ABLATION DES EXTREMITES INFERIEURES DU CUBITUS ET DU RADIUS

On fait de chaque côté une incision longitudinale comme Dubled et tant d'autres depuis, pour la résection totale. Ces deux incisions conduisent sur les os, fendent le périoste et permettent de le soulever. On scie les os de plusieurs manières différentes : ou bien séparément avec la scie à chaîne, en commençant par le cubitus, que l'on extrait immédiatement; ou bien ensemble avec une fine lame rectiligne engagée sous les chairs soulevées et protégées; ou bien encore après le sciage du cubitus à la chaîne et son extraction, on luxe le radius, que l'on rogne à ciel ouvert avec une scie ordinaire. Sous peine de déviation grave, on doit scier les deux os au même niveau, et par conséquent proscrire la résection isolée d'une longueur notable de l'un des deux os.

La statistique américaine nous donne, sur un total de 51 résections traumatiques du poignet guéries, 27 mains très déviées du côté dont on avait enlevé l'os. Peut-être cependant, la résection isolée du petit bout du cubitus avec conservation absolument soignée du périoste et immobilisation prolongée dans l'abduction, est-elle permise,

méthode de la rugine.

Pour enlever à In fois l'extrémité du cubitus et celle du radius

RÉSECTIONS DU FOIGNET. 715

sur une longueur supposée de o à i centimètres, placez le sujet comme dans la résection totale : tenez le bras écarté du corps, le poignet sur un coussin ferme posé sur une petite table autour de laquelle vous puissiez évoluer.

Ayant étudié au besoin le côté sain, explorez la région malade.

Dénudation du radius. — Yous inciserez sur le radius pendanL que le poignet sera en attitude moyenne, presque en supination, après avoir reconnu, au-dessous de l'apophyse styloïde, le relief des tendons long abducteur et court extenseur réunis, qui viennent obliquement de la partie postérieure; après avoir senti la crête osseuse du radius qui limite en avant la gouttière de ces tendons. C'est le long de cette crête qui n'est que la terminaison du bord antérieur de l'os, que vous inciserez la peau, très près des tendons susnommés, suivant leur obliquité légère.

Sur cette ligne donc, à 0m,05 de l'apophyse styloïde, commencez avec légèreté votre incision externe et conduisez-la en bas et un peu en avant jusqu'à un doigt au-dessous de l'articulation. Coupez avec précaution pour ménager, en haut la branche nerveuse cutanée radiale postérieure qui pourrait s'exposer, en bas l'artère radiale au moment où elle se dirige derrière le trapèze (a).

Avant fait écarter les tendons dorsaux engainés, fendez le périoste radial à côté de l'insertion du long supinateur qui va faire partie de la lèvre postérieure; fendez non seulement le périoste, mais la capsule ou plutôt le ligament latéral radio-carpien jusqu'au scaphoïde, pendant qu'un aide attire dans l'angle inférieur de la plaie le tissu cellulaire mobile où rampe l'artère radiale.

Armé d'abord de la rugïne droite, amorcez le décollement de la lèvre postérieure de la plaie, puis celui de la lèvre antérieure. De ce côté vous devez dénuder presque toute la face antérieure de l'os qui est plane, sur toute la longueur de la partie à réséquer (b) .

Employez la rugine courbe sur le plat pour compléter la dénudation en arrière, d'abord au-dessus de la région des coulisses, au niveau de la partie arrondie et étroite du radius que la scie divisera ultérieurement. Quand la rugine courbe aura accompli son travail à ce niveau, le radius devra être libre sur toute sa périphérie, prêt à se laisser charger sur une sonde ou sur la scie à cbaîne (c).

Dénudation du cubitus. — Le poignet est maintenant placé en

pronation sur le coussin. Dans cette attitude, l'apophyse styloïde cubitale est interne, plutôt palmaire que dorsale; cherchez-la. L'incision commencée un doigt plus bas, passera dessus et remontera à 0m,05 plus haut, sur l'os, entre les reliefs des deux muscles cubitaux, épargnant autant que possible la branche nerveuse cubitale postérieure.

Fie. 556. — Résection de l'extrémité inférieure du cubitus, passage de la scie à chaîne,

(Chassaignac.)

Ayant fendu le périoste et le ligament latéral interne, amorce/ avec la rugine droite le décollement des deux lèvres capsulo-périostées : soulevez avec soin le tendon cubital postérieur. Achevez de contourner le col de l'os avec la rugine courbe.

Sciage. — Quand vous sentez que le pourtour des deux os est complètement dénudé, qu'une scie à chaîne pourrait être placée sur chacun d'eux pour les diviser isolément, vous pouvez employer ce mode de section (fig. 556). Vous pouvez encore, afin de scier le

RESECTIONS DU COUDE. 717

cubitus et le radius sûrement au même niveau, effondrer la cloison qui sépare les deux étuis, placer devant et derrière les os une lame protectrice, après avoir débridé le périoste en travers s'il résistait, enfin engager la fine lame de la scie articulée. (Voir la figure 579, qui représente la section simultanée du péroné et du tibia, article Résection tibio-tarsienne, p. 771.)

Extraction. — Lorsque les os auront été sciés, saisissez d'abord le fragment du cubitus avec un davier bien denté et, l'ayant renversé en dedans, complétez-en la dénudation à la rugine, burinant le pourtour de la petite tête jusqu'à ce qu'elle sorte complètement dépouillée (fig. 557).

Fjg. 557. — Extraction de l'extrémité inférieure du cubitus.

Extrayez de même le fragment radial par la plaie externe en le saisissant par le bout supérieur et en le séparant attentivement des tendons dorsaux. Vous devez vous efforcer de raser par le pied les crêtes osseuses qui séparent les coulisses tendineuses, afin de res-

pejeter celles-ci, dussiez-vous employer le ciseau frappé à la manière de Vogt.

Lorsque les deux os de l'avant-bras sont réséqués, le coud vie carpien est accessible par l'une et l'autre des plaies latérales : un peut donc l'examiner et, moyennant un allongement des incisions, l'attaquer si, contrairement aux prévisions, on le trouve malade.

Hfotes. — (a; Ce ne serait pas gros risque que de couper la radiale. On en sérail quitte pour en lier les deux bouts. Mais il faut le faire à bon escient. Dans une opération cadavérique, quand même on voudrait faire une résection totale par les incisions latérales, on devrait ne pas couper l'artère. On arrive, avec de la légèreté de main, à prolonger l'incision tégumentairc jusqu'au premier métacarpien, tout en rcspectan le vaisseau.

(b) La face antérieure du radius est limitée en bas par un bourrelet au-dessous duquel s'attache le puissant ligament radio-carpien antérieur. La rugine est poussée en travers et à plat devant l'os, jusqu'à ce que le bourrelet soit dénudé. A ce moment, l'instrument doit être tourné de champ, afin que par son bord il désinsère ou divise les fibres carpiennes. Il est expéditif d'avoir recours pour ce temps de l'opération au petit bistouri rectilignc à pointe rabattue.

(c) Il est très difficile de compléter la dénudation de la face postérieure si aufractueuse de l'épiphyse radiale, avant d'avoir scié l'os, parce que les parties molles ne se laissent pas suffisamment soulever. Aussi ne le conseillè-je pas. On y arriverait cependant avec le ciseau frappé de Vogt.

ARTICLE III

RESECTIONS DU COUDE

Cette opération se pratique souvent pour extraire les extrémités articulaires altérées par la maladie ou le traumatisme, rarement pour détruire une ankylose établie dans une attitude insupportable au malade ou remédier à une luxation irréductible.

La résection totale du coude consiste à enlever l'extrémité inférieure de l'humérus et les extrémités supérieures des os de l'avant-bras, en respectant les insertions du muscle fléchisseur cubital (brachial antérieur) et du muscle fléchisseur radial (biceps). La destruction de ces attaches musculaires compromet absolument le fonctionnement de l'avant-bras. Aussi est-ce une règle de ne pas faire passer la scie à plus de 2 centimètres audessous de l'interligne articulaire. Au contraire, du côté de l'humérus, le champ est plus libre et, s'il est désirable de n'enlever que l'extrémité même de l'os par un trait rasant le dessus des tubérosilés latérales, il est possible de remonter beaucoup plus haut sans compromettre nécessaire-

RESECTIONS DU COUDE. 719

nient le fonctionnement du membre conservé. Dans une quarantaine de cas de la guerre franco-allemande, on est allé jusqu'à enlever de 10 à 18 centimètres d'os, tantôt appartenant à l'humérus seul, tantôt répartis également ou inégalement sur le bras et Pavant-bras.

Après un pareil sacrifice, il ne faut pas s'attendre à voir une néarthrose se constituer. L'avant-bras reste ballant et la main sans force.

Lorsque l'on peut se contenter de n'enlever que le nécessaire pour produire une bonne adaptation des surfaces osseuses, tout autre doit être le résultat.

Si le coude s'ankylose à angle droit, c'est bien ; car la main est solide et très serviable, pourvu que le radius ait été maintenu en position moyenne sur le cubitus.

S'il se forme une néarthrose solide et activement mobile, c'est mieux. Pour qu'il en soit ainsi, il faut que les os mis en rapport se façonnent. se modèlent, se polissent et reconstituent des formes compatibles avec les mouvements de charnière ; que des ligaments latéraux se rétablissent solides et courts, pour entraver les mouvements de latéralité ; que les muscles principaux, fléchisseurs et extenseur, aient conservé ou recouvré des insertions à une certaine distance du nouvel interligne, afin qu'ils puissent, quoique affaiblis par le raccourcissement de leurs leviers, exercer encore une action suffisante.

Une bonne néarthrose du coude jouit de notables mouvements de flexion active et d'extension active, en deçà et au delà de l'angle droit ; les os sont au contact ; la solidité latérale est suffisante pour que le membre soit fort. La main et les doigts sont absolument libres et puissants. La pronation et la supination, lorsqu'elles laissent à désirer, ce qui n'est pas rare, sont complétées ou suppléées par la rotation scapulo-humérale.

On conçoit qu'une pseudarthrose serrée, mais souple dans le sens des mouvements physiologiques et ne différant de la néarthrose que par l'absence de contact osseux, puisse être un résultat commun excellent.

Mais si, par nécessité ou par incurie, l'opération a été faite dans de mauvaises conditions, si de longs bouts d'os ont été enlevés et le rapprochement rendu impossible, si les attaches ligamenteuses et musculaires n'ont pas été conservées avec la capsule et le périoste, si les soins consécutifs importants sont mal dirigés..., loin de s'affronter et de se modeler, les os ne s'unissent même pas par des liens solides et courts. Il se forme une simple pseudarthrose fibreuse à distance : le coude semble en caoutchouc et le membre un battant de cloche. Tantôt, et c'est le mieux, l'avantbras obéit encore à ses muscles et arrive, en se fixant, à permettre à la main d'agir ; tantôt au contraire, le membre reste ballant, oscillant, sans force et sans précision; les fonctions de la main sont elles-mêmes ordinairement compromises, même avec le secours d'un appareil adjuvant. Ces résultats médiocres ont été jusqu'à ce jour trop fréquents. On en voit de pires.

En effet, à l'ankylose vicieuse rectiligne ou a l'excessive mobilité du coude peuvent se joindre l'inertie des muscles, l'impotence de la main et des doigts par rigidité, déviation ou paralysie, enfin la douleur et divers troubles de nutrition et de sensibilité.

Je vais supposer l'opération faite et dire le nécessaire sur les soins consécutifs, afin de n'avoir pas à scinder plus tard la description des procédés opératoires.

Après l'opération, l' avant-bras, en demi-pronation, est étendu ou à peu près ; les extrémités de ses os sont adaptées au bout humerai, de manière que les grands diamètres des sections osseuses se correspondent et ne se croisent pas. Le radius et le cubitus sont donc poussés vers le tendon du triceps et empêchés d'obéir à la traction des puissants fléchisseurs qui les attireraient en haut et en avant. L'immobilisation dans cette attitude est réalisée par une gouttière ou une attelle plâtrée, jusqu'à la guérison complète de la plaie, que l'on suture et draine comme à l'ordinaire. Le poignet et surtout les doigts sont fréquemment maniés, pour en éviter la rigidité. L'épaule elle-même n'est pas négligée.

Ollier nous dit que chez les jeunes sujets qui ont subi une bonne résection sous-cap sulo-périostée pour ostéo-arthrite, la tendance à la reproduction osseuse est si grande qu'il ne faut pas rapprocher les os, sous peine d'ankylose. (( On rapprochera d'autant plus qu'on comptera moins sur la régénération osseuse. »

Le premier mouvement passif, imprimé avec douceur, sera un mouvement explorateur : flexion à 90° et retour à l'extension primitive. Le chirurgien, ayant apprécié ainsi le résultat intérieur du processus réparateur, qui date déjà de quelques semaines, devra se résoudre à poursuivre ou l'ankylose ou la néarthrose.

Si la mobilité paraît considérable, ce qui arrive généralement quand le squelette a été largement sacrifié et les parties périosseuses insuffisamment respectées, il faut tendre à l'ankylose et, par conséquent, immobiliser l'avant-bras dans la flexion à angle droit et dans l'attitude de rotation moyenne, c'est-à-dire le pouce en l'air. Plus que jamais il convient alors de se préoccuper de la mobilité des doigts, du poignet, de l'épaule, et de la contractilité des muscles.

Si la mobilité est modérée, les os en contact suffisant, on doit teuler la formation d'une néarthrose; le principal est donc de permettre à l'avantbras de recevoir ou d'exécuter des mouvements purs de flexion et d'extension, sans compromettre par le moindre ébranlement latéral les nouveaux ligaments latéraux en voie de formation. Un appareil articulé dont on use d'abord pour varier le degré de flexion immobile, donne seul de la sécurité. L'exercice quotidien des mouvements de pronation et de supination ne doit pas être négligé. La vigilance du chirurgien, la bonne volonté et l'intelligence du malade sont indispensables à la poursuite du succès.

RÉSECTIONS DU COUDE. 721

En résumé, dans les cns ordinaires où l'on enlève une longueur notable de squelette, ce qui esta redouter, c'est l'excessive mobilité, le défaut de solidité. Cela ne veut pourtant pas dire que l'on n'ait jamais à lutter contre des productions osseuses prématurées ou exagérées qui entravent la mobilité dans le sens de la flexion et de l'extension. (Voy. procédé contre l'ankylose.)

Anatomie. — Examinons la région du coude au point de vue anatomiquc et physiologique, afin de rappeler : la situation des vaisseaux et des nerfs qui conserveront à l'avant-bras et à la main vitalité, sensibilité et motilité; le mode et le lieu d'insertion des muscles indispensables ou ligaments actifs du coude, qui mobiliseront activement la néarthrose après l'avoir façonnée, et aussi des muscles et ligaments sur lesquels il faut compter pour la restauration de la solidité.

L'articulation du coude, envisagée simplement, est une charnière. La solidité de la néarthrose exige le rétablissement du contact osseux, l'adaptation des fragments et la reconstitution de ligaments latéraux inextensibles. La mobilité active dépend de la conservation des attaches des muscles antérieurs (le biceps et le brachial antérieur) et postérieur (le triceps).

Quelle que soit l'importance des mouvements de pronation et de supination, je m'attacherai peu à l'articulation cubito-radiale supérieure. Des deux muscles pronateurs, le carré échappe nécessairement à l'acte opératoire. La supination est l'œuvre du biceps et du court supinateur. Ce dernier muscle est rarement détruit en totalité, car il descend fort bas. Ses fibres inférieures, qui procèdent. du bord externe du cubitus jusqu'à G centimètres de l'interligne, pour joindre le bord antérieur du radius, forment avec la corde de Weitbrecht une espèce d'anneau oblique qui tend à maintenir le radius appliqué au côté du cubitus.

Personne n'ayant jamais songé à réséquer le coude en attaquant la face antérieure, il est inutile d'insister sur la situation des vaisseaux et des nerfs médian et radial.

Mais, comme de nombreux chirurgiens ont recommandé des incisions latérales, il faut rappeler la situation de la branche postérieure du nerf radial, branche motrice, indispensable à l'extension de la main et des doigts, à l'extension, et à l'abduction du pouce. Elle pénètre à 2 centimètres de l'interligne, dans l'épaisseur du muscle court supinateur, contourne la face externe du radius de haut en bas et d'avant en arrière et gagne la région antibrachiale postérieure. Elle pourrait être atteinte par l'extrémité inférieure d'une incision latérale externe profonde, qui descendrait à k centimètres au-dessous de l'articulation, sans s'incliner en arrière.

On connaît le trajet du nerf cubital, derrière le bord et la tubérosité interne de l'humérus, dans la gouttière rétro-épitrochléenne où le nerf est an contact même du périoste. L'on n'a pas toujours pensé ni réussi à Farabeuf, 5e édition. 40

respecter ce nerf. L'expérience a prouvé qu'il pouvait se cicatriser et recouvrer ses fonctions ; elle, a montré aussi que l'abolition définitive de la sensibilité et de la contractilité placées sous sa dépendance, n'empêchait pas la main, le petit doigt y compris, de rendre des services. Néanmoins, l'on doit ménager attentivement le nerf cubital, et sa blessure est à la fois un accident pour le malade et une honte pour l'opérateur.

Les deux muscles fléchisseurs principaux, le biceps et le brachial antérieur, se fixent tous deux assez loin de l'articulation pour qu'on puisse enlever deux centimètres d'os (à partir de l'interligne) sans détruire leurs insertions (fig. 558). Maintenue dans ces limites, la résection entame bien

Fig. 558. — Muscles moteurs de l'articulation du coude. 1, attache du biceps à la lubérosité radiale; 2. attache du brachial antérieur au cubitus: 5. A. 5, ligamenl latéral interne: 6, synoviale; 7, triceps; 8, biceps; 9. brachial antérieur; 10. loup supinateur: 11. court supinateur.

l'attache du brachial antérieur, mais, à moins d'une maladroite échappade du bistouri ou du grattoir, elle en respecte la partie la plus solide et, par conséquent, la plus importante.

Certains muscles antibrachiaux sont des fléchisseurs accessoires. Il en est un, le long supinateur , dont les insertions remontent si haut sur le bord externe, qu'on peut enlever dix centimètres d'un humérus ordinaire sans les détruire complètement. Les autres, muscles épitrochléens et épicondyliens, quoiqu'ils s'attachent plus près de l'articulation, conserveront ordinairement quelques adhérences brachiales, surtout si l'on prend soin de les désinsérer sans rompre leurs rapports de continuité avec les aponévroses sus-jacentes, avec les ligaments et le périoste sous-jacents. A vrai dire, ce n'est pas dans l'espoir de conserver à ces muscles leur faible pouvoir fléchisseur qu'il faut, en dénudant les côtés de l'articulation, ménager leurs adhérences brachiales; c'est afin de préparer la restauration de

RÉSECTIONS DU COUDE.

solides ligaments latéraux, sans lesquels ils n'y a pas de solide charnière k espérer. Le ciseau de Yogt est ici applicable.

A part certains cas traumatiques fort rares, les résections qui intéressent les trois os du coude entraînent le sacrifice de l'insertion olécrânienne du triceps. Mais le tendon de ce muscle est fort large. La majeure partie de ses fibres condensées se fixent à la partie postérieure

Fig. 559. — ■ A gauche, région postérieure du coude droit disséquée après extraction, par une incision longitudinale, des extrémités articulaires représentées à côté H. C, R, humérus, cubitus, radius. — 1, cavité ou foyer de Ja résection: 2, coupe du cubitus; 5, coupe de l'humérus ; 4, faible expansion interne du tendon tricipital ; 5, aponévrose antibrachiale postérieure couvrant les muscles épicondyliens anconé, cubital postérieur, etc., recevant; 6, forte expansion externe du tendon tricipital; 7, muscles long supinateur et premier radial.

A droite, région postérieure du même coude droit avec squelette intérieur.

du dessus de l'olécràne ; d'autres, aux bords latéraux de cette apophyse. D'autres enfin se jettent dans l'aponévrose antibrachiale fixée elle-même tout le long de la crête du cubitus (fig. 559). Les parties latérales ou expansions antibrachiales du tendon du triceps sont de force inégale : l'interne est minime, insignifiante ; l'externe, qui couvre l'anconé, établit une telle continuité entre le triceps et l'aponévrose de la région postérieure de l'avant-bras, que les forces d'un homme sont incapables de la rompre. En fait, on ne saurait extirper l'olécràne sans détruire complètement

l'attache du tendon tricipital proprement dit. Peu importe, pourvu que les expansions latérales, surtout la plus forte, l'externe, soient ménagées, car elles suffisent à conserver l'action du muscle extenseur sur l'avant-bras.

Ce (( pourvu que » implique le rejet des incisions transversales.

Le réseau artériel péricubital est formé par les récurrentes que des incisions latérales divisent nécessairement, tandis qu'une incision médiane postérieure ne les atteint pas. Pour ménager le réseau lui-même, la résection doit être juxta-périos tique sinon sous-périostique.

Les cartilages épiphysaires du coude, qui, du reste, jouent un si faible rôle dans l'accroissement du membre en longueur, ont achevé leur évolution a la fin de la seizième année. La résection pratiquée après cet âge se borne donc à rogner des os qui n'ont plus à grandir de ce côté.

En de certains cas, pour conserver l'usage de la main, on n'a pas craint d'enlever de très grandes longueurs des os du bras et même de l'avantbras. Du côté de l'avant-bras, cela entraîne la destruction des insertions des muscles fléchisseurs principaux : un appareil prothétique devient indispensable.

Chaque fois que l'on dépasse l'insertion radiale du biceps, il faut songer à l'artère interosseuse postérieure, c'est-à-dire perforante.

Choix du procédé. — Suivant que la mobilité de l'avant-bras est abolie ou conservée, le choix du procédé varie. Avec telle incision qui convient très bien dans une ostéo-arthrite quand la flexion de l'avant-bras reste possible, la résection d'une ankylose rectiligne est presque impraticable.

Le but a atteindre est la reconstitution d'une articulation solide et mobile. Mais je pense (pour les travaux de force il n'y a pas de doute) que la rigidité anguleuse, fût-elle complète, n'est pas un mauvais résultat et vaut mieux que l'excessive mobilité si fréquemment obtenue.

Ne pouvant tenir compte de tous les cas particuliers qui imposent au chirurgien tel ou tel procédé, je dois me placer dans les circonstances ordinaires. Il s'agit donc d'une ostéo-arthrite ou d'une blessure : il faut d'abord dénuder les os et ouvrir l'articulation qui n'est point ankylosée, pour apprécier l'étendue à donner, dans les deux sens, à la résection. Voulant conserver tous les moyens d'union du bras et de l'avant-bras, je me prononce pour les incisions longitudinales et je condamne les incisions transversales de commodité, jusqu'au jour où il sera démontré que la réunion profonde immédiate et solide de ces plaies en travers s'obtient facilement et sûrement.

Parmi les incisions longitudinales, celle qui avoisine la ligne médiane postérieure ne rencontre aucun vaisseau notable; elle donne toute sécurité relativement au nerf cubital et une facilité égale pour dénuder les deux éminences latérales de l'humérus, à la condition que, à un moment donné de l'opération, l'avant -bras puisse être fléchi sur le bras.

Cette incision unique, postérieure et longitudinale, ne convient dune pas

RÉSECTIONS DU COUDE.

à l'ostéotomie d'une ankylose rectiligne. Mais pour tous les autres cas, que la résection soit sous-capsulo-périostée ou extra-périostée (la seule que les élèves, bien à tort, consentent à répéter), je recommande l'incision longitudinale postérieure de préférence à l'incision en baïonnette d'Ollier. J'ai fait et fait faire de nombreux essais comparatifs sur le cadavre, et suis d'accord avec les chirurgiens étrangers qui l'ont si souvent employée sur le vivant, notamment dans la guerre franco-allemande où, faute de soins consécutifs, elle n'a pu donner les résultats qu'on est en droit d'en espérer. L'incision longitudinale (Park, Maisonneuve, Dupré, Langenbeck, Schillbach, Maunder, etc., etc.), très favorable au drainage, donne facilité et sécurité; elle ne sacrifie pas la moindre continuité tendineuse. La baïonnette d'Ollier (fig. 542, p. 777), qui fut un progrès considérable sur les H, les U et les h de ses prédécesseurs, est commode pour l'exploration. Son défaut capital est de diviser en travers la forte et la large expansion tendineuse externe du triceps; en outre elle énerve l'anconé, ce qui est peu de chose, et laisse bien difficile, si les os sont durs, le refoulement du nerf cubital et le contournement de l'épitrochlée, ce qui rebute les commençants et les éloigne de la pratique des résections régulières.

Fig. oGO. Incision dorsale interne.

Fig. 561.

Incision dorsale médiane.

Fig. 562.

Incision dorsale externe.

Ollier me paraît disposé à transformer sa petite incision de décharge épitrochléenne en une véritable incision de résection destinée justement à permettre la dénu dation facile de l'épitrochlée.

L'incision longitudinale postérieure que je préfère est dans le prolongement de la crête cubitale (fig. 561, p. 725). Elle fend le tendon tricipital et partage la surface sous-cutanée del'olécràne en deux parties égales. Elle est donc sensiblement à égale distance des deux sommets de l'épitrochlée et de l'épicondyle qu'il s'agit de contourner.

A ce point de vue seulement, elle l'emporte sur les incisions qui côtoient le tendon, en dedans (Langenbeck, Gurlt, etc., fig. 560), ou en dehors (fig. 562), pour gagner ensuite obliquement la crête du cubitus. J'ai essayé sur le cadavre d'imiter les Allemands, c'est-à-dire de rejeter un peu en dedans la partie sus-olécrânienne de l'incision pour ne pas avoir à fendre le tendon du triceps. Le résultat immédiat est parfait, le drainage bien assuré. La dénudation de l'épicondyle est seule rendue un peu laborieuse. Oserais-je dire que le triceps n'étant pas fendu en deux rênes de force sensiblement égale, pourrait ne pas être aussi apte à bien gouverner l'avant-bras qu'après l'incision médiane ou la dorsale externe?

Je conseille formellement au jeune chirurgien de s'exercer d'abord à répéter sur le cadavre le procédé que j'indique. Quand il saura réséquer le coude avec le bistouri, il prendra la rugine. Et quand il saura opérer avec la rugine, il essayera les autres manières d'inciser la peau et d'aborder l'articulation.