C. — Résections des articulations métacarpo-phalangiennes

Chez les enfants, l'ablation des cartilages inlerdiaphyso-épiphysaires des plialangcs et des vrais métacarpiens entraîne un raccourcissement relatif ultérieur considérable. Il est moindre sur le pouce, bien entendu, puisque l'épiphyse d'accroissement de son métacarpien est conservée dans l'extrémité carpienne.

Bien que l'on puisse encore utiliser avec avantage deux incisions latérodorsales, on devra, sur le cadavre, s'efforcer d'opérer avec une seule incision dorso-latérale qui sera externe pour le pouce et l'index (fig. 561),

FiG. 5G1. — Incisions dorso-latérales pour réséquer les articulations interphalangienncs

et luétacarpo-phalangicnnes.

interne pour le petit doigt, et l'une ou l'autre, ad iibiluni, \\ouv le médius et l'annulaire. Sur le vivant, la résection totale, c'est-à-dire des deux surfaces articulaires, rend de grands services au pouce.

En ne gardant ni la capsule ni le périoste, en se servant d'une bonne pince à disséquer et d'un petit bistouri fort, en usant de la cisaille hardiment et prématiu'ément, puis du davier, l'opération est bientôt faite.

Lorsqu'on praliquc comme on le doit l'isolement sous-capsido-périosté, la désarticidation en est le résultat immédial, et celle désar.licidalion permet d'extraire facilement chaque extrémité osseuse sé|)arée d'un coup de cisaille ou de luxer la base phalangienne pour l'exciser d'abord à la scio. Le col du métacarpien serait ensuite divisé par la scie, sur une sonde ou attelle protectrice.

TIIAITEMENT DES LUXATIONS MÉTACARPO-PIIALANGIENNES. 715

D. — Traitement des luxations métacaupo-piialangiennes par arthrotomie

Quand une luxation en arrière du pouce ou d'un doigt, ancienne ou récente, se montre irréductible, il est possible, facile même à qui connaît le mécanisme et l'anatomie pathologique, de déterminer la nature et le siège de l'obstacle et de le supprimer par une section sous-cutanée ou mieux encore à ciel ouvert. Au contraire, celui qui n'a pas étudié celte question se livre à des fimtaisies opératoires aussi imprévues que déraisonnables et ravage tout pour n'arriver souvent qu'à... réséquer la tête du métacarpien.

Ce qu'on me demande ici, c'est donc de répéter ce que j'ai pourtant déjà dit tant de fois ailleurs; c'est d'écrire une page d'anatomie pathologique et de mécanisme suivie d'une ligne de technique opératoire.

Lorsque la phalange se renverse du côté dorsal, la tète du métacarpien bute contre le tendon long fléchisseur et les deux muscles qui viennent aux os sésamoïdes.

Pour sortir, la téte métatarsienne ne peut que percer à côté du tendon : en dehors c'est l'ordinaire; en dedans c'est l'exception.

Quand elle perce en dehors, c'est à travers le muscle sésamoïdien externe ou entre ce muscle et le tendon qu'elle sort : la dossière qui coifl'e sa nuque, la boutonnière, est formée par le tendon (côté de l'index), le muscle court fléchisseur (côté externe) et l'os sésamoïdien externe (côté dorsal). C'est la variété fréquente, je ne sais pas si elle est jamais irréductible. Au contraire, quand la tète (fig. 562) sort en dedans du tendon elle a le col pris entre ledit tendon (côté externe), le muscle adducteur (côté de l'index) et le sésamoïde interne (côté dorsal). C'est la variété rare, la seule que moi j'aie vue devenir irréductible, par conséquent celle qui doit m'occuper ici. A l'occasion la première variété se traiterait de même.

Eh bien, dans cette luxation en arrière complète, variété externe, c'està-dire phalange légèrement transportée en dehors comme le veut le tendon fléchisseur, si le traumatisme, ce doit être bien rare, ou une manœuvre malheureuse d'un inconscient, Ta transformée en complexe, voici l'état des choses disséquées (fig. 562).

Cette figure montre l'intérieur du foyer d'une telle luxation du pouce gauche visible dans tous les détails grâce à une fenêtre pratiquée du côté dorsal. Vous vovez l'obstacle : le lis^ament dénoïdien solide et rigide avec ses deux osselets, à cheval sur la nuque du métacarpien.

De chaque côté, tiré par une érigne est le reste de l'appareil ligamenteux latéral qui unissait le tubercide phalangien et le sésamoïde au métacarpien dont il s'est décollé autant que nécessaire, mais sans se rompre complètement. Aussi reste-t-il un obstacle àl'écartement des os par traction directe, fût-elle de 100 kilos.

Rendez-vous bien compte qu'avant l'ouverture artificielle les deux os

711 THAITKMENT DES LUXATIONS MÉTACAUI'O-i'IlAl.ANGlENNES. |)hulange cl mctacarpien, se trouvaient encore unis par une coifrc capsulopénostée embrassant et la face dorsale et les deux ])ords du lover; que pour trancher cet obstacle et obtenir entre la phalan-e et la télé ïnélacar-

Via. 562. — Vue dorsale du foyer ouvert cl disséqué d'une luxation du pouce eauclie en arrière complexe variété externe : ad, muscle adducteur ou sésamoïciien interne : //, muscle court lléchisseur ou sésamoïdien externe; tubercule ])halanpien interne sous lequel paraît la tête du métacarj)ien ; e, tubercule plialaiigion externe débordant cette tête que le tendon long flécbisseur étrangle de ce côté ; c, giène de la ])lialange : d, dos du métacarpien; de c en d, incision à faire pour trancher le ligament glénoïdien.

pienne l'intervalle de 5 millimètres au moins, nécessaire au retour on place de la tablette sésamoïdienne, il faudi"ait une section transversale singulièrement étendue, c'est-à-dire à la fois dorsale et bilatérale; enfin que ce serait compromettre la reconsolidalion par la division de ses éléments. Il faut laisser tranquilles les muscles et les tendons puisque moyennant

TRAITEMENT DES LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES. 715

Yadduclion du métacarpien ils peuvent permettre entre la téte et la glène deux fois plus d'écarteincnt qu'il n'en faudrait.

Donc ce serait aux débris capsulo-ligamcnteux dont je viens de parler qu'il faudrait s'adresser pour faire place à la tablette sésamoïdiennc ou ligament glénoidien endurci par les osselets, rigiile par conséquent et articulé comme on sait.

Il est bien plus simple de trancher ce ligament : c'est un assouplissement radical, c'est aussi débrider, et prolonger la boutonnière jusqu'à la pbalange. Cela suffit toujours en l'absence de fusion osseuse, pourvu que la section soit complète et poussée au contact même de la phalange dont je conseillerais même de détacher un peu le sésamoïde si par impossible cela devenait nécessaire.

Maintenant, mettez-vous en présence d'une luxation en arrière et en dehors complexe, irréductible (fig. 562). Qu'allez-vous faire ? Avant tout imprimer au pouce le plus de mouvements que vous pourrez afin de rompre les adhérences de nouvelle formation qui peuvent exister; ensuite, sans hésiter, inciser la peau le long et en dedans du tendon extenseur sur une longueur de 5 centimètres qui empiétera un peu sur le dos de la phalange; vous fendrez enfin hardiment le foyer de la luxation et placerez une érigne de chaque côté pour le rendre béant. Alors l'extrémité de votre solide bistouri à pointe rabattue vous fera sentir, votre œil vous montrera le contenu représenté par la figure 562. A ciel ouvert, à votre aise, sur le métacarpien-billot vous couperez de c en rf entre le tendon qu'il faut respecter et l'os sésamoïdien; vous couperez avec vigueur à partir du bord même de la cupule phalangienne, à fond et sans vous arrêter trop tôt.

Vous ne craindrez pas, pour plus de sûreté, de commencer l'incision comme la flèche l'indique entre le sésamoïde et la phalange.

Si, comme c'est le devoir, vous avez produit sur le cadavre et disséqué une luxation du pouce, vous ne pouvez pas échouer. Et même vous réussiriez avec un simple ténotome agissant par la méthode sous-cutanée.

E. — Extirpations des métacarpiens

Conserver le doigt correspondant à un métacarpien qu'on est obligé d'extirper en totalité, c'est faire une opération aléatoire. Qu'importe un doigt de plus ou de moins, surtout un mauvais doigt? Au contraire un pouct même défectueux rend souvent de très grands services. Sans négliger tout à fait l'extirpation des quatre derniers métacarpiens, je vais décrire avec un soin spécial l'ablation totale du premier de ces os. Je fais ici de la technique, j'indique des exercices précieux, indispensables à l'éducation de la main. Savoir extirper un métacarpien en totalité, opération rarement pratiquée, rend capable d'exécuter facilement les résections partielles beaucoup plus souvent indiquées.

FaRABEUF, 4° ÉDITION. /f.