AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIONS DU MEMBRE INFERIEUR

Les amputations du membre inférieur pourraient prêter à des considérations générales, tant sur la faible vitalité des parties molles que sur les usages et les qualités des moignons.

Mais ces considérations seraient difficilement comprises et par conséquent dénuées d'utilité, si je les présentais en bloc, avant d'avoir exposé les amputations en particulier. Je me bornerai donc à dire ici l'indispensable.

Riche ou pauvre, l'amputé du membre inférieur a besoin d'un point d'appui solide et indolent pour marcher. Lorsque ce point d'appui ne peut être fourni par le bout du moignon, il faut recourir soit à Yischion, soit au genou maintenu clans la flexion.

L'amputé riche désirera en outre masquer sa mutilation à l'aide d'un appareil prothétique auquel le moignon devra donner les mouvements d'un membre naturel.

ARTICLE PREMIER

Il y a lieu d'amputer les orteils dans les cas de congélation, de carie, de traumatisme, de néoplasme et même de déviation qui affecte ordinairement le troisième.

Données anatomiques. — Les quatre petits orteils se ressemblent et nous occuperont d'abord. La première phalange est plus longue à elle seule que les deux dernières ensemble; son corps est très mince et plus ou moins aplati d'un côté à l'autre, ce qui permet de le couper facilement en travers avec la cisaille de Liston.

11 n'y a pas grande utilité à nous arrêter sur les articulations phalangiennes des petits orteils, non plus que sur leurs articulations métatarsiennes, toutes construites sur le modèle de celles des doigts.

Néanmoins il faut savoir que la première phalange se tenant ici ordinairement redressée, dans la flexion dorsale, c'est au fond d'un angle rentrant qu'il faut chercher l'articulation sur le dos du pied, tandis que la tête métatarsienne fait saillie du côté delà plante.

On arrive toujours facilement à déterminer le lieu de l'interligne articulaire, lorsque entre le pouce et l'index gauches, celui-ci appliqué sur la peau ou dans la plaie, on explore la région pendant qu'on remue l'orteil de l'autre main.

La mensuration peut aussi venir en aide à l'opérateur, s'il se rappelle que le milieu de la longueur de l'orteil correspond à l'articulation de la deuxième phalange avec la première dont la poulie forme le point culminant; ouhien, que les têtes métatarsiennes restent à un doigt au moins en arrière du bord lib^e des commissures ; ou bien encore, s'il connaît la longueur relative des métatarsiens.

En effet, étant donnée la première articulation métatarso-phalangienne, facile à sentir sur le versant dorsal interne du gros orteil, la deuxième est à 2 millimètres en avant; la troisième se trouve à 2 millimètres en arrière de la seconde, par conséquent sur la même ligne transversale que la première ; la quatrième recule également de quelques millimètres derrière la troisième ; la cinquième, enfin, est à \ centimètre environ derrière la quatrième.

Toutes ces données ne sont qu'approximatives, en raison des variations individuelles. Pratiquement, il suffit de retenir que les trois premières têtes métatarsiennes sont à peu près sur la même ligne transversale, que la quatrième est de plusieurs millimètres en retrait sur la troisième, et la cinquième de 1 centimètre sur la quatrième ; ou bien encore, que la tête la plus reculée, la cinquième, est à 15 millimètres, un doigt, derrière la plus avancée, qui est ordinairement la deuxième et exceptionnellement la troisième.

Les orteils ont des tendons comme les doigts. Leurs tendons fléchisseurs sont pourvus, comme ceux des doigts, de coulisses synoviales ; mais, d'après Maslieurat, aucune, pas même celle du gros orteil, ne se continue avec les synoviales tarsiennes des mêmes tendons, situées plus en arrière, dans la profondeur de la plante du pied.

Néanmoins, les fusées purulentes étaient jadis fréquentes après l'ablation des orteils ; il est vrai qu'au point de vue de la propagation de la suppuration, le tissu cellulaire lâche, les séreuses ébauchées, sont à peu près aussi favorables que les coulisses véritables. Maintes fois des accidents redoutables ont suivi la désarticulation totale d'un orteil, parce qu'il en était résulté une suppuration du pied et de la jambe. C'est pour cela que l'amputation dans la continuité de la première phalange semble préférable à la désarticulation totale, et que M. Richet préconisait la méthode à lambeaux latéraux, qui assurait, disait-il, un libre écoulement au pus.

Des moignons et des indications opératoires. — Les téguments des orteils sont comparables à ceux des doigts : ils invitent l'opérateur à faire de préférence des lambeaux plantaires. Cependant, comme les quatre petits orteils jouent un faible rôle dans la station, et que leur moignon, quand on les ampute isolément, loin de proéminer, est protégé par les orteils voisins, on peut au besoin prendre la couverture où il y a de la peau.

Est-il permis de faire des amputations partielles des petits orteils? La plupart des auteurs répondent affirmativement.

Il me semble qu'il n'y a pas de doute pour l'amputation si facile et, dit-on, si bénigne, dans la continuité de la première phalange. Le petit moignon qui en résulte ne fait aucune saillie ; son squelette est très mince et permet aux orteils voisins de se rapprocher.

Il est permis encore d'enlever la phalange unguéale seule, en gardant toute la pulpe de l'orteil pour matelasser le bout du moignon.

Mais que penser de la désarticulation qui enlève les deux dernières phalanges, et laisse seulement la première dont le corps est si mince, mais dont le bout est si large et si mal garni sur les côtés ?

Un tel moignon, déjà critiqué par Lisfranc, ou bien se dévie et souffre, ou bien, s'il reste dans le rang, entre deux orteils, blesse l'un et l'autre, en se blessant lui-même, car ce moignon n'a plus cette large pulpe qui semble faite pour tenir à distance les parties moyennes des orteils, les nœuds articulaires mal rembourrés et intolérants pour la compression continue. Cependant, Dupuytren en était venu à préférer cette opération à la désarticulation totale, dont il avait appris à connaître la gravité. Aujourd'hui il semble qu'il n'y ait pas à hésiter à amputer de préférence dans la continuité de la première phalange, que l'on peut, à volonté, scier ou trancher facilement.

Les cicatrices qui résultent de l'ablation totale ou presque totale des orteils du milieu (deuxième, troisième et quatrième) ne sont pas exposées à la compression de la chaussure. Pourvu qu'elles ne se prolongent pas sous la plante jusqu'à la saillie de la tète métatarsienne, tout est bien.

Il n'en est pas de même pour le cinquième orteil, qui est un chef de file et attirera plus loin notre attention.

Je ne veux pas décrire la désarticulation de la phalange unguéale des petits orteils. Ce que j'ai dit pour la partie correspondante des doigts, et ce que je dirai plus loin à propos du gros orteil, sera plus que suffisant. Garder beaucoup de peau, telle est la règle, sans exception.

Quant à l'amputation dans la continuité de la première phalange, c'est une opération facile que je vais indiquer en quelques mots, avant de parler plus longuement de l'ablation totale ou désarticulation des orteils du milieu, qui constitue un utile exercice d'amphithéâtre.

A. — Amputations des orteils du milieu

1° Amputation partielle, dans la continuité de la grande phalange

Uléthode circulaire.

Coupez circulairement jusqu'à l'os, au niveau du pli digitoplantaire. Si les téguments dorsaux ne se retirent pas assez, fendezles sur une longueur de 1 centimètre.

Voulez-vous scier? Dites à l'aide de tenir la peau relevée et usez d'une lame étroite et finement dentée.

Voulez-vous trancher l'os? Saisissez entre les extrémités pointues de la cisaille les faces latérales du corps de la phalange, dans sa partie dénudée; ne coupez pas à ce niveau, mais seulement après avoir refoulé suffisamment les chairs avec le plat des mors.

2° Amputation totale od désarticulation d'un orteil du milieu Méthode ovalaire (a).

L'aide, écartant de chaque main l'un des orteils voisins de l'orteil à enlever, se tient sur le côté de la jambe, tourne le dos au malade et la face à l'opérateur placé au bout du pied.

De la main gauche, saisissez le bout de l'orteil malade et, du bout du doigt, cherchez l'articulation par la flexion dorsale.

Au-dessus de l'articulation, à 1 centimètre si vous voulez (b), commencez avec la pointe et tirez une incision longitudinale qui, arrivée au milieu de la phalange, sera continuée sur le flanc droit de l'orteil jusque dans le pli digito-plantaire qu'elle mordra profondément.

Ne pouvant aller plus loin en ce sens, retirez le bistouri et, le

mettant la pointe basse, reportez-le par-dessus l'orteil dans le

même pli digito-plantaire, où vous reprenez votre incision pour la

faire remonter sur le flanc gauche de l'orteil, jusqu'à l'incision

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dorsale longitudinale, symétriquement à l'incision du flanc droit (c). Le tendon fléchisseur est coupé ou le sera dans un instant (d).

Quelques coups de pointe sont donnés pour faire de la place de chaque côté et mobiliser la peau que l'aide, agissant sur les orteils voisins, écartera à droite ou à gauche suivant les besoins de la désarticulation qu'il vous reste à exécuter.

Pour désarticuler, votre index gauche ayant cherché et trouvé l'interligne dans l'angle rentrant que produit le redressement de la phalange, allongez fortement l'orteil : avec la pointe basse, attaquez le ligament latéral gauche et ouvrez l'articulation qui bâille aussitôt et laisse passer le couteau, à travers le tendon extenseur et le ligament latéral droit.

Continuez à tirer sur l'orteil comme pour l'arracher et, vous aidant au besoin de la torsion, moins utile ici que la traction, coupez avec l'extrême pointe, à petits coups et très près de la base de la phalange, la seule chose qui résiste encore, le ligament glénoïdien ou plantaire.

IVotes. — (a) Quel que soit le procédé choisi, la manœuvre est la même que pour désarticuler un doigt. Ici, la méthode ovalaire pure est applicahle, parce que la tète métatarsienne, très jirofondément cachée et très mince, permet aux orteils de se rapprocher; mais ce n'est pas pécher, tant s'en faut, que de donner à l'incision la forme d'une croupière, c'est-a-dire de garder la peau des côtés de la racine de l'orteil.

(h) Cela est très commode et sans inconvénient, car la chaussure ne comprimera pas, sur la petite tète métatarsienne, la cicatrice consécutive.

(c) Il va sans dire que l'on peut exécuter les incisions cutanées tout autrement : en commençant, par exemple, sous l'orteil pour marcher vers le dos de la tète métatarsienne. Chacun agira suivant son habitude et aussi suivant la conformation cl la complaisance des orteils.

^d) Sur le cadavre, les tendons fléchisseurs ne se rétractant pas, font une saillie désagréable à la fin de l'opération, si l'on n'a pas soin de les couper le plus haut possihle après libération de la peau et pendant que, du bout des doigts gauches 'orteil est étendu, redressé.

Le cinquième orteil, en sa qualité de chef de file, laisse, après son ablation, un véritable moignon exposé à la compression en dessus et en dehors. Donc la cicatrice, pour être bien placée, doit être rejetée en dedans, près du quatrième orteil qui la protège. Elle doit être linéaire, afin que sa rétraction n'entraîne pas une déviation fort gênante de ce même quatrième orteil qui deviendrait un véritable ergot.

En conséquence, il convient de garder beaucoup de peau, quel que soit le procédé, imposé ou choisi.

Un lambeau purement externe serait nécessairement étroit et donnerait une cicatrice en partie dorsale. Le mieux est de garder a la fois les téguments dorsaux et externes, en les taillant en large lambeau ayant pour contour un U à branches inégales (J), l'une courte inféro-externe, l'autre longue supéro-interne (fig. 295, 296 et 297).

Lambeau dorsal externe.

Après avoir cherché et trouvé l'articulation, du côté dorsal, vous portez la pointe du bistouri à quelques millimètres au-dessous, en dedans du relief du tendon extenseur (a). Vous tirez une incision qui suit, près du quatrième orteil, le bord interne de ce tendon,

Fig. 295. Fig. 296. Fig. 297.

Désarticulation du petit ou cinquième orteil droit. Lambeau dorsal et externe.

Fig. 295. — Le petit orteil droit amputé.. Fig. 296. — Le lambeau et la plaie béante. Fig. 297. — Le lambeau fermant la plaie.

clans toute la longueur de la première phalange, pour s'incliner ensuite en dehors, croiser, couper même, le tendon qu'elle côtoyait, s'arrondir sur la face externe de l'orteil, et gagner enfin, après un court trajet rétrograde, l'extrémité du pli digito-plantaire. — Alors, les deux extrémités de l'U ainsi tracé ( J pied droit, U pied gauche) sont unies par une deuxième incision qui divise les tendons fléchisseurs dans le pli digito-plantaire et, suivant le plus court chemin, passe, comme toujours, plutôt sur la face interne de l'orteil enlevé que dans la commissure.

Après la dissection du lambeau, la désarticulation est facile et se

fait à l'ordinaire, la main gauche tirant, puis tordant l'orteil, pendant que la pointe du bistouri traverse la jointure de gauche à droite et détache ensuite les adhérences.

Le lambeau adapte son court bord inféro-externe à la coupe du pli digito-plantaire, sa courbe et son long bord supéro-interne à la peau conservée de la commissure (b).

Ilotes. — (a). On peut être tenté de commencer un peu plus haut; mais, comme on est obligé de rejeter l'incision notablement en dedans pour ne pas découvrir la tête métatarsienne, on ne gagne pas grand'chose du côté de la facilité. En dedans du tendon extenseur veut dire du côté du quatrième orteil. La taille du lambeau sur le pied droit se fait par-dessous la main gauche qui, pendante, tient le bout de l'orteil.

(b) Si j'étais forcé d'amputer le petit orteil par l'incision dite en raquette, avec la longue queue ordinaire, je n'oserais tracer cette queue ni sur la face externe, comme plusieurs l'ont conseillé, ni sur le milieu de la face dorsale. Conformément aux préceptes traditionnels, je rejetterais l'incision longitudinale entre la tète du cinquième et celle du quatrième métatarsien; en circonscrivant la racine de l'orteil, je garderais beaucoup plus de peau en dehors qu'en dedans, afin de reporter la cicatrice en ce dernier sens et d'obtenir un résultat aussi rapproché que possible de celui que donne le lambeau dorsal externe.