AMPUTATION DE LA MAIN EN TOTALITÉ, DÉSARTICULATION DU POIGNET
Indications. — Cette opération est assez fréquemment indiquée, spécialement dans les cas de traumatisme et de néoplasme.
Même avec les anciens pansements, sa gravité n'était pas considérable ; le cartilage ne s'exfoliait pas souvent, les gaines ne suppuraient pas toujours. Elle pouvait déjà guérir en une ou deux semaines (Pilha), pourvu qu'on eut gardé assez de peau. Dans le cas contraire, il fallait quatre mois et plus pour constituer un mauvais moignon. Boyer l'a dit et je l'ai vu.
Il vaut mieux désarticuler simplement que de scier les apophyses styloïdes (British med. Journ., 1872, I; W. Fergusson). La désarticulation simple l'emporte sur l'amputation de l'avant-bras par de moindres chances de mortalité et de nécrose; par la persistance des mouvements de rotation ; par la conservation de l'attache inférieure du long supinateur, puissant muscle fléchisseur de l'avant-bras ; enfin, par la longueur et la forme du moignon facile à utiliser pour l'application d'un appareil prothétique [British med. Journ., 1871, I; Jolly).
Données anatomiques. — La première rangée du carpe forme une saillie convexe, oblongue dans le sens transversal, reçue dans une cavité antibrachiale peu profonde, de forme appropriée. L'interligne articulaire est donc arciforme. On compte un ligament interne et un externe (?), un palmaire très fort (fig. 186) et un dorsal mince et complaisant. Celui-ci, par sa laxité, permet de fléchir fortement la main et d'amener le condyle eu demi-luxation postérieure. C'est en coupant ce ligament tendu sur le condyle carpien ainsi exposé que l'on arrive le plus facilement et le plus sûrement à ouvrir l'articulation.
La synoviale radio-carpienne est, sauf exception assez rare, isolée de la radio-cubitale inférieure (fig. 159, p. 265); de sorte que la désarticulation du poignet n'enflamme pas nécessairement cette petite cavité dont l'intégrité est fort utile à la conservation des mouvements de rotation. On devra donc s'appliquer, en opérant, à respecter le ligament triangulaire radiocubital.
Les deux apophyses styloïdes sont les piliers de l'arc formé par l'interligne. Celle du radius descend plus bas, de sorte qu'elle se trouve juste au niveau de la parlie culminante de l'articulation médio-carpienne.
DESARTICULATION DL' POIGNET.
Si donc on incisait en travers sur le dos du poignet non fléchi, juste au niveau de la pointe du radius, le couteau pénétrerait dans l'articulation du grand os et du semilunaire, faute bien souvent commise.
Lorsque l'articulation est dépouillée de toutes parts, le petit couteau droit peut la traverser facilement et à plein tranchant, non pas dans le sens antéro-postérieur (comme on le représente trop souvent), à cause de la forme arquée de l'interligne, mais d'un côté à l'autre. Il suffit pour cela d'engager l'étroite lame au-dessous d'une malléole, en choisissant l'externe de préférence, et, pour ne pas heurter le condyle, de se souvenir de la concavité de l'arc radio-cubital.
Les parties molles qui environnent l'articulation du poignet sont importantes à étudier. Sur la face dorsale, sans parler de vaisseaux et nerfs insignifiants : rien que des tendons, la plupart isolés, et la peau. Du côté palmaire, au contraire : deux artères, deux gros nerfs, des origines musculaires et un énorme paquet de tendons. Le canal ostéo-fibreux qui loge
Fie. 186. — Faca antérieure du poignet gauche. — G, cubitus; II, radius. — 1, % 5, i, fibres du ligament radio-carpien antérieur; 5, mince ligament latéral externe ; 6, tendon grand palmaire: 7, tendon long abducteur; 8, ligament transverse; 9, expansions du muscle cubital antérieur ou pisi-métacarpiennes ; 10, tendon cubital postérieur; 11, tendon cubital antérieur; 12, ligament latéral interne; 13, ligament cubitocarpien antérieur.
et contient ces derniers est formé par les deux rangées carpiennes, appareillées en forme de croissant dont les cornes ou saillies sont reliées d'un côté à l'autre par un large pont fibreux, le ligament transverse du carpe (8, fig. 186). La paroi antérieure de ce canal radio-carpien, osseuse sur les côtés, fibreuse au milieu, est adhérente aux téguments. Cette adhérence rend difficile et périlleuse la dissection de la peau.
DESARTICULATION DU POIGNET. 289
Les téguments de la face antérieure du poignet, fort minces sur Pavantbras, au niveau des plis de flexion, deviennent, plus bas, épais et matelassés; ils se rétractent assez peu. Ceux du dos du poignet, minces, maigres et mobiles, se rétractent énormément, surtout ceux qui recouvrent le radius et son apophyse styloïde. Ainsi donc, la malléole radiale, par son volume, sa longueur et sa mobilité dans les mouvements de rotation, par la rétractilité considérable de ses téguments, est la partie du squelette qu'il est à la fois le plus important et le plus difficile de bien recouvrir. Il faut, dans tous les procédés, garder 5 centimètres, deux doigts de peau, sur le bord radial du poignet; il n'est permis de rester en deçà que dans les cas rares où le traumatisme, en coupant les téguments, a déjà permis à la rétractilité de se satisfaire.
Exploration, recherche de V interligne . — Après avoir étudié le poignet le scalpel à la main, apprenons à l'explorer à travers la peau saine ou malade et a déterminer ainsi les repères de l'interligne articulaire, c'està-dire les apophyses styloïdes, Rien n'est plus facile en l'absence de gonflement. Mettez le bout du doigt dans la tabatière anatomique, tournez l'ongle vers le radius et montez à la rencontre de son extrémité : votre ongle la reconnaîtra facilement. Aucune autre saillie ne peut vous tromper.
Du côté interne, l'exploration est un peu plus délicate. On arrive à sentir l'extrémité du cubitus, soit en suivant l'os de haut en bas, soit en remontant avec l'ongle sur le bord du poignet. Mais il est bon de savoir que la situation de la main change la situation relative de cette apophyse stvloïde : dans la supination, la pointe du cubitus est en arrière près du radius; dans la pronation (attitude de la désarticulation), elle revient en avant, presque au-dessus du pisiforme.
On trouve facilement l'extrémité interne de l'interligne, en palpant le bord interne du poignet entre le pouce et l'index. On perçoit ainsi que la partie de beaucoup la plus épaisse répond au pisiforme et au pyramidal, et qu'au-dessus de ces os, au-dessous de l'extrémité du cubitus, justement au niveau de l'articulation, est un véritable vide capable de loger les extrémités des doigts explorateurs.
La ligne droite qui unit les deux points marqués comme correspondant aux apophyses styloïdes, doit être oblique et montrer que celle du radius descend à 6 ou 8 millimètres plus bas que celle du cubitus.
Le gonflement n'entrave jamais que l'exploration superficielle du poignet; une fois les incisions tégumentaires accomplies, le doigt, au fond de la plaie, reconnaît facilement les particularités du squelette de la région.
Pour les cas tout à fait exceptionnels, ceux dans lesquels le poignet et la main auraient perdu toute forme normale, comment pourrait-on déterminer la situation de l'interligne afin de bien placer les incisions?
Farabeuf, 5e ÉDITION. - 19
290 DESARTICULATION DU POIGNET.
Par la mensuration du membre sain et le report sur le membre malade, en mesurant soit à partir du coude, soit à partir du bout des doigts.
Jusqu'à présent, je n'ai rien dit des plis de flexion considérés comme repères. Un seul est important non pas pour déterminer un interligne quelconque, car il se déplace énormément suivant l'attitude de la main, mais pour servir de point de départ à l'appréciation de la longueur a donner à un lambeau palmaire. Ce pli, le premier que produise la flexion, devient très visible et seul bien visible lorsque la main est fléchie seulement de quelques degrés ; il établit la limite entre les téguments fins de Pavant-bras et ceux plus épais des éminences thénar et hypothénar. 11 correspond au pisiforme.
Usages du moignon, choix des procédés. — Le moignon qui résulte de la désarticulation du poignet, doit être capable de supporter une main artificielle plus ou moins parfaite, et de lui communiquer les mouvements de rotation sans lesquels la difformité ne serait que très imparfaitement masquée. Négligeant les points d'attache supérieurs, disons que l'appareil prothétique sera fixé au moyen d'un bracelet ou gaine de cuir embrassant étroitement les extrémités des os de l'avant-bras.
Il est donc désirable que la cicatrice ne soit périphérique sur aucun point, moins encore du côté des apophyses styloïdes que partout ailleurs.
Une cicatrice terminale, telle qu'elle résulte de l'emploi de la méthode circulaire, se cache dans la cavité articulaire des os de l'avant-bras, cavité oblongue dont les bords et les extrémités sont alors recouverts par des téguments naturels. Le moignon peut soulever un fardeau sur le côté radial, il peut appuyer et frapper par le côté cubital, par ses deux faces et même par son extrémité.
Mais l'état des téguments ne permet pas toujours de réaliser un tel moignon et l'on doit souvent se contenter d'une cicatrice rejetée plus ou moins vers la face dorsale de l'avant-bras, telle que la donne l'amputation à lambeau antérieur.
Pourvu que le moignon n'ait pas de cicatrice sur la face antérieure, ni sur les apophyses styloïdes, il peut manœuvrer un appareil avec adresse et déployer une force considérable.
Dans certains cas de nécessité, on peut être amené à placer la cicatrice n'importe où, en prenant des lambeaux où il y a de la peau; mais on s'expose ainsi à ne faire qu'un moignon de riche et pas toujours un bon.
Nous décrirons pour l'amputation du poignet trois manières excellentes : l'incision circulaire, simple et facile; l'elliptique (lambeau antérieur), plus élégante dans son exécution et dans son résultat, mais aussi plus difficile à exécuter; enfin le lambeau palmaire ou lambeau antérieur proprement dit.
Méthode circulaire à manchette.
Couper la peau à 0,n,05 au-dessous de l'articulation (a) ; — la disséquer et la l'aire rétracter sur les côtés et en arrière pour exposer l'articulation; — ouvrir l'articulation; — enfin, contourner les cornes du croissant carpien pour en détacher les parties molles palmaires; — tels sont les quatre temps de l'opération.
Fig. 187. — Incision circulaire pour la désarticulation du poignet : en dedans elle passe sur l'articulation unci-métacarpienne ; en dehors, à un centimètre au-dessous de l'articulation trapézo-métacarpienne indiquée par un tiret.
Un aide tient l'avant-bras horizontal et se dispose à rétracter la peau des côtés et du dos quand elle sera disséquée. Il peut à la rigueur se charger en même temps de comprimer les artères radiale et cubitale; mais, en raison des mouvements de rotation que l'opérateur va imposer à la main, il vaut mieux faire agir un appareil ou un autre assistant sur l'artère brachiale (b) .
1° Placez-vous au bout et un peu sur le côté du membre, de manière à tenir de votre main gauche la main malade. Tordez cette
main vers votre droite; appliquez le couteau à lame étroite et longue (fig. 168, p. 271), par-dessus le poignet, sur le tracé de l'incision; coupez par de légers mouvements d'archet jusque sous L tissu cellulaire, de manière à bien mobiliser la peau. Détordez la main progressivement, pour amener sous le couteau la face du poignet primitivement tournée vers le sol, et terminez ainsi, doucement, sous vos yeux, sans retirer le couteau de la plaie, une incision circulaire complète qui intéresse la peau et toute l'épaisseur du tissu cellulaire.
2° Confiez la main malade à un assistant. — Du bout des doigts, pincez le bord dorsal de la manchette et, pour la relever en arrière et sur les côtés, détachez-la soigneusement avec la pointe du couteau insinuée à plat. N'arrêtez cette dissection qu'après vous être assuré que, la main étant fortement fléchie par vous, le tégument rétracté par l'aide découvre les pointes styloïdiennes et tout l'interligne dorsal, c'est-à-dire que l'articulation est exposée, abordable (c).
Fig. 188. — Attaque des ligaments latéral gauche, dorsal, etc., au 5° temps de la désarticulation du poignet.— La main est fortement fléchie par la gauche de l'operateur dont l'index, sent et décoiffe le repère slyloïdicn gauche.
5° Mettez la main malade dans la flexion forcée et, au-dessous de votre index gauche placé sur l'apophyse styloïde gauche qu'il
sent et qu'il décoiffe en remontant, attaquez avec la pointe basse et secouée le ligament latéral gauche de l'articulation (fig. 188). Sans désemparer, mais en secouant toujours le couteau, abaissez le manche et par suite le tranchant pour couper à pic, sur le condyle carpien à demi luxé par la flexion, les tendons dorsaux, le ligament dorsal, et en dernier lieu le ligament latéral droit (d). — Alors l'articulation, béante sous l'action de la main gauche, laisse voir au fond les fortes fibres radio-carpiennes antérieures. Attaquez-les avec la pointe, notamment au droit du semi-lunaire, en manœuvrant comme si vous vouliez engainer le couteau dans le canal séreux carpien, entre les tendons et les os.
Reste à séparer les parties latérales antérieures de la manchette, des saillies osseuses (pisiforme et crochu, scaphoïde et trapèze).
4° Tenez toujours la main pendante, fortement fléchie, pose indispensable. Tordez-la d'abord à gauche pour voir à droite, y porter la pointe haute (fig. 189) et abaisser successivement plu-
Fig. 189. — Désarticulation du poignet, première moitié du -i° temps. — La gauche de l'opérateur tord à gauche la main malade étalée par l'écartement du pouce, parfaitement fléchie, pendante, mais remontée plutôt qu'ahaissée, pour la séparation de la partie droite du lambeau antérieur, le contournement des saillies osseuses correspondantes, l'ouverture du canal carpien et le dégagement des tendons fléchisseurs. Le couteau travaille parallèle aux métacarpiens.
sieurs incisions dans la même voie, entre les chairs et les saillies osseuses qu'il faut serrer de près. Bientôt, grâce à la torsion que
vous exagérez à mesure, le couteau aura contourné les os et tombera dans le canal carpien où vous entrerez à fond en détruisant largement tout ce qui peut encore enchaîner les parties molles.
Passez à l'autre côté (fig. 190).
Maintenez la main pendante fortement fléchie; tordez à droite pour voir à gauche, et avec plusieurs traits de la pointe basse
Fig. 190. — Désarticulation du poignet, fin du 4° temps. — La gauche de l'opérateur tord à droite la main malade complètement fléchie et pendante, mais soutenue en l'air et non tirée, pour la séparation de la partie gauche du lambeau antérieur, le contournement des saillies osseuses correspondantes, l'ouverture du canal carpien et le dégagement des tendons fléchisseurs. Le couteau est toujours parallèle aux métacarpiens; il a déjà douhlé le pisiforme; il faut que la pointe avance davantage pour doubler bientôt l'apophyse unciforme à son tour.
agissant cette fois de bas en haut, mais toujours s'insinuanl peu à peu, entre les téguments et les saillies tisseuses, contournez celles-ci jusqu'à ce que vous tombiez de nouveau dans le canal carpien.
Aucune fibre du ligament antérieur ne doit subsister. La main ne tient plus que par le paquet tendineux. Sans tirer dessus, divisez-le avec le plein tranchant, à ras de la section cutanée palmaire.
Liez les artères : la cubitale est au côté externe du nerf homonyme, devant le cubitus; la radiale est devant l'apophyse styloïde du radius.
La peau dorsale s'étant rétractée énormément, l'opération semble avoir été faite par la méthode elliptique. Réunissez la manchette en fente transversale.
Notes. — (a) L'incision passera donc plus bas en dehors qu'en dedans, en raison de la différence de niveau des apophyses styloides. En dedans, il suffit d'inciser immédiatement au-dessus du tubercule du cinquième métacarpien ; mais, en dehors, il faut passer sur le premier métacarpien, à plusieurs millimètres, un centimètre même, audessous de son articulation trapézienne.
(b) Pour rétracter aisément, il faut que l'aide appuie le coude du malade sur son propre corps, ou bien qu'il tienne l'avant-bras étendu sur le bras, afin que celui-ci fournisse un point d'appui emprunté au thorax.
(c) J'ai définitivement renoncé à faire disséquer la manchette tout autour du poignet pour traverser ensuite l'articulation à plein tranchant de dehors en dedans, le couteau suivant l'interligne arqué, comme une scie à découper.
La dissection de la partie antérieure de la manchette est longue et très difficile sur la plupart des sujets. Le résultat est un tégument mince, aminci encore ou entaillé par le couteau, quelquefois même perforé. Les vaisseaux, la graisse, le tissu cellulaire et fibreux, les racines musculaires, ne sont pas conservés pour nourrir et matelasser la partie la plus précieuse de la manchette.
Cependant, je dois avouer que la dissection de la manchette conserve la faveur des chirurgiens peu exercés et de ceux qu'effraie encore la présence d'un peu de tissu fibreux à la face profonde d'un lambeau. Par conséquent, je veux encore reproduire ici mon texte de la première édition relatif à la dissection de la manchette et à la traversée de l'axHiculation.
1° L'incision circulaire est faite.
2° Confiez la main malade à un assistant. — Du bout des doigts, pincez le bord de la manchette et décollez-le soigneusement avec la pointe du couteau insinuée à plat, d'abord dans une faible étendue, mais sur toute la périphérie du membre que vous faites tourner et retourner pour être à l'aise. — Retroussez la manchette et continuez à la disséquer avec de grandes précautions du côté des saillies osseuses de la paume, jusqu'à ce que les sommets des apophyses styloïdes soient découverts.
5° Relevée suffisamment, la manchette est confiée à l'aide qui la fixe et la rétracte. — Vous reprenez vous-même la main malade placée de champ en position moyenne, le radius en dessus ; vous cherchez du doigt la pointe de cet os et, au-dessous, vous engagez le plein du tranchant qui, obéissant à la courbure de l'interligne rendu béant par la traction de votre gauche, tranche, en sciant et marchant vers le bord cubital tourné vers le sol, tous les tendons et tous les ligaments.
(d) Cette flexion forcée qui met le métacarpe à angle droit sur l'avant-bras, luxe demi le condyle carpien en arrière, tend et expose les tendons et le ligament dorsal. On doit diriger le tranchant comme pour fendre la main et la dédoubler dans le sens de l'épaisseur. Si la main fortement fléchie est pendante comme il convient, le couteau coupe à pic sur le condyle articulaire. Cette attitude de la main malade, cette position du couteau, rendent impossible une erreur d'interligne, pourvu que l'on attaque sur le côté à ras de l'apophyse styloïde gauche. Autrement, sur le dos du poignet on pourrait confondre la saillie de la tète du grand os avec celle de la première rangée.
D'autre part, comme l'ouverture de l'articulation doit se faire progressivement de gauche à droite, l'opérateur voit le condyle carpien paraître dans la plaie et dirige le couteau suivant l'arc, de manière à rester sur le condyle sans monter sur l'apophyse styloïde droite au-dessous de laquelle il faut terminer.
Méthode elliptique.
L'incision elliptique appliquée au poignet ne donne de bons résultats que si elle est dirigée de manière à réserver les téguments palmaires, c'est-à-dire à faire un lambeau antérieur.
La forme aplatie et irrégulière du poignet, l'inégale rétractilité des différents points de sa gaine tégumentaire, font prévoir tout de suite les difficultés que nous allons rencontrer pour que, l'opération terminée, les parties molles s'adaptent facilement, sans excès ni défaut.
Le point culminant de l'ellipse sera placé derrière le poignet, en dedans du milieu, au droit de l'articulation radio-cubitale, à 0m,01 au-dessous de l'interligne (a, p. 500). Le point infime situé dans la paume, sur le prolongement de l'axe de Pavant-bras ordinairement marqué par un sillon cutané longitudinal dirigé vers le médius, sera placé à 0m,05 (trois doigts) au-dessous du précédent, situé luimême au niveau de la pointe du radias tangible. Le lambeau ainsi taillé paraît même trop long; pour faire beau, sur le cadavre, je ne lui donnerais que deux doigts au lieu de trois.
Si l'on se bornait à faire l'incision elliptique pure, en réunissant ces deux points culminant et infime, à peu près par le plus court chemin, on découvrirait beaucoup trop les apophyses styloïdes, surtout celle du radius. Le lambeau trop large envelopperait, il est vrai, cette apophyse; mais la cicatrice se trouverait rejetée en dehors, sur la partie la plus exposée de l'extrémité du radius. Le résultat serait laid et médiocre.
11 ne faut pas unir les extrémités de l'ellipse par le plus court chemin, il faut : faire en arrière une incision très concave, ogivale; couper en travers les bords du poignet, au voisinage des articulations carpo-métacarpiennes ; et, dans la paume enfin, tracer un lambeau très convexe, pas plus large que l'extrémité de l'avant-bras.
Précisons. Où faut-il passer sur les côtés du poignet, en dedans et en dehors ?
En dedans, juste au-dessous du pisiforme, entre cel os el le tubercule du cinquième métacarpien; en dehors, sur l'articulation
trapézo-métacârpienne et même plus bas, sur le métacarpien, si l'on néglige de faire rétracter la peau.
Donc, il faut explorer avec soin le poignet, les apophyses styloïdes, les extrémités des métacarpiens et la masse épaisse que forment ensemble le pyramidal et le pisiforme.
Fie. 191. — Désarticulation du poignet.
Méthode elliptique à lambeau antérieur. Moisnion béant.
Fig. 192. — Moignon fermé de désarticulation du poignet par la méthode elliptique à lambeau antérieur.
Fig. 193. — Main droite désarticulée par la méthode elliptique. — Forme de la partie antérieure de l'incision. On voit les saillies osseuses dénudées, les muscles entamés et le canal carpien évidé.
Fin. 194. — Même main après la même opération. — Forme de la partie dorsale de l'incision, maintenue par un clou, pour en montrer le point culminant, près du semi-lunaire, et le point déclive, en dehors.
Opération. — L'hémostase étant assurée par la compression digitale ou mécanique de l'artère numérale, ou simplement confiée à l'aide qui va tenir l'axant-bras, placez-vous au bout du membre et tenez vous-même la main malade en supination, le pouce écarté des doigts, la paume étalée sous vos yeux par les doigts de votre main gauche (fig. 195 et 196).
1° Attaquez h plein tranchant le bord gauche du poignet, en bon lieu, et, tirant le couteau, tracez le lambeau avec la pointe sans trop craindre d'entamer les parties sous-jacentes. Descendez d'abord suivant le prolongement du bord gauche de l'avant-bras; puis, arrondissant, allez passer au point infime marqué d'avance, pour remonter ensuite sur le prolongement supposé du bord droit de l'avant-bras, et vous jeter finalement sur le bord droit du poignet au point marqué. Repassez la pointe dans l'incision, pour donner
Fig. 195. — Manière d'étaler, de la main gauche, la paume droite, pour y tracer le lambeau antérieur de l'incision elliptique.
Fig. 196. — Manière d'étaler, de la main gauche, la paume gauche, pour y tracer le lamheau antérieur de l'incision elliptique.
la liberté au contour de votre lambeau et creuser votre incision jusqu'aux tendons exclusivement, à travers muscles et aponévrose, car vous êtes sûr de l'aide qui fait l'hémostase.
Tournez alors la main malade en pronation et, voyant sur les bords du poignet les deux extrémités de l'incision palmaire, unissez-les de gauche à droite en remontant au point culminant et songeant toujours à garder beaucoup de peau pour couvrir l'extrémité du radius. — Alors l'aide rétracte, spécialement sur les côtés; vous l'aidez par quelques coups de pointe aux adhérences des téguments, en dedans et en dehors. Les apophyses styloïdes se découvrent : touchez-les du doigt pour vous assurer que l'articulation est abordable (b).
2° Comme vous l'avez fait dans la méthode circulaire, mettez la main malade dans la flexion forcée et, au-dessous de votre index gauche placé sur la malléole gauche qu'il sent et qu'il décoiffe en remontant, attaquez avec la pointe hasse et secouée le ligament latéral gauche de l'articulation (fig. 188, p. 292); sans désemparer abaissez le manche et par suite le tranchant pour couper, toujours en secouant, sur le condyle carpien à demi luxé par la flexion, les tendons dorsaux, le ligament dorsal et, en dernier lieu, le ligament latéral droit (c) . — L'articulation s'ouvre sous l'action de la main gauche et laisse voir les fortes fibres radio-carpiennes antérieures.
Attaquez avec la pointe leurs insertions inférieures, particulièrement au droit du semi-lunaire, en manœuvrant comme si vous vouliez engainer le couteau dans le canal séreux carpien entre les tendons et les os.
o° Occupez-vous maintenant de séparer les parties molles palmaires, des saillies osseuses sous-jacentes (pisiforme et crochu, scaphoïde et trapèze).
Pour le faire vite et bien, tenez toujours la main pendante et verticale, fortement fléchie, pose indispensable. Tordez-la d'abord à gauche pour voir le côté droit de l'incision palmaire, y porter le tranchant, la pointe haute, et abaisser, successivement dans la même voie, plusieurs incisions qui détacheront les chairs en rasant les os qu'il faut serrer de près avec le couteau tenu parallèle aux métacarpiens (fig. 189, p. 295). Bientôt, grâce à la torsion que vous exagérez à mesure, le tranchant aura contourné les os et tombera dans le canal carpien où vous entrerez à fond en détruisant largement tout ce qui peut encore retenir les parties molles de ce côté.
Maintenez la main pendante toujours fortement fléchie; tordez-la à droite pour voir le côté gauche de l'incision et, avec plusieurs traits de la pointe basse agissant cette fois de bas en haut (fig. 190, p. 29-4), mais toujours s'insinuant peu à peu entre les chairs et les saillies osseuses, contournez celles-ci jusqu'à ce que vous entriez de nouveau dans le canal carpien (cl) .
S'il reste en ce moment, par négligence, quelques fibres du ligament antérieur, achevez-en la section, et la main ne tiendra plus que par le paquet des tendons fléchisseurs.
Attaquez ceux-ci avec le plein du tranchant, sans tirer dessus ; coupez-les en sciant, à 5 centimètres au-dessous du radius. A mesure
qu'ils sont divisés, les tendons rentrent dans leur gaine, et bientôt, la main malade étant relevée, le couteau sort en finissant de détacher le lambeau sous l'œil de l'opérateur (e) .
Cherchez les artères radiale et cubitale pour en faire la ligature. S'il existe dans la cavité du moignon quelque partie ligamenteuse flottante, réséquez-la; réséquez de même par précaution les troncs des nerfs cubital et médian.
Notes. — (a) Il faut mai-quer ce point pendant que le poignet est dans l'extension, car la flexion déplace les téguments de l'avant-bras et les attire sur la main. Je ne recommande pas de faire tirer la peau avant de l'inciser, cela étant ordinairement sans résultat sur le malade, et les effets de la traction devant varier beaucoup suivant l'habileté de l'aide.
(h) Quelques opérateurs commencent par l'incision dorsale, tournent la main pour tracer le lambeau palmaire, puis la retournent pour revenir attaquer l'articulation comme je l'indique. Pourvu qu'on fasse bien, cela m'est égal. Cependant, je n'aime pas les changements d'attitude inutiles, et je crois qu'il est sage de s'occuper d'abord du principal, du contour du lambeau et de ses dimensions qui, reconnues trop petites peuvent encore être compensées quand l'incision dorsale n'a pas été faite en premier temps.
Ce) Le couteau, tenu comme pour fendre la main et la dédoubler dans le sens de l'épaisseur, marche lentement pour que l'œil voyant l'articulation s'ouvrir, guide le tranchant et l'empêche, soit de monter sur les os de l'avant-bras, soit, ce qui est plus fréquent, de descendre sur le carpe ; ceci arrive surtout quand la main n'est pas fortement fléchie. Les tendons ont pu être coupés avec la peau.
(dj II est indifférent de commencer à droite ou à gauche. Je conseillerais plutôt d'attaquer d'abord le côté radial, où les saillies carpiennes du scaphoïde et du trapèze sont plus faciles à contourner. Cela donne ensuite de la commodité pour circonscrire le pisiforme. Je ne vois pas pourquoi un opérateur quelque peu embarrassé, n'armerait pas un de ses aides d'une érigne pour écarter les chairs pendant que le couteau cherche à contourner les saillies osseuses.
En fait, le pisiforme seul est difficile à contourner pour doux raisons : mobilité. proéminence. Quelques-uns se trouvent bien de le maintenir et de le sentir du bout de leur index gauche resté devant le poignet, pendant le travail du couteau. C'est un petit malheur (quand on n'est pas devant les juges) de laisser provisoirement le pisiforme. Le laisser définitivement est même un procédé !
Le contournement de cet os est facile et sûr, mais aux conditions indiquées plus haut : la main opérée doit être pendante, fortement fléchie et tordue, mais non tirée par la gauche de l'opérateur qui s'efforcera, pour ainsi dire, d'extraire, de faire surgir les cornes du croissant carpien hors des parties molles, afin que le couteau, toujours parallèle aux métacarpiens, puisse s'insinuer en long, jamais en travers, jusque dans le canal carpien.
Il est bon de dire qu'après avoir franchi le pisiforme. la pointe du couteau pour entrer dans le canal carpien, sans heurter l'apophyse du crochu, doit se porter pins profondément, vers l'axe de la main.
(e) Si, après avoir dégagé les tendons du canal radio-carpien en coupant les deux bouts du pont fibreux appelé ligament transverse, on saisit du bout des ongles l'extrémité du lambeau palmaire pour le décoller des tendons par arrachement, on réussi) très facilement et ceux-ci se présentent seuls au couteau qui les divise purement el simplement en travers. Ce décollement préalable du lambeau est élégant : pour ne pas le manquer, il est bon de redonner un coup de couteau en travers sous le faisceau tendineux quand on n'est pas sûr d'avoir bien libéré le bord du lambeau dès le début.
DESARTICULATION DU POIGNET. 301
Lambeau antérieur.
Cette opération ne diffère de la précédente qu'en ce que l'incision dorsale se rencontre à angles presque droits avec les extrémités des branches de l'U qui circonscrit le lambeau. J'ai conseillé tout a l'heure, de commencer la section des téguments parla face palmaire pour ne tourner qu'une fois l'avant-bras sur lequel se fait souvent la compression des artères, et aussi pour être plus sur de bien limiter le lambeau. Comme plusieurs opérateurs commencent par l'incision dorsale, je consens volontiers à indiquer leur manière de faire à propos de la désarticulation à lambeau antérieur. Mais je ne puis accepter leurs points de repère, ne voulant à aucun prix dépouiller les apophyses styloïdes, ni faire un lambeau pédicule comme un battoir et trop large.
Explorez : d'une part, l'articulation trapézo-métacarpienne et la saillie des tendons qui limitent en dehors la tabatière anatomique; d'autre part, la masse osseuse du pyramidal et du pisiforme placés celui-ci devant celui-là.
Opération. — Après avoir tout disposé, tournez la main malade en pronation et recevez-la dans la paume de votre gauche. Entre le pouce et l'index placés sur les points de repère, tenez les bords du poignet et faites à la peau une incision dorsale un peu plus oblique que l'interligne, se terminant : bas en dehors dans la partie inférieure de la tabatière, immédiatement au-dessus du métacarpien du pouce; moins bas en dedans sur l'articulation pisi-pyramidale, à un doigt de l'extrémité du cubitus. Cette incision coupe obliquement juste la demi-circonférence du poignet; il faut se garder, surtout en dehors, de la faire empiéter sur la paume ni même sur la peau que soulèvent les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce.
Le lambeau doit avoir une longueur moyenne de deux doigts audessous du niveau de l'incision dorsale, un peu plus en dehors, un peu moins en dedans. Les branches du large U qui le circonscrit doivent, sur la paume étalée, se diriger d'abord en ligne droite : l'interne vers la commissure du petit doigt et de l'annulaire, l'externe vers celle de l'index et du médius (fig. 197).
Pour le tailler, tournez la main en supination, étalez-en bien la paume (revoyez fig. 195 et 196, p. 298) et mettez la pointe dans l'extrémité gauche de la plaie dorsale. De là faites descendre une incision courte longitudinale qui s'arrondisse et s'incline peu à peu à droite, traverse la paume, s'arrondisse de nouveau et, redevenue longitudinale, remonte à l'extrémité droite de la section dorsale.
Fig. 197. — Désarticulation du poignet, Fig. 198. — Même opération, incision dori'orme du lambeau antérieur. sale légèrement oblique et concave.
Deux partis sont à prendre en ce moment : ou bien disséquer le lambeau, avec ou sans les parties sous-cutanées; ou bien remettre la main en pronation et llexion forcée, faire rétracter la peau, découvrir et ouvrir l'articulation pour contourner ensuite les saillies carpiennes, comme je l'ai indiqué plus haut. C'est ce dernier parti qu'il faut adopter si l'on n'est pas trop maladroit de sa main gauche pour manœuvrer convenablement la main malade.
Autres procédés.
La nécessité peut iorcer l'opérateur à modifier les procédés qui viennent d'être décrits ou bien a en employer d'autres. Par exemple, la partie dorsale de l'incision elliptique peut, en sa partie moyenne, remonter jusqu'au-dessus de l'articulation. Pourvu qu'on garde, suc les côtés, la
DESARTICULATION DU POIGNET.
quantité de peau nécessaire, et en avant un lambeau assez long, le résultat est passable.
liien d'autres manières d'opérer ont été proposées, notamment : l'ampu-
Fig. 199 et 200. — Désarticulation du poignet, deux lambeaux égaux ant. et post.
Fjg. 201 et 202. — Désarticulation du poignet, lambeau unique dorsal.
tation à deux lambeaux (fig. 199 et 200) et même à quatre ; le lambeau unique, ou dorsal (fig. 201 et 202), ou externe, etc. Ces trois derniers sont des procédés de nécessité qui doivent donner un moignon de riche suffisant.
Le procédé à deux lambeaux arrondis, fréquemment employé, n'a pour moi qu'une excuse : la facilité qu'il donne à l'opérateur pour désarticuler. Son résultat est celui de la méthode circulaire avec un grand nconvénient en plus, la mise à découvert des apophyses styloïdes.
Les figures 199 et 200 représentent les tracés des deux lambeaux antérieur et postérieur de la désarticulation du poignet. Chaque lambeau a tout au plus 5 centimètres de longueur à partir des apophyses styloïdes. Afin d'éviter le plus possible de sacrifier de la peau sur les côtés, les iambeaux sont presque carrés, arrondis aux angles. Les incisions latérales doivent commencer sur les bords du carpe, au-dessous des apophyses styloïdes. Après l'opération, quel que soit le mode de pansement, il faut rechercher, par la suture, l'union immédiate des bords latéraux des lambeaux pour couvrir les extrémités osseuses.
Pour enlever la main en ne gardant qu'un lambeau dorsal (fig. 201 et 202), les téguments sont coupés en avant dans le pli de flexion principal, oblique comme l'interligne, juste au-dessus du pisiforme. En arrière, le lambeau, large comme la demi-circonférence du poignet, carré à angles arrondis, long cle 5 centimètres en dehors, un peu moins en dedans, descend jusque près du milieu des métacarpiens.
Fie. 203 et 204. — Désarticulation du poignet, lambeau externe.
Enfin, dans la désarticulation a lambeau externe (fig. 205 et 204), celui-ci est formé des téguments de tout le tiers externe du poignet et de quelques faisceaux musculaires thénariens. 11 commence à 1 centimètre au-dessous de l'article et descend au moins jusqu'au milieu du premier
métacarpien. Son bord postérieur longe, à 0"\01 de distance en dedans, le côté interne du tendon long extenseur; l'antérieur commence dans le pli de flexion du poignet, sur la saillie du tendon grand palmaire, et marche dans la direction du bord externe du pouce. Depuis dix ans, ce procédé est connu, en France et k l'étranger, sous le nom de Dubreuil; il a été employé plusieurs fois sur le vivant (Queste, th. de Montpellier, 1879); Soupart l'avait décrit en 1847, comme aussi le procédé à lambeau interne, qu'il est inutile de figurer.
ARTICLE VI
A Pavant-bras, comme le conseillait déjà A. Paré, « faut oster le moins que l'on pourra de la partie saine » . On ne s'arrêtera donc pas aux dangers de l'amputation près du poignet, signalés autrefois par J.-L. Petit, I). Larrey, À. Cooper, Sédillot, etc., non plus qu'à ceux de l'amputation près du coude et que redoutaient Zang, Richerand et Volpi.
Anatomie. — L'avant-bras est légèrement aplati d'avant en arrière. Mais cet aplatissement disparait, dans la partie charnue du membre , lorsqu'il est tourné en pronation, même chez les sujets maigres et bien musclés.
La masse musculaire située devant le plan ostéo-fibreux formé par le squelette anti-brachial, est bien plus considérable que la masse musculaire située derrière, de sorte que, si l'on taillait deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, en rasant les os, le premier serait de beaucoup le plus épais et le plus large.
Près du poignet, il n'y a, sans parler des vaisseaux ni des nerfs, que la peau, les tendons et les os. Plus haut, au contraire, le squelette, sauf la crête du cubitus, est entouré par des muscles.
Donc, en raison de la forme du membre, le moignon devra être taillé pour donner une cicatrice transversale. En raison de l'absence de muscles près du poignet, l'amputation circulaire à manchette sera préférée poui cette région. En raison de sa situation superficielle, le cubitus tendra à faire saillie (et le radius, en certains points). En raison du nombre des gaines musculaires et tendineuses, il faudra craindre les fusées purulentes et penser à la compression et à l'immobilisation. Comme presque tous les muscles s'attachent près du coude, l'opérateur laisse, quand il ampute très haut, trop peu de longueur à leurs fibres pour rendre la méthode circulaire pure praticable k ce niveau, ces fibres ccourtées ne se pouvant rétracter suffisamment pour permettre de scier les os assez haut.
FaKADEUF, 3e ÉDITION. . -0
Les artères de l'avant-bras sont nombreuses : radiale, cubitale, interosseuses postérieure et antérieure, artère du nerf médian et autres collatérales assez volumineuses quelquefois pour exiger exceptionnellement jusqu'à onze ligatures (Klein, d'après Chélius).
Usages du moignon. — ■ Un amputé de l'avant-bras demande à son moignon d'être indolent pour supporter un membre artificiel, et puissant pour le fléchir. Or, un moignon d'avant-bras a besoin d'une assez grande longueur pour manœuvrer un appareil avec force.
Certes, un petit tronçon antibrachial semble de prime abord utile, par l'olécrâne, a la fixation d'un membre artificiel; mais il est bien peu capable de mobiliser l'appareil prothétique, malgré la conservation des attaches des muscles fléchisseurs et extenseurs.
Le moignon d'avant-bras n'a rien à faire par ses parties latérales ; il travaillera un peu en arrière pour étendre l'appareil et beaucoup en avant pour le fléchir. De ce que les deux os, après l'amputation, se rapprochent et prennent souvent l'attitude moyenne, celle de la pronation, il résulte que c'est l'extrémité radiale, placée en avant, qui agit sur l'appareil pour le fléchir ; pour la même raison, l'extrémité cubitale placée en arrière sert à l'extension.
Choix des procédés. — La méthode circulaire, quand elle est possible, est évidemment indiquée.
Lorsqu'on fait un lambeau antérieur d'après la règle, le bout du radius correspond au bord externe du lambeau et tendrait à sortir de la plaie si
Fig. 205. — Coupe d'un moignon à deux lambeaux antérieur A et postérieur P de l'avant-bras maintenu en supination.
Fig. 206. ■ — Coupe du même moignon après que le radius R porté en pronation est venu se cacher sous le lambeau antérieur A.
le moignon devait rester dans la supination (fig. 205). Mais il n'en est rien* puisque naturellement et aussi du fait du chirurgien qui fait le pansement, le radius se porte devant le cubitus. Dans ce mouvement de translation qu'elle subit, l'extrémité du radius va se cacher sous le lambeau antérieur; car ce lambeau ne la suit pas dans son déplacement (fig. 206).
On comprend que le muscle grand pronateur, quand l'amputation a respecté ses attaches , détermine la pronation et le rapprochement des deux extrémités osseuses. Mais lorsque l'avant-bras a été coupé au-dessus
du milieu, les deux muscles supinateurs (le biceps et le court supinateur) n'ont plus d'antagonistes. Vraisemblablement, ils tiennent le tronçon du radius tourné en dehors ; mais cet os se porte, dit-on, néanmoins devant le cubitus.
Ainsi donc, le radius est enveloppé, en fin de compte, par le tiers externe du lambeau antérieur. Le cubitus, de son côté, est couvert par le tiers interne de lambeau postérieur, dès avant la mise en pronation, puisque ce lambeau, pour être assez large, doit venir en dedans jusque devant cet os. Du reste, je recommande de ne pas oublier, dans la taille des lambeaux, de faire le premier directement antérieur, de manière qu'il déborde en dehors le radius, et le second directement postérieur, afin que son bord interne soit , non pas simplement en dedans, mais un peu en avant du cubitus. Comparez les deux coupes représentées figures 205 et 206.
A. — Amputation de l'avant-bras dans son tiers inférieur Méthode circulaire à manchette.
Un assistant ou un appareil comprime l'artère numérale. Un aide tient l'avant-bras et rétractera les téguments; un autre soutient le bout des doigts de la main malade.
Fig. 207. — Amputation circulaire de l'avant-bras dans son tiers inférieur;
Distance qui doit séparer la section cutanée circulaire, des traits de scie.
Estimez généreusement le diamètre antéro-postérieur de l'avantbras au niveau du point où vous scierez les os, pour calculer en
conséquence la quantité de téguments à garder et déterminer le niveau de l'incision circulaire. Songez que la peau une fois disséquée aura perdu un bon tiers de sa longueur, et que, n'ayant guère que des os à envelopper, elle doit être surabondante (a).
Placez-vous sur le côté du membre de manière à avoir la main malade à votre droite, c'est-à-dire à pouvoir relever la manchette de votre main gauche.
1° Coupez la peau en sciant, d'abord sous le membre, puis dessus par une reprise (b) . Repassez le couteau pour détruire les adhérences celluleuses. — Pincez le bord du tégument entre le pouce
Fie. 203.
amputation circulaire de Favant-bras dans son tiers intérieur, Dissection de la manchette.
et l'index gauches et décollez-le tout autour du membre que les aides tournent et retournent pour amener sous vos yeux toute la périphérie de l'avant-bras. Retroussez alors la manchette et continuez, s'il le faut, à la décoller et la retrousser jusqu'à ce que vous soyez arrivé au niveau de la future section osseuse.
2° L'avant-bras étant alors en supination, insinuez le couteau à
plat le plus haut possible sous les tendons, les muscles, les vaisseaux et nerfs qui sont devant les os et, tournant le tranchant en l'air, sortez à travers ces parties molles qui, taillées en forme de lambeau très court et carre, se ré trac toit aussitôt (c). — Faites de même pour les tendons et muscles postérieurs, en passant le couteau à plat entre eux et les os et tournant ensuite le tranchant vers le sol, si vous avez laissé le membre en supination.
Explorez avec les doigts gauches le pourtour du squelette, et s'il reste quelques chairs dans l'espace interesseux ou autour des os, coupez-les de deux coups de couteau donnés en travers, très haut et au même niveau, l'un en avant, l'autre en arrière. Percez avec la pointe le ligament interosseux et, mettant le bout de l'index gauche dans cette boutonnière transversale, éraillez-la en refoulant sa lèvre supérieure vers le coude.
5° Vous placez alors une compresse neuve à trois chefs qui sert à envelopper et rétracter les chairs et vous permet de scier les os, ou bien tous les deux à la fois, ou bien l'un après l'autre, mais au même niveau, le radius d'abord, le cubitus ensuite (d).
L'amputation terminée, il faut lier les artères radiale, cubitale, souvent l'interosseuse postérieure et quelquefois d'autres artérioles. On ne manque pas de réséquer les nerfs si on les aperçoit. La manchette est rabattue et aplatie d'avant en arrière. L'avant-bras est pansé, mollement comprimé et immobilisé dans la position moyenne, ainsi que le coude. Il est peut-être bon d'exercer à l'aide de compresses graduées une pression antéro-postérieure, dans le but d'empêcher les os de se rapprocher.
ilotes. — (a). Je ne puis que renvoyer aux généralités, quand il s'agit d'estimer la longueur d'un lambeau ou d'une manchette (voy. p. 128). Pour le cas particulier actuel, il convient de faire l'incision circulaire à une épaisseur d'avant-bras au-dessous île la future section osseuse.
(b) Faites si vous voulez comme pour la désarticulation du poignet : ayant la main à votre gauche, tordez-la à droite; détordez-la ensuite à mesure que les téguments viennent se couper sous le tranchant.
(c) Cette pratique bien simple paraît dater d'Ilervez de Chégoin (1819).
Pour introduire facilement le couteau sous les tendons, l'opérateur pourra faire sur le bord de l'os qui le regarde une incision d'engagement longitudinale. Puis, il insinuera le couteau dans la partie supérieure de cette incision, refoulant même la manchette avec le dos de la pointe pour entrer le plus haut possible : il fera pénétrer sa lame de manière à raser la face antérieure des os et de l'aponévrose interosseuse qui ensemble forment une gouttière, et fera sortir la pointe encore le plus haut possible, la maiu gauche allant refouler la manchette pour faciliter celte sortie. Une deuxième incision longitudinale préliminaire, symétrique et analogue à la première, est utile et favorise le passage du couteau.
(d) On recommande de scier les os pendant que l'avant-bras est dans la position moyenne. Je crois cela peu important. Il est commode de tourner l'avant-bras n'importe comment, pourvu que la scie puisse attaquer facilement les deux os à la fois et terminer la section du radius avant celle du cubitus plus solidement fixé à l'humérus.
Fig. 209. — Amputation de la partie Fig. 210. — Amputation de l'avant-bras inférieure de l'avant-bras. Procédé de dans sa moitié supérieure. Deux lam-
Teale. beaux égaux, ant. et post.
Le procédé de Teale à long lambeau postérieur carré a été très recommandé pour l'amputation de l'avant-bras dans sa moitié inférieure (fig. 209). Les avantages de ce procédé sont de garder absolument tontes les chairs rétro-squclettiques, puisque le lambeau est découpé et détaché à la manière de Ravaton, et de ne pas avoir dans le moignon un seul nerf capable de former un névrome douloureux. L'expérience a prouvé qu'il n'en est pas de même à ce dernier point de vue, quand on ampute l'avantbras, haut ou bas, en taillant un lambeau antérieur.
B. — Amputation de l'avànï-bbas dans les deux tiers supérieurs
Ici, nous avons des masses charnues pour former des lambeaux. L'amputation circulaire avec dissection des téguments est encore possible, mais à la condition que l'on fende la peau au besoin, pour la relever assez haut. Quant à l'amputation circulaire infundibuliforme, elle ne convient pas, comme on le sait, aux segments de membre à deux os sur lesquels elle donne, si le sujet n'est pas amaigri, un moignon conique d'emblée qui semble avoir été taillé à la guillotine. Je vais donc décrire, comme procédé de choix, l'amputation de la partie charnue de l'avant-bras a deux lambeaux (fig. 210), sans prétendre exclure, je le répète, la manchette circulaire, encore moins la manchette elliptique avec entaille des muscles enseignée par Marcellin Duval (Guézennec, th. Paris, 1882).
Deux lambeaux égaux antérieur et postérieur.
Mesurez la circonférence du membre au niveau du point où vous scierez les os. Pliez en deux votre mesure et appliquez-la en travers, sur la face antérieure de l'avant-bras, à partir du bord radial, pour déterminer la largeur de votre premier lambeau, largeur qui, avec cette précaution, sera certainement égale à celle du second. — Estimez le diamètre de l'avant-bras pendant la pronation : s'il a, par exemple, 80 millimètres, chaque lambeau devra conserver au moins 40 millimètres de long, c'est-à-dire avoir primitivement au moins 60 millimètres.
Tracez vos lambeaux en (J très large et non en demi-lune, car il ne faut pas sacrifier de peau sur les côtés, au voisinage des os (a). Votre lambeau antérieur va, comme largeur, du bord radial à la partie antérieure du cubitus et non pas en dedans de cet os.
Placez-vous au bout du membre que vous tenez d'abord en supination, et que vous tordez instinctivement à droite ou à gauche quand le besoin s'en fait sentir. Pievoyez les fig. 95, 94 et 93.
1° Portant la pointe à l'endroit marqué, soit avec le doigt, soit avec la teinture, sur le côté gauche de l'avant-bras, un peu au-dessous de la future section osseuse, incisez les téguments d'abord longitudinalement (branche descendante de l'U) ; traversez la face an té-
rieure de l'avant-bras en arrondissant (courbe de l'U). et remontez sur le bord droit du membre (branche ascendante de l'U). Si le tissu cellulaire n'est pas coupé dans toute son épaisseur, repassez la pointe sur les brides qui retiennent le contour du lambeau.
Fléchissez alors l'avant-bras et tenez-le verticalement. Vous aurez devant les yeux la face dorsale du membre, sur laquelle vous n'avez qu'à faire une incision courbe (fig. 211) réunissant les deux branches de l'U antérieur, branches que vous apercevrez de chaque côté.
Fig. 211. — Amputation partielle de l'avant-bras; méthode à deux lambeaux. Tracé en
un trait du lambeau postérieur : la main gauche tient l'avant-bras dressé; la droite, dont le mouvement est indiqué par la flèche, est représentée dans les deux attitudes de départ et d'arrivée.
La peau des lambeaux est déjà notablement raccourcie, car le tissu cellulaire a été incisé dans toute son épaisseur; il faut maintenant tailler les muscles.
2° Remettez Lavant-bras horizontal, tout en le maintenant dans une flexion légère, et laites un pas à droite pour que la main malade soit à votre gauche (b) . Portez la pointe dans la partie culminante de l'incision qui se présente à vous; piquez et, si vous heurtez l'os, ce qui arrive du côté radial, abaissez le manche pour que la pointe se soulève et passe à plat devant l'obstacle; puis, relevez le manche et poussez afin que la même pointe charge dans la gouttière interosseuse et devant le deuxième os les chairs antérieures de l'avant-bras. Taillez celles-ci de haut en bas, en lambeau plus court que la peau : dans ce dessein, pincez et rétractez cette peau, de la main gauche, pendant qu'un aide renverse dans l'extension la main malade, pour attirer les muscles vers le poignet (c).
Ayant ramené la pointe dans sa position première, faites-la passer derrière les os comme vous l'avez fait passer devant et, une fois la lame engagée, taillez les muscles postérieurs pendant que l'aide fléchit la main malade, afin de les attirer et de les tendre. Pour engager ou dégager la pointe derrière le cubitus, il faut que la main gauche saisisse le bord interne du lambeau cutané postérieur et le refoule fortement en arrière (manœuvre delig. 95, p. 161).
Si la longueur des lambeaux vous paraît suffisante, inutile de chercher à dénuder davantage le squelette.
Fie. "21-2. — Incision en 8 de chiffre autour des os de l'avant-bras. La marche du couteau pour l'incision antérieure est figurée par la flèche noire. La flèche blanche indique le trajet de la pointe pour l'incision postérieure.
Mais il reste quelques faisceaux musculaires accolés au squelette ostéo-fibreux, surtout en dedans du cubitus, il faut les couper en travers le plus haut possible, en donnant pendant que l'avant-bras est en supination : 1° un coup de couteau en avant (trait noir, fig. 212) ; 2° un autre en arrière juste au même niveau que le premier dont on a la trace sous les veux.
À cet effet, l'aide tient les lambeaux relevés. Vous êtes sur le côté du membre; le poignet malade en supination est tenu dans votre gauche prête à s'avancer dans la plaie si cela est nécessaire.
1° Passez le couteau la pointe basse, par-dessus le membre : avec le talon, attaquez la face latérale de l'os éloigné et coupez en tirant le couteau et abaissant le manche (fig. 215 et 214) ; tirez toujours, et amenez la pointe sur le bord et la face antérieure du même os (fig. 215), sur la face antérieure de la cloison interosseuse, sur la face antérieure de l'os rapproché, sur son bord antérieur, et enfin (en abaissant le manche davantage) (fig. 216) sur sa face latérale où se termine ^otre incision par une échappade vers le sol (d) .
2° Passez le couteau, la pointe haute par-dessous le membre : avec le talon, attaquez une deuxième fois la face latérale de l'os éloigné, juste dans la première incision (fig. 217); tirez le couteau en sciant (fig, 218); avec la pointe haute, coupez derrière l'os éloigné comme vous l'avez fait devant ; en passant sur la cloison interosseuse, percez-la simplement (fig. 219) et coupez derrière l'os rapproché, puis sur sa face latérale en relevant le manche et faisant une échappade en l'air (e).
Eraillez du bout du doigt la lèvre supérieure de la boutonnière ainsi faite. Placez la compresse à trois chefs. Sciez à la fois les deux os en position moyenne, en prenant voie sur l'os solidement articulé, le cubitus, qu'il faut entamer le premier et finir le dernier.
Liez ensuite les artères radiale et cubitale, dans le lambeau antérieur, et les deux interosseuses que vous trouverez non loin de la coupe du ligament homonyme, etc. Réséquez plusieurs centimètres des nerfs du lambeau antérieur.
La ligne d'union des lambeaux rapprochés est transversale ; elle croise à angle aigu la ligne qui unirait le cubitus au radius, quand même celui-ci ne se mettrait que dans une pronation très modérée.
Wotes. — (a) Pour obtenir ce résultat, Lenoir et Jobert faisaient d'abord deux incisions longitudinales latérales, diamétralement opposées. Us achevaient ensuite, par transfixion, la taille de lambeaux à bords rectilignes et dont l'extrémité seule était arrondie.
(b) Je donnerais volontiers le conseil dose mettre toujours eu dehors du membre afin de piquer du radius vers le cubitus, ce qui expose bien moins à s'égarer dans l'espace iulerosseux que si l'on pique de dedans en dehors.
(c) On prend ainsi presque tous les muscles antérieurs, de sorte que le lambeau musculaire est, du côté du cubitus, plus large que le cutané ; mais, vu la rétraction des muscles et leur brièveté, cela n'a pas d'inconvénients. (Voy. pour la manœuvre, la fig. 91, p. 161.)
(d) Il est quelquefois nécessaire de s'arrêter pour diviser par des mouvements de va-et-vient des parties telles qu'un tendon, par exemple, qui résistent au passage de la pointe. Ces mouvements de scie ne sont efficaces que s'ils sont amples et si la main gauche est venue fixer la partie résistante.
(e) C'est ainsi que doit être pratiquée aujourd'hui la manœuvre autrefois connue sous le nom de 8 de chiffre, manœuvre périlleuse pour les artères, qui exigeait un couteau à deux tranchants et qu'il n'était pas donné à tout le monde d'exécuter régulièrement.
Les figures 213 à 220 montrent le travail du couteau dans les phases successives du « 8 de chiffre » spécialement lorsqu'on emploie une méthode qui laisse toutes ou presque toutes les chairs à couper.
Les quatre premières figures représentent la marche et l'action du couteau exécutant le trait antérieur.
Fig. 213. — Attaque sous le bord éloigné pour commencer le trait antérieur.
Fig. 21i. — Suite du trait antérieur ; le tranchant coupe en sciant devant les os.
Fig. 21o. — 2e Suite du trait antérieur ; la pointe incise dans la gouttière interosseuse.
Fig. 216. — Fin du trait antérieur, coupe sur l'os rapproché et échappade en bas.
Voici maintenant trois ligures qui démontrent la manière de terminer le 8 parle Irait postérieur.
Fig. 217. — Reprise sur l'os éloigné pour commencer le trait postérieur.
Fjg. 218. — Suite du Irait postérieur, le tranchant coupe en sciant sous les os.
Fjg. 219. — Fin du trait postérieur, perforation du ligament interosseux suivie d'une échappade en l'air.
Fig. 220. — Résumé du travail de la pointe : trajet antérieur noir, trajet postérieur blanc.
Autres procédés.
Méthode mixte (fig. 221). — A limitation de Baudens [Mém. de mèd. milit.), t. XXXIX, 1856), Sédillot a souvent taillé, à la manière ordinaire, deux très courts et très minces lambeaux qu'il faisait relever pour amputer circulairemenl les chairs profondes très haut et obliquement, c'està-dire en creusant suivant les préceptes d'Alanson. C'est à peu près la pratique de M. Richct.
Ces modifications de la méthode à deux lambeaux combinée à la méthode circulaire nous démontrent bien que, depuis longtemps déjà, les chirurgiens ont remarqué : 1° qu'avec deux lambeaux, on court le risque de voir saillir les deux os dans les angles de la plaie, pour peu qu'on ait
fait dans ces angles le moindre sacrifice de téguments; 2° que par l'incision circulaire pure on n'arrive pas à dénuder les os assez haut. De ceci j'ai eu la preuve sous les yeux, et le malheureux colonel qui me l'a fournie, atteint de conicité d'emblée, est mort après avoir suppuré des mois.
Fig. 221. —Amputation de l'avant-bras Fig. 222. — Amputation de l'avant-bras dans sa moitié supérieure; mélbodc dans sa moitié supérieure. Lambeau
mixte, excellente. antérieur.
L'amputation de l'avant-bras peut être faite par nécessité à lambeau unique antérieur (Graefe) (fig. 222), conformé, situé et large comme le lambeau antérieur du procédé à deux lambeaux, mais une fois plus long (un diamètre et demi). Je recommande formellement de réséquer très haut les extrémités;] des nerfs, car Giinther, entre autres, signale la névralgie comme un des inconvénients de l'amputation à lambeau antérieur, amputation dont le résultat primitif est assez flatteur.
En outre, pour scier facilement les os à bonne hauteur et les bien envelopper, je crois bon de couper la peau en arrière un peu au-dessous de la base du lambeau, c'est-à-dire de faire une espèce de très court lambeau postérieur carré.
Remarque opératoire. — J'ai indiqué la taille classique des muscles par transfixion et j'engage les élèves à faire ainsi jusqu'à nouvel ordre; mais je trouve qu'il vaudrait mieux, après les incisions cutanées, entailler les chairs de la superficie vers la profondeur et les séparer attentivement des os. L'opération ainsi faite devient moins rapide et par conséquent moins brillante; mais on dénude les os absolument; on coupe les vaisseaux à l'extrémité même du lambeau et non à sa base ; on n'a pas besoin de faire de section transversale autour des os; le moignon est mieux rempli, etc.
J'approuve donc complètement la manière de tailler les muscles recommandée par Marcellin Duval (Guézennec, thèse de Paris, 1882), et j'engage l'opérateur libre à l'adopter.
Après avoir découpé et mobilisé les lambeaux cutanés, l'un antérieur, antéro-externe ou antéro-radial , l'autre postérieur , postéro-interne ou postéro-cubital, il faut disséquer le bord interne de celui-ci jusqu'à la crête du cubitus. On fait alors de chaque coté de celle-ci une longue incision qui isole le cubitus, en arrière, des muscles postérieurs, en dedans, des muscles cubital antérieur et fléchisseur profond commun.
De l'autre côté du membre, vers le radius, le couteau incise également en long et à fond, derrière les muscles radiaux. Grâce à ces trois incisions longitudinales (deux cubitales et une radiale), il devient possible aux doigts gauches de soulever successivement et d'offrir au couteau, soit pour la transfixion, soit pour l'entaille, d'abord les muscles préosseux, ensuite le petit groupe des postérieurs.
ARTICLE VII
DESARTICULATION DU COUDE
Indications. — Les Iraumalismos, la gangrène primitive ou consécutive, les inflammations chroniques des os, les productions malignes, etc., peuvent forcer le chirurgien à sacrifier Pavant— bras en totalité. Il en est de mémo de la pourriture d'hôpital, de l'ostéomyélite, <!<■ la conicitë, de la
DESARTICULATION DU COUDE. 310
névralgie, etc., des moignons qui résultent de l'amputation de l'avantbras.
Lorsque l'indication de sacrifier l'avant-bras existe, il faut autant que possible ne sacrifier que l'avant-bras. L'étude attentive de la question m'a convaincu qu'il n'y avait à craindre après la désarticulation du coude aucune complication locale, aucun retard dans la cicatrisation, aucune défectuosité du moignon qui puisse faire rejeter cette opération. Certes l'amputation du bras est plus facile, mais je la crois plus grave. A gravité égale, il n'y aurait encore pas à hésiter, tant le moignon de la désarticulation l'emporte, au point de vue des services qu'il peut rendre, sur celui de l'amputation.
Certes, la désarticulation ne met à l'abri ni du tétanos, ni de la névralgie, ni de la septicémie, ni des hémorrhagies secondaires; mais c'est à tort qu'on a reproché à cette opération le grand nombre des artères à lier, l'exfoliation du cartilage et la quantité considérable de téguments qu'il faut garder. Le plus grand nombre d'artères qu'il ait fallu lier est, à ma connaissance, de cinq, et c'est une exception; le plus souvent, une, deux ou trois ligatures sont suffisantes.
Le cartilage s'exfolie 1res rarement. Si la réunion immédiate totale ou partielle réussit, les chairs couvrent les surfaces articulaires sur lesquelles elles restent souvent mobiles ou faiblement adhérentes. Sur un moignon de neuf ans, le cartilage existait encore, mais le plus souvent il se résorbe. J'ai toujours pensé qu'il ne valait pas la peine de ruginer l'extrémité articulaire, par crainte de l'exfoliation du cartilage. Celle-ci s'est produite du reste assez fréquemment avec les anciens pansements et n'a jamais eu d'inconvénients sérieux.
Quant à la quantité de peau nécessaire pour couvrir l'extrémité large et irrégulière de l'os, elle est considérable. Mais cette peau existe ou n'existe pas : si elle n'existe pas, coupez le bras, c'est entendu. Si elle existe, pourquoi dédaigner de l'employer, pourquoi amputer au-dessus du coude et sacrifier justement cette épiphyse élargie qui dans le moignon fournira un si bon point d'appui au membre artificiel? Et notez qu'après la désarticulation, vous avez, en cas d'insuffisance des parties molles, la ressource de raccourcir l'humérus. Si, comme l'a fait Humbert (Raoul, th. Paris, 1888), vous pouvez vous contenter d'abraser l'extrémité articulaire en respectant Uépitrochlée, vous n'altérez pas la prise de l'appareil prothétique'.
Anatomie. — L'articulation du coude est une charnière et ne possède que deux ligaments importants, les ligaments latéraux, interne et externe. La séreuse articulaire, quoique très développée en avant et en arrière, et capable de fournir dans les premiers jours une quantité considérable de synovie, ne présente pas de prolongements assez anfractueux pour engager l'opérateur à les extirper après la désarticulation.
Relativement à l'axe de l'humérus, l'interligne articulaire regardé en
face est un peu oblique en dedans et en bas. Je répète cela par acquit de conscience, mais j'engage le lecteur à l'oublier s'il ne veut pas user la pointe du couteau sur l'apophyse coronoïde en coupant trop bas (fig. 225). Il est au contraire important de se souvenir que cet inteiligne, toujours regardé en face , a la forme d'un tiret ( — ) dans sa partie externe
Fifi. 223. — L'articulation du coude gauche disséquée el ouverte on avant. — H. humérus; G, cubitus; R. radius. — 1, cavité coronoïdienne ; 2. trochlée; 3. ligament latéral interne (fibres coronoïdiennes) : i, ap. coronoïde; 3, insertion du m. brachial antérieur; 6* ligament de Weitbrecht; 7. portion inférieure du m. court supinateur; 8. tendon du biceps et sa bourse muqueuse; 9. portion supérieure du m. court supinateur; 10, ligament annulaire; 11, ligament latéral externe; 12, sillon radial et condvle: 13. cavité sus-condviienue.
huméro-radiale et d'un accent circonflexe (/\) dans sa portion interne numéro-cubitale.
Le ligament latéral externe s'attache à l'épicondyle et au ligament annulaire; le couteau le tranche facilement en pénétrant à pleine lame entre le condvle humerai et la cupule radiale, pendant que l'avant-bras esl porté en dedans pour faire bâiller l'articulation.
Le ligament interne ou huméro-cubital s'attache à toute la longueur du bord interne du crochel sigmoïdien, car il a des fibres coronôïdiennes et
des fibres olécràniennes, qu'un anatomiste peut diviser en donnant un coup de scalpel sous la lèvre interne de la trochée et un autre coup derrière. L'opérateur avec son long couteau réussira mieux en attaquant ce ligament en dernier lieu, alors que, grace à la division des ligaments externe et antérieur, l'avant-bras commence à se laisser renverser par l'extension forcée. Cette manœuvre entr'ouvre l'interligne, permet à la pointe de couper d'abord les fibres coronoïdiennes, puis, l'articulation devenant largement béante en avant, d'atteindre en remontant les fibres olécràniennes.
L'étude des extrémités musculaires qui servent de ligaments actifs à l'articulation du ooude sera faite avec de grands détails lorsque je m'occuperai de la résection. Pour le moment, il me suffit de rappeler :
1° Que le muscle triceps ne s'insère pas au bec de Polécrâne, mais à une crête transversale située à 0m,0I en arrière et capable d'arrêter le couteau. Ce muscle, détaché de l'olécràne, reste encore assez adhérent au\ bords latéraux de l'épiphyse numérale pour que sa longue portion, désormais la seule active, puisse trouver là une solide insertion ;
2° Que le muscle brachial antérieur couvre l'articulation en avant et descend s'insérer jusqu'à 0m,05 au-dessous du bec coronoïdien auquel il ne s'attache nullement ;
5° Que le biceps envoie à l'aponévrose antibrachiale adhérente aux muscles épitrochléens, une solide expansion qui, lorsqu'elle n'est pas divisée, ce qui est le cas après la désarticulation à lambeau antérieur, continue à fournir un point d'appui au muscle. Cette circonstance est favorable dans un moignon cicatrisé, mais singulièrement embarrassante immédiatement après l'opération, par le retrait qu'elle fait subir au lambeau et par les tiraillements qu'elle exerce si le bras et l'épaule ne sont pas emprisonnés dans un appareil compressif et immobilisés.
Les trois muscles dont il vient d'être question, se terminant sensiblement au niveau de l'articulation, ne peuvent aucunement servir à couvrir l'extrémité numérale. Ils doivent être néanmoins coupés le plus bas possible, désinsérés, afin que par leur retrait ils ne déterminent pas de clapier trop profond sous la peau du bras.
Les muscles antibrachiaux qui descendent des bords de l'extrémité humérale semblent, au contraire, bien disposés pour servir à matelasser le moignon.
Les muscles épicondyliens forment autour du radius une couche assez épaisse pour qu'on en puisse former un lambeau externe.
Un lambeau antérieur comprenant dans l'épaisseur de sa base les gros nerfs et gros vaisseaux, peut être facilement taillé en mettant à contribution à la fois les muscles épicondyliens et épitrochléens. Mais je dois dire qu'ultérieurement, ce lambeau est rétractile, très rebelle et difficile à utiliser, quelque précaution qu'on ait prise de l'amincir pour lui donner de la souplesse.
En dedans du cubitus comme en arrière, il n'y a pas de muscles pour
l'opérateur ; la peau seule peut être gardée pour couvrir l'humérus, quel que soit le procédé employé.
Tout le monde connaît les nombreuses anastomoses des artères qui entourent l'articulation du coude et sait que l'humérale, quelquefois divisée prématurément, se bifurque ordinairement a 0m,05 (mensurations de Marc. Duval) au-dessous de l'interligne articulaire, en artères radiale et cubitale, celle-ci fournissant presque aussitôt le tronc commun des interosseuses dont la grosse branche , postérieure , perfore la cloison fibreuse cubito-radiale pour gagner la région postérieure de l'avant-bras. Lorsque l'on taille le lambeau antérieur par transfixion, si le couteau a pénétré à moins de 0m,05 au-dessous de l'interligne et -rasé de très près les faces antérieures des os, il s'est engagé sous l'humérale ou sa bifurcation; en descendant, il a bientôt tranché l'interosseuse, puis, en sortant des chairs, la cubitale et la radiale. Il faut donc, dans ces circonstances, ne se borner à deux ligatures qu'après exploration attentive de la face profonde du lambeau.
Faut-il raccourcir les extrémités des nerfs qui se montrent à la surface d'amputation? Oui, sans doute, car les névromes des moignons du coude ont, en raison de leurs rapports avec le dm1 squelette, tourmenté bien des opérés et exigé quelques réamputations1.
Les téguments qui environnent le coude ont une apparence et une rétractilité bien différentes. Derrière l'olécrâne, la peau sus-jacente à la bourse muqueuse est mince, par défaut de graisse, et pourtant très vivace, chagrinée, plissée, surabondante. Libérée par l'opération, elle ne se rétracte presque pas, et la moindre traction permet d'en coiffer l'extrémité entière de l'humérus.
La peau du pli du coude, malgré sa bonne constitution apparente et sa doublure cellulo-graisseuse, est par elle-même très mince et s'est quelquefois gangrenée ; elle est excessivement rétractile et perd trois et quatre travers de doigt de longueur, surtout au niveau du muscle long supinateur, c'est-à-dire en avant et en dehors.
De sorte que si l'on voulait faire une désarticulation qui, l'opération terminée, ressemblât encore a une amputation circulaire, bien transversale, il faudrait couper à trois ou quatre doigts plus bas en avant qu'en arrière. L'incision circulaire telle qu'on l'enseigne vulgairement donne, en définitive, un lambeau postérieur avec lequel on enveloppe l'extrémité numérale totalement découverte en avant par le retrait des téguments antérieurs. Je dirai, en dernier lieu, que ce retrait immédiat est presque complètement indépendant de l'action des muscles s<>u>jacents, biceps et long supinateur, et se produit, sur le cadavre comme
1. Vov. Catalogue of the Surgicai Section of the United States arnuj médical muséum, p. lia, et surtout : Ulule. Die Abnahme des V or der armes in don Gelenké. Braunschwf;if, 1865. Monographie très importante ;'i consulter.
sur le vivant, toutes les fois que la peau a conservé sa souplesse et sa mobilité normales.
Au point de vue de la facilité opératoire, la rétractilité de la peau antérieure a du bon ; elle permet à l'aide de découvrir l'articulation et à l'opérateur d'attaquer celle-ci en avant. Dans le cas où l'induration aurait anéanti la mobilité de la peau, ce qui s'est vu, on serait fort empêché d'achever l'opération circulaire sans fendre les téguments pour les relever ensuite assez haut.
Recherche de V interligne. — L'exploration extérieure du coude permet au chirurgien de déterminer facilement le siège de l'interligne articulaire,
L'olécràne et l'épitrochiée sont faciles à sentir.
Entre l'interligne et l'épitrochiée, il y a l'épaisseur d'un doigt.
Pendant que Pavant-bras est étendu, une distance de deux doigts sépare le niveau de l'articulation du sommet de l'olécràne.
C'est tout ce qu'il faut savoir pour la section des parties molles.
Lorsqu'il s'agira plus tard de désarticuler, il faudra, après une exploration brève exécutée par les doigts de la main gauche, entrer d'emblée dans l'intervalle numéro -radial. C'est pourquoi il faut habituer la main gauche à sentir, sur un bras entier, à quelque distance en dehors de l'olécràne, dans la fossette, la tète du radius qui peut recevoir de la main droite agissant sur le poignet des mouvements de rotation ou de flexion. On arrive facilement sur un bras sain et flasque, sur soi-même à travers ses habits, en descendant le long du bord externe de l'humérus, à mettre le doigt au niveau de l'interligne, dans renfoncement très sensible qui sépare la face postéro-externe du condyle humerai du pourtour saillant de la tête du radius.
Usages du moignon. — Un blessé qui a perdu Payant-bras se sert de son moignon, nu ou armé d'un appareil.
Le moignon nu pousse du bout, frappe à revers, concourt à embrasser. Ecarté du corps à angle droit par le deltoïde, il supporte un fardeau, une échelle, un panier, un seau.
L'appareil prothétique doit pouvoir être fixé par un bracelet au-dessus des éminences latérales de l'humérus, et c'est en partie pour améliorer cette prise que plusieurs chirurgiens ont conservé l'olécràne à la manière de Dupuytren. Ainsi fut amputé par Huguier le ténor Roger que j'ai vu, de sa main artificielle, manier la hache dans Haijdée.
Un moignon à cicatrice rejetée en arrière dans la cavité olécrânienne et dépourvu de névromes, paraît à priori l'idéal. Mais cet idéal n'a, que je sache, jamais été atteint. Ordinairement, avec n'importe lequel des procédés en usage, et surtout avec le plus usité, le circulaire, la cicatrice vient se placer en travers, devant l'humérus, au-dessus de la trochée et du condyle ; le moignon est néanmoins excellent s'il n'y a pas de névromes et si la cicatrice, linéaire, est suffisamment éloignée des éminences latérales soumises à la pression du bracelet de l'appareil.
Choix des procédés. — En raison de la rétractilité de la peau antéroexterne, c'est le condyle qui est le plus difficile à envelopper. Si l'on ne le recouvre pas facilement d'emblée avec des téguments suffisants, on le verra saillir, perdre son cartilage et se revêtir, après des mois, d'une cicatrice large et adhérente. Mieux vaudrait lavoir scié. Quel que soit le procédé employé, il faut, pour bien couvrir les éminences articulaires latérales, garder sans la fendre la peau des côtés de Pavant-bras : deux doigts en dedans, trois larges doigts en dehors, à partir de l'interligne.
Fig. 224. — Moignon frais de désarticulation du coude par la méthode circulaire bien exécutée, d'après le tracé des figures 226 et 227.
Fig. 225. — Moignon cicatrisé; même opération. Le point ldanc au-dessus et en dedans de la cicatrice, indique la place d'un névrome.
Il est bien rare que l'opérateur puisse choisir son procédé quand il se trouve obligé d'extirper l'avant-bras.Le plus souvent la méthode circulaire s'impose. Heureusement, elle donne lieu a un bon résultat (fig. 225).
Pour n'employer qu'un seul lambeau, externe ou antérieur, qui, pour être suffisant, descende jusqu'au milieu de l'avant-bras, le chirurgien devrait avoir la rare fortune de rencontrer un traumatisme complaisant ou une simple lésion organique du squelette. Salleron me paraît avoir gagné le procès de la méthode circulaire, facile à exécuter et commode pour le pansement. De sorte que pour moi, les autres procédés que j'indiquerai, que j'ai même travaillés, car ils peuvent être commandés par l'état local des chairs, ne sont préférés dans les amphithéâtres que parce qu'ils rentrent dans la routine des concours et des examens.
DESARTICULATION DU COUDE. 525
Ne pouvant consentir à enseigner ce qui se fait avant ce qui doit se faire, je décrirai en premier lieu et comme procédé d'élection la désarticulation du coude par l'incision appelée circulaire, improprement, puisque Ton est obligé de la faire passer plus bas en avant qu'en arrière, pour modérer l'obliquité clans le sens contraire, qu'elle ne manquera pas de prendre finalement.
Il ne faut pas redouter le clapier facile à drainer qui résulte de l'extirpation de l'olécràne. Saïïeron nous avait appris à l'ouvrir, en incisant crucialement le tégument olécrànien. Legouest avait même pu l'empêcher de suppurer par la simple compression, à l'aide d'une boulette de coton. Dans tous les cas, il n'y a pas lieu de garder l'olécràne spécialement pour combler cette cavité, bien que cette modification ne paraisse pas avoir une gravité spéciale. Quant à la difficulté que l'on trouve ordinairement, après l'incision circulaire, à. réunir d'arrière en avant en fente transversale, non pas les deux extrémités, mais le milieu de la plaie, c'est pour y remédier que je vais indiquer de faire l'incision elliptique, c'est-à-dire descendant beaucoup plus bas en avant qu'on ne le conseille ordinairement.
Méthode dite circulaire.
En voici les trois temps : section, mobilisation et rétraction des téguments; entaille ascendante des muscles antérieurs; désarticulation.
Le bras est écarté du corps à angle droit. A défaut d'appareil, un aide placé en dehors comprime l'artère numérale ; un second, placé en dedans, rétractera les parties molles ; un troisième soutient l'extrémité du membre, etc.
L'opérateur se place sur le côté de F avant-bras, ayant le coude à sa droite et la main à sa gauche. Il explore le terrain de l'opération, palpe l'articulation huméro-radiale, met le doigt sous l'épitrochlée; en un mot, il cherche l'interligne qui, du reste, est situé à un doigt au-dessous du pli du coude. S'il fait bien, le chirurgien marque à la teinture le niveau de la jointure, en avant et en arrière, pour tracer ensuite de la même manière et facilement la ligne d'incision d'après les règles suivantes : en avant et en dehors, sur le relief du long supinateur, vous devez couper à quatre doigts du niveau de l'interligne (a) ; en arrière et en dedans, sur la crête cubitale, à quatre doigts du sommet de l'olécràne, c'est-à-dire à deux doigts seulement au-dessous de l'articulation (fig. 226 et 227).
1" Faites donc, aux téguments, cette incision circulaire oblique, en commençant sous le membre et reprenant par-dessus.
Fig. 226 et 227. — Désarticulation du coude, méthode circulaire. L'incision passe en avant et en dehors, à quatre doigts ; en arrière et en dedans, à deux doigts au-dessous de l'interligne marqué par deux tirets.
Dénudez avec soin l'aponévrose pour conserver à la peau sa doublure et les organes inclus, et la détacher de toute la périphérie, surtout en arrière (pendant que l'avant-bras est momentanément fléchi et dressé), et sur les côtés, comme s'il s'agissait de retrousser une manchette, ce que la grande rétractilité des téguments antérieurs rend généralement inutile (b) . — Commandez alors à votre aide d'embrasser la lace antérieure du futur moignon, dans la commissure du pouce et de l'index, et de rétracter, en serrant et en refoulant, jusqu'au-dessus des éminences latérales.
2° Entaille ascendante. — Appliquez le milieu du tranchant sur les muscles antérieurs, au niveau de la peau rétractée, coupez-les en creusant, c'est-à-dire d'autant plus haut que votre couteau s'enfonce plus profondément. Interrompez, s'il le faut, la section de ces
muscles, pour trancher sans désemparer et de chaque côté, les brides sous-cutanées, si vous en apercevez qui résistent aux efforts de Faide rétracteur. Enfin, votre couteau arrivé aux os et remontant à plat devant l'avant-hras étendu, coupe le brachial antérieur et, finalement, heurte du tranchant la trochlée numérale très saillante devant le cubitus étendu (c).
Ne remontez pas au delà de cette saillie trochléenne; restez plutôt au-dessous et cherchez l'interligne de la façon suivante.
Vous tenez à pleine main gauche Favant-bras malade, le pouce en dessus, dans la plaie, les doigts en dessous. Le pouce remonte à la recherche de l'interligne huméro-radial que les doigts contribuent à rendre sensible par les mouvements de flexion imposés au radius. Laissez le bout du pouce sur l'interligne; assurez- vous que la peau est suffisamment rétractée de chaque côté et en arrière, qu'elle n'a rien à craindre du couteau qui va désarticuler.
o° Désarticulation. — Donnez sur toute la largeur du ligament antérieur un trait de pointe transversal : comme un tiret ( — ) au niveau de l'interligne huméro-radial, brisé comme un accent circonflexe (<-^) au-dessus du bec coronoïdien. — Mettez alors le plein du couteau en travers sur le ligament latéral externe et la racine des muscles postérieurs, coupez hardiment et entrez, jusqu'à l'olécràne, dans l'articulation que votre main gauche rend béante en inclinant Favant-bras en dedans. Dégagez le couteau. — De la main gauche, forcez Favant-bras dans l'extension pour écarter l'apophyse coronoïde de la trochlée. Dans la partie interne de cet intervalle, engagez le tranchant de la pointe sur les fibres huméro-coronoïdiennes du ligament interne, puis, sciant largement, divisez le nerf cubital et tout ce qui, en dedans de l'extrémité cubitale, a échappé au couteau. La béance de l'articulation étant devenue de plus en plus grande, la pointe peut alors s'engager derrière la lèvre interne de la trochlée et couper, en remontant, les fibres huméro-olécràniennes.
A ce moment, il ne reste plus que le tendon du triceps à diviser : Favant-bras luxé, de son propre poids et aussi du fait de la traction et de la bascule opérée par la main gauche, entraîne l'olécràne hors de sa cavité. Promenez le milieu du couteau sur le contour de cette apophyse en exécutant avec toute la longueur du tranchant une espèce d'arpège pour détacher le triceps, franchir sa crête d'insertion
et terminer la séparation de la poche olécrânienne intacte, sans laisser la moindre partie molle à l'extrémité du cubitus (fig. 228).
Fig. î!28. — Désarticulation du coude, désinserlion du tendon du triceps. La flèche indique les mouvements d'arpège imposés au couteau par la droite pendant que la gauche tient et tourne l'ayant-bras sans cesse pour amener sous les yeux la partie attaquée par le tranchant.
C'est le moment de lier l'artère ou les artères, de retrancher les bribes charnues s'il en existe. Je crois bon de saisir les nerfs ait térieurs apparents et d'en réséquer le plus long bout possible.
Enfin, une précaution indispensable, d'après Salleron, était d'ouvrir en croix la poche olécrânienne et de ne pas l'aire l'incision trop en dedans, car la lèvre interne de la trochlée pourrait s'y engager.
Les téguments postérieurs sont, comme je l'ai déjà dit, ramenés sur la surface articulaire devant laquelle on les unit aux téguments antérieurs, à moins qu'on ne préfère réunir d'un coté à fan tic. D'une manière ou de l'autre, il est bon d'assurer l'écoulement de la grande quantité de synovie qui peut se produire.
Notes. — (a) Il est dos cas où l'opérateur peut couper circulairement à deux doigts de l'article, c'est lorsque. Pavant-bras ayant subi l'action d'une scie circulaire ou d'un engrenage, les téguments antérieurs, totalement divisés, ont pu satisfaire leur rétractilité dont il n'y a plus lieu de se préoccuper.
(b) Il ne faut pas hésiter à relever une courte manchette, si la peau, malgré les efforts de l'aide, reste encore à plus d'un doigt au-dessous de l'articulation; il est permis de fléchir l'avant-bras et de le dresser en l'air, pour détacher commodément les téguments olécràniens.
(c) Au contraire, lorsque le cubitus est fléchi, le couteau rasant sa face antérieure dépasse le but, saute par-dessus la trocblée. Les élèves tombent fréquemment dancette faute et s'acharnent à dénuder Pépiphyse humérale en cherchant le joint où il n'est pas.
Remarques sur les incisions dites circulaire et elliptique.
Telle qu'elle vient d'être décrite, l'incision circulaire oblique est imitée de l'incision dite ovalaire, mais en réalité elliptique, proposée par Baudens, a laquelle elle ressemble par l'obliquité légère et la situation des points, infime devant le radius, culminant derrière le cubitus.
Mais l'application véritable de la méthode elliptique doit, en définitive, produire un lambeau placé du côté du point infime de l'incision. Pour obtenir ce résultat, il suffit de donner à l'incision une obliquité suffisante pour que la rétractilité ne parvienne pas à la détruire.
Nous allons apprendre à exécuter sur le coude l'incision elliptique suffisamment oblique pour ouvrir en arrière la poche olécrànienne et garder en avant mi lambeau qui, malgré sa rétractilité, reste encore suffisant.
Il n'y a aucun danger de faire pointues les deux extrémités de l'ellipse, parce qu'elles s'arrondissent spontanément.
En supposant même que, l'incision ayant été volontairement losangiqtie (Blasius, Textor), les deux extrémités soient restées anguleuses, l'angle saillant irait s'appliquer, on ne peut mieux, dans l'angle ouvert, comme la corne du triangle de toile avec lequel on enveloppait naguère encore les moignons.
Incision elliptique.
L'opération telle que je vais la décrire donne en définitive un lambeau antérieur. Elle convient à ces cas que A. Guérin dit fréquents, où le traumatisme a détruit les téguments postérieurs tout le long de la crête du cubitus. Le point culminant de l'ellipse
est la pointe du coude, la saillie olécràniennc ; le point infime, diamétralement opposé, est sur le relief du long supinateur, au moins à un travers d'avant-bras au-dessous du pli du coude, à peu près au milieu de l'avant-bras.
Fig. 229 et 230. — Face postérieure du coude. Tracé de l'incision elliptique. Sur le coude droit, l'on voit les contours des os et l'incision est presque losangique
1° Incision tégumentaire. — Tout étant disposé comme pour l'amputation circulaire, les deux extrémités de l'ellipse étant marquées, saisissez le poignet malade, de la main gauche, le pouce en dessous, les doigts en dessus, tordant l'avant-bras à droite tout en le fléchissant (fig. 231, I). Vous découvrez ainsi le bord gauche de l'avant-bras et la saillie de l'olécrâne, que vous attaquez en travers avec le talon du couteau, pour vous diriger ensuite, par le plus court chemin, vers le point infime jalonné par le bout de votre petit doigt gauche. Incisez la peau en tirant le couteau et sciant au besoin. À mesure que vous avancez, détordez et étendez l'avant-bras pour mettre au jour sa face antérieure (fig. 2ol, 11). Arrivé devant le radius, usant de la pointe, recourbez presque brusquement votre
incision et, sans tous interrompre, remontez à votre point de départ, en incisant de nouveau avec le plein tranchant, obliquement sur le bord droit de l'avant-bras que votre main gauche tord à gauche, fléchit et relève (%. 231, III) pour vous amener le champ opératoire sous les yeux (a) .
Fig. 251. — Désarticulation du coude, méthode elliptique. — Les trois attitudes I, II, III, que la main gauche donne successivement à l'avant-hras pour permettre au couteau de faire l'incision d'un trait.
Coupez soigneusement le tissu cellulaire aux environs de l'olécrâne et vous y verrez l'incision s'arrondir. — Ramenez l'avantbras dans l'extension et la supination : détruisez, en avant, sans crainte d'attaquer l'aponévrose, toutes les brides celluleuses qui paraissent encore entraver la rétraction de la peau, rétraction qui doit raccourcir le lambeau de deux travers de doigt.
2° Ponction des chairs antérieures. — Pour diviser les chairs antérieures, l'avant-bras légèrement fléchi est confié à un aide.
DESARTICULATION DU COUDE.
De la main gauche, tous pincez en travers la peau du lambeau pour la rétrécir et la refouler en haut, l'aide rétracteur collaborant avec vous spécialement pour découvrir les côtés de l'articulation. — Enfoncez le couteau devant les os, sous les muscles antérieurs, le plus haut possible; dites à l'aide qui tient la main, si elle existe encore, de la renverser en arrière pour attirer les muscles vers le poignet, et taillez de haut en bas, en sciant, un lambeau charnu
Fjg. 25i\ — Désarticulation du coude. — Après l'incision elliptique, il faut, pour couper
les chairs antérieures, opérer comme le montre cette figure qui indique la manière de tailler un vrai lambeau antérieur.
qui s'amincisse, se rétrécisse et se termine le plus vite possible (fig.232).
o° Désarticulation. — L'aide rétracteur ayant relevé ce lambeau devant le biceps, découvre l'articulation qu'il vous reste à approcher, explorer et ouvrir comme dans la méthode circulaire.
Mettez donc le plein tranchant à plat devant les os de l'avantbras étendu et remontez jusqu'à ce que vous heurtiez la saillie trochléenne. A ce moment le couteau remis de champ et tiré coupe
DESARTICULATION DU COUDE. 555
avec la pointe le ligament antérieur : un tiret ( — ) sur l'interligne liuméro-radial, cherché au besoin avec le pouce gauche, accent circonflexe (^) au-dessus du bec coronoïdien, ou dans Tordre inverse. L'interligne étant ouvert et par suite visible en avant, entrez sur le côté à pleine lame entre la tète radiale et le eondyle humerai jusqu'à l'olécràne. Coupez de même le ligament interne humérocoronoïdien et le nerf cubital, puis avec la pointe et grâce à la béance, les fibres huméro-olécràniennes ou remontantes.
L'avant-bras toujours tenu de la main gauche et renversé, tombe à ce moment suspendu au seul tendon tricipital. Votre gauche va le tordre alternativement à droite et à gauche pour présenter l'insertion tendineuse à l'arpège du couteau (revoy. fig. 228).
Le parage du moignon, les résections de nerfs, les ligatures d'artères, s'imposent comme dans tous les procédés.
Le lambeau sera replié et réuni à la concavité postérieure (b). La voie d'écoulement sera naturellement maintenue au niveau même de la cavité olécrànienne.
\Totes. — (a) On peut'opérer d'une autre manière, en coupant la peau d'abord en avant sous forme de lambeau, et ensuite, après avoir retourné ou relevé le bras, en arrière, sous forme de voûte.
(b) L'excès de peau que ce procédé donne de chaque côté, au niveau des saillies trochléenne et condylienne, celle-ci toujours prête à sortir, cet excès, dis-je. est justement ce qui me paraît devoir faire préférer l'incision elliptique telle que je l'ai décrite dès 1871, au lambeau antérieur ordinaire, même pratiqué, comme je vais l'indiquer, avec toutes les précautions recommandées de nos jours. Que dirais-je donc du lambeau antérieur taillé suivant les procédés de Vacquier, Dupuytren, et tant de modernes ?
Lambeau antérieur.
On coupe les téguments postérieurs un peu plus haut qu'en exécutant la méthode circulaire, mais on doit conserver la poche olécrànienne, sous peine, dans le cas d'échec de la réunion immédiate , de voir le lambeau antérieur se retirer peu à peu et l'extrémité numérale se montrer à nu.
Ici, le lambeau doit avoir une base plus large que la demi-circonférence du membre, ce qui l'amène a ressembler au lambeau de la méthode elliptique.
Sa longueur pourra varier suivant l'état des parties molles, mais alors la quantité de peau conservée en arrière variera aussi en raison inverse.
La manière de faire que je vais indiquer, bien que n'étant plus celle de Dupuytren, est acceptée volontiers dans les concours et examens.
Tout étant disposé comme à l'habitude, et l'interligne articulaire marqué, tracez un très large lambeau en U dont la branche interne reste à un doigt au-dessous de l'article, l'externe à deux et la partie infime ou antérieure à quatre au moins (fig. 233)..
Fie. 235. — Face antérieure du coude droit; désarticulation à lambeau antérieur assez long, très large à la base. En dedans, celle-ci reste à un doigt ; on dehors, à deux doigts de l'interligne.
Fie. 23i. — Face postérieure du coude droit; tracé du lambeau antérieur trop court, autrefois proposé par Brasdor. Les téguments postérieurs étaient coupés au niveau de la jointure.
1° Donc, saisissez le poignet de la main gauche et portez la pointe du couteau à un doigt derrière le bord gauche de l'avant-bras à la distance voulue de l'interligne. Faites une incision qui descende, s'arrondisse, traverse, s'arrondisse de nouveau, remonte enfin sur. puis à un doigt derrière le bord droit du membre, jusqu'au poinl préalablement marqué. Délivrez le bord du lambeau de toutes les adhérences aponévrotiques et celluleuses qui entravent sa rétraction. — Passez le contenu par-dessous le membre, la pointe haute,
et unissez, en tirant une incision légèrement oblique, les deux extrémités inégalement élevées del'U qui circonscrit le lambeau (a).
La peau doit alors obéir facilement aux tractions de l'aide rétracteur. Assurez-vous qu'il en est ainsi.
2° Coupez ensuite par transfîxion les muscles du lambeau, comme dans la métbode elliptique, ou bien, entaillez les chairs de bas en haut (entaille ascendante) .
5° Désarticulez comme à l'ordinaire.
Mote. ■ — (a) Si l'on s'aperçoit à temps que l'on a fait un trop court lambeau antérieur, ou que les incisions latérales remontent trop haut, on garde en arrière un petit lambeau cutané, carré ou arrondi, de 1, 2 ou 5 centimètres, que l'on peut disséquer facilement après avoir relevé l'avant-bras dans la flexion.
Lambeau externe.
L'avant-bras perforé d'avant en arrière par un coup de feu, etc., serait avantageusement désarticulé en gardant les parties molles des bords de l'avant-bras, comme Ta fait, dit Uhde, Jobert en 1848, et comme l'enseigne À. Guérin.
Il n'est possible de garder en dedans qu'un simple lambeau de peau ; mais le lambeau externe peut être charnu et taillé par transfixion. C'est à celui-ci que l'on donne volontiers lé plus grand développement; il faut, craindre de le faire trop large, trop court et trop pointu. Le résultat n'est pas laid sur de petits bras peu musclés et gras.
Les aides sont à leur place ordinaire. — L'avant-bras est étendu en position intermédiaire, c'est-à-dire placé de champ, le bord radial en haut. L'opérateur se tient sur le côté du membre, ayant le coude à sa droite et la main à sa gauche. -— Un cercle coloré est tracé au niveau de l'interligne.
Le lambeau n'aura en largeur qu'un tiers de la circonférence du membre; en longueur il descendra à 0m,10 de l'articulation, très près du milieu de l'avant-bras.
En ce point, presque au milieu du bord radial, la peau étant fixée par vos doigts gauches, commencez en travers une incision cutanée que vous ferez remonter sur la face dorsale de l'avant-bras, en vous approchant de plus en plus du cubitus pour finir au côté externe de l'olécràne, au niveau même de l'interligne ou un peu au-dessous.
336 DÉSARTICULATION DU COUDK.
Revenez au point de départ et faites devant le radius une deuxième incision ascendante, qui longe le bord interne du relief du long supinateur et, plus courte que la première, s'arrête à deux doigts de l'articulation (a) .
Fie,. 235 et 256. — Face antérieure de l'avanl-bras droit et de l'avant-bras gauche. Tracé du lambeau externe pour la désarticulation du coude. La brandie antérieure de l'U remonte bien moins haut que la postérieure.
Toute l'épaisseur du tissu cellulaire étant coupée, passez le couteau sous le membre, la pointe liante, et unissez obliquement, par le plus court chemin les deux tètes de l'U, coupant la peau et sa doublure celmleùse.
Déjà la rétraction a considérablement écarté en avant les lèvres de la plaie (b). Vous pouvez entailler les chairs du lambeau, ou les diviser par transllxion, en enfonçant le couteau à peu près au niveau de l'articulation.
Vous confierez ensuite ce lambeau à l'aide rétracteur, vous couperez le reste des chairs circulairement, vous chercherez l'articulation pour l'approcher et l'ouvrir comme d'habitude, de, etc.
DESARTICULATION DU COUDE.
Notes. — (a) Je conseille celle manière d'opérer parce que, dès le début, la longueur du lambeau est assurée. Gela est commode pour le bras droit en dedans duquel l'opérateur doit se placer dès le début, s'il veut continuer et terminer l'opération sans gène. Du côté gauebe, il est plus élégant de tracer l'U d'un seul coup de couteau, en commençant en avant à deux doigts au-dessous de l'article. Mais on est toujours tenté de commencer trop haut et surtout de tourner trop tôt. Le mieux, je le dirai cent ibis, est de tracer les lambeaux à la teinture, au crayon, à l'encre ; on opère ensuite n'importe comment, en toute sécurité.
(b) La tète antérieure de l'U remonte maintenant aussi haut que la postérieur , l'obliquité de l'incision interne a disparu; la rétraction antérieure s'exagérera encore après l'achèvement de l'opéra lion.
Autres procédés.
Esl-il besoin de dire qu'à défaut d'un lambeau externe de 0m,10 on doit garder en dedans, sous forme de lambeau compensateur, carré ou arrondi, quelques centimètres de peau?
Avec un lambeau unique externe, excessivement rétractile dans sa chair et dans sa peau, on court de gros risques, si l'on manque la réunion immédiate.
Fig. 237. — Face antérieure du coude.
Lambeaux latéraux pour la désarticulation. L'externe, plus rétractile, est plus long; la commissure antérieure remonte moins haut que la postérieure.
Farabeuf, 5e kpit;on.
Fig. 238. — Face postérieure du coude.
Tracé des incisions de Sédillot : petit lambeau postérieur convexe ; large et long lambeau antérieur, taillé en dernier lieu, après la désarticulation.
Lorsque l'emploi des chairs latérales est de nécessité, deux lambeaux latéraux valent sans doute mieux qu'un (fig. 257). Le résultat immédiat n'est pas rationnel, puisque l'on réunit d'un côté à l'autre les téguments d'un moignon dont le squelette est excessivement aplati dans le sens contraire. Cependant, si l'on a des lambeaux suffisants, chacun d'eux enveloppe convenablement l'éminence latérale correspondante et le résultat définitif est bon. La cicatrice, longitudinale, vient se former devant l'épi— physe numérale.
Chacun, sachant bien ce qui a été dit jusqu'à présent, sera en état d'improviser la désarticulation à deux lambeaux antérieur et postérieur, égaux ou inégaux, mise en pratique par Textor, Pirogoff, etc.
Sédillot, désirant désarticuler facilement et avancer le plus possible l'opération avant de diviser les gros vaisseaux, écrit qu'il faut successivement : découper derrière l'olécrànc un petit lambeau convexe, le disséquer, ouvrir l'articulation, passer le couteau devant les os et tailler en sortant un très large lambeau antérieur musculo-cutané comprenant les deux tiers de la circonférence du membre (fig. 258).
Fig. 259. — Face postérieure du coude Incision elliptique de Soupart. En « l < * i i nitive : lambeau postérieur.
Fig. 240. — Face postérieure du coude.
Raquette <le Neudorfer pour ta désarticulation.
Pour les cas où le traumatisme aurait altéré les parties molles antérieures, on pourrait couper celles-ci en travers, à un doigt de l'interligne, et garder en arrière un lambeau, soit en traçant une incision elliptique» comme Soupart (fig. 259), soit en faisant un simple lambeau postérieur, dût ce lambeau être triangulaire, ainsi que Pfrenger l'a fait avec succès.
Déjà Textor avait préconisé la véritable méthode ovalaire à point culminant olécrânien, dans le but d'attaquer l'articulation par derrière et de ne couper les chairs antérieures qu'en dernier lieu.
Neudorfer a fait plus et non sans bonnes raisons; il recommande : 1° de faire une incision longitudinale postérieure pour arriver a un isolement sous-capsulo-périosté du squelette, comme dans la résection; 2° de couper les chairs en raquette, après avoir désarticulé et fait pincer les artères dans la base de l'espèce de lambeau antérieur ainsi formé (fig. 240) ; 5° de rogner les éminences latérales de l'humérus.
Enfin, Szymanowski pense qu'il n'est pas déraisonnable de scier l'extrémité de l'humérus et de chercher à y souder un fragment d'olécràne ! Ce serait imiter ce qu'a fait Pirogoff dans son amputation ostéo-plastique tibio-calcanéenne. Aujourd'hui, tout est possible a l'asepsie.
ARTICLE VIII
Indications. — Lorsqu'il n'est pas permis de tenter la conservation du membre supérieur sans ou avec résection d'une partie du squelette, c'est l'amputation du bras qui est indiquée, si l'altération des téguments ou des os remonte assez haut pour rendre la désarticulation du coude impraticable.
Il faut couper le bras le plus bas possible ; il y va probablement de la vie du malade et certainement de la puissance du moignon.
Celui-ci rend des services, même après l'amputation intradeltoïdienne qui, a ce point de vue, l'emporte sur la désarticulation. Je crois que I). Larrey (Clinique, 1829. t. III, p. 560) a exagéré la fréquence de l'immobilité du petit moignon, immobilité qui le rend peu utile s'il reste dans l'adduction permanente, et douloureux par tiraillements des nerfs axillaires, lorsqu'il est fixé dans l'abduction ou érection, par l'action du muscle susépineux. Je pense que Percy (Rapport à l'Institut, voy. Archives, II, 1825) a bien jugé que la saillie de la télé numérale conservée fournit un précieux
point d'appui à l'appareil pro thé tique et surtout aux bretelles du pantalon
et de la hotte, à la bricole du portefaix, etc.
Il me semble qu'en France cette opération passait pour plus grave que l'extirpation complète du membre. Ce n'était pas l'avis de Pirogoff qui, au dire de Gunther, n'a perdu aucun de ses dix blessés amputés au col chirurgical ou même au-dessus, car il n'a pas craint de porter la scie usqueprès du col anatomique, tandis qu'il a perdu quatre désarticulés sur neuf. Évidemment le chirurgien russe avait été exceptionnellement heureux dans ses amputations et exceptionnellement malheureux dans ses désarticulations.
Anatomie. — A part le biceps, qui est libre sur toute sa longueur et tend à se raccourcir d'autant plus qu'on le coupe plus près de ses attaches inférieures, les muscles du bras forment une espèce de fourreau adhérent à presque toute la surface de l'os. Néanmoins, comme les fibres les plus superficielles de ces muscles restent aussi les plus longues, après la première section transversale, elles se rétractent notablement plus que les profondes. C'est pourquoi un cône musculaire, d'une faible saillie, il est vrai, se forme toujours dans la moitié inférieure du bras et se laisse facilement recouper à la base.
11 n'en est pas de même lorsqu'on ampute notablement au-dessus du milieu. A ce niveau, le biceps, le long triceps et le vaste externe, le coracobrachial, se rétractent proportionnellement à la longueur qu'on leur a laissée et continuent à le faire alors qu'il ne le faudrait plus. Mais la principale masse charnue de la région, le deltoïde, reste pour ainsi dire sur place et pour deux raisons : la première, c'est qu'il faut couper très haut pour le désinsérer tout à fait; la seconde, c'est que l'abduction clans laquelle on a placé le membre pour opérer a satisfait presque complètement la rétractilité du muscle. (Voy. Louis, Mém. de VAcad. de chir., II.)
Quand on est forcé d'amputer au niveau du col chirurgical, c'est-à-dire au-dessus des insertions des muscles adducteurs (grand pectoral, grand dorsal et grand rond), le membre est, pendant l'opération, fortement écarté du tronc et devient parallèle à ces muscles qu'il entraîne avec lui. Dans cette attitude, on pourrait commettre la faute de sacrifier plusieurs centimètres de l'extrémité humérale du muscle grand pectoral et des deux autres, alors qu'il convient de les désinsérer pour diminuer autant que possible la profondeur des clapiers axillaires qui résultent de leur retrait.
Si l'on détache le grand pectoral en raclant avec soin la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale, le tendon reste généralement inséré au col chirurgical par une petite bandelette ascendante, quelquefois très développée, qui permet au muscle de conserver son rôle d'adducteur et de contrebalancer l'action élévatricc du muscle sus-épineux. Il est aussi une raison qui doit engager l'opérateur à couper le tendon bicipital assez bas et a le relever avec les tendons adducteurs en serrant de très près cl les
lèvres et le fond de la coulisse bicipitale : c'est la crainte d'ouvrir le prolongement synovial que la séreuse articulaire fournit au tendon du biceps, prolongement d'autant plus long que le bras est plus écarté du corps.
Un gros nerf, le radial, est quelquefois si bien caché dans sa gouttière osseuse, qu'il échappe au couteau et n'est coupé que par les dents de la scie, ce qu'il faut tâcher d'éviter.
Les vaisseaux a lier sont en nombre variable, en raison des fréquentes anomalies de l'artère numérale, de la hauteur de l'amputation et de l'état des parties molles. Dans la partie inférieure, il faut s'attendre à lier : 1° l'artère numérale, en dedans, sous le nerf médian, et une autre plus superficielle, en cas de bifurcation anticipée ; 2° l'artère numérale profonde en dehors, près du nerf radial; 5° une branche de la collatérale interne ou de l'artère du vaste interne, près du nerf cubital. Chacune de ces artères devra être séparée avec soin du nerf satellite qui ne doit pas être compris dans la ligature.
Dans le tiers moyen .et au-dessus, la peau de la partie interne du bras est mince et rétractile; celle de la partie externe adhère au deltoïde, surtout au niveau des attaches inférieures de ce muscle. La plus grande rétractilité des téguments de la face interne du bras serait une raison pour faire l'incision circulaire un peu oblique, s'il y avait un avantage réel à avoir une cicatrice absolument terminale.
Choix des procédés. — De ce que nous venons de rappeler et de ce que nous avons laissé sous-entendu, il résulte les conclusions suivantes : l°Dans la moitié inférieure du bras amputé circulairement, la grande rétractilité du biceps rendra les téguments antérieurs un peu plus courts que les postérieurs si on les coupe au même niveau, fait peu important.
2° La méthode circulaire n'est praticable, dans de bonnes conditions, que lorsqu'on ampute au-dessous du milieu du bras.
Au-dessus, à moins de maigreur et de flaccidité exceptionnelles, les chairs ne se retirent pas assez également sur toute la périphérie du membre pour permettre de scier l'os assez haut, d'éviter ainsi la conicité primitive, c'est-à-dire la nécrose et la cicatrisation lente, défectueuse et périlleuse.
Donc, au-dessus du milieu, c'est-à-dire au niveau des insertions du deltoïde et du eoraeo-brachial, il faut tailler un ou deux lambeaux, ou tout au moins fendre longitudinalement du côté externe les chairs du moignon coupées d'abord circulairement.
Plus haut encore, alors qu'il faut détacher les insertions des muscles adducteurs, grand pectoral et grand dorsal, bien que l'on coupe dans la portion non adhérente du deltoïde, c'est encore, ainsi que Leblanc l'enseignait il y a plus de cent ans, à la méthode à lambeau qu'il faut avoir recours.
Usages du moignon. — Le service que fera le moignon de bras, s'il n'est pas armé, consistera à serrer contre la poitrine un portefeuille, un parapluie, le manche d'une faux, etc. Emprisonné dans la coquille d'un appareil rattaché au tronc par des courroies, le moignon agira par sa circonférence, mais comme celle-ci ne présente aucune saillie osseuse, il importe peu que la cicatrice soit tout à fait terminale ou termino-latérale, pourvu qu'elle soit linéaire et que ses lèvres soient épaisses et mobiles. Les névromes douloureux des nerfs brachial cutané, médian, cubital, sont fort à redouter. Leur adhérence à l'extrémité osseuse entrave singulièrement les mouvements d'abduction du moignon.
Hémostase provisoire. — Quand on ampute au-dessous du milieu, l'artère peut être comprimée sur la face internejde l'humérus au-dessous de l'aisselle ; autrement, il faut essayer de comprimer au-dessus delà clavicule ou, mieux encore, lier l'artère avant de la couper.
Si l'opérateur prend soin de ne pas agiter à chaque instant le moignon de l'épaule et la clavicule qui en fait partie, l'aide, armé ou non, parvient à comprimer la sous-clavière sur la grande "majorité des sujets. Dans un cas célèbre de Brunninghausen (1806), un amputé atteint de pourriture d'hôpital eut une hémorrhagïe secondaire et^fut sauvé par la compression de la sous-clavière continuée sans interruption pendant trois jours et deux nuits.
Les vieux auteurs nous disent que l'opérateur peut comprimer l'artère numérale de- la main gauche pendant qu'il ampute de la main droite. Nécessité, mère d'industrie, ne manquerait pas de suggérer au chirurgien le plus dépourvu un moyen préférable d'assurer l'hémostase.
Je vais décrire successivement : l'amputation du bras au-dessus du coude par la méthode circulaire, l'amputation du milieu du bras à deux lambeaux, et l'amputation intra-deltoïdienne à lambeau unique. J'aurai soin d'indiquer brièvement quelques autres procédés.
Position des aides et du chirurgien. — Dans toutes ces opérations, le malade est couché au bord du lit, le bras horizontal, écarté du corps à angle droit; l'aide rétracteur se place en dedans, l'aide compresseur en dehors, rapproché le plus possible de la tùte pour laisser place à l'opérateur qui se tiendra ordinairement en dehors. Cependant, s'il manque d'un bon aide rétracteur, il doit se placer en dedans pour l'amputation circulaire du bras gauche, afin de relever les chairs de la main gauche.
Un assistant quelconque soutient l'extrémité du membre à amputer.
A. — Amputation de la partie inférieure du bras Méthode circulaire infundibulifornie.
Vous êtes en dehors : toujours pour le bras droit; mais vous pouvez vous mettre en dedans du bras gauche.
1° Incision des téguments. — Fixez la peau de la main gauche ; passez le couteau sous le membre, la pointe haute, pour attaquer les téguments internes, en premier lieu, avec délicatesse et sous vos yeux, car dessous est l'artère qu'il faut respecter. Coupez ensuite en tirant le couteau plus hardiment, derrière le bras, puis en dehors, sans craindre d'intéresser l'aponévrose. Cessez de poursuivre dans la direction première ; revenez plutôt par-dessus le membre à votre point de départ et, traversant de dedans en dehors, complétez l'incision circulaire déjà aux trois quarts accomplie (a).
2° Mobilisation des téguments. — Rétractez ou dites à l'aide de rétracter la peau et détruisez toutes les brides celluleuses qui la retiennent, spécialement de chaque côté, au niveau des cloisons intermusculaires. Agissez encore avec prudence dans la région de l'artère, avec hardiesse partout ailleurs, et, sans retrousser la manchette, ne cessez de mobiliser la lèvre supérieuse de la peau que lorsqu'elle sera remontée à deux doigts de la lèvre inférieure.
5° Coupe des muscles. — Votre assistant s'applique maintenant à retirer les téguments également sur toute la périphérie du membre. Coupez toutes les chairs jusqu'à l'os à ras de la peau, en passant le couteau sous le membre et faisant ensuite une reprise par-dessus, comme pour les téguments (b).
-4° Recoupe des muscles. — L'aide continuant à rétracter, sans déformer le cylindre brachial, un cône charnu saillant s'est formé; il faut le recouper à sa base à ras de la peau et en creusant. Repassez donc encore une fois le couteau sous le membre et, la pointe haute, appliquez le tranchant sur la face interne de la base du cône; entrez profondément. Sans cesser de sentir l'os au contact du taillant, traversez les parties postérieure et externe du cône charnu en tirant et relevant le couteau. — Pour couper devant l'os ce qui reste de la base du cône charnu que vous devez saisir et
fixer entre Je pouce et l'index gauches, faites avec le couteau une reprise comme ci-devant (revoy. fig. 9.1, page 156).
5° Sciage. — Pendant que vos doigts gauches sont encore dans la plaie, explorez le pourtour de l'os, assurez-vous qu'aucune partie molle, qu'aucun nerf surtout n'a échappé au couteau. Si vous jugez la dcnudation suffisante, disposez la compresse fendue afin que l'aide rétracteur puisse envelopper et relever les chairs tandis que vous scierez à peu près horizontalement. Appliquez la lame le plus haut possible, guidez-la dans ses premiers traits avec la dernière phalange de votre pouce fortement fléchie et appuyée sur l'os, suivant la règle (c).
Le sciage terminé, cherchez d'abord la grosse artère, puis les petites. Évitez de lier les nerfs et, s'ils flottent, enlevez-les d'un coup de ciseaux.
Pour fermer le moignon, aplatissez-le d'avant en arrière ou obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans.
Notes. — (a) Si l'on voulait obtenir, en définitive, une amputation circulaire pure et une cicatrice terminale axile, il sera il bon de faire l'incision tégumentaire oblique, elliptique, descendant un peu plus bas en avant et en dedans qu'en arrière et eu dehors.
(b) On peut se borner à couper d'abord le biceps seul qui se rétracte beaucoup. Alors, la section des autres muscles se fait à un niveau supérieur et l'on se dispense de les recouper.
(c) Plusieurs auteurs conseillent, après la section des muscles profonds, de refouler le périoste avec un grattoir de manière à conserver une courte manchette de celte membrane. Celle pratique me paraît mériter l'attention, les lambeaux périostiques étant défavorables à l'adhésion des bouts nerveux à l'extrémité osseuse, et celle adhésion étant un des inconvénients ordinaires des amputations dn bras.
Je pense que ce serait agir sagement; après avoir coupé une première fois les muscles, de ne pas recouper le cône de rétraction, mais plutôt de le tendre de iliaque côté, comme Marc Sée, afin d'en former deux courts lambeaux à la face profonde desquels on garderait avantageusement le périoste.
B. — Amputation du milieu du bras Deux lambeaux, antérieur et postérieur.
Commencez par chercher et par marquer le trajet de l'artère qui
doit correspondre à l'intervalle interne des lambeaux. A défaut de coup d'oeil, mesurez la circonférence de la région à amputer avec une bandelette de papier; l'ayant pliée en deux, appliquez-la en
travers devant le bras, à partir du bord interne du biceps jusqu'en un point situé en dehors et que vous marquerez. Ainsi, l'égalité de largeur de vos lambeaux se trouve assurée. Leur longueur est déterminée par la moitié de leur largeur, si vous les faites égaux. Tous ferez de préférence l'antérieur plus long, par exemple long d'un travers de bras et le postérieur d'un demi-travers seulement.
Fie 241. — Amputation partielle du bras. — En bas, trace de l'incision circulaire oblique en avant et en dedans. — En haut, deux lambeaux antérieur et postérieur, celui-là primitivement plus long.
L'aide compresseur doit rester en dehors du membre; il n'est point indispensable qu'il comprime pendant le tracé des lambeaux si le chirurgien a la main légère et capable d'épargner les deux grosses veines.
L'opérateur est mieux placé en dehors du bras gauche et en
dedans du bras droit. Il a besoin de place pour évoluer; l'aide rétracteur, qui n'est utile qu'à la fin de l'opération, doit donc se tenir à distance.
1° Incision cutanée des lambeaux. — De la main gauche tenez le coude, tordez le bras à droite, et, sur le bord gauche accessible et visible , commencez à un doigt au-dessous de la future section osseuse, une incision longitudinale descendante qui s'incline à droite, s'arrondisse et remonte sur le bord droit du membre (a). Pour accomplir facilement cette dernière partie, tordez à gauche le bras primitivement tordu à droite, et faites un petit pas qui vous rapproche de la racine du membre. Repassez le couteau pour détacher les adhérences celluleuses du bord de votre lambeau. — Puis, tracez le second derrière le bras. Il n'y a guère que la courbe de l'U à inciser : habituez-vous à le faire sous le membre, comme on commence l'incision circulaire; ne faites relever le bras pour y voir que si vous doutez de votre habileté.
2° Ponction des muscles. — On coupe les muscles par transfixion, en laissant l'artère numérale dans le lambeau postérieur.
Enfoncez la pointe à plat dans la partie culminante de l'incision latérale rapprochée (b), heurtez délicatement l'humérus; tout en poussant le couteau, abaissez le manche pour soulever la pointe devant l'os ; relevez le manche pour abaisser la pointe et la dégager, avec l'aide de la main gauche, dans la partie culminante de l'incision latérale éloignée. Avec le pouce et l'index gauche, pincez et refoulez les téguments du lambeau antérieur pendant que le couteau, agité de mouvements de va-et-vient, coupe les muscles plus courts que la peau. Ce lambeau est confié à l'aide qui le relève. — Remettez la pointe où primitivement vous l'avez engagée dans les muscles ; de son plat refoulez en arrière les chairs du bord rapproché du lambeau postérieur: passez derrière l'humérus et, à l'aide de la main gauche qui récline les chairs, faites sortir le couteau, toujours à plat, devant le bord éloigné du même lambeau (fig. 242). Par quelques mouvements de va-et-vient, taillez, comme en avant, un lambeau de muscles plus courts que la peau et partout adhérents à la peau. — L'aide saisit et relève le deuxième lambeau comme le premier.
3° Sciage. — Cernez l'os avec le tranchant, assurez-vous que toutes les parties molles sont coupées, placez la compressé H sciez.
Hôtes — (a) La branche interne do. l'U remontera avantageusement un peu moins haut que la branche externe, en raison de la rétraetilité de la peau qui, ultérieurement, rétablira la symétrie.
(b) Rapprochée de l'opérateur, par opposition à éloignée de, l'opérateur. Celui-ci est-il placé en dehors du membre, c'est l'incision exlerne qui est rapprochée et l'interne éloignée, et vice versa.
Fie 2i2. — Manière d'aller avec la main gauche récliner les chairs pour permettre le dégagement de la pointe du couteau qui va tailler le lambeau postérieur.
Remarques sur d'autres procédés à lambeaux.
La nécessité peut contraindre le chirurgien à garder des lambeaux antérieur et posférieur, égaux ou très inégaux. Cela ne change rien à la manière de faire.
Quelques chirurgiens français et étrangers amputent le bras en taillant des lambeaux latéraux (fig. 245).
Parmi eux, les uns exécutent la transfixion d'emblée, c'est-à-dire coupent à la fois et d'un coup la peau et les muscles. C'est un procédé de maladroit pressé, car il laisse saillir les muscles, même sur le vivant, même en des mains habiles ; je l'ai vu.
Les autres, plus sages, dessinent d'abord les lambeaux de peau avec la pointe du couteau et, lorsque les téguments sont rétractés, coupent les muscles, par transiixion ou autrement, suivant la méthode qui vient d'être conseillée.
Fie. 2iô. — Amputations partielles du liras. En haut, lambeaux latéraux, l'interne primitivement plus long. — En bas, lambeau unique antérieur.
Si l'on veut faire deux lambeaux latéraux égaux, il faut que primitivement l'interne soit plus long d'un doigt et que l'incision antérieure remonte un doigt moins haut que la postérieure.
La forme aplatie de l'humérus n'indique pas l'emploi des lambeaux latéraux quand on ampute près du coude. Plus haut, je ne sais pas ce que l'on peut reprocher de grave aux Inmbenux latéraux, pourvu que l'on résèque les nerfs avec soin.
Miilgnignc a conseillé comme procédé « no durant pas une minute » un
lambeau unique arrondi, de préférence antérieur, ne comprenant pas les vaisseaux, long d'un travers de Bras et taillé d'un coup par transfixion (fig. 245). Le Fort n'a pas hésité à prendre par nécessité, « sur la face externe et un peu postérieure », un lambeau unique taillé au bistouri.
Fig. 2U. — Amputations partielles du bras. — En Las, procédé de Teale. Eu haut
lambeau externe pour amputation intradeltoïdienne : un trait blanc fin indique le niveau de la section osseuse (col chirurgical] bien au-dessus de la base du lambeau.
Teale, pour l'application de sa méthode au bras, recommande de faire antéro-externe le grand lambeau. L'incision antérieure qui le limite doit donc, tout en longeant le bord interne du biceps, respecter l'artère qu'il faut laisser, avec les nerfs médian et cubital, dans le court lambeau postéro-interne (fig. 244).
Je rappellerai que les lambeaux de Teale sont taillés à la Ravaton, c'est-à-dire attentivement détachés de l'os comme s'il s'agissait d'une résection juxtapériostée.
G. — Amputation ïhtkadbltoidienne Lambeau externe.
La scie divisera l'humérus au niveau du col chirurgical. C'est à deux bons centimètres au-dessous que devra se trouver la base du tracé du lambeau ; et celui-ci aura, en largeur la demi-circonférence externe du membre, en longueur un travers de bras au moins.
1° Incisions cutanées. — Le chirurgien, placé en dehors du membre, fixant lui-même le tégument deltoïdien s'il opère à droite, le faisant fixer s'il opère à gauche, découpe donc d'avant en arrière un lambeau cutané externe arrondi en U, en commençant à peu près à deux doigts de la future section osseuse. Après avoir incisé la peau, il la mobilise sur tout le contour. — Il coupe alors les téguments internes ou axillaires. Comme ils' sont très rétractiles et tendus par l'abduction du bras, il faut les diviser non absolument en travers, mais suivant une courbe légèrement convexe en bas ; et comme ils sont minces et appliqués aux vaisseaux et nerfs, l'attention et la légèreté de main sont indispensables.
2° Entaille ascendante du deltoïde. — Le moment étant venu de sectionner le deltoïde, la chair du lambeau, l'opérateur pince et rétracte la base de celui-ci entre le pouce et les doigts de la main gauche (fig. 245) ; en même temps, il entaille le muscle de bas en haut, jusqu'à ce que soit découverte la région où l'os doit être scié.
5° Section des chairs axillaires et ligature. — Les chairs internes, le paquet vasculo-nerveux vont être maintenant divisés, après ligature de l'artère axillaire, mais avec des précautions spéciales, pour désinsérer au plus près les tendons adducteurs, et surtout pour détacher de l'os celui du grand pectoral dont il est bon de conserver quelques adhérences supérieures. — Le grand pectoral, soulevé par le doigt, sera donc d'abord désinséré avec soin et de bas en haut, le couteau ou le grattoir rasant la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. Puis, le faisceau coraco-bicipital, également soulevé du bout des doigts gauches introduits par une fente du côté interne de la gaine, sera tranché pour découvrir le paquet vasculonerveux. L'artère ayant été mise à nu, dénudée, liée et refoulée, le couteau divisera les nerfs très haut, colin tout le reste, long chei
DESARTICULATION DE L'EPAULE.
du triceps, tendons du grand dorsal et du grand rond, ceux-ci très près de l'os et pas toujours en totalité.
Fu;. -io. — Amputation intradeltoïdienne. Manière d'entailler le deltoïde après les incisions cutanées, pour en faire un lambeau charnu arrondi, épais et très large. Les brisures de la flèche indiquent les mouvements d'arpège du couteau.
ARTICLE IX
DESARTICULATION DE L EPAULE
Indications. — Le sacrifice complet du bras est le plus souvent commandé par des traumatismes, blessures de guerre, accidents de chasse, brûlures, etc., etc., qui atteignent l'extrémité supérieure de l'humérus, l'artère axillaire et les gros nerfs du plexus brachial, ou bien qui, n'intéressant que le bras ou même l'aA'ant-bras, sont suivis d'inflammation, de gangrène ascendante, d'anévrysmes, d'hémorrhagies, etc.
Lorsqu'une balle, une charge de plomb, a brisé l'extrémité supérieure de l'humérus et même traversé l'articulation, il ne faut pas d'emblée se résoudre à désarticuler l'épaule; il faut songer d'abord à conserver le membre en faisant un sacrifice partiel, une résection. C'est l'état des parties molles, et spécialement celui des vaisseaux et des nerfs, qui devra guider le chirurgien.
11 est probable qu'une résection traumatique faite dans des conditions
$m DESARTICULATION DE L'EPAULE.
locales médiocres ou mauvaises est plus dangereuse que la désarticulation. Mais si le chirurgien se croit en droit d'espérer que le membre conservé sera solide et agissant, il lui est peut-être permis de faire courir au blessé, avec son assentiment, quelques chances de mort de plus.
Lorsqu'un chirurgien est appelé auprès d'un blessé, immédiatement après l'accident, il doit se décider et agir le plus tôt possible. Il peut bien reconnaître ordinairement l'état des nerfs et des vaisseaux; mais relativement à l'os et aux chairs proprement dites, qui n'ont pas encore réagi, il est obligé de deviner l'état de ces parties profondes par ce qu'il aperçoit à la surface. Or il est bien fréquent de rencontrer sous des parties molles, en apparence et en réalité assez peu intéressées, un humérus broyé ou fendu sur une très grande longueur.
Il est possible de réséquer avec succès la moitié de cet os et même plus. Néanmoins, dans les cas où il y a la moindre cause d'hésitation, la première incision doit convenir à la fois à la résection et à l'amputation, afin que l'opérateur, après avoir constaté de visu l'état des parties profondes, puisse librement pratiquer l'une ou l'autre de ces opérations.
Les affections organiques exigent aussi quelquefois l'amputation du bras en totalité. Lorsque l'on se trouve en présence d'une énorme tumeur de l'humérus, on doit savoir que la peau attirée sur le membre se retirera énormément en retournant à sa place sur le thorax. 1] faut s'attendre encore à de certaines difficultés pour atteindre la capsule.
L'ankylose partielle de l'articulation, les végétations de l'arthrite sèche, sont extrêmement embarrassantes pour l'opérateur qui, ne pouvant faire tourner l'humérus, doit insinuer un petit couteau solide ou une rugine courbe pour couper la capsule çà et là, tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors.
Anatomie. — L'articulation scapulo-humérale est formée d'une grosse tète sphéroïdale en partie seulement reçue dans une petite cavité de même forme. Une capsule en forme de manchon s'attache par l'une de ses extrémités au pourtour de la cavité glénoïde, et par l'autre, la plus large, au delà du sillon appelé col anatomique, qui sépare la tète cartilagineuse des deux tubérosités. Celles-ci ne sont pas contenues, même partiellement, dans la cavité articulaire et, pour couper la capsule, c'est en dedans du col anatomique, sur la tète cartilagineuse, qu'il faut porter le couteau.
Cela serait facile si la voûte osseuse acromio-caracoïdienne n'existait pas.
Mais elle existe; et pour rendre la capsule accessible au tranchant, en avant, en haut et en arrière, il faut ne jamais oublier les faits physiologiques suivants. 1° Lorsque le coude est rapproché du flanc, et seulement alors, les insertions supérieures de la capsule débordent en dehors le sommet de Facromion. Si l'on écarte le coude du tronc, ces insertions se cachent sous la voûte et deviennent inaccessibles. 2° Le coude étant toujours rapproché du flanc, si le bras n'est tordu ni eu dehors ni en dedans,
les parties antérieure et postérieure de !a capsule sont protégées, la première par le bec coracoïdien, la seconde par l'angle acromial. 5° Si l'on tord le bras en dehors, les insertions antérieures se découvrent complètement pendant que les postérieures se cachent davantage (fig. 247). 4° Si l'on tord le bras en dedans, c'est la partie postérieure de la capsule qui s'expose et l'antérieure qui se dérobe à son tour (fig. 246).
Les tendons des muscles, sous-scapulaire en avant, petit rond et sous-
Fig. 240. FiG. 247.
Le squelette de l'épaule gauche, moins la clavicule, vu à pic; l'humérus collé au
tronc, expose au couteau le dessus de sa tète, — 1, sommet de J'ap. coracoïde ; 5, angle
de l'acromion droit; C, épingle plantée dans la coulisse bicipitale. Sur la figure 216, la tête numérale est en rotation interne : on voit que, dans cette
attitude, le couteau ne peut couper la capsule que dessus et derrière. Sur la figure 247, la rotation est externe : la partie postérieure de la capsule n'est pas
accessible au tranchant ; l'antérieure est, au contraire, exposée.
épineux en arrière, sus-épineux et biceps en haut, ainsi que le ligament coraco-buméral, font, pour l'opérateur, partie de la capsule qu'ils épaississent au point que le couteau, pour la diviser dans toute son épaisseur, devra être secoué, c'est-à-dire agité de ces petits mouvements de va-etvient imperceptibles qui décuplent la puissance de son tranchant.
L'emboîtement des surfaces articulaires est presque nul. La cavité glénoïde est si peu profonde que l'on peut facilement faire pénétrer une lame étroite à travers l'articulation, soit d'avant en arrière au-dessous des piliers de la voûte, soit de bas en haut, comme Lisfranc, en faisant ressortir la pointe dans l'intervalle de l'apophyse coracoïde et de l'acromion.
La capsule articulaire est assez longue pour, une fois que l'air y a son libre accès, permettre un écartement de plusieurs centimètres si les muscles ont été paralysés par le chloroforme.
Il semble donc qu'il doit être bien facile de désarticuler le bras; il n'en
FaR.VBEUF, 5e ÉDITION".
est rien. La voûte acromio-coracoïdienne protège l'articulation en haut : les vaisseaux et nerfs axillaires interdisent de l'attaquer par en bas ; enfin, la nécessité de garder des chairs en avant et en arrière donne de la profondeur à la plaie et embarrasse le chirurgien.
La désarticulation de l'épaule se pratique au voisinage de gros vaisseaux qu'il faut respecter dans les premiers temps de l'opération, et dont, à mon avis, il faut assurer l'occlusion avant de les couper.
L'air peut en effet pénétrer dans la veine axillaire, mais c'est l'accident le moins à craindre, à cause de sa rareté.
La compression de l'artère sous-clavière est possible, mais elle est infidèle, et souvent le blessé n'a plus les moyens de perdre une goutte de sang. La désarticulation de l'épaule ne serait rien sans la nécessité d'assurer l'hémostase immédiate. Si l'on n'a pas un aide absolument sûr à qui confier cette partie principale de l'opération, il faut s'en occuper soi-même et prendre ses mesures en conséquence. Les deux gros vaisseaux axillaires sont placés dans l'aisselle, au milieu des nerfs, derrière les muscles coracoïdiens, petit pectoral et coraco-brachial. Les artères profondes de l'épaule sont les deux circonflexes, dernières branches de l'axillaire, qui s'en détachent au niveau de la partie supérieure du col chirurgical. La circonflexe postérieure ou deltoïdienne est de beaucoup la plus grosse.
Si, par une opération préalable, on pouvait placer une ligature sur le tronc artériel, au-dessus de l'origine des circonflexes, on n'aurait plus à redouter d'hémorrhagie immédiate. Nous verrons qu'il est possible de pratiquer cette ligature pendant l'opération qui devient ainsi d'une sécurité absolue et d'une grande élégance, pourvu que l'opérateur ait conservé les notions d'anatomie que voici.
Au-dessous de la clavicule et devant les vaisseaux et les nerfs axillaires, il y a deux plans musculaires. Tant qu'ils ne sont pas coupés tous les deux, l'artère est cachée et difficile à atteindre. Le premier est le plan du grand pectoral et du deltoïde ; le second est celui du [petit pectoral et du coracobrachial uni au chef interne du biceps. Si dans un premier temps on coupe à la racine du bras i 1° le tendon du grand pectoral et le bord antérieur du deltoïde ; 2° le faisceau musculaire commun au biceps et au coraco-brachial, ce qui peut se faire sans intéresser une seule artère, les racines de ces muscles se rétractent et se laissent refouler tant qu'on veut en haut et en dedans. On découvre alors et l'on sent, à la place qu'occupait le coraco-brachial, un gros nerf blanc, tendu, cylindrique, qui, écarté en dedans, laisse voir l'artère et l'origine de ses collatérales circonflexes. Un fil placé au-dessous de celles-ci, a bonne distance, paie au plus grand danger, celui d'une hémorrhagie pouvant être rapidement mortelle. Placée au-dessus de la circonflexe postérieure ou simultanément sur cette artère et sur le tronc axillaire, la ligature, en ischémiant le deltoïde, permet en outre de terrai-
ner à sec l'opération. Il est bien commode, en écartant quelques veinules pour ne pas avoir de sang, de ne mettre qu'un fil sur l'axillaire, au-dessus des circonflexes, lorsque l'intervalle qui sépare celles-ci de l'énorme collatérale sus-jacente, la scapulaire inférieure, est suffisant.
La ligature de l'axillaire au-dessus des circonflexes réalise d'un coup l'hémostase définitive. La ligature au-dessous des circonflexes suffit à garantir la vie de l'opéré : c'est le principal ; mais elle ne permet pas de terminer l'opération à sec, car les rameaux deltoïdiens saignent et doivent être liés à la fin de l'opération.
Si l'on ne voulait se contenter du bien, je conseillerais volontiers le mieux, qui serait de lier séparément et l'extrémité inférieure de l'artère axillaire, l'origine de la brachiale, et la circonflexe postérieure, chose facile pour tout le monde, l'œil et le doigt pouvant marcher ensemble à la recherche de ces vaisseaux. Une autorité me répétait naguère encore : « Si vous liez au-dessus de la circonflexe postérieure, vous aurez de la gangrène du deltoïde. » Est-ce que c'est arrivé? Est-ce que le lambeau externe, l'épaulette dite de Dupuytren, d'un emploi encore si fréquent, a coutume de se gangrener? La taille de ce lambeau implique pourtant section immédiate des artères circonflexes!
La veine axillaire est en dedans de l'artère ; il ne faut pas y toucher ni la déchirer en isolant l'artère, non seulement à cause du danger de l'entrée de l'air, mais encore parce que cette veine pourrait saigner beaucoup malgré la ligature du principal tronc artériel. 11 est plus difficile d'épargner le petit canal veineux collatéral.
Le chirurgien n'a pas besoin de se rappeler le nom ni la place de chacun des nerfs du plexus brachial. Qu'il sache seulement que le nerf deltoïdien passe avec l'artère circonflexe postérieure derrière le col chirurgical de l'humérus, et continue son trajet d'arrière en avant à la face profonde du muscle deltoïde; il en conclura qu'en fendant longitudinalement et profondément le moignon de l'épaule en deux parties, égales ou inégales, la partie deltoïdienne antérieure à l'incision sera toujours paralysée, inerte, insensible et peut-être froide, tandis que l'autre restera sensible et contractile. J'insisterai davantage à propos de la résection de l'épaule, qui, pour donner un bon résultat, a besoin de la conservation des fonctions du deltoïde.
Il y a peu de chose à dire des muscles, que nous ne sachions déjà. Le deltoïde coupé pendant que le bras est écarté du tronc se rétracte peu; mais, en revanche, sa face profonde est heureusement très facile à détacher des tubérosités de l'humérus. Le grand pectoral se rétracte beaucoup et tend à former un clapier en se retirant, c'est pourquoi il faut le garder en entier en le désinsérant. La même remarque est applicable aux muscles grand dorsal et grand rond.
La désarticulation de l'épaule ouvre largement la cavité axillaire pleine
DESARTICULATION DE L'EPAULE.
de tissu cellulaire dont la suppuration se propagerait facilement, surtout dans les points déclives, le long de la paroi tlioracique externe. De là peut naître l'indication du drainage préventif.
Les téguments qui couvrent le deltoïde sont adhérents. Ceux qui revêtent le grand pectoral sont, principalement sur les sujets jeunes et maigres, très rétractiles, comme ce muscle. Ceux de l'aisselle et de la partie interne du bras, surtout lorsqu'ils sont coupés pendant l'abduction du membre, se rétractent également beaucoup, mais cela importe peu, car on n'en fait un lambeau que dans les cas de force majeure.
Fm. 248. — Formes de l'épaule avec contours des parties du squelette.
Recherche de l'articulation. ■ — L'exploration du moignon de l'épaule en l'absence de gonflement est facile. En le pinçant d'avant en arrière, à pleine main entre le pouce et les doigts, on sent en arrière l'épine du scapulum et en avant le creux sous-claviculaire, en dehors duquel l'apophyse coracoi.de se révèle au doigt. En longeant le bord de l'épine de dedans en dehors avec le doigt, on franchit l'angle de l'acromion, très sensible, on
DESARTICULATION DE L'EPAULE. 557
suit le bord externe qui se relève en avant et se termine en formant un promontoire, le sommet, un peu fruste à cause de l'épaisseur du deltoïde (voy. fig. 248). Entre le sommet de l'acromion et le bec coracoïdien, devant l'extrémité externe de la clavicule, le doigt peut déprimer légèrement les téguments et sentir la tète numérale a travers la partie fibreuse de la voûte : c'est la région dite triangle acromio-coracoïdien.
En somme, pour arriver par le palper à déterminer la place du sommet de l'acromion, il faut toucher l'épine de l'omoplate, l'angle et le bord externe de l'acromion; toucher le creux sous-claviculaire, le bec de l'apophyse coracoïde, et mettre le doigt dans l'intervalle acromio-coracoïdien. Pendant l'exploration, il est bon d'agiter un peu l'humérus, en évitant de mouvoir en même temps l'omoplate dont l'immobilité relative doit révéler les contours.
Pour déterminer le sommet de l'acromion sur une épaule gonflée, il faut se servir de mesures prises sur l'épaule saine, a partir de l'articulation sterno-claviculaire, facile a sentir avec l'ongle.
Du moignon et du choix des procédés. — L'extirpation du bras ne laisse pour ainsi dire pas de moignon. Néanmoins l'acromion, que sciaient Faure et Bonnet, que Lisfranc voulait trancher chez les enfants, mais qu'il faut conserver aussi souvent qu'on le peut, pour la symétrie des épaules et le soutien du membre artificiel, l'acromion, dis-je, forme une saillie exposée et ne doit avoir aucun rapport avec la cicatrice. Celle-ci est le mieux placée au niveau de la cavité glénoïde, dans un creux que surplombe la voûte et que protègent, en avant et en arrière, les deux anciens bords de l'aisselle. Moins la cicatrice est large, moins les renflements terminaux des nerfs sont superficiels et adhérents, tant à la cicatrice qu'à la mobile cavité glénoïde, mieux cela vaut. La réunion immédiate donne une cicatrice linéaire, mobile et non déprimée.
Les procédés opératoires qui donnent une cicatrice verticale sont les meilleurs pour le drainage et la rapidité delà guérison. Mais, à la racine des membres surtout, on obéit souvent à la nécessité. Quand les téguments sont intacts sur toute la périphérie du membre, on doit employer de préférence un procédé qui, en définitive, donne un lambeau en avant et un autre en arrière, une réunion verticale. Les incisions elliptique, ovalaire, en raquette, donnent ce résultat, en raison du retrait des téguments axillaires, presque aussi bien que la méthode à deux lambeaux.
Plusieurs chirurgiens étrangers pratiquent, quand ils ont le choix, le facile et rapide procédé à lambeau externe deltoïdien. Je le décrirai pour les cas où cette région du moignon de l'épaule aurait été seule épargnée. De même, j'indiquerai, pour des circonstances analogues, les procédés à lambeau unique, antérieur, postérieur et même inférieur.
C'est la crainte de l'hémorrhagie qui rendit si imparfaite l'opération de Lcdran père; et la ligature de l'artère devint pour ses successeurs, en
358 DESARTICULATION DE L'EPAULE.
xVngleterre et en France, le premier temps de la désarticulation. Vers la fin du dernier siècle, Boyer, instruit par Bertrandi instruit lui-même peut-être par Pojet , écrivit sur l'art d'assurer l'hémostase en coupant l'artère en dernier lieu, après que l'aide l'a saisie entre le pouce introduit dans la plaie et les doigts enfoncés dans l'aisselle. C'est vite fait et très bien ; il faut seulement un aide habile. Cette dernière nécessité devait déterminer, aujourd'hui que l'opérateur, avec le chloroforme, n'a plus besoin de se presser, une réaction en faveur du premier procédé. Car « le précepte donné par Desault, que dans les opérations en général on doit lier avant tout, s'il est possible, tous les vaisseaux un peu considérables, est une des meilleures maximes que l'on puisse suivre. » (S. Cooper.) Quelques opérateurs recommandent de couper les nerfs le plus haut possible, ou à des hauteurs inégales, pour éviter un névrome en bloc adhérent à la cicatrice. Je crois cela bon. D'autres, à l'exemple de Bromfield opérant, je crois, pour une scapulalgie, recommandent de gratter le cartilage glénoïdien. Si l'on bourrait encore la plaie de charpie, le cartilage devant presque certainement s'exfolier , mieux vaudrait l'enlever d'avance ; mais aujourd'hui, à quoi bon ?
Le procédé, de mon choix, que je vais décrire en premier lieu, appartient à D. Larrey pour la forme de l'incision cutanée (raquette), à Marcellin Duval pour la coupe des muscles. M. Verneuil l'a fréquemment employé et recommande de lier l'artère aussitôt que possible. Avec un simple bistouri, l'opérateur arrive d'abord sûrement et facilement sur l'artère axillaire, précieux avantage, surtout en l'absence d'un aide exercé; il découvre ensuite largement la tète numérale, et fait ainsi de la désarticulation proprement dite un véritable jeu, autre avantage que personne ne voudra dédaigner.
Je donnerai deux variantes de ce procédé : la première, un peu plus facile, est applicable aux cas traumatiques dans lesquels on hésite entre la simple résection et la désarticulation; la seconde, plus élégante, demande qu'il n'y ait aucun doute sur la nécessité de. l'ablation totale du membre.
C'est celle-ci qui a la vogue en ce moment dans les examens et concours.
Coupe oblique partant du milieu de la fente de D. Larrey.
L'usage du chloroforme exige absolument que le malade soit couché, tout au plus demi-assis et non assis, comme on le plaçait autrefois. Qu'il soit donc couché, avec un simple coussin dur sons la région dorso-eervicale, au bord et près de la tête du lit, l'épaule saillante et abordable en arrière comme en avant.
DESARTICULATION DE L'ÉPAULE.
Outre le chloroformisateur, il faut, pour opérer avec sécurité, un aide très exercé qui sache rétracter les chairs, saisir l'artère axillaire et, au besoin, jeter instantanément le pouce sur la sous-clavière. Si l'on voulait faire comprimer cette artère pendant toute la durée de l'opération, un aide spécial serait nécessaire. Quant au membre malade et aux instruments, ils peuvent être confiés à de simples assistants ou déposés sur une petite table à portée.
Le chloroformisateur se tient du côté sain et laisse autour de la tête et de l'épaule malade de l'espace libre pour l'aide de confiance.
L'opérateur se place en dehors du membre. Celui-ci est écarté du tronc de 45° environ, si cela est possible.
Fig. 249 et 230. — Tracé de la raquette avec grande fente d'exploration préalalili1. Les flèches indiquent la marche du couteau, qui" descend devant l'épaule droite, derrière l'épaule gauche, et remonte devant l'épaule gauche, derrière l'épaule droite.
1° Incisions extérieures. — De la main gauche, embrassez et serrez les chairs de la partie interne et postérieure de la racine du bras, pour tendre, sur le cadavre, la peau deltoïdienne. Alors que la main droite a déjà saisi le couteau, touchez de l'index droit une fois encore le sommet de l'acromion (a). Au-dessous et en avant, enfoncez la pointe et abaissez sur la partie externe du moignon de l'épaule une profonde incision longitudinale, longue de 0m,10. Repassez le couteau une seconde fois s'il est nécessaire pour bien mettre à nu la tête de l'humérus et l'articulation, car peut-être voulez- vous explorer avant d'aller plus loin (b).
Mettez la pointe sur le milieu de la lèvre droite de l'incision longitudinale et, à partir de là, descendez vers votre droite une incision cutanée oblique qui se recourbe convexe, pour aller transversale, au niveau même de l'extrémité inférieure de l'incision loneitudinale, expirer derrière le bras. Cette incision oblique convexe faite à votre droite ne doit intéresser que la peau, non seulement si elle a croisé les vaisseaux axillaires (bras droit), mais même si elle n'a fait que découvrir le deltoïde (bras gauche) . Il en sera de même pour la seconde, que vous ferez absolument symétrique à la première, en ramenant le couteau par-dessus le membre pour reprendre la partie terminale de celle-ci, la main gauche tendant les téguments (c). Voyez les figures 249 et 250.
2° Section des muscles antérieurs. — Dans la plaie courbe oblique antérieure, vous apercevez à nu les faisceaux antérieurs du deltoïde, à peu près confondus avec le tendon du grand pectoral. Soulevez celui-ci avec le doigt aidé de quelques petites incisions et d'un coup de tranchant divisez les faisceaux deltoïdiens à ras de la peau rétractée, puis désinsérez le tendon grand pectoral.
Fig. 251. — Désarticulation de l'épaule. L 'incision est elliptique ou autre, peu importe ; les faisceaux antérieurs du deltoïde sont coupés. — Les doigts gauches soulèvent le tendon grand pectoral, que le couteau divise près de ses insertions.
A ce moment, refoulant en dedans le lambeau antérieur rendu très mobile, vous apercevrez et sentirez le faisceau musculaire eoraco-bicipital.
5° Voulez-vous lier V artère? — Donnez, suivant le côté interne du coraco-brachial, un long coup de pointe qui fende son aponévrose. Par cette fente, introduisez l'index gauche, en dedans, puis en arrière du coraco-brachial ; attirez le faisceau musculaire tout entier devant l'humérus pour l'y couper, en travers, sans le moindre danger pour les vaisseaux. Si le lambeau antérieur, maintenant complètement taillé, est bien rétracté par votre aide, les vaisseaux et nerfs axillaires sont largement découverts. Au niveau de la tête numérale, écartez en dedans le premier gros nerf blanc, tendu et cylindrique : vous découvrirez l'artère et les origines des circonflexes dont la principale s'enfonce dans le trou quadrilatère (fig. 252).
Isolez et liez l'artère, soit au-dessus, soit au-dessous de l'origine des circonflexes (d).
Fig. 252. — Désarticulation de l'épaule. Sont coupés : les faisceaux delloïdiens antérieurs, le tendon grand pectoral, le faisceau coraco-ljieipital. La main gauche écarte les nerfs en dedaus et découvre l'artère qui va être liée.
C'est dans cette attitude qu'après la désarticulation, la main de l'aide plongera le pouce pour saisir tout le paquet vasculaire.
4° Entaille du deltoïde postérieur. — Reportez maintenant le couteau dans l'incision courbe oblique postérieure et, à ras de la peau rétractée, entaillez le deltoïde hardiment jusqu'au bord postérieur de l'aisselle. — Faites tordre, ou tordez vous-même le bras en dedans et, dans cette attitude, décollez, a l'aide de quelques coups de couteau, la face profonde du lambeau postérieur que vous venez d'achever (e). Confiez-le enfin à l'aide qui, déjà de l'autre main, tient écarté le lambeau antérieur.
Assurez-vous par quelques mouvements de rotation que la tête de l'humérus et la capsule sont largement découvertes et facilement accessibles dans toutes les attitudes.
5° Désarticidation. — De la main gauche, saisissez le membre malade par le coude (f); tenez-le constamment rapproché du
Fir,. 255. — Désarticulation de L'épaule droite : section de la capsule. [La [gauche de l'opérateur, en extension forcée, tient Je coude, pas le bras, le coude, afin de pouvoir faire tourner l'humérus; la droite armée du couteau, ayant coupé derrière, va couper dessus; puis en avant, mais après détorsion.
flanc (fig. 233); tordez-le d'abord à votre droite. Je parle comme si le malade était assis. — Sur la partie gauche de la capsule ainsi exposée, appliquez le couteau, en long relativement cà l'humérus, la pointe tournée vers le coude, le tranchant toujours perpendiculaire à la surface qu'il attaque : coupez à fond, jusqu'à ce que la tète cartilagineuse lisse et brillante apparaisse dans la plaie. Avancez votre incision sur la partie culminante de l'articulation, rasant le sommet de l'acromion. — Alors seulement que la partie supérieure de la capsule sera en grande partie incisée et à mesure que le couteau progressera, détordez le bras, tordez-le même à votre gauche pour dégager et amener sous le talon du tranchant la partie droite de la capsule, dernière partie que vous puissiez inciser pour le moment (g).
La main gauche, remontée lestement le long du bras, jette la tête
Fig. 254. — L'opérateur, après avoir coupé la partie gauche, puis la partie supérieure de la capsule, tord l'humérus à sa gauche et coupe enfin la partie droite tle la capsule (c'est-à-dire la partie antérieure s'il opère sur le côté droit, et vice versa).
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de l'humérus on dehors. — Avant d'engager le couteau par le milieu en dedans de cette tête, préparez cet engagement d'un coup de pointe sur la lèvre capsulaire antérieure, afin de hien raser le col et de ne couper ni l'artère ni le nerf circonflexes postérieurs. Et si l'artère n'a pas été liée, dites à l'aide qui tient les lambeaux de plonger le pouce de sa main antérieure dans la plaie, les doigts dans l'aisselle (attitude de la figure 252), pour saisir les vaisseaux; dites-lui d'appuyer cette main sur le thorax afin qu'elle ne glisse pas, et d'user au besoin de la seconde qui tenait le lambeau postérieur (h) . Ayant donc engage le plein tranchant, continuez en rasant la face postéro-interne de l'humérus et sortez au niveau de la section cutanée, coupant d'un coup tout le contenu du canal axillaire, la longue portion du triceps et les tendons du grand dorsal et du grand rond.
Après vous être assuré qu'aucune artériole ne donne plus ; après avoir réséqué toutes les bribes flottantes, capsulaires ou autres, s'il y en a, raccourci les nerfs trop longs, etc., vous faites le pansement. Voulez-vous réunir ? Rapprochez les lèvres antérieure et postérieure de la plaie. Fixez-les en contact, si elles sont suffisantes, en laissant une ouverture inférieure pour le drainage. Par-dessus les moyens d'union, appliquez un tampon qui enfonce mollement les lambeaux dans l'excavation sous-acromiale jusqu'au contact de la cavité glénoïde. Comprimez de même les clapiers axillaires.
Xotes. — (a) Pendant ce temps l'aide rétracte la peau si elle est mobile; sinon, l'opérateur commence à un travers de doigt plus bas. car il ne faut pas que l'incision découvre ce futur promontoire osseux.
(b) Dans le cas où il y a doute véritable touchant l'opportunité de la résection ou de l'imputation, il faut faire l'incision un peu plus en avant comme Fleury.
Avec de l'adresse et une altitude du bras calculée, on peut inciser du haut en bas. dans la coulisse bicipi taie, et désinsérerducoup le grand pectoral. Il faut, pour atteindre ce but, mettre le doigt dans la plaie quand le deltoïde est fendu, chercher l'origine de la coulisse entre les deux tubérosités, y mettre la pointe du couteau et inciser vigoureusement en descendant le plus possible et côtoyant le tendon bicipital.
(c) Naguère encore, les opérateurs d'amphithéâtre coupaient à plein tranchant la peau et les muscles du même coup, de chaque côté de la fente longitudinale. Ils avaient donc besoin d'une longue fente permettant d'écarter la lèvre postérieure au moment de l'attaque de l'antérieure, et réciproquement. Avec, la manière actuelle d'inciser en deux temps et avec la pointe, la moitié inférieure de l'incision longitudinale n'est pas indispensable.
(d) Il suffit de lier au-dessous de l'origine des circonflexes pour parer au plus grand danger. Bien n'empêche, du reste, de lier ces artères elles-mêmes, immédiatement.
Eu isolant l'axillaire, on déchire souvent le tronc veineux, commun des circonflexes uu ses branches placées devant l'artère. Ces veinules saignent assez abondamment; il ne faut pas s'en effrayer.
(e) Il est d'autant plus utile de bien décoller ce lambeau qu'il a plus de largeur, c'est-à-dire qu'on a fait l'incision plus en avant. C'est le cas de la modification de Fleury. qui plaît à beaucoup de chirurgiens. Cela va bien pour commencer, mais quand il s'agit de diviser la partie postérieure de la capsule, il faut que les élèves ne l'oublient pas, la besogne de l'opérateur est rendue plus difficile parce que celle de l'aide le relèvement du lambeau postérieur, reste toujours imparfaite.
(f; Il faut saisir le coude, parce que. plat et irrégulier, il offre de la prise et obéit à la main gauche, qui peut ainsi imprimer à l'humérus la rotation voulue. Que de fois j'ai vu élèves et maîtres saisir le bras par le milieu, tordre vainement l'enveloppe charnue et mobile de l'humérus sans parvenir à faire tourner celui-ci ! En cas de fracture, le davier intervient (voy. fig. 254, p. 565).
Qu'elle saisisse le coude ou le davier, la main gauche de l'opérateur commence par imposer la rotation à droite, mais elle doit étudier son attitude initiale (extension forcée, fig. 253) afin d'exécuter facilement ensuite la rotation à gauche ou détorsion dans toute l'étendue nécessaire.
(g) Le couteau, pour sectionner la capsule, exécute les mouvements ordinaires de trépidation sur place. Les jeunes opérateurs vont toujours trop vite et se contraignent ainsi à revenir plusieurs fois sur leurs pas. Le couteau ne doit avancer que lorsque le cartilage est visible dans l'incision. L'humérus, tordu à droite, reste immobile pendant la section des parties gauche et supérieure de la capsule. Alors seulement que le couteau a divisé le tendon bicipital, la détorsion de l'humérus commence et ne va pas plus vite que le couteau qui travaille sous les yeux de l'opérateur.
(h; Si l'artère n'a pas été liée, l'aide, ayant la main dans l'attitude de la figure il'vl. cherche les battements et, quand il tient le vaisseau, dit à l'opérateur : allez. L'aide agissant des deux mains, une devant, l'autre derrière, est plus sûr de ne pas faillir.
Quand même l'artère aurait été liée d'avance, il serait bon, par surcroît de précaution de faire saisir les vaisseaux pour éviter l'entrée de l'air dans les veines. J'ignore pourtant si cet accident, est compatible avec le calme respiratoire des anesthésiés.
Fig. 255. — Moignon de désarticulation de l'épaule, réunion secondaire.
Fig. 256. — Moignon béant, raquette. Parties désignées par leurs initiales.
DESARTICULATION DE L'EPAULE.
Raquette améliorée (croupière),
L'opérateur placé au bout du bras écarté et fléchi au coude peut le tenir et le manœuvrer lui-même. L'avant-bras sera soutenu au besoin par un assistant placé en dedans. L'aide de confiance chargé des lambeaux et des vaisseaux se tient près de la tête.
ig. 257 et 258. — Tracé de la raquette croupière, procédé élégant.
1° Incisions extérieures. — De la main gauche, embrassez et serrez les chairs de la partie postéro-interne de la racine du bras, pour tendre la peau deltoïdienne au moment de l'attaque. Alors que la main droite a déjà saisi le couteau, touchez une dernière fois le sommet de l'acromion. Au-dessous, enfoncez la pointe et abaissez sur la partie externe du moignon de l'épaule une incision longitudinale profonde et longue de 0m,05. A partir de ce point, quoique descendant toujours, cessez d'inciser à fond et commencez à tourner à droite. Ne divisez donc maintenant que la peau tendue avec intelligence par votre gauche, soit que vous ayez à croiser les vaisseaux axillaires (bras droit, fig. 257), soit que vous incisiez simplement sur le deltoïde (bras gauche, fig. 258), pour gagner
DESARTICULATION DE L'EPAULE. 307
Ja face postérieure du membre. Arrivé là, tous ne pouvez aller plus loin; vous devez être à 0m,10 au-dessous du niveau de votre point de départ, plus ou moins suivant le volume de l'épaule. — Ramenez donc le couteau par-dessus le membre pour reprendre derrière le bras la partie terminale de la première incision et la ramener convexe, ascendante et symétrique dans la terminaison de la partie longitudinale, à 0m,05 du bec acromial. En commençant cette reprise, que ce soit dans l'aisselle (bras gauche, fig. 258) ou même sur le deltoïde (bras droit, fig. 257), ne coupez que la peau attentivement et sous vos yeux.
2° Section des muscles antérieurs. — Dans la plaie courbe antérieure, vous apercevez les faisceaux deltoïdiens antérieurs confondus en bas avec le tendon grand pectoral . Divisez le tout de haut en bas pendant que le membre est dans la rotation externe, ayant soin de longer la coulisse bicipitale. Faites relever le lambeau et découvrez bien la partie antérieure de la capsule. — Comme le poids du membre fatigue la gauche de l'opérateur, je lui conseille de le confier à un aide et de mettre la main gauche au lambeau pour diviser les chairs antérieures pectoro-deltoïdiennes après les avoir pincées et soulevées et pour refouler ensuite le lambeau vers la clavicule.
5° Voulez-vous lier V artère? — Si oui, découvrez- la en coupant le faisceau coraco-bicipital comme il a été dit plus haut. Si non :
4° Entaille du deltoïde postérieur. — Dans la plaie courbe externe et postérieure complétez l'incision musculaire déjà amorcée. Si vous n'employez votre gauche à rétracter la peau, commandez votre aide afin d'entailler de haut en bas, en creusant légèrement. N'allez pas en arrière au delà du bord axillaire : il suffit que le lambeau deltoïdien, disséqué grâce à la rotation de l'humérus en dedans, découvre bien la partie postérieure de l'articulation.
5° Désarticulation. — Gomme ci-dessus, p. 562 et suiv.
Remarques sur quelques manières d'inciser les parties molles.
Les quatre figures suivantes, dont il sera encore question plus loin, montrent comment la main droite, variant ses attitudes, peut aussi tracer la raquette sur Tune et l'autre épaule avec sécurité et facilité, en commençant dans l'aisselle.
Fig. ib'J. — Désarticulation de l'épaule gauche. — Raquette. L'incision longitudinale de (y.lO est faite, mais pourrait ne l'être pas : le couteau ayant coupé en dedans du bras en tirant, va faire l'incision oblique antérieure.
Fig. 2fi0. — Désarticulation de l'épaule gauche. — Raquette. Altitude de la main droite de l'opérateur pour pratiquer commodément l'incision oblique postérieure commencée par une reprise derrière le bras.
DESARTICULATION DE L'EPAULE
Fig. 261. — Désarticulation de l'épaule droite. — L'incision longitudinale de la raquette est faite, mais pourrait ne l'être pas. — Le chirurgien, placé près de la tète, après avoir coupé en dedans du bras en tirant le couteau, est en train de pratiquer l'incision oblique antérieure.
Fio. 262. — Désarticulation de l'épaule droite. — Raquette. Le chirurgien, placé vers la tête, fait de la main droite, en supination, l'incision oblique postérieure qu'il a commencée par une reprise derrière le membre.
FaRADEUF. 3e ÉDITION.
A quoi sert l'incision longitudinale? 1° A permettre l'exploration de l'articulation dans les cas douteux ; 2° à faciliter singulièrement l'entaille des chairs et la désarticulation. Mais on peut se passer même de la moitié supérieure qui forme la queue de la raquette, pourvu que les téguments et les muscles aient assez de flaccidité pour se laisser rétracter facilement. C'est alors, en fin de compte, une incision ovalaire à bords convexes dont l'angle culminant est situé à0m,05 (trois doigts) du sommet de l'acromion. Le résultat est magnifique.
Mais il ne s'obtient pas facilement sur les sujets un peu musclés; je conseille donc d'ajouter une queue longitudinale de 0m,05, c'est-à-dire remontant jusqu'au-dessous du bec de l'acromion (incision de Guthrie).
Quant à la division des téguments, suivant un tracé de raquette améliorée ou croupière, il n'est pas indispensable de descendre l'incision qu'on fait à sa droite et de remonter celle qu'on fait à sa gauche. On va le voir en étudiant les figures 259, 260, 261 et 262. Ceux qui ont des cadavres à leur disposition feront bien de s'assouplir le poignet en répétant tous les modes indiqués ici.
Reportons-nous d'abord aux figures 259 et 260, qui représentent l'épaule gauche.
Une grande incision longitudinale exploratrice a été faite, mais pourrait ne l'avoir pas été.
Ensuite (fig. 259), le couteau passé par-dessus le membre est appliqué, la pointe basse, perpendiculairement sur les téguments internes de la racine du bras, juste au niveau du bout inférieur de la fente longitudinale. L'incision suivie de l'œil, commencée derrière le bras, tirée avec légèreté, croise les vaisseaux sans les atteindre, s'arrondit et rejoint le milieu de la fente longitudinale.
Enfin (fig. 260) la main droite, en pronation, tourne le tranchant en l'air, l'index appuyé au talon mousse de l'instrument ; elle reprend sous le bras l'extrémité initiale de l'incision précédente et trace en dehors le deuxième arc de la raquette, courbe, convexe et symétrique au premier.
Le contour de la raquette peut se faire d'une manière analogue sur le bras droit : incision transversale dans l'aisselle, arquée ascendante par devant (fig. 261); reprise en arrière et trajet symétrique (fig. 262).
Raquette ancien mode. — Tout étant disposé comme je l'ai indiqué, l'opérateur, partant du sommet de l'acromion, incise à fond, soit en dehors, soit en avant du moignon de l'épaule, sur une longueur de 6 ou 8 centimètres. — 11 fait ensuite partir, du tiers inférieur de celle incision longitudinale, qu'il entre-bàille pour n'inciser qu'une lèvre à la fois, deux profondes entailles obliques, l'une en avant jusques y compris le bord antérieur de l'aisselle, l'autre en arrière jusques y compris le bord postérieur de la même cavité. Pendant ce temps les mains de l'aide.
appliquées, Tune devant, l'autre derrière le moignon de l'épaule, exercent une traction énergique sur les téguments. (La peau qui couvre les vaisseaux sera ultérieurement incisée.) — Les deux lambeaux triangulaires étant décollés et confiés à l'aide, l'opérateur désarticule et engage le milieu de son couteau en dedans de la tête et bientôt du col chirurgical, qu'il rase pour éviter les vaisseaux. — A ce moment, le pouce de l'aide s'enfonce, en dehors et en arrière du faisceau musculaire coraco-brachial, profondément, sent l'artère et la saisit. — Le couteau, continuant à marcher vers le coude, arrive bientôt aux limites inférieures des incisions obliques ; son tranchant se tourne alors vers l'aisselle et sort à travers tout le paquet vasculo-nerveux, les muscles et la peau jusqu'ici épargnés.
Avec la précaution de faire les entailles obliques en deux temps, c'està-dire de sectionner d'abord la peau, puis, après sa rétraction, les muscles, ce procédé donne un bon résultat. Cependant les téguments de l'aisselle ne sont pas toujours bien coupés en terminant.
C'est pour cela sans doute que certains opérateurs, après avoir fait la queue de la raquette, essayent d'en faire tout l'ovale d'un seul coup. Ils passent à cet effet le couteau sous le membre, la pointe haute, et l'amènent jusque devant le deltoïde, pour attaquer la lèvre antérieure de l'incision longitudinale, lèvre amenée par la main gauche sous le tranchant. Ils incisent d'abord à fond la peau, le deltoïde et le grand pectoral ; puis superficiellement la peau seule, dans l'aisselle, en croisant les vaisseaux; puis encore à fond, la peau et le deltoïde, en terminant par l'incision oblique postérieure. Le reste de l'opération comme ci-dessus.
Autres procédés.
L'incision circulaire pure (fig. 286, p. 587), qui devrait être faite audessous du tendon des muscles adducteurs, n'est pas à conseiller ; car, à moins d'une laxité exceptionnelle des parties molles, la capsule reste inaccessible. Alanson s'en est bien aperçu : il nous en avertit en conseillant de fendre en long la région deltoïdienne que la méthode circulaire a la prétention d'épargner. Ce procédé rentre alors dans le mode en raquette et plait aux simplistes : on l'emploie assez souvent.
L'incision elliptique (fig. 288, p. 589), passant, en dedans, à 10 centimètres du niveau du sommet acromial et en dehors à 6 seulement, n'a jamais embarrassé Marcellin Duval ni ses élèves : je le crois volontiers, car le prudent chirurgien dissèque d'abord la peau pour la relever en manchette comme autrefois Vclpeau, et coupe ensuite les muscles de la manière que j'ai conseillée d'après lui. Ce procédé évite l'incision longi-
tudinale, c'est quelque chose ; mais cela, quoi qu'on dise, ne facilite pas la désarticulation! L'incision elliptique est fort simple, c'est un avantage; mais les deux lambeaux qu'elle donne, en définitive, au moment de la réunion, ne sont pas convexes, et c'est un petit inconvénient. Sans parler des cas rares où la résection est en balance avec la désarticulation, l'opérateur qui aime ses aises ne se privera pas de l'incision longitudinale plus ou moins longue . 11 faut être bien malhabile pour la commencer si haut que l'acromion saille ensuite à travers la plaie.
Celui qui, sur de lui et rompu aux difficultés de la désarticulation, veut le bien purement et simplement, peut pratiquer l'incision elliptique. Le raffiné préférera, je crois, l'incision ovalaire à bords convexes, ou plutôt son dérivé, la raquette a courte queue, la croupière.
La méthode à deux lambeaux antérieur et postérieur, avait été vulgarisée par Lisfranc (fig. 280, p. 385). Le résultat n'est pas mauvais et se rapproche beaucoup de celui des dérivés de la méthode ovalaire. Aujourd'hui, si l'on voulait exécuter deux lambeaux, on les dessinerait d'abord et on les entaillerait ensuite de la superficie vers la profondeur. Leurs contours seraient les tracés mêmes de l'incision en raquette à bords convexes, un peu plus fortement recourbée du côté de l'aisselle. Le temps n'est plus où la transfixion si prestement exécutée par Lisfranc et ses élèves, de l'aisselle au défaut acromio-coracoïdien, ou inversement, à travers la cavité articulaire, créait de véritables lambeaux.
Parmi les procédés qui ont été fréquemment employés, il en est un qui paraît encore, pour quelques chirurgiens étrangers, le procédé d'élection. Il consiste à tailler avec le deltoïde un grand lambeau externe qui retombe comme un rideau sur la plaie qu'il cache, mais ne comble pas, car il flotte à distance de la cavité glénoïde ; comme aussi le lambeau postérieur de Fleury et de la circulaire à fente antérieure. D. Larrey a critiqué ce procédé, reprochant au lambeau de mal s'adapter, d'être mal nourri, froid, paralysé, etc. S. Cooper a montré, avec des faits, qu'il ne fallait pas craindre de l'employer chaque fois qu'il était indiqué par la forme de la blessure, lorsqu'une balle, par exemple, a perforé l'épaule d'avant en arrière. Tel qu'on le pratiquait au début du siècle (Paroisse, 1800; Grosbois, 1805; Ch. Bell, 1808) et encore au temps de Dupuytren qui n'aimait pas à s'en servir et pourtant lui a donné son nom, le procédé à lambeau externe avait un mérite bien peu prisé de nos jours, celui de la rapidité (fig. 27-4, p. 381). On pouvait dire de lui ce que Richerand écrivait sur le procédé de Lisfranc : il demande le temps de lever l'aile d'une perdrix.
Lambeau externe.
Pour le pratiquer suivant le mode ancien, vous feriez asseoir le malade, le bras tenu horizontalement écarté, à angle droit. Vous auriez ce membre à votre gauche, empoigneriez la masse deltoïdienne pour la soulever, et transperceriez sa base d'arrière en avant (bras gauche) ou d'avant en arrière (bras droit). En rasant la tète, puis le col et le corps de l'humérus, vous tailleriez de toute la longueur du deltoïde un lambeau arrondi relevé à l'instant par votre gauche qui le confierait à l'aide. Saisissant le coude de cette même main gauche devenue libre et le rapprochant du tronc, vous désarticuleriez comme d'habitude, passeriez le couteau en dedans de la tête et du col, feriez saisir l'artère et sortiriez enfin à travers l'aisselle.
Il vaut mieux tailler le lambeau de dehors en dedans en le dessinant d'abord avec la pointe du couteau qui, dans son premier passage, n'intéresse que la peau. On incise ensuite le muscle et, le tout étant relevé, l'on coupe attentivement les téguments des bords et du creux de l'aisselle en se rapprochant du bras plutôt que du thorax. La désarticulation vient alors, suivie de la division des muscles, vaisseaux et nerfs axillaires.
Le contour du lambeau et l'incision interne ressemblent à deux anses en \J, fixées aux mêmes points, mais tombant, l'une en dedans du bras, l'autre en dehors, celle-ci plus bas que la première.
La branche antérieure de l'U qui forme le contour du lambeau commencera en dedans du bec coracoïdien ; la postérieure, en dedans de ï angle postérieur de l'acromion.
Le lambeau externe sera très long (fîg. 272, 275 et 274, p. 581), car avec le temps il se raccourcit beaucoup. La largeur de sa base est égale à peu près à tout ce qu'on peut embrasser entre le bout du pouce et le bout des doigts.
La formation d'un lambeau externe implique la section des vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs. Il est bon de lier ou de pincer l'artère circonflexe, aussitôt qu'elle est coupée, et de tâcher de ne pas l'ouvrir une seconde fois, au moment où le couteau, après avoir désarticulé, descend a ras du col chirurgical de l'os.
J'arrive maintenant, c'était indispensable, aux procédés de nécessité.
Sharp, au milieu du dix-huitième siècle, incisa verticalement depuis le défaut de l'épaule acromio-coracoïdien jusque dans l'aisselle, pour chercher et lier l'artère ; puis il désarticula et découpa en sortant un grand lambeau postérieur (jfig. 289, p. 589). Il faudrait, en cas de force majeure, chercher un pareil résultat, mais en découpant le lambeau de dehors en dedans et le gardant le plus large possible.
Le procédé de Delpech est la contre-partie du précédent (fîg. 290, p. 589). Il consiste à entrer, en arrière, directement dans l'articulation, sans garder de chairs postérieures, et a la traverser pour tailler, en sortant, un grand lambeau antéro- axillaire. En 1857, à Heilbronn, Sicherer fut obligé d'opérer ainsi un blessé dont la partie postérieure du deltoïde était détruite. Malgré la gangrène d'une partie du lambeau et plusieurs abcès consécutifs, la guérison eut lieu.
Le procédé dit à lambeau axillaire ou brachial interne est celui de Ledran l'ancien, de Garangeot, de Langenbeck, de Blasius, etc. (fig. 265, 264, 265, 266, p. 577). Commode pour ouvrir l'articulation, qu'on attaque comme l'aile d'un poulet, il donne un tel résultat qu'il n'est pas permis de l'employer, sinon lorsque les téguments qui couvrent le deltoïde sont détruits à la fois en avant, en dehors et en arrière. Dans une telle occurrence, il faudrait, sur le deltoïde, imiter le plus possible l'incision de Blasius et scier l'acromion au besoin. Le lambeau axillaire est peu vivace, difficile à tenir relevé, et tellement favorable à la rétention des liquides et à la formation des abcès dits axillaires, si fréquents à la suite de la désarticulation de l'épaule, que Sander crut devoir ouvrir préventivement le cul-de-sac qu'il forme avec la paroi thoracique. Aujourd'hui les drainages de précaution se pratiquent couramment et systématiquement.
Moins le lambeau axillaire est long, mieux il tient et mieux il vit ; par conséquent, si l'on pouvait garder en même temps un rudiment de lambeau externe, il n'y faudrait pas manquer.
Récemment, à Lyon, en 1881 si j'ai été bien informé, dans un concours, la désarticulation de l'épaule par le procédé de Lisfranc a dû être exécutée par un candidat.
Ce procédé à deux lambeaux (fig. 280, p. 585), que j'ai souvent pratiqué dans les mois d'été, alors qu'on n'a rien de mieux à faire des cadavres, est difficile, mais très rapide. Je ne pense pas que personne soit jamais tenté d'y avoir recours sur le vivant. Je dirai donc : Le cadavre est assis sur une chaise, le bras tenu légèrement écarté du tronc et de manière à relâcher toutes les chairs postérieures de l'épaule, qu'il s'agit de tailler en lambeau par tiansfixion. — Le chirurgien, placé derrière, met les
DESARTICULATION DE L'EPAULE. 375
doigts sur le défaut acromio-coracoïdien et, du bout du pouce, accroche le bord postérieur de l'aisselle devant lequel s'engage un couteau long et étroit qui, presque parallèle à l'humérus, traverse la partie postérieure de la capsule articulaire et sort devant le tendon bicipital, dans le triangle acromio-coracoïdien. Un coup de poignet fait subitement mordre la pointe pour la dégager en dehors du bec acromial; et le plein du tranchant taille, en sortant, un lambeau arrondi qu'un aide relève immédiatement. Le couteau, toujours la pointe haute pour le bras gauche, mais la pointe basse pour le bras droit, retourne à l'articulation largement béante, la traverse, contourne la tête numérale, rase le col et forme en sortant, après qu'un aide a saisi l'artère, le lambeau antéro-inférieur.
Il me reste à parler d'une manière d'exécuter ]a désarticulation proprement dite de l'épaule, qui me paraît recommandable. C'est la même que celle que j'ai osé proposer à la Société de chirurgie pour la désarticulation de la hanche. M. Ollier, à qui j'eus l'occasion d'en parler, m'a répondu immédiatement : « Pour l'épaule, je le recommande et je l'ai fait »
Il s'agit tout simplement, une fois la capsule découverte, de la fendre en long, puis de détruire successivement les insertions numérales de chacune de ses lèvres, avec le grattoir, la serpette ou le couteau, absolument comme dans la résection sous-capsulo-périostée.
Le procédé suivant, véritable désossement, désarticulation sous-capsulopériostée, serait à mon avis hémostatique et. excellent. Il est, dans sa première partie, imité de Poyet (1757) (fîg. 285, p. 587).
1° Par une longue fente latérale ou antérieure, la capsule serait découverte, incisée et détachée ; la tête luxée comme dans la résection, mais un peu plus que dans la résection (voy. Résection de V épaule).
2° Une véritable amputation circulaire oblique, avec temps successifs pour diviser la peau, les muscles, découvrir et lier les vaisseaux, terminerait l'opération.
Non seulement il est permis d'enlever au besoin l'extrémité de la clavicule, l'acromion, la coracoïde et la cavité glénoïde avec le bras, mais les cas déjà très nombreux d'arrachement du membre supérieur en totalité, suivis de guérison, autorisent les chirurgiens à tenter l'ablation totale de ce membre, dans des cas de traumatisme ou de tumeurs malignes.
L'opérateur habitué aux procédés de désarticulation du bras, de résection de l'omoplate et de la clavicule, ne sera jamais embarrassé pour tracer un plan d'ablation totale et l'exécuter. Néanmoins je donnerai plus loin un procédé élaboré avec P. Berger et qui peut servir de type et d'exercice.
576 DESARTICULATION DE L'ÉPAULE.
Atlas historique.
Quelques mots sur le petit atlas historique des divers procédés de désarticulation de l'épaule, qui va remplir les sept pages suivantes. Cet atlas n'est pas complet, quoique plus que suffisant. Tel quel, il présente au lecteur :
1° Quatre manières d'opérer condamnées par l'expérience et qui consistent essentiellement à attaquer l'épaule en dehors pour garder un lambeau axillaire (p. 377) ;
2° Huit procédés différents, mais réalisant tous un lambeau externe plus ou moins long, plus ou moins avantageux, taillé soit par transfixion, soit par entaille et dissection (p. 579 et 581);
5° Six modes à lambeaux antérieur et postérieur; la raquette de D. Larrey et un procédé bâtard de Rust (p. 585 et 585) :
4° Les désarticulations ovalaires de Guthrie et de Scoutetten (p. 587);
5° Les procédés circulaires de Pojet et d'Alanson (p. 587) ;
6° Les incisions elliptiques de Sanson et de Duval (p. 589);
7° Le lambeau postérieur de Sharp et l'antérieur de Delpech (p. 589).
Fiu. 265. — Lambeau axillaire. 1" opér.
de Ledran père, 1715. — Obs. de chir., n° 45, et Traité des op. de Ledran fils.
Fig. 26-i. — ■ Lambeau axillaire de trois doigts de long. Incision losangique de Blasius. {Der Schràgschnitt, 1858.)
Fig. 265. — Lambeau axillaire. Incision supéro-externe en fer à cheval. Langcnbeck, vers 1850; d'après Giinther.
Fig. 266. — Lambeau axillaire. J. L. Petil et Gareiigeot. L'incision transversale externe est à 5 doigts île l'acromion.
DESARTICULATION DE L'EPAULE.
Fie 267. — Lambeau externe de 5 à i doigts et rudiment de lambeau axillaire. Procédé de Lafaye, 1751 à 1741,
Fui. 268. — Lambeau externe. Dabi, 1760 — Portai recommande un lamb. semblable : la l'orme déplaît à Linhart.
Fia. 269. — Lambeau externe. Procédé attribué à Kloss. date inconnue, figuré par Gûnther. (Blût Ope?:. 1859.)
:ig. 270. — Lambeau externe carré (circulaire à double fente). Procédé de B. Bell. 1787. et de Laroche. 1790.
Fn. 271. — Lambeau externe entaillé de bas en haut, van Ousenoort, 1825V (Cline en Angleterre, Chiari en Italie).
Fig. 272. — Lambeau externe descendant jusqu'aux attaches deltoïdiennes. Procédé de Walther. 1810.
Fig. 273. — Lambeau externe grand, carie. à angles arrondis, disséqué. Procédé de Foullioy : thèse de Hello, 1829.
Fig. 274. — Lambeau externe ponctionné, l"pr. dit de Dupuytren ;Ch. Bell. 1808; Grosbois. 1803: Paroisse. 1800.
DÉSARTICrLÀTIOlN' DE L'EPAULE.
Fig. 275. — Lambeau ext. dédoublé en post. et ant., celui-ci disséqué d'abord pour
lier l'artère, Brornfield, 1/75.
Fig. 276. — Lambeau postéro-externe (2e pr. Cbampesrne-Lisfranc); transition entre lamb. ext. et 2 lamb. ant. et post.
Fig. 277. — Deux lambeaux, ant. et post., ponctionnés. Procédé d'amphithéâtre de Desault (d'après Boyer. XI. p. 212).
Fig. 278. — Deux lambeaux, ant. et post. ; celui-ci ponctionné d'abord. Proc. préf.
de Dupuvtren (son 2'). Clin., II, p. 549
Kir.. 279. — Deux lambeaux, ant. el post.. incisés et petit lambeau axillaire. 3,? pr. «le Dupuytren, réclamé par Béclard.
Fig. 280. —Deux lambeaux, ant. et post celui-ci ponctionné en premier lieu Procédé d'élection de Lisiranc seul.
FiG. 281. — Raquette de Dominique Larrey. Grande analogie avec méthode à deux lambeaux, ant. et post.
FAUABia'F, 5e ÉDITION.
Fig. 282. — Procédé de Rust. d'après Gunther. Corruption de la raquette :
trois lambeaux, ant.. post. et int.
FiG. 283. — Procédé de Guthrie. Commencement du xix". Incisions excellentes et faites en plusieurs temps.
Fig. 281. — Méthode ovalaire de Scoutetten, 1827, bien inférieure à celle de Guthrie, qui est parfaite.
FrG. 285. — Incision circulaire avec fente longitudinale, Pojet, 1757. Imitée par Lacauchie, 1841, et depuis par Fleury.
Fig. 286. — Incision circulaire d'Alanson, 1774. Cornuau, etc. Désarticulation impossible sans fente longitudinale.
Fig. 287. — Incision très oblique dite circulaire de Sansou, xix°. Comparez à pr. Langenbeck moins son lamb. axill.
Fig. 288. — Incision elliptique de Marcellin Duval qui dissèque une manchette de peau de 2 travers de doigt.
Fig. 289. — Lambeau unique postérieur.
Sharp, 1740? L'incision antérieure permet tic lier l'artère d'abord.
Fig. 290. — Lambeau unique antérieur, proc. de Delpech qui attaque d'emblée l'articul. en arrière. Sicberer, 1857.
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ARTICLE X
AMPUTATION INTERSCAPULO-THOP.ACIQUE
Opération d'urgence clans certains traumatismes, de nécessité dans les tumeurs malignes de l'omoplate étendues à l'humérus ou de l'humérus étendues à l'omoplate, etc. l'amputation qui enlève le bras, l'omoplate et les trois quarts de la clavicule n'a pas la gravité qu'on pourrait supposer.
J'emprunte au beau mémoire de P. Berger1 la description à peu près textuelle du procédé type pour l'élaboration duquel il a bien voulu me consulter. Certes la nécessité pourra imposer des variantes au tracé des incisions cutanées, mais les actes opératoires à accomplir dans la profondeur sont comptés et inévitables : on peut en intervertir l'ordre, on ne peut pas les éluder. 11 faut donc s'exercer à les bien exécuter,
Notre procédé de choix est à deux lambeaux, l'un antéro-inférieur ou pectoro-axillaire, l'autre supéro-postérieur ou cervico-scapulaire.
Il comporte pour ainsi dire deux actes opératoires successifs qui s'exécutent le premier en deux temps, le second en trois.
Le premier acte a pour but l'hémostase préalable : "il commence par la section de la clavicule suivie de la résection de la partie moyenne de cet os, ce qui découvre largement l'artère et la veine sous-clavières (premier temps) ; il finit par l'isolement et la section de ces vaisseaux entre double ligature (second temps).
Le second acte opératoire a comme premier temps l'incision du contour et la dissection profonde du lambeau antéro-inférieur ou pectoroaxillaire dont font partie les extrémités des muscles grand, petit pectoral et grand dorsal, dissection qui permet de couper le plexus brachial et conduit jusqu'aux insertions sous-scapulaires du grand dentelé ; comme second temps, l'incision et le relèvement du lambeau supéro-postérieur doublé du seul trapèze, relèvement poursuivi jusqu'aux limites supérieure et interne de l'os ; comme troisième et dernier temps, la section de la ligne des insertions musculaires marginales, c'est-à-dire, que prennent aux bords supérieur et interne de l'omoplate les muscles grand dentelé, omo-hyoïdien, angulaire et rhomboïde.
1. L'amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc (amputation interscapulo-thoracique), avec figures dans le texte et 2 planches en chromolithographie. Paris. G. Masson, 1887.
AMPUTATION mERSCAPULO-TIIOIUCIQUE.
Exploration, points de repère, incisions. — L'incision destinée à lu découverte, à l'isolement, à la section, à la résection de la clavicule et aux ligatures, doit être longue de 10 centimètres environ. En dehors, elle aboutit immédiatement derrière l'articulation acromio-claviculaire, sur le sommet dépressible de l'angle formé par le bord postérieur de la clavicule et la crête scapulaire. En dedans, elle commence ou s'arrête, suivant le côté, à deux travers de doigt de l'articulation sterno-claviculaire, sur la clavicule, devant plutôt qu'au-dessus. Entre ces deux points, l'incision est droite (fig. 291 et 292).
Fig. 291 et 292. — Tracés des trois incisions pour l'amputation interscapulo-thoracique. La claviculaire est droite horizontale ; l'antcro-axillaire est contournée et descendante ; la postérieure est droite descendante.
Pour tracer le lambeau postérieur, il suffira de prolonger l'incision claviculaire derrière l'omoplate, directement vers la face postérieure de l'angle scapulaire où vient aboutir le contour du lambeau antéro-inférieur.
Le tracé de celui-ci commence au milieu de l'incision claviculaire, se dirige en dehors et en bas, au delà du bec coracoïdien tangible, empiétant un grand travers de doigt sur le deltoïde, se recourbe sur l'union du bord inférieur du tendon grand pectoral avec le bras, traverse la face interne de la racine du membre jusqu'au delà du tendon grand dorsal, s'arrondit, descend eu arrière, suivant le sillon visible et tangible qui sépare du bord axillaire de l'os la masse musculaire du grand rond et du grand dorsal, pour s'arrêter enfin derrière l'angle scapulaire inférieur.
Position du malade et de l'opérateur. — Le malade est couché, le dos
sur un coussin, au bord du lit.
AMPUTATION INTERSCAPULO-THORACIQUE. 395
Pendant l'accomplissement du premier acte (résection de la clavicule, ligatures), le bras repose modérément écarté du corps, car l'opérateur se tient en dehors avec deux aides, l'un à sa gauche, l'autre à sa droite, un troisième aide étant placé en face de lui, au côté opposé du malade. La résection de la clavicule s'accommode d'une certaine propulsion du moignon de l'épaule, qui s'obtient, à défaut d'une tumeur, au moyen d'un tampon placé momentanément derrière, c'est-à-dire sous l'omoplate, ou bien avec la main d'un aide. Les ligatures exigent le contraire, l'effacement du moignon en arrière, qui tend, étale et appuie les éléments du paquet vasculo-nerveux.
Avant de commencer le second acte opératoire (entaille du lambeau antérieur, puis du postérieur, puis séparation finale), il faut rapprocher encore le tronc du malade du bord du lit, de manière que la moitié de son dos déborde le coussin épais et ferme sur lequel il est soulevé. Alors, le bras étant écarté du corps par le premier aide, l'opérateur se place en dedans pour inciser devant l'épaule, traverser la face interne du bras et gagner la région rétro-scapulaire, que l'aide rend accessible en relevant momentanément le membre en haut et en dedans, afin d'amener l'omoplate. — Après l'entaille complète du premier lambeau, le bras est rapproché du tronc et l'opérateur se retrouve en dehors, bien placé pour inciser et disséquer le lambeau supéro-postérieur ou trapézien. — Au moment de la section terminale des attaches musculaires marginales, les aides écartent les deux lambeaux : il est bon que l'opérateur tienne luimême de la main gauche la partie malade et qu'il soit par conséquent en dedans du bras droit, en dehors du bras gauche.
Premier acte ou première partie de l'opération. — Premier temps : section et résection de la partie moyenne de la clavicule. — Le bras est donc couché, peu écarté du corps. Le chirurgien, placé en dehors, fait devant la clavicule une incision aboutissant d'une part un peu en dedans du bord externe du cléido-mastoïdien, de l'autre derrière ou sur l'articulation acromio-claviculairc.
Cette incision divise la peau, le peaucier, le périoste, successivement, afin de reconnaître, si elle existe, et de couper entre et après deux ligatures, l'anastomose veineuse de la céphalique et de la jugulaire externe.
Avec la rugine courbe sur le plat, on gratte d'abord dans l'incision du périoste sur toute la partie convexe de la clavicule; après avoir ainsi amorcé le décollement périostique, on le continue avec beaucoup de précaution, d'abord sur la face supérieure et le bord postérieur de l'os que l'on contourne avec le plat concave de la rugine. On détache ensuite le périoste devant et sous la clavicule ; les adhérences musculaires y exigent de la patience pour éviter les échappades. La rugine rejoint finalement le décollement commencé par-dessus l'os et charge celui-ci dans sa concavité. Alors, agité de mouvements latéraux, l'instrument agissant par ses
594 AMPUTATION INTERSCAPULO-THORACIQUE.
bords, complète l'isolement de l'os sur une longueur suffisante. A la place de la rugine, on passe une sonde à résection ou bien un simple écarteur que l'on tourne ensuite de champ et que l'on tient par l'un de ses crochets pendant le travail de la scie. A ce moment, non seulement la clavicule doit être maintenue proéminente par l'action de l'aide ou du tampon rétro-scapulaire, mais encore il faut en faire immobiliser le milieu par un grand davier tenu solidement.
On scie l'os avec une scie cultellaire, au ras des insertions du cléidomastoïdien, en dirigeant le trait en bas, en dehors et en arrière. Cependant une scie à chaîne ou un feuillet passe-partout, agissant de dessous en dessus, peuvent également servir. — Maintenant on soulève le fragment externe avec le davier ; on poursuit sa dénudation périostique ; enfin on le recoupe, soit avec la scie, soit avec de très fortes cisailles, au niveau du tubercule d'insertion du muscle deltoïde. Ainsi se trouve réséquée, enlevée, toute la partie moyenne de l'os sans péril pour les vaisseaux.
Deuxième temps : ligature et section des vaisseaux. — Le muscle sous-clavier se montre dans la plaie : on le soulève sur la sonde cannelée ; on le coupe avec des ciseaux au niveau de la section interne de la clavicule ; puis, l'ayant saisi avec des pinces, on en résèque toute la partie découverte.
A la place du sous-clavier il n'y a rien, l'aponéïTose y est si mince qu'elle ne se sent ni ne se voit. Le bout de l'index gauche s'y porte/ et, remontant vers le cou devant les nerfs, accroche facilement le bord tranchant de l'aponévrose moyenne omo-claviculaire où sont les vaisseaux sus-scapulaires, que l'on charge en masse sur un double fil, sans y comprendre le muscle omo-hyoïdien placé plus haut; on coupe ces vaisseaux après les avoir liés en dedans et en dehors du point où ils doivent être divisés et écartés.
Assez souvent on peut voir dès lors : en dedans et en bas, la veine; en dehors, les nerfs du plexus brachial ; au milieu, l'artère. Si le tissu cellulaire masque celle-ci, le doigt monté au tubercule de Lisfranc et descendant ensuite accrochera d'abord la lèvre inférieure de la gaine du sous-clavier, qui sera débridée en dehors, enfin le nerf du grand pectoral qui surcroise l'artère (voir fig. 35, p. 50). Il faut procéder avec précaution à la dénudation parfaite et totale de la veine immédiatement au-dessous du niveau de la partie réséquée de la clavicule. C'est donc sous la terminaison de la veine axillaire qu'on passe les deux fils qui ne seront distancés et serrés qu'après la ligature artérielle, afin de ne pas emprisonner dans le membre du sang perdu. L'artère cherchée et dénudée au-dessus du nerf du grand pectoral est aussi chargée soi' deux fils que l'on éloigne d'un travers de doigt avant de les serrer, et entre lesquels on divise ensuite le vaisseau. Finalement, les ligatures de la veine sont distancées, serrées et séparées par la section de la partie intermédiaire. A partir de ce moment, ces gros vaisseaux, rétractés, ne gênent plus l'opérateur.
AMPUTATION INTERSCAPULO-THORACIQUE.
Deuxième acte ou deuxième partie de l'opération. — Premier temps : incision et dissection du lambeau antéro- inférieur, pectoro-axillaire. — Le bras étant écarté du corps et l'opérateur placé en dedans, une incision ne comprenant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané part du milieu de l'incision claviculaire et se porte en bas et en dehors, au delà du bec coracoïdien et de l'interstice pectoro-deltoïdien, le long et en dehors duquel
Fjg. 295. — Amputation inlerscapulo-thoracume. contours des lambeaux, côté gauche.
elle descend, empiétant un ou deux travers de doigt sur le muscle deltoïde. Arrivée au niveau de la jonction de la paroi antérieure de l'aisselle et du bras, l'incision croise le bord inférieur du grand pectoral et coupe transversalement la peau de la face interne ou axillaire du membre, jusqu'au delà du bord inférieur des tendons grand dorsal et grand rond. Alors, le bras étant relevé par l'aide, l'opérateur aperçoit le sillon qui en arrière sépare le bord externe de l'omoplate de la masse charnue commune au grand dorsal et au grand rond ; il y conduit l'incision pour la terminer sur le milieu de la face postérieure de l'angle scapulaiic.
AMPUTATION LNTERSCAPULO-THORACIQUE.
Le lambeau pectoro-axillaire étant ainsi délimité et son conloui Lien libéré, l'on divise attentivement le grand pectoral près de l'origine de son tendon; et, après l'avoir chargé sur le doigt, on coupe le petit pectoral près de son insertion à l'apophyse coracoïde. Un léger écartement se produit. Quelques coups de tranchant prudemment ménagés et donnés dans l'intervalle des ligatures supérieures et inférieures permettent de voir le
Fjg. 294. — Amputation interscapulo-thoracique, coatours des lambeaux, côté cïroil
plexus brachial et d'engager l'index dessous pour en couper les éléments assez haut, sans les tirailler et sans menacer le bout central de l'artère. L'épaule se laisse maintenant attirer en dehors avec les bouts périphériques des nerfs et des vaisseaux. Le couteau se promène de haut en bas, en dehors de la face externe du muscle grand dentelé, qu'il dépouille le moins possible. Les vaisseaux thoraciques et mammaires externes sont aperçus : on les peut lier ou forcipresser avant de les couper. Enfin l'on parvient au fond de l'espace sous-scapulaire, et Fou termine en pinçant le grand
AMPUTATION INTERSCAPULO-THORACIQUE. 597
dorsal entre le pouce et l'index gauche, pour le diviser et le rejeter en avant avec le lambeau. Cela découvre, l'angle scapulaire garni de ses muscles.
Deuxième temps : incision et dissection du lambeau poster o-supérieur, cervico-scapulaire. — Le bras étant remis à côté du corps, l'épaule soulevée, le chirurgien, placé en dehors, reprend sur l'articulation acromioclaviculaire l'extrémité externe de l'incision initiale, pour la conduire, par le plus court chemin, derrière l'angle inférieur de l'omoplate, où elle tombe dans l'extrémité inférieure de l'incision qui circonscrit le lambeau antérieur. Par une dissection rapide, on libère le bord de cette incision cutanée, on relève les téguments seuls dans toute l'étendue de la fosse sous-épineuse; mais on désinsère le trapèze de la clavicule et de l'épine pour le décoller de la fosse sus-épineuse et, finalement, le confier à un aide qui va le tenir écarté dans le lambeau postéro-supérieur dont il fait partie.
Troisième temps : section des attaches musculaires marginales. — Il s'agit des muscles grand dentelé, omo-hyoïdien, angulaire et rhomboïde. L'opérateur saisit de la main gauche la racine du bras; il commande aux aides d'écarter les lambeaux et de tâcher de comprimer dans le haut du postérieur les vaisseaux scapulaires postérieurs ; il est en dehors du bras gauche, en dedans du bras droit, et tire sur le membre comme pour l'arracher avec l'omoplate dont cette traction dégage le bord supérieur et le bord spinal. Aussitôt le milieu du couteau, rasant ces bords, divise, en un instant, par de rapides mouvements de va-et-vient, le double feuillet musculaire qui s'y attache.
On cherche alors dans le cou, en dehors du plexus brachial, près de la section du muscle angulaire, l'endroit où l'artère scapulaire postérieure (cervicale transverse) a été coupée, pour la saisir et la lier.
Les lambeaux . ainsi dessinés, sont à peu près égaux comme surface et comme contour. Quand on les adapte, on a une ligne de réunion oblique en bas, en dehors et en arrière dont la section de la clavicule, des vaisseaux et des nerfs occupe l'extrémité antéro-supérieure. Son extrémité inférieure correspond au point déclive. Pourtant, lorsque le sujet est couché sur le dos, la ligne de section des muscles qui s'inséraient au bord spinal de l'os est au fond d'une gouttière assez profonde, qui doit nécessiter un drainage soigneusement institué.
