SYSTÈME AORTIQUE SUPÉRIEUR

ARTICLE PREMIER

Ce vaisseau peut être lié à la face antérieure de l'avant-bras, dans tous les points de son trajet, et derrière le carpe, dans la tabatière anatomique.

A. Dans la tabatière anatomique. — Au niveau du poignet, l'artère radiale abandonne la face antérieure du radius, passe sur le côté de l'articulation radio-carpienne, sous les tendons réunis des muscles longabducteur et court extenseur; elle parait ensuite dans la tabatière anatomique, dont elle traverse obliquement la partie inférieure, puis se glisse sous le tendon long 'extenseur du pouce ; presque immédiatement après, elle perfore le muscle premier interosseux dorsal pour aller former l'arcade palmaire profonde.

L'artère a pour lit l'os trapèze ; pour couvertures la peau, la veine eéphalique et des filets nerveux radiaux, Y aponévrose, et enfin, une certaine quantité de tissu cellulo-graisseux plus ou moins résistant et feuilleté.

Le membre à opérer doit reposer sur le bord cubital, fixé par un aide qui d'une main tient les doigts, et de l'autre étend et écarte le

pouce pour faire saillir les tendons. L'opérateur cherche la pointe du radius. Sur le vivant, il a fait exécuter des mouvements volontaires et marqué le trajet des tendons; il a de plus fait saillir la veine céphalique du pouce qui est superficielle, afin de passer à côté.

Entre les tendons, à égale distance des tendons, et parallèlement aux tendons (a), à partir de la pointe du radius jusqu'à 0m, 05

Fie. 18. — Ligature de l'art, radiale dans la tabatière. Le trajet de l'artère est marqué par deux traits fins parallèles ; l'incision par un gros tirait blanc.

plus bas, coupez la peau, seulement la peau, afin d'épargner la veine céphalique du pouce. Mobilisez ce vaisseau et faites-le rejeter sur le côté ad libitum, de même que les nerfs si vous les voyez. — Coupez l'aponévrose comme la peau, entre les tendons, etc. — Avec le bec de la sonde qui déchire la graisse et les feuillets cel-

lulo-fibroux, au besoin avec la pince et le bistouri, cherchez profondément, dans la partie inférieure de la plaie (b) : l'artère y passe avec ses veines, se portant obliquement en arrière et en bas.

Motes. — (a) Il faut à tout prix éviter d'ouvrir les très longues gaines de ces tendons.

(b) A ce niveau on opère sur la face dorsale du trapèze sans crainte d'ouvrir l'articulation du poignet.

B. A l'avant-bras. — L'artère radiale, née profondément, descend appliquée devant le muscle rond pronatéur par une aponévrose que recouvre

Fig. 19. — Détermination du milieu du pli du coude. — Le chirurgien regarde le membre en face. L'indicateur gauche est sur l'épicondyle et refoule les muscles dont la saillie ne compte pas. La main droite a l'index sur l'épitrochlée et le pouce au milieu du pli du coude sur le côté interne du tendon bicipital. La ligne de la radiale est tracée dans la gouttière antibrachiale.

le muscle long supinateur (muscle satellite), recouvert lui-même par l'aponévrose superficielle. Au milieu de l' avant-bras, l'artère devient sousaponévrotique ; là comme plus bas, entre les tendons du long supinateur et du grand palmaire où elle semble presque sous-cutanée, une incision bien placée conduit directement sur le paquet artério-veineux. La brandie

antérieure du nerf radial reste en dehors et à quelque distance des vaisseaux (voy. fig. 23). Le trajet de l'artère radiale répond à la gouttière antibrachiale tangible et dépressible, formée par les muscles épitrochléens et épicondyliens.

L'opérateur marque d'abord sa ligne d'opération : du milieu du pli du coude, en dedans du tendon du biceps, à la gouttière du pouls, le long de la gouttière antibrachiale sentie avec les doigts (fig. 19). Il fait saillir les veines pour éviter les très grosses, et se place en dehors pour opérer. Le membre est couché sur la table, en supination, fixé par un aide.

§ 1. Au tiers inférieur. — Sur la ligne indiquée, dans la gouttière du pouls, à 1 centimètre en dehors du tendon grand palmaire, et parallèlement à ce tendon, sur l'artère que vous sentez battre, incisez avec légèreté la peau et le tissu cellulaire, dans l'étendue de 0m,05 (a).

5^/>f> dTAC^yfj:

Fig. 20. — Ligature de l'art, radiale (au-dessus du poignet). — L'aponévrose est soulevée avec la pince. Le bistouri va inciser le pli transversal ainsi formé, juste sur l'artère. La dénudation sera faite ensuite méthodiquement, bien qu'en pratique cela soit peu utile, vu le petit volume du vaisseau.

Faites écarter les lèvres de la plaie; regardez et touchez l'artère à travers l'aponévrose.

Pincez cette aponévrose (fig. 20) et ouvrez-la (h).

Isolez (fig. 21) et chargez, ad libitum (c).

Comme toutes les artères superficielles, la radiale doit être dénudée avec soin, à l'amphithéâtre, delà donne à la main de l'habitude et de la légèreté.

H'otes. — (a) L'incision peut aboutir au niveau de l'extrémité inférieure du radius, mais ne doit pas descendre davantage. L'artère radiale se déviant en arrière^ ne peu! être cherchée, comme la cubitale, à La partie antérieure du carpe.

(b) Par excès de precauti >n, vous pouvez ouvrir l'aponévrose à l'extrémité supérieuré de la plaie avec la pince cl le bistouri, ci fendre ensuite sur la sonde cannelée insinuée par l'ouverture.

(c) Quand on lie la radiale immédiatement au-dessus du poignet, on ne peut voir le nerf satellite, déjà porté derrière l'avânt-bras; quand on lie plus haut, on ne le rencontre généralement pas non plus, car on ne le cherche pas est à plusieurs millimètres en dehors des vaisseaux.

Fig. 21. — Ligature de la radiale (au-dessus du poiçnel). — 26 temps de la dénudation. La pince tient une lèvre de la boutonnière : le bec de la sonde en a décollé le bord du vaisseau par quelques écartements; insinué maintenant en dessous, il opère par va-et-vient dans le m'h- de. la longueur de l'artère.

§ 2. Au tiers saipériemr (a). — La main gauche fixe la peau;' s:n index enfoncé dans la gouttière marque le point de départ de l'incision (fig-. 22). Sur la ligne indiquée, évitant les grosses veines, faites à la peau une incision de 0m,06. Coupez le tissu cellulaire.

Fjg. ±2. — Ligature de Fart, radiale (au-dessus du milieu de V avant-bras). — La main gauche fixe la peau, l'index s'enfonçant dans la gouttière où chemine le vaisseau. La droite, appuyée sur le bras malade par les derniers doigts, tient le bistouri comme un couteau et incise.

dénudez bien l'aponévrose ; grâce à l'écartement des lèvres tégumentaires, regardez et tâtez de nouveau la gouttière antibrachiale, couvent blanche et graisseuse. — Très près, mais à coté et en deliors de la gouttière, incisez l'aponévrose superficielle. Reconnaissez le bord interne du muscle long supinateur ainsi mis à nu; dissequez-le proprement; faites-le rejeter ou attirez-le vous-même légè-

FaKAUKUF, 5e ÉDITION. , 5

rement en dehors, pendant qu'un aide maintient la lèvre interne de la plaie (b). — Cherchez à voir ou à sentir l'artère à travers la mince aponévrose profonde qui rengaine et l'applique devant le rond pronateur, etc. Déchirez ou coupez cette seconde aponévrose juste sur Fart ère (c). Ne cherchez pas le petit nerf radial antérieur qui est en dehors de l'artère. Dénudez avec la pince et le bistouri pour vous faire la main et chargez de dehors en dedans.

]\otes. — (a) L'artère a pour lil le muscle rond pronateur, etc.: pour couvertures. In peau, une première aponévrose, le bord interne du muscle long supinaleur, enfin une seconde aponévrose.

(b) Chez les sujets peu musclés, il est à peine besoin d'écarter le muscle; on ouvrir.! cependant sa gaine et ou le reconnaîtra afin de ne pas dévier du bon chemin.

(c) Il n'est pas élégant d'ouvrir l'aponévrose à côté des vaisseaux et de montrer les fibres du muscle rond pronateur. Mieux vaut n'intéresser que le feuillet prévasculairc et respecter la mince pellicule sous-jacente.

ARTICLE II

LIGATURES DE LARTÈRE CUBITALE

L'artère cubitale née à 0m,05 au-dessous du milieu du pli du coude, se porte d'abord en dedans, sous les muscles épitroclïlécns et le nerf médian, pour atteindre le côté externe du nerf cubital (fig. 23, 4), devenir longitudinale et répondre avec ce nerf, dans les deux tiers inférieurs de l'avant-bras, à l'interstice du muscle cubital antérieur (muscle satellite) et du faisceau superficiel du fléchisseur sublime. Elle n'est pas accessible dans les trois premiers travers de doigt de l'avant-bras, à moins qu'on ne coupe presque en travers tous les muscles épitrochléens, sauf le cubital, risquant aussi la section du nerf médian. Au-dessous de ces trois doigts, qu'il faut toujours respecter, on peut atteindre l'artère par l'interstice indiqué, mais d'autant plus difficilement qu'on opère plus haut.

Dans tout leur trajet, les vaisseaux et nerfs cubitaux reposent sur le fléchisseur commun profond, devant lequel ils sont maintenus par une aponévrose qui, imperceptible près du coude, devient très résistante au voisinage du poignet (fig. 25, 6). — Dans la moitié inférieure de l'avant-bras, le tendon du cubital (fig. 23,7) empiète sur l'artère et à fortiori sur le nerf placé en dedans; il est éloigné des autres tendons et facile à sentir, car il aboutit au pisiforme. Mais il la partie supérieure, l'interstice que l'on doit ouvrir s'efface de plus en plus à mesure qu'on s'approche de l'épitrochlée. On doit, pour le trouver, se rappeler la grande largeur du muscle cubital antérieur (0m,03 environ); et pour l'ouvrir, savoir que la cloison fibreuse intermusculaire qui l'occupe est adhérente par sa face interne aux libres du muscle cubital qui s"\ attachent

mais simplement juxtaposée, par sa face externe au muscle fléchisseur sublime, qui ne s'y insère en effet que tout à fait en haut del'avant-bras. Cependant, comme ces dernières insertions peuvent se prolonger plus bas, on ne doit pas, pour écarter le muscle fléchisseur, porter d'abord la sonde dans la partie supérieure de la plaie, de peur d'entrer dans ce muscle

Fig. 23. — Trajet et rapports des artères de l'avant-bras. — 1. nerf médian et artère humérale sur le muscle brachial antérieur; 2, 2'. nerf cubital : 5, expansion du biceps recouvrant les muscles épilroehléens : cubital antérieur, fléchisseur sublime, petit palmaire, grand palmaire coupés, rond pronateur intact ; •4, artère cubitale s'approchant du nerf cubital; 5, nerf médian; 6, aponévrose relativement profonde contenant les tendons grand et petit palmaire, appliquant sur le muscle fléchisseur profond, l'artère cubitale, les nerfs cubital et médian, même les tendons coupés du fléchisseur sublime; 7, tendon coupé du cubital antérieur et aponévrose superficielle ; T. la môme qui recouvre seule l'artère radiale; 8, grand palmaire; 9, petit palmaire; 10, artère, radiale reposant sur le muscle fléchisseur propre du pouce; 11, branche antérieure du nerf radial ; 12, long supinateur écarté ; 15, nerf radial, sa branche postérieure traversant le court supinateur; 14, biceps.

et de s'y perdre en suivant l'obliquité de ses fibres, mais bien dans la partie inférieure, afin de décoller les insertions possibles, en agissant de bas en haut. — Pour ouvrir le fond de l'interstice, on se rappellera encore que le muscle cubital recouvre un peu le fléchisseur, et que, par conséquent, il faut introduire obliquement la sonde pour venir chercher celui-ci sous celui-là et le rejeter tout entier en dehors.

Pour être en mesure de trouver l'artère cubitale dans tous les points où elle est accessible, il suiiit de s'exercer à la lier 1° audessus et près du poignet; 2° au-dessus du milieu de l'avant-bras ou, autrement dit, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen.

Dans les deux cas, l'avant-bras, en supination, est écarté du tronc et repose dans les mains d'un aide. L'opérateur se place en dedans et trace la ligne d'opération : de la [jointe de 1 epitrochlée au coté externe ou radial de l'os pisiforme, le long du bord externe du tendon cubital antérieur facile à sentir dans la moitié inférieure de l'avant-bras (fig. 24). Rappelez-vous bien que la ligne d'opération

Fie. 2i. — Ligatures de l'artère cubitale. — Le membre, fortement écarté du corps et mi supination, repose dan- les main- d'un aide qui en présente le h ird interne. L'opérateur, placé eu dedans, a tracé la ligne de la cubitale, de la pointe de l'épilrochlée au côté externe, c'est-à-dire radial, du pisiforme qui se détache en Liane

ne doit partir ni de la partie antérieure de l'épitrochlée (faute commune), ni de la partie postérieure (faute rare), mais de la pointe, du sommet saillant en dedans.

§ 1. Au-dessus du poignet (a). - — Sur la ligne indiquée, le

long et en dehors du relief du tendon cubital antérieur, là où bat quelquefois l'artère (b), faites à la peau une incision de 0m,05. — Avant attiré en dedans la lèvre interne de la peau pour découvrir le tendon cubital, coupez l'aponévrose superficielle sur le bord même de ce tendon. — Faites fléchir la main pour relâcher celui-ci; écartez-le en dedans et, à la place qu'il occupait, cherchez à sentir l'artère à travers l'aponévrose profonde que vous inciserez sur la sonde

cannelée. — Le nerf est en dedans des vaisseaux. Dénudez et chargez de dedans en dehors.

Hfotes. — (al L'artère a pour couvertures : la peau, une première aponévrose superficielle, le bord externe du tendon cubital antérieur, une seconde aponévrose profonde (analogie avec la radiale à la partie supérieure).

(b) On peut sentir les battements de l'artère et même les voir, en renversant la main en arrière si le malade est maigre. 3Iais. quand on sent le vaisseau, on sent encore mieux le tendon, et c'est celui-ci qu'il faut d'abord chercher pour inciser ensuite uon dessus, mais en dehors, du côté du pouce, à un demi-centimètre. En divisant la peau trop près du tendon, la béance due à l'élasticité expose celui-ci aux regards plus qu'il ne faut pour satisfaire des juges.

En manœuvrant comm1 il vient d'être dit, on peut lier à une hauteur variable et même dans l'éminence hypothénar, en dehors du pisiforme. L'artère, facilement accessible jusqu'à 0D1,05 au-dessous de cet os, repose sur le très fort ligament annulaire du carpe avec le nerf cubital à son côté interne ; le muscle palmaire cutané les recouvre.

Si l'on prolongeait l'incision en la recourbant de manière à en faire la bisedrice du Y formé par les deux plis palmaires supérieurs, on découvrirait l'arcade palmaire superficielle sous l'aponévrose palmaire.

Fie. i'i. — Incision pour lier l'artère cubitale dans la racine de l'éminence hypothénar; et même l'arcade palmaire superficielle suivant le trajet pointillé.

§ 2. Au-dessus du milieu de !'avant-»ras. — L'opérateur

S2 place en dedans, assis ou accroupi (a).

Sur la ligne indiquée, à trois doigts au-dessous de l'épitroehlée, commencez ou terminez (suivant la côté) une incision de 0m,()7 qui

n'intéresse que la peau. Coupez soigneusement le tissu cellulaire afin de bien voir l'aponévrose sans l'inciser. — Avec l'indicateur ou le pouce gauche, abaissez la lèvre postérieure de la peau pour explorer la surface aponévrotique du muscle cubital antérieur; reconnaissez ses faisceaux blancs obliques. Puis, ramenant en avant et l'œil et le doigt, arrêtez-vous sur le premier interstice jaunâtre bien visible et bien dépressible dans l 'angle inférieur de la plaie : regardez et touchez ; vous sentirez mieux si vous faites étendre la main pour un instant. — Rappelez-vous que la cloison adhère au muscle cubital beaucoup plus qu'au muscle fléchisseur : donc, parallèlement à l'interstice, mais à plusieurs millimètres en avant et en dehors, incisez l'aponévrose sur le muscle fléchisseur sublime qui fera aussitôt hernie. Avec la sonde, ouvrez délicatement l'extrémité inférieure de l'interstice pour y introduire le bout de l'index et, de bas en haut, décoller le muscle fléchisseur sublime de la cloison fibreuse intermusculaire. Au fond apparaîtra le nerf cubital : reconnaissez-le. — Faites tenir la main fléchie pour relâcher les muscles. Retenant vous-même en dedans le muscle cubital antérieur avec le doigt, placez un écarteur de l'autre côté, et donnez le muscle fléchisseur à un aide qui l'écartc et le soulève. Sous ce muscle, en dehors et au delà du nerf, dans la profondeur, cherchez l'artère, de préférence dans la partie inférieure de la plaie (b) . Dénudez au milieu de la plaie et passez le fil avec une aiguille courbe, de dedans en dehors.

H'otes. — (a) Pour trouver Partère à ce niveau et surtout un peu plus haut, il ne suffit pas d'écarter les muscles cubital antérieur et fléchisseur sublime, il faut ensuite soulever celui-ci et se baisser pour regarder dessous. Tout opérateur qui se met en dehors du membre ou qui, placé en dedans, oublie de se baisser, s'expose à manquer l'artère. 11 la cherche dans le fléchisseur profond ou plus en dedans entre ce musule et le cubital antérieur, vers la crête postérieure de l'os. Si l'on tient à rester debout, il faut porter l'avant-bras dans la supination forcée. Je ne craindrai pas de dire que pour arriver sur l'artère cubitale en haut, il faut creuser : 1" un puits entre le muscle cubital et le fléchisseur sublime ; 2" une galerie horizontale sous le fléchisseur sublime.

(b) On trouve toujours là un vaisseau artériel avec deux veines. Mais ces vaisseaux normaux sont très petits el se perdent bientôt lorsque la grosse artère cubitale, née prématurément, rampe s->ns l'aponévrose superficielle. Celte anomalie fréquente ne saurait passer inaperçue sur le vivant, car on ne fail jamais d'incision sur un avantbras sans glisser la main dessus, autant pour s'assurer. qu'il n'y a pas de battements artériels, que pour faire saillir les grosses veines à épargner.

L'opérateur candidat qui, arrivé sur l'artériole qu'il voil s'épuiser à la place de la cubitale, manifeste de l'étonnemenl et continue à chercher, montre par là son ignorance. Il ferait mieux de proposer à ses juges de découvrir l'artère : il la trouverait flanquée de ses deux veines, son-- l'aponévrose superficielle ordinairement assez transparente pour la laisser voir.

ARTICLE III

LIGATURES DE l' ARTÈRE BRACHIALE ET DE l'aRTÈRE AXILLAIKE DANS L'AISSELLE

La ligne d'opération, le procédé, les points de ralliement étant les mêmes pour les deux artères, je réunis ces ligatures dans un même article. Je me suis assuré d'ailleurs que, dans l'opération désignée sous le nom de ligature de l'axillaire dans l'aisselle, c'est presque toujours sur l'origine de la brachiale que l'on pose le fil.

Quand l'artère axillaire sortant des racines du nerf médian devient accessible, voici quels sont ses rapports en avant dans le sens de l'attaque : le nerf médian la recouvre, et le muscle coraco-huméral , perforé par le nerf musciilo-cntané, recouvre le nerf médian. Les autres nerfs sont derrière. Plus bas, au bras, ces rapports ne changent pas; seulement, le faisceau coracoïdien du biceps remplace le muscle coraco-huméral, et le nerf médian toujours en avant (sauf anomalie assez commune) se porte peu à peu en dedans des vaisseaux, devant le brachial antérieur.

La veine basilique, accompagnée du nerf cutané interne, est interne et ■postérieure relativement au trajet artériel. D'abord sous-cutanée et mobile, bientôt attachée et comme incluse dans l'aponévrose, enfin tout à fait sousaponévrotique, elle se jette, plus ou moins haut, dans la veine humérale interne pour constituer la grosse veine axillaire qui, en arrivant dans l'aisselle, reste interne et même postérieure, à moins qu'elle ne soit gonflée. Interne ici équivaut à superficielle, sous-aponévro tique ; postérieure a devant être rejetée en arrière.

La petite veine axillaire est un canal collatéral collecteur des circonflexes, quelquefois en continuation de la veine humérale externe et qui chemine au côté externe ou profond de l'artère avant de passer devant celle-ci, plus ou moins près de la clavicule, pour se jeter dans la grosse veine interne.

Il faut absolument connaître les anomalies les plus fréquentes de l'artère brachiale.

1° Anomalies de situation. — a. L'artère passe devant le nerf médian au lieu de passer derrière. — b. Un faisceau musculaire ou tendineux coraco-sus-épitrochléen, — huméro-eubital, — huméro-radial, — passe devant les nerfs et vaisseaux. — c. Il existe un orifice ostéo-tîbreux ou osseux sus-épitrochléen traversé par tout ou partie du faisceau vasculonerveux.

2° Anomalies de division. — L'avant-bras a trois artères : radiale, cubi-

taie, interosseuse, qui peuvent naître dès la hauteur de l'aisselle par deux troncs, de la manière suivante : a (rare), l'artère qui finira par l'intercsseuse occupe la situation normale, l'autre tronc, plus superficiel, fournil la cubitale et la radiale; b (assez commune), l'artère située à la place ordinaire sous le nerf médian est radio-interosseuse, l'autre, cubitale, est superficielle; c (la plus fréquente), le tronc bien placé est cubito-interosseux, c'est la radiale, qui est superficielle.

On voit aussi l'artère numérale produire un vaisseau aberrant qui, après un trajet long et variable, revient se jeter dans l'artère originelle ou dans l'une de ses branches.

Dans ces cas de bifurcation anticipée de l'artère numérale, il y a généralement une artère superficielle immédiatement au-dessous ou dans l'épaisseur de l'aponévrose, et une autre qui, je crois, ne manque jamais, placée au lieu normal. C'est celle-ci et seulement celle-ci qu'il faut lier sur le cadavre, où l'on ne peut deviner l'existence d'une branche superficielle qui ne bat pas. Chacune est flanquée, de deux veines. Plus on lie l'artère numérale près de l'aisselle, plus on a de chances de tomber sur un vaisseau unique, quoique l'axillaire elle-même puisse être double.

Le malade sera couché sur le dos, au bord du lit, le bras écarté à angle droit, l'avant-bras étendu en demi-supination et soutenu par les main?, cran aide.

Fia. 26. — Ligatures des art. brachiale et axillaire. — Le membre, fortement écarté du corps, repose horizontalement dans les mains d'un pide. Le chirurgien, placé en dedans, ;i tracé la ligne d'opération quilongele biceps. G'esl au niveau des lignes noires pleines qu'on fait d'habitude les incisiops.

Le chirurgien se place en dedans, entre le bras et la poitrine.

Pour tracer la ligne (V opération, enfoncez le doigl dans la partie culminante de l'aisselle, immédiatement derrière le muscle grand pectoral. De ce point, au milieu du pli du coude déterminé avec

soin (voy. pages 5 et 4), tracez une ligne droite. Assurez-vous qu'elle longe le bord interne du coraco-huméral et du biceps, bord que vous pouvez et devez sentir ou pincer entre les doigts et dont tous voyez le relief (fîg. 26). — Vous chercherez encore : 1° en promenant la main le long du. bras, à sentir les battements artériels et la corde (pie forme le nerf médian sur les sujets maigres; 2° en comprimant la veine axillaire, à voir et à sentir la veine basilique devant laquelle il faut inciser.

£ 1. Au pli du coïide. — Après avoir tracé la ligne d'opération et fait saillir la veine basilique, fléchissez encore une fois le membre pour bien marquer le pli du coude qui coupe la racine de Lavant-bras, au-dessous des éminences latérales de l'humérus.

En dedans du tendon du biceps, près et en dehors de la veine basilique, au milieu du pli du coude, faites prudemment une incision longitudinale ou un peu oblique comme la veine, de 0^,06 (maximum), commençant à 0m,0o au-dessus et finissant à 0m,0r> au-dessous de ce pli (a). En coupant le tissu cellulaire, évitez de pourfendre la veine et, après Lavoir mobilisée, rejetez-la en dedans. — Dénudez bien et regardez dans la moitié inférieure de la plaie, les fibres obliques et fortes de l'expansion aponévrotique du biceps ; touchez son bord supérieur; dessous, passez la sonde de haut en bas (b). Assurez-vous avec le doigt que la toile fibreuse est seule soulevée et coupez-la, tenant ferme la sonde et le bistouri qui pourrait dérailler (c) . — L'extension de l'avant-bras est un peu diminuée ; deux écarteurs sent placés avec attention : l'œil voit et le doigt sent, dans l'axe de la plaie, l'artère collée avec ses veines devant le muscle brachial antérieur par un mince feuillet celluleux. Il est rare que la graisse soit assez abondante pour masquer ces vaisseaux qui, une fois l'expansion bicipîtale coupée, sont tout à fait superficiels (d). La dénudation et le passage du fil sont faciles, malgré la mobilité du faisceau artério-veineux et la présence assez fréquente de l'une des deux veines en avant de l'artère (Marcellin Du val).

Œotes. — (a) L'artère se bifurquant à 2 ou 5 centimètres au-dessous du pli du coude, c'est sur sou extrémité inférieure que va porter la ligature. Ce procédé permet. si l'on prolonge l'incision, de lier à leur origine l'une ou l'autre des artères de l'avaiMbras, niais en sacrifiant des veines.

L'artère a pour lit, le muselé brachial antérieur: pour couvertures : la peau, le lisait cellulaire et la grossi' reive. la forte expansion aponévrotique du bicaps.

(b) Rien n'est facile comme de sentir le bord supérieur de l'expansion bicipitale sur le vivant pendant que l'avant-bras est volontairement tenu en demi-flexion. Le doigt cherchant de haut en bas. rencontre une fosse qui lui donne la sensation de l'orifice inguinal externe.

(c) Le bistouri a de la tendance à filer dans l'intervalle des faisceaux forts et obliques qui croisent l'incision à angle aigu.

(d) Il ne faut pas chercher le nerf médian qui, en bas, se cache en dedans sous le muscle rond pronateur; mais si l'on tombe dessus (sujets très peu musclés), il faut se porter en dehors où passe l'artère. Dans la moitié supérieure de la plaie, le nerf est encore assez près des vaisseaux pour qu'on puisse s'en servir comme de point de ralliement, surtout lorsque, sur un sujet gras, ou a dû faire une longue incision.

Fie. 27. — Ligature de l'artère humérale gauche au pli du coude. — l'iaie disséquée : 1, tendon du biceps; 2, lambeau externe et ô. lambeau interne écartés de l'expansion aponévrotique du biceps incisée; 4, origine de la veine basilique; o, nerf médian. — On voit l'artère flanquée de ses deux veines.

§ 2. Au milieu du bras. — Dans la direction indiquée, sur le bord interne du muscle biceps, coupez la peau (0m,06), puis le tissu cellulaire, enfin l'aponévrose avec précaution. Suivez de l'œil et du doigt ce travail du bistouri, pour éviter sûrement la veine basilique et reconnaître la branche artérielle aponévrotique en cas de bifurcation anticipée. — Arrivé sur \e biceps (a), isole/ bien son bord interne. Donnez-le délicatement à un aide qui l'écarté très légèrement en deliors, Ûéchissant un pou l'avant-bras, s'il est besoin (b). — A la place qu'occupait le bord du muscle, touchez et

regardez le nerf médian. Mobilisez-le d'un coup de sonde précédé d'un coup de bistouri et, quand il sera écarté, en avant et en dehors si tous opérez très haut, en dedans si vous opérez plus bas, l'artère flanquée de ses veines pourra être reconnue, dénudée et liée facilement (c).

Notes. — (a) Il faut toujours chercher le bord interne du biceps, car dessous est l'artère (excepté chez les sujets très peu musclés) ; par conséquent, inciser l'aponévrose sur le muscle, ouvrir sa gaine dont le feuillet postérieur ainsi découvert est trop mince pour masquer le nerf et les vaisseaux placés dessous.

En incisant en dedans du biceps sans en ouvrir la gaine, on s'expose : 1° à blesser la veine basilique; 2° à lier une branche anormale de l'artère; 3° et même, pénétrant dans l'épaisseur de la cloison intermuseillaire interne, à découvrir le nerf cubital accompagné d'une artériole et de veinules quelquefois assez grosses pour en imposer.

(b) Que l'écarteur ne tienne que le muscle afin de ne pas entraîner avec lui le paquet vasculo-nerveux qui est dessous et qui se déplace facilement, surtout après la flexion de l'avant-bras.- Faites écarter très peu. afin de ne pas découvrir le nerf musculo-cutané. qu'inexpérimenté l'on peut prendre pour le médian.

(c) Si l'on opère très près de l'aisselle, le premier repère est le muscle coracohuméral ; on se comporte avec lui comme plus bas avec le biceps. Cela ne change rien à l'opération.

§ 5. Ligature de l'axillâire dans l'aisselle. — Le malade est couché sur le dos, au bord du lit, le bras très écarté du corps. L'avant-bras , en position moyenne (a) et légèrement fléchi , est soutenu horizontalement par un aide. L'aisselle est rasée.

A gauche, l'opérateur se tiendra toujours en dedans du bras, près du flanc, assis ou à moitié accroupi (b).

A droite, on se place de même, par habitude, mais la main qui incise est gênée par le tronc pour diviser les téguments, à moins que l'opérateur, porté momentanément vers la main du malade, ne tire l'incision de l'aisselle vers le bras. Quelques-uns se tiennent en dehors du membre droit et opèrent debout, par-dessus l'épaule, en baissant la tète pour voir dans l'aisselle.

A partir du sommet ou point culminant de l'aisselle que fixe et enfonce l'indicateur gauche (fig. 28), immédiatement derrière la paroi antérieure, faites, le long du bord interne et postérieur du muscle coraco-brachial (fig. 29), une incision de 0m,08, en tenant le bistouri horizontal. Coupez de même avec précaution le tissu cellulaire sous la lèvre antérieure de la peau relevée avec le grand pectoral (c). Touchez entre le pouce et l'index et regardez le relief du muscle coraco-huméral. — Incisez l'aponévrose sur le bord posté-

4i DES LIGATURES EN PARTICULIER.

rieur de ce muscle; reconnaissez-le bien (1er repère). Isolez-le d'un

Fig. 28. — Ligature de l'art, axillaire idans Vaisselle). — Le membre esl 1res écarté du corps, non tordu. L'indicateur gauche cherche et iïxe le sommet du creux de l'aisselle, immédiatement derrière le grand pectoral où commence l'incision. Le bistouri se meut dans un plan horizontal.

Fig. 29. — Ligature de l'art, axillaire. — Tfacé <le l'incision commençant au sommet de l'aisselle immédiatement derrière le grand pectoral el descendant le long du coraco-brachial, devant le relief du plexus brachial tangible.

coup de sonde cannelée; relàehez-le en diminuant un peu l'abdue-

tion du Bras et confiez-le au crochet de L'aide qui le soulèvera en avant. — Avec un doigt de la main gauche (d) 'enfoncé dans la plaie jusqu'à l'humérus, abaissez tout le paquet vasculo-nerveux en arrière. Retirez un peu votre doigt : un premier gros cordon s'échappe en avant (c'est-à-dire en haut, le malade étant couche), il est libre, ne perfore pas le muscle comme le n. musculo-cutané ; c'est le n. médian, 2e repère. Isolez-le d'un coup de sonde ascendant, et donnez-le à l'écarteur qui déjà soulève le muscle (fig. 50).

Fie.. 50. — Ligature de l'artère axillaire. — Déjà l'écarteur soulève le 1" point de repère, le muscle eoraeo-brachial 1 avec le nerf musculo-cutané y contenu 1'; la sonde a dégagé et soulevé le 2" point de repère, le nerf médian :2, 2'. — On voit l'artère 3. — Le petit nerf cutané interne i est 'resté en place, en arrière, généralement inaperçu, comme les autres nerfs et la grosse veine placés plus en arrière encore. Le canal veineux collatéral, la petite veine 5, S3 devine dans la profondeur.

Le deuxième gros cordon, découvert par l'écartement du premier et maintenant au bout de votre doigt est l'artère ; vous la voyez et la sentez. Dénudez avec la sonde (e). Chargez d'arrière en avant, le doigt gauche abaissant toujours la lèvre postérieure de la plaie et le reste du paquet vasculo-nerveux (f) .

Si vous voulez être sur de lier l'axillaire au-dessus des artères circonflexes et non la brachiale, cherchez l'artère tout à fait dans la partie supérieure de la plaie (g) .

>*ntes. — (a) Cela est important, car la supination forcée tord le bras, détruit les rapports indiqués et rend visible le neri perforateur ou musculo-cutané qui doit passer inaperçu.

(b) Assis ou accroupi, afin de faire agir son bistouri dans un plan horizontal pour atteindre le muscle coraco-buméral (1" repère) cl ne pas se porter trop en arrière au milieu des nerfs et des veines, faute dès commune.

plexus brachial et la grosse veine visibles à travers l'aponévrose. C'est en avant, sous la lèvre antérieure relevée avec le grand pectoral par un grand écarteur, qu'il faut inciser le tissu cellulaire et ensuite l'aponévrose pour trouver le muscle repère. Il n'est pas rare de rencontrer un petit muscle surnuméraire tendu à travers l'aisselle et qu'il faut couper.

(d) Si le chirurgien est placé près du flanc, il se sert généralement de l'index, mais si, pour le côté droit, il a voulu opérer par-dessus l'épaule, afin de faire commodément l'incision cutanée, il ne peut se servir que du pouce (voy. fig. 51).

(e) Cette artère est en général facile à isoler, ses collatérales faciles à voir, car elle est naturellement séparée de sa veine; c'est pourquoi'la sonde suffit généralement. S'il en était autrement, le chirurgien, ayant besoin de sa main gauche, placerai un rétracteur sur la veine et les nerfs situés derrière Tarière et le confierait à un aide.

({) Si l'on avait trop retiré le doigt qui, enfoncé dans la plaie, abaisse la lèvre postérieure (nerfs et veine), le petit nerf brachial cutané pourrait se présenter, mais il est tout petit. Une veine peut, dans les mêmes circonstances, en faire autant: il suffit de la pincer entre deux doigts pour reconnaître que ce n'est pas l'artère. Une bifurcation anticipée de l'artère peut seule embarrasser. Il faut lier le vaisseau normalement placé. En cas de confluence tardive des racines du nerf médian, c'est dans la partie brachiale de la plaie qu'on se reconnaît le plus facilement.

(g) Le procédé qui vient d'être décrit arrive à l'artère par le chemin le plus sûr pour éviter, soit la grosse veine numérale interne ou axillaire, soit la veine numérale externe ou le canal collatéral. Ces derniers vaisseaux peuvent être blessés quand, à l'imitation de certains operateurs, on attaque l'artère par-dessus le nerf médian attiré en dedans et en bas au lieu d'être soulevé eu haut.

f^-sf*Vj3.

Fn;. 51. — Ligature de l'art, axillaire {dans Vaisselle droite). — L'incision étant l'aile, le muscle coraco-huméral esl reconnu, puis le premier cordon (nerl médian). Tous deux sont écartés en avanl parle rétracteur; le pouce de la main gauche abaisse en arrière le reste des nerfs il la veine avec la lèvre postérieure de la plaie; il découvre ainsi le second cordon (jiii esl l'artère. — Pour le côté gauche, au lieu d'opérer par-dessus l'épaule et de se servir du pouce, le chirurgien se place dans l'aisseille et abaisse la lèvre postérieure de la plaie avec l'indicateur.

Les débutants peu familiarisés avec les altitudes extraordinaires e1 les chirurgiens qui ne peuvent baisser la tête sans étourdissement, feront bien de rester en dedans du membre et d'user de l'index, à droite comme à gauche.

ARTICLE IV

LIGATURE DE l'âP.TÈRE AXILLA1RE AU-DESSOUS DE LA CLAVICULE1

Au-dessous de la clavicule, l'artère axillaire continue la sous-clavière et naît sous le milieu de la clavicule. Elle donne bientôt l'acromiothoracique qui, tout de suite, se divise en nombreux rameaux. Le côté externe de l'artère axillaire touche les nerfs du plexus brachial dont la branche pectorale la croise en avant (fig. 55, 7); son côté interne touche la veine axillaire, qui le déborde quand elle est pleine.

Étudiez les figures 52, côté droit, et 55, côté gauche.

Sans parler du muscle grand pectoral, le faisceau vasculo-nerveux est recouvert de haut en bas successivement par le muscle sous-clavier (s) intra-aponévrotique ; par l'aponévrose clavi-pectorale, tellement forte près de l'apophyse coracoïde (c), qu'elle mérite le nom de ligament coraco-claviculaire interne; parle muscle petit pectoral; enfin, plus bas, par la continuation de l'aponévrose clavi-pectorale (c') ou coraco-clavi-axillaire.

C'est dans le triangle sous-claviculaire, entre le bord supérieur du muscle petit pectoral et le sous-clavier, à distance au-dessus de l'acromiothoracique, qu'il faut lier l'artère.

Le principal écueil à. éviter est la veine céphalique (b) qui, d'abord superficielle, s'insinue de bas en haut, entre le deltoïde (d) et le grand pectoral (a); puis se porte en dedans sous ce dernier muscle, s'accole à la gaine du sous-clavier et, après un trajet assez court pendant lequel elle croise et recouvre l'artère, perfore l'aponévrose clavi-pectorale, pour se jeter dans la veine axillaire.

Pour arriver sur l'artère en évitant et ménageant les nombreux rameaux artériels et veineux acromio-thoraciques, le canal veineux collatéral formé par la convergence des veines circonflexes numérales, la crosse de la veine céphalique, il faut nécessairement refouler le tout en bas et en dedans.

Quand, à la salle de dissection, on cherche, par-dessous la crosse de la veine céphalique, à découvrir l'artère au niveau du bord supérieur du petit pectoral, on tombe dans la ramure des artères et veines acromio-thoraciques, sur les nerfs pectoraux, souvent sur le canal veineux collecteur des circonflexes, et l'on découvre quoi? qu'au lieu d'être restés étalés côte a côte comme sous la clavicule, les éléments du paquet vasculo-nerveux se sont rapprochés, quelques gros nerfs tendant à se placer devant, et la veine adhérant à l'artère.

C'est pourquoi il faut absolument découvrir l'artère très près de la cla-

i. Voy. Farabeuf Bull. Soc. de chirurg., 1880. p. 511.

vieille, en rasant le sous-clavier pour en détacher la crosse céphalique et l'abaisser.

Je vais plus loin, je conseille d'imiter Marcellin Duval et de fendre l'étui

g. oi. — Trajet et rapports des artères sous-claviére et axillaire. — 1° Art. sous-clavière dans la région sus-claviculaire : m, muscle cléido-mastoïdien ; t. m. trapèze; o. m. omo-hycïdien. Le crochet j écarte en dehors la veine jugulaire externe qui se jette dans v. la veine sous-clavière: il découvre ta sortie de l'artère en dehors du tendon du muscle scalène ant., au-dessous des nerfs. Deux artérioles horizontales se portent de dedans en dehors, l'une très près de la clavicule, art. sus-scapulaire. l'autre, plus haut, au-dessus de la sous-clavière, entre les nerfs, la scapulaire post. ou cervicale transverse. 2° Art. axillaire dans la région sous-clavieulaire : d. muscle deltoïde; n. crochet abaissant la portion claviculaire du ni. grand pectoral coupée au niveau de ses insertions et découvrant : c, apophyse coracoïde où s'attache le ni. petit pectoral ; c'. la partie inférieure conservée de l'aponévrose de ce muscle ou coraco-clavi-axiliaire;Z/, crochet abaissant la crosse de la veine céphalique détachée du muscle sous-clavier .s- auquel elle adhérait, pour laisser voir l'artère qui donne les artérioles acroroio-thoraciques.

fibreux du muscle sous-clavier afin d'abaisser sucement avec sa lèvre inférieure et sans danger, la crosse veineuse céphalique H tous les ailles écueils. Ce procédé conduit sur le Heu d'élection, au-dessus «le l'origine de Pacromio-thoracique dont on ne rencontra pas lu moindre branche, au-

dessus de l'embouchure du canal veineux collecteur des circonflexes. A ce niveau, la veine et les nerfs flanquent l'artère, mais à distance : le chargement est donc facile. Tenons-en compte : sur le vivant, en opérant plus bas, n'a-t-on pas lié avec l'artère, qui la veine, qui un nerf?

Par la voie de la gaine du sous-clavier on ne trouve devant l'artère que le nerf du muscle grand pectoral venant du côté externe : c'est même un point de repère sur et précieux (voy. fig. 55, 7).

Je ne puis omettre de dire que la jugulaire externe est quelquefois anastomosée avec la céphalique par un rameau vertical de volume variable, qui passe devant la clavicule et peut être reconnu sur le vivant. Dans un cas pareil, il faut couper cette anastomose entre deux ligatures pour mobiliser la céphalique avant, de la rabattre.

J'ai vu aussi la veine céphalique perforer le muscle sous-clavier ou passer entre la clavicule et l'insertion costale de ce muscle, pour aller se jeter plus haut dans la veine sous-clavière.

Le malade est couché sur le dos, au bord du lit, l'épaule portant à faux, dans le vide. Un aide tient le bras peu écarté du tronc et refoule l'omoplate en arrière et en haut, pour augmenter l'aire et diminuer la profondeur du creux sous-claviculaire. L'attitude de l'opéré a une importance capitale. Un billot ou coussin plat est mis en long sous l'échiné, ne touchant pas l'omoplate.

L'opérateur se place en dehors du bras : près du flanc pour le côté gauche, près de la tète pour le côté droit.

Il reconnaît Y articulation sterno-claviculaire avec l'ongle, lonsre le bord inférieur de la clavicule, sent l'apophyse coracoïde, l'interstice du grand pectoral et du deltoïde; le cas échéant, il constate les anomalies de la veine céphalique. Il détermine ensuite l'extrémité externe et enfin, marque le milieu de la clavicule au-dessous duquel doit être le milieu de V incision, puisque là passe l'artère (a).

A i centimètre au-dessous de la clavicule (b), parallèlement à la clavicule qui est courbe, faites à la peau une incision de 0m,08 dont le milieu soit sous le point qui marque le milieu de l'os. En termes moins précis, commencez à deux doigts de l'articulation sterno-claviculaire et finissez près de l'apophyse coracoïde, au bord antérieur du deltoïde quelquefois tangible et visible. Coupez le tissu cellulaire avec précaution dans l'angle externe de la plaie où quelques collatérales de la veine céphalique sont plongées. — Les lèvres de la peau s'étant écartées, la clavicule apparaît. Immédiatement au-dessous, divisez les faisceaux claviculaires du grand pectoral :

Farabeuf, 5e ÉDITION. 4

DES LIGATURES EN PARTICULiEH

tenez le bistouri droit et ferme, rasez l'os, mais coupez en plusieurs temps. Les fibres se rétractent à mesure et bientôt découvrent l'aponévrose clavi-pectorale. — Coupez celle-ci le long et très près de la clavicule, sur le sous-clavier, prudemment. Si le muscle est très petit, le bistouri doit être incliné comme pour raser le dessous de l'os et fuir la portion horizontale de la veine cépbalique (c) . Abaissez alors la lèvre inférieure de la gaine aponévrotique du bout du doigt ;

Fie. ">. — Ligature de l'artère axillaire gauche sous la clavicule, plaie disséquée : 1, insertions claviculaires du grand pectoral ; 2, muscle sous-clavier; 3, coupe «lu chef claviculaire du grand pectoral désinséré et abaissé; i, veine axillaire; ;;. feuillet aponévrotique qui engainait le sous-clavier et qui, abaissé, a entraîné et (■ouvert la crosse ou embouchure de la veine cépbalique; 6, artère: 7. nerfs du grand pectoral; 8. gros troncs du plexus brachial.

vous la sentirez tendue, résistante. Débridez-la par déchirure ou autrement, dans la partie externe de l'incision où elle est très forte, oit le danger est moindre. Faites ensuite accrocher toute l'épaisseur du bord inférieur de la plaie : une mince aponévrose (le feuillet profond de la gaine du muscle) vous sépare encore du but, mais permet l'exploration digitale. — Parcourez donc la plaie d'un bout à l'autre, en appuyant légèrement avec l'index gauche : la veine placée en dedans est mince et difficile à sentir sur le cadavre ; après, vient l'artère plaie et épaisse, qui est en réalité le premier cordon sensible que l'on trouve en allant de dedans en dehors; enfin, très près de l'artère et comme sur un plan antérieur, les cordons ronds du plexus brachial, d'où se détache pour descendre en dedans devant l'artère, le petit nerf du grand pectoral (fig. r>r>,7), excellent repère que le doigt peut accrocher, que tout à l'heure l'œil devra voir. — Aussitôl que vous avez trouvé l'artère (sous le milieu de la clavi-

cule), laissez ou portez le doigt dessus puis eu dedans, refoulant, retenant et protégeant la veine et ses affluents, pendant que la sonde cannelée déchirera successivement la mince paroi postérieure de la gaine du sous-clavier et la gaine celluleuse (fig. 54) .... , et pendant que l'aiguille porte-fil courbe s'engagera en dedans sous l'ar-

Fifi. oi. — Ligature de l'art, axillaire tsous la clavicule). — Le moignon de l'épaule portant à faux est repoussé en arrière el en haut. L'indicateur gauche ayant senti l'artère, a refoulé en dedans la veine qu'il maintient et protège. Le liée de la sonde déchire en long la Raine de l'artère.

tère. Lâchant alors la veine, votre doigt ira écarter les nerfs en dehors et recevoir le bec du porte-fil (d).

Notes. — (a) L'artère- a pour couvertures: les téguments, le chef claviculaire du muscle grand pectoral, le muscle sous-clavier dans son étui fibreux, un petit nerf qui va au grand pectoral.

(h) Bien que le muscle doive être coupé à ras de la clavicule, il faut inciser la peau à 0",01 au-dessous, car le peaucier et l'élasticité entraîneront ensuite la lèvre supérieure bien assez haut.

(c) Si l'on a vu la céphalique après la section du muscle grand pectoral et constaté que la portion horizontale de cette veine, nulle ou très courte, n'adhère pas au souselavier, on peut essayer de déchirer ou de couper l'aponévrose sans ouvrir la gaine de

ce muscle. Pour déchirer, il faut n'accrocher que peu de chose à la fois et s'assurer à chaque instant des progrès que l'on fait. Pour couper, il convient d'user de la sonde comme on le fait dans l'opération de la hernie, soulevant et divisant successivement les feuillets de l'aponévrose. Surun cadavre gorgé de sang ou de Liquide conservateur, les veines sont énormes, comme sur le vivant au moment de l'effort. On rencontre aussi, à l'amphithéâtre, des caillots dans les veines et, après un omhaumement mal fait, un durcissement et une coloration uniforme de tous les organes de la région.

(d) Au moment de dénuder l'artère, on peut faire écarter la veine et user de ses deux mains pour manier les pinces et la sonde, mais le doigt, sentinelle avancée, voit mieux que l'œil ce qui se passe au fond d'une plaie el sert de guide aux instruments. De plus, les deux mains s'entendent entre elles : si la gauche laisse échapper ce qu'elle écartait, la droite, avertie aussitôt, retire l'instrument qu'elle maniait. Une telle entente ne peut s'établir entre l'opérateur et l'aide armé d'un crochet.

ARTICLE V

En dehors des scalènes. — Le procédé qui convient à cette opération permet aussi de lier entre les scalènes. Au contraire, pour poser un fil sur l'origine même de l'artère, en dedans des scalènes, il faut imiter la ligature du tronc brachio-céphalique. Mais à gauche le canal thoracique pourrait être blessé (W. Fergusson).

L'artère sous-clavière naît assez profondément, surtout à gauche, en dedans des muscles scalènes. Ordinairement, elle a fourni toutes ses branches avant de se dégager de l'intervalle de ces muscles. Plusieurs fois, j'ai vu l'artère sous-clavière sortir devant ou à travers le scalène antérieur. Comme d'autres, j'ai vu aussi la première côte remplacée en partie par une bandelette fibreuse, etc. Ces anomalies sont rares néanmoins. Dans le creux sus-claviculaire, le tronc artériel est accessible et ordinairement dépourvu de collatérales sur une longueur de plusieurs centimètres. C'est donc le Heu d'élection pour placer une ligature sur ce vaisseau. A ce niveau (fig. 52, p. 48), l'artère repose sur la première côte, immédiatement en dehors et en arrière du tubercule (Lisfranc) du bord interne de cet os, auquel descend s'attacher le tendon du muscle scalène antérieur. — Les nerfs sortent de l'intervalle des scalènes étages au-dessus de l'artère; ils ne s'en rapprochent qu'au voisinage de la clavicule. Cependant les deux dernières racines sont quelquefois derrière le vaisseau, particulièrement lorsque, en raison de la conformation thoracique, celui-ci descend de très haut. — La veine (v), sauf de très rares exceptions, passe devant le scalène antérieur, éloignée du vaisseau artériel de toute L'épaisseur de ce muscle, protégée par la clavicule, mais énorme quand elle est pleine. Bile reçoit la

veine jugulaire externe (j) qui, recourbée de dehors en dedans, croise l'artère et doit être nécessairement écartée, en dedans ou en dehors, de préférence en dehors à cause de ses affluents externes. Sans cette veine, écueil de l'opération et variable, l'artère serait facilement abordable entre le trapèze (t) et le cléido-mastoïdien (m) qu'on peut, qu'on doit entamer s'il est trop large; abordable, dis-je, au-dessus de la clavicule, de la veine sous-clavière (v) et de l'artère sus-scapulaire ou rétro-claviculaire, qui côtoient l'os et que l'os protège; au-dessous du muscle omo-hyoïdien (o) et de l'artère cervicale transverse ou scapulaire postérieure interposée aux racines du plexus brachial, trop haut pour qu'elle soit gênante. Sur le cadavre, quand la jugulaire externe a été reconnue mobilisée et écartée, l'opération est faite : cependant il n'est pas rare d'être gêné par des veinules profondes scapulaires ou cervicales transversales.

Le tubercule du scalène est tout au plus à trois doigts de l'articulation sterno-claviculaire ; l'embouchure de la jugulaire externe à un doigt plus en dehors. C'est donc très près et en dedans de celle-ci qu'il faut chercher l'artère, dans l'angle formé par le bord acromial du scalène et la première côte (Hodgson).

Le bord interne du scalène antérieur, caché par le cléido-mastoïdien, est longé par le nerf phrénique, fait qu'il ne faut pas oublier quand on se résout à entamer le bord externe de ce muscle pour lier l'artère entre les scalènes.

Le malade est couché sur le dos, le cou tendu, la tète en pleine lumière, la face détournée du côté sain. Un coussin élève la poitrine, mais l'omoplate du côté malade porte a faux pour rester mobile. L'avant-bras est replié sur le ventre. Le moignon de l'épaule est porté en arrière pour diminuer la profondeur du creux sus-claviculaire, et en bas pour découvrir largement la première côte et la portion extra-scalénienne de l'artère (a)..

Le chirurgien se place près de la tête pour le côté droit, près du flanc pour le côté gauche.

Il reconnaît les deux extrémités de la clavicule, son milieu et, à un doigt en dedans, marque le passage de l'artère auquel va répondre le milieu de l'incision ; il suit avec les doigts le bord supérieur de l'os et tàclie de comprimer l'embouchure de la jugulaire externe pour la voir se gonfler (b).

A la base du triangle sus-claviculaire, à 1 centimètre au-dessus de la clavicule, longeant la clavicule, faites une incision de 0m,07, commençant ou finissant à deux doigts de l'articulation sterno-claviculaire (c). Incisez doucement le peaucier d'abord, l'aponévrose

superficielle ensuite. Travaillez surtout dans la moitié interne de la plaie et ne craignez pas d'entamer au besoin les fibres les plus externes du cléido-mastoïdien. Vous arriverez à voir la veine jugulaire externe et quelquefois ses rameaux (d). — Rejetez-la en dehors (exceptionnellement en dedans), et pour ce faire, mobilisez-la en traînant le bistouri le long de son bord interne, dans la concavité de sa crosse, que vous ferez ensuite accrocher par un large ré tracteur mousse.

.Maintenant, à un doigt en dedans du milieu de la clavicule, au milieu de votre incision bien faite, essayez de plonger l'index gauche

Fig. 3o. — Ligature de l'art, sous-clavière gauche en dehors des scalenes, plaie disséquée. —4, veine jugulaire externe fortement écartée en dehors; 2, artère; 5, l'ace supérieure de la première côte; i. veine sous-clavière; 5. artère sus-scapùlaire. rétro-claviculaire ; 6. muscle cléido-mastoïdien; 7. scalène antérieur; 8, artère scapulaire postérieure ou cervicale transverse: 9. nerfs du plexus brachial; 10, muscle omoplato-hyoïdien haut situé quand la clavicule est abaissée.

vers la première côte, à travers l'aponévrose omo-claviculaire, les ganglions et la graisse (e). Aidez-vous, s'il le faut, pour déchirer l'aponévrose, des pinces et de la sonde, agissant immédiatement au-dessus de la clavicule, mais vous gardant bien de porter ces instruments derrière la clavicule, vers la veine sous-clavière. Cherchez avec le doigt trois choses : le tendon du scalène antérieur qui descend du cou, son tubercule costal et, derrière le tendon, un creux dépressible qui est YintervaUe des scalènes. Immédiatement en dehors du tubercule d'insertion, dans l'angle costo-scalénien, appliquée sur la cote, touchez et reconnaissez l'artère (f). — Laissant l'artère en place, ramenez le doigt sur le tubercule saisi entre la pulpe et l'ongle, votre main gauche ('tant en pronation, le coude

LIGATURE DE L'ARTÈRE SOUS-CLAYIÉRE. oo

écarté du corps au-dessus de lepigastre (côté gauche) (fig. 36), ou au-dessus de la tète (côté droit). Le long et en dehors de ce doigt (g), glissez la sonde sur le vaisseau, accrochez et déchirez sa gaine celluleuse dans le champ de la côte pour ne pas percer la plèvre. Avec le doigt resté en faction sur le tubercule, assurez-vous de temps en

Fig. 56. — Ligature de l'art, sous-claviére (au-dessus de la clavicule). — L'index gauche, introduit dans l'angle interne de la plaie, est sur le tubercule du muscle scalène antérieur, refoulant en bas la veine axillaire ; il a senti l'artère dont la main droite déchire la gaine en long, avec le bec de la sonde cannelée. Les nerfs passent dans l'angle externe de la plaie. La veine jugulaire externe devrait être représentée écartée en dehors, comme dans la fig. 55. — c, incision pour lier la carotide primitive : c', pour les carotides externe ou interne; L pour la linguale.

temps des progrès de la dénudation en touchant l'artère (h) . Lorsque celle-ci se laisse bien sentir et facilement déplacer, apprêtez-vous à la charger. — Du bout du doigt, attirez l'artère et maintenez-la en dedans vers le tubercule ; glissez le chas du porte-fil courbe en dehors jusque sur la côte où vous l'appuierez; lâchez alors l'artère qui, reprenant sa. place, se chargera d'elle-même à moitié. Poussezla un peu, s'il le faut, pour que le bec de l'instrument atteigne la pulpe du doigt et se dégage coiffé facilement et sans danger.

Wofes. — (a) Malheureusement, comme on lie fréquemment le vaisseau pour guérir un anévrysme axillaire qui a déterminé une élévation considérable de la clavicule, le chirurgien est obligé d'opérer dans un creux sus-claviculaire d'une profondeur exagérée. Dans un cas pareil, il ne faut pas s'attarder, comme je l'ai vu faire deux fois

sur le vivant, à chercher l'artère dans le cou: il faut se porter derrière la clavicule, au niveau du point d'émergence déterminé d'abord du côté sain à l'aide des données anatomiques normales.

(b) La veine jugulaire externe est toujours un grand embarras (P. Bérard, Dictioniiaire en 30 volumes, t. IV. p. 504 et suiv.) ; on peut la couper entre deux ligatures, comme dut le faire Le Dentu en 1877 {Bull, de la Soc. de chir.) ; mais on doit s'efforcer d'éviter cette petite opération. C'est pour cela qu'il faut d'avance s'assurer de la position de ce vaisseau et déterminer, s'il est possible, dans quel sens on devra le rejeter afin de faire l'incision en conséquence, un peu plus en dedans si l'on écarte la veine en dehors comme je le conseille, et vice versa.

Sous la peau vous pourrez reconnaître successivement : 1° le peaucier dans son enveloppe celluleuse; 2° l'aponévrose superficielle qui engaine le sterno-masloïdicn visible en avant et le trapèze invisible en arrière, et qui couvre la veine jugulaire externe; 5° V aponévrose moyenne omo-clavi-hyoïdienne à laquelle adhère la jugulaire externe qui la perfore et en dedans de laquelle il faut pénétrer; i° de la graisse. des ganglions; 5° enfin Y aponévrose profonde, gaine celluleuse des nerfs, de l'artère, des scalènes.

(d) Un artifice utile dans la recherche des veines du cadavre, consiste à y amener du sang en allant le chercher dans In région d'origine. Dans le cas particulier, si, après avoir comprimé les régions parotidienne et sus-hyoïdienne avec la main, on exécute une pression douce et descendante sur le trajet de la veine, on la voit généralement se révéler grosse et noire dans le champ opératoire.

Ce) En plongeant le doigt directement d'avant en arrière comme un coup droit d'épée. au contact même du dessus de la clavicule, on tombe ordinairement d'emblée sur le tubercule qui se laisse sentir à travers la graisse réductible et les aponévroses dépressibles..

(!) On peut dire que le tendon ou bord externe du scalène antérieur, tendu et connue tranchant, est toujours facile à trouver. Le tubercule peut èlre très petit, presque insensible; d'autre part, il y a quelquefois en dehors et en arrière de l'artère, à l'insertion du scalène postérieur, une saillie dure assez marquée pour donner le change. Quand on a trouvé un tubercule, il faut explorer les environs, le tendon, l'intervalle dêpressible des scalènes, etc., et ne pas s'arrêter sur la première dureté qu'on sent. L'artère est, « dans l'angle formé par l'origine du muscle et la première côte» (Hodgson).

(g) L'indicateur ne doit pas quitter le tubercule point de repère; sa présence dans l'angle interne de la plaie abaisse et protège la veine sous-clavière.

fb) On peut dénuder autrement, soit avec deux pinces, soit avec le bistouri, mais alors à ciel ouvert, après avoir placé deux ou trois écartcurs.

ARTICLE VI

§ 1. Carotide primitive. — Cette artère peut èlre liée sur tous les points de son parcours, mais avec des chances de succès différentes. Wyeth1 a réuni un peu moins de 800 cas qui ont donné plus

1. Essays upon the surgical anatomy and historj ni' the common, external and internai carotid arteries, etc., par John YVieih {Transactions of the American Médical Association, XXIX. 1878).

de 500 morts. Au-dessous du muscle omoplato-hyoïdien, les morts sont plus nombreuses (pie les guérisons; au-dessus, les guérisons l'emportent sur les morts.

Fig. 57. — Rapports des artères carotides, etc. (le sujet étant couché comme pour faire la ligature). — Deux crochets écartent le muscle sterno-mastoïdien et la veine jugulaire externe qui y est accolée, pour montrer v. la veine jugulaire interne et le confluent des veines faciale, linguale, pharyngienne, etc. ; c. carotide primitive sous t, le corps thyroïde; v\ la veine reparaissant entre les chefs du muscle sterno-mastoïdien; p," parotide; h. os hyoïde. Sous la parotide sortent les deux muscles digastrique et stylo-hyoïdien; plus profondément, le nerf grand hypoglosse croisant les art. carotides dont l'externe antérieure donne la thyroïdienne, la linguale et la. faciale; a, crochet soulevant la glande sous-maxillaire pour découvrir le triangle sous-jacent.

Le lieu d'élection est au niveau du cartilage thyroïde, au-dessus du muscle omo-hyoïdien, à quelques centimètres de la bifurcation.

On trouvera plus loin le procédé qui convient à la ligature de l'extrémité inférieure de la carotide (voy. Ligature du tro>c bra-

CHIO-CÉPHALIQUE, page 7U2).

La carotide primitive est couchée devant les apophyses transverses cervicales, en dedans de leurs tubercules antérieurs. Celui de la sixième est

ô8 DES LIGATURES EA PARTICULIER.

tellement saillant, surtout relativement à l'apophyse de la septième vertèbre effacée par le passage de l'artère vertébrale, qu'il constitue un point de repère sûr (tubercule carotidien de Chassaignac). Il est situé à 0n,,0G, plus de trois doigts, au-dessus de la clavicule, et j'ajouterai, comme donnée plus simple et plus utile, à peu près à la hauteur de l'arc antérieur du cartilage cricoïde, si facile à trouver sur la ligne médiane du cou, en promenant l'ongle de bas en haut devant la trachée.

La veine jugulaire interne, adhérente à la gaine commune, est au côté externe de l'artère et la déborde en avant quand elle est pleine, surtout dans la partie inférieure du cou. Des troncs veineux variables en nombre et en volume (thyroïdienne moyenne inconstante, thyroïdienne supérieure, etc.) croisent l'artère pour se jeter dans la jugulaire : le plus important reçoit souvent à la fois les veines faciale, linguale, pharyngienne et thyroïdienne supérieure; il croise la carotide ordinairement près de sa bifurcation (fig. 57, v, et 58, 6). Je l'appelle d'habitude tronc veineux thyrolinguo-facial.

Une longue chaîne ganglionnaire côtoie les vaisseaux et les recouvre quand elle est tuméfiée; on trouve encore devant l'artère les filets delà branche descendante du nerf hypoglosse. Derrière la carotide descend le nerf pneumogastrique adhérent à sa gaine, et le grand sympathique.

Tous ces cordons sont croisés par le petit muscle omo-hyoïdien, recouverts par le plan aponévrotique dont il fait partie, recouverts aussi par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Tout à fait en bas, les vaisseaux répondent même à l'intervalle dos chefs de ce muscle [v').

Enfin, il n'est pas très rare de rencontrer superficiellement, sur la ligne d'opération, une branche de la veine jugulaire antérieure.

Le malade sera couché sur le des, le cou étendu et légèrement soulevé par un coussin; la tète primitivement tournée du côté opposé, plus tard ramenée dans la rectitude.

Le chirurgien explore la région, palpe la gouttière qui sépare le sterno-mastoïdien du larynx, fait saillir les veines sous-cutanées si souvent anormales, reconnaît la situation des cartilages cricoïde et thyroïde, de F os hyoïde, etc.

Sur une ligne dirigée de l'articulation stcrno-claviculairc au creux parotidien, sur le bord tangible et visible du muscle sterno-mastoïdien, faites à la peau une incision de (.)"', 07 (quatre doigts) à partir et au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde (a). — Incisez le peaucier d'abord, l'aponévrose ensuite sur le bord antérieur du muscle (1er repère). Isolez ce bord en le détachant laborieusement de sa gaine dont il faut saisir la lèvre interne dans les murs de la

pince, pendant que le bistouri dissèque les faisceaux musculaires et du plat les rejette à mesure en dehors. Vous voici dans la gaine du muscle, dont le mince feuillet profond vous sépare encore du paquet vasculo-nerveux. — Ramenez la tête dans la rectitude, promenez l'indicateur gauche dans la plaie et à travers le feuillet profond de la gaine du muscle, touchez les apophyses transverses, leurs tubercules antérieurs et spécialement celui de la sixième (2e repère) , qui est le dernier en bas et le plus saillant (b). Vous sentirez très bien ce tubercule à travers la veine, qui pourtant est énorme sur le vivant pendant l'expiration; immédiatement en dedans, vous sentirez l'artère et, en la comprimant devant les os, vous pourrez la suivre en haut jusqu'au point où vous devez lier. Arrivé là, accrochez le tout du bout du doigt, attirez en dehors les deux vaisseaux encore engainés, afin de placer un grand écarteur à cheval sur le larynx, touchant du bec la colonne. Alors votre index, qui avait attiré tout le paquet vasculo-nerveux, laisse échapper, seule, l'artère qui retourne à sa place ; il continue à retenir et aplatir la veine pendant que la sonde cannelée, agissant près du larynx, déchire l'aponévrose, puis la gaine propre, prudemment et à petits coups. Si pendant ce travail la veine échappe à votre doigt, ou si vous soupçonnez qu'elle va le faire, retournez à l'artère et ramenez en dehors tout ce qui peut y venir, excepté l'artère elle-même (c). — Enlin, quand votre index juge la dénudation suffisante, et elle doit être complète, chargez de dehors en dedans avec une aiguille courbe. Assurez-vous avant de lier que la partie soulevée bat et s'aplatit parfaitement, c'est-à-dire que vous avez l'artère et seulement l'artère (d).

Hôtes. — (a; Avec cette incision on lie au-dessus du muscle omo-hyoïdien qu'on n'a pas besoin de couper; on déchire assez facilement l'aponévrose qui semble continuer le plan de ce muscle en haut, et l'on pose le fil à peu près au niveau du cartilage thyroïde (au lieu d'élection), à O-.OS de la bifurcation, au-dessous du gros tronc veineux presque constant qui de la face, de la langue et du pharynx vient se jeter dans la jugulaire en passant devant l'artère.

A l'amphithéâtre, où les sujets manquent toujours, l'élève répétera de préférence le procédé indiqué plus loin pour l'origine de la carotide et le tronc brachio-céphalique, afin de se ménager la possibilité de lier la carotide externe, opération qui, tout eu étant plus difficile, ressemble beaucoup à la ligature de la carotide primitive au lieu d'élection.

(b) Quand on laisse la léte tournée du côté opposé, le larynx est déplacé; le tloi^t atteint facilement la face antérieure du corps des vertèbres et y sent des rugosités qui peuvent être prises pour les tubercules des apophyses transverses, par un débutant inattentif.

(c) Au besoin, la veine peut être écartée et protégée par les doigts d'un aide ou par un écarteur pendant que l'opérateur incise l'aponévrose et ensuite la gaine celluleuse ;

mais, dans cette région, moins on emploie le bistouri, mieux cela vaut. Dussutour rapporte dans sa thèse, Paris, 1875, deux cas de plaie de la jugulaire.

(d) Si l'artère est mal dénudée, et cela arrive souvent, on ne peut glisser le portefil sans violence et l'on 'risque de comprendre le nerf pneumogastrique dans la ligature; c'est ce qu'il faut éviter à tout prix.

Pour dénuder parfaitement, dans un concours, ajoutez à l'écarteur du larynx un écarteur de la veine : pincez la gaine sur l'artère, près du larynx ; rabattez l'instrument en dehors et portez le bistouri en dedans, seulement en dedans, fuyant la veine avec grand soin, car la veine adhère à la gaine.

§ 2. Carotides externe et interne. — Le procédé est le même pour les deux vaisseaux qui sont placés, comme la carotide primitive, devant les apophyses transverses, points de repère toujours faciles à sentir. Ils sont recouverts dans le champ opératoire, par la peau, le peaucier, une aponévrose feuilletée, des ganglions, des veines, Yanse du nerf hypoglosse et quelques autres filaments nerveux. Ils sont enlacés par des filets du grand sympathique et recouvrent son ganglion supérieur, le pneumogastrique et l'origine du nerf laryngé supérieur. Le muscle ster no -mastoïdien, qui débordait la carotide primitive en avant, laisse les carotides secondaires à découvert et permet, sur le vivant, de sentir battre ces vaisseaux devant son bord antérieur, au-dessous de la parotide sous laquelle ils s'enfoncent. Quand on veut découvrir les carotides, on rencontre le plus souvent deux obstacles veineux gênants : 1° sous les téguments en haut, l'origine de la jugulaire externe qui sort de l'extrémité inférieure de la parotide et reçoit fréquemment la faciale ou une anastomose venant de cette veine; 2° profondément et en bas, les troncs de la faciale, des linguales, des pharyngiennes, de la thyroïdienne supérieure, ou un tronc commun (thyro-linguo- facial) les recevant toutes et s'abouchant dans la veine jugulaire interne, généralement assez bas pour pouvoir être rejeté en ce sens et en dedans, quand on lie l'une ou l'autre des carotides secondaires (voy. fig. 58 et 39).

Le grand hypoglosse, que M. Guyon recommande comme point de ralliement (Mém. Soc. chir., VI, p. 197), caché souvent par la parotide, ne peut être qu'utile à l'opérateur. Malheureusement, cet excellent repère est aussi difficile à trouver que les artères elles-mêmes. Je me suis assuré qu'il ne passe pas toujours à la même distance de la bifurcation, tant s'en faut (5 à 20 millimètres). Il ne peut donc servir à déterminer, d'une manière précise, à quelle hauteur on va placer le fil.

La bifurcation de la carotide primitive se fait un peu au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde, parfois même au niveau de ce repère osseux.

L'artère thyroïdienne supérieure se détache de l'origine même de la carotide externe; la linguale naît, en moyenne, à 12 millimètres plus haut, et la pharyngienne presque au même niveau que la linguale, mais delà face profonde du vaisseau. La faciale se détache à quelques millimètres au-dessus delà linguale, puis l'occipitale, puis, mais après de 2 centimètres, l'auriculaire.

Il existe donc ordinairement im centimètre d'intervalle, quelquefois moins, quelquefois plus, entre les deux premières branches de la carotide externe, la thyroïdienne sous-hyoïdienne et la linguale sus-hyoïdienne. Là est le lieu d'élection de la ligature. Ce lieu est encadré par le nerf grand hypoglosse en haut et la veine thyro-linguo-faciale en bas. Cet intervalle répond à l'extrémité de la grande corne de l'os hyoïde. C'est donc au niveau de la grande corne hyoïdienne, repère tangible de premier ordre, qu'il faut chercher, dénuder et lier. J'insiste là-dessus'.

La carotide externe, par sa position, mérite le nom d'antérieure. Quand

Fig. 58. — Ligature de l'artère carotide externe, côté gauche, plaie disséquée. — M. angle de la mâchoire : P, glande parotide d'où descend la veine jugulaire externe. — 1, bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien; 2, l'artère avec la branche descendante du nerf hypoglosse ; 5, anse du nerf hypoglosse ; i. ventre postérieur du muscle digastrique ; o, grande corne de l'os hyoïde ; 6, tronc veineux thyrolinguo-facial tiré en bas et en dedans pour montrer le lieu d'élection de la ligature, entre les origines de la thyroïdienne supérieure, sous-hyoïdienne, et de la linguale, sus-hyoïdienne .

la tète est détournée, comme pendant l'opération, ses premiers centimètres sont même en dedans de la carotide dite interne. Celle-ci ne fournit aucune branche ; celle-là en donne de nombreuses et à des hauteurs variables. Toutes deux sont croisées par l'anse du nerf hypoglosse.