DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEN'NE

appris à renverser le pied gauche. Un ambidextre, tenant le couteau de la main gauche, n'hésiterait pas à choisir ce dernier parti. Tout opérateur qui a un peu de souplesse dans le poignet peut en faire autant de la main droite (fig. 584). Yoici comment :

Afin que vous désarticuliez facilement, l'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse; d'une main, il renverse énergiquement le genou en dedans et pèse dessus ; de l'autre, il iixe la région susmalléolaire, appuyée sur le bord du lit, et rétracte les téguments dorsaux externes. 11 vous tient sous les yeux et à portée du couteau la face externe du pied parfaitement horizontale et tournée en haut, orteils à votre droite, talon à votre gauche. Vous repassez le couteau dans l'incision externe et dorsale : aucun tendon, pas même celui du jambier antérieur, n'a dû être épargné. Vous disséquez suffisamment le petit lambeau correspondant, en rasant les os, pour détacher complètement le muscle pédieux et rendre tangibles et visibles le défaut ou creux astragalo-calcanéen et la saillie de la tète astragalienne, que vous mettez à nu d'un coup de pointe.

Celle-ci s'engage facilement dans l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure et, d'arrière en avant, coupe les premiers, puis les seconds faisceaux du ligament interosseux, aidée par la main gauche qui appuie légèrement sur le calcanéum pour l'abaisser et l'écarter de l'astragale. S'il est nécessaire, un second coup de pointe donné plus profondément dans le tunnel, achève la section du ligament afin que l'articulation s'ouvre largement.

5° Il faut maintenant exécuter, comme pour le pied gauche, une série d'incisions superposées dans la même voie, de l'extrême gauche à l'extrême droite de la plaie, c'est-à-dire, sur ce pied droit, du talon où vous attaquerez le tendon d'Achille en entrant, jusqu'au scaphoïde, dont vous séparerez le jambier postérieur en sortant. Chemin faisant, il faudra d'abord détacher le tissu adipeux sus-calcanéen et, plus tard, couper le ligament interne. Vous devrez ensuite éviter le canal calcanéen, en tenant, bien entendu, le couteau dans sa direction, comme pour le sonder. Par conséquent, la main droite armée du couteau , fléchie et en pronation forcée , devra croiser la main gauche comme le représente la figure 584 (e) .

Si, au contraire, vous voulez opérer autrement et disséquer le lambeau avant de désarticuler, vous le pouvez grâce au sacrifice

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENSE.

Ml

que vous avez fait des téguments de la face externe du lalon. A cet effet, aussitôt le contour du lambeau incisé, sans plier la jambe sur la cuisse, vous le détacherez en dessous et en avant, dans l'étendue de quelques centimètres; vous disséquerez également, comme à l'ordinaire, la lèvre supérieure de l'incision dorsale-externe. — Puis,

Fie. 584. — Désarticulation sous-astragalienne. pied droit, dissection du lambeau de l'intérieur vers l'extérieur. La droite de l'opérateur est obligée de se jeter en dehors de la gauche pour diriger la lame dans l'axe du canal calcanéen. Jambe toujours fléchie à angle droit et couchée sur sa face interne

faisant renverser fortement l'avant-pied en dehors pour rendre le talon visible et accessible (fig. 585), vous accrocherez du bout des doigts de la main gauche la partie postérieure du lambeau et la détacherez d'abord, avec le tendon d'Achille, de la face postérieure du calcanéum, de ses tubérosités et de sa face inférieure. Vous relèverez de plus en plus la partie talonnière du lambeau vers la malléole tibiale, à mesure que le couteau parallèle aux tendons évidera le canal calcanéen (t) .

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEN.NE.

Lorsque le lambeau sera suffisamment disséqué et le calcanéum dénudé sur toutes ses faces, postérieure, inférieure, interne et supérieure, vous irez attaquer l'articulation par son côté externe, après avoir placé la jambe fléchie et le pied dans l'attitude de la figure 584.

iiG. 585. — Désarticulation sous-astragalienne. dissection du lambeau du pied droit;

action de l'aide sur le pied, la jambe restant étendue. La gauche de l'opérateur

s'efforce de décoller le lambeau pour faire place au couteau qui évide le canal calcanéen et que la droite tient parallèle à l'axe de ce canal.

Wotes». — (a) C'est à l'opérateur, quand il se prépare à couper sur le dos du pied, à apprécier la proéminence de l'astragale, la mobilité et l'élasticité des téguments, toutes choses variables. Le pied est-il long, la peau mobile et tendue, il vaut mieux garder plus que moins et inciser, non à quelques millimètres, mais à un travers de doigt en avant de l'articulation scapho-cunéenne.

(b) Cette insertion se l'ait sur une crête horizontale qui divise en deux étages à peu près égaux la l'ace postérieure du calcanéum. Les avis sont partagés sur la conservation des adhérences tégumentaires du tendon d'Achille à la partie postérieure du lambeau.

En prolongeant l'incision externe jusqu'au bord interne du tendon, que l'on divise en travers, juste au-dessus de son insertion, le résultat est plus beau, plus facilement obtenu et primitivement meilleur : l'adaptation des lèvres de la partie postérieure de la plaie se fait mieux : le tendon d'Achille ne peut plus empêcher de maintenir en avant la masse du lambeau pour y l'aire une espèce d'avant-pied: les contractions des muscles du mollet sont sans action sur la cicatrisation, etc. Reste à savoir si le tendon d'Achille recouvre plus tard des adhérences suffisantes pour agir utilement sur le coussinet du moignon, et si l'entamure pratiquée à la partie postérieure de la base du lambeau n'augmente pas le- chances de gangrène?

DÉSARTICULATION SGUS-ASTRAGALIENNE. 513

(cj L'atlilude conseillée ici facilite considérablement la désarticulation. Si le malade est couché sur le côté sain, la besogne de l'aide, relative à la flexion de la jambe et au renversement du genou en dedans, est un jeu. L'opérateur qui était au bout du lit, a fait un pas à droite et se tient maintenant sur le côté du lit.

(d) Aussitôt qu'on le peut, il faut se débarrasser des insertions tendineuses facilement accessibles. Ainsi, le tendon jambier antérieur si souvent oublié par les élèves, a dû être coupé depuis longtemps, et le tendon d'Achille complètement détaché, avant que la pointe attaque le ligament interne de l'articulation. Tout est plus facile lorsque, dès le début de l'opération, on a prolongé la partie reculée de l'incision externe suffisamment en dedans pour trancher complètement le tendon d'Achille.

(e) Après que l'articulation est ouverte, on arrive encore autrement à séparer le pied droit du lambeau. Mais il faut le concours d'un deuxième aide, chargé de tenir l'avant-pied pendant que l'opérateur, sa main gauche l'aidant, détache d'abord d'avant en arrière la graisse sus-calcanéenne et le tendon d'Achille. Une fois celui-ci complètement désinséré, l'opérateur coupe le ligament interne, reprend l'avant-pied, le tord et l'abaisse un peu, pour entailler d'avant en arrière, décoller, la partie antérieure du lambeau et engager la lame dans le canal calcanéen, qu'elle évide avec facilité. La maiu du deuxième aide intervient utilement pour écarter le lambeau à mesure que l'opérateur le détache.

(f) On arrive avec peine à disséquer d'une manière analogue le lambeau du pied gauche. Pendant celte dissection, un aide tient la jambe allongée, élevée et fortement tordue vers la droite de l'opérateur accroupi devant la plante. Cette torsion, ce renversement de l'avant-pied gauche en dehors, expose le talon que l'opérateur peut décortiquer de dessous en dessus en tenant le couteau en pronation forcée, pour commencer tous les traits derrière le talon et les conduire en remontant peu à peu et parallèlement dans le canal calcanéen.

Remarques. — En laissant pendre le lambeau qui vient d'être décrit, on voit que la surface saignante totale' ressemble à un cœur symétrique à base antérieure non échancrée. Le lambeau, en effet (revoy. fig. 572, p. 499), reproduit en grand la forme semi-cordée de la surface à recouvrir; la partie la plus étoffée est l'antérieure, celle qui supportera le poids du corps. Après l'application, la béance utile de la plaie, en arrière et en dehors, existe naturellement.

Quel que soit le jugement définitif à porter sur la valeur clinique de ce procédé, certainement supérieure à celle du trop petit et trop étroit lambeau interne, qui pourtant a donné de bons résultats (Malgaigne, Volkmann, etc., etc.), j'engage les élèves à le pratiquer sur le cadavre jusqu'à ce qu'ils soient sûrs de pouvoir désarticuler et évider le canal calcanéen sans blesser les vaisseaux. Alors seulement ils pourront s'exercer à la pratique du procédé en raquette, dérivé des procédés de J. Roux et Yerneuil et qui ne diffère essentiellement de celui qui vient d'être décrit que par le trajet de l'incision plantaire et l'extrême difficulté que l'on rencontre pour énucléer le calcanéum (voy. plus loin).

Le procédé de J. Roux, tel qu'il l'exécuta devant Nélaton et le décrivit (Gaz. des Iiôp., 1848), avait été inventé pour pratiquer la désarticulation tibio-tarsienne, en 1840. Ce fut Nélaton qui l'appliqua a l'amputation sousas tr a gai ienne.

F.VRABELF, 5e ÉDITION. 35

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

Je crois que Nélaton opérait ainsi : de l'extrémité postérieure de la face externe du calcanéum, une incision vient en avant, passe à un doigt audessous de la malléole péronière, se recourbe en dedans sur le dos du scaphoïde, rétrograde vers le tubercule de cet os et de là, revenant en avant, forme une encoche obtuse pour descendre, légèrement convexe, couper la plante en travers au niveau de la tubérosité du cinquième métatarsien et, arrivée sur le bord externe du pied, remonter obliquement au point de départ.

Fig. 586. — Désarticulation sous-astragalienne, incision de A. Nélaton.

La première opération de Nélaton avait été précédée des recherches de Verneuil sur l'adaptation du procédé J. Roux à l'amputation sous-astragalienne.

Verneuil, armé d'un couteau à lame courte et solide, faisait partir l'incision du tubercule externe du calcanéum (à 2 ou 5 centimètres audessous de la malléole péronière), l'amenait en avant jusqu'à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité du cinquième métatarsien et la recourbait en guêtre sur le dos du pied pour la conduire sur le milieu du premier cunéiforme, puis sous la plante du pied, mais très obliquement, afin de rejoindre le point de départ.

Fig. 587. — Désart. sous-astragalienne, procédé J. Roux, adapté par Verneuil.

DÉSARTICULATION SQUS-ASTRAGALIEN'>*E 515

Raquette.

Enfin, j'arrive à un dérivé qui semble accepté par l'Ecole du Valde-Gràce (MM. Perrin et Chauvel), et qui a perdu son nom de procédé à lambeau pour s'appeler procédé en raquette. Comme moi, M. Perrin se propose de « donner assez d'ampleur au lambeau pour que la tête de l'astragale soit facilement recouverte en avant, non plus par les parties molles de la région dorsale, mais bien par la peau de la plante du pied.... Le procédé ainsi modifié diffère de celui qui a été décrit par M. Yerneuil par les dimensions en quelque sorte exagérées qu'il donne au lambeau plantaire de façon à obtenir, comme résultat opératoire, un véritable pied d'éléphant. »

A partir du côté externe de l'insertion du tendon d'Achille, l'incision de M. Perrin marche en avant, passe à 0m,Q5 de la pointe péronière, atteint l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, se recourbe en dedans sur le dos du pied (a), croise le bord interne au niveau de l'articulation cunéo-métatarsienne et traverse la plante pour rejoindre l'incision externe, à 0m,02 en arrière du cinquième métatarsien (fig. 588 et 589).

En fait, j'ai vu M. Perrin prolonger son incision en arrière jusque sur le bord interne du tendon d'Achille, qu'il a coupé en travers sous mes yeux, dans l'espoir, m'a-t-il dit, de supprimer pour le présent et l'avenir l'action du triceps sural sur le coussinet plantaire.

Chauvel ne veut pas qu'on coupe ce tendon d'abord, et par conséquent défend de prolonger la queue de la raquette au delà du « bord externe du talon » .

En tenant l'incision externe près du bord plantaire et en la prolongeant assez loin derrière le talon pour couper le tendon d'Achille facilement et tout de suite à son insertion, on ne rencontre pas de grandes difficultés. Il faut alors, à mon avis, bien détacher la lèvre inférieure de la queue de la raquette et le lambeau plantaire, afin de dépouiller le dessous du cuboïde, du calcanéiim et surtout de la tubérosité postérieure externe de cet os,... puis libérer de même tout le cercle de la raquette et sa lèvre dorsale externe, afin qu'il

51G DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEME.

ne reste plus à séparer des os que les parties internes, périlleuses et inabordables avant la désarticulation.

Celle-ciYexécute à l'ordinaire, et le reste aussi, sur le pied gauche.

Fig. 588 et 589. — Désarticulation sous-astragalienne, incision en raquette,

M. Perrin.

Sur le pied droit, après avoir disséqué dans la mesure du possible, en premier lieu la lèvre inféro-externe et le lambeau plantaire, en second lieu le lambeau supéro-externe, l'articulation sera ouverte. Pour évider le canal calcanéen sans péri], il faudra ici le concours d'un aide armé d'un grand écarteur qui attire en dedans la partie interne du cercle de la raquette, pendant que le chirurgien abaisse le pied et le tord en dehors afin de l'aire place au couteau qui, par une succession de traits, va pénétrer d'avant en arrière et de dessus en dessous, au delà du scaphoïde el de la petite apophyse calcanéenne. Quand il ne reste plus à dégager que la tubérosité interne du caleanéum, l'intervention de l'aide qui ('carte les chairs est en-

DESARTICULATION SOUS-A STRAGALIENNE.

côre précieuse, pendant que la gauche de l'opérateur exagère la torsion et rabaissement ou plutôt le renversement total du pied (b).

UTotes. (a) Cbauvel la fail empiéter un tiers delà longueur du troisième métatarsien : c'est beaucoup exiger des traumatismes et c'est aller contre ce que j'ai cité de M. Perrm.

(b) La force que la main gauche est obligée de développer dans ces opérations n'est pas sans danger. Il y a des téguments fort peu souples qui résistent ou qui déchirent à la base du lambeau plutôt que de céder. Je l'ai vu sur le cadavre et sur le vivant.

Je- veux bien que dans les cas rares où le chirurgien a des parties molles à discrétion il fasse pour le pied des moignons très étoffés; je le lui conseille même formellement et je n'ai pas agrandi considérablement le lambeau de Roux-Verneuil-Nélaton, pour un autre motif.

Fie. 590 et 591. — Désarticulation sous-astragalienne, pied gauche et pied droit, lambeau réduit au strict nécessaire (procédé de nécessité^.

Mnis je recommande aussi d'apprendre à se contenter du strict nécessaire. Quel est ici le strict nécessaire dont on ne devra se contenter qu'en cas de nécessité absolue et qu'il faut néanmoins essayer sur le cadavre?

C'est un lambeau interne bien plus petit que celui que j'ai décrit, assez long pour comprendre plus de la moitié interne ce la plante du pied, assez