AMPUTATION TOTALE DU PIED, DÉSARTICULATION TIBIO-TAP.STENNE

La désarticulation totale du pied, pratiquée plusieurs fois à de grands intervalles, était abandonnée et méprisée de la plupart des chirurgiens lorsque Baudens fit sa première opération en 1859. Imbu de cette idée théorique que les lambeaux antérieurs doivent toujours être préférés parce que, dans le décubitus dorsal, ils s'adaptent d'eux-mêmes sous l'action de la pesanteur et ne forment pas clapier. Baudens choisit un mauvais procédé. C'est pourquoi notre compatriote a dû partager l'honneur d'avoir réhabilité la désarticulation tibio-tarsienne avec Syme d'Edimbourg. Celui-ci, à partir de 1842, fit en Angleterre un très grand nombre de désarticulations du pied, réussit à donner son nom à l'opération, et trouva l'occasion d'enseigner son procédé à Chélius fils et, par lui, à toute l'Allemagne (1846). B faut pourtant rendre justice à Baudens et ne pas oublier non plus que l'invention du procédé de J. Roux a eu l'influence la plus heureuse sur la vulgarisation en France, des amputa-

1. Baudens, Gaz. des hop.. 1841, 1818, 1819. — Syme. cinq mémoires reproduits en substance in Contributions to ihe Pathology and Practice of Surgery. London, 1818, analysé in British and foreign med.-chir. Revient, 1818, II. — J. Roux, Annales de thérap., 1816, et Gaz des hôp., 1818. — Sédillot, Contributions, II. — Gross, loc. cit. — Chauvel, loc. cit. — Hancock, loc. cit. — Linhart. loc. cit. — Fiamain, Études sur les procédés opératoires applicables à l'amputation tibio-larsienne, thèse de Paris, 1871. — J. Bell. Manuel of opérations of Surgery. Edinburgh, 1871.

tions tibio-tarsienne et sous-astragalienne. Cela dit, je dois ajouter que le procédé de Syme est beaucoup trop négligé cbez nous, puisqu'il paraît donner, avec bien moins d* étoffe, des résultats aussi bons, sinon meilleurs, que ceux du procédé de J. Roux.

Les indications de cette opération sont les mêmes que celles des autres -imputations partielles du pied. C'est dire que l'état des parties molles ne permettra pas toujours au chirurgien de choisir son procédé. Dans les circonstances favorables, où les meilleurs téguments, ceux du talon et de la face interne du cou-de-pied, sont détruits, faut-il néanmoins désarticuler, plutôt que d'amputer dans la région sus-malléolaire? Non.

Le grand avantage de la désarticulation, c'est de permettre la marche sur le bout du moignon. 11 n'y faut plus compter si l'état des téguments ne permet pas de confectionner des lambeaux bien étoffés qui rejettent la cicatrice en bon lieu : car le désarticulé se trouverait alors dans les conditions d'un homme amputé au-dessus des malléoles par un procédé médiocre ; il devrait porter un appareil de riche prenant son point d'appui sur l'ischion. Je crois qu'au point de vue de la marche une amputation intra ou mémo sus-malléolaire qui, avec un lambeau long, large et épais, permet au mutilé de s'appuyer directement sur le bout du moignon, vaut mieux que la désarticulation du pied faite par un procédé de nécessité. S'il y avait entre les deux opérations une différence de gravité notable, il faudrait, c'est évident, opter pour la moins grave. Et encore, je ne comprends guère la sensiblerie de quelques chirurgiens militaires qui veulent avant tout et quand même, donner à leur amputé toutes les chances de survivre, même au prix d'une infirmité. Car tout moignon de jambe, ou mauvais ou médiocre, réduit le salaire du mutilé qui garde le lit de temps en temps, court des risques de phlegmon, d'ostéite, d'érysipèle, de résection ou d'amputation secondaire; bref, une telle infirmité empoisonne et abrège la vie.

L'amputation sus-malléolaire est, dit-on, plus grave que la désarticulation du pied; c'est pourquoi il faut pratiquer cette dernière de préférence, toutes les fois qu'on le peut. Je ne conteste pas cette préférence à donner toujours a la désarticulation, quand on a à sa disposition des téguments de choix. Je discute seulement les cas où le chirurgien hésite entre une désarticulation par un procédé de nécessité et une amputation sus-malléolaire par un procédé d'élection. La statistique ne nous a rien appris sur la gravité relative de ces deux opérations faites dans ces conditions. L'écart est déjà si faible entre la mortalité des désarticulations tibiotarsiennes prises en bloc et celle des amputations sus-malléolaires, que je soupçonne fort qu'un malade, dont le pied serait assez altéré pour imposer au chirurgien un procédé de désarticulation médiocre, ne perdrait aucune chance de survivre en se faisant amputer au-dessus des malléoles par le procédé d'élection.

Je dis tout cela pour arriver une fois de plus à répéter : si vous amputez

dans ]e pied ou dans le bas de la jambe, faites un moignon sur lequel le mutilé puisse marcher.

Choix des procédés. — Un tel moignon, après la désarticulation qui nous occupe, doit avoir pour coussinet les téguments de la plante du pied habitués à supporter Le poids du corps; la cicatrice doit être rejetée sur la périphérie, au-dessus de la surface d'appui. C'est donc par un lambeau que nous couvrirons l'extrémité du squelette de la jambe. Ce lambeau, nous ne le prendrons ni en avant, parce qu'il doit comprendre une partie de la semelle plantaire, ni en dehors, parce qu'il doit contenir les vaisseaux dans son épaisseur; mais plutôt en arrière, ou en dedans, ou à la fois en dedans et en arrière (fig. 595 à 59(5).

Autant que possible nous garderons un large lambeau et chercherons à lui conserver sa mobilité sur le bout des os, par une réunion rapide et par la conservation ou la reproduction des adhérences tendineuses. Car il me semble démontré que la marche est plus facile lorsque le coussinet charnu se meut et s'immobilise à la volonté du malade.

Avant de décrire l'amputation sous-astragalienne, j'ai dit le nécessaire sur les téguments du talon et les vaisseaux qui les nourrissent. Je rappellerai seulement ici que la coque talonnière est très épaisse et très résistante en bas, très mince au contraire en haut, sur les côtés du tendon d'Achille. >~ous retrouverons une minceur pareille au niveau des malléoles où le fascia pellucida est à l'état de séreuse ébauchée.

L'articulation tibio-tarsienne est facile à trouver et facile à ouvrir, Mais, après la désarticulation, la mortaise tibio-péronière avec ses deux malléoles inégales est évidemment fort mal disposée pour fournir un bon moignon : il faut l'aplanir, soit avec la scie, soit avec les cisailles. Quelques chirurgiens recommandent de scier franchement a 1 centimètre au-dessus de l'interligne ; d'autres d'enlever seulement avec les malléoles les bords antérieur et postérieur (celui-ci plus saillant) de la surface articulaire du tibia ; d'autres de couper simplement les deux malléoles ou seulement l'externe. On peut même ne rien enlever du tout et réussir ; mais c'est une mauvaise pratique, surtout chez l'adulte, quand on veut, ce qui est l'ordinaire, faire marcher l'amputé sur le bout du moignon1.

La maladie des surfaces articulaires peut forcer le chirurgien à enlever, successivement et par tranches, 2 ou 5 centimètres des os de la jambe.

Lorsque l'articulation est saine, je crois qu'il faut scier les deux malléoles

1. Blandin ne croyait pas qu'il fût possible d'obtenir un pareil résultat. En conséquence, il conservait les malléoles, qu'il couvrait avec deux lambeaux latéraux. Ainsi avait été opérée la jolie modiste pour laquelle F. Martin lit sa première jambe artificielle. Le jour du mardi gras, étant masquée, elle trompa l'interne qui l'avait soignée, le lutina, dansa avec lui une partie de la nuit : « Ce ne fut qu'à la sortie du bal..., lorsque le masque dut se déchausser... que le jeune homme la reconnut. » (Gnz. des hôp., 18i6. p. 562.) Mais, plus tard, elle « fut trouvée chez elle avec un simple pilon, et avoua que sa jambe articulée la gênait beaucoup. » .Note de Sédillof (1868), Contributions à la cliir.. II, 161.

isolément et un peu obliquement pour donner à la surface terminale du squelette des bords latéraux légèrement obtus. Je crois aussi que si le

Fig. 593 et 391. — Tracés comparatifs pour l'amputation sous-astragalienne et la désarticulation tibio-tarsienne. par le procédé à lambeau interne amélioré.

Fig. 395. — Désarticulations sous-astragalienne et tibio-tarsienne. lambeau interne amélioré, tracés comparatifs de l'incision dorsale-externe.

moignon doit suppurer, une minute employée à gratter le cartilage sans perforer la lame compacte sous-jacente contribuera à assurer la guérison rapide. Sans cette précaution, si la réunion immédiate fait défaut, le cartilage s'exfolie rarement, mais il s'exfolie quelquefois.

Quatre procédés pourraient être donnés comme acceptables et décrits longuement les uns et les autres : le lambeau interne pur (fier. 597), le lambeau interne amélioré comprenant le tendon d'Achille (fig. 595 à 596), le lambeau interne et postérieur de J. Roux (fig. 405), enfin, le lambeau postérieur de Syme (fig. 406 à 408). Les deux premiers ne comprennent pas la coque talonnière ; ils se ressemblent comme exécution et ne sont que la reproduction, en plus petit, du lambeau du procédé facile décrit pour l'amputation sous-astragalienne .

Fig. 596. — Désarticulations sous-astragalienne et tibio-tarsienne. lambea'u interne

amélioré, tracés comparatifs.

Je m'attacherai à bien exposer la manière d'exécuter le procédé de Syme d'après les ouvrages anglais, spécialement d'après le manuel de J. Bell d'Edimbourg et aussi d'après mes propres remarques. Je le ferai en dernier lieu, parce que les premiers procédés sont les mêmes que ceux de l'amputation sous-astragalienne qui vient d'être décrite.

Lambeau interne (Soupart, Sédillot, À. Guérin, etc.).

Ce procédé est, de tous ceux qu'il est permis d'appliquer sur le vivant, le plus facile à exécuter. Il a l'inconvénient de détruire tout à fait les adhérences du tendon d'Achille au futur coussinet du moignon, adhérences qui peuvent, il est vrai, se rétablir. On a réussi, sur le vivant, à faire un bon moignon, avec une très petite

DESVRTICULATION DU PIED.

quantité de parties molles, mais je ne me permettrais pas de rester en deçà du minimum suivant : lambeau étendu en largeur depuis le bord interne du tendon d'Achille jusque sur le scaphoïde, et en longueur, jusqu'au milieu de la plante du pied; section des téguments externes au niveau de la pointe du péroné.

Fig. 597. — Amputation totale du pied, désarticulation tibio-tarsienne. Lambeau interne primitif.

Le lambeau peut être disséqué facilement avant la désarticulation. C'est un avantage énorme que nous retrouvons dans le procédé suivant. Cela permet, sur l'un et l'autre pied, de faire si l'on veut l'amputation intra-malléoîaire sans désarticuler.

Lambeau interne améliore.

Ce procédé se recommande par les arguments que j'ai donnés à propos de l'amputation seus-astragalicnnc (p. 499 et 500). Ce n'est, en effet, que le procédé facile que j'ai conseillé pour cette opération, avec environ un doigt de peau en moins dans tous les sens (fig. 593 à 596). Le lambeau est étoffé, épais, bien vascularisé, adbérent au tendon d'Achille, et beaucoup plus facile à séparer du canal calcanéen que les lambeaux de J. Roux et de Syme. U fournit aux: os de la jambe une semelle aussi large que l'on veut. Dans nia description, je vais supposer, comme d'habitude, que l'.étatdes parties molles ne laisse disponible que le minimum indispensable. C'esl

dire que sur le vivant on devra tailler plus large et plus long toutes les l'ois qu'on le pourra.

Pour la coupe des parties molles, je n'ai qu'à reproduire mot à mot la description de l'amputation sous-astragalienne. Néanmoins'' cette reproduction me paraît nécessaire, car on ne me comprendrait pas à demi-mot. Il est si difficile, comme dit Paré, a de mettre clairement et entièrement par escrit la Chirurgie manuelle ! » Les notes b, c, d, e, f de l'amputation sous-astragalienne (p. 512) sont applicables à la désarticulation du pied.

Opération. — Le tiers inférieur de la jambe malade dépasse le bout du lit. L'aide chargé de relever les téguments et de supporter, quand il le faut, tout le poids du membre, etc., se tient en dehors. S'il est très habile, il peut assurer l'hémostase en comprimant les artères pédieuss et tibiale postérieure. Mais il vaut mieux faire agir un appareil ou un aide sur la fémorale.

Vous avez examiné le pied attentivement, vous savez notamment où passent les tendons extenseur propre du gros orteil et jambier antérieur, où se trouve l'articulation astragalo-scaphoïdienne, etc.

A. Pied gauche. — 1° Abaissant d'abord l'avant-pied de la main gauche qui tout à l'heure l'inclinera en dedans, commencez Yinci-

WÊÊÈVh

Fig. 598. — Tracés pour la désarticulation tibio-tarsienne, pied gauche. Lambeau interne amélioré. On voit, en dedans du relief du tendon extenseur propre, près de celui du jambier, le départ de l'incision dorsale-externe — Une reprise sera faite au même point pour le contour du lambeau.

sion dorsale-externe en dedans du tendon extenseur propre, entre ce tendon et celui du jambier, à quelques millimètres devant V articulation astragalo-scapkoïfUenrie ; coupez à fond, marchez trans-

versalement en dehors et, après un trajet de 4 à 5 centimètres, tournez et rétrogradez parallèlement au bord externe du pied, vers la pointe de la malléole péronière que vous raserez, pour viser ensuite et atteindre le bord externe du tendon d'Achille au voisinage de son insertion.

Pour inciser le contour du lambeau, votre main gauche redresse l'avant-pied et le repousse en dehors, c'est-à-dire à votre droite. Votre coude et votre avant-bras gauches sont fortement relevés : par dessous vous apercevez le bord interne du pied et le départ de l'incision dorsale. Remettez-y le bistouri, conduisez-levers la plante

Fig. 599. — Vue plantaire externe du pied gauche : attitude pour terminer le contour du lambeau. On voit aussi la partie externe de l'incision initiale dorsale-externe.

suivant un trajet légèrement convexe en avant, qui l'amène sous V articulation scapho-cunëenne. A ce niveau, entamez hardiment et en travers le tiers interne de la plante. Alors seulement, arrondissez l'incision et menez-la arciibrine et tangente à la ligne médiane plantaire, c'est le minimum; menez-la, dis-je, convexe en dehors,

sous la partie interne ou moyenne de la pointe du talon, puis derrière, puis en dehors vers la terminaison de l'incision externe que vous rejoignez, après avoir fait élever le pied par votre aide. Repassez le couteau plusieurs fois jusqu'à ce que toutes les parties molles du lambeau, y compris les tendons profonds, soient coupées à fond et un peu en biseau.

2° Afin que vous désarticuliez facilement, l'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse. D'une main (la droite) il renverse complètement le genou en dedans et pèse dessus ; de l'autre (la gauche) il fixe la région sus-malléolaire appuyée sur le bord du lit et rétracte les téguments dorsaux et externes : il vous tient sous les yeux, et à portée du couteau, la face externe du cou-de-pied parfaitement horizontale et regardant en haut, orteils à votre gauche, talon à votre droite.

Repassez le couteau de gauche à droite dans l'incision dorsaleexterne où quelque tendon pourrait avoir résisté, et mobilisez suffisamment la lèvre supérieure des téguments, en avant et sur le côté, pour rendre la malléole péronière visible et l'articulation accessible. — Touchez la pointe malléolaire ; au-dessous, entrez à plein tranchant en insinuant la lame à plat entre la malléole et la face latérale de l'astragale. Vous aurez divisé ainsi les trois ligaments péroniers et la simple pesanteur aidée d'une pression légère des doigts de la main gauche commencera le renversement du pied en dedans; l'articulation s'entr'ouvrira et votre pointe coupera, en avant et en arrière, les faibles ligaments tibiaux antérieur et postérieur; elle dégagera, sans le blesser, le tendon long fléchisseur propre de sa coulisse rétro-astragalienne, détachera ensuite la graisse sus-calcanéenne et, toujours rasant l'os, désinsérera le tendon d'Achille en s'y reprenant à plusieurs fois, s'insinuant chaque fois plus profondément, à plat entre l'os et le tendon.

Le pied se renversera alors davantage sous l'action modérée de la main gauche agissant sur le calcanéum (voy. fig. 581 , relative à la désarticulation sous-astragalienne, p. 506). — Portez la pointe du couteau dans la gauche de l'incision : attaquez-y le tendon jambier postérieur et , en arrière, les divers plans du ligament latéral interne ; repassez prudemment le couteau plusieurs fois sur ces tissus fibreux, dans la même -voie. Puis, tenant le couteau oblique

comme les tendons, c'est-à-dire comme le canal calcanécn, rasez successivement de l'extrême gauche à l'extrême droite de la plaie, la face inférieure du tubercule scaphoïdien, de la petite apophyse, de l'excavation, de la tubérosité interne et de l'extrémité postérieure du calcanéum. Au moment de dépasser la petite apophyse calcanéenne, songez à la profonde gouttière sous-jacenteet faites tourner la lame sur son axe pour qu'elle s'y engage et en déloge, sans l'entailler, le tendon du fléchisseur propre (attitude de fig. 581). Dans toute la longueur de la plaie, vous repassez donc le couteau plusieurs fois dans la même voie, la lame bien inclinée et secouée, glissant à plat sur la surface dure dont elle suit les irrégularités, afin que jamais le tranchant ni la pointe ne s'écartent du périoste. Bientôt le pied, de plus en plus tordu par la main gauche dont le pouce s'est avancé jusque dans la gouttière calcanéenne, se trouve complètement séparé. Le calcanéum présente une surface absolument nue, la face profonde du lambeau n'a pas reçu le moindre coup d'estoc.

5° Dès à présent, on peut lier les vaisseaux et ensuite exciser les deux tendons flottants pour apercevoir le nerf dont il faut toujours détruire la continuité, près de la base du lambeau, sur une longueur de 2 centimètres.

Il faut maintenant réséquer les malléoles et d'abord les dépouiller. Dans ce dessein, vous ramènerez la jambe dans la rectitude. — De la main gauche, vous saisirez le bord des téguments pour le relever et, avec la pointe introduite en long et à plat entre la peau et les os, vous contournerez successivement chaque malléole (fig. 400), en faisant marcher le taillant d'avant en arrière où vous devez, de chaque côté, fendre les gaines des tendons, pour que ceux-ci puissent être relevés hors de la portée des dents de la scie ou de la cisaille.

Si vous êtes obligé d'enlever, avec ces malléoles, un plateau tibial de 0m,01, par exemple, vous dépouillerez les iaces antérieure et postérieure du squelette comme les malléoles. Le trait de scie devant être perpendiculaire aux os, il faudra dénuder un peu plus haut en arrière qu'en avant, parce que le bord postérieur de la mortaise descend plus bas que l'antérieur.

Quand, par suite d'altération manifeste des surfaces articulaires, on est contraint de substituer une amputation intra-malléolaire à la

désarticulation, il faut envelopper les chairs dans une compresse à deux chefs et en confier la rétraction à l'aide, qui tient le tout solidement embrassé à deux mains.

Le chirurgien, placé en dehors (il s'agit toujours du pied gauche), saisit la malléole la plus solide avec un davier et manœuvre la scie de la main droite.

Fig. -400. — Après la désarticulation du pied, déuudation et toilette des malléoles qu'il va falloir scier. Le lambeau ici représenté est celui de Syme et non le lambeau interne amélioré : cela ne change rien à la manœuvre. Les flèches indiquent la marche du couteau et ses mouvements de va-et-vient.

Dans les cas ordinaires, il est expéditif et élégant d'enlever d'un seul trait les deux malléoles, en effleurant le bord antérieur et en intéressant un peu davantage le bord postérieur de la mortaise dont la partie moyenne serait ensuite à volonté dépouillée du cartilage épargné par la scie.

Un peut se borner à scier ou à couper isolément et obliquement chaque malléole comme je l'ai déjà indiqué.

B. Pied droit. — De la main gauche, saisissez l'avant-pied pour l'abaisser et le porter à votre droite. A partir du bord externe du tendon d'Achille, près de son insertion, tirez une incision qui, d'abord très légèrement ascendante, marche ensuite hardie et profonde parallèlement au bord externe du pied, au ras du sommet de Farabeof, 5e éijitiox. 34 . •

la malléole péronière, jusqu'au niveau de l'articulation de Chopart ; qui se recourbe ensuite en dedans pour traverser le dos du pied, à quelques millimètres devant cette articulation, et s'arrêter sur le relief du tendon extenseur propre du gros orteil, ou même un peu en dedans (fig. 401).

Fig. 401. — On voit l'incision externe devenir dorsale et aboutir en dedans du reliel du tendon extenseur propre d'où elle repartira ensuite pour le contour du lambeau.

A ce moment, vous rejetez le bout du pied à votre gauche et vous avez sous les yeux le bord interne du tarse et la fin de votre incision dorsale où vous avez laissé la pointe. — Incisez le bord interne du pied suivant un trajet légèrement convexe en avant qui vous conduise sous l'articulation scapho-cunéenne. Entamez transversalement le tiers interne de la plante. Alors seulement, arrondissez et rétrogradez suivant une courbe arciforme tangente à la ligne médiane plantaire, c'est le minimum. Cette courbe convexe en dehors vous ramènera sous la partie interne ou moyenne de la pointe du talon d'où, après avoir fait élever le membre (fig. 402), vous rejoindrez en arrière et en dehors le point de départ de l'incision externe. Repassez le couteau une ou plusieurs fois dans la même voie, jusqu'à ce que toutes les parties molles du lambeau, tendons y compris, soient coupées à fond et un peu en biseau.

De même que pour la désarticulation sous-astragalienne, vous avez à choisir entre deux manières de terminer l'opération.

Ou bien, faisant tenir la jambe fléchie à angle droit, le genou renversé en dedans, le pied offrant sa face externe horizontale, talon à gauche, orteils à droite (fig. 584, p. 511), attaquer l'articulation

en dehors et l'ouvrir, détacher le tendon d'Achille et la graisse suscalcanéenne, couper le ligament interne et le tendon jambier postérieur; puis, à plusieurs reprises dans la même voie, repasser le couteau en croisant les mains pour évider le canal calcanéen, etc.. comme le représente la figure 584.

Fig. 402. — Vue plantaire externe du pied droit. Attitude pour terminer le contour du lambeau. — On voit aussi le départ et la partie externe de l'incision externedorsale.

Ou mieux, disséquer le lambeau avant de désarticuler (fig. 585, p. 512). Dans ce but, laisser la jambe étendue, couchée sur sa face externe, le bout du pied fortement renversé en dehors par un aide, tordu en varus pour exposer et relâcher les chairs de la face interne du cou-de-pied. Le membre étant ainsi, accrocher du bout des doigts gauches la partie talonnière de votre lambeau et, avec la pointe du couteau, coupant exceptionnellement de droite à gauche, désinsérer le tendon d'Achille, décortiquer l'extrémité postérieure du calcanéum, détacher les muscles insérés à la tubérosité interne et pos-

térieure, enfin évider le canal calcanéen. Que les doigts de votre main gauche, qui relèveront le lambeau sur la malléole tibiale, ne craignent pas de précéder toujours le couteau dans le fond de la plaie, opposant les ongles au tranchant pour se garer de toute blessure et protéger efficacement l'artère et les tendons. C'est très facile. Quand vous aurez disséqué votre lambeau sur toute sa largeur jusqu'à la pointe du tibia que vous pourrez sentir, vous ferez ramener le bout du pied en dedans, ou mieux encore fléchir la jambe et renverser le genou en dedans (attitude de la désarticulation, fig. 584) pour attaquer l'articulation en dehors et traiter successivement les malléoles, le cartilage, les tendons, le nerf, etc., comme du côté gauche .

En disséquant le lambeau d'avance, vous pouvez aussi vous dispenser de désarticuler. Pourvu que la dissection des parties molles ait été prolongée assez haut et suivie de la section du tendon jambier postérieur, le squelette de la jambe est facile à dénuder sur toute sa périphérie, et à scier, soit au niveau de l'interligne, soit au-dessus (5, 10, 15, 20 millimètres).

Dans ce dernier cas, on fait ce qu'on a appelé une amputation intra-malléolaire, qui peut être précédée ou non de la désarticulation.

Le lambeau interne amélioré a donné à M. Félizet entre autres, un excellent résultat dont je possède le moulage en cire : on ne peut rien voir de plus beau ni de mieux conformé pour la marche.

Lambeau interne et postérieur ou raquette (J. Roux).

Voici d'abord le tracé de l'incision des parties molles, d'après le texte un peu vague de J. Roux.

a Du bord externe du tendon d'Achille, ou si on l'aime mieux de « l'extrémité postérieure de la face externe du calcanéum, part « une incision qui passe au-dessous de la malléole externe, à 1 cen- « timètre au-devant de l'articulation tibio-tarsienne, et aboutit à ci quelques millimètres au-devant de la malléole interne; de ce ii point elle descend transversalement au-dessous du pied, parvient

DESARTICULATION DU PIED. 533

« à la face externe du calcanéum et remonte obliquement jusqu'au « point de départ. Cette incision ovalaire, ou en raquette, doit par- « tout diviser les parties molles jusqu'aux os.... »

Le procédé, décrit par quelques auteurs sous le nom de Morel, ressemble tellement au précédent, que la question de priorité a été posée devant les Sociétés savantes en 1 S 49. Tous les documents témoignent en faveur de J. Roux.

Actuellement, en raison de la tendance à exagérer les dimensions des lambeaux, et de l'habitude prise sur le cadavre de tailler en plein drap, on pratique le procédé de Roux en suivant plutôt le tracé de la figure 405 que le tracé primitif.

Fig. 405. — Désarticulation tibio-tarsienne. procédé de J. Roux, mais avec plus d'ampleur donnée ou lambeau et, par suite, une encoche interne un peu plus marquée.

L'incision part d'un point reculé de la face externe du calcanéum, vient passer sur le scaphoïde et même plus en avant, traverse le bord interne et la plante du pied ; elle remonte ensuite derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, en rétrogradant à peine, et ferme le cercle de la raquette en rejoignant la queue.

Quel que soit le tracé primitif ou modifié que l'on adopte, le procédé de J. Houx s'exécute de la même manière qui est la suivante.

Opération. — L'incision en raquette, commencée en arrière, est faite d'un seul coup de couteau, sans reprise ou, au contraire, en deux temps, comme pour le lambeau interne. Chaque opérateur eboisit l'attitude qui lui convient, peu importe. J. Roux faisait d'abord l'incision externe et dorsale, puis descendait sous le bord interne et la plante du pied. Morel, au contraire, conduisait l'inci-

sion externe sous la plante d'abord et remontait ensuite sur le bord interne et le dos du pied. La main gauche qui tient le métatarse manœuvre de manière à amener successivement sous les yeux de l'opérateur les diverses régions que doit traverser le couteau.

Fig. 40i.

■ Raquette pure, sans encoche, taillée d'un seul trait exécutant successivement les parties externe, dorsale et plantaire de l'incision, pied droit.

Lorsque l'incision des parties molles est faite et parfaite, il faut en saisir les lèvres successivement et les disséquer : la supérieure en dedans, en avant et en dehors jusqu'à l'articulation, l'inférieure en dessous et en dehors le plus loin possible. C'est spécialement en détachant des faces inférieure et externe du calcanéum la semelle plantaire, qu'il faut se servir vigoureusement du pouce et l'enfoncer profondément pour faire la voie du couteau et protéger les chairs. Il ne faut pas espérer décoller complètement le lambeau de dehors en dedans.

Quand on a fait le possible, sans chercher imprudemment à évider le canal calcanéen, on attaque l'articulation en avant et en dehors; ensuite l'on renverse le pied en dedans. A ce moment, le concours d'un aide spécial armé de deux crochets mousses destinés à écarter les chairs, devient presque indispensable pour permettre à l'opérateur : d'abord de désinsérer le tendon d'Achille en contournant et serrant de près la face postérieure du calcanéum encore enfouie dans la coque talonnière; ensuite, pour couper le ligament interne et déloger les tendons et les vaisseaux de la profonde gouttière osseuse où ils sont contenus. Si le chirurgien préfère écarter les parties molles luimême avec les doigts de la main gauche, il est obligé de confier le

DESARTICULATION DU PIED.

pied à un aide qui le renverse, le tord, l'abaisse, l'incline, etc., suivant les besoins.

Fig. 405. — Moignon de désarticulation totale du pied gauche, procédé de ,].

Roux, vu en arrière. Ce dessin montre l'action du tendon d'Achille qui fronce et invagine les téguments. Dans ce cas les malléoles n'avaient pas été sciées, par oubli, je pense. Le malade marchait bien.

Dans la pratique, si Ton rencontrait quelque difficulté à couper le tendon d'Achille avec le couteau, on devrait, comme Foueher, se servir de ciseaux (Gaz. des hop., 1860, p. 215).

Lambeau talonnier (Syme).

Le procédé primitif de Syme (fig. 406 et 407) n'a subi que des modifications insignifiantes entre ses mains ou celles de ses élèves.

D'autres chirurgiens l'ont véritablement altéré en proposant : les uns, d'allonger le lambeau en avant, aux dépens de la plante, pour avoir une plus longue base de sustentation; les autres, de débrider en dehors la coque talonnière pour faciliter l'opération, etc. Le lambeau de Syme se gangrène s'il est trop long, si au lieu d'une large base on lui donne un étroit pédicule, si sa face profonde a été tailladée. Il y aurait en Angleterre, disent les Anglais, des chirurgiens

habitués à voir le lambeau de Syme se gangrener entre leurs mains. Est-ce maladresse? N'est-ce pas plutôt qu'en voulant garder trop d'étoffe, ils exagèrent les difficultés de l'opération et maltraitent le lambeau? Ces chirurgiens seuls peuvent être tentés de tailler, à tout événement, une guêtre, un lambeau dorsal complémentaire que l'on peut accuser de favoriser la descente de la cicatrice sur la surface d'appui. Or, pour qu'un amputé des deux pieds, par le procédé d'Edimbourg, puisse danser, courir et sauter sans chaussures, sur

Fig. 406 et 407.

Désarticulation tibio-tarsienne. procédé de Syme, lambeau talonnier.

le pavé, comme cela s'est vu, il faut que la cicatrice reste en avant, à une certaine hauteur.

L'incision en sous-pied commence au-dessous de la malléole externe, dans l'axe de cette malléole ; elle descend en ligne droite, en bas et même un peu en arrière, parallèle au profil du talon, traverse la plante et remonte symétriquement vers la malléole interne, à un doigt de laquelle elle s'arrête. La deuxième incision bride le cou-de-pied et réunit les deux extrémités de la première pur le plus court chemin. Avec ce tracé, l'artère est coupée à un doigt environ au-dessous de sa bifurcation. Sa branche plantaire externe a donc pu déjà fournir la plupart des rameaux presque récurrents qu'elle donne aux parties molles du talon (fig. 408).

Opération. — 1° L'aide tient d'une main le bas de la jambe, de l'autre le bout du pied, qu'il relève de manière ;'t vous présenter la

DESARTICULATION BU PIED.

Oui

plante à une certaine hauteur, si vous n'êtes pas assis. Empaumez le derrière du talon dans la main gauche, pour sentir avec le pouce la malléole qui est à gauche, et avec l'index celle qui est à droite. 4 Incisez en sous-pied et à fond, de gauche à droite, suivant le trait décrit et figuré (a) .

Du bout du pouce, accrochez fortement le hord du lambeau talonnier et, les autres doigts prenant un point d'appui derrière le talon, agissez comme pour décortiquer le calcanéum : l'ongle doit arriver au contact de l'os et accompagner constamment la pointe du bistouri qui travaille à désinsérer les muscles attachés aux tubéro-

Fic. 408. — Désarticulation totale du pied, tracé des incisions de Syme. On peut juger du lieu où seront coupées les artères plantaires et de l'importance du rôle des rameaux de l'externe dans la nutrition du lambeau.

sites calcanéennes (b). — Ne cherchez pas a voir ce que vous faites, et ne vous, obstinez pas à vouloir détacher le lambeau complètement d'avant en arrière (c). Décollez ses bords dans la mesure du possible et partout assurez-vous que les tendons, même les plus profonds, sont coupés.

Cela fait, prenez l'avant-pied de la main gauche, abaissez-le et faites, de gauche à droite et à fond, l'incision dorsale qui passe sur ou devant la tète de l'astragale.

2° Ouvrez la partie antérieure de l'articulation, puis introduisez la pointe, le tranchant en bas, successivement entre chaque malléole et la face astragalienne correspondante, pour couper de l'intérieur vers l'extérieur chacun des ligaments latéraux. L'articulation s'ou-

DESARTICULATION DU PIED.

vrira largement par l'abaissement et la traction du pied : vous diviserez le ligament postérieur et commencerez à séparer, de la face supérieure du calcanéum et de ses limites latérales, le tissu graisseux, les tendons et les vaisseaux. La main gauche, à ce moment de l'opération, tire sur le pied en même temps qu'elle le renverse fortement en arrière, se méfiant de déchirer les bords du lambeau ; de plus, elle le tord a droite quand le couteau travaille sur le flanc gauche de l'os du talon (fig. 409) , et le tord à gauche quand

Fig. 409. — Désarticulation tibio-tarsienne, décortication de l'extrémité postérieure du calcanéum.

le couteau travaille sur le flanc droit. Vous vous trouverez bien de faire écarter vigoureusement toute l'épaisseur des bords latéraux du lambeau par un aide armé d'un crochet mousse large et solide.

Bientôt le pied sera presque replié derrière la jambe; l'insertion du tendon d'Achille ainsi exposée, pourra être détruite assez facilement. Ici encore, pour terminer l'opération, il faut que la pointe, basse, contourne de gauche à droite la face postérieure du calca-

néum, appliquée à plat sur la surface osseuse et agitée de petits mouvements de va-et-vient comme s'il s'agissait de l'y émoudre.

o° Le pied étant détaché, l'on dénude les malléoles (ng. 400), le bord postérieur du tibia, et l'on scie à quelques millimètres audessus de l'articulation. Les tendons sont trop courts pour qu'il faille les exciser. Je crois, au contraire, qu'il est bon de réséquer le nerf, comme d'habitude.

Après avoir lié tous les vaisseaux, il y en a quelquefois douze, Syme faisait en arrière, à la coque talonnière, une ouverture dans laquelle il engageait les fils. Un pourrait l'imiter pour le drainage.

Il est important de ne pas mettre le lambeau en place avant d'avoir arrêté complètement l'hémorrhagie. On peut être obligé, par précaution, d'attendre plusieurs heures avant de fermer définitivement la plaie. Dans cette occurrence, il faut passer les fils de la suture pendant que le sommeil artificiel dure encore, mais ne pas les nouer. Au bout d'un certain temps, on évacue les caillots qui se sont formés et l'on ferme la plaie dans laquelle on peut laisser encore un drain pendant quelques jours. En pratiquant la suture, il faut y comprendre les tendons du jambier antérieur et des extenseurs des orteils (d).

Fig. 410. — Désarticulation tibio-tarsienne, modification de l'incision plantaire de Syme (Hancock, Ollier, Panas).

Hôtes. — (a) Plusieurs chirurgiens recommandent de commencer par l'incision dorsale. Cela paraît, a priori, indifférent, mais songez combien serait compromise la vitalité de votre lambeau si, par malheur, cette première incision se prolongeait trop en arrière au-dessous de la malléole interne.

(b) Il est plus facile de m pas comprendre les muscles dans le lambeau, dont la face profonde présente alors la toile fibreuse qui vient du tendon d'Achille et qui, avec la peau, fait un véritable matelas dont le pannicule graisseux représente la laine. En incisant cette toile fibreuse en long-, lorsque l'opération est terminée, la coque talonnière s'étale plus facilement et s'adapte mieux au bout des os. Je recommande de garder les muscles et de ne rien inciser, l'ennemi à craindre étant la gangrène. Ollier m'a dit qu'il gardait même le périoste et qu'il avait eu de bons résultats.

(c) Je voudrais bien voir les élèves de Syme décortiquer le calcanéum en disséquant le lambeau d'avant en arrière jusque derrière le talon! Cette décortication est impraticable dans l'immense majorité des cas, si l'on tient à l'intégrité du lambeau.

(d) C'est pour faciliter cette suture que je ne conseille pas de couper en deux temps les parties molles du cou-de-pied. Sur le cadavre, quelques opérateurs divisent successivement et' non simultanément la peau et les tendons. C'est plus propre, mais c'est une habitude qui pourrait être préjudiciable au malade.

Autres procédés.

Un très grand nombre de procédés, dont rénumération serait longue et certainement incomplète, ont été imaginés et conseillés autrefois pour désarticuler le pied : incision circulaire (Brasdor, Sabatier, Velpeau, Giïnther) ; deux lambeaux latéraux (Rossi, Blandin) ; lambeau antérieur (Kluge, Baudens); lambeau antéro-interne (Jobert, Leroy) ; lambeau externe (Baudens et Soupart).

Aucune de ces manières d'opérer n'est bonne ; mais les dernières sont les moins mauvaises et pourraient à la rigueur être employées comme procédé de nécessité.

Lambeau antérieur (Baudens). — Un immense lambeau dorsal comprenant le muscle pédieux, etc., dans son épaisseur, est dessiné, disséqué et relevé; — la scie traverse l'articulation d'avant en arrière; — le pied est abaissé et les parties molles postérieures coupées avec le tendon d'Achille.

Lambeau externe (Baudens). — Il s'étendait en largeur de la tubérosité du cinquième métatarsien à la pointe du talon, en longueur jusqu'au bord interne du pied ; — l'opérateur s'était proposé de scier l'astragale juste au-dessous des malléoles, voila pourquoi il a tant gardé de peau.

Ce chirurgien militaire, si souvent cité dans ce livre et que ses contemporains civils ne me paraissent pas avoir justement apprécié, avait indiqué également le procédé a lambeau interne.

AMPUTATIONS OSTEOPLASTIQUES CALCANEENNES. 541

ARTICLE IX

AMPUTATIONS OSTEOPLASTIQUES INTRA-CALCAiNÉENNES (Pirogoff, Pasquier-Le Fort, Hancock, etc. '.

Depuis que Pirogoff a fait publier (congrès de Tubingue, 1853) l'idée de conserver la partie postérieure du calcanéum dans le lambeau de Syme, pour en obtenir la soudure rapide ou tardive, à l'extrémité des os de la jambe avivés par un trait de scie, le procédé primitif, grandement amélioré par Sédillot, a engendré plusieurs dérivés, notamment ceux de Hancock et à? Pasquier-Le Fort.

Je ne crois pas devoir insister sur Y opération de Hancock, que mes essais cadavériques me font juger impraticable. Elle consisterait, après avoir décapité l'astragale, à le scier horizontalement au-dessous des malléoles et à ramener sous cet os avivé, la surface de section à peu près verticale du calcanéum. Une telle adaptation est rendue impossible par le tendon d'Achille et les téguments postérieurs qui refusent de s'allonger pour s'enrouler jusque sous le moignon. Quand même on viendrait à la réaliser par la force, comment pourrait-on la maintenir? Par de solides sutures profondes? Je vois d'ici, dans un grand nombre de cas, les bou- > tons les mieux agencés perforer les téguments, les os même, si la suture les intéressait, et le fragment calcanéen remonter derrière la jambe. Ceci n'arrive encore que trop souvent lorsqu'on opère comme Pirogoff, c'est-àdire lorsque l'on raccourcit le squelette des 5 ou ht centimètres que prétend conserver Hancock.

Dans l'observation que rapporte le chirurgien anglais (Operative Surgery on the foot and ankle-joint, 1875, p. 209), il n'est nullement question d'une adaptation du calcanéum sous l'astragale. Très vraisemblablement, cet os-ci reposait devant cet os-là, sur la grande semelle plantaire que Hancock avait heureusement conservée.

Quant au procédé Pasquier-Le Fort, je le décrirai avec autant de soin que celui de Pirogoff, car, quoique difficile, il est possible, et j'en ai vu de bons, d'excellents résultats, aujourd'hui nombreux.

1. Voy. Pasquier, Mém. de méd. chir. et pharm. militaires, 1875, XXXI, p. 107. Sur V amputation libio-tarsienne par le procédé de Pirogoff, historique, bibliographie, tableaux, etc.

On peut lire la traduction du mémoire de Pirogoff dans Sédillot, Contributions à la chirurgie, II, p. 19i. Il faut être prévenu qu'à plusieurs reprises le traducteur y dit : tête, au lieu de : poulie de l'astragale. •

AMPUTATIONS OSTEOPLASTIQUES CALC.OEENNES.

J'associe avec intention les noms de Pasquier et de Le Fort, comme j'associerais volontiers ceux de Lignerolles et de Malgaigne pour la désarticulation sous-astragalienne. Pasquier le premier (thèse 1871) a décrit et figuré la section horizontale du calcanéum. Le Fort, qui affirme avoir poursuivi de son côté la même idée pendant des années, a pratiqué Topération le premier en 1875; il en a bien montré les avantages, en faisant ressortir (comme Sédillot, II, 195) que les mutilés marcheraient sur la surface d'appui naturelle du talon, etc., etc., et qu'au moment de l'opération, ils seraient exempts de l'abondante hémorrhagie veineuse et artérielle qui suit l'énucléation partielle ou totale du calcanéum.

De quelque manière que soit faite la section calcanéenne, les os de la jambe sont allongés de toute l'épaisseur de l'os conservé. Malgré le titre de son mémoire et malgré l'opinion classique, Pirogoff n'attachait qu'une importance secondaire à cet allongement ostéoplastique. Il voulait éviter les inconvénients du lambeau de Syme, lambeau si difficile à décortiquer, si mince à la base, si peu vivace et si mal conformé pour l'évacuation des liquides.

Quoi qu'en ait dit Weber de Bonn et quoi qu'on ait pu voir exceptionnellement, les amputations ostéoplastiques tibio-calcanéennes exigent que les os conservés soient absolument sains. Elles ne conviennent donc pas dans les ostéo-arthrites fongueuses, bien que l'extrémité postérieure du ealcanéum y paraisse souvent en bon état.

Procédé de Pirogoff.

Au début, le chirurgien russe sciait les os et le calcanéum à peu près perpendiculairement à leur axe. De là une certaine difficulté dans l'affron-

Fig. 411. — Squelette du talon dans l'attitude normale. Les flèches indiquent des sections osseuses presque perpendiculaires aux axes des os.

Fie. 412. — Le squelette du moignon après l'amputation ostéoplastique tibiocalcanéenne de Pirogoff, sans obliquité considérable des traits île scie.

AMPUTATIONS OSTEOPLASTIQUES GALCANÉENNES.

tement, difficulté qui porta Michaeiis, Sédillot, Giinther, etc., à pratiquer ou à recommander les sections obliques aux dépens de la face postérieure du tibia et de la face supérieure du calcanéum. Ce que je vais décrire, avec ces améliorations, n'en reste pas moins le procédé de Pirogoff. Il donne un raccourcissement de 5 à 4 centimètres, juste ce qu'il faut pour permettre de loger un coussinet dans la chaussure. Les moignons réussis sont les plus beaux qu'on puisse voir, disent les Anglais, grands partisans de cette amélioration de l'opération nationale de Syme. On cite cependant quelques échecs par névralgie, renversement, gangrène, nécrose et surtout par ostéite. Je ne me lasse pas de répéter que le moindre doute sur l'intégrité des os est une contre-indication aux opérations ostéoplastiques.

Fig. ilô. — Opération de Pirogoff, moignon suturé. Grâce à l'obliquité pourtant peu considérable des sections osseuses, la marche ne se fera pas sur le mince tégument rétro-calcanéen. — Les oreilles latérales, très saillantes immédiatement après l'opération, disparaissent dans la suite.

Quelle qu'en soit la direction, les sections osseuses ne s'adaptent jamais bien, car celle du calcanéum est beaucoup plus étroite dans le sens transversal et beaucoup plus longue d'avant en arrière que celle des os de la jambe.

Quant au renversement et à l'ascension du fragment calcanéen, c'est par la fixation, l'immobilisation absolue qu'il faut les prévenir. Cela est si important qu'on est allé récemment jusqu'à clouer le fragment calcanéen sur le bout du tibia.

Aujourd'hui, la réunion se fait rapide et solide, moyennant quelques semaines, j'allais dire quelques jours, d'immobilisation. Aussi je ne pense pas qu'il y ait lieu de rejeter plus longtemps les sections très obliques si recommandables à tous les autres points de vue, par l'unique raison qu'elles favorisent l'action nocive du tendon d'Achille. Je ne ferai donc que citer l'opinion de Legouest qui, voulant s'en tenir aux sections perpendiculaires de Pirogoff, préconisait la ténotomie immédiate afin de rendre possible l'adaptation.

Avec les sections obliques (du calcanéum et des os de la jambe), la marche a lieu non pas sur les minces téguments postérieurs du talon,

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÈENNES.

comme dans le procédé primitif, mais sur la partie postérieure de l'excellent coussinet sous-jacent au calcanéum. Pourquoi donc dédaigner ce procédé aussi bon que facile?

Fig. ili et 415. — Sections très obliques de Sédillot, arrivées au parallélisme et par conséquent s'adaptant sans le moindre changement de la surface d'appui.

Le tégument (Cj mince et fragile qui couvre l'insertion du tendon d'Achille reste aussi loin du sol que sur un pied intact.

Fie. il6. — Incisions d'après Sédillot pour l'amputation ostéoplastique tibio-calcanéenne à coupes obliques parallèles.

Opération. — 1° Le pied dépassant le bout du lit, faites d'abord les incisions de Syme, à savoir : incision en sous-pied et incision en bride sur le cou-de-pied (fig. 408, p. 557), divisant tout jusqu'aux os ; ou bien imitez Sédillot (a).

2° Les téguments antérieurs, les tendons, etc., étant bien rétractés, tàtez l'articulation et ouvrez-la en avant, d'un trait transversal.

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉEMES. 545

Alors, divisez, de l'intérieur vers l'extérieur et de haut en bas, les ligaments latéraux, en insinuant la pointe successivement entre chaque malléole et la lace astragalienne correspondante. — En manœuvrant le couteau de la même manière, décollez la naissance de chaque bord latéral du lambeau que vous faites écarter par le crochet large et bien enfoncé d'un aide. Que votre gauche attire et abaisse le pied, tout en le tordant légèrement quand il le faut, pour foire place au tranchant de la pointe qui travaille sur les côtés d'abord, et ensuite en arrière de l'astragale, sur le dessus de l'os du talon.

5° Quand les flancs du squelette tarsien sont libérés, dans une étendue décroissante de haut en bas, et que la partie rétro-astragalicnne de la face supérieure du calcanéum est bien visible, attaquez cette face avec la scie, à un travers de doigt derrière l'astragale, afin de l'entamer obliquement de haut en bas et d'arrière en avant (b) .

FlG

g. 417. ■ — Opération de Pirogoff. Section du calcanéum. La gauche de l'opérateur devrait être représentée luxant le pied et le projetant hors de la plaie. Deux crochets, l'un en dedans, seul visible, l'autre en dehors, réclinent la base des bords du lambeau. La scie entame très en arrière et va marcher obliquement en bas et en avant, précédée par les écarteurs, car il est désiranle que, l'opération terminée, la coupe du calcanéum n'affleure pas tout à fait celle de la peau.

— La réussite dépend et de votre main gauche qui doit abaisser et attirer fortement le pied tout en le tenant ferme, et de l'aide qui, armé de deux larges et solides crochets, rétracte les bords latéraux du lambeau, en précédant la scie dans son travail.

Lorsque le calcanéum est scié et par suite le pied détaché, vous dénudez les malléoles, vous délogez les tendons postérieurs de leurs gaines et, la jambe étant élevée, vous dépouillez la face postérieure des os dans l'étendue de 2 centimètres.

L'aide chargé du membre ayant ramené la jambe dans la situa-

Faradedf, 5e ÉDITION. 05

546 AMPUTATIONS OSTEOPLASTIQUES CALCANEEMES.

tion horizontale et tenant le lambeau, calcanéum y compris, fortement relevé vers le mollet, vous saisissez l'une des malléoles dans le davier tenu de la main gauche : sciez le squelette jambier en commençant en avant, très près de l'articulation, pour finir en arrière, à un grand travers de doigt plus haut (c) .

Adaplez les surfaces de section en poussant en avant le fragment calcanéen; suturez-le au tibia, etc.

Notes. — fa) Sédillot voulant se mettre à l'aise et donner une grande obliquité à la section calcanéenne. a dû modifier le sous-pied de Syme. Il en fait remonter les branches jusqu'à la base des malléoles au lieu de s'arrêter à la hauteur de la ointe péronière. Il conduit ensuite le sous-pied obliquement en avant de manière à le faire passer sous l'articulation médio-tarsienne. Je conseille de s'avancer un peu davantage et d'arrondir l'incision plantaire. L'incision étant faite à la hauteur ordinaire sur le cou-de-pied, il en résulte un lambeau antérieur carré de 2 ou 5 centimètres de long (fig. -416).

Je dois ajouter que dans les pays où l'amputation ostéo-plastique tibio-calcanéenne est couramment pratiquée, les chirurgiens ne se sont pas gênés pour modifier les incisions, les uns en prolongeant très haut les têtes du sous-pied, les autres en détruisant la symétrie des branches et plaçant l'interne devant la malléole tibiale. l'externe derrière la malléole péronière, etc.

(b) Il faut employer une lame assez large (0m,02j afin d'être sûr de faire une section plane. La scie à dos mobile convient bien, de même la scie à arbre, pourvu que la lame de celle-ci soit tournante et puisse être inclinée, sans quoi l'arbre serait gêné par le bout de la jambe. — Bruns a essayé de chantourner et le calcanéum et les os de la jambe, pour donner à celui-là une surface concave, à ceux-ci une surtace convexe.

(c) Primitivement Pirogoff divisait le calcanéum avec la scie à chaîne. Pour les os de la jambe il usait d'une scie ordinaire. Dans sa première opération seulement, il n'enleva que les malléoles, laissant une partie du cartilage de la mortaise tibiale. — Il est arrivé assez souvent que pour réussir à rapprocher les os, on a dû enlever successivement plusieurs tranches du squelette jambier.

Remarques opératoires. — Pirogoff a indiqué lui-même qu'il était possible de scier le calcanéum de bas en haut, sans désarticuler. Pour le bien faire, c'est-à-dire pour scier le calcanéum obliquement, il est nécessaire de disséquer d'abord les bords latéraux du lambeau et ensuite de les faire rétracter. Dans ce but, l'aide tient de chaque main un crochet et s'appuie du bout des pouces derrière le calcanéum qu'il tend à expulser hors de sa coque tégumentaire.

Après la section du calcanéum, le squelette jambier est facilement dépouillé, cerné et divisé.

Dans cette variante l'articulation n'est pas ouverte.

Il en est de même lorsqu'on imite Pélikan et que l'on scie d'abord les os de la jambe, puis le calcanéum de haut en bas, derrière l'astragale, à la première manière de Pirogoff. Cette modification exige que l'on découvre bien le squelette jambier, que l'on déloge les tendons postérieurs, et qu'entre eux et les os on passe une sonde ou une lamelle pro-

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CAJLGANEENNES.

tectrice. Tout cela ne se peut faire avec l'incision de Syme. Il faut prolonger les branches latérales du sous-pied à plusieurs centimètres au-dessus de l'incision antérieure qui bride le cou-de-pied. Cela crée un lambeau carré pré-osseux

Procédé Pasquier-Le Fort

J'ai décrit ce procédé, beaucoup moins d'après les textes et les dessins publiés, que d'après mes essais d'amphithéâtre complémentaires des indications primitives de M. Le Fort qui voulut bien opérer devant moi.

L'opération ressemble à la désarticulation sous-astragalienne avec les incisions J. Roux-Nélaton. Mais, l'incision externe doit être prolongée en arrière jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille, de manière que le pied étant désarticulé, puisse être tordu et luxé en dehors en totalité. Il faut en effet que le feuillet de la scie morde la face interne du calcanéum et divise cet os horizontalement juste au-dessous de la petite apophyse (voy. fig. 425).

Fig. 418. Fig. 419.

Faces externe et interne du ealcanéum, attitude normale. — Tracés comparatifs des sections osseuses que l'on doit se proposer de réaliser dans les opérations de Pirogoff (lignes pointillées), et de Pasquier-Le Fort (lignes pleines).

Il n'est pas facile de scier horizontalement parce que la partie postérieure du ealcanéum luxé reste peu accessible. Heureusement, une section légèrement oblique est sans inconvénient sur le vivant. Pour bien faire, le trait de scie doit passer : en avant, très près et au-dessous de la petite apophyse ; en arrière, immédiatement au-dessus de l'insertion tendineuse, qu'il faut conserver, c'est-à-dire dans le sinus inférieur de la petite cavité séreuse rétrocalcanéenne.

Les os de la jambe sont ensuite divisés transversalement et leur surface de section n'a qu'à descendre s'appliquer à celle du ealcanéum, comme

AMPUTATIONS OSTÉOPLAST1QIÎES CALCÂNÉEXNES.

après les coupes obliques de Sédillot, sans que cet os ait à subir la moindre modification dans son attitude normale.

La surface calcanéenne, créée par la scie, est une fois plus étendue d'avant en arrière que la section tibio-péronière. Aussi, je ne me ferais aucun scrupule de rogner le bec de la grande apophyse, si le lambeau plantaire manquait d'ampleur.

Fig. 420. — Amputation ostéoplastique tibio-calcanéenne à section horizontale; face externe, pied gauche. Au-dessus de l'avant-pied est représentée l'extrémité du squelette jambier qui a été excisée.

Voici d'abord le tracé des incisions.

La guêtre dorsale et la semelle plantaire s'avancent au même niveau, l'une sur et l'autre sous Y articulation scapho-cunéenne, qu'il faut tout d'abord déterminer et marquer. En dedans, les incisions dorsale et plantaire, toutes deux convexes, se rencontrent sur le tubercule scapboïdien (fig. 421). En dehors, elles se rejoignent en un point à peu près symétrique au précédent, pour devenir une incision unique horizontale qui passe à 1 centimètre au-dessous de la pointe péronière et rétrograde jusque sur l'insertion même du bord externe du tendon d'Achille (fig. 420).

Si l'on négligeait l'échancrure interne, on reproduirait la raquette à queue externe recommandée a l'école du Val- de-Grâce pour la désarticulation totale du pied.

Il importe de bien placer l'incision externe, la queue de la raquette, à quelques millimètres à peine au-dessus du plan de la future section osseuse. Car, lorsque le pied étant désarticulé, tordu et luxé en dehors, la scie aura mordu la face interne du calcanéum, c'est au niveau même de la lèvre inférieure de la queue de la raquette que le feuillet denté devra se dégager en frôlant cette lèvre.

Quelle que soit la scie qu'on emploie, mon davier à double articulation rend les plus grands services. Aussitôt que la désarticulation est accom-

AMPUTATIONS OSTËOPLASTJQUES CALCANÉEMES.

plie et la luxation opérée, ce davier est appliqué sur les flancs de l'astragale comme l'étaient les malléoles, mais plus profondément; il est ensuite renversé et tenu ferme par la main gauche, dans la position horizontale. Après cette manœuvre, le bord externe du pied regarde en bas, et la face interne du calcanéum en haut (voy. fig. 425, p. 551). Il suffit à la main gauche de tirer sur le davier pour faire saillir, en dehors du bout de la jambe et du bord externe du tendon d'Achille, non seulement l'astragale en totalité, mais encore le plateau supérieur du calcanéum sur toute sa longueur ; et par conséquent, pour permettre à la scie agissant directement de haut en bas, perpendiculairement au corps du davier, de s'engager sous la petite apophyse et d'enlever en arrière presque toute l'épaisseur de l'os située au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille

Fig. 421. — Amputation ostéoplastique tibio-calcanéenne à section horizontale faee interne, pied gauche.

Opération. — Le bas de la jambe, solidement fixé dans les mains d'un aide, dépasse le bout du lit. Vous avez à votre disposition un petit couteau à lame courte et trapue, un davier à double articulation et une scie. Vous avez marqué l'interligne scaphocunéen .

1° Incisions. — A. Pied droit: votre main gauche abaisse l'ayantpied et l'incline en dedans pour vous montrer le côté externe de la face postérieure du talon où vous mettez le couteau. Commencez là une incision qui, parallèle au bord externe du pied, passe à 1 centimètre au-dessous de la malléole péronière, forme guêtre sur l'articulation scapho-cunéenne et — le pied étant rejeté en dehors — rétrograde jusqu'au tubercule du scapboïde, où elle s'arrête. Ayant

550 AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES.

relevé l'avant-pied, pour en voir la plante, faites dessous, de gauche à droite ou de droite à gauche, une incision profonde, convexe en avant, correspondant au niveau de l'articulation scapho-cunéenne et rejoignant la première : en dedans, sur le tubercule scaphoïdien; en dehors, à une très faible distance au-dessus et en arrière de la tubérosité du cinquième métatarsien.

Fig. 422. — Incisions sur le pied droit. Les flèches indiquent la marche du couteau pour l'incision initiale, externe-dorsale.

B. Pied gauche : vous commenceriez sur le tubercule scaphoïdien pour venir devant cet os et retourner en arrière, à 0m,01 au-dessous de la malléole péronière, jusqu'au bord externe de l'insertion du tendon d'Achille. Puis, ayant relevé le pied, vous inciseriez semblablement la plante, rasant en dehors la tubérosité du cinquième métatarsien avant de rétrograder pour rejoindre l'incision externe.

Les incisions terminées, il faut y repasser le couteau pour diviser les muscles, les tendons, etc., jusqu'aux os; il faut disséquer la lèvre supérieure de l'incision externe et la guêtre jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne ; il faut détacher, très peu profondément, mais sur toute sa longueur, la lèvre inférieure de l'incision externe et la partie proéminente ou convexe de la semelle plantaire, jusqu'à ce que l'articulation calcanéo-cuboïdienne soit accessible.

2° Désarticulation. — Tout cela fait avec soin, l'articulation du cou-de-pied est attaquée en dehors. Le couteau y pénètre de bas en haut, entre la malléole péronière et l'astragale. Bientôt, la main gauche aidant, la pointe a coupé les ligaments tibiaux antérieur el

AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCANÉENNES. 551

postérieur, détaché la graisse sus-calcanéenne ; elle attaque maintenant et divise le tendon jambier postérieur et le ligament interne : la petite apophyse devient libre et les os du tarse semblent ne plus tenir à la jambe que par le tendon d'Achille. De ce côté, travaillez un instant, afin d'ouvrir la petite séreuse et de bien libérer l'étage supérieur de la face postérieure du calcanéum que tout à l'heure il faudra faire saillir hors de la plaie (a).

Fig. 125. — Amputation ostéoplastique tibio-ealcanéenne à section horizontale. Le pied, c'est le °auche, est renversé horizontalement sur son bord externe et tenu l'erme par le davier. La scie attaque en dedans et en arrière, dans un plan vertical comme est devenu celui de la plante du pied.

3° Sciage. — Maintenant, enfourchez à pleins mors du davier les deux faces latérales de l'astragale et renversez en dehors, jusqu'à ce que le davier soit horizontal. Tirez sur l'instrument afin que tout le plateau supérieur du calcanéum, en arrière comme en avant, saille hors de la plaie. Débridez au besoin en arrière, le long du bord externe du tendon d'Achille, ou contentez-vous d'y placer un écarteur (b) . — Que le tarse soit tenu comme si le calcanéum était couché horizontalement sur sa face externe. Cela étant, portez la

552 AMPUTATIONS OSTÉOPLASTIQUES CALCASEENIN'ES.

scie,, manœuvrée dans un plan vertical, sur la face interne de l'os, pour en enlever un doigt d'épaisseur en arrière et raser en avant le dessous de la petite apophyse. Un aide essaye de soutenir la plante du talon pendant le sciage, mais c'est le davier, et par conséquent votre main gauche, qui fixe sérieusement. Comme, en réalité, vous sciez de dedans en dehors et d'arrière en avant, méfiez-vous en approchant du cuboïde : la grosse apophyse du calcanéum éclate souvent avant d'être complètement dédoublée. Pour détacher le pied, vous n'avez plus qu'à diviser les fibres calcanéo-cuboïdiennes latérales et inférieures.

Dénudez les malléoles et sciez le squelette jambier en travers juste au-dessus du cartilage de la mortaise.

Après l'hémostase, rapprochez les surfaces osseuses, drainez, suturez et immobilisez.

î¥otes. (a) À ce moment, il est commode de se débarrasser de l'avant-pied eu exécutant la désarticulation médio-tarsienne ou de Chopart. Le reste de l'opération en est beaucoup facilité. Mais peut-être trouverait-on cela mauvais dans les concours, où l'on est en droit de demander aux candidats de faire preuve d'une adresse supérieure à celle qui suffit dans la pratique.

(h) Ce débridement a des avantages de commodité et peu d'inconvénients; il a été figuré et par Pasquier et par le dessinateur de Le Fort (Malgaigne. 8e éd. 1875). On le pratiquerait en incisant le long du bord externe du tendon d'Acbille dans une étendue de quelques centimètres.

Procédé de Tanber.

Le professeur Tauber de Varsovie, qui m'a fait l'honneur de traduire cet ouvrage en langue russe, a imaginé un procédé d'amputation ostéo-plastique tibio-calcanéenne.

11 forme un lambeau postéro-interne analogue à celui que j'ai décrit comme procédé facile pour la désarticulation tibio-tarsienne, mais il y conserve la moitié interne du calcanéum, qu'il divise par un trait de scie vertical et à peu près antéro-postérieur. Voici la plus grande partie de la note ajoutée à l'édition russe. Cette note a été traduite par l'assistant de Tauber et rapportée de Varsovie par Lejars.

Au premier congrès de médecins russes, en décembre 1 885, à Saint- Pétersbourg (voy. Arch. de Langenbeck, xxxiv, 2), j'ai proposé une nouvelle méthode de l'amputation ostéo-plastique du pied, méthode que j'enseignais à mes élèves depuis quelques années. Aussi je crois bon de faire ici une brève description de cette opération.

AMPUTATIONS OSTÉOI'LASTIQUES CALCANEENNES. 253

1C1 temps. — Me mettant du côté externe du membre, je commence mon incision cutanée sur le côté externe de l'insertion du tendon d'Achille, et je la conduis d'abord directement d'arrière en avant, sur la face externe du talon, en la faisant passer immédiatement au-dessous de la malléole. Arrivé à l'interligne de Chopart, je tourne mon couteau sur le dos du pied, transversalement, puis je l'abaisse en ligne directe sur le bord interne; je continue dans la plante jusqu'en son milieu et je finis par un dernier Irait perpendiculaire au précédent, qui suit le milieu de la plante, d'avant en arrière, jusqu'au point où j'ai commencé, c'est-à-dire jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille.

Dans ce premier temps, je coupe toutes les parties molles jusqu'aux os.

2e temps. — Il consiste à ouvrir l'articulation tibio-tarsienne suivant les règles ordinaires; je tranche donc les ligaments externes péronéoastragaliens et péronéo-calcanéen, puis le ligament capsulaire astragaloscaphoïdien, enfin, par des coups rapides du couteau, je sectionne le fort ligament deltoïde qui s'étend de la face interne du calcanéum à la malléole interne du tibia.

5e temps. — L'interligne tibio-tarsien une fois ouvert, je saisis l'astragale avec le davier de Farabeuf, et je le désarticule pour l'enlever. Ceci fait, je désarticule l'avant-pied dans l'interligne de Chopart et je l'enlève à son tour : dans le lambeau reste seul le calcanéum, les parties molles sont intactes à son côté interne.

Je le saisis avec un davier, je le renverse en dehors, de sorte que sa surface cartilagineuse soit tournée vers moi; je confie le davier à un aide qui fixe l'os en l'appuyant sur la table. Quant à moi, je place la scie perpendiculaire, dans la direction de l'axe antéro-postérieur du calcanéum. ou un peu obliquement, c'est-à-dire en me tenant plus près du bord interne de l'os en avant, et plus près du bord externe en arrière. J'enlève ainsi avec ma scie toute la moitié externe du calcanéum, en faisant passer mon trait sur la limite de la coupe plantaire des parties molles.

Ce qui caractérise cette coupe, c'est qu'elle contient un large fragment quadrangulaire du calcanéum, et l'artère tibiale postérieure intacte.

ht temps^ — Ce dernier temps consiste dans la section horizontale, supra-malléolaire, du bout des os de la jambe.

Après les ligatures des artères, l'adaptation du lambeau juxtapose la coupe du calcanéum à celle des os de la jambe.

ARTICLE X

Avec les progrès qu'a faits l'art de la prothèse d'une part, et la technique opératoire, d'autre part, je suis tenté d'écrire que de la jambe comme du bras il faut ôter le moins possible. Dans les siècles derniers et même dans la première moitié de ce siècle-ci, un malade amputé près des chevilles devait presque nécessairement marcher le genou plié appuyé sur un pilon ; il était en peine, dit Paré, « déporter trois jambes au lieu de deux ». Cette gène poussait quelques malheureux à demander la réamputation. Aujourd'hui, nous savons faire, avec des précautions minutieuses, il est vrai, d'excellents moignons de jambe, ordinairement capables de porter tout ou partie du poids du corps et, dans les plus mauvais cas, de mouvoir un membre artificiel articulé, à point d'appui ischiatique. Mais les pauvres gens préféreront longtemps encore le pilon et par conséquent l'amputation près du genou.

Il est admis que plus on coupe la jambe près du pied, moins l'opération est grave. Le danger de l'amputation sus-malléolaire, qu'on ne l'oublie jamais, c'est la conicité, la conicité secondaire, précoce ou tardive ; fort heureusement, il dépend de l'opérateur de l'éviter.

Nous aurons donc à apprendre, dans la suite de cet article, a couper la jambe à une hauteur quelconque, depuis les malléoles jusque près de la tubérosité tibiale antérieure. Ravaton se demandait déjà pourquoi l'on rendait la jambe entière victime des maladies du pied. Et Chassaignac, tout en reconnaissant dans le lieu d'élection des anciens un lieu de nécessité, allait néanmoins, sans doute pour faire un mot, jusqu'à l'appeler lieu d'exclusion.

Analomie. — Les téguments de la jambe ont une telle prédisposition à la gangrène qu'il n'est pas permis de faire des lambeaux cutanés un peu longs, encore moins de les comprimer, si peu que ce soit, sur les os sous— jacents.

Les muscles des régions antérieure et externe, emprisonnés et isolés dans une gaine ostéo-fibreuse, se rétractent assez peu et dans leur rétraction n'entraînent pas les téguments. Il est impossible de comprendre toute l'épaisseur de ces muscles dans un lambeau taillé par transfixion.

Au contraire, les muscles superficiels de la région postérieure de la jambe, les jumeaux surtout, se rétractent énormément, et attirent avec

eux la cicatrice et les téguments, surtout lorsque l'amputation a lieu dans la région du tendon d'Achille.

La jambe n'a qu'un gros nerf, le tibial postérieur ; chaque fois qu'il sera compris dans un lambeau, il faudra le réséquer.

Les artères de la jambe ont toujours passé pour difficiles à lier. Certes, quand on ampute très haut, il n'est pas facile, après avoir saisi, soit la tibiale antérieure, soit le tronc tibio-pérbnier, à cheval sur le ligament interosseux, de les faire saillir notablement, car ces artères sont retenues par l'orifice fibreux du ligament et par leurs collatérales qui desservent le pourtour et l'intérieur du genou. En outre, lorsque la scie a porté sur l'ancien lieu d'élection, l'artère nourricière du tibia peut jeter du sang et se dérober, soit dans la gouttière qui précède le trou, soit dans le canal même qui parcourt plusieurs centimètres dans le tissu compact. On pourrait introduire et tasser, dans cet étroit orifice, un petit fragment de catgut ou de tissu fibreux emprunté au moignon lui-même. Dans un cas de friabilité exceptionnelle, Yerneuil fut obligé de fendre la partie interne du mollet pour lier la poplitée (Gaz. des hop., 1859, p. 552).

Usage des moignons. — Les anciens chirurgiens qui amputaient toujours au lieu dit d'élection, cinq doigts au-dessous de l'articulation, se proposaient pour but de faire marcher le malade sur le genou fléchi, sur la tubérosité tibiale antérieure, la rotule et les condyles. Le moignon proprement dit ne servait absolument a rien. Pourvu qu'il fût indolent, c'était bien; pourvu qu'il fût court, c'était commode et beau. La cicatrice pouvait donc être terminale ou latérale, suivant la préférence de l'opérateur pour tel ou tel procédé, ou suivant les exigences du traumatisme.

Aujourd'hui, pour peu que le moignon ait au moins 0m,10 de longueur, on doit désirer qu'il puisse communiquer a une jambe articulée les mouvements normaux de flexion et d'extension. Ce serait trop demander que d'exiger qu'il soit en outre capable de supporter le poids du corps. Donc, pour nous borner au nécessaire, nous chercherons, en amputant a la partie supérieure de la jambe, à chasser la cicatrice des faces antérieure et postérieure, à conserver une enveloppe large et bien matelassée, et nous ne craindrons pas trop les cicatrices terminales.

Quand le moignon est plus long, il a plus de facilité à mouvoir la jambe artificielle et l'on est tenté de lui faire supporter sinon la totalité, du moins une notable partie du poids du corps. Il en est généralement capable lorsque la cicatrice est bien placée pour échapper à la pression du coussinet qui remplit le vide de la jambe artificielle.

Abstraction faite pour un instant, de l'usage ultérieur du moignon, ce que nous savons de la faible vitalité des téguments de la jambe, nous fait hésiter à recommander l'emploi des lambeaux cutanés, et même celui de la méthode circulaire pure qui donne, en avant et en dedans, une longue manchette cutanée peu vivace et fatiguée par l'os sous-jacent. D'autre

553 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

part, la situation des masses charnues, en dehors et surtout en arrière, semble nous inviter à prendre là des lambeaux, ou tout au moins à diriger dans ce sens la partie basse des incisions elliptiques.

L'expérience a démontré qu'il n'était plus permis, à moins d'avoir la main forcée, d'amputer une jambe dans la région sus-malléolaire, autrement que par un procédé donnant en définitive un lambeau postérieur.

Amputation sus-malléolaire.

Dans la partie inférieure de la jambe, le tibia arrondi a perdu sa crête : les deux os se sont rapprochés en reprenant du volume, l'espace interosseux n'existe plus. Autour des os : la peau, les vaisseaux, les nerfs et de nombreux tendons dont quelques-uns seulement, celui du long fléchisseur propre du gros orteil en particulier, sont encore garnis d'une quantité notable de fibres musculaires.

Le tendon d'Achille, très large à son origine et doublé en avant des dernières fibres du soléaire, forme une couche bien distincte, excessivement rétractile, adhérente à l'aponévrose superficielle qui l'engaine et le rattache immédiatement aux téguments.

L'opérateur doit employer le tendon d'Achille pour garnir le moignon; il doit tout faire pour en obtenir la cicatrisation rapide, la fixation immédiate et définitive sur la surface de la section osseuse. Alanson l'avait déjà compris, et c'est pour empêcher la contraction des muscles du mollet d'entraver cette fixation immédiate qu'après avoir constaté l'insuffisance des sutures superficielles (opération d'avril 1781), il mit (opération d'octobre de la même année) un point de suture profo?ide (through ihe ivhole substance of the flap) sur le milieu de son lambeau.

Dans l'amputation sus-malléolaire type, pratiquée sur un adulte, on scie les os au moins à 3 centimètres ou deux doigts au-dessus de l'articulation.

Toute amputation de jambe faite plus bas doit être dite intra-malléolaire et exécutée par les procédés de la désarticulation tibio-tarsienne, c'est-à-dire avec le lambeau talonnier de Syme ou un lambeau postérointerne imité de celui de J. Roux (voy. plus haut Désarticulation totale du pied).

L'histoire de l'amputation sus-malléolaire est intéressante à établir. Il fallait concevoir l 'opération, trouver le procédé convenable et réaliser un appareil prothétique utilisable.

L'opération a été conçue par les Hollandais van Solingen et Verduin, dans la seconde moitié du dix-septième siècle ; assez bien exécutée par

AMPUTATION SBS-MALLÉOLAIRE. 557

les Anglais Ch. White et Alanson, dans la seconde moitié du dix-huitième1 ; et enfin, perfectionnée par les Français Marcellin Duval et F. Gutou, dans la seconde moitié du dix-neuvième.

Les jambes de Solingen, Brùnninghausen, etc. ; le pilon de Bigg et toutes les bottines modernes qui ne fournissent d'appui réel qu'à l'extrémité du moignon exigent de celui-ci une conformation parfaite et une tolérance absolue. Ces conditions ne se rencontrent pas toujours, tant s'en faut! Aussi, Mille d'Aix (1855), en faisant remonter son appareil articulé jusqu'à l'ischion, pour y fournir un point d'appui et décharger le bout du moignon, a-t-il rendu un véritable service. L'appareil de Mille, lourd, dispendieux, fort gênant en été, doit être réservé aux moignons impotents; le simple pilon de Bigg, aux moignons parfaits, capables de supporter constamment la totalité du poids du corps. Pour les moignons de valeur moyenne et ordinaire, c'est une jambe imitée de celles de Ravaton. Mori, Salémi, etc., qu'il faut employer. Cette mécanique, étroitement appliquée à la jambe mutilée, recevra le poids du corps, partie par le bout du moignon, partie par les saillies des condyles tibiaux et de la rotule. Elle sera fixée à un cuissard très court, articulé excentriquement avec la jambière, suivant le mode inventé par F. Martin.

C'est à l'excellente méthode de White et d'Alanson (lambeau postérieur) , trop longtemps dédaignée en France, que se rattachent les procédés elliptiques actuellement en usage et que je décrirai longuement : celui de Duval (ellipt. peu oblique) et celui de Guyon (ellipt. très oblique).

Je dois commencer par ce dernier procédé, car il permet de scier les os très bas, sans ouvrir les canaux médullaires : on l'a même souvent qualifié intramalléolaire, à tort, il est vrai, puisque l'on doit scier à trois centimètres au-dessus de l'articulation, c'est-à-dire à douze centimètres du sol, sur un grand sujet.

Procédé Guyon (elliptique très oblique).

Ce procédé, décrit par un rédacteur anonyme de la Gazette des hôpi-

1. En 1740 Bromfield, après avoir vu des amputations sus-malléolaires spontanées, par gangrène, projette d'imiter la nature à l'occasion. Mais il ne revient à son idée pour la mettre en pratique qu'en 1754, après avoir appris que Wright a réussi trois fois.

En 1756. O'Halloran conseille l'emploi de la méthode à lambeau. Il est lu par Ch. White. Celui-ci, abandonnant immédiatement la méthode circulaire jusque-là usitée pour cette opération, fait, en 1766, 1768 et 1769, huit amputations sus-malléolaires à lambeau postérieur de trois pouces, entaillé de bas en haut à partir de l'insertion du tendon d'Achille. Alanson, en 1780, avant d'en venir à la transfixion pure, taille un lambeau postérieur semblable; touteiois il coupe d'abord la peau; ce n'est qu'après avoir ainsi destiné le contour du lambeau qu'il sectionne les tendons et les muscles.

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

taux, 1868, page 514, a subi quelques petites modifications que l'aimable professeur a bien voulu m'enseigner ou accepter.

Le point culminant de l'ellipse est antérieur et répond au niveau même de l'interligne ou à quelques millimètres au-dessus. Le point infime est situé au sommet de l'arc qui dessine le profil du talon, plutôt dessous

Fig. i2i. — Amputation sus-malléolairc, procédé de F. Guyon. — La forme curviligne de l'incision a été conservée au lambeau pour la graver dans la mémoire. Cela n'est pas conforme à la vérité, car le lambeau se rétrécit et les malléoles se découvrent aussitôt que les incisions sont accomplies. — Au-dessus du pied on voit représentée la longueur du squelette jambier qu'il faut enlever.

que derrière. Si l'un se borne à unir par le plus court chemin les deux extrémités de l'ellipse, on obtient un mauvais résultat à cause du rétrécissement élastique que subit la base du lambeau ainsi formé. Mieux vaut un lambeau vivace et a large base, qui donne momentanément des oreilles latérales après adaptation, qu'une étroite languette prédisposée à la gangrène et insuffisante pour l'enveloppement des os.

Donc, l'incision que je supposerai partir du point culminant, devant et sur l'articulation, se portera d'abord en arrière et en bas, puis directement en bas, en sous-pied, jusqu'à mi-chemin de la distance qui sépare du sol les pointes malléolaires ; puis enfin, en arrière, pour aller former fer à cheval derrière et sous le talon. Ce sera une ellipse coudée.

Les parties latérales ou descendantes doivent se trouver, pour être symétriques : l'interne, dans l'axe même de la malléole ; l'externe, un peu en avant, car le péroné est plus rapproché du tendon d'Achille que le tibia.

Opération. — Le pied du malade déborde le bout du lit. Un aide

AMPUTATION SDS-tfALLÉOLAlRE.

est placé en dehors de la jambe qu'il devra dresser en l'air à un moment donné.

Fig. 42a. — Moignon d'amputation susmalléolaire de F. Guyon, jambe droite vue en dehors.

Fig. 426. — Même moignon, face interne. Sur les deux figures, la cicatrice se montre bien placée, linéaire, protégée.

1° Incision. — Tenez-vous au bout du membre et, de la main gauche en pronation, saisissez la pointe du pied ; renversez-la fortement à votre droite pour rendre visible et abordable la partie gauche et postérieure du talon. Avec une lame courte et forte tenue la pointe basse, attaquez hardiment, derrière et sous le calcanéum, entamant le plus loin possible la face latérale du talon qui regarde le sol. Tirant le couteau, divisez les téguments, suivant le tracé indiqué (a) ; remontez sur le cou-de-pied, la main gauche ramenant les orteils en avant pour les renverser bientôt à gauche, afin que vous puissiez . faire redescendre votre incision à son point de départ. Au besoin, repassez le couteau une seconde fois, afin de bien mobiliser la peau (b).

2° Formation du lambeau. — Vous pouvez choisir entre deux manières : a, celle deSyme que vous connaissez déjà, et (3, celle de Guyon qui taille le lambeau en le relevant et scie sans désarticuler.

«. — Comme la partie de l'incision qui bride le cou-de-pied a découvert les bords antérieurs des malléoles et l'articulation tibio-

astragalienne, vous pouvez diviser les tendons antérieurs sur l'interligne même, qui se trouve ouvert du coup. Ayant ensuite insinué la pointe le tranchant en bas, successivement entre chaque malléole et la facette astragalienne correspondante, pour couper de l'intérieur vers l'extérieur chacun des ligaments latéraux, le pied se laisse abaisser et amener par la main gauche. Le couteau, continuant à travailler sur les côtés et en arrière, avec la plus grande attention, permet de voir peu à peu l'astragale et l'arrière-calcanéum s'énueléer, sans emporter la moindre parcelle de graisse, ni de chair, ni de tendon.

11 faut maintenant isoler le squelette jambier sur une hauteur de 0m,03. Quatre incisions longitudinales, en partie sous-cutanées, sont nécessaires : deux pour fendre de chaque côté des tendons antérieurs, devant le tibia et devant le péroné, l'enveloppe aponévro tique qui empêche le relèvement de ces tendons; deux pour fendre aussi et pour la même raison, derrière chaque malléole, l'aponévrose qui applique les tendons postérieurs à la face postérieure des os.

Pour pratiquer ces incisions, la main gauche pince le bord de la peau, l'écarté ou le relève afin que la pointe insinuée en long sous le tégument, profondément, notablement au-dessus du futur trait de scie, soit suivie de l'œil autant que possible.

Lorsque ces incisions de dégagement sont faites, le pourtour du squelette peut être parfaitement dénudé et préparé pour la scie à la hauteur nécessaire ; c'est dire que la base du lambeau postérieur, en particulier, sera détachée avec le plus grand soin et sans la moindre hachure.

p. — Si, après avoir fait l'incision, vous aimez mieux, comme l'auteur du procédé, disséquer le lambeau et ne pas désarticuler, commencez par le côté externe ou péronier et, de ce côté où ne sont pas les vaisseaux jusqu'ici épargnés, poussez la dissection au point que le tendon d'Achille soit complètement désinséré. — Dans ce dessein, pendant que l'aide tient l'avant-pied fléchi à angle droit et renversé en dedans, pincez et relevez la peau du bout des doigts gauches; avec la pointe du couteau, dénudez la malléole péronière, fendez en long la gaine des tendons péroniers pour les y couper court, d'un trait descendant, et les en dégager; dépouillez la face externe du calcanéum et sa tubérosité correspondante. Que le cou-

teau s'y reprenne à plusieurs fois, toujours de la base du lambeau vers son extrémité, et serre le calcanéum de très près. Vous détacherez ainsi et le tissu graisseux sus-calcanéen et le tendon d'Achille lui-même (c).

Cela fait, l'aide, renversant le pied fortement en dehors, vous présente maintenant la partie interne de l'incision. Repassez-y le couteau une ou plusieurs fois pour diviser à fond : tendons, muscle, nerfs et vaisseaux. En vous aidant de la main gauche, dépouillez le bord postérieur de la malléole tibiale ; incisez en long la gaine des tendons pour les y couper court, d'un trait descendant, et les en dégager ensuite ; séparez les chairs de l'excavation calcanéenne et de la tubérosité interne (d), jusqu'à ce que le lambeau flotte complètement détaché du talon.

Fig. 427. — Amputalion sus-malléolaire. — Dissection du lambeau postérieur talonnier de Guyon. — Attitude de la jambe, action de l'aide sur le pied, travail des deux mains de l'opérateur pour entailler du côté interne et finir la désinsertion du tendon d'Achille, quand on ne veut pas dresser la jambe en l'air et quand cette désinsertion n'a pas été accomplie par la voie externe.

Faites dresser la jambe en l'air. De la main gauche, rabattez le lambeau vers le mollet, pour bien dépouiller la face postérieure de l'articulation et des os de la jambe en les rasant, les raclant même, dans une étendue de deux travers de doigt.

Fa«ABLUI\ 5' ÉDITION. 56

562 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

Le moment est venu de ramener la jambe dans la position horizontale pour diviser les tendons antérieurs. A cet effet, ayant relevé le plus possible la peau pour découvrir les bords antérieurs des os, fendez de haut en bas l'aponévrose sur ces bords. Puis, entre le pouce et l'index gauches, pincez et soulevez le paquet tendineux, vaisseaux et nerf y compris, pour tout couper en travers, en petit lambeau carré de 2 centimètres, dans lequel vous saisirez facilement l'artère quand vous voudrez.

o° Sciage. — Après vous être assuré que les os sont dénudés à la même hauteur sur toute la périphérie, placez une compresse à deux chefs, le péroné dans la commissure. — Sciez de manière que le rebord antérieur de la section tibiale ne soit pas anguleux. Employez la scie à chantourner si vous en avez une bonne; sinon, abattez d'avance ce rebord de la façon suivante. Un peu au-dessus du point où vous devez diviser le squelette, faites mordre la scie guidée par l'ongle du pouce, lentement et à longs traits (e). Aussitôt qu'un léger sillon sera tracé, inclinez l'instrument et entamez le tibia obliquement en bas et en arrière. Arrivé au tiers de l'épaisseur de l'os, dégagez le feuillet et reportez-le à quelques millimètres audessous du premier trait pour diviser, cette fois-ci complètement, les deux os en travers.

Liez les vaisseaux, réséquez le nerf tibial postérieur, parez, drainez et suturez le moignon : de prime abord, passez un ou deux fils profonds qui fixent le lambeau aux tendons antérieurs. Les lèvres du moignon suturé doivent faire en avant une moue très accentuée.

Rotes. — (a) Dans ce premier temps, il faut couper toute l'épaisseur des téguments (peau et tissu cellulaire). Cette épaisseur est considérable sous la pointe du talon. Mais ce serait une faute de diviser prématurément, et tout à fait inutilement les vaisseaux qui passent dans la concavité du calcanéum.

(b) On peut maintenant faire dresser immédiatement la jambe en l'air pour détacher le lambeau de la pointe à la base. Cette attitude sera préférée par quelques-uns, bien qu'assez fatigante pour l'aide et l'opérateur.

(c) Il importe beaucoup, pour disséquer facilement ensuite la partie . interne du lambeau, que Je tendon d'Achille soit d'abord désinséré complètement ou presque complètement. Cela n'est pas difficile quand l'aide tient le pied fortement renversé en dedans et bien fléchi à angle droit, pourvu que l'extrémité du lambeau ne soit pas retenue par quelques adhérences plantaires oubliées lors du second passage du couteau dans l'incision cutanée elliptique.

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE. 565

(d) A ce moment, le pied n'étant plus retenu, cède à l'impulsion de l'aide et se porte dans la flexion forcée. Le calcanéum parait absolument dénudé, car la racine du muscle adducteur du gros orteil, les tendons, nerf et vaisseaux, le tissu graisseux sus-calcanéen, tout doit faire partie du lambeau.

(c) Quand on veut scier obliquement, il est bon, afin que la scie morde sans échappade ni déraillement, d'attaquer perpendiculairement pour creuser un léger sillon; mais il faut se garder de donner à ce dernier une profondeur notable, parce qu'il empêcherait ensuite d'incliner l'instrument.

Procédé oblique elliptique (d'après Marcellin Duval, 1849).

Ce procédé convient à l'amputation dans le tiers inférieur de la jambe, plus ou moins près des malléoles ; c'est pour cela qu'il a été créé (voy. Marcellin Duval, Atlas général d'anatomie, etc., pi. A. tîg. 17 et 22 et légende générale, p. 9). Je sais que, depuis la publication du procédé de Guyon, M. Duval et ses élèves ont plaidé l'identité des deux procédés. Tous deux appartiennent en effet à la méthode elliptique ; mais Guyon, dans le but spécial de diviser les os toujours très près de l'article, a indiqué un procédé que personne n'avait précisé avant lui. Et, pour plaider l'identité, il avait fallu prendre, non le procédé primitif de M. Duval, mais ses plus récents perfectionnements.

L'opérateur n'oubliera jamais l'excessive rétractilité secondaire des chairs postérieures de la jambe. Il en gardera un lambeau conservant, après la rétraction immédiate, une longueur au moins égale au diamètre antéro-postérieur du membre mesuré au niveau de la future section osseuse. Cela ne serait point une garantie suffisante contre la conicite : la partie antérieure de la manchette devra rester capable de couvrir la moitié de la surface de la coupe, c'est-à-dire rester égale en longueur au demi-diamètre ou rayon du membre.

J'estime qu'il est bon et commode, si l'on opère sur une jambe bien développée, ayant par exemple 8 centimètres de diamètre antéro-postérieur au niveau de la future section osseuse, de couper en arrière à 12 centimètres au-dessous et, en avant, à 6 seulement.

Cette incision recommandée, un peu plus oblique que celle de M, Duval (fig. 429), resterait inclinée à moins de 45 degrés sur l'horizon. Je n'hésite pas à conseiller de la faire encore plus oblique dans le cas où, en raison de la replétion des téguments, l'on prévoirait de la difficulté à relever la manchette.

L'opération, en ce qui concerne la taille des parties molles, se divise ainsi : 1° incision, mobilisation et relèvement de la peau et du tendon d'Achille; 2° coupe des muscles antérieurs et des muscles profonds postérieurs en deux petits lambeaux.

La jambe dépasse le bout du lit, qui ne saurait être trop haut. Un aide se tient prêt à la tourner dans tous les sens et même à la dresser en l'air. L'opérateur se place au bout du membre et garde de l'espace pour évoluer librement.

Fig. 428. — Moignon d'amputation susmalléolaire elliptique de M. Duval.

Fig. 429. — Amputation sus-malléolaire elliptique de M. Duval.

1° Téguments et tendon d'Achille. — Ayant saisi de la main gauche l'avant-pied, renversez-le à votre droite : par-dessus le membre portez le couteau, la pointe basse, derrière le tendon d'Achille, de manière à attaquer le plus loin possible. Tirez une incision qui remonte sur le côté, oblique à 45 degrés, croise le devant de la jambe et, le pied maintenant renversé à gauche, redescende à son point de départ (a). — Mobilisez lestement la peau. — Coupez le tendon d'Achille pincé et soulevé par les doigts gauches, et séparez-le de la couche musculaire profonde en détruisant, avec précaution, le tissu cellulaire lâche qui l'y unit. — Appliquez-vous maintenant à bien décoller les téguments des parties latérales (b) et antérieure, vous aidant de la main gauche et les relevant en manchette si vous pouvez.

2° a. Muscles antérieurs. — Avec un doigt gauche glissant de bas en haut devant la crête du tibia, refoulez le bord de la manchette pour, avec la pointe insinuée le plus haut possible sous la peau,

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE. 565

fendre de très haut en bas l'aponévrose, le long et en dehors de la crête osseuse. Faites de même devant le bord sensible du péroné. Alors, soulevant entre le pouce et l'index tout le faisceau charnu antérieur, divisez-le en travers, au-dessous de vos doigts; décollez et relevez ce court lambeau, dans lequel vous lierez facilement l'artère tibiale antérieure et qui jamais ne débordera la peau.

3. Muscles postérieurs profonds. — Taillez de même un lambeau postérieur profond plus grand, après avoir fendu en long l'aponévrose derrière le bord interne du tibia et détaché, derrière le péroné, les fibres du muscle court péronier (c). Faites élever la jambe en l'air si vous voulez avoir vos aises pour achever de détruire les adhérences de la face profonde du lambeau : et dépouillez les os en arrière aussi bien qu'ils l'ont été en avant.

5° Sciage. — Placez la compresse qui doit protéger et relever les parties molles pendant que vous scierez.

Liez les artères. Réséquez le nerf tibial postérieur. Rapprochez les chairs d'arrière en avant; laissez béants les angles latéraux de la plaie et ne vous inquiétez pas des oreilles saillantes qui disparaîtront dans la suite. Je crois que la suture profonde à travers le tendon d'Achille et ceux des muscles antérieurs est indiquée.

Notes. — (a) Quelques-uns préféreront attaquer le membre en dessous, comme on fait pour l'incision circulaire. Ils devront alors faire une reprise par-dessus pour compléter la section des téguments.

(b) Pour obtenir la mobilité de la peau et rendre possible le retroussement de la manchette, il faut, en s'aidant de la main gauche qui pince le bord cutané et le refoule, porter la pointe du couteau en dehors vers le péroné, comme aussi derrière et sur le bord interne du tibia, où se trouvent de solides adhérences aponévrotiques.

(c) L'opérateur ne rencontre aucune difficulté à séparer les chairs de la face tibiale postérieure, à laquelle elles n'adhèrent pas; mais il n'en est pas de même en dehors, du côté du péroné. Pour rendre possible cette partie importante de l'opération, il est bon que l'opérateur soit placé en dehors et que la jambe soit tordue en dedans, ce qui devient facile si, le. malade étant couché sur le côté sain, le membre opéré est .égèrement fléchi à l'aine et au genou.

Deux lambeaux inégaux, le postérieur très long.

L'amputation elliptique de la partie inférieure de la jambe n'est pas facile quand les téguments ont perdu leur souplesse et leur mobilité. Dans un cas pareil, il vaut mieux, pour être sur de diviser le squelette assez haut, fendre la peau de chaque. côté ou plutôt pratiquer l'excellent pro-

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

cédé à lambeaux inégaux, postérieur très long, antérieur très court. En 1840 (Gaz. méd.), Tavignot emploie ce procédé et le recommande. En 1845, Jobert fait quelque chose d'analogue et dit : (( mon procédé ». (De la réunion en chirurgie, p. 627.) Enfin, Lucien Boyer, en 1848 (Gaz. des hop., p. 556), opère à peu près de la même manière. Mais Tavignot donnait au lambeau antérieur, cutané, les deux tiers de la longueur du lambeau charnu postérieur, tandis que Jobert et surtout Boyer le faisaient beaucoup plus court. Cette dernière pratique me paraît mériter la préférence. Mais je crois qu'il faut renoncer a la transfixion, quoiqu'elle soit bien séduisante par sa rapidité et sa facilité, je dirai même par la beauté des résultats primitifs... sur des jambes fines, peu musclées et grasses.

Fie. 430. — Amputation sus-malléolaire.

— Tracé des deux lambeaux inégaux, le postérieur très long. Face antéroexterne de la jambe gauche.

Fig. 451. — Amputation sus-malléolaire Face postéro-interne de la jambe gauche. Tracé des deux lambeaux inégaux, le postérieur très long.

Le lambeau postérieur, musculo-cutané, légèrement rejeté en dedans, doit être plus large dans ses téguments que la demi-circonférence du membre. Son bord interne descendra devant le bord interne du tibia ; l'externe, immédiatement derrière le péroné. Les muscles péroniers seront coupés en travers comme les muscles antérieurs, plutôt que conservés en languette difficile a envelopper. Le lambeau antérieur cutané et carré devant être court (2 ou 3 centimètres), le postérieur sera taillé assez long pour qu'après avoir perdu, par rétraction immédiate, un tiers de sa longueur, il reste encore au moins égal au diamètre du membre.

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

La partie difficile de l'opération est l'incision du contour du lambeau postérieur ; car, une fois la peau divisée, la coupe des chairs musculaires peut se faire absolument comme dans le procédé elliplique précédemment décrit.

L'examen des figures 452 et 454 montrera comment on peut en un ou deux temps, à volonté, dessiner un lambeau postérieur avec le couteau.

Quant au résultat, il est représenté, fig. 445, p. 574.

Opération. — La jambe est tenue par les mains d'un aide et dépasse entièrement le bout du lit. L'opérateur se tient d'abord à l'extrémité du membre, il évolue ensuite à gauche et se rapproche du genou.

Fig. i32. — Manière de circonscrire d'un trait un lambeau postérieur. L'opérateur, placé d'abord au bout de la jambe droite, a attaqué devant le bord interne du tibia pour descendre, croiser le tendon d'Achille, main a. Sans désemparer, mais après être venu en dehors du membre, il remonte le long- du péroné, main a'.

1° Contour des lambeaux. — Donc, placé auprès du pied dont vous tenez le bout de la main gauche, vous portez la pointe tranchante sur le côté droit (c'est-à-dire à votre droite) , et vous abaissez une incision longitudinale devant le bord interne du tibia ou derrière le péroné. Au moment d'arrondir pour passer sous le tendon d'Achille, vous faites un premier petit déplacement à gauche. Un

568 AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

second pas dans le même sens vous rapproche du genou et vous permet de conduire sans désemparer la deuxième branche de l'U derrière le péroné ou devant le bord interne du tibia, jusqu'au niveau de la tète de la première. — Divisez maintenant les téguments antérieurs en travers, à o centimètres des têtes de l'U (a). — Partout mobilisez bien la peau.

2° Entaille des muscles. — Ayant libéré avec la pointe, pincé et soulevé le tendon d'Achille entre le pouce et l'index gauches, coupez-le à plein tranchant, sans atteindre les vaisseaux tibiaux postérieurs. — De chaque côté, incisez en long l'aponévrose profonde ou les muscles, d'abord derrière l'os le plus rapproché de vous, puis derrière l'os éloigné, ne cherchant pas à garder les péroniers dans le lambeau.

Fig. 455. — Manière de pincer et de soulever les chairs profondes postérieures pour les couper après les avoir décollées de chaque côté.

Ensuite, empaumant et pinçant entre le pouce et l'index, introduits dans les fentes latérales, toute l'épaisseur du lambeau postérieur, aidez-vous du couteau pour dépouiller absolument bien la face postérieure du squelette jambier, et finalement divisez, soit de dehors en dedans par entaille, soit de dedans en dehors, la couche charnue profonde que vous venez de détacher avec tant de soin (b).

Au niveau de la peau antérieure rétractée, coupez en travers les

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

chairs antéro-externes ; détachez-les des os après avoir débridé l'aponévrose le long et en dehors de la crête du tibia et relevez-les en court lambeau.

5° Sciage. — Quand le squelette sera également bien dépouillé sur toute sa périphérie et assez haut, vous placerez la compresse et vous scierez en travers.

Le nerf tibial postérieur ayant été réséqué, les sutures profondes et superficielles seront convenablement faites, de manière à produire une moue antérieure qui ne disparaîtra que trop vite par la suite.

Fig. ioi. — Autre manière de circonscrire un lambeau postérieur : en deux temps. L'opérateur, placé en dehors de la jambe gauche, d'abord en rotation externe, attaque derrière le tendon d'Achille et remonte devant le bord interne du tibia, main a. Ensuite, il provoque la rotation interne, reprend son incision derrière le tendon d'Achille et remonte le long- du péroné, main b.

ftotes. — (a) Le lambeau antérieur peut être légèrement convexe comme il peut mesurer un peu plus de trois centimètres.

(b) Rien nes'oppose à ce que l'opérateur fasse dresser le pied en l'air pour détacher des os, les chairs profondes du lambeau postérieur. Les ongles de la main gauche jouent efficacement le double rôle d'écarteur et de grattoir.

Cette opération n'est pas aussi facile qu'elle le serait si l'on pouvait coucher l'opéré sur le ventre. Le résultat immédiat n'est pas beau, car ce long lambeau postérieur pend montrant sa chair, d'autant plus irrégulière qu'elle a été mieux ménagée, et ne cachant pas l'extrémité des os. Après la suture, l'œil n'est pas flatté non plus. Mais après la cicatrisation le moignon est régulier et bon.

Autres procédés.

L'amputation sus-malléolaire peut être pratiquée dans de bonnes conditions de succès, avec un lambeau postérieur unique mais très grand, soit en employant la métbode elliptique très oblique, soit en découpant un très long lambeau postérieur arrondi par entaille ou même par transfixion, avant de diviser les téguments antérieurs, en travers, juste au niveau de la base du lambeau.

Fig. 435. — Amputation sus-malléolaire, lambeau unique postérieur. — Sa base est au-dessous de la section osseuse.

Fig. 456. — Amputation sus-malléolaire, elliptique très oblique : remontant au-dessus de la section osseuse.

Lambeau postérieur unique. — C'était le procédé de Ch. White et d'Alanson, dont les modernes, ont fait honneur à Voillemier. Celui-ci faisait la transfixion sans inciser d'abord le contour du lambeau.

Il aurait une longueur d'un diamètre et demi ; de plus, la section osseuse serait pratiquée notablement au-dessus de la base du lambeau. Vous commenceriez par inciser le contour du lambeau et diviser les téguments antérieurs suivant une ligne légèrement convexe en bas (fig. 435). — La peau ayant été bien mobilisée, vous tailleriez les muscles eu arrière et en avant comme il a été dit. — Enfin, vous vous efforceriez, avant de scier, de dépouiller les os en faisant rétracter les chairs le plus liant possible. Le nerf serait réséqué, etc.

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

Elliptique très oblique. — Après avoir eu sous les yeux un opéré de Laborie dont la cicatrice, primitivement antérieure, s'était abaissée considérablement, j'avais imaginé de recommander une incision très oblique dont le point culminant antérieur surmonterait de plusieurs centimètres la section osseuse (fig. 45G). La crête du tibia, devant laquelle je croirais bon de garder le tissu cellulaire sous-cutané, serait couverte, dans ce procédé, par l'extrémité même du grand lambeau.

Le résultat, quand on ampute ainsi dans la région sus-malléolaire, est assez flatteur. Son principal mérite tient à ce que, comme dans tous les procédés précédents, l'opérateur forme un grand lambeau postérieur composé de toutes les parties molles rétrosquelettiques.

Fie 457. — Amputation sus-malléolaire, circulaire à fente antéro-interne (Lenoir).

Fjg. 458. — Amputation sus-malléolaire circulaire, à fente antero-externe.

Amputation circulaire. Procédé de Lenoir. — Voici enfin, au dernier rang, le procédé le plus souvent mis en usage en raison de sa facilité. Depuis des années je lutte pour faire bannir des amphithéâtres l'amputation circulaire du bas de la jambe, dont les résultats restent déplorables malgré les améliorations considérables dues à Lenoir (Archives gén. de méd., juillet 1840). Ces améliorations avaient surtout pour but d'éviter la fréquente gangrène de la manchette cutanée et les fusées purulentes. Elles ne visaient guère la conformation définitive du moignon, tout en l'améliorant quelque peu.

Pourquoi donc les chirurgiens du commencement de ce siècle avaientils laissé perdre l'expérience des siècles derniers ?

Quoi qu'il en soit, Lenoir faisait à un pouce et demi (0m,04) au-dessous du passage de la scie une incision circulaire aux téguments. Il fendait la peau le long et en dedans delà crête du tibia (fig. 457), disséquait et relevait les deux angles antérieurs ainsi formés, ce qui donnait à la plaie la forme ovalaire. D'un coup oblique, il divisait les chairs superficielles, principalement les postérieures, le tendon d'Achille. Le tout étant relevé, Lenoir coupait circulairement les chairs profondes et sciait.

J'ai vu procéder autrement : fendre la peau en dehors de la crête du tibia plutôt qu'en dedans (fig. 458), disséquer les deux petits lambeaux angulaires antérieurs ainsi formés, et tailler les muscles postérieurs par transfixion.

Fig. 459. — Amputation sus-malléolaire circulaire, fendue en avant et en arrière (Dupuytren).

Fie. -iiO. — Amputation sùs-malléolaire, deux lambeaux latéraux égaux (Vermale. Roux).

De quelque manière qu'on s'y prenne pour pratiquer l'opération circulaire du bas de la jambe : que l'on fende la peau en avant — en avant et en arrière, comme Dupuytren (fig. 459), — ou bien encore de chaque coté, comme Ravaton, on a une cicatrice terminale et l'on fait courir au mutilé le risque de ne pas pouvoir s'appuyer du tout sur le bout de son moignon. C'est ce qui arriva au fameux cavalier du régiment de Schomberg opéré par Ravaton, en 1755. — J'ai lu dans la thèse de Matin'1, Paris, 1872,

AMPUTATION Si'S-MALLEOLAIRE.

qu'un chirurgien préoccupé de loger la cicatrice terminale antéro-postérieure dans un sillon osseux, a eu l'idée de faire un moignon fourchu, en enlevant à la scie un petit coin d'os pris aux dépens de la face externe du bout du tibia.

Je le répète : pour amputer le bas de la jambe, employez le procédé que vous voudrez, pourvu qu'en définitive il vous donne un grand lambeau postérieur dont vous réséquerez le nerf, à moins que vous ne vouliez imiter les élèves de Teale, qui, avec un énorme lambeau antérieur, obtiennent, dit- on, d'excellents résultats.

Procédé de Teale. — Les lambeaux sont taillés à la Ravaton (vov. Généralités, p. 169). Reste à préciser leurs dimensions.

Les fentes latérales partent d'un point situé un peu au-dessus de la future section osseuse; l'externe remonte plus haut que l'interne. Celle-ci longe le bord postérieur du tibia ; celle-là suit une ligne diamétralement opposée ; elles passent sur les malléoles et gagnent le cou-depied, où une incision transversale convexe les réunit quand le lambeau

Fie 441. — Lambeau de Teale pour l'amputation de la moitié inférieure

de la jambe.

est jugé assez long. Or, le lambeau antérieur doit avoir presque deux fois le diamètre du membre, tandis que le postérieur n'a besoin que d'un demi-diamètre à peine.

Prenons une jambe ordinaire, ayant au niveau de la section osseuse projetée, à 10 centimètres au-dessus de l'articulation du cou-de-pied, une circonférence de 24 centimètres. La longueur totale des deux lambeaux devra égaler les deux tiers de cette circonférence, soit 16 centimètres, et se partager de manière que le lambeau antérieur soit quatre fois plus long que le postérieur : celui-ci ayant 52 millimètres, celui-là 128.

Donc, pour scier les os à 0m,10 de l'articulation tibio-tarsienne, le lambeau antérieur de Teale se prolongera jusqu'à l'articulation de Chopart. Et, pour scier au lieu d'élection de Teale, au-dessous du mollet, à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la jambe, le lambeau devra descendre au niveau de la pointe de la malléole tibiale.

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

Le résultat est analogue à celui du lambeau postérieur prédominant quoique les cicatrices soient diamétralement opposées, ainsi que le mon-

trent les figures 442 et 445.

Fig, ii2. — Moignon de jambe, grand lambeau antérieur prédominant, procédé de Teale. Cicatrice transversale postérieure.

Fig. 4io. — Moignon de jambe, grand lambeau postérieur prédominant, procédé de Hey. Cicatrice transversale autéro-inférieure.

B. — Amputation de la jambe en son milieu.

« Tant plus long on laissera le tronc, tant mieux et tant plus ferme on pourra lui appliquer la jambe artificielle. » Cette phrase de Verduin (traduction Vergniol, 1697) est restée longtemps lettre morte, à cause des insuccès de l'amputation sus-malléolaire, compromise par des chirurgiens obstinés à n'employer que de faciles et mauvais procédés à cicatrice terminale. Il est évident que si l'on veut faire marcher l'amputé le genou fléchi sur un pilon, il est inutile de lui laisser une demi-jambe qui serait fort embarrassante. Mais si le mutilé doit faire usage d'un membre articulé, il marchera d'autant mieux que son moignon sera plus long. Le malade dont la jambe est représentée fig. 445, marchait très bien sur le bout du moignon avec un simple pilon de Bigg. Il se livrait aux plus rades travaux de l'agriculture.

Il ne" faut donc plus, tant s'en faut, rejeter systématiquement l'amputation de la jambe au voisinage de son milieu.

Cela dit, quels procédés convient-il d'appliquer à cette opération qui,

Fig. 4-ii. — Lambeaux imités de Hey pour amputer, la jambe en sou milieu, trait de scie pointillé.

Fig. 445. — Tracé des lambeaux de Teale pour l'amputation à la partie moyenne de la jambe.

au dire des orthopédistes anglais, donne le moignon le plus facile à chausser ?

Hey, qui la pratiquait aussi souvent qu'il le pouvait, taillait un grand lambeau postérieur et un petit antérieur après avoir tracé des lignes et fait des mensurations méthodiques.

Teale, au contraire, a préconisé un énorme lambeau antérieur destiné à se replier jusque derrière les os pour s'unir à un très court lambeau postérieur. Les auteurs anglais rapportent de nombreux succès dus à ce procédé.

Nul doute qu'on ne puisse amputer la jambe dans le tiers moyen à l'aide de tout autre procédé. Mais qu'on ne l'oublie pas : si l'on compte utiliser le bout du moignon pour supporter tout ou partie du poids du corps, les procédés capables de donner des résultats analogues à ceux des procédés de Hey et de Teale sont seuls recommandables, parce que la cicatrice qui en est la suite n'est pas terminale.

Les deux lambeaux sensiblement égaux ou devant le devenir par la rétraction secondaire, tes lambeaux exclusivement cutanés, la méthode circulaire, ne me paraissent pas devoir être employés.

La transfixion des muscles doit être rejetée et remplacée par le désossement à la Ravaton suivi de sutures profondes. C'est la meilleure manière de bien matelasser le bout des os et, en ménageant les vaisseaux, d'éviter la gangrène et les hémorrhagies secondaires.

Si vous prenez parti pour le procédé de Hey, amélioré suivant les préceptes de Marcellin Duval, je vous conseille d'opérer de la manière suivante, avec un petit couteau à pointe large et convexe.

Grand lambeau postérieur, petit antérieur.

Le malade sera couché de telle façon que la jambe et le genou dépassent le bout du lit. Ayant l'un des aides en face de vous, placez-vous de préférence en dehors de la jambe droite et en dedans de la jambe gauche, afin de pouvoir relever vous-même, de votre main gauche, les lambeaux que le couteau détachera des os, à la Ravaton.

Marquez d'un point le lieu où passera la scie. Estimez, à ce niveau, le diamètre antéro-postérieur du membre. S'il a dix centimètres, faites un lambeau postérieur de dix centimètres et un antérieur trois fois moins long. Mais prenez la précaution de commencer ces lambeaux à un grand doigt au-dessous de la future section osseuse. Après l'incision et la mobilisation des téguments, vous atteindrez facilement, pour la taille des lambeaux charnus, le point où les os doivent être sciés, et vous aurez des parties molles en quantité suffisante.

lu Contour des lambeaux. — D'abord, tenez vous-même l'avantpied de la main gauche pour suspendre le membre et laisser libre le talon sous lequel va évoluer votre avant-bras droit. — En effet, armée du couteau, votre droite, passée sous la jambe, tire une incision descendant derrière l'os éloigné, péroné ou tibia (a), croisant ensuite la face postérieure de la jambe, remontant enfui derrière l'os rapproché (fig. -452. p. 567). — Alors, ayant remis le pied à l'aide, incisez devant la jambe par un trait légèrement convexe en bas, pour découper le lambeau antérieur. — Mobilisez bien les téguments, en arrière comme en avant ; disséquez même quelque peu le bord du lambeau cutané postérieur en incisant l'aponévrose, afin que plus tard il déborde toujours les muscles que vous allez entailler.

2° Entaille des muscles. — Faites fléchir la jambe sur la cuisse, rejeter le genou en dehors et fléchir le pied (b). Après avoir pincé entre le pouce et l'index gauches, les muscles gastro-cnémiens dont l'enveloppe est incisée, tranchez-les au niveau de la peau rétractée (c). — Quand ils se seront retirés, incisez en long et de haut en bas, immédiatement derrière le bord interne du tibia et derrière le muscle long péronier (d). Dans ces fentes latérales, mettez le bout du pouce et les bouts des doigts pour soulever les chairs profondes postérieures (voy. fig. 455, p. 568) : coupez celles-ci en travers, assez haut; enfin, détachez-les des os et du ligament interosseux à J'aide du plat de la pointe du couteau, que vous tenez couché en long derrière le bas de la ïambe et le talon. E videz ainsi la gouttière interosseuse jusqu'au niveau du point où les os seront sciés, en faisant dresser la jambe en l'air si vous voulez. — S'il ne l'est déjà, taillez de même et décollez un court lambeau antérieur musculovasculaire après avoir fendu en long l'aponévrose en dehors de la crête du tibia.

5° Sciage. — Vous ferez bien de garder le périoste de la face interne du tibia, mais vous en dénuderez toujours la crête, de manière à l'abattre d'un trait de scie oblique commençant à 2 centimètres au-dessus de la section transversale définitive (fig. 449, p. 581). Pour accomplir cette section-ci, il importe peu que vous soyez en dedans ou en dehors du membre. 11 est de règle de prendre voie sur le tibia, puis d'attaquer tôt et de terminer d'abord la section du mince péroné. Vous scierez donc la main basse, si vous êtes placé en dehors de la jambe droite, et la main haute si vous opérez Fababeuf, 3e Éi'ino>". 57

en dedans de la jambe gauche. Dans les deux cas, la jambe sera étendue et yous vous souviendrez que le péroné, llexible comme une baguette de bois vert, doit être fixé par votre main gauche ou par l'aide, dont le pouce et les doigts feront coin entre les deux os en avant et en arrière, de manière que le péroné, empêché de s'écarter en dehors par le ligament interosseux, ne puisse, refoulé par les doigts, se rapprocher en dedans.

Les ligatures sont faciles dans les lambeaux. La tibiale antérieure est près du ligament interosseux, à la face profonde du lambeau antérieur, entre le muscle jambier et l'origine de l'extenseur propre. La péronière se voit à la surface même du lambeau postérieur, dans ou devant le fléchisseur propre; la tibiale postérieure en dedans du nerf, entre le soléaire et les muscles profonds correspondants. Il faut toujours réséquer le nerf tibial postérieur.

]ïotes. — (a). Les deux hranches de l'U doivent être rectilignes et situées, l'une près et derrière le bord postérieur du tibia, l'autre derrière les muscles péroniers.

,(b) Sur la jambe droite il faudra vous approcher beaucoup du membre pardessus lequel vous êtes obligé de tailler les chairs du lambeau postérieur.

(c) Le travail des doigts gauches a la plus haute importance, car il permet de diviser les gastro-cnémiens sans blesser les vaisseaux tibiaux postérieurs, mais les doigts ne s'insinuent bien sous les muscles à soulever que si le couteau a fendu l'aponévrose de chaque côté. Il est bon de couper ces muscles pendant que l'aide, par la flexion du pied, attire en bas le tendon d'Achille.

(d) Quand on opère sur la jambe gauche, eu dedans de laquelle on est placé, il est avantageux de commencer par le lambeau musculo-vasculaire antérieur. Il n'est pas défendu de faire de même lorsqu'on opère sur la jambe droite. La seule partie un peu difficile est la séparation des muscles péroniers, qui doivent rester dans le lambeau antérieur. Un long coup de couteau commençant très haut et descendant très bas facilite bien des choses. Pour le donner, il est permis de ramener momentanément la jambe dans l'extension et la rotation en dedans.

A cinq doigts au-dessous de L'articulation, c'est là qu'il faut, non pas commencer les incisions, mais scier les os quand on se propose de faire marcher l'amputé, le inoignon fléchi, à genou sur un pilon. Il faudra donc se méfier d'une ankylose dans la rectitude ou dans la semi-rectitude. Il faudra craindre aussi la rigid.it: dans la flexion, car il est des malades qui tiennentà porter une jambe artificielle complète offrant appui à l'ischion. Un petit tronçon de jambe, pourvu qu'il ait au moins 0m,10, peut même contribuer à donner quelques mouvements de flexion à l'appareil.

Comme on ne cherche pas ici à faire marcher l'amputé sur le bout du moignon, les méthodes à réunion terminale sont permises. En fait, on a souvent appliqué au lieu d'élection de la jambe l'incision circulaire, les deux lambeaux, antérieur et postérieur, interne et externe, égaux ou inégaux, souvent aussi le lambeau postérieur deVerduin et, dans notre siècle, le lambeau externe de B. Bell et Sédillot.

Fig. 446. — Face postérieure du squelette de la jambe droite scié eu trois points :

1° Au lieu dit d'élection, entre les chiffres 15 et 14. Le chiffre 13 indique le trou nourricier du tibia.

2° A la partie moyenne, entre les chiffres 11 et li

0 A la partie inférieure, à 3 centimètres au-dessus de l'articulation (amputation sus-malléolaire).

Le moignon travaillera par sa face antérieure; il y faut donc des téguments intacts assez étoffés pour rester largement suffisants même après que la rétraction secondaire aura entraîné la cicatrice vers le jarret. Or, les téguments antérieurs ne peuvent être taillés en long et mince lambeau sans courir des risques de gangrène fort sérieux.

D. Larrey comprimait le moignon latéralement pour obtenir la soudure du péroné au tibia. Le même chirurgien nous dit que « les artères doivent être comprises autant que possible dans la section des muscles libres ou

superficiels, pour qu'elles soient accessibles a la ligature ». Ce précepte général se recommande ici d'une manière particulière ; car la difficulté de lier les artères jambières et la fréquence des hémorrhagies secondaires commandent de tailler les chairs avec des précautions spéciales, autant que possible sans user de l'aveugle transfîxion souvent fatale à la vitalité des lambeaux.

Les artérioles musculaires de la région antéro-exterrie de la jambe, prise comme exemple, sont très nombreuses ; mais, de ce qu'elles se détachent perpendiculairement de la tibiale antérieure, il résulte qu'un lambeau antéro-externe ponctionné reçoit très peu de sang, parce que le couteau chemine presque fatalement devant le tronc de l'artère tibiale. J'y reviendrai plus loin.

L'amputation de jambe au lieu d'élection est très difficile à bien faire, particulièrement sur le mort, dont les muscles ne se rétractent pas et manquent de fermeté. Pour éviter la saillie des jumeaux du cadavre, saillie que la rétractilité physiologique ferait disparaître, on prend la mauvaise habitude de couper ces muscles beaucoup plus haut qu'il ne convient de le faire sur le vivant si l'on veut ne pas avoir un moignon conique de forme, comme celui que représente la figure 448.

Fig. 447. Fie. 448.

Moignons d'amputation de jambe au lieu d'élection : fig. 447, bon et beau; fig. 448, médiocre et laid, parce que les chairs postérieures, coupées trop haut, se sont rétractées énormément et ont forcé les téguments antérieurs à se tendre sur le bout des os pour les coiffer.

L'opérateur doit s'efforcer de ne couper qu'une fois les artères, de détacher ensuite les chairs profondes de la surface des os dans retendue d'un travers de doigt, afin de faciliter les ligatures, le sciage, l'enveloppement des os et la fixation cicatricielle des muscles aux extrémités du squelette. Je tiens à ce précepte.

Si l'on réunit les parties molles suivant une ligne antéro-postérieure, ce qui est excellent, il faut scier le péroné obliquement et plus haut que le tibia. Quant à celui-ci, qui sera toujours en conflit avec les téguments, puisqu'il est sous-cutané, l'idéal serait d'en abattre tous les angles, sauf

l'externe, et de couvrir sa coupe d'un lambeau périostique. Ceux qui tiennent pour la réunion en fente transversale doivent abattre l'angle antérieur, petite amélioration que Béclard a vulgarisée (fig. 449) ; ceux qui préfèrent la fente antéro-postérieure, après avoir scié le péroné haut et obliquement, imitent Sanson et biseautent toute la face interne du tibia (fig. 450).

Fig. 449. — Manière de scier le squelette jambier en abattant, l'angle tibial antérieur pour la réunion en fente transversale.

Fie. 450. — Manière de scier en biseautant le tibia en dedans, le péroné en dehors, pour la réunion en fente antéro-postérieure.

De quelque côté que se tienne le chirurgien, il sera toujours gêné pour exécuter un ou plusieurs des temps de l'opération. L'ancienne règle voulait que l'opérateur se plaçât toujours en dedans de la jambe, dans le but de scier, la main haute, les deux os à la fois. Aujourd'hui, la taille des parties molles, que nous avons le temps et qu'il est utile de bien faire, a pris une importance prédominante; l'on est d'accord pour reconnaître qu'il faut souvent scier les os séparément et que, voulut-on les diviser simultanément et au même niveau, on y arrive facilement, quelle que soit la position du chirurgien.

Je me range donc à l'avis de ceux qui se placent de manière à confier à leur main gauche le relèvement des téguments ou des lambeaux, c'està-dire qui se mettent en dedans de la jambe gauche et en dehors de la jambe droite. Mais cette règle générale pourra sans inconvénient, parfois même avec avantage, souffrir des exceptions que j'aurai soin d'indiquer

Je vais décrire avec quelques détails deux procédés de choix, l'amputation circulaire et l'amputation à lambeau externe. J'indiquerai brièvement les autres procédés et je dirai quelques mots ensuite de l'opération de Dominique Larrey.

Méthode circulaire

Le malade sera couché de manière que le bout du lit corresponde au milieu des cuisses. Un assistant écartera le membre sain, qu'il pourra tenir fléchi à l'aine et au genou, le pied ramené et appuyé sur l'extrémité du lit.

Un aide exercé, placé en face du chirurgien, manœuvrera le pied du malade.

L'opérateur se tient en dehors de la jambe droite, en dedans de

Fig. 451. — Tracé de l'incision dite circulaire pour l'amputation de jambe au lieu dit d'élection. Deux petits traits fins et horizontaux indiquent ce lieu d'élection, c'est-à-dire le futur trait de scie.

la jambe gauche. Il a à sa disposition, outre les instruments indispensables : pinces, scie, etc., des écarteurs et un grattoir refoulant, par exemple, ma rugine courbe sur le plat et à front rectiligne. Il emploie une lame de 12 centimètres ou un simple bistouri à pointe

large et obtuse.

Vous allez : 1° diviser la peau tout autour et la retrousser on avant seulement; 2° couper les deux jumeaux, ce qui permettra de

rétracter le tégument à la même hauteur, sur toute la périphérie de la jambe; o° sectionner les chairs adhérentes aux os, puis les en détacher sur une étendue d'un travers de doii>t

Fig. 452. — Amputation circulaire au lieu d'élection, jambe droite vue en dedans. La peau est retroussée en avant du tibia, mais pas tout à fait à la hauteur du trait de scie indiqué par deux tirets noirs verticaux.

Fig. 455. — Amputation circulaire au lieu d'élection, jambe droite vue en dedans. — La section de: jumeaux vient d'être accomplie ; la rétraction des téguments est maintenant égale en arrière où il n'y a pas de retroussis, et en avant. La hauteur du trait de scie n'est pas encore atteinte. Reste à couper les muscles adhérents postérieurs, externes et antérieurs et à les décoller enfin dans l'étendue d'un travers de doigt.

Pour couper la peau en bon lieu, marquez d'abord, à cinq doigts environ au-dessous de l'interligne fémoro-tibial sensible de chaque côté du ligament rotulien, le point où vous scierez les os. Estimez à ce niveau le rayon ou demi-diamètre du mollet. Une manchette, vous le savez, doit conserver, après dissection, une longueur égale au rayon, pour que ses lèvres puissent s'affronter sans traction.

Si le rayon est de 6 centimètres, il suffit que vous incisiez la peau à 8 centimètres de la future section osseuse, pour parer à la rétraction qui, à la partie antéro-supérieure de la jambe, n'excède guère un travers de doigt.

Mais comme, en coupant tout à fait circulairement, vous pourriez avoir de la peine à rétracter suffisamment les chairs sans fendre la manchette, il vous est permis et conseillé, si le gras du mollet est

situé au-dessus de l'incision cutanée, de faire passer celle-ci un peu plus haut en arrière, un peu plus bas en avant (a).

1° Incision cutanée. — La jambe étant étendue et votre gauche s'y appuyant, passez le couteau sous le membre et, toujours tirant, sciant au besoin, attaquez-en la face éloignée, la pointe haute, puis la face qui regarde le sol, puis la face rapprochée. Faisant alors une reprise par-dessus le membre, reportez le tranchant, la pointe basse, dans la partie initiale de la première incision, dont vous devez unir les extrémités (b). — Mobilisez parfaitement le tégument avec l'extrémité du couteau. Coupez donc les brides celluleuses qui, sur tous les points de la périphérie et spécialement sur les côtés, s'opposent à la rétraction sollicitée par votre main gauche. — Pincez maintenant la partie antérieure de la peau, détachez-la du tibia et de l'aponévrose et faites-en un retroussis de deux doigts, moins considérable sur les côtés et tout à fait nul en arrière (fig. 452).

2° Sections musculaires. — A ce moment, faites renverser en dehors et fléchir un peu le genou. Soulevez les deux jumeaux (c) entre le pouce et l'index gauches pour les détacher de la couche profonde, afin de pouvoir les diviser au niveau de la peau rétractée, sans atteindre les vaisseaux.

La jambe étant remise dans l'extension, les parties molles obéissant à l'aide, se relèvent également sur tout le pourtour du membre, sans que cependant le niveau de la section osseuse soit encore atteint (fig. 455) . Il vous reste à diviser et à détacher les chairs adhérentes, d'abord en avant, ensuite en arrière. — En avant : commencez par introduire la pointe de champ sous la manchette pour inciser, de très haut en bas, la forte aponévrose, le long et en dehors de la crête du tibia. Cela vous permettra de soulever, entre les doigts, tous les muscles antéro-externes et de les couper facilement en travers. Vous les décollerez ensuite de bas en haut avec les nerfs et vaisseaux y compris, dans l'étendue d'un travers de doigt (d). — En arrière : après avoir passé le couteau sous le membre, divisez d'abord les muscles et les vaisseaux au niveau du trait transversal antérieur. Puis faites tordre la jambe en dehors ou, mieux encore, faites élever le pied pour voir derrière la jambe et décoller facilement muscles lesprofonds. avec les ongles gauches et le couteau ou

le grattoir. 11 faut dénuder la face postérieure du squelette ostéofibreux, comme l'a été la face antérieure, sur une étendue d'un travers de doigt, c'est-à-dire en arrière comme en avant, jusqu'au niveau du point où la scie va passer (e) .

Par ce procédé très recommandable et recommandé par plusieurs chirurgiens, il n'y a pas, à proprement parler, de 8 de chiffre à faire. On perce le ligament interosseux d'un coup de pointe et, du bout de l'index, l'on éraille et l'on refoule la lèvre supérieure de la petite boutonnière. — Reste à refouler le périoste tibial incisé en travers au même niveau que les muscles profonds, de manière à en former, adhérent à la face profonde du tégument, un lambeau à base oblique, mesurant un doigt sur la face interne du tibia, mais atteignant deux doigts devant la crête que la scie doit attaquer plus haut, pour la biseauter.

5° Sciage. — La compresse à trois chefs est placée ; un écarteur contribue à bien découvrir la crête tibiale que la scie mord à un travers de doigt au-dessus du prochain trait transversal. L'instrument attaque d'abord perpendiculairement, prend voie, mais, avant qu'elle soit profonde, s'incline pour entamer très obliquement et très profondément le tibia. — Enfin, la scie dégagée et reportée plus bas, au lieu d'élection, prend voie de nouveau sur le tibia, puis sur le péroné et, celui-ci étant maintenu écarté par un aide ou par l'opérateur, divise les deux os en travers en terminant naturellement la section du péroné en premier lieu, puisque cet os est le moins épais et aussi le moins solidement articulé (f).

Cherchez l'artère tibiale antérieure devant le côté interne du péroné, les artères postérieures (tibiale postérieure et péronière ou tronc tibio-péronier) assez loin des coupes osseuses, entre les muscles profonds et le soléaire. Liez aussi les jumelles et obturez la nourricière du tibia si elle saigne et si, déjà engagée dans l'os, elle est insaisissable. — De quelque manière que vous fassiez le pansement, évitez toute compression sur les téguments du tibia.

Notes. — (a). On voit qu'ici, relativement à la quantité de téguments à garder, nous sommes au-dessous des prescriptions de la règle générale. Avec un rayon de 0m,0(> il faudrait, en effet, 0m,09 de distance entre la section cutanée et la section osseuse. Mais, d'une part, le tégument antérieur se rétracte peu; d'autre part, le volume

des chairs du mollet condamnées à l'amaigrissement et à l'atrophie est considérable relativement au volume des os.

(b). Il est tout aussi bon d'inciser d'abord devant la jambe et de compléter ensuite la circulaire en faisant une reprise sous le mollet. Chacun fera à sa fantaisie ou à son habitude.

l'c). Cette section des jumeaux est facilitée par deux incisions aponévrotiques le long de leurs bords ; les doigts peuvent alors soulever facilement les muscles que le bistouri divise ensuite avec prudence. Sur le membre droit, l'opérateur agit pardessus la jambe, facilement. Sur le membre gauche, il faut forcer l'abduction du genou, élever la jambe ; encore est-on obligé de se baisser un peu.

(d). Le nerf musculo-cutané caché dans la concavité de la face externe du péroné ne doit pas échapper au couteau, car il est au moins inutile de l'exposer aux dilacérations de la scie.

(e) Si ce n'était pas très difficile, je conseillerais, non pas de détacher les chairs profondes du périoste, mais de les détacher avec le périoste, à l'aide de la rugine courbe que j'ai recommandé d'avoir dans l'appareil instrumental. Je me borne à conseiller formellement de conserver le périoste épais qui recouvre la face interne et la crête du tibia. C'est une précieuse doublure pour la peau. Tout le monde semble convenir aujourd'hui qu'il faut garder une manchette ou des lambeaux de périoste quand on le peut (voy. Houzé de l'Àulnoit, Étude historique et clinique sur les amputations sous-périostées, 1875).

(f). Avec la scie à chantourner, on n'a qu'une voie à prendre, sur la crête de l'os, et l'on peut, en terminant, arrondir aussi l'angle interne.

Il est bien entendu que si l'on voulait rapprocher les chairs d'un côté à l'autre, on scierait les os séparément, biseautant le tibia aux dépens de sa face interne et le péroné aux dépens de sa face externe. En terminant par ce dernier os, on arrive à le diviser plus haut que le tibia, sans le briser, sans même ébranler son articulation supérieure, pourvu que le pied et la jambe soient soutenus.

(( Simple modification de la méthode circulaire » : ainsi M. Le Fort, dans la dernière édition de Malgaigne, qualifie sa manière actuelle de faire l'amputation de la jambe au lieu d'élection. C'est en effet une incision circulaire avec fente de commodité sur le milieu de la face interne du tibia. Seulement, au lieu du mode en j., Le Fort, arrondissant les angles, obtient en définitive une raquette dont la queue est perpendiculaire au cercle.

Cette incision permet d'évider la gouttière interosseuse antérieure (voy. plus loin : lambeau externe), de désinsérer de même les muscles retrotibiaux. Mais pour les chairs postéro-externes il faut en venir à des sections transversales échelonnées.

Avec une incision longitudinale retro-péronière symétrique à l'incision tibiale, ce serait la méthode à deux lambeaux, c'est-à-dire un peu plus long de cicatrice; mais le sciage du péroné se ferait mieux.

Lambeau externe (B. Bell, Sédillot).

Après avoir vu bon nombre de lambeaux externes se gangrener en totalité ou en partie, j'en suis venu à croire le procédé de B. Bell (t. VI,

p. 245, 1796) et de Sédillot, même légèrement amélioré, moins recommandante, que la méthode circulaire.

Dans plusieurs cas, après mortification des téguments ou des chairs du lambeau, la plaie ne s'est fermée que grâce au petit lambeau cutané complémentaire que j'ai toujours conseillé formellement de garder en dedans du tibia. En cela, j'étais et je reste d'accord avec Sédillot et Pingaud.

Fig. m. Fig. 455.

Moignons d'amputation de jambe au lieu d'élection à lambeau externe.

Fig. 45i. — Moignon droit ; le tégument interne ayant été insuffisant, c'est une surface

cicatricielle qui revêt le bout du tibia. Fig. ioo. — Moignon gauche, excellent, cicatrice linéaire, le tégument interne suffisant

coiffe le tibia (Peyrol, 1879.)

Je crois la transfixion aussi désastreuse que facile. Guyon, Duplay, Tillaux, et tant d'autres, après M. Duval et Verneuil, semblent, avoir renoncé définitivement a tailler ainsi les lambeaux. Yoici les raisons anatomiques qui m'ont porté à penser que, toutes choses égales d'ailleurs, les lambeaux désossés à la Ravaton, doivent se gangrener moins souvent que les lambeaux ponctionnés. Ceux-ci, en effet, ne peuvent jamais comprendre l'artère tibiale antérieure ; par conséquent, ils ne reçoivent que peu ou pas de sang dans les deux tiers antérieurs de leur largeur. On me pardonnera de rappeler le résultat des injections que j'ai faites des vaisseaux jambiers.

L'artère tibiale antérieure, profondément couchée au contact du ligament inlerosseux, ressemble un peu a l'aorte fournissant les intercostales; elle donne, en effet, deux séries de collatérales séparées par la veine antérieure et qui se portent en avant, l'une en dedans, l'autre en dehors. Il y a, de chaque côté, .autant d'artérioles que de centimètres

sinon plus. Les rameaux de la série interne se distribuent spécialement au muscle jambier antérieur; quelques-uns passent entre ce muscle et le tibia pour perforer l'aponévrose et aborder la peau. Les rameaux de la série externe nourrissent les deux muscles extenseurs et la moitié voisine des péroniers. Ceux-ci reçoivent en outre du sang de l'artère péronière. Les artères que leur envoie la tibiale antérieure sont peu nombreuses, mais volumineuses : on les voit perforer la cloison fibreuse intermusculaire pour contourner le bord antérieur du péroné et se diriger ensuite principalement de haut en bas, direction indispensable pour l'irrigation sanguine d'un lambeau ponctionné. Cette direction n'existe pour aucun des trois muscles delà région antérieure. Car leurs artères sont très nombreuses et perpendiculaires au tronc mère, de sorte qu'à un centimètre au-dessous de la section et de la ligature de ce tronc, ces muscles ne reçoivent plus d'autre sang que celui qui peut leur venir par les anastomoses capillaires. La conclusion logique de ces faits, c'est la nécessité de garder l'artère tibiale antérieure dans le lambeau et, par conséquent, le rejet de la trans-

Fic. ioO. — Amputation de la jambe droite au lieu d'élection, lambeau externe musculo-cutané, disséqué pour conserver l'artère tibiale dont on voit les branches nombreuses et perpendiculaires, sauf celles des péroniers. Court lambeau interne tcgumenlaire ou doublé de périoste tibial. Les muscles postérieurs -^oiit représentés coupés à un doigt au-dessous «lu trait de scie.

AMPUTATION DE JAMliE AU LIEU D'ÉLECTION. 589

iixion pour la taille des chairs antérieures. Je dis antérieures, car, pour les muscles péroniers et gastro-cnémiens, l'obliquité descendante de leurs artérioles indique l'admissibilité de la transfixion.

J'ai coupé des jambes par centaines avant de m'arrèter aux détails du procédé suivant, qui me paraît actuellement ce qu'il y a de mieux, étant supposé que le procédé de Sédillot doive être préféré à la méthode circulaire.

Inciser les contours du lambeau et les mobiliser — diviser en travers les téguments internes et les mobiliser — fendre l'aponévrose en dehors de la crête tibiale pour évider la gouttière interosseuse en détachant, à la Ravaton, les muscles antérieurs, les vaisseaux y compris, et tailler ensuite, par ponction, les chairs postérieures du lambeau — couper enfin les parties molles situées derrière les os et les en détacher sur une faible hauteur : tels sont les principaux actes successifs qui constituent ce procédé. Régularité, largeur, bonne irrigation, brièveté compensée par quelques centimètres de téguments internes, tels sont les avantages du lambeau externe taillé comme je vais l'indiquer. Je ne compte plus les bons moignons qu'on m'a montrés ou dont on m'a parlé. Hier encore je Recevais la photographie d'un résultat magnifique, envoyée pour me faire plaisir par Maglioni de Buenos-Aires.

Le malade est couché, le siège au bout du lit, de manière que le membre à amputer soit libre dans toute sa longueur. Un assistant tient le membre sain fléchi à l'aine et au genou, le pied ramené près de la fesse et appuyé sur l'extrémité du matelas. Un aide exercé se place en face du chirurgien pour manœuvrer le pied malade.

J'emploie indifféremment une lame de 12 ou de 15 centimètres.

Déterminez le point où vous scierez les os, le lieu d'élection, à cinq doigts de l'article, et la longueur du lambeau qui doit descendre à un grand diamètre au-dessous.

Comme pour l'incision circulaire, l'opérateur se tient en dehors de la jambe droite et en dedans de la jambe gauche, afin de pouvoir relever les chairs lui-même de la main gauche. Mais, quand il agit sur le membre gauche, il commence par se tenir au bout et en dehors pour inciser le contour du lambeau en manœuvrant comme j'aurai soin de l'indiquer.

1° Incision du contour du lambeau, puis des téguments internes.

A. Jambe droite. — Vous êtes en dehors de la jambe prête à subir la rotation en dedans;, votre gauche repose devant la partie

supérieure pour fixer les téguments. A partir du lieu d'éleetion, incisez en descendant le long et en dedans de la crête tibiale ; recourbez ensuite en dehors le trait de votre couteau ; commandez de fléchir un peu la jambe et de la tordre en dedans pour en apercevoir la face postérieure, y conduire votre incision et la faire remonter enfin, diamétralement opposée à ce qu'elle était au départ, sans atteindre tout à fait le niveau de ce départ (fig. 457). Mobilisez les téguments avec soin.

Fig. 457. — Incision du contour du lambeau externe pour amputer la jambe droite au lieu d'élection. Attitude initiale a et terminale a' de la main droite. — C'est ainsi que l'on taille un lambeau antérieur sur la cuisse du même côté.

B. Jambe gauche. — Placé au bout et en dehors du pied, vous le tenez de la main gauche. Commencez l'incision au lieu d'élection, descendez le long et en dedans de la crête tibiale; dirigez ensuite le couteau en dehors et, à mesure que votre gauche élèvera le membre pour vous en présenter le dessous, gagnez la face postérieure du mollet et faites la branche postérieure ou ascendante de l'U, diamétralement opposée à l'antérieure, mais un peu moins longue (a). Repassez le couteau une seconde fois dans la plaie pour bien mobiliser le tégument. Donnez la jambe à tenir et, faisant un

pas à votre gauche, placez-vous définitivement au côté interne du membre.

Le contour du lambeau est incisé ; vous êtes en dehors de la jambe droite ou en dedans de la gauche. Divisez en travers les téguments internes en réunissant la tète postérieure de F (J à un point situé à deux doigts au-dessous de la tète antérieure (b) . Repassez le couteau dans la plaie afin de permettre à ce petit lambeau triangulaire de bien se rétracter. Ne vous laissez jamais tenter de sacrifier l'angle de ce lambeau pour l'arrondir.

2° Taille des chairs du lambeau et ensuite coupe des muscles postérieurs. — Quelle que soit la jambe, insinuez la pointe au sommet de l'incision antérieure, sous la peau, et fendez l'aponévrose de très haut en bas, d'abord immédiatement en dehors et le long de la crête, puis obliquement en dehors suivant le contour de la peau du lambeau que votre main gauche réussit à faire glisser en dehors à mesure que le tranchant divise la toile fibreuse (c). — Le jambier antérieur est ainsi exposé et comme hernie, divisez-le de haut en bas et en dehors, d'abord en le décollant du tibia, puis en l'incisant obliquement le long de la peau du lambeau. Ayez soin, dans ce trait descendant, de maintenir la pointe au contact du tibia, afin qu'elle ne divise pas prématurément l'artère, lorsque le manche de plus en plus rejeté en dehors fait mordre obliquement la surface du muscle. Continuez cette profonde incision en dehors et en arrière pour sectionner, en travers, l'artère, les muscles extenseurs, et entamer les péroniers (fig. 458). A l'aide des doigts ou du pouce

Fig. 458. — Manière d'entailler par dissection les chairs du lambeau externe dans l'amputation de jambe au lieu d'élection.

gauches, écartez et soulevez les muscles antéro-externes, pendant que le couteau, couché dans la gouttière interosseuse, les détache du ligament et du péroné en s'appliquant à respecter les vaisseaux. — Quand les chairs antérieures du lambeau, l'artère y comprise, seront bien décollées jusqu'au delà du bord antérieur du péroné et jusqu'à la hauteur du lieu d'élection, vous pourrez commodément ponctionner d'avant en arrière, en dehors du péroné, les muscles qui doivent garnir la partie postérieure du lambeau. La pointe, ainsi engagée, ressortira le plus haut possible, dans la tète postérieure de l'U que la main gauche relèvera du bout du doigt, tout en attirant en dehors la masse du mollet relâché par une flexion légère. (Yoy. fig. 459, p. 594.)

Le lambeau relevé, jugé assez long, suffisamment détaché des os, est confié à l'aide : il faut maintenant couper les chairs postérieures un peu plus bas, (d), au niveau de la peau rétractée, c'està-dire à un doigt au-dessous du lieu d'élection. Dans ce trait, la pointe perfore prudemment le ligament interosseux et se montre dans la gouttière interosseuse au-dessous de la base coudée du lambeau. Dans ce même trait, le périoste de la face interne du tibia est divisé afin que l'opérateur puisse le garder comme doublure à la peau de la grève. — Détachez donc le périoste de la crête, de la face interne et du bord interne du tibia (e), jusqu'au-dessus du lieu d'élection, car vous devrez scier obliquement aux dépens de la face interne. Décollez et refoulez de même avec les ongles, le couteau ou la rugine, les muscles profonds postérieurs que votre aide rend abordables en fléchissant la jambe et rejetant le genou en dehors.

3° Sciage. — Avant de passer le chef médian de la compresse dans la boutonnière du ligament interosseux, la lèvre supérieure sera détachée du tibia et du péroné dans une étendue suffisante, soit par la pointe, soit par la simple pression du doigt.

La réunion devant se faire en fente antéro-postérieure, il faut biseauter la face interne du tibia à la Sanson, scier le péroné à 1 centimètre au-dessus du tibia, ce qui n'est pas facile, et biseauter sa face externe. Il est utile de faire agir des crochets rétracteurs par-dessus la compresse fendue. — A gauche, on scie le péroné en premier lieu, la main haute, d'un trait oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, pendant que la jambe est tordue en dedans. Puis on dégage la scie, l'on fait tordre la jambe

en dehors de manière à pouvoir, après avoir mordu obliquement la lace interne du tibia, reprendre transversalement, h quelques millimètres au-dessous de l'entaille première. — A droite, ji l'on veut scier dans le même ordre, le péroné d'abord, on réussira bien en attaquant ce petit os de dessous en dessus, la scie ayant les dents en l'air. On peut encore, de l'avis de Malgaigne, Verneuil, Le Fort, etc., scier le péroné en dernier lieu, après le tibia (f).

\otes. — (a). Il est moins commode, mais possible, de tracer le lambeau en se plaçant en dedans dès le début de l'opération. Pour ce faire, vous attaqueriez pardessus la jambe, derrière le mollet, descendriez croiser la face externe et, sans désemparer, remonteriez devant le tibia, jusqu'au lieu d'élection. Ou bien, après avoir tracé derrière et en dehors la branche postérieure et la courbe de l'U, vous viendriez attaquer au lieu d'élection pour descendre joindre la courbe du contour du lambeau (voy. fig. 98, p. 165).

(b). L'incision demi-circulah'e interne peut être faite de dessous en dessus ou de dessus en dessous. Dans les deux cas, la main gauche de l'opérateur doit attirer fortement le mollet pour rendre visible l'incision longitudinale postérieure. Il est permis de faire aboutir la coupe demi-circulaire un peu au-dessous de la tète de cette incision. — Je dirai plus : si l'on veut être à l'aise pour scier le péroné plus haut que le tibia, il faut faire remonter la branche postérieure de l'U du lambeau aussi haut que l'antérieure et, eonséquemment, conduire la coupe demi-circulaire interne à un ou deux doigts au-dessous de la tète de cette branche. De la sorte, on obtient un vrai lambeau interne carré, un peu plus long en avant qu'en arrière.

Lorsque la peau s'annonce rétractile. on est tenté de maintenir les têtes du contour du lambeau externe, à plusieurs centimètres au-dessous du futur trait de scie et de couper là, en travers, les téguments internes. Ce serait bel et bon si le sciage restait facile.

(c; Fendre l'aponévrose de très haut en bas veut dire qu'il faut insinuer la pointe sous la peau à 2 centimètres au-dessus de la future section osseuse. Cette fente est destinée à permettre l'écartement du lambeau avant et surtout pendant le sciage. Si elle permet aujambier antérieur de faire hernie, celle-ci ne peut que soulever la peau voisine et l'empêcher d'entrer en conflit avec l'angle du tronçon tibia).

La pointe fendant l'aponévrose longe d'abord la crête du tibia, mais bientôt elle doit s'incliner en dehors. Cela n'est possible qu'avec le concours de la main gauche s'appliquant à faire glisser en dehors et en arrière la peau du lambeau. Du reste, à mesure que la pointe divise la toile fibreuse, les téguments se laissent récliner de plus en plus facilement.

(d) Il serait bon, sans doute, de couper d'abord la masse des jumeaux, à cause de leur grande rétractilité ; on les pincerait entre le pouce et l'index gauches, pour les soulever, et permettre au couteau de les diviser sans entamer trop profondément les muscles sous-jacents, destinés à être sectionnés un peu plus haut et en même temps que le vaisseaux, après rétraction des jumeaux.

(e). On n'obtient un bon lambeau périostique qu'en agissant ainsi : sur les deux extrémités de l'incision transversale, on fait tomber deux incisions longitudinales situées, l'une sur la face postérieure du tibia le long du bord interne, l'autre sur la face externe lé long du bord antérieur. Le grattoir ramène les bords de ce large lambeau périostique vers la face interne avant de dépouiller cette face aussi haut qu'il convient.

(f) A l'amphithéâtre, j'ai bien souvent scié en faisant dresser la jambe en l'air, verticalement. Dans cette attitude, les chairs, obéissant à la pesanteur, s'écartent d'eUesmèmes de l'instrument.

Farabeuf, 5e ÉDITION. 58

Autres procédés.

Lambeau externe ponctionné. — A l'amphithéâtre, sur un sujet un peu gras, on obtient un beau résultat en taillant le lambeau externe par transfixion, soit d'emblée, soit après avoir incisé les téguments. Dans les deux cas, il faut craindre de faire un lambeau trop étroit. Cela arrive nécessairement si l'on ponctionne trop près de la crête du tibia ou si l'on oublie, au moment où la pointe va se dégager, d'attirer le mollet en dehors, ce qui n'est possible qu'avec une légère flexion de la jambe (fi g. 459).

Fig. -459. — Amputation de la jambe gauche, ponction du lambeau externe dont le contour a été préalablement incisé. — L'opérateur est placé en dedans; mais il pourrait être en dehors: ses derniers doigts gauches amènent en dehors le mollet relâché par la flexion du genou; le pouce et l'index de la même main rétrécissent et rétractent les téguments du lambeau afin que le couteau divise les chairs plus étroites et plus courtes que la peau.

Je supposerai une transfixion d'emblée.

La jambe est légèrement fléchie et dans la rotation interne; la face externe regarde donc en haut.

L'opérateur placé en dedans, embrasse de la main gauche le haut du mollet, qu'il soulève et attire en niasse, pendant que son pouce l'ait glisser en dehors les téguments du tibia. La ponction est faite à un doigt en dehors de la crête et la contre-ponction en un point diamétralement opposé. Chemin faisant, la pointe heurte et contourne le péroné. A mesure que la lame descendant fait son office, la main gauche rétrécit

et raccourcit les téguments du lambeau afin qu'ultérieurement ils soient plus larges et plus longs que les muscles.

Une coupe transversale divise alors les téguments internes un peu audessous du lieu de la ponction, puis les muscles antérieurs et postérieurs avec les vaisseaux, au niveau même de la ponction (voy. la manière de couper les chairs interosseuses, p. 515 et 516).

Quand on ne veut user de la transfixion qu'après avoir incisé et mobilisé le contour du lambeau, l'un de ces deux actes peut devenir difficile si le chirurgien manque de souplesse ou répugne à changer de position.

Du côté droit, l'opérateur placé en dehors, dessine facilement son lambeau d'un trait (revoy. fig. 457, p. 590); facilement aussi il fait la ponction d'avant en arrière et la taille des chairs, pourvu qu'il ait fait un pas vers le pied malade.

Du côté gauche, le chirurgien est également mieux en dehors qu'en dedans pour inciser le contour du lambeau, mais il serait mieux en dedans pour le reste de l'opération. Cependant, sans bouger, il ponctionnerait facilement d'arrière en avant ; mais plus difficilement d'avant en arrière, et seulement après s'être rapproché de la hanche du malade.

En résumé, le chirurgien, pour la ponction d'emblée et d'avant en arrière, se tient de préférence en dedans ; pour la ponction avec incision préalable des téguments, il est mieux placé en dehors, au moins pour commencer l'opération.

Lambeau externe par incision elliptique. — Guyon, préoccupé sans doute de garder les vaisseaux du lambeau, a pratiqué sur la jambe, l'incision elliptique a point infime externe et à point culminant interne, ce dernier correspondant au lieu d'élection.

La distance entre les deux extrémités de l'ellipse doit être d'un diamètre et demi (fig. 460). La partie antérieure de la courbe descend sur la face interne du tibia, le long et à 0m,01 en dedans de la crête. Les muscles sont entaillés et détachés des os avec les précautions nécessaires pour conserver les vaisseaux tibiaux antérieurs.

Deux lambeaux latéraux arrondis (fig. 461). — En même temps qu'un lambeau externe dessiné, puis entaillé, ou simplement ponctionné, on a quelquefois taillé un lambeau interne tégumentaire de forme et de dimensions pareilles.

A l'étranger, les lambeaux cutanés latéraux égaux et arrondis sont très iecommandés et fréquemment employés.

Où doit se trouver la commissure antérieure des lambeaux? Sur la crête du tibia? En dedans, ou en dehors?

Je préférerais la placer à un centimètre en dehors et je garderais comme

doublure au lambeau interne, l'insertion de l'aponévrose à la crête, le périoste de cette crête et celui de la face interne du tibia.

Avec des lambeaux cutanés semi-lunaires il y aurait béance des commissures, ce qui serait fâcheux, surtout pour l'antérieure, par laquelle le tibia tend a sortir. C'est pour cela que les lambeaux eu U doivent être préférés. Leur longueur sera telle qu'après leur rétraction d'un tiers ils aient encore au moins un demi-diamètre. Si la jambe a 12 centimètres de

Fie -460. — Vue postéro-interne de la jambe gauche, tracé de l'incision elliptique pour l'amputation au lieu d'élection. Le résultat définitif est un lambeau externe.

Fig. 461. — Vue antéro-externe de la jambe gauche. Tracé des lambeaux latéraux. Comme sur la figure -460, le trait de scie est indiqué par deux traits fins horizontaux.

diamètre, on taille des lambeaux de 9 au moins, afin qu'après rétraction ils conservent 6 au moins. Les lambeaux étant dessinés, disséqués et relevés, il faut couper les chairs circulairement avec les précautions indiquées, notablement au-dessous du point où les os doivent être sciés.

Deux lambeaux antérieur et postérieur. — J'ai vu un cerlain nombre de moignons, et pas tous bons, résultant de diverses variantes de cet antique procédé que Verneuil emploie volontiers et que Gueimonprez recommande (fig. 462 et 465).

Tantôt l'opérateur dessine et dissèque un lambeau antérieur assez

court, cutané, semi-lunaire ou carré a angles arrondis, en U ; tantôt il double ce lambeau d'une couche musculaire empruntée, par transfixion ou mieux par dissection, à la région antéro-externe de la jambe. Je crois avec Marcellin Duval (Tribune méd. 1875, p. 450), qu'il faut faire charnu et vasculaire le lambeau antérieur comme le postérieur. Celui-ci, en raison de sa grande rétractilité, doit être taillé très long, car il est bon qu'il reste proéminent.

Fig. 462. Fie. 463.

Bons moignons de jambe résultaul du procédé à grand lambeau postérieur complété par un court lambeau antérieur. — Fig. 462. Amputation à la partie moyenne.. — Fig. 465. Amputation au lieu d'élection exécutée par un chirurgien anglais, en 1871.

Donc je regarde comme bon le procédé suivant : lambeau antérieur musculo-cutané en U court, c'est-à-dire mesurant un demi -diamètre, ayant sa branche interne à un doigt derrière le bord interne du tibia et sa branche externe derrière le péroné, diamétralement opposée; lambeau postérieur également muscuio-cutané en U, mais une fois plus long.

Le chirurgien, placé comme à l'ordinaire en dehors de la jambe droite, en dedans de la gauche, incise facilement d'un trait le contour du lambeau antérieur en commençant derrière le tibia droit, derrière le péroné gauche. Il découvre la face interne du tibia pour aborder la crête, en dehors de laquelle il fend de très haut en bas l'aponévrose, séparant du coup le muscle jambier antérieur de la face externe tibiale. Il fend de même derrière le muscle long péronier jusqu'à l'os. Saisissant alors entre le pouce et l'index

gauches la masse musculo-vasculaire antéro-externe, il la divise etla relève en dénudant absolument bien la gouttière osseuse et son fond ligamenteux. Cela est très facile au couteau tenu couché devant le bas de la jambe.

Marcellin Duval veut même garder à la face profonde du lambeau, pour la sécurité des vaisseaux, le plan du ligament interosseux désinséré, coupé et facilement détaché du muscle jamb'ier postérieur.

D'une manière analogue, mais avec un peu plus de difficulté si l'on n'a pas soin de faire renverser le bassin du malade sur sa hanche gauche, le lambeau postérieur est dessiné long d'un diamètre, puis entaillé dans ses chairs non adhérentes et dans ses chairs adhérentes, celles-ci détachées des os par des incisions longitudinales rétrotibiales et rétropéronières.

Ce procédé est de beaucoup le plus favorable au sciage du péroné. Guermonprez (Delattre, th. Paris 1886) fait la transfixion du lambeau postérieur et réunit les muscles antérieurs aux postérieurs par suture perdue. Les profils des moignons ainsi suturés sont fort beaux.

Amputation de D. Larrey.

D. Larrey a pratiqué souvent, par nécessité, pendant les campagnes du premier Empire, l'amputation de la jambe à deux doigts de l'interligne, immédiatement au-dessous de l'insertion du tendon rotulien. Pour avoir un moignon plus régulier et plus tolérant, ilne craignait même pas d'extirper la tète du péroné, détruisant ainsi l'attache du muscle biceps fémoral. A cette époque, on coupait la jambe ou la cuisse aux lieux d'élection;

aucune opération intermédiaire n'avait cours. Or, c'était pour éviter l'amputation de la cuisse, fort grave, que D.

Larrey pratiquait l'amputation de la jambe au voisinage du genou. Il n'était pas fâché non plus de diviser l'os tibial dans une région spongieuse et de laisser au mutilé un moignon bien plus utile que celui qui résulte de l'amputation de la cuisse.

D. Larrey fendait la peau en avant au niveau de l'angle tibial pour en éviter, dit-il, la perforation. Il agissait de même quand il opérait plus bas et débridait aussi en arrière pour l'écoulement du pus et le passage des fils.

Il ne faut pas se dissimuler que l'on peut être amené assez fréquemment à amputer assez près de la tubérosité tibialc antérieure, c'est-à-dire

Fjg. HH. — Amputation de jambe audessus du lieu d'élection. Incision circulaire avec fente postérieure.

DESARTICULATION DU GENOU. 599

notablement au-dessus du lieu d'élection. Les téguments Lien vascularisés des environs du genou suffiront a couvrir le moignon sans qu'il soit nécessaire d'essayer de conserver des lambeaux charnus. On couperait donc les muscles transversalement, les jumeaux à quelques centimètres au-dessous du trait de scie. On ne devrait pas hésiter à fendre en arrière la manchette cutanée pour permettre à l'aide de rétracter suffisamment les téguments (fig. 464). De cette manière, on imiterait Stephen Smith (voy. Désarticulation du genou, fig. 476, p. 616). — (Vov. aussi : Dor, de V amputation intra-condylienne du tibia par la méthode sous-périoslée. Th., Lvon. 1888.)

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