DÉSARTICULATION DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN

11 en résulte une plaie à deux valves : l'une dorsale, mince et rétractile; l'autre, plantaire, épaisse et immobile. Pour qu'elles s'adaptent bien en avant, il faut donner plus d'étoffe à la première qu'à la seconde, c'est-àdire épargner sur le dos de l'orteil et sacrifier sous la plante (voy. Amp. partielle).

Pourquoi cette précaution de tant garder de téguments? C'est afin qu'une large cicatrice ne vienne pas, par sa rétractilité, contribuer à entraîner U avant-pied en dehors. Chose singulière, l'ablation des derniers métatarsiens produirait, d'après Legouest, la même torsion avec renversement sur le bord interne qui résulte quelquefois de l'ablation des premiers.

Fig. 528 et 529. — Ablation du cinquième métatarsien, raquette à queue droite longeant le bord externe.

Raquette à queue droite externe.

Connue il a été convenu, je suppose que vous opérez sur le pied droit, que vous voulez dénuder à grands traits et rester en dehors du membre.

Le pied est renversé autant que possible sur son bord interne. Vous avez promené le doigt le long du bord externe du cinquième métatarsien et senti la tuhérosité.

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1° Incision des téguments. — Tenez le petit orteil de la main gauche. A 1 centimètre derrière la tubérosité, commencez une incision longitudinale qui va suivre non le bord charnu du pied, mais le bord sensible de l'os (a), se relever très légèrement sur le côté de l'articulation métatarso-phalangienne, et s'avancer jusqu'au niveau de bord libre de la commissure des deux derniers orteils, avant de couper en travers la face dorsale, puis la face interne du cinquième, pour tomber dans le pli digito-plantaire. Sans vous reprendre, mais en faisant un pas à gauche, continuez l'incision en suivant d'abord ce pli; n'épargnez pas trop la plante et rejoignez, à angle très aigu, le premier trait du bistouri, à peu près vers le milieu du cinquième métatarsien.

2° Séparation des chairs. — Revenu au bout du pied, donnez hardiment et d'arrière en avant quelques longs coups" de tranchant qui divisent les tendons extenseurs et, avec la collaboration de la main gauche, séparent les téguments et en partie les chairs, d'abord des deux faces dorsale et interne, et même ensuite de la face plantaire du métatarsien. L'articulation métatarso-phalangienne surtout, étant bien dépouillée, libérée, couchez la lame de champ dans l'espace interosseux, le tranchant vers la plante, et pour achever l'isolement de l'os, faites-la passer à plat sous l'orteil et ressortir en dehors (coup de la cuiller ou de Liston, fig. 170, p. 275 et 169, p. 271) (b).

5° Désarticulation. — Votre aide, placé en dedans du pied et armé d'un crochet mousse, découvre le dessus de l'articulation. Faites un pas à votre gauche pour vous rapprocher du genou du malade auquel vous tournerez le dos (c) . Arrondissez le bras gauche et pendant que sa main, appuyée sur l' avant-pied, refoule, écarte du bout des doigts le cinquième orteil (d), engagez 1 centimètre de pointe dans la partie reculée du dernier espace interosseux, le tranchant dirigé vers vous, c'est-à-dire vers le talon. Obéissez à Yinclinaison favorable et aux sinuosités des surfaces osseuses (e). La main aidant, le couteau désunit les deux bases métatarsiennes, heurte le cuboïde; il se dégage presque complètement afin de pouvoir tourner et s'incliner en dehors pour couper le ligament dorsal cuboïdo-mctatarsien, en suivant la direction très oblique bien connue. La main gauche, éloignant toujours l'orteil, l'abaissant et le tordant en dehors, ouvre largement l'articulation;

DÉSARTICULATION DES DEUX DERNIERS MÉTATARSIENS. 4oô

la pointe y redouble sa manœuvre première et, dans ce dernier passage, coupe toutes les fibres plantaires, intermétatarsiennes et cubo-métatar siennes. Aussitôt l'orteil se laisse renverser en dehors et le tendon court péronier peut être coupé, d'arrière en avant, sur le plein du tranchant.

Xotes. — (a] Quand on suit le bord externe de la plante et non le bord sensible de l'os qui est parallèle, mais situé plus haut, on tombe sur le muscle abducteur du petit orteil qui embarrasse l'opérateur et se montre à découvert. Cela est fort laid.

(b) Quelques opérateurs négligent ce temps de l'opération; ils passent tout de suite à la désarticulation, soulèvent la base du métatarsien, engagent dessous le plein du tranchant et d'arrière en avant, rasant la face inférieure de l'os, la débarrassent de ses dernières adhérences \ extirpation rétrograde). C'est se priver bien à tort du concours de la gauche, si utile à la désarticulation lorsque le métatarsien a été au préalable complètement détaché de ses liens, notamment du ligament transverse antérieur du métatarse. Ce mode opératoire exige l'emploi de l'incision en raquette à queue recourbée, c'est un défaut de plus.

(c) Au lieu de vous porter vers la jambe, vous pouvez rester au bout du pied, plonger la pointe dans l'articulation intermétatarsienne, la pousser d'avant en arrière, de préférence avec le bout du pouce gauche, jusqu'au cuboïde, etc. C'est incommode et cela peut devenir dangereux pour la plante du pied.

Chaque fois que l'on coupe avec la pointe, l'attitude doit être telle que la pression qui en fait mordre le tranchant tende également, plutôt à dégager l'instrument qu'à l'enfoncer davantage.

(d) La main gauche rejette en dehors le cinquième orteil afin d'écarter autant que possible le cinquième métatarsien du quatrième. C'est la manœuvre appliquée à la désarticulation du petit doigt de la main droite. (Voy. lig. 167, p. 269.)

(e) La main qui tient le manche du couteau doit, comme dans toutes les désarticulations délicates, se laisser diriger par la pointe obligée de serpenter, pour ainsi dire, entre les obstacles. Il faut marcher lentement, tâtonner, sonder le terrain, doubler les écueils. La main qui dirige l'instrument sent bien si la passe est libre, ou au contraire si une saillie osseuse qu'il faille tourner, arrête le tranchant. Elle rejette la pointe d'un côté en inclinant le manche de l'autre; par de légers mouvements de rotation, elle fait que le tranchant cherche constamment à mordre, tantôt à droite, tantôt à gauche.

C. — Ablation simultanée des deux derniers métatarsiens, etc.

L'incision en raquette à queue droite externe, prolongée à un doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, est encore ici ce qui donne de beaucoup le plus beau résultat.

On s'exercera d'abord à opérer sur le pied gauche et l'on imitera de tous points la dénudation et la désarticulation du premier métatarsien droit (p. 445). C'est dire qu'on opérera à main posée avec le petit couteau tenu ferme comme une plume, marchant toujours des orteils vers le talon, de gauche à droite. Puis, sur le pied droit, on imitera la désarticulation du cinquième métatarsien qui vient d'être décrite.

L'énucléation de deux métatarsiens au lieu d'un, au fond d'une même plaie rectilignc, pourrait a priori paraître difficile. Il n'en est iïen,enrai-

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son de la mobilité des téguments dorsaux, de l'obliquité favorable des interlignes et du peu d'inconvénients qu'il y a à prolonger l'incision assez loin en arrière, pourvu qu'elle n'intéresse que la peau.

F:g. 550. — Ablaiion simultanée des deux derniers métatarsiens, raquette à. queue

rectiligne externe.

Pour ce qui est du tracé de l'incision au voisinage des orteils, la ligure 550 montre que, pour avoir une adaptation exacte, il faut encore garder plus de peau en dessus des orteils qu'eu dessous où l'on coupe simplement dans le pli digito-plantaire. Mais j'ai si peu de parti pris absolu contre les incisions commodes que fait le chirurgien, pour lui plutôt que pour son malade, que je donne (fig. 551) le tracé de l'incision en raquette à queue recourbée applicable, avec une légère modification, à la désarticulation des derniers métatarsiens.

Des notions anatomiques détaillées ayant été données sur les surfaces et les ligaments articulaires, je me dispense de décrire la désarticulation simultanée des trois ou quatre derniers métatarsiens, non plus que celle des deux premiers. Je préciserai seulement le trajet des incisions représentées sur les ligures 551 et 552.

Pour l'ablation du cinquième métatarsien (fig. 551) l'extrémité courbée de la raquette est sur la base même de l'os, aussi longue que cette base es! large, oblique comme l'interligne, et à quelques millimètres au-devant. La branche externe gagne le pli digito-plantaire; l'interne vient dans l'axe de l'orteil, jusque près <le la Irochlée phalangienne avant <le se recourber.