DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGAL1ENNE

demi-guètre presque angulaire ainsi obtenue a pour but de satisfaire à In grande rétractilité des téguments du cou-de-picd et de recouvrir la face supérieure du col et delà tète de l'astragale. En arrière, l'incision qui, je le répète, passe horizontalement à un grand doigt au-dessous de la malléole péronière, devra néanmoins s'abaisser un peu pour aboutir sur l'insertion du tendon d'Achille. (Étudiez les figures 376 et 377.)

L'incision qui cernera le lambeau continuera la première (dorsale-externe) en partant du relief du tendon extenseur propre. Mais, pour descendre sur le bord interne du pied, elle se fera convexe en avant, afin de passer juste sous le milieu de ce bord et d'attaquer la moitié interne de la plante, en travers, à ce niveau. Arrivée au milieu de la plante, pas plus tôt, l'incision commencera à rétrograder en s'arrondissant ; elle atteindra le bord externe du pied près de la tubérosité du cinquième métatarsien et suivra ce bord jusqu'à la tubérosité postérieure externe du calcanéum pour remonter enfin derrière le talon, rejoindre l'extrémité de la première incision. De cette manière, les téguments de la face externe du calcanéum sont en grande partie sacrifiés. Les deux incisions se rencontrent derrière le calcanéum à angle presque droit si l'on s'arrête au bord externe du tendon d'Achille pour garder celui-ci adhérent au lambeau. Au contraire, elles se joignent à angle aigu si on les prolonge jusqu'au bord interne du même tendon, qu'on tranche alors sans plus de façon. Cela donne beaucoup de facilité pour la dissection et l'adaptation du lambeau.

Quand on s'est exercé à plusieurs reprises, sur des pieds de morts ou de vivants, à marquer les points de repère et à dessiner à la teinture, le trajet des incisions, quand on a simulé sur chaque pied une ou deux fois l'opération, pour s'habituer aux attitudes de l'opérateur et de l'opéré, on

Fig. 377. — Incisions pour la désarticulation sous-astragalienne. pied orauclie.

DÉSARTICULATION SOL'S-ÀSTRÀGALIENNE.

oOô

peut hardiment prendre le couteau (fig. 578) et exécuter facilement le procédé suivant.

Fig. 578. — Forte lame de 0ra.06, solidement emmanchée, pour amputations sousastraffâlienne et tibio-tarsienne.

Long et large lambeau poâtéro-interoe et plantaire.

Le tiers inférieur de la jambe malade dépasse le bout du lit. L'aide chargé de relever les téguments et de supporter, quand il le faut, tout le poids du membre, etc., se tient de préférence en dehors.

Déterminez attentivement les repères et le trajet des incisions comme je viens de l'indiquer, et armez-vous du petit couteau.

A. Pied gauche. — 1° Vous tenez l'avant-pied de la main gauche, abaissé et incliné en dedans. Commencez Y incision dorsale-externe sur le tendon extenseur propre, à quelques millimètres devant r articulation scapho-cunéenne. (a, page 512). Coupez à fond et marchez transversalement en dehors, dans la direction de la tubérosité du cinquième métatarsien; mais, après un parcours de 0n\05, dirigez-vous en arrière, parallèlement au bord plantaire, pour passer à un large doigt au-dessous de la malléole péronière, et

Fig. 579/ — Tracés pour la désarticulation sous-astragalienne. On voit sur le relief du tendon extenseur propre, le départ de l'incision dorsale-externe. — Une reprise «era faite au même point. pour le contour du lambeau,

504 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEXXE.

gagner enfin, en abaissant un peu l'incision, l'insertion du bord externe du tendon d'Achille (b).

La jambe est soulevée par l'aide pour vous montrer la plante et vous permettre d'inciser le contour du lambeau. Votre main gauche repousse maintenant l'avant-pied en dehors, à votre droite. Votre coude et votre avant-bras gauches sont fortement relevés, afin que, par dessous, vous aperceviez le bord interne du pied et le départ de l'incision dorsale. Remettez-y le bistouri, conduisez-le vers la plante suivant un trajet légèrement convexe en avant, qui l'amène sous la -première articulation cunéo- métatar sienne . — A ce niveau, entamez la plante transversalement jusqu'en son milieu; au delà, commencez à rétrograder tout en gagnant vite le bord externe du pied que vous suivrez pour atteindre le dessous de la tubérosité postérieure externe du calcanéum et remonter enfin (après avoir fait élever le pied), derrière le talon au côté externe du tendon d'Achille,

I ir, . 580. — Vue plantaire externe du pied gauche : attitude pour terminer le contour du lambeau. — On'voil aussi la partie externe de l'incision initiale dorsale-externe

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALJENNE. 503

dans la terminaison de l'incision première. La figure 380 indique bien l'attitude du pied gauche pour finir le contour du lambeau. Dans ce long trajet, vous devrez secouer la main afin que la pointe, agitée de mouvements de va-et-vient, coupe dans son premier passage toute l'épaisseur des parties molles. — Dussiez-vous ramener le couteau plusieurs fois dans le même chemin en vous aidant de la main gauche, il faut qu'à ce moment, toutes les chairs du lambeau, tendons compris, soient coupées a fond, sur toute la longueur de l'incision.

2° Afin que vous désarticuliez facilement, l'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse : d'une main, il renverse complètement le genou en dedans et pèse dessus ; de l'autre, il fixe la région susmalléolaire appuyée sur le bord du lit, et rétracte les téguments dorsaux et externes. Il vous tient sous les yeux et à portée du couteau, la face externe du pied parfaitement horizontale et regardant en haut, orteils à votre gauche, talon à votre droite (c). Ne négligez pas d'obtenir cette attitude (fig. 581 ).

Repassez le couteau de gauche à droite dans l'incision dorsaleexterne, pour diviser s'ils ont été jusqu'ici épargnés, les tendons antérieurs, y compris celui du jambier, le muscle pédieux, les tendons péroniers et le ligament péronéo-calcanéen. Disséquez le très court lambeau dorsal-externe en rasant les os et, par conséquent, en emportant les insertions calcanéenncs du muscle pédieux.

La tète de l'astragale et l'excavation astragalo-calcanéenne sont devenues accessibles.

Chaque coup de bistouri que vous allez donner maintenant, commencera à l'extrême gauche de l'incision, sur le bord interne du tarse et finira à l'extrême droite, y entamant toujours de plus en plus les insertions du tendon d'Achille. — Le poids du pied suffit à faire saillir la tête de l'astragale, touchez-la néanmoins du bout du doigt, ainsi que l'excavation calcanéo-astragalienne. Ouvrez, par sa face dorsale, l'articulation astragalo-scaphoïdienne ; sans retirer la pointe, engagez-la à plat sous la tète astragalienne, le tranchant en arrière, et divisez le ligament interosseux, la clef. La simple pression du bout des doigts gauches sur la face externe du calcanéum, tournée en haut, vous aidera singulièrement. Aussitôt le ligament interosscux tranché, les articulations calcanéo-astraga-

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

liennes s'ouvriront largement : le calcanéum tournant sur son grand axe, vous présentera sa face supérieure; votre couteau marchant en arrière, au sortir de la grande articulation calcanéo-astragalienne, détachera facilement le tissu adipeux suscalcanéen et s'engagera enfin entre l'os et le tendon d'Achille, pour commencer et avancer la désinsertion de celui-ci.

Reportez le tranchant à l'extrême gauche de l'incision et parcourez-la de nouveau jusqu'à l'extrême droite, pour couper, chemin faisant, tout ce qui s'oppose encore au complet écartement des surfaces articulaires et achever de désinsérer le tendon d'Achille (d). Prenez bien garde de faire avec la pointe, des échappades dans la base de votre lambeau qu'il s'agit maintenant, de séparer de la surface irrégulière que présentent la tubérosité du scaphoïde, la petite apophyse et l'excavation du calcanéum.

3° Souvenez-vous de la direction du canal calcanéen oblique en bas et en avant ; il va falloir y conduire la lame, non pour couper, mais pour décoller les nerfs, vaisseaux et tendons qui y passent. —

Fig. 581. — Désarticulation sous-astragalienne, pied gauche, dissorliun ilu lambeau de l'intérieur vers l'extérieur. L'aide tient la jambe fléchie au genou, couchée sur sa face interne. La gauche de l'opérateur tord le pied déplus en plus en dedans, faisant saillir le calcanéum. La droite passe et repasse le couteau toujours tenu parallèle à l'axe du canal calcanéen.

DESARTICULATION SOUS-ASTMGALIEMfi. 507

De la main gauche en supination, les doigts sous la plante, le pouce sur la grosse apophyse calcanéenne (fig. 381), exagérez la héance de la plaie, en renversant de pins en pins le pied directement en dedans. Ménagez vos forces et gardez-vous toujours d'abaisser l' avant-pied : vous vous rendriez la partie postérieure du calcanéum inaccessible. Dans cette attitude, attaquez avec l'extrême pointe l'insertion du jambier postérieur au seaphoïde, puis, d'avant en arrière, entamez les fibres du ligament latéral interne qui s'insèrent au même os, au ligament glénoïdien et à la petite apophvse calcanéenne. Repassez à plusieurs reprises l'extrême pointe, afin de couper toute l'épaisseur du ligament sans intéresser les chairs du lambeau. Cela fait, tenez le couteau très oblique, ainsi qu'est le trajet des vaisseaux plantaires, et le mettant dans l'extrême gauche de la plaie, le tranchant appliqué contre les os, comme pour l'y émoudre, incisez et décollez d'avant en arrière, jusque derrière le calcanéum. Dans ce trajet, tenez toujours le plat de la pointe du couteau appliqué aux os, afin que le taillant suive les accidents de la surface du canal calcanéen comme s'il s'agissait d'en décoller le périoste sans le trouer (fig. 381). Contournez de la même manière, avec les mêmes précautions , la tubérosité interne et la face postérieure du calcanéum. — Faites reprendre au couteau plusieurs fois le même chemin : chaque fois, au moment de dépasser la petite apophyse calcanéenne, songez à la profondeur du canal sous-jacent que vous devez évider de tous les tendons, nerfs et vaisseaux, en les touchant, mais sans les blesser. Enfin, continuez à promener le couteau de gauche à droite en détachant du calcanéum les muscles plantaires, jusqu'à ce que le pied, de plus en plus tordu par la main gauche dont le pouce a fini par accrocher la petite apophyse, soit complètement séparé du lambeau.

Parez le moignon. A la surface saignante du lambeau, extirpez, si vous l'avez gardé, le bout deux fois coupé du tendon long péronier latéral; excisez les tendons flottants des muscles fléchisseurs commun et propre.

Cherchez le nerf tibial près de l'extrémité des tendons excisés, très haut par conséquent, saisissez-le avec une pince et, l'ayant dénudé de haut en bas avec grandes précautions, enlevez-en 2 cen-

508 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAG ALIENEE.

timètres d'un coup de ciseaux. — Liez le plus d'artérioles que vous pourrez, afin de bien dessécher la plaie.

Essayez votre lambeau : s'il n'est pas trop court, si vous avez pu tailler comme j'ai dit, conservez l'astragale en totalité. Dépouillez cet os de ses cartilages, si vous opérez dans un mauvais milieu et si vous ne pouvez employer un pansement antiseptique.

Je crois bon de suturer les tendons antérieurs au lambeau ramené en avant comme pour refaire l'avant-pied; de ménager une ouverture en arrière, d'immobiliser le lambeau, de comprimer mollement la jambe fléchie et couchée sur sa face externe.

B. Pied droit. — 1° De la main gauche saisissez l'avant-pied pour l'abaisser et le porter à votre droite. Sur l'insertion du bord externe du tendon d'Achille, commencez Y incision externe hardie et profonde qui d'abord monte un peu, puis bientôt marche directement en avant, pour passer horizontalement à un large doigt audessous du sommet de la malléole péronière, atteindre le niveau de l'articulation scapho-cunéenne et se recourber en dedans, à quelques millimètres devant cette articulation, jusqu'au tendon extenseur propre du gros orteil.

À ce moment et sans désemparer, vous portez le bout du pied à votre gauche, pour en amener sous vos yeux le bord interne. Continuant l'incision dorsale, faites descendre le contour du lambeau, légèrement convexe en avant, sous le milieu du bord interne du pied. Toujours sans désemparer, mais après avoir relevé le méta-

Fïg. 582. — On voit l'incision externe devenir dorsale et aboutir sur le tendon extenseur propre d'où elle repartira ensuite pour le contour du lambeau.

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tarse, aidé par l'assistant qui 'soulève la jambe, conduisez l'incision à travers la plante jusqu'en son milieu. Au deLà seulement, recourbez-la en arrière, faites-la toucher et mordre le bord externe du pied sous le cuboïde, et rétrogradez ensuite le long de ce bord, jusque sous la tubérosité postérieure externe du calcanéum. Enfin, après avoir commandé à l'aide d'élever de plus en plus la jambe en l'air (fig. 585), conduisez votre incision derrière le talon, sur l'insertion du bord externe du tendon d'Achille, rejoignant à peu près à angle droit le départ de l'incision première. — Repassez le couteau une ou plusieurs fois, afin de couper toutes les parties molles jusqu'aux os spécialement sous et derrière le talon.

2° Vous avez alors à choisir entre deux partis : disséquer le lambeau avant de désarticuler (je vous le conseille, c'est plus facile, voy. hg. 585, p. 512), ou désarticuler d'abord pour détacher ensuite le lambeau en renversant le pied droit comme vous avez

Fig. 585. — Vue plantaire externe du pied droit. Attitude pour terminer le contour du lambeau. — On voit aussi le départ et la partie externe de l'incision externedorsale.