ce sont les veines vésicales, uréthrales et dorsale du clitoris. Leur description et leur image vous ont été données par les légendes et les figures 770 et 771.

Il est facile d'épargner ces veines, en utilisant les dispositions anatomiques de la région. J'allais négliger de dire que c'est le fameux plexus de Santorini. Je n'aime pas employer le mol plexus, qui implique l'adjectif inextricable, quand il s'agit de vaisseaux que je crois pouvoir séparer et rattacher à un type constant, au type artériel.

De la face antérieure de la vessie, une mince aponévrose couvre-veines descend sur l'urèthre, passe sous l'arcuatum sans y adhérer et remonte sur le dos du clitoris, où elle finit en y appliquant la veine dorsale.

Entre cette toile protectrice et la symphyse, en avant, en dessous et en arrière, il y a donc une voie sous-syviphysienne toute préparée à recevoir un cathéter, un protecteur métallique approprié. Il arrive pourtant que . l'on rencontre quelque petite adhérence vesico-symphysienne, analogue à celles qui de chaque côté fixent la vessie aux pubis. Constatez sur les figures 772 et 775 que le clitoris n'adhère aux pubis que par ses cuisses ou racines solidement fixées de court aux piliers, et par de lâches faisceaux élastiques qui descendent de haut le suspendre.

Ni la partie basse du corps clitoridicn, ni l'entre-cuisse, ni l'origine des cuisses, n'adhèrent à cette gouttière lisse et presque brillante où ces parties sont reçues et que forme le tiers inférieur de la symphyse, c'est-à-dire principalement l'arcuatum {ligamentum arcuaiitm).

La figure 775 représente cette gouttière avec ses berges couvertes de »-mbans précieux pour la suture, et d'autres choses encore que dit la légende.

La figure 772 fait comprendre comment il suflil de couper en travers le ligament suspcnseur pour ouvrir la voie sous-symphysionnc et y apercevoir, moyennant abaissement du clitoris, le bord inférieur libre de l'arcade, de Varcualum.

C'est la partie principale des préliminaires de la section inlerpubicnne

SYMPHYSÉOTOMIE.

FiG. 77-2. — Les parties profondes de la région vulvairc : symphyse, cliloris, l)ulbc,

feuillet inférieur du plancher.

Urèthrc tiré par une épingle ; canal vulvo-vaginal tenu par detix ligatures. — La racine gauclie du clitoris a été arrachée de l'arcade c et transportée à droite en l'air, par un crochet. Le bulbe gauche extirpé n'est plus à sa place b'. — L'excision de la moitié gauche du ligament suspenscur permet de voir sortir du bassin, |)ar-dessous l'arcuatum, le l'euillet cclluleux sous lequel sont les veines du col vésical, de l'urèthre et du clitoris, l'.elle-ci, la dorsale, se bifurque et pénètre dans le plancher.

Le hulhc droit b en place émet en haut les veinules du l'éseau intermédiaire qui, avec celles de l'urétiu-e et de l'entre-cuisse caverneux, alimentent les branches de bifurcation de la dorsale, les origines des honteuses; en bas, la bulbaire principale gagne la honteuse dans le plancher, non loin des périnéales su])erficieiles p et anales a. Plusieurs veines accessoires, ici deux, s'unissent à celles de la vulve et des colonnes du vagin.

Il f;uil .'nsu.l,. ,l,5nuclei- li, symphyse sur loulc sa ,.i.,-i,,hôrio ; cl ,,our le lairc en dessus et en arrière, il est nécessaire de lendre la li-^nc Mancl.e dans 1 nilervalle des tendons des muscles droits, sur une longueur suffisant a 1 mlroduction facile de toute la longueur de l'index.

Fin. 775. — Coupe Iransversc des organes génilaiix externes de la femme à ras de la face anléro-infcrieurc des pubis et de leur symphyse. La coupe n'a laissé en haut que des Irac-es des insertions des muscles droits d et pyramidal p. Plus bas, elle a emporté le clitoris et son susi)enseur, mis à nu la goullici-e et ses rulians, ouvert la voie sous-syi7i]iliysieinie. tranché les racines caverneuses c au niveau de leur coudure et la Veine dorsale du clitoris, jinis le réseau veinnleuï, intermédiaire des bulbes et de l'urèthrc, cnlin les lèvres de la vulve avec leur bulbe b et leur glande, pour Unir devant la commissure postérieure ou rourcbellc vulvaire.

SYMPIIYSÉOTOMIE. 1051

De lù résulLc que l'incision tégunientuirc doit commencer à 4 centimèlres au-dessus du bord supérieur des pul)is et finir à -4 centimètres au-dessous, près de l'arcuatum, en tout 8 centimètres et même plus si la réfjion est très grasse ou tuméfiée. Une longue incision rend tout facile, tout visible, tout remédiable. Un trou est obscur, dangereux et incommode. On peut terminer en bas sur le clitoris, ou à côté, ou de chaque côté en lambda, X. La peau du clitoris, si peu qu'il en reste, ne déchire pas, tant elle est mobile et élastique.

Ou'ailons-nous rencontrer et que devrons-nous reconnaître dans celte incision de 0°',08 à cheval sur le bord supérieur des pubis, sur la ligne des épines tangibles ? A l'aide des écarteurs que l'aide a soin de toujours tenir au niveau du point où l'opérateur a besoin d'espace et de lumière, soit pour voir, soit pour agir, on aperçoit, après avoir incisé la graisse si abondante : dans la partie supérieure de la plaie, les croisements de la ligne blanche, c'est-à-dire des faisceaux tendineux des obliques qui passent d'un côté à l'autre ; de chaque côté, à 10 ou 12 millimètres de la ligne médiane, les collines d'insertion des muscles adducteurs bordées à plat d'un ruban lisse et brillant d'origine complexe; enfin en bas, pour peu que le clitoris soit tiré par le gland, les laisceaux suspenseurs maigres et grisâtres.

Le bout du doigt sent très bien les collines osseuses latérales et entre elles, dans la partie basse, à travers le suspenseur, la gouttière pré-soussymphysiennc moyennant qu'il en déloge le clitoris en l'abaissant.

L'incision tégumentaire est facile à commencer, difficile à finir, tant la peau du clitoris est élastique et mobile. Les six premiers centimètres vont bien, les deux derniers exigent le concours actif et habile du pouce et des doigts gauches chargés de tirer en haut les lèvres de la peau, qui autrement s'allongeraient vers le bas et permettraient au tégument clitoridien de fuir sous le bistouri sans se laisser couper.

Or il faut, dùt-on y revenir plusieurs fois, inciser les téguments jusqu'à un centimètre du sommet de l'arcade, du bord de l'arcuatum. Il y a quelque avantage à terminer l'incision en >>, à chcvronner le clitoris, et aussi un petit inconvénient, celui d'exiger un peu plus d'art dans la suture; mais la barbe repoussée cachera tout.

Voici d'autres conseils sérieux : sur la peau complètement rasée et purifiée, tracez à la teinture d'iode une longue barre transversale au niveau du bord supérieur des pubis, c'est-à-dire des épines : cette barre devant couper votre incision par le milieu, tracez-en une seconde à A centimètres au-dessous de la première, sur les grandes lèvres et sur le clitoris. Par le toucher, assurez-vous que le terme que vous venez de marquer à votre incision, est bien à 1 centimètre du bord sous-pubien.

Si vous négligez ces précautions, vous vous exposez à vous laisser duper par l'élasticité du tégument clitoridien à ne pas inciser assez bas, faute sans la moindre compensation dont vous auriez à vous repentir pendant toute la durée de tous les temps de l'opération.

Section, disjonction, extraction, iiesïauuation, tels sont les actes sucecssirs du syinpliyséotoniiste.

Pour la SECTION nous allons dénuder la symphyse, tout autour, dans l'ordre suivant : en avant, en dessous, en dessus, en arrière; ensuite nous la cJiargerons à nu sur un protecteur, large sonde cannelée appropriée ou simple lame courbe de métal, (jui protégera contre les échiip])ades possibles du tranchant, les veines du clitoris, de l'urèthre, delà vessie, etc. ; enfin nous la couperom au bistouri ou nous la trancherons avec un instrument quelconque.

La femme est en position obstétricale avec les aides ordinaires.

Vous êtes assis entre les jambes, un peu de côté, la fesse droite plus reculée sur la chaise que la fesse gauche.

La propreté intus et extra de l'opérée a été réalisée ; le ballon de 52 centimètres de circonférence a dilaté les orifices de l'utérus et du vagin, etc. La belle avance ce serait d'ouvrir le bassin osseux à un fœtus que les lenteurs de la dilatation des parties molles asphyxieraient ensuite !

Spécialisez votre index gauche pour le toucher dans la plaie, tandis que votre pouce sera délégué pour entrer seul dans le vestibule suspect, sentir le sous-pubis chaque fois que vous aurez besoin de le faire.

Arrondissez le coude et le poignet gauches loin de vous, au-dessus du flanc droit de la femme, de manière que votre main revenue de l'ombilic au pénil, applique le pouce et l'index de chaque côté de la future incision, immobilise la peau au début et ensuite la fasse remonter par glissement pour compenser les effets de l'élasticité du tégument clitoridien et l'obliger à se laisser couper jusqu'au niveau marqué.

Donnez le trait de bistouri de haut en bas, sur le prolongement visé de la ligne médiane vulvo-clitoridienne, le décubitus étant dorsal pur et l'attitude des cuisses symétrique.

Si vous vouliez faire une incision lambdoïde, ce qui me semble raisonnable quand le clitoris est haut, vous descendriez à gauche de l'organe, à votre droite à vous; puis vous porteriez le bistouri de l'autre côté et feriez l'autre branche en remontant. L'ouverture du lambda A doit être un triangle équilatéral de 20 millimètres de côté, pas davantage.

SYMPIIYSÉOTOMÏE. i05ô

L'on divise hardiment la peau et la graisse dans les deux tiers supérieurs de la plaie, de manière que dès le deuxième passage du bistouri, le milieu de l'incision ait toute sa profondeur sinon toute sa netteté. Deux écarteurs étant placés et bien manœuvrés, permettent au bistouri de parfaire la dénudation des croisements de la ligne blanche qu'il sent durs et que l'œil voit blancs; ils découvrent en outre les collines osseuses d'où procèdent les tendons originels des muscles adducteurs, et les rubans qui les couvrent. Je vous conseille de toucher ces collines osseuses et entre elles, dans la partie basse de la plaie, en abaissant le clitoris, de sentir la gouttière présymphysienne à travers les filaments suspenseurs.

Vous n'en donnerez qu'avec plus de siireté les deux coups de bistouri descendants et divergents qui vont chevronner avantageusement le clitoris, olfrir de chaque côté une prise profonde aux crochets écarteurs et laisser au milieu la masse filamenteuse qu'il va falloir diviser en travers d'un seul trait.

Où ? A quelle hauteur?

Où? Devant la symphyse, d'une colline à l'autre. Or, la symphyse est entre les rubans visibles, entre les collines sensibles.

A quelle hauteur? Au-dessous du tiers moyen, c'est-à-dire à deux doigts au-dessous des bords supérieurs et des épines du pubis (niveau marqué à la teinture), à un doigt au-dessus du sous-pubis, toujours tangible au pouce dans le vestibule.

On voit très clair, si les écarteurs usant de leurs crochets courts placés très bas, tirent un peu en bas.

Le clitoris, dont la hauteur est si variable, ne peut servir de guide.

Est-il très bas, la section des faisceaux suspenseurs en est facilitée ; mais de peur des vaisseaux qui m'imposent ces précautions, elle doit se faire à distance au-dessus, au niveau ordinaire.

Est-il très haut, on l'abaisse d'abord après l'avoir pincé entre l'index dessus et le pouce dessous dans le vestibule, en utilisant l'élasticité du ligament qu'on ne veut couper qu'au-dessous du tiers moyen de la symphyse, car là seulement commence la voie sous-symphysicnne i)réformée.

Lorsque les deux écarteurs sont bien placés et tenus symétri- (piement, que l'on aperçoit les rubans descendant de chaque côté.

'"•^^ AI'I'ENDICR.

oX qu'avec la pulp^ de l'index gauclie, on a, au besoin, abaissé le clitoris, senti la gouttière et reconnu le niveau convenant à la section, il sufnt : un vigoureux coup de tranchant donné en travers, à ras de l'ongle, allant d'une colline à l'autre, divise sûrement

FiG. 771. — La peau et la graisse coupées du haut en bas, la plaio rendue béante par les écartcurs ap])uyés du bout sur les os, la queue Iburcbuc de ma sonde, ayant gratté de haut en bas devant la symphyse, se trouve à cheval sur le suspcnseur clitoridicn : clic le tend, car elle abaisse et tire le clitoris avec la commissure inférieure de la plaie ; elle le laisse saillir entre ses dents, comme le filet de la langue pris dans la fente du pavillon de la sonde caimclée.

Ainsi présenté, le ligament pincé lai-gemeiit et à fond par la gauche de l'opéraleur, est offert au bistouri qui le tranche.

SYMPHYSÉOTOMIE. '1035

tous les éléments du suspenscur. Qu'importe que la pointe risque de pénétrer ou pénètre à 2 ou 5 millimètres dans l'arcuatum ?

Cependant, on peut prendre de plus grandes précautions : isoler la masse des faisceaux suspenseurs entre deux petites incisions en lambda ; la prendre dans la fourche de ma sonde gouttière, réminiscence du pavillon do la sonde cannelée et de l'opération du filet de la langue; enfin pincer en bloc tout ce que peuvent ramasser en travers les mors d'une pince appliqués entre le dos du clitoris et le manchon symj)hysien (fig. 774). Le résultat se voit figure 775.

FiG. 77d. — Symphyséolomic. Ouverture de la voie sons-symi>liysienne. — La peauel la graisse coupées à fond et écartées, ont laissé voir les faisceaux blancs du grand oblique de l'abdomen croisant sur la ligne médiane dans le haut de la plaie. En bas la masse des filaments suspenseurs du clitoris, rendus saillants par la traction de cet organe, a été coupée en travers, à fond. Ici, un crochet tire en bas la lèvre infériciu-e, pour montrer l'arcuatum et l'cutrée de la voie sous-symphysienne.

FaBABEUF, 4° ÉDITION. 66

API'ENDICK.

Une Ibis l'aile au ii^aineiiL siispctisciir médiaii, la boulonnière transversale de 20 miilijnèires, mellez-y K; \mi de la sonde-gouttière tenue la (jueue très basse, au contact même de la sy/iijihyse, et forcez en bas la lèvre inlerieurc accrochée. Le bec de l'instrument ne tranche pas : il racle. En une seconde, l'arcuatum est visible et l'on aperçoit au-dessous de son bord, libre, nette et pure de toute déchirure, la tissure arquée et béante de la voie soussymphysienne naturelle (fig. 775). Tout autre instrument, le doigt même armé d'un ongle un peu long, terminé jiar une extrémité qui gratte sans couper, peut en l'aire autant.

J'ai vu le doigt qui par son volume cache ci; que l'on voudrait voir, brutaliser cette région délicate c'est-à-dire déchirer justement les veines que l'on veut ménager. J'en déconseille formellement l'emploi. Vous ne croyez pas, je suppose, comme le professeur X, que la voie sous-symphysienne, la fissure qui sépare l'entre-cuisse cliloridien du ligament arqué, puisse recevoir l'index comme elle laisse passer la veine dorsale! A défaut de mon instrument spécial, procurez-vous donc un ruban rigide délicat de métal, d'ivoire, etc.

J'ai vu des élèves, que dis-je, des maîtres volontairement redevenus élèves, perdre leur sang-froid ou leur gravité, en apercevant si nette, l'ouverture de la voie sous-symphysienne, se laisser tenter, retourner vivement la sonde-gouttière et l'introduire tout de suite et complètement derrière la symphyse! C'était trop se hâter. Avant de charger la symphyse sur la gouttière cannelée, il faut ouvrir la ligne blanche abdominale au-dessus des pubis.

Toutefois, avant de retirer le bec de la sonde-gouttière de la voie sous-symphysienne, vous ferez bien de tàter cette voie en retournant l'instrument comme s'il s'agissait de le mettre en place. Mais vous aurez soin d'enfoncer le bec au contact même du bord inférieur et de la face pelvienne de l'arcuatum qui offre un appui ferme, vous insinuerez l'instrument à quelques millimètres seulement de profondeur, n'oubliant pas que vous pouvez et devez [)asser à côté de toute bride résistante et surtout ne pas quitter le contact symj)hysien.

Incision de la liçpie blanche. — Faites reporter les écarteurs dans le haut de la })laie pour qu'ils vous montrent bien les entrecroisements. Les tendons droits, vous le savez, s'insèrent devant et non sur les pubis. En conséquence, au niveau de la ligne de teinture qui marque les bords pubiens supérieurs et les éj)ines tou-

SYMPHYSÉOTOMIE. ^037 jours tangibles, ou même un peu plus bas, appuyez, frappez l'extrémité du tranchant sur la ligne médiane (fig. 776) : l'épais manchon symphysien vous arrêtera, mais vous aurez fait une boutonnière sans faire courir aux viscères, à la vessie, à l'utérus, le

Fkî. 776. — Où et comincut se donne sans danger le coup de bislouri entre les droits, devant la symphyse-billot, l.c nianclie étant trùs abaissé, c'est le tranchant (|iri coupe; ce n'est pas la pointe qui pique. Il n'y a aucun danger pour la vessie ni pour l'utérus. Quand même ou donnerait un coup de marteau sur le dos du bistouri, la lame n'irait pas à moitié chemin de l'épaisseur de la symphyse.

moindre danger. Par cette boutonnière, si vous n'osez l'agrandir autrement, vous introduirez tout de suite, de bas en haut, une branche de ciseaux mousses (fig. 777), et vous couperez la paroi abdominale médiane sur toute la longueur découverte qui doit égaler i centimètres, deux grands travers de doigt.

Dans cette fente aciievée par les ciseaux et sullisaiinnent longue pour embrasser tout à l'heure obliquement, la base même de l'index gauche, cherchez à mettre le bout de ce doigt sur la sym-

FiG. 777. — Usage des ciseaux mousses ordinaires pour diviser la ligne blanche après que le bistouri a fait la voie pré-pubienne à la branche pénétrante. Comme tout à l'heure le bistouri, les ciseaux sont couchés devant la symphyse, les anucaux dans la vulve.

physe : s'il rencontre un adminicnlnm seul ou flanqué de conjoinls, ellondrcz sans brutalité et n'allez pas loin sans appeler le secours de la sonde-gouttière arquée, afin que son bec dénude absolument bien le bourrelet de haut en bas, c'est-à-dire afin qu'il en sépare, dans leur graisse et leur tissu cellulaire, toutes les veines que nous voulons ne pas blesser (fig. 778).

Votre doigt a besoin de sentir, ne le laissez ni écraser par la tète

SYMPIIYSÉOÏOMIE. 10^>9

du lœtus qu'un aide peut écarter, ni étrangler par les tendons droits dont vous pouvez débrider de chaque côté les insertions. iLiifoncez-le à côté du bourrelet pour guider et surveiller le tra-

Fic. 778. — Pénétration par la voie sus-pubienne du doigt et de la sonde-ffoutticrc |)oiu' dénuder absolument toute la lianteur de la face (jelvienne de la symphyse. Le doigt est là, à côté du bourrelet, non dessus, pour l'aire de la place en soulevant la vessie, l'utérus et la tète, pour surveiller et guider le travail que fait, au contact même du périoste, le bec de la sonde non tranchant, niais grattant.

La droite qui manie le petit instrument, le relève tant qu'elle jieut, justement alin que le bec reste toujours sur le périoste du bourrelet et plus bas, toni au fond, sur l'arcuatum qu'il faut priver de toute adhérence médiane jusqu'à son bord inférieur précédcnnnent dénudé en avant.

vail de l'instrument qu'il doit accompagner, jamais précéder, car il est trop gros et déchire au lieu de soulever.

Le bec de l'instrument ne coupe pas, vous le savez, il gratte seulement. Pour qu'il gratte dans la partie profonde, derrière l'arcuatum, il l'aut que l'opérateur en relève la queue extrêmement.

Al'l'ENDICE.

Ne croyez pas avoir liiii avant d'avoir alleint liî bord inférieur de l'arcualuni, c'est-à-dire introduit toute la lon^^ueur de l'index et senti do chaque côté de la fossette médiane, les ligaments de la vessie. II peut y avoir quelques fihres presque médianes assez fortes dont il faut se débarrasser par la ruj)lure.

Vu,. 779. — 1° La voie sus-]tul)icnne ayant élu pratiquée parité le doigt gauche dans l'attente du bec de la gouttière. 2° Celui-ci ranieué dans l'orifice sous-pubieu préj)aré, est bientôt senti par le bout du doigt-pilote qui le coiffe et remonte à reculons avec lui et devant lui, jusqu'à ce qu'il l'abandonne visible entre les droits (lig. 780).

Dans ce fond intra-pelvien, laissez l'index profondément engagé, la pulpe sur le bord même de Varcualum, afin qu'elle sente tout de suite le bec de la sonde-gouttière (fig. 779) ramené dans la voie antérieure inférieure ou inter-clitorido-pubicnne.

Pour y réintroduire l'instrumcnl, imitez l'ancien tour de maître

SYMPIIYSÉOTOMIE. 1041

du calhétérismc urûtliral ou bien faites placer un ccarteur pardessus le dos et l'entrecuisse du clitoris afin d'abaisser cet organe et la commissure inférieure des téguments : vous comprendrez à ce moment la nécessité d'une longue incision.

Le bec de la sonde-gouttière engagé au-dessous et au contact de ['arcuatum (fig. 779), poussé en haut sans quitter ce contact ferme

Fk;. 780. — Symphyséolomie : la dénudalion est terminée, la sécurilé frarantie. La bec de la soiule-gouttiérc arquée introduit en avant dans l'ouverture de la voie soiis-syniphysienno a été conduit jusqu'au-dessus de la sympliysp où il se montre dans la fente qui sépare les tendons des muscles droits.

et sensible auquel il s'attache, comme l'aveugle à la muraille, surtout s'il se rencontre quelque résistance <à vaincre, est reçu par le doigt, puis comme remorqué par ce pilote qui l'attend, le coiiïe, le conduit et finalement l'abandonne visible dans la fente médiane sus-pubienne (fig. 780).

1042 ai'1'I':m)h;k.

C'est fini : du l.istoiiri au ciseau frappé, tout est bon pour couper hi symphyse sur une sonde cannelée large de iO millimètres, profonde de 5, ou sur un simple manche de jjctite cuillère amputé, courbé et purifié au l'eu.

Avant de reprendre un tranchant quelconrpie, assurez-vous d'abord que rinstrunient protecteur est bien au droit de l'interligne. Si c'est ma sonde-gouttière, elle doit tenir le bourrelet au milieu duquel est l'interligne; vous sentirez qu'elle le tient au ressaut qu'elle fera si, tordant sa queue, vous faites aller le bec de droite à gauche et vice versa, plusieurs fois de suite.

La section rapide par le bistouri est une œuvre d'art, même lorsque le tranchant s'y reprend à deux fois : 1° pour inciser de haut en bas, profondément, la partie supéro-antérieure du manchon; 2° pour, en plongeant le bistouri pointe basse suret derrière la symphyse, diviser tout ce qui reste à couper, périoste pelvien, fibro-cartilage et arcuatum (fig. 781).

Ceux qui se défieront de leur adresse ou des surprises de la svmphyse, aimeront mieux repasser le bistouri dans le premier trait, sous leurs yeux, dix fois si c'est nécessaire, jusqu'à ce qu'ils voient les pubis s'écarter. — Je les supplie encore de bien réfléchir à la nécessité d'employer une lame mince, plate, sans dos, étroite, car il' lui faut obéir aux sinuosités, courte parce qu'il n'y a que les premiers centimètres qui servent, parce qu'un instrument court se manœuvre avec plus de précision et moins de risque.

Fig. 781. — La sympliyséotomie brillante du chirurgien, avec les instrumenls indispensables : bistouri mince, gouttière protectrice, écarteurs.

Après l'introduction de la sonde-gouttière qui est large, profonde, l'ennement tenue sur la ligne médiane, bien appliquée au bourrelet et nioulrant son bec au-dessus des pubis, dans l'intciTalle des droits, le trancbant a d'abord descendu un vigoureux trait de pointe sur la ligne médiane, pour couper le plus possible des durs cl criants faisceaux du manciion fibreux, jiour ouvrir la tranchée et tracer en avant l'interligne que la sonde tient en arrière dans sa concavité.

C'est pour le deuxième et dernier trait que le chirurgien élève le poignet de la main armée, laisse tomber celle-ci en pronalion, plonge le tranchant et fend la symphyse dans le plan que le premier trait et les deux iiouls de la sonde lui indiquent si bien. Comme le représente la ligure, le bistouri mince et court enfonce le dos rond de sa pointe au contact de la gnullièrc qui lui donne appui et fait pénétrer le tranchant, moyennant qu'il soit mince, lors(|ue ]'o])ératour abaisse le manche. 11 n'y a de risque que pour la pointe du bistouri qui (inalcnieiit s'émousse sur le fer de l'instrumenl lirotectcur. Cette manœuvre très élégante, enchante les spectateurs qui n'ont pas vu lonclionncr le tranche-pubis.

Mais on peut couper sur la gouttière, tout simplement en renouvelant le premier trait autant de fois qu'il est nécessaire; on le pourrait aussi en usant d'un ciseau frappé large et mince.

lOii API'ENDICI-:.

llien n'est j)lus l'acile que de diviser le manchon fibro-lendineux en dessus, en avant et en dessous jusqucs et y compris l'arcuatuni : on fait ainsi imc incision de i centimètre de j)rofondeur moyenne. Mais il reste à traverser la partie étroite occupée jnir le tibro-cartilage qui entoure la fissure centrale. — On y arrive en tenant le bistouri, non incliné comme une plume à écrire, mais juste dans le plan sagittal, alin de ne })as heurter le pubis droit; en n'engageant à chaque passage que quelques millimètres de pointe et toujours dans la même voie; en faisant exercer une légère abduction sur les genoux pour écarter les pubis de 1 millimètre, 1 millimètre 1/2, 2 millimètres, à mesure que l'on approche de la dernière couche, le périoste pelvien.

La branche d'appui du tranche-pubis est conformée comme la sonde-gouttière et l'on s'assure qu'elle est bien placée par le même moyen. Seulement, cela importe moins parce que ce puissant uistrument divise aussi bien un pubis à côté de la symphyse que la sym-

SYMPHYSÉOTOMTE. 1045

physe elle-même, tandis que le bistouri ne peut passer que dans l'intervalle étroit et quelquefois sinueux des deux os (fig. 782).

La manœuvre du tranche-pubis se devine. Il l'aut être grand ou se grandir en montant sur un tabouret, pour opérer avec facilité; car la branche d'appui bien placée, a sa poignée haute comme vous le voyez sur la figure, et cette poignée doit être tenue haute, immobilisée par la main gauche immobile elle-même. La branche tranchante manœuvrée par la main droite est d'abord articulée, puis sa lame est abaissée à la bonne place, sur la ligne médiane in ter-pubienne; enfin la poignée étant relevée vivement, le tranchant pénètre, traverse et finit en un instant.

Km;. 783. — Flexion-acliluclion-apiniyée de la cuisse droite pour sceller l'ilium droit au sacrum, pendant qu'un autre aide, par l'abduction forcée de la cuisse gauche, disjoint la partie antériouiT de .'a seule ai'ticulalion sacro-iliaque !;auclie.

Undisjoncteur métallique interpubieii pout en faire autant que l'abduction manuelle.

Pour exercer sans peine toule sa puissance, l'aide qui lait la flcxion-adduclionappuyée, monte sur un tabouret et pèse sur le genou de tout le poids de la moitié supérieure de sou corps.

La symphyse coupée complètement, pas une fibre n'ayant échappé, la sonde-gouttière est retirée et la divulsion commence par l'écartement des genoux : tout de suite on arrive à pouvoir passer le doigt entre les deux pubis. C'est peu un écartement de 2 centimètres

c'est assez pour vous dire si les deux os iliaques sont mobiles sur le sacrum. En elFet, comme l'écartement ne va pas sans abaissement, si un seul os s'est écarté, l'angle de son pubis se trouve plus bas que celui de l'autre resté immobile.

A ce dénivellement se reconnaît donc la résistance de l'une des articulations sacro-iliaques, résistance qui peut être duc à l'aniiylose ou à un simple contact osseux rétro-auriculaire. Dans ce dernier cas, on y remédie par la llexion-adduction-appuyée de la cuisse du côté disjoint combinée à l'abduction l'orcée à petites secousses de la cuisse rebelle.

Pour savoir si le dénivellcment existe, l'operateur a le devoir de surveiller du bout du doigt, les angles des pubis en cas d'écartement manuel, ou l'obliquité que prend l'instrument diducteur lorsque l'écartement des os est inégal. C'est surtout dans les bassins asymétriques, obliques-ovalaires ou non que cette surveillance est nécessaire. A-t-on constaté une différence de niveau, il faut déterminer encore s'il s'agit d'une rigidité relative ou d'une ankylose absolue. Dans ce dernier cas, la mise du membre mobile en llexion-adduction-appuyée remet et tient les pubis en contact parfait quelque effort d'abduction que l'on fasse sur l'autre cuisse.

Ordinairement, les deux pubis s'écartent également et la simple abduction des genoux les éloigne de 3 à 4 centimètres. — Pour aller au delà il faut de la force et quelquefois beaucoup. — Afin de ne pas ôtre exposé à dépasser le but, j'ai fait construire entre autres, l'instrument puissant et gradué représenté fig. 784. On peut s'en servir pour triompher d'un côté résistant en le combinant à la flexion-adduction-appuyée.

L'accoucheur doit savoir de quel écartement pubien Jl a besoin, car j'imagine qu'il a mesuré le bassin et que la tète est encore dans le mensurateur-Ievier-préhenseur. Ce n'est pas tout que de réaliser cet écartement, il faut encore ne rien déchirer des parties molles vaginales antérieures. Quoique l'orifice utérin et l'orifice vulvovaginal aient été tous les deux dilatés par le passage du gros ballon, le doigt gauche dans la plaie surveillera donc toujours la distension du clitoris et de la bande transverse sus-uréthrale, afin de les faire céder peu à peu en appuyant près de leurs insertions aux piliers de l'arcade puisque c'est toujours près et à côté delà ligne médiane (pie déchire le vagin.

SYMPHYSÉOTOMIE. I"'*' La figure 784 représente aussi une pince de précaution qui limite récartement des sous-pubis alors même que les sus-pubis cèdent encore au diducteur.

FiG. 784. — En dessus, disjoncteur appliqué entre les sus-pubis. Eu dessous, modérateur limitant l'écarlcmeiit des sous-pubis et la distension des parties molles.

Sachez bien que si l'on coupe la symphyse pour ouvrir le bassin, il est absurde de le refermer avant que la tète n'y soit entrée. Je suis honteux pour certaines gens qui l'ont profession d'aider les parturientes, d'être obligé de répéter cette chose de sens commun.