AMPUTATION TOTALE DU POUCE

quez le lambeau en gardant sa graisse, et, d'un coup de couteau, tranchez le tendon fléchisseur vers le milieu de la phalange. — Rabattez le pouce dans la position horizontale et reprenez-le de la main gauche. Faites fixer le métacarpien et rétracter la peau; vousmême tirez sur le pouce comme pour l'arracher. — Avec la pointe du bistouri tenu le manche en l'air, traversez l'articulation de gauche à droite sans toucher encore au ligament palmaire. Fléchissez fortement la phalange désarticulée et tirée, et, dans l'articulation béante, mettez le milieu de votre tranchant sur les insertions phalangiennes du ligament glénoïdien que vous coupez, en sciant et rasant la face palmaire de l'os, qui bientôt se détache complètement (b) .

Hôtes. — (a) Je conseillerais bien un lambeau plus long, qui serait meilleur encore, mais je suis obligé d'indiquer le minimum nécessaire, minimum qu'on est bien heureux de trouver en bon état sur le vivant. On peut faire presque toute cette opération à main posée avec une courte lame tenue comme une plume; je le conseille.

(b) Il faut raser le bord de la phalange, pour couper le ligament palmaire entre cet os et les sésamoïdes. Quant à la section du tendon fléchisseur, elle peut sans grand inconvénient être réservéepour la fin, car ici l'articulation est facilement accessible.

Fig. Ii7. — Reproduite comme résumé général des procédés d'élection

pour désarticuler le pouce, les doigts chefs de lile et les doigts du milieu.

AMPUTATIONS DES METACARPIENS. 249

ARTICLE 111

AMPUTATIONS «ES METACARPIENS

Il est évident que le mot amputation employé seul uc convient pas très bien ici : amputer veut dire enlever a la fois les parties dures et les parties molles coupées un peu plus bas. On ampute le pouce ou un doigt ; mais on extirpe un métacarpien, puisque toutes les chairs qui entourent cet os, sur toute sa longueur, doivent être conservées. Mais il n'est que de s'entendre, et plusieurs personnes disent amputation partielle ou totale d'un métacarpien ou d'un métatarsien, comme on dit amputation de jambe ou de bras, ne cherchant à indiquer ainsi que le segment du membre où le squelette est scié ou désarticulé.

Le même procédé et le même manuel opératoire conviennent lorsque, avec te pouce ou l'un des quatre doigts, on est obligé d'enlever une partie, plus ou moins longue, où la totalité du métacarpien correspondant. C'est encore à peu près la même manière de faire qui doit être mise en pratique lorsqu'il s'agit d'enlever deux doigts voisins avec leurs métacarpiens.

L'amputation totale simultanée des quatre doigts, l'amputation partielle ou totale, mais simultanée, des quatre métacarpiens des doigts, la désarticulation des cinq métacarpiens, les désarticulations médio-earpiennes, forment un autre groupe naturel et seront brièvement décrites ultérieurement. (Vov. Amputations transversales de la main.)

A. — Amputation du pouce avec extirpation partielle ou totale

DE SON MÉTACARPIEN

Indications cliniques et opératoires. — L'amputation du pouce avec extirpation partielle ou totale de son métacarpien est une opération pratiquée, fort heureusement, bien plus souvent sur le cadavre que sur le vivant. A l'aide d'ablations partielles, on peut espérer, dans les ostéoarthrites non infectieuses, conserver à la fois une partie du pouce et du métacarpien.

Dans les cas où le sacrifice du pouce est nécessaire, cas qui seuls doivent nous occuper ici (voy. Résections), on enlèvera le moins de métacarpien

DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

possible, tout en conservant assez de téguments pour bien matelasser le moignon ; car ce moignon, mù par l'opposant et peut-être par les autres muscles réinsérés à son extrémité, sera très utile s'il est indolent.

Comme l'amputation partielle du métacarpien du pouce n'embarrassera jamais un chirurgien exercé à faire l'amputation totale, je m'occuperai exclusivement de celle-ci avec détails.

Les deux cas sont pourtant bien différents. L'amputation partielle donne un moignon saillant qui doit pouvoir agir : il faut donc tailler la peau en conséquence, écarter à tout prix la cicatrice de la région exposée. Dans l'amputation totale, au contraire, on n'a qu'une préoccupation : garder assez de peau pour envelopper la masse charnue tbénarienne, afin d'obtenir une cicatrisation rapide et régulière.

Données anatomiques. — Le métacarpien du pouce est accessible par sa face dorsale qui est sous la peau et regarde un peu en arrière et beaucoup en dehors. L'interligne articulaire trapézo-métacarpien est dirigé en

Fig. 118. — Le pouce et l'index droits: rapports de leurs métacarpiens avec l'artère radiale, etc. — 1, muscle premier interosseux dorsal ; 2, son insertion phalangienne : 3, son expansion dorsale qui s'unit à 4, le tendon extenseur; o, l'artère collatérale externe de l'index ; 6, muscle lombrical ; 7, adducteur du pouce ; 8. son expansion dorsale; 9, artère collatérale interne du pouce; 10, tendon long extenseur; 11, tendon court extenseur; 12, artère dorsale du pouce; 15. tendon long abducteur: 11, tendon premier radial ; 15, artère radiale perforant le premier muscle interosseux dorsal.

dedans et en bas, vers la tète du cinquième métacarpien: il est légèrement concave et sa concavité regarde l'ongle. La capsule est lâche, assez forte en dedans. Le seul ligament un peu résistant est le tendon du muscle long abducteur qui se trouve placé en dehors. La synoviale ne communique pas avec la synoviale générale des articulations carpiennes; Il faut néanmoins que le couteau de l'opérateur serre dé près l'extrémité sii[>é-

Heure de l'os pour ne pas faire d'échappade du côté interne. Là sont en effet deux parties à ménager : l'une est l'articulation du métacarpien de l'index avec le trapèze, articulation qu'il ne faut pas ouvrir, car ce serait ouvrir la grande et anfractueuse cavité séreuse du carpe; l'autre est l'artère radiale qui rampe accolée à la face dorsale du trapèze et plonge immédiatement dans l'espace interosseux, entre les métacarpiens du pouce et de l'index, pour aller à la paume de la main, former l'arcade palmaire profonde (fig. 148,15).

On contourne sans danger la partie interne de la base du métacarpien si, utilisant la laxilé Je la capsule et tenant l'os de la main gauche, on transporte cette base fortement en dehors pendant le travail du couteau.

Le corps du métacarpien donne attache, par son flanc palmaire externe, au muscle opposant; par la partie supérieure de son bord interne, au premier interosseux dorsal. Il faut désinsérer ces muscles et non les couper à distance, parce que le moignon ne sera jamais trop volumineux. D'autre part, le meilleur moyen de ne pas ouvrir les vaisseaux des environs, grand danger des amputations partielles de la main et du pied, n'est-il pas de toujours raser les os?

Recherche de l'articulation. — Pour déterminer la situation de l'interligne trapézo-métacarpien, on peut suivre de bas en haut les deux bords latéraux du métacarpien saisi entre le pouce et l'index, jusqu'à ce qu'on sente deux petits tubercules au-dessus desquels est l'articulation. Ce moyen excellent devient impraticable lorsqu'il y a du gonflement. Voici comment on peut faire autrement.

Le chirurgien palpe avec le pouce et l'index gauches, la région de l'articulation cherchée, un de ces doigts sur le dos de la main malade, dans le premier espace interosseux, l'autre au côté de la racine de l'emmenée thénar; en même temps, de son autre main, il saisit le pouce étendu et le porte alternativement de l'abduction dans l'adduction et vice versa. Lorsque le pouce est rapproché de l'index, l'extrémité supérieure du premier métacarpien, à demi luxée en dehors, devient très saillante et révèle facilement aux doigts explorateurs le siège de l'articulation qui est au-dessus. Quand, au contraire, le pouce est dans l'abduction comme aussi dans l'opposition forcée, le trapèze devient saillant sur la face dorsale : c'est au-dessous qu'est l'articulation cherchée.

Des mouvements de rotation imprimés au pouce contribuent aussi à faire reconnaître le siège de l'interligne articulaire.

Si le bout du doigt peut sentir l'extrémité supérieure du premier espace interosseux, c'est assez pour indiquer par cela même le niveau de l'interligne. Enfin, cet interligne est situé k 25 ou 50 millimètres audessous de la pointe du radius lorsque la main n'est déviée ni d'un côté ni de l'autre ; et l'on peut toujours prendre des mesures sur la main saine pour les reporter ensuite sur la main défigurée parle gonflement.

DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

Procédé d'élection. — La désarticulation du premier métacarpien doit être faite à l'aide d'une incision ovalaire modifiée, c'est-à-dire de l'incision en raquette ou en croupière. L'incision longitudinale et dorsale sera courte ; elle commencera au-dessus de l'interligne, dans la tabatière, mais très près des tendons réunis court extenseur et long abducteur, pour fuir l'artère radiale.

L'ovale de la raquette entourera obliquement, non pas la racine du pouce, mais la tête du métacarpien, et passera, du côté externe, à cinq millimètres au-dessous du pli d'opposition, pour suivre, de l'autre côté, un trajet tout à fait symétrique (fig. 149 et suiv.).

EiG. 149. — Tracé de la raquette améliorée ou croupière pour la désarticulation du premier métacarpien. La queue a seulement 2 centimètres.

Fie. 150. — Même tracé, du côté palmaire, parallèle et sous-jacent au pli d'opposition. Les tirels indiquenl les interlignes.

Repère cutané. — Le pli d'opposition est le sillon qui se creuse, profond et oblique, sur les faces externe et palmaire de la tète du premier métacarpien, lorsqu'on porte le bout du pouce à la rencontre du bout du petit doigt. On retrouve ses traces, quelle que soit la position du pouce; par conséquent, on le côtoie facilement, avec le couteau. Mais, pour faire sur les faces interne et dorsale une incision symétrique, il est bon de l'avoir tracée d'avance avec une teinture colorée quelconque.

Lorsque, dans les descriptions suivantes , je conseillerai la position moyenne, cela voudra dire : tenez la main dans l'attitude intermédiaire à la pronation et à la supination (fig. 151 et 152).

DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

Amputation totale «lu pouce et de son métacarpien. Incision en raquette améliorée.

Les trois temps de l'opération sont : 1° incision et mobilisation des téguments; 2° section des muscles et dénudation du métacarpien; o° désarticulation.

La main du malade repose horizontale et en position moyenne

Fjg. 151 et 152. — Amputation du pouce avec extirpation totale de son métacarpien. Méthode ovalaire, croupière d'élection. Flèches indiquant la marche du histouri.

dans les mains d'un aide qui va prendre et écarter les doigts afin de vous présenter le bout du pouce.

1° Après avoir fait les explorations et les tracés nécessaires, vous saisissez le pouce de la main gauche et le tenez bas pour en avoir la face dorsale sous les veux .

l254 DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

Portez la pointe du couteau à un doigt au-dessous de l'apophyse styloïde radiale, c'est-à-dire à 0m,01 au-dessus de l'article, sur les tendons qui limitent la tabatière en dehors (a) , et tirez une incision profonde et longitudinale, de 0m,02 au moins, qui, après avoir croisé l'articulation, se trouve sur la face dorsale du premier métacarpien, près de son bord externe. Inclinez alors peu à peu votre incision à droite et, dans ce mouvement, en sciant au besoin, coupez obliquement les tendons extenseurs si vous les rencontrez (pouce gauche) ; suivez ensuite soit la parallèle sous-jacente au pli d'opposition (main droite), soit le tracé symétrique (main gauche), ne coupant maintenant que la peau et la graisse, aussi bien sur les côtés que sur la face palmaire. — Quoique vous ayez tordu le pouce à gauche pour aller le plus loin possible sur la paume, vous serez bientôt forcé de reporter le couteau par-dessus le membre, de tordre le pouce à droite, pour reprendre votre incision à gauche et la terminer, en remontant sur le dos du métacarpien, au point où l'incision longitudinale commençait à s'incliner vers la droite (b) . Si vous avez manqué la section des tendons extenseurs rencontrés soit au début (pouce gauche) , soit à la reprise (pouce droit) , et si la graisse est insuffisamment divisée, repassez le couteau dans toute l'étendue de la plaie. — De la main gauche relevez le pouce (attitude de la fig. 155); de quelques coups du tranchant convexe, mobilisez soigneusement la peau que vous avez devant les yeux, afin que l'aide la rétracte jusqu'à ce que les os sésamoïdes (c) soient bien découverts.

2° Alors seulement, le pouce étant toujours dressé par vous, coupez à plein tranchant à gauche, en face et à droite, tous les muscles phalangiens près de la peau rétractée, guillotinant obliquement le métacarpien, lui coupant la gorge en creusant (fig.155).

— Il ne reste plus qu'à détacher les muscles opposant et interosseux avant de désarticuler. Vous avez rabattu le doigt malade sous et dans la main gauche, votre pouce et votre index s'avancent dans la plaie, chacun de son côté,, entre l'os et la chair (attitude de fig. 154). L'un de ces doigts écarte donc ce que l'on peut appeler la lèvre droite; décollez cette lèvre, du périoste, avec la pointe du bistouri, jusqu'au niveau de l'interligne articulaire; chemin faisan!, inclinez votre instrument de manière à dégager le flanc palmaire du métacarpien en le rasant de très près et jusqu'à l'articulation (d) .

— Votre autre doigt va écarter à présent la lèvre gauche de la plaie.

et vous allez compléter la dénudation de l'os en de'eollant cette lèvre à son tour.

Fig. 155. — Désarticulation du premier métacarpien. — Deuxième temps, section des muscles thénariens.

o° Lorsque la pointe du couteau, suivant et sentant les sinuosités du métacarpien bien décharné, sera tombée dans l'interligne, vous la tournerez brusquement pour entrer de gauche à droite dans l'articulation et la traverser, en coupant seulement la partie dorsale de la capsule et le tendon du long abducteur (fig. 154). Au moment de sortir de la jointure, vous ramènerez le tranchant vers vous, ne risquant pas le moindre écart (e). — Vous pourriez facilement compléter la désarticulation par torsion et arrachement. Il vaut mieux cependant vous aider du couteau, votre main gauche tirant et tordant pour en faciliter l'action. Vous tordrez donc le pouce en dehors, de manière à commencer par dégager le côté du

métacarpien qui répond à l'artère radiale; et font en tordant, vous abaisserez le pouce et le luxerez peu à peu, afin d'élargir le détroit où doit agir la pointe dn bistouri.

Fio. loi — 5e temps de l'opération sur le côté droit. La main gauche tient et écarte le pouce; le bout de son index repousse et protège l'artère pendant que la pointe, limitée dans sa pénétration, ouvre et traverse l'interligne. L'attitude ici représentée est aussi celle qui convient pour détacher la lèvre gauche fies chairs, l'index les écartant, le bistouri rasant l'os.

Motes. — (a) C'est en réalité entre les deux tendons accolés du long abducteur et du court extenseur qu'il faut porter la pointe, du couteau. C'est facile et il faut s'habituer à le faire, car il importe beaucoup de ne pas couper l'artère radiale dans la tabatière, et l'on a d'autant plus de chances de commettre cette faute qu'on s'approche davantage du tendon isolé long extenseur et que l'on commence l'incision plus haut.

(b) Il arrive, sur la main droite, que les tendons extenseurs, épargnés d'abord par le couteau qui ne les a pas croisés, ne se font couper qu'en terminant l'incision. S'il- nul été incomplètement divisés par le premier passage du couteau, un nouveau coup de tranchant en a bientôt achevé la section.

(c) C'est-à-dire le nœud articulaire (tète métacarpienne et osselets), afin d'exposer les attaches inférieures de tous les muscles thénariens (moins l'opposanlj.

(d) Si l'on n'est pas habile de la main gauche, on fait tenir et manœuvrer le pouce par un aide, pendant que l'on pince entre le pouce et l'index et que l'on écarte chacune ries lèvres de la plaie successivement. Mais la règle est toujours là : le bistouri chemine entre le métacarpien qu'il rase à plat et l'un des doigts gauches de l'opérateur, profondément introduit dans la plaie pour écarter les chairs, les décoller, les protéger tout au moins, et préparer la voie à l'instrument.

(e) Cela est écrit surtout pour l'amputation du premier métacarpien gauche, dans laquelle le bistouri allant toujours de gauche à droite, relativement à l'opérateur, traverse l'articulation de dehors en dedans, c'est-à-dire en se dirigeant vers le danger. J'ai déjà dit qu'en luxant la base du métacarpien en dehors, nu l'éloigné de l'artère.

DÉSAP.TICU! ATION DU MÉTACARPIEN DU POUCE.

Anciens procédés.

Au temps, déjà bien éloigné de nous, où les procédés rapides étaient encore de nécessité, on s'exerçait dans les amphithéâtres à désarticuler le premier métacarpien, par le procédé dit à lambeau externe.

Les uns divisaient à plein tranchant la commissure, fendant à la fois la paume et le dos de Ja main, à ras du bord interne du premier métacarpien

Fig. 155. — Tracé d'un lambeau externe pour la désarticulation du premier métacarpien. Les incisions palmaires (gros traits), après s'être réunies, remontent moins haut que les incisions dorsales. Les tirets indiquent les interlignes.

jusqu'au trapèze. Ils traversaient alors l'articulation de dedans en dehors, luxaient le pouce et, après avoir pincé et attiré en dehors les parties molles, ils pouvaient revenir le long du bord externe du métacarpien et, toujours à plein tranchant, terminer le lambeau vers le milieu de la première phalange.

Les autres, ponctionnant la partie externe de l'émmence thénar, formaient d'abord le lambeau par transfixion ; puis, retournant à l'articulation, ils la traversaient de dehors en dedans et revenaient à la racine du pouce, en séparant du métacarpien les chairs de la commissure.

Aujourd'hui, si nous devions recourir au lambeau externe, nous le des-

sinerions d'abord, pour l'avoir suffisant et régulier, et nous le détacherions par dissection, de bas en haut. Nous séparerions de même par dissection, de bas en haut, les chairs de la commissure. La désarticulation ainsi rendue très facile serait le dernier temps de l'opération.

Ce procédé ne serait pas détestable, moyennant une précaution : ne pas faire remonter l'incision palmaire aussi haut que l'incision dorsale, terminer celle-là a un doigt au-dessous de l'articulation (fig. 155).

R — Amputation de l'un des doigts avec extirpation partielle ou totale

DE SON MÉTACARPIEN

L'amputation d'un doigt et d'une partie de son métacarpien est une opération facile, bénigne, souvent utile à la suite des traumatismes et des affections inflammatoires ou néoplasiqucs des os et des articulations. L'amputation d'un doigt avec extirpation totale du métacarpien correspondant est difficile, sérieuse et rarement indiquée. II faut cependant faire une demiexception pour le petit doigt et le cinquième métacarpien dont l'extirpation est facile et, dans le passé, s'est montrée ordinairement exempte de complications graves, en raison de l'isolement plus ou moins complet de son articulation carpienne.

Il est possible, à un opérateur exercé, d'enlever et de désarticuler un métacarpien quelconque, sans hacher les chairs interosscuses et palmaires, sans blesser l'arcade palmaire profonde. Il lui est impossible de ne pas ouvrir la grande synoviale articulaire carpienne, lorsqu'il extirpe les deuxième, troisième et quatrième os du métacarpe. On doit préférer la section des métacarpiens, si près que ce soit de leur extrémité supérieure, a la désarticulation : l'opération est rendue ainsi et moins grave et plus facile.

Dans les deux cas, on découvre l'os par une incision dorsale qui, arrivée à la racine du doigt, en fait le tour et prend la forme dite en raquette.

Extirpations partielles. — L'incision dorsale et la dénudation des os remontent moins haut si l'ablation doit être partielle ; voilà toute la différence pour les parties molles.

Quant aux métacarpiens, il faut les scier ou les couper.

On scie le deuxième et le cinquième, après avoir passé dessous une lamelle qui protège les chairs et joue le rôle de la sonde de Blandin, beaucoup trop épaisse pour être ici d'un bon emploi. Il faut scier ces deux métacarpiens un peu obliquement, de manière à émousser le plus possible l'angle saillant du moignon.

Il est difficile de scier les troisième et quatrième métacarpiens, Aussi est-il préférable de les couper en travers avec une bonne cisaille à mors

DESARTICULATIONS DES METACARPIENS DES DOIGTS. 259

solides, quoique suffisamment pointus pour s'engager assez profondément dans les espaces interosseux. La cisaille coupe bien les épiphyses et les os ramollis, mais elle fait quelquefois éclater la diaphyse. C'est un inconvénient que l'on n'évite qu'en entretenant avec soin les tranchants de la pince, et en coupant le plus loin possible du milieu du corps de l'os. Il est bon d'incliner un peu l'instrument d'un côté ou de l'autre, afin que l'un des mors altaque une face latérale et s'y appuie, pendant que l'autre pénètredans le bord opposé.

Malgré ces précautions, la cisaille fait souvent éclater l'os, et l'opérateur se trouve dans la nécessité d'extraire les esquilles ou de régulariser la coupe. Il n'oubliera pas que l'arcade palmaire profonde croise les métacarpiens et passe à un centimètre de l'articulation carpo-métacarpienne.

La pince à rogner en bout ou mieux à ronger, peut rendre des services et permettre de ne laisser en place que la base même du métacarpien. Or, la conservation de cette base diminue les dangers et les difficultés de l'opération, puisque la synoviale carpienne est ainsi respectée et le chirurgien dispensé d'ouvrir un joint anguleux et serré.

Ce que je viens de dire me permettra de ne plus revenir sur les amputations partielles des métacarpiens.

Extirpations totales ou désarticulations. — • Je vais m'occuper maintenant des amputations totales ou désarticulations; il faut savoir les exécuter pour bien faire les amputations partielles que pratique plus souvent le chirurgien. C'est pour cela que ces désarticulations sont, a bon droit, des opérations d'examen et de concours.. « Je ne connais pas, dit Paulet, de meilleur exercice pour rompre les commençants à toutes les difficultés de la pratique opératoire. » (A?iat., p. 823.)

Faire parcourir au couteau la sinueuse articulation carpo-métacarpienne, trancher les liens de la base d'un métacarpien quelconque, c'est un jeu pour celui qui sait bien l'anatomie; pour celui qui l'ignore, c'est une impossibilité absolue.

Les articulations métacarpiennes, dans l'ensemble comme dans le particulier, seront toujours découvertes et attaquées par le côté dorsal. Les tendons et ligaments dorsaux seront donc .toujours faciles à diviser, si on le veut faire, pourvu que la pointe du couteau suive l'interligne. Quant aux liens interosseux et palmaires des métacarpiens, ils ne peuvent être coupés que par des manœuvres spéciales. C'est pourquoi il faut savoir, pour chaque métacarpien, où sont ses ligaments et comment on peut les atteindre. Etudions donc successivement l'interligne dorsal, les ligaments interosseux et les ligaments palmaires.

Élude de l'interligne. — Si l'on s'imagine, sur la figure 156, parcourir avec la pointe d'un couteau, l'interligne articulaire, en commençant du côté du petit doigt, on voit qu'il faut se porter en dehors et un peu en bas, puis tout à fait en dehors et que l'on ne rencontre d'obstacle sérieux

qu'au moment de quitter l'articulation du troisième métacarpien avec le grand os. Là, en effet, se trouve l'apophyse styloïde couverte à l'état frais par le tendon du deuxième radial qui s'attache à sa hase. Après avoir franchi ce promontoire, on tombe dans l'articulation du deuxième métacarpien qui reçoit dans sa fourche le coin du trapézoïde et s'enclave entre le grand os et le trapèze.

L'interligne articulaire dorsal du deuxième métacarpien doit être, sur la même figure 156, parcouru dans le sens contraire. Supposons donc la pointe du couteau appliquée en dehors de la base de cet os, prête à ouvrir son articulation trapézienne : elle pénètre en haut et en dedans, bute contre

Fie. 156. — Interligne carpo-métacarpien dorsal, main droite. — Tr. trapèze. — tr, Irapézoïde. — G. Os, grand os. — Cr. os crochu. — Cp, insertion du tendon cubital postérieur. — R', insertion du deuxième radial. — 1«, insertion du premier radial. — Ah, insertion du long abducteur du pouce.

le trapézoïde, contourne un angle droit et descend en bas et en dehors dans la fourche qui l'arrête, remonte en haut et en dedans, touche le grand os et, finalement, redescend en bas et en dehors, presque tout de suite arrêtée par la pointe du troisième métacarpien. Cet interligne ressemble à deux accents circonflexes juxtaposés.

Lors même que l'interligne carpo-métacarpien dorsal est ouvert, que tous les ligaments et tendons dorsaux sont coupés, l'articulation reste étroite et close, les métacarpiens immobiles.

11 y a quelque chose de plus important à connaître que l'interligne : ce sont les ligaments intermétacarpiens, soit interosseux, soit- palmaires, et les ligaments cavpo-métacarpiens palmaires.

Étude des ligaments. — Un coup d'œil jeté sur la figure 157 montrera la situation des solides et courtes fibres qui unissent les faces latérales des

DESARTICULATIONS DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS.

bases des quatre métacarpiens des doigts, et fera comprendre comment on ne peut diviser ces libres qu'en insinuant la pointe du couteau, de champ, entre les os qui s'écartent à peine assez pour faire place à l'épaisseur de l'instrument.

Si l'on remarque la forme curviligne de l'articulation des deuxième et troisième métacarpiens, on devinera que la lame rectiligne du bistouri ne peut s'y engager à fond, d'emblée. En la faisant pénétrer du côté dorsal, d'abord à 10 millimètres de profondeur seulement, elle coupe les premières fibres accessibles; puis, grâce à l'écartement léger que l'on obtient après cette section, la pointe, engagée davantage, à une profondeur de 15 millimètres environ, achève la section du ligament interosseux.

Fie;. 157. — Vue d'ensemble des hases des métacarpiens, légèrement écartées pour montrer les ligaments interosseux supposés exteusibles, main droite. — Entre II et III, l'interligne est curviligne comme l'indique la flèche.

Ce n'est point encore tout. Il existe, à la face palmaire, des ligaments intermétacarpiens et carpo-métacarpiens. Les premiers (fig. 158, 2, 2, 2) se coupent par la même manœuvre qui a servi à trancher les ligaments interosseux, en enfonçant le couteau un peu plus profondément. On le fait sans grand danger, car on opère au-dessus de l'arcade palmaire profonde ; il faut cependant que la pointe joue serré.

Quant aux ligaments carpo-métacarpiens, l'examen de la figure 158 suffira à montrer leur disposition générale. Ils semblent partir exclusivement du crochu et du trapèze, pour aller, à la rencontre l'un de l'autre, s'insérer devant la base, de tous les métacarpiens. En réalité, le troisième métacarpien, aussitôt qu'on l'a séparé des deuxième et quatrième, n'est plus retenu du côté palmaire, puisqu'il n'est rattaché au grand os que par des fibres insignifiantes.

Les quatrième et cinquième sont plus solidement unis à l'os crochu et au tendon du cubital antérieur par ses prolongements pisi-métacarpiens. Mais ils le sont assez lâchement pour que, une fois les ligaments interosseux coupés, on ne soit pas embarrassé pour les extirper, par arrachement ou par section des liens palmaires.

DESARTICULATIONS DES METACARPIENS DES DOIGTS.

On a exagéré la résistance du ligament vertical interarticulaire qui, de l'intervalle des os grand et crochu, descend aux troisième et quatrième métacarpiens. Il n'a d'autre importance que celle qui résulte du cloisonnement qu'il opère lorsqu'il est complet, c'est-à-dire le plus souvent; car alors, il permet d'enlever le cinquième métacarpien sans ouvrir la grande synoviale du carpe. Comme ce ligament s'insère sur la base du quatrième métacarpien et partage cette base en deux surfaces cartilagineuses dont

Fig. 158. — Ligaments antérieurs carpo-métacarpiens et intermétacarpiens, main droite. — A6, insertion du tendon long abducteur du pouce. — C.p, insertion du cubital postérieur. — c,c,c, insertions du muscle cubital antérieur recouvrant les libres qui unissent l'os crochu aux trois derniers métacarpiens. — t, crête du trapèze d'où partent des faisceaux pour les trois premiers métacarpiens. — P, tendon du grand palmaire et sa bifurcation palmée recouvrant des faisceaux profonds qui vont du trapézoïde au troisième métacarpien et, 1, du trapèze au deuxième métacarpien. — 2,2,2, ligaments intermétacarpiens palmaires. — 'Ligament vertical du quatrième métacarpien.

l'une, externe et pelite, articulée avec le grand os, est virtuellemanl tapissée par la grande synoviale carpienne, l'ablation du quatrième métacarpien ouvre fatalement cette cavité.

Il me reste à parler des ligaments palmaires du deuxième métacarpien, c'est-à-dire du tendon du muscle grand palmaire et des fibres trapéziennes profondes (fig. 158, P et 1).

Celles-ci constituent un ligament oblique, palmaire et externe, que la pointe du couteau, introduite du dos de la main vers la paume, atteint facilement, pourvu que le manche s'incline un peu vers le pouce. La section de ces fibres permet de faire bâiller la partie externe de l'articulation, de tordre le deuxième métacarpien en dedans, et d'exposer ainsi le tendon grand palmaire, que l'on coupe par la même manœuvre.

Pour la section de tous ces ligaments, la main gauche de l'opérateur, écartant fortement le métacarpien qu'il s'agit de séparer, joue le rôle prépondérant; mais elle ne le peut jouer que si l'extrémité digitale, la tète de l'os, a été, au préalable, libérée de ses adhérences au ligament transverse qui enchaîne les quatre tètes des métacarpiens des doigts.

Recherche de l'interligne. — Il n'est point indispensable de connaître au juste le niveau de l'interligne qui sépare du carpe le métacarpien que l'on va enlever. On se rappellera seulement que l'interligne earpo-mélacarpien est, dans son ensemble, à peu près transversal; qu'il suffit, par con-

Fjg. 15& — Les cinq synoviales dn poignet: 1° radio-cubitale; 2° radio-carpiennc ; 5° intercarpienne et carpo-métacarpienne moyenne ; 4° carpo-métacarpienne interne ; 5° carpo-métacarpienne externe.

séquent, d'en connaître les extrémités. Déjà nous avons appris à déterminer le siège de l'articulation du trapèze avec le métacarpien du pouce ([». 251). Celle de l'os crochu avec le métacarpien du petit doigt se trouve immédiatement au-dessus du tubercule de ce dernier os, tubercule facile à sentir, au moins du côté sain, en explorant avec l'ongle le bord interne de la main, et qui, du reste, est situé à 5 bons centimètres de l'extrémité du cubitus, la main étant dans une attitude moyenne.

Entre la base du cinquième métacarpien et la pointe du cubitus on sent une saillie dorsale qu'exagère un léger degré d'abduction, qui dépend du pyramidal et non de l'os crochu, comme on le dit généralement.

On peut encore retenir que ia longueur au cinquième métacarpien est égale à la somme des longueurs des grande et moyenne phalanges du petit doigt.

Où doit-être la cicatrice? — D'après les préceptes déjà exposés plusieurs fois, la cicatrice résultant d'une extirpation de métacarpien devra

être dorsale. Elle sera linéaire, et l'on gardera assez de peau pour éviter la production d'une surface modulaire qui, par sa rétraclilité invincible, immobiliserait et dévierait le doigt voisin. Cela s'est vu et serait surtout a craindre après les amputations des chefs de file : je veux dire du petit doigt et de l'index. Le nouveau chef de file entraîné par la cicatrice peut s'écarter comme un ergot de patte de poule.

Je vais maintenant décrire successivement l'amputation totale de chaque métacarpien en particulier.