GASTRONOMIE

et d'autres chirurgiens sont venus s'y exercer sous mes yeux. Je me bornerai à quelques remarques que j'ose à peine appeler des conseils.

D'abord, il s'agit de gastrostomie et non de gastrotomie; il s'agit d'établir une bouche à un estomac qui ne reçoit plus rien par l'œsophage depuis longtemps, qui est probablement enfoui profondément sous le foie et le côlon transverse. On m'a dit qu'il pouvait être tout à fait vide, pas plus large que trois [doigts; je l'ai même vu large seulement de 5 centimètres sur un pendu, 1885. (Mcaise témoin.)

Dans un tel cas, il faut donc aller sous le foie, en abaissant l'épiploon et le côlon, chercher la face antérieure du viscère, la pincer loin du pylore, c'est-à-dire très haut vers le diaphragme, et l'amener à l'extérieur.

Ainsi que Sédillot l'a bien dit, le foie, la face inférieure du foie, est le point de repère.

Donc, avant de faire l'incision, il est urgent de percuter pour déterminer la situation du bord antérieur de cette glande et, par suite, son point d'intersection avec le bord des cartilages des fausses côtes gauches. C'est en effet sous l'angle chondro-hépatique gauche qu'il faut pénétrer pour atteindre l'estomac assez près du cardia. Larger (Congrès français de chir. 1885) affirme que le bord antérieur du foie normal ne dépasse guère l'appendice xiphoïde lorsque l'organe trouve à se loger dans la capacité d'un large thorax; qu'au contraire il déborde cet appendice de plusieurs travers de doigt 2, 5, rarement 4 si le thorax est resserré.

L'incision abdominale que l'on fait descendante en bas et à gauche, devant le muscle grand droit, commencera donc plus haut, près de l'appendice, si le thorax est vaste et le foie élevé; moins haut, moins près de l'appendice, à deux doigts par exemple, si le thorax est étroit et le foie abaissé.

Cette incision me semble devoir se tenir à un bon travers de pouce du bord des fausses côtes et se rapprocher de la bissectrice de l'angle formé par ce bord et la ligne médiane.

Une longueur de 8 centimètres paraît suffisante pour les corps épais. On se contenterait de moins sur un corps plat.

L'opérateur étant placé à gauche et ayant incisé la peau; l'aponévrose, le muscle grand droit, de nouveau une aponévrose, enfin le péritoine, aperçoit le bord du foie et une masse épiploïque ou intestinale dont il ne faut pas s'occuper, mais qui peut présenter des adhérences fort gênantes.

Si l'estomac ne se présente pas tout de suite sous le bord du foie, l'index gauche rampant au contact de la face inférieure du lobe hépatique gauche plonge jusqu'à la colonne vertébrale, où il peut sentir à travers le mince épigloon gastro-hépatique l'aorte. S'il se porte un peu à gauche en restant toujours dans la profondeur et très haut sous le diaphragme, il rencontre une cravate plus ou moins épaisse, la petite courbure de. l'estomac en dehors de laquelle, avec une longue pince inoffensive, on peut saisir la face antérieure de l'organe et l'amener à l'extérieur.

COLOTOMIE LOMBAIRE (Calliseil).

L'établissement d'un anus artificiel dans la région lombaire gauche, sur le côlon descendant, a été pratiquée assez souvent dans ces dernières années, pour adoucir et prolonger la vie des malades atteints de rétrécissements incurables du rectum.

Callisen proposa d'inciser sur la verticale élevée sur le milieu de la crête iliaque ou mieux un peu en dedans de ce milieu. Amussat préconisa l'incision transversale; Baudens l'incision oblique, que Bryant et Trélat ont adoptée.

L'opération est difficile sur le cadavre, lorsque le côlon n'est pas rempli de matières fécales. La partie de l'intestin qu'il faut atteindre et qui se montre à nu, dépourvue de péritoine n'a pas toujours la même largeur ni la même situation relativement à la ligne médiane. Tantôt elle est plus rapprochée, tantôt plus éloignée, tantôt large, tantôt étroite.

Le professeur Trélat a donné sa manière de faire dans les Bulletins de la Soc. de chir., 1881, p. 894. Depuis, il a jugé bon de recourir à l'insufflation du côlon par le rectum, afin de distendre celui-là et de faciliter l'opération, qui est vraiment difficile et aléatoire lorsque le côlon cherché est vide.

Voici l'exercice cadavérique que je recommande. Le sujet est placé dans le décubitus abdomino-latéral droit, sur un gros billot placé au-dessus de la crête iliaque : ainsi, le tronc est arqué et présente en saillie la région lombaire gauche. On recherche les épines iliaques antéro-supérieure et postéro-supérieure, afin de déterminer le milieu de la crête iliaque. A 2 centimètres en arrière de ce milieu, on trace une verticale, à la teinture, c'est-à-dire une parallèle à la ligne médiane épineuse. Celte ligne a quelques chances de correspondre à l'intervalle des feuillets du mésocôlon, à la partie nue de l'intestin. C'est donc sur elle que devra se trouver le milieu de l'incision oblique qui va être faite, longue de 8 ou 10 centimètres et sur le trajet d'un fil tendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'angle que forme la douzième côte avec la masse musculaire sacro-lombaire.

L'opérateur, après avoir coupé là peau et le tissu cellulaire, divise le grand dorsal et le grand oblique, celui-là d'abord qui est plus superficiel et qui s'aperçoit en haut de la plaie ; l'autre ensuite. Il incise alors le bord postérieur des fibres rouges du petit oblique qui se montrent en avant et l'aponévrose blanche du transverse qui occupe presque toute l'étendue de la plaie. Alors apparaît en haut le bord externe rouge du carré des lombes, de dessous lequel on voit descendre oblique comme l'incision une grosse branche nerveuse ramifiée à angles aigus, accom-

COLOTOMIE LOMBAIRE. 913

pagnée de vaisseaux qu'il est facile de reconnaître et de récliner. Jusqu'ici, point d'hésitation ni de difficultés.

Sous les nerfs toujours faciles à reconnaître, existe un dernier feuillet aponévrotique, antérieur au muscle carré et dépendance du muscle transverse. A travers ce feuillet on voit la graisse jaune sous-péritonéale et périrénale. Si l'on touche cette graisse avec le doigt dans l'angle supérieur, on sent le rein ferme dans sa coque graisseuse qu'il ne faut pas entamer. C'est en dehors, sur la verticale primitivement tracée, dans le milieu de la plaie, qu'il faut chercher l'intestin en écartant les pelotons graisseux avec deux pinces.

Il me semhle bon de diriger les instruments de dedans en dehors, d'aborder le côté postéro-interne de l'intestin. Celui-ci, bien dépouillé de graisse sur un point, est blanc gris à peine rosé; il n'est ni jaune comme la graisse, ni rouge comme du muscle ; il est fibroïde en travers, en long si l'on tombe sur la bandelette longitudinale postéro-interne dans laquelle on voit pénétrer des vaisseaux. L'intestin froissé entre les doigts a une certaine épaisseur que n'a pas le péritoine dénudé.

Quand on a trouvé l'intestin, et ce n'est facile que s'il est dilaté par des matières solides, liquides ou gazeuses, on l'attache aux lèvres de l'incision cutanée avant de l'ouvrir. On passe d'abord, espacées de 5 centimètres, deux anses de fila travers toute l'épaisseur de l'intestin pour l'attirer à l'extérieur; puis on fait de chaque côté quelques points de suture unissant la peau à toute l'épaisseur de la paroi intestinale, laissant dans l'intervalle des deux séries de points assez de place pour fendre le côlon sans couper les fils. On peut ne serrer et nouer les points de suture qu'après avoir fendu l'intestin sur 11112 longueur de 5 centimètres.

ANUS ARTIFICIEL ILIAQUE. (Littre.)

C'est également contre l'imperforation ou l'occlusion anale qu'est pratiquée cette opération qui consiste à ouvrir le péritoine à travers la paroi abdominale antérieure, au-dessus du pli de l'aine, à chercher l'S iliaque du côlon, ou même le caecum (Chassaignac), à l'amener dans la plaie et à l'y fixer pour l'ouvrir en 'dernier lieu.

Cette opération est bien connue. On l'emploie comme palliatif du cancer du rectum haut situé. Or, pour qu'elle soit suivie de bons effets, il faut que le bout supérieur verse toutes les matières au dehors, qu'il n'en pénètre pas dans le bout inférieur, où elles réveilleraient de douloureuses épreintes.

Verneuil m'a enseigné récemment (voy. Buhot, thèse, Paris 1885) : 1° qu'il fallait diviser les fibres musculaires de la paroi abdominale et non séparer leurs faisceaux, parce (pie ceux-ci par leur tension gêneraient l'issue des matières : il commence.donc à un doigt en dehors et au-dessus

Farabeof, 5e ÉDITION. 58

du milieu de l'arcade crurale, une incision ascendante d'environ 5 centimètres, à peu près verticale ; 2° qu'il fallait attirer au dehors toute la périphérie de l'intestin, l'y fixer et en réséquer le pôle saillant de manière à produire une ouverture à travers laquelle on aperçoive les deux orifices séparés par un véritable éperon.

Quand l'intestin a été cherché et reconnu a sa situation, à son point d'attache, à sa forme et à ses appendices graissseux, on l'amène à l'extérieur en se garant de l'épiploon qui se présente volontiers; on réalise la hernie et, pour qu'elle ne tende pas à rentrer pendant la suture, on la charge sur une broche qui traverse le méso-côlon. Un grand nombre de points de suture fixent la base de la hernie à l'orifice, intéressant une partie seulement de l'épaisseur de la paroi intestinale et toute l'épaisseur des lèvres de la plaie, spécialement la peau et le péritoine pariétal, qu'il faut piquer et appliquer attentivement au péritoine intestinal. Quand la hernie est fixée, on ôte la broche et l'on ouvre l'intestin en excisant une calotte oblongue de 2 centimètres.