DECOUVERTE DES NERFS DE LA FACE

l'artère du nerf; on coupe celui-ci le plus profondément possible; on relève son bout périphérique, on l'arrache ou on l'excise.

Michel, au lieu de pénétrer dans l'orbite, se borne à couper le nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire. Il introduit ensuite un poinçon dans le canal pour détruire le nerf sur une grande longueur et atteindre l'origine du dentaire antérieur. Celui-ci peut, du reste, être tranché d'un coup de ciseau donné à travers la paroi antérieure du sinus maxillaire.'

Pour atteindre le nerf maxillaire supérieur et le ganglion de Meckcl dans la fosse pterygo-maxillaire, il faut luxer temporairement l'os malaire en dehors et en arrière, afin de cheminer ensuite derrière la tubérosité maxillaire.

Nerf lingual et nerf dentaire inférieur, voie buccale.

Si, le doigt étant dans la bouche, sur le bord antérieur de la base coronoïdienne, puis en dedans, on commande au malade de mordre im gros bouchon, ou de serrer les dents sur l'ouvre-bouche, le doigt explorateur sent se contracter le bord antérieur du ptérygoïdien ou masséter interne. 11 semble à ce doigt que, n'était la muqueuse, il pénétrerait facilement entre le muscle et la mâchoire dans l'espace maxillo-ptérygoïdien où se séparent: le nerf lingual qui s'avance glissant sous la muqueuse avant d'entrer dans la langue, et le nerf dentaire qui plus profond, plus externe, masqué par le relief osseux qui supporte l'épine de Spix et couvert par le ligament sphéno-maxillaire, pénètre dans le maxillaire inférieur.

La bouche étant maintenue ouverte et la langue tirée du côté opposé, une incision de trois centimètres faite entre la langue et la gencive de la dernière molaire, au fond de la gouttière muqueuse linguo-gingivale, découvre le nerf lingual que l'on peut poursuivre avec des ciseaux jusqu'à la face externe du muscle ptérygoïdien interne.

Voici les préliminaires de la section du nerf dentaire inférieur : tenir la bouche très largement ouverte et la commissure labiale tirée du côté de l'opération, toucher le bord antérieur de l'apophyse coronoïde : à quelques millimètres en dedans inciser verticalement la muqueuse, de très haut en bas, fouir avec le doigt, entre le muscle et l'os, la pulpe dirigée vers l'os, l'ongle refoulant en dedans le nerf lingual et le muscle ptérygoïdien et s'arrêter enfin sur l'épine de Spix qu'un peu de dénudation rend plus reconnaissable. L'introduction du doigt est pénible, douloureuse même, quand le maxillaire s'abaisse imparfaitement et que sa diduction vers le côté opéré est impossible.

La pulpe de l'indicateur reste donc sur l'épine de Spix et couvre l'entrée du nerf dans le canal dentaire. Un petit crochet est conduit de champ

sur le doigt jusqu'au delà; tourné en dehors et remonté au-dessus de l'épine, il accroche tout ce qui pénètre dans le canal et des fibres du ligament sphéno-maxillaire : tout peut être coupé avec un long bistouri boutonné.

Il semble préférable, lorsque l'épine-repère est sous le doigt, d'essayer de saisir le faisceau vasculo-nerveux à la face externe du ligament sphénomaxillaire, entre ce ligament et l'os, à l'aide d'une pince à pression continue ou d'un très petit lithotriteur, pour le couper ensuite au-dessus et au-dessous de la prise ou le tordre et l'arracher. C'est ce dernier parti que j'ai pris un jour sur un malade qui ne pouvait pas bâiller. La pince ne ramena qu'un bout d'artère; mais le nerf avait été rompu, car son territoire fut et demeura anesthésié.

Nerf dentaire inférieur, voie osseuse.

L'orifice interne du canal dentaire se trouve à la face interne de la branche montante, à égale distance des bords antérieur et postérieur, et à peu près à mi-chemin entre le bord inférieur et la concavité de l'échancrure, sur le prolongement du bord alvéolaire ou supérieur du corps du maxillaire r chez le sujet denté. Une couronne de trépan appliquée de dehors en dedans, au-dessus de l'orifice d'entrée du nerf, découvre celui-ci dans l'excavation même ou tranchée qui précède le tunnel osseux. Cette tranchée, dont le fond est mince, a deux berges dont l'antérieure surtout est fort épaisse. Aussi la couronne du trépan menace-t-elle le nerf bien avant d'avoir mobilisé la rondelle dont il faut rompre au ciseau les attaches antérieure et postérieure. Ce procédé, de Warren, blesse la parotide, le canal de Sténon, le facial, le masséter.

La perforation de la table externe du maxillaire inférieur est indispensable à la découverte du nerf dans son trajet intra-osscux. Cette perforation peut être faite au trépan ou au petit ciseau frappé.

On peut même couper le nerf avec cet instrument introduit dans la bouche entre la joue et la mâchoire, et arracher le bout périphérique en tirant sur le nerf mentoimier découvert par la voie buccale.

Nerf mentonnier, voie buccale.

Le trou mentonnier est situé au droit de la deuxième petite molaire ou plus en avant, un peu plus près du bord inférieur que du supérieur, sauf chez les édentés. L'incision du fond du sinus muqueux qui sépare la joue delà mâchoire découvre tout de suite le nerf.

ŒSOPHAGOTOMIE. 807

ŒSOPIIAGOTOMIE EXTERNE.

La recherche de l'œsophage se fait de préférence au côté gauche du cou. C'est à peu près la même opération que la découverte de l'artère carotide primitive au-dessous du muscle omo-hyoïdien (Voy. Michel, art. Œsophage in Dictionnaire encyclop.).

Le doigt promené sur la ligne médiane du cou et de bas en haut, reconnaît et marque la saillie de l'arc antérieur du cartilage cricoïde. Ce point correspond à l'origine de l'œsophage et au tubercule carotidien de la sixième vertèbre cervicale : la partie transverse de l'artère thyroïdienne inférieure, qu'il faudra reconnaître, et au-dessus de laquelle l'œsophage sera ouvert, est à environ 2 centimètres plus bas.

Je conseille à l'opérateur, s'il veut tomber sur l'œsophage et non sur le pharynx, s'il veut épargner les vaisseaux thyroïdiens supérieurs qu'on a tant de fois coupés inutilement, d'inciser un peu plus bas qu'on ne le dit communément, de placer le milieu de son incision à un travers de doigt au-dessous du niveau de l'arc tangible du cricoïde. Si l'incision cutanée ne mesure que 8 centimètres, ce qui est une moyenne suffisante, elle ne remontera donc pas tout à fait au bord supérieur du cartilage thyroïde, mais descendra assez près du sternum.

Quand on peut introduire dans l'œsophage la sonde dilatatrice de Vacca ; quand il existe un corps étranger volumineux au niveau même de l'incision, l'ouverture de l'épais conduit est bien facilitée.

Le malade est couché, un coussin sous les épaules, la tête légèrement détournée et suffisamment défléchie pour développer la face antérieure du cou et attirer hors de la poitrine la trachée et l'œsophage y appendu.

Le milieu de l'incision ayant été marqué à un travers de doigt audessous du cricoïde, l'opérateur, avec les bouts alignés des quatre doigts gauches, sent le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien et la gouttière qui est devant. 11 incise sur le bord musculaire sans craindre de découvrir le chef sternal, qui serait plus tard coupé d'un coup de ciseaux s'il restait gênant. Le faisceau sterno-mastoïdien mis à nu, mobilisé et récliné, laisse voir le feuillet profond de la gaine du muscle. Si la veine jugulaire antérieure y apparaît embarrassante, on la divise entre deux ligatures. Sans quitter encore le bistouri ni la pince à dissection, mais en abaissant le manche pour diriger le tranchant vers la trachée et le détourner de la grosse jugulaire, on met à nu les muscles omo-hyoïdien et cléido-hyoïdien. 11 est possible de pénétrer dans l'interstice de ces deux muscles en réclinant le premier en dehors, le second en dedans. Jl est plus commode de les charger sur la sonde insinuée de haut en bas et de diviser l'omo-hyoïdien en totalité et le cléido-hyoïdien en partie, en épar- Farabeuf, 5e édition. 57

gnant et rejetant en dehors les filets visibles de la branche descendante de l'hypoglosse. Si l'on opère très bas, on respecte l'omo-hyoïdien et l'on incise seulement le cléido-hyoïdien.

Alors apparaît le corps thyroïde, dont le développement peut gêner beaucoup. S'il en sort des veines qui traversent le champ opératoire, elles doivent être coupées entre deux ligatures. Le doigt cherche dans la plaie, la trachée, la colonne vertébrale, le tubercule carotidien et la carotide. Un grand écarteur est mis à cheval sur l'ensemble trachéo-œsophagien et le maintient en dedans ; l'index de l'opérateur attire en dehors le paquet vasculo-nerveux, et la sonde, ou le bistouri si elle en est incapable sans violence, libère sans le dénuder le bord interne de l'artère jusqu'à ce que tout le paquet puisse être retenu en dehors par un deuxième écarteur. L'opérateur a maintenant sous les yeux le lit où tout à l'heure l'artère était couchée; il relève le lobe thyroïdien et, s'il présente une gouttière creusée par la carotide, il se garde de prendre la lèvre interne de cette gouttière pour l'œsophage. En relevant la glande, les vaisseaux thyroïdiens inférieurs apparaissent : la sonde leur donne quelque liberté qui permet de les récliner en bas et en dedans. Leur section entre deux fils est permise.

Enfin le doigt sent, en haut la petite corne thyroïdienne, en bas la trachée et l'œsophage ; l'œil voit le muscle œsophagien rouge et peut-être le nerf récurrent devant. L'artère thyroïdienne inférieure se ramifie derrière ce nerf. Il convient de fendre l'œsophage sur le côté pendant qu'un écarteur soulève en avant et en dedans, nerf récurrent et branches vasculaires thyroïdiennes. A défaut de dilalateur intérieur, une pince à griffe permet d'ouvrir l'œsophage qui est épais, très épais, formé de deux couches peu adhérentes, l'une rouge extérieure, l'autre blanche intérieure. L'ouverture ou plutôt la ponction est agrandie avec des ciseaux ou sur la sonde cannelée attentivement introduite non dans l'interstice des parois, mais dans le canal qui jette toujours un peu de mucosité.

Après l'extraction d'un corps étranger, on est tenté de faire la suture de cette plaie d'environ 5 centimètres. On dit qu'elle ne réussit pas sur la tunique musculaire et qu'il n'est permis de la tenter que sur la muqueuse. (Colin, Terrier, Cazin.)

TRACHÉOTOMIE.

Cette opération, l'ouverture de la trachée, longtemps réservée à l'extraction des corps étrangers, est entrée depuis soixante ans dans la thérapeutique du croup sous les efforts de Bretonneau et de Trousseau1. La

1. Sannc, Traité de la diphtérie, 1877; de Saint-Germain, Chirurgie des enfants, ISSi' Dubar, art. Trachéotomie, Dictions, de Jaccoud, ISSi : Paul Renauld, Manuel de trachéotomie ; Panne, thèse de Paris, 1888 : Trachéotomie clans le croup avec chloroforme et procédé lent.

TRACHEOTOBIIE. 899

trachéotomie dans le croup se complique de la pose d'une canule qui reste en place jusqu'à ce que le larynx désobstrué soit redevenu perméable à. l'air respiré. C'est en effet à l'obstacle laryngé et non à la diphthérie que s'adresse l'opération. Il ne faut la pratiquer volontairement ni trop tôt, car la guérison spontanée est possible, ni trop tard, puisque les progrès de l'intoxication et de l'asphyxie peuvent rendre l'enfant incapable d'expulser ses fausses membranes et de se remonter. Quand on est libre, on opère à la fin de la deuxième période de la maladie ou au commencement de la troisième. Les accès de suffocation se sont rapprochés; l'état asphyxique devient permanent; la respiration est pénible et le tirage continu et marqué : il faut opérer.

Le croup atteint tous les âges, mais spécialement la première enfance.

Les petits larynx deviennent vite insuffisants et demandent tôt la trachéotomie. Au contraire chez les grands enfants et les adultes, l'asphyxie ne se montre guère avant l'envahissement des bronches, ce qui rend la trachéotomie inefficace. Plus un enfant est jeune, — on opère aujourd'hui couramment dans la deuxième et même dans la première année, — plus l'opération est difficile en raison de Yétroitesse, de la brièveté, de la flaccidité de la trachée, en raison aussi de l'embonpoint.

Cette petite trachée d'un an, de 5 centimètres de long, en partie seulement accessible au-dessus du sternum , mince et dépressible, à peine assez large pour recevoir la canule de 6 millimètres, comment la sentir à travers un collier de graisse? Comment l'atteindre et l'inciser juste sur la ligne médiane sans la transpercer? Comment y introduire enfin la canule? En 1798, Pelletan opérait un enfant de trois ans qui avait un haricot dans la trachée. L'embonpoint était considérable : « Je conçus, écrit cet habile bronchotomiste, que la pratique de cette opération n'appartiendrait jamais qu'aux personnes qui, à des connaissances positives, joindraient du sangfroid et une grande habitude d'opérer. »

Si quelqu'un me lit, je souhaite qu'il m'accorde quelque crédit, je souhaite qu'il consente à s'exercer aussi souvent qu'il le pourra à la trachéotomie cadavérique ; il s'habituera ainsi à placer son petit malade, a s'éclairer, à se faire aider, à inciser dans le plan médian, à placer la canule, etc. Sa main gauche apprendra à rechercher et à fixer le larynx; son index a sentir la trachée et à entr'ouvrir la plaie. Il jugera de la superposition et de la profondeur des parties, de leur résistance au bistouri, etc. Enfin, choses capitales, il deviendra capable, les yeux fermés, de distinguer la trachée d'un nouveau-né, et avec le doigt la touchant à nu, et avec le bistouri divisant les cerceaux en travers.

Les praticiens sont bien près de confondre dans un seul genre les quatre variétés suivantes de laryngo-trachéotomie : laryngotomie intercrico-thyroïdienne, crico-trachéotomie, trachéotomie supérieure et trachéotomie inférieure. Celle-ci, que pratiquait Trousseau, intéressait la

portion de la trachée comprise entre le quatrième et le septième anneau. La trachéotomie supérieure se horne aux trois premiers anneaux. La cricotrachéotomie divise le cartilage cricoïde et deux anneaux de la trachée. Enfin la laryngotomie intercrico-thyroïdienne a pour champ la membrane élastique crico- thyroïdienne.

La trachéotomie inférieure est abandonnée aujourd'hui. L'anatomie va nous dire pourquoi et nous fournir sur les autres procédés des données indispensables.

Le conduit aérien est situé sur la ligne médiane. C'est à peine si dans le thorax la crosse aortique le recette un peu vers la droite. Mais quelque résistant qu'il soit, ce conduit peut être déformé par les tumeurs et rejeté quelquefois fort loin de sa position normale. Très superficielle à son origine au cartilage cricoïde, la trachée s'enfonce obliquement en bas et en arrière et laisse entre elle et la poignée du sternum assez de place pour loger les énormes troncs brachio-céphaliques artériel et veineux. La trachée est donc d'autant plus profonde qu'on la découvre plus près de la ourchette du sternum. Elle est située devant l'œsophage, ce qui n'a pas toujours mis celui-ci à l'abri des atteintes du bistouri. De chaque côté sont la carotide et la jugulaire interne, qui n'ont pas non plus toujours été respectées, la jugulaire gauche surtout qui, en bas du cou, se porte en avant et à droite pour contribuer à former le tronc veineux brachio-céphalique gauche bien exposé, si l'on pratiquait la trachéotomie inférieure sans d'extrêmes précautions.

Flanquée de la carotide et de la jugulaire, la trachée en est séparée par du tissu cellulaire lâche que bien des opérateurs ont ouvert et traversé pour aboutir à la colonne vertébrale, et qui alors reçoit facilement la canule. Celle-ci, quand on la force si peu que ce soit et qu'elle ne trouve pas la bonne voie, fait fausse route et se loge soit en avant, soit sur le côté lorsqu'on a décollé le lobe latéral du corps thyroïde.

Mais ce qui intéresse le plus le trachéotomiste, ce sont les parties qui couvrent la face antérieure du conduit qu'il s'agit d'ouvrir sur la ligne médiane. De ces parties la principale est le corps thyroïde et surtout son appareil vasculaire.

Je dois signaler pourtant la petite artère crico-thyroïdienne, large de un demi-millimètre, qui de chaque côté descend de la thyroïdienne supérieure et vient former arcade devant la membrane crico-thyroïdienne. De cette arcade naissent : 1° un petit rameau médian perforant qui se distribue à la muqueuse de la portion sous-glottique du larynx; 2° des rameaux latéraux qui se distribuent aux parties molles situées entre la lame cartilagineuse thyroïdienne et la membrane élastique du larynx. Les veinules qui correspondent à l'artère crico-thyroïdienne et à ses branches sont ordinairement très petites et incapables de donner une hémorrhagie sérieuse. On peut cependant citer de nombreuses anomalies de volume, d'origine, de distribution et d'anastomoses, tant pour l'artère que pour les

TRACHEOTOMIE. 901

veines. Néanmoins la région intercrico-thyroïdienne passe pour la plus sûre au point de vue opératoire.

Le corps thyroïde est formé de deux lobes latéraux adhérents aux côtés de la trachée et réunis sur la ligne médiane par un isthme court, mince et étroit, mais très variable dans ses dimensions, et que l'on rencontre ordinairement devant deux, trois ou quatre des premiers anneaux de la trachée. Du bord supérieur de l'isthme ou des parties voisines s'élève ordinairement la petite pyramide de Lalouette rattachée a l'os hyoïde.

Il est donc, à moins que l'isthme ne manque, ce qui est extrêmement rare, impossible de pratiquer la trachéotomie supérieure sans diviser cette partie et une ou plusieurs fines anastomoses artérielles transversales.

L'existence d'artérioles de volume notable au-devant de la trachée est un fait exceptionnel. La thyroïdienne médiane de Neubauër elle-même n'est pas commune et ne couvre que la partie cervicale inférieure de la trachée.

Au contraire, une grande quantité de veines, véritable plexus, émanent du corps thyroïde et masquent la trachée, d'autant moins nombreuses mais d'autant plus grosses qu'on se rapproche davantage du tronc brachiocéphalique où se jettent les plus exposées et les plus dangereuses par leur volume et leur absence de valvules.

Si nous ajoutons que dans le tissu sous-cutané l'on peut rencontrer une veine jugulaire antérieure médiane, longitudinale, oblique ou même transversale, nous pourrons conclure qu'il est impossible de prévoir quelle quantité de sang veineux fournira l'incision.

L'hémorrhagïe veineuse est si redoutable chez V adulte, que les chirurgiens se partagent sur le choix du procédé. Les uns, fuyant le danger, s'adressent à l'ouverture intercrico-thyroïdienne; les autres, disciples de Trousseau, opèrent avec lenteur et circonspection, disséquant, reconnaissant, écartant, pinçant ou liant tous les vaisseaux qui se présentent; d'autres enfin emploient le thermo-cautère à basse température.

Chez le jeune enfant que le croup asphyxie et qu'il ne faut pas retenir trop longtemps sur la table d'opération si on ne veut l'y voir mourir, on pratique vite la trachéotomie supérieure ou la crico-trachéotomie, comptant sur la suppression de la dyspnée pour arrêter l'hémorrhagie. On redoute l'action escharifiante du cautère et l'on ne perd pas son temps à poursuivre la cause de l'hémorrhagie en nappe que fournit la petite plaie. On ne s'arrête que dans les cas exceptionnels où une grosse veine ou une artériole a été divisée.

Me plaçant principalement au point de vue de la trachéotomie dans le croup chez un enfant, de la trachéotomie supérieure, le bistouri est l'instrument recommandé. Il devra donc diviser successivement, sans parler des vaisseaux qui viennent d'être s:gnalés : la peau fine, extensible et mobile, la graisse d'épaisseur variable, la ligne blanche cervicale, entre les cléido-hvoïdiens écartés en bas ol les sterno-thvroïdiens écartés en haut,

l'isthme thyroïdien: enfin la trachée, cerceaux, muqueuse et fausse membrane. A travers toutes ces couches, il suffit d'enfoncer 12 à 14 millimètres de lame pour ouvrir la partie supérieure de la trachée d'un enfant.

L'étudiant en médecine qui fréquente les hôpitaux d'enfants doit se familiariser avec l'exploration de la région cervicale antérieure. Un index gauche exercé remontant à partir de la fourchette sternale sent presque toujours le cartilage cricoïde qui déborde notamment la trachée. C'est le repère par excellence. Quand on l'a senti de bas en haut, on le cherche de haut en bas : en partant du cartilage thyroïde, on reconnait en passant le creux crico-thyroïflien. L'on apprend ainsi à déterminer la distance cricosternale, la longueur de la portion accessible de la trachée, longueur qui, toutes choses égales d'ailleurs, varie presque du simple au double suivant la conformation cervico-thoracique.

Il faut aussi s'exercer à fixer le larynx entre le pouce et le médius gauches pendant que l'index de la même main parcourt la ligne médiane ; tâcher même, après avoir pris du large, d'amener le pouce et le médius à se rencontrer derrière le larynx que de Saint-Germain, sans le comprimer, soulève et amène ainsi au-devant de son bistouri.

Appareil instrumental. — Bistouri, dilatateur et canule, voilà l'indispensable. On se passe ordinairement du dilatateur, on ne peut s'en passer toujours. A moins d'être pris au dépourvu, il faut encore avoir à sa disposition : des pinces hémostatiques et des fils; des écarteurs ou érignes mousses, une pince à disséquer, une sonde cannelée, des ciseaux, une pince à fausses membranes, un tube insufflateur, un écouvillon ou une plume d'oiseau. La boîte à trachéotomie, qui ne contient que des instruments spéciaux, se compose de : bistouri droit, bistouri boutonné, crochets écarteurs, dilatateur, écouvillon, baleine porte-éponge, pince à fausses membranes; une double canule pour adulte et au moins trois doubles canules pour enfants de 1 à 12 ans et d'un diamètre de 6, 8 et 10 milmètres.

Le bistouri droit, c'est-à-dire à pointe dans l'axe, doit être parfaitement affilé et entretenu, au beau poli. Sa lame doit être courte.

Elle peut porter des marques indiquant à partir de la pointe combien il y a de millimètres d'engagés. Le bistouri de Dubar présente trois traits : le premier à un centimètre de la pointe, le second à un centimètre et quart, le troisième à un centimètre et demi. On peut, au moment même de l'opération, enrouler un fil ou une bandelette de diachylon autour du bistouri pour ne laisser le tranchant libre que dans l'étendue de 15 millimètres. De Saint-Germain limite avec son doigt la pénétration du bistouri.

Il faut tenir le bistouri comme un porte-plume et veiller à ce que la lame et le manche se maintiennent dans le plan médian du corps.

Le bistouri boutonné est destiné à agrandir l'ouverture si, primitivement,

TRACHÉOTOMIE.

elle a été faite trop petite. On s'en servait autrefois pour diviser les parties profondes et Lien dénuder la trachée sans s'exposer à la perforer prématurément.

Fie 685. — Dilatateur supérieur de Garnier.

Fie 68i. — Dilatateur à trois brandies de Laborde : ouvert et fermé.

Il existe de nombreux modèles de dilatateurs qui ressemblent à première vue à des pinces à mors courbes sur le champ, pinces à ressort ou pinces à anneaux, Les plus employés s'ouvrent quand on rapproche les anneaux. Les uns, et je dirais volontiers les moins embarrassants dans les petites trachées, sont faits pour s'appliquer dans l'angle supérieur de la plaie (fig. 685). Les plus employés sont à deux branches (Trousseau) ou à trois branches (Laborde) (fig. 684). On reproche au premier d'aplatir la trachée quand on force l'écartement, au second de tenir trop de place chez les petits enfants. Les branches sont toujours assez fortes et souvent trop épaisses, car les dilatateurs sont aussi des conducteurs pour la canule. Ceux qui se servent de canules à mandrin ou- de la double canule à bec et à ouvertures

latérales de Krishaber, peuvent se passer de dilatateurs. C'est cependant un instrument qu'un trachéotomiste doit toujours avoir dans la poche de son gilet (De Saint-Germain.)

Les canules actuellement employées sont toujours doubles et courbées en arc de cercle. L'externe porte une plaque qui reste à l'extérieur et sert à attacher deux rubans de fil qu'on noue derrière le cou. L'interne a une plaque moins large qui limite sapénélration et donne prise à un petit tourniquet qui la fixe à la grande plaque de la canule externe. Luer a imaginé de donner aux canules une certaine mobilité sur la plaque, afin de permettre à ces tubes de suivre la trachée dans ces mouvements verticaux. Enfin, pour faciliter la pénétration, l'extrémité de la canule externe qu'on introduit d'abord seule est légèrement taillée en bec de flûte aux dépens du côté concave de l'arc.

Que de modèles n'a-t-on pas inventés !

Fig. 685. — Canule externe garnie de Ja canule-manclrin à bec de Krishaber.

Fig. 686. — Canule interne ordinaire pour remplacer la canule-inaudriu après l'introduction.

Le bout d'une canule trop courbée ulcère le devant de la trachée et même les gros vaisseaux, l'excès contraire amène la blessure de la partie postérieure. Coupée carrément, la canule entre difficilement sans dilatateur et celui-ci tient de la place. Un mandrin conducteur suffoque l'enfant s'il n'est pas tubuleux.

La double canule de Krishaber tend à entrer dans la pratique. Le tube interne sert à l'autre d'embout. Comme il est terminé en bec arrondi, largement et obliquement percé de chaque côté, il pénètre bien, ne blesse pas et permet la respiration. On ne larde pas du reste à le remplacer par une canule interne ordinaire (6g. 68.*) et 086).

Avant l'opération, la canule est choisie, garnie de ses rubans et passée à avers le trou central d'un disque de taffetas gommé qui séparera la plaie

TRACHEOTOMIE.

de la plaque et des cordons. Trousseau a rendu un service signalé en inventant la cravate formée d'un lainage tricoté et d'une pièce de grosse mousseline peu serrée dont on couvre la canule pour que l'air inspiré y trouve la chaleur et la vapeur d'eau qu'y dépose l'air expiré.

J'aurais l'air de commenter un catalogue de coutellerie chirurgicale si je décrivais tous les instruments qui ont été inventés pour la trachéotomie. Je ne veux plus dire qu'un mot des ténaculums et trachéotomes. Ces instruments ont pour but de pénétrer d'emblée dans la trachée soit pour la fixer (ténaculum simple) , soit pour la dilater après l'avoir fixée (ténaculum dilatateur), soit pour l'inciser et la dilater (traehéotome dilatateur) (fig. 687). Malheureusement il est difficile de piquer juste sur la ligne médiane une paroi dense, élastique, flexible, mobile et profonde. C'est dommage !

Fig. 687. — Traehéotome dilatateur de B. Anser.

On opère les enfants sur un petit matelas dur couvert d'un drap de toile et posé sur une table étroite ou sur une commode amenée en pleine lumière. Un coussin ferme formé d'un oreiller ficelé, d'un drap roulé autour d'une bûche ou d'une bouteille, est préparé pour être placé sous le cou et les épaules de manière à donner au cou une certaine convexité antérieure, grâce à la flexibilité de la colonne vertébrale et à l'extension modérée qui sera imposée à la tète.

La lumière du jour est la meilleure. Mais il faut qu'elle tombe de haut. Le lit d'opération sera amené les pieds à la fenêtre et tourné de biais de manière que le jour frappe un peu sur le côté gauche du malade.

Quand on opère la nuit, il faut des lumières fixes et une lumière mobile. Lampes et bougies, tout est bon comme lumières fixes pourvu qu'il y en ait aux quatre points cardinaux de la chambre, au plafond ou sur les meubles. Quant à la lumière mobile, le rat-de-cave est ce qu'il y a de plus commode. On l'approche aussi près qu'on veut du champ de l'opération et il ne laisse point tomber de gouttes brûlantes.

Trois aides sont nécessaires.

L'enfant déshabillé est enveloppé corps, bras et jambes, dans une couverture de laine. Ainsi emmailloté il est apporté sur le lit d'opération où se trouve une nappe destinée à se replier sur la couverture de laine et à la protéger du sang et des mucosités qui vont être projetés en tous sens. Un aide assis au pied du lit, le corps penché en avant, pèse de son poids sur les jambes tandis qu'avec les bras allongés il fixe à travers la couverture les membres supérieurs et s'efforce d'abaisser et d'effacer les épaules du patient.

Lorsque le coussin est bien placé sous le cou et les épaules, un autre aide place les deux mains sur les tempes et du bout des doigts allongés soutient la mâchoire inférieure.

L'opéré est ainsi maintenu immobile dans le décubilus dorsal parfait.

Le troisième aide se tient à gauche de l'opéré, il est chargé, suivant la nécessité, d'éponger, d'écarter les lèvres de la plaie, de poser en cas de nécessité les pinces hémostatiques, d'éclairer, etc.

Enfin l'opérateur, qui se place à droite du malade, a sous la main, posés sur une petite table, les instruments qu'il doit manier lui-même : bistouri, dilatateur, canule.

Quel que soit le procédé, le dispositif est le même, car on n'opère plus les malades assis.

Quel que soit le procédé, les principes suivants ont la même valeur capitale :

1° Inciser sur la ligne médiane et dans le plan médian du corps. — Il ne suffit pas de couper la peau sur la ligne médiane, il faut encore atteindre et fendre la trachée sur la même ligne. De toute nécessité, le bistouri doit donc se mouvoir dans le plan vertical médian. Lorsque l'opérateur est loin de l'opéré, et qu'il incise à bras tendus, sa tendance est d'incliner et d'amener vers lui le bistouri. Fort de toute son attention, il divise bien la peau. Mais s'il faiblit ensuite, son bistouri s'incline, glisse devant la trachée ou vient ponctionner sur le côté droit. Alors même que l'incision trachéale a débuté sur la ligne médiane, que de fois, au lieu de filer vers le milieu de la fourchette sternale, ne s'incline-t-elle pas à droite vers l'opérateur! c'est la pire des inclinaisons.

2° Pour être sûr d'inciser dans le plan médian, il faut fixer le larynx et la trachée entre les doigts de la main gauche, le pouce à droite, le médius à gauche, l'index restant libre pour sentir les anneaux, boucher ou entr'ouvrir l'ouverture. J'ai déjà dit comment de Saint-Germain soulevait le cylindre laryngo-trachéal sur le milieu duquel il est vraiment facile d'inciser tout à la fois, en tenant bien son bistouri. Les partisans du procédé ordinaire se bornent à placer en permanence le pouce et le médius aux flancs du thyroïde et du cricoïde qu'ils fixent dans le sens transversal. En incisant à égale distance de ces doigts fixateurs et repères, le bistouri est sûr de tomber sur le milieu de la trachée, pourvu qu'il ne quitte pas le plan vertical antéro-postérieur.

TRACHÉOTOMIE. 907

Nous allons appliquer ces deux principes à la trachéotomie supérieure et à la crico-trachéotomie, qui ne diffèrent l'une de l'autre qu'en ce que l'anneau cricoïdien est respecté dans la première et divisé dans la deuxième.

L'opération se fait ordinairement en deux temps : 1° incision des parties molles et mise à nu de la trachée ; 2° incision de la trachée. Le premier temps peut être exécuté avec lenteur ou avec rapidité. Avec rapidité, si l'opérateur incise, vivement la peau, la graisse, l'aponévrose et l'isthme, d'un ou de plusieurs traits de bistouri, sans chercher à distinguer chemin faisant les parties qu'il divise, ni à saisir les vaisseaux qui donnent du sang. Avec lenteur au contraire si, comme Trousseau, le trachéotomiste va pas à pas, faisant absterger la plaie, écarter ses bords, récliner ou saisir les vaisseaux, de manière à produire une plaie étanche au fond de laquelle apparaisse la trachée tangible et visible.

De Saint-Germain plonge d'emblée son bistouri dans la voie aérienne : en un temps et en un instant, il divise tout, à la fois, téguments et trachée, sur la longueur voulue. Dans ce procédé spécialement applicable à la crico-trachéotomie, on ne voit pas ce qu'on fait, on le sent.

L'acte opératoire est essentiellement rapide, tandis que dans le procédé en deux temps il peut être lent ou rapide a volonté.

Je ne crois pas que la lenteur, utile chez l'adulte à cause du volume des veines ou des artères, soit de mise chez l'enfant qui asphyxie, et dont la position est défavorable à la respiration. Je dirai plus loin comment opérait Trousseau.

Trachéotomie supérieure rapide en deux temps. — Tout étant disposé comme il a été dit préalablement, la situation du cricoïde étant approximativement connue et marquée, le milieu de la fourchette sternale l'étant de même, saisissez sans la déplacer et sans trop serrer, la partie inférieure du larynx entre le pouce et le médius gauche. Tenant le bistouri par le talon de sa courte lame, le manche élevé et maintenu dans le plan vertical antéro-postérieur, incisez la peau à partir du cricoïde dans l'étendue de 5 centimètres, sur la ligne médiane, à égale distance du pouce et du médius qui flanquent la trachée, dans la direction du point marqué au milieu de la fourchette sternale. Par ce premier trait ne cherchez pas à découvrir la trachée. Contentez-vous d'inciser la peau élastique et fuyante, dans une bonne étendue. Immédiatement repassez dans la plaie le bistouri toujours maintenu dans le plan vertical ; repassez-le avec légèreté, car les parties se laissent facilement couper et vous ne devez pas vous exposer à ouvrir prématurément la voie aérienne ; repassez-le donc doucement, et sans hâte, une fois, deux fois, jusqu'à ce que les arceaux cartilagineux se rélèvent à l'index gauche qui les explore ou à la pointe qui les croise.

La plaie saigne ou ne saigne pas, la trachée est dénudée. Pour l'ouvrir

sur une longueur de 15 millimètres, votre main gauche n'a pas bougé, l'onde de l'index s'est abaissé dans le haut de la plaie, il sent probablement le ericoïde et cherche à le maintenir en l'accrochant. Au-dessous, plongez au plus 5 millimètres de pointe : n'attendez pas le sifflement pour continuer, mais réjouissez-vous s'il se produit et continuez; ne vous effrayez pas du sang qui peut-être vous éclabousse, fendez froidement de haut en bas, toujours sur la ligne médiane et dans le plan médian, tenant le bistouri redressé afin de ne faire courir aucun risque d'échappade à la paroi postérieure.

Déposez le bistouri ; prenez vile la canule (ou le dilatateur) puis hâtezvous sans précipitation.

A ce moment, l'ongle de l'index gauche qui couvrait bouchait, appréciait la plaie trachéale a entr' ouvert la boutonnière de la trachée et offre la voie que cherche le bec de la canule (ou le dilatateur).

On lient le dilatateur fermé à pleine main droite sans en presser les anneaux, que l'on couche devant le sternum, et on le présente sur la ligne médiane; on le relève quand il est entré; on l'ouvre enfin.

La canule à embout de Rrishaber s'introduit de même sur la ligne médiane.

Mais la canule externe ordinaire est, en raison de la coupe oblique de son bec, présentée transversalement sur le côté droit ou sur le côté o-iiuche du cou, suivant les opérateurs et leur manière d'entre-bâiller la plaie ; elle est ramenée par un quart de tour dans le plan médian aussitôt qu'elle est engagée dans la bonne voie. Si le bruit canulaire manque ou cesse, il faut introduire un écouvilion, une plume de plumeau neuf pour désobstruer, recourir au dilatateur, à la respiration artificielle, etc.

Quand on se sert du dilatateur, on l'introduit fermé et on l'ouvre modérément après qu'il est introduit. On fait tout de suite asseoir l'enfant pour lui permettre de respirer et de désobstruer ses bronches ; puis on pose la canule par-dessus, si c'est un des dilatateurs inférieurs ordinairement usités.

On essaye toujours de se passer de dilatateur et d'introduire d'emblée la canule avec le secours de l'ongle de l'index. Il me semble que le mieux est, après que la trachée a été incisée, d'y introduire l'ongle, ce qui déprime d'abord les lèvres fibro-cartilagineuses, puis d'accrocher, d'attirer à soi et de relever la lèvre droite sous laquelle on introduit le bec de la canule présentée en travers du côté gauche du cou. Cette manière réussit très bien quand l'incision est tout à fait médiane ou un peu déjetée à gauche, ce qui n'est pas très mauvais.

Au contraire, si l'incision a été faite à droite de la ligne médiane, il faut se contenter de déprimer la lèvre droite et d'introduire le bec de la canule sous la lèvre gauche proéminente en présentant la canule en travers du côté droit du cou.

Soit que l'on accroche et relève la lèvre droite pour introduire la ca-

TRACHÉOTOMIE. 009

nule dessous de gauche à droite, soit qu'on la déprime simplement pour engager le bec de droite à gauche sous la lèvre gauche, il faut s'efforcer de placer l'ongle près de la commissure supérieure de la plaie. Sur les trachées qui ne sont pas très petites, l'ongle tourné un peu en travers détermine une béance notable en soulevant une lèvre, affaissant l'autre, et les écartant toutes les deux.

J'estime qu'il y a tout avantage à s'exercer à ces manœuvres sur des cadavres de nouveau-nés ou de jeunes enfants, quoique la canule entre généralement toute seule dans une plaie médiane assez longue.

Cette trachéotomie supérieure en deux temps est généralement connue sous le nom de procédé de Bourdillat.

On peut faire de la même manière la crico-trachéotomie. Plus on opère haut, moins le tube aérien est profond.

Trachéotomie supérieure ou crico-trachéotomie rapide en un temps. — De Saint-Germain, qui n'emploie que ce procédé sur les enfants, fait tenir la tète soit par les côtés, soit en plaçant les mains de l'aide, l'une sous la nuque, l'autre sur le front. Après l'exploration de la ligne médiane du cou, il est bon de marquer les repères cricoïdien et thyroïdien.

L'opérateur saisit alors le larynx au droit du cartilage thyroïde, entre le pouce et le médius appliqués d'abord à distance sur la peau, rapprochés ensuite comme pour se rencontrer derrière le tube respiratoire qui se trouve ainsi soulevé devant les doigts. Cette manœuvre détermine ordinairement la formation d'un sillon transversal correspondant à la dépression crico-thyroïdienne, là même où il faut enfoncer le bistouri. L'incision se fait sur la ligne médiane et dans le plan médian, en enfonçant un centimètre et quart de pointe limitée par le médius appliqué sur la lame : avec de l'habitude, on sent la pointe pénétrer dans le larynx comme à travers une membrane tendue et l'on continue l'incision par des mouvements de scie verticale très limités; enfin, quand on juge l'incision trachéale suffisante, on retire le bistouri en faisant comme une échappade en bas qui agrandit un peu l'ouverture cutanée.

L'ongle de l'index gauche introduit dans la plaie sert de guide à la canule de Krishaber, au dilatateur ou à la canule ordinaire.

Dans ce procédé, il faut sentir ce que l'on fait. Dubar nous dit pourtant qu'au moment de la ponction, on doit entendre le sifflement et l'attendre pour continuer. Il a même fait construire un bistouri à lame graduée pour indiquer la pénétration, et cannelée pour provoquer le sifflement et la pluie de sang qui l'accompagne. De Saint-Germain n'attend pas : il ponctionne, incise et pose la canule.

Pour que le sifflement se produise, il faut que l'enfant respire, qu'il n'y ait pas de fausse membrane obturante : ce n'est pas toujours le cas.

Trachéotomie lente. — Trousseau, après avoir longuement découvert la

trachée, l'ouvrait à ciel ouvert dans la partie inférieure du cou, au-dessous de l'isthme du corps thyroïde, entre le quatrième et le septième anneau. Il insistait sur la nécessité d'être lent. On fuit maintenant, pour de bonnes raisons, la partie inférieure de la trachée.

Mais chez l'adulte, quand on opère au bistouri, la trachéotomie rapide reste une imprudence. On diviserait donc à partir du cricoïde et sur la ligne médiane la peau dans l'étendue de 4 centimètres ; deux écarteurs entrouvriraient la plaie ; les éponges l'entretiendraient claire et nette. L'opérateur se méfierait d'abord des grosses veines superficielles ; n'en trouvant pas ou les ayant liées, il inciserait la ligne blanche et ferait écarter les muscles. Arrivé sur le plan du corps thyroïde, il examinerait attentivement le nombre et le volume des vaisseaux ; au besoin, il passerait deux fils sous l'isthme et son plexus, pour couper le tout entre deux ligatures en masse. Il ne faut ouvrir la trachée de l'adulte qu'après l'avoir tout à fait découverte et s'être assuré par l'observation de quelques expirations que la plaie ne saigne pas ou ne saigne plus. Malgaigne a dit ; je l'ai cru; Panne vient d'affirmer, que même chez l'enfant des écarteurs multidentés étaient hémostatiques.

Laryngotomie intercrico-ihyro'idienne . — C'est encore un procédé d'adulte, moins dangereux sans doute que la trachéotomie au point de vue de la perte de sang. Cependant, j'ai rencontré au niveau de la membrane crico-thyroïdienne une grosse veine transversale sous-aponévrotique, et cette anomalie m'a rappelé à la prudence.

La recherche du creux crico-thyroïdien est facile. — On fait sur la ligne médiane une incision cutanée de 25 millimètres; on incise couche par couche attentivement, usant même de la dilacération par la sonde, liant tont ce qu'on soupçonne pouvoir saigner ; on écarte la pyramide de Lalouette si on la voit; on cherche à apercevoir l'arcade artério-veineuse crico-thyroïdienne et on la lie si on la trouve. Enfin, la membrane étant bien à nu, on incise depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'au bord supérieur du cricoïde. Il est rare qu'on n'entame pas celui-ci en terminant l'incision : cette entamure augmente le calibre de la plaie, surtout lorsque l'introduction de la canule la transforme en rupture complète de l'arc cricoïdien antérieur. La canule à bec de Kiïshaber est indispensable, à moins qu'on ne conduise une canule ordinaire sur un embout conique. L'espace crico-thyroïdien, même agrandi par la bascule imposée au cricoïde pour l'introduction, n'est que juste suffisant pour recevoir une canule de bon calibre. Mais il est suffisant dans l'immense majorité des cas, je m'en suis assuré.

gastrostomie (voy. Terrillon, Ac. de méd., mars 85). Larger a fait à l'école pratique un assez grand nombre de gastrostomies