ISOLEMENT DE L'ARTÈRE

de l'instrument (fig. 10). La sonde, doublée et fortifiée par le médius droit enfoncé avec elle dans la plaie, ne yeut agir que par Je tranchant de son cul-de-sac; le dos du bec glisse et n'accroche rien. Elle doit être parfaitement perpendiculaire à l'artère. On accroche donc le tissu pré-artériel, et l'on refoule successivement vers le cœur et vers les extrémités, ayant soin de faire faire demi-tour à la sonde dont le bec de cuiller, je le répète, peut seul accrocher solidement. 11 suffit quelquefois de deux coups de sonde, d'un aller et retour, pour isoler une artère. La prudence exige, la plupart du temps, qu'on aille moins vite et qu'on s'y reprenne à plusieurs fois. L'index explorateur ou l'œil suit les progrès de la dénudation; quand la sonde ou le porte-fil, après avoir cherché à passer sous le vaisseau, a réussi, c'est ce doigt qui protège les organes adjacents, coiffe le bec de bec de l'instrument avec sa pulpe et l'amène à l'extérieur sans danger. Cette manière de dénuder n'est point applicable aux artères athéromateuses si fragiles; elle exige du vaisseau fixité et intégrité, et réussit surtout quand la gaine est mince et peu solide.

g 5. Passer la sonde sous l'artère, cela s'appelle, en argot professionnel, charger l'artère. Le meilleur instrument pour charger une artère sans la soulever ni courir le risque de la rompre, c'est l'ai-

Fig. 11. — Aiguilles porte-fil de Cooper, anciens modèles.

guille de Cooper (fig. il), simplification de celle de Deschamps. Elle suffit à tous les cas. La sonde cannelée de Cusco, les stylets, les instruments rectilignes, en un mot, ne sont pas applicables aux ligatures des artères profondes. Le praticien -le plus mal monté a toujours dans sa trousse une aiguille courbe et une pince capable de la fixer solidement, soit dans l'axe, soit sur le côté comme un cro-

Farareijf, 5e ÉDITION. 2

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chet de davier; il cassera la pointe de son aiguille, l'émoussera avec soin et, l'ayant enfilée et montée, il aura un excellent porte-fil d'occasion pouvant servir même pour lier l'iliaque externe et le tronc brachio-céphalique .

Quel que soit l'instrument sur lequel on charge l'artère, il faut le manœuvrer avec précaution, pour ne pas embrocher les veines ou autres organes voisins. Il est de règle de le conduire sur le doigt indicateur gauche, de l'engager d'abord du côté où est recueil, pour le faire ressortir ensuite de l'autre côté, où le doigt qui l'a conduit vient le recevoir comme il a été dit plus haut. Par exemple, on charge la carotide primitive de dehors en dedans, parce que l'énorme et mince veine jugulaire est en dehors.

Le chargement est plus facile quand on opère à ciel ouvert, alors qu'on a pu bien dénuder avec la pince et le bistouri.

Après que l'artère est chargée, il faut une dernière fois porter le doigt dessus et s'assurer : 1° qu'en comprimant ou pinçant le cordon soulevé, on suspend le cours du sang dans la région irriguée par le vaisseau cherché, région qui doit pâlir, c'est-à-dire qu'on a bien trouvé l'artère ; 2° que ce cordon s'aplatit parfaitement sous le doigt, et que. par conséquent, on ne va lier que l'artère.

ARTICLE III

LIGATURE DE l'aRTÈRE

Cette exploration terminale ayant donné les résultats attendus, le porte-fil étant retiré et le fil retenu, il n'y a plus qu'à nouer les deux bouts. Mais où et comment?

L'artère est dénudée dans une certaine étendue, un centimètre environ, et le fil peut toujours être appliqué plus ou moins haut; il n'est pas indifférent de le serrer au hasard. En effet, quand on fait une ligature, on se propose d'oblitérer les deux bouts du vaisseau et non pas seulement le bout central. On doit donc se préoccuper de poser le fil à une certaine distance des Icônes ou des collatérales que le sang continuera à parcourir, que ces vaisseaux appartiennent au bout central ou au bout périphérique. Et, dans le cas pos-

sible où, pour s'éloigner avec raison d'une collatérale centrale, on risquerait de trop s'approcher d'une collatérale périphérique capable de ramener le sang en grande quantité, il conviendrait sans doute de comprendre la collatérale périphérique dans la ligature et au besoin de prolonger un peu la dénudation à cet effet.

En général, on lie au milieu de la partie dénudée qui doit être courte, car il y a des raisons de craindre que les tuniques de l'artère dépouillées de la gaine celluleuse sur une grande étendue, ne puissent produire une oblitération solide.

C'est le moment de nouer le fil sans soulever l'artère, sans la déplacer ni la tirailler. On fait un demi-nœud et on le serre assez fort pour rompre les tuniques élastiques ; puis, laissant flotter le fil pour ne pas défaire ce qu'on a fait, on termine le nœud, que l'on doit toujours faire droit, comme le représente la figure 12, afin

Fig. 12. — Nœud droit très solide. Fig. 15. — Nœud de travers-, peu solide.

qu'il ne se desserre pas, comme pourrait le faire le nœud représenté à côté (fig. 15). Il ne faut pas serrer énormément, surtout quand on fait, dans la continuité, une ligature qui n'a aucune chance de glisser. Pour rompre les tuniques élastiques, une constriction modérée, pourvu qu'elle soit brusque et bien circulaire, pas oblique, suffit toujours. Cela est vrai, même si on lie des vaisseaux coupés à la surface d'un moignon; seulement il faut avoir soin d'embrasser dans la ligature toute la circonférence de l'artère, sans quoi le fil glisserait.

Si l'on veut se rendre compte de la résistance des tuniques artérielles et de la sensation qu'elles donnent aux doigts qui les coupent en serrant le fil, il est indispensable de s'exercer à lier les artères du cadavre après qu'elles sont découvertes. Cela n'est pas dans les mœurs des élèves. Pourtant, la plupart d'entre eux, employés plus tard comme aides plutôt que comme opérateurs, n'auront guère que cela à faire. Il faut apprendre à serrer juste;

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car, si l'on serre trop, on s'expose à deux accidents : 1° couper l'artère; c'est arrivé sur des vieillards et des anévrysmatiques : les fils très fins, la dénudation parfaite1, la constriction considérable ne conviennent qu'aux artères saines; 2° casser le fil. Ceci n'est rien, en apparence, qu'un sujet de honte pour le ligateurvexé qui accuse le fil d'être éventé et oublie de s'accuser de ne pas l'avoir essayé. Mais il faut recharger l'artère, repasser un lien — à la même place — car si on le met à côté de la première ligature, qui sait si quelques jours après l'opération, alors que le caillot 'sera encore peu adhérent et la cicatrice molle, la partie étranglée par le premier fil, à moitié coupée, gangrenée peut-être, ne cédera pas?

Le fil imbibé de sang, d'eau ou d'huile, a tendance à glisser dans les doigts quand on veut serrer le nœud. Cet inconvénient peut être évité en enroulant les chefs autour d'un doigt de chaque main, le petit ou l'annulaire, afin de les tenir solidement pendant que les deux pouces réunis dos à dos s'enfoncent comme un coin dans la plaie entre ces chefs assujettis par les doigts. Il suffit alors, pour bien serrer le nœud, d'écarter brusquement, par la flexion, les extrémités unguéales des pouces qui se touchent toujours et se fournissent un point d'appui par leurs articulations phalangiennes (fig. 14, p. 24). On a de la sorte beaucoup de précision, on serre d'un petit coup sec, modéré, sans trembler, car les deux mains sont en contact. Généralement on se sert des index placés dos à dos et agissant comme les pouces : on a ainsi moins de précision, moins de force, mais plus de facilité pour lier au fond d'une plaie profonde.

A l'amphithéâtre, sur le cadavre, on peut se rendre compte des effets immédiats d'une ligature bien faite. L'artère est froncée; ses deux tuniques interne et moyenne, complètement rompues, sont même, surtout si le fil est gros, légèrement rebroussées de chaque côté dans le calibre du vaisseau. Elles sont assez bien affrontées pour pouvoir se réunir, grâce aux matériaux apportés, sur le vivant, par la tunique externe et grâce à la contention qu'exerce le

1. Aujourd'hui on n'interpose plus jamais de corps étranger, cylindre de diachylon ou autre, au fil et à l'artère, faisant ce qu'on appelai! une ligature médiate (Scarpa, Roux). Cependant plusieurs chirurgiens recommandent, quand on a affaire à une artère friable, de lier avec elle le plus de tissu cellulaire possible. Wenzel von Linhart [Cotnpendium der chirurgischen Qperationstehre) donne ce conseil. L'interposition d'un tampon aseptique et élastique est un bon moyen de suspendre momentanément le cours du sang dans un vaisseau sans s'exposer à couper les tuniques fragiles!

lien constricteur permanent. Ce travail de cicatrisation, pour être solide, demande plusieurs jours; mais en même temps se forme, ordinairement dès les premières heures, un caillot intra-artériel adhérent aux fronces des tuniques rompues et qui remonte jusqu'à la première collatérale. Ce caillot devant persister avec quelques modifications et jouer un grand rôle dans l'hémostase, il faut en favoriser la production en liant loin des collatérales, et la conservation en ne dénudant pas l'artère sur une trop grande longueur. Je dois dire cependant que ce caillot n'est pas indispensable, la cicatrice des tuniques pouvant à la rigueur se montrer suffisante; mais c'est alors surtout qu'importe la conservation des vasa vasorum, c'est-à-dire la brièveté de la dénudation. Vers 1872, j'ai vu une artère carotide externe bien oblitérée et sans caillot appréciable; la ligature avait porté à l'origine même du vaisseau, très près de la thyroïdienne supérieure et de là carotide interne. Mais cette dernière, par ses anastomoses à la base du cerveau, est une voie si largement ouverte au sang, qu'on ne peut guère la comparer à une collatérale ordinaire qui. en même temps qu'elle entretient le mouvement et la fluidité du sang, se montre insuffisante pour son écoulement, d'où résulte, sur la ligature, un choc violent et dilatateur à chaque systole ventriculaire. Je me reprocherais d'avoir cité la possibilité de réussir en liant près d'une collatérale, si je ne répétais ici une fois encore qu'il faut à tout prix s'efforcer d'éviter cette pratique et tâcher de réunir les deux facteurs de l'oblitération : le caillot et la cicatrice.

Et pour bien montrer l'utilité du caillot, je rappellerai ce que l'on avait fréquemment l'occasion d'observer au temps de la suppuration : les hémorrhagies par le bout périphérique. La cicatrice pouvait se faire sur les deux bouts; mais, dans le bout périphérique d'abord privé de sang à peu près complètement, le caillot est toujours tardif, très petit, absent même dans la moitié des cas. Il en résultait qu'à la chute du fil ou même pendant la section lente de la tunique externe, il n'opposait qu'une fragile barrière au sang ramené par les collatérales dilatées et permettait une rupture de la cicatrice des tuniques élastiques et une hémorrhagie.

Après avoir longuement montré comment il faut s'y prendre pour lier une artère dans la continuité, résumons les règles de cette opération et signalons les écueils semés sur la route.

22 GENERALITES.

Le chirurgien, ayant préparé ses instruments, place son malade en bonne lumière et se place lui-même. — Il explore la région et trace la ligne d'opération. — Il incise la peau et le tissu cellulaire, Y aponévrose ; recherche et reconnaît les points de ralliement, arrive sur le faisceau vasculo-nerveux. — Les muscles étant relâchés par l'aide qui tient le membre, et la plaie tenue béante par les écarteurs, l'opérateur reconnaît V artère % puis la dénude; il la charge, la reconnaît une dernière fois et songe aux collatérales. — Il choisit le point de l'artère qu'il va étreindre, serre le fil et noue. Autrefois, après avoir coupé l'un des chefs, l'on fixait l'autre à l'extérieur sans le confondre avec les pièces du pansement. Avec le catgut absorbable et même avec la soie, pourvu qu'on emploie la méthode antiseptique, on peut couper les deux chefs à ras du nœud et enfermer le fil dans la plaie.

Voici les fautes qui peuvent être évitées et dont la plupart, sinon toutes, ont été commises sur le vivant. Elles se rapportent à quatre chefs principaux : l'inattention, l'ignorance anatomique, la maladresse, l'inexpérience.

Chercher à sa place ordinaire une artère accidentellement superficielle qu'on aurait dû sentir sur le vivant, en explorant la région. Ex. : la cubitale pour une plaie de la main ou du poignet.

Faire fausse route parce qu'on a négligé de tracer sa ligne ou de reconnaître successivement les points de repère. C'est la faute la plus commune et pourtant la plus facile à éviter. En cas d'anomalie, on doit toujours arriver sur la place du faisceau vasculo-nerveux. occupée par les nerfs avec une artériole et deux veinules qui tiennent lieu des vaisseaux déplacés.

Chemin faisant, couper ou déchirer une grosse veine, contondre, entamer ou effilocher un nerf, ouvrir la gaine d'un tendon ou, plus communément, entrer dans un muscle croyant ouvrir un interstice.

Pendant la dénudation, perforer l'artère ou une veine voisine, dépouiller le vaisseau de sa tunique adventice propre en même temps que de sa gaine celluleuse, détruire celle-ci sur une trop grande longueur. Au contraire, dénuder incomplètement et, en chargeant, embrocher un organe voisin, l'artère elle-même.... rompre ce vaisseau en le soulevant et l'amenant inutilemenl au dehors.