A. — RÉSECTION TOTALE DU COUDE NON ANKYLOSÉ

méthode du bistouri.

Le malade endormi est couché sur le dos, au bord du lit, de manière que le coude à opérer soit parfaitement accessible à l'opérateur. Un aide placé du côté sain et agissant par-dessus le lit, tient en l'air la main malade, afin de dresser le bras sans fléchir notablement l'avant-bras.

Déterminez le sommet de l'olécràne et la crête du cubitus. V>us allez pratiquer une incision longitudinale rectiligne de 0m,10 dans le prolongement de cette crête, en commençant sur le tendon tricipital à 0m,05 du sommet olécrânien et finissant sur la naissance du la crête cubitale, à 0m,05 du. même sommet (a).

Incision. — Donc, placé près du liane pour inciser sur le coude droit, du bras vers l'avant-bras, eVst-à-dire de bas en haul puisque

RÉSECTIONS DU COUDE. 727

le membre est dressé (attitude de fig. 565)..., ou placé près de la tête pour inciser de même sur le coude gauche..., fixez les téguments mobiles, entre le pouce et les doigts gauches : de la droite tenant ferme le petit bistouri, coupez jusqu'aux os. Du premier coup vous pouvez fendre complètement le tendon du triceps, ouvrir l'articulation, monter ensuite- sur l'olécrâne et aboutir sur la crête (b).

Complétez, s'il le faut, latente du tendon en repassant le bistouri jusqu'à ce qu'il sente l'humérus, la cavité olécrànienne, le bec et le sommet de l'olécrâne, c'est-à-dire jusqu'à ce que la graisse et la capsule soient divisées.

Dissection de la lèvre éloignée. — Introduisant alors le pouce gauche dans la plaie brachiale, refoulez-en la lèvre éloignée et détachez-la attentivement et à petits coups du sommet, puis du flâne de l'olécrâne. Vous ne le pouvez bien faire qu'en incisant et réincisant du bras vers lavant-bras (fig. 565).

Fig. o63. — Résection du coude, dissection de la lèvre éloignée, attitude initiale.

Que l'ongle du pouce précède toujours la pointe qui, serrant l'os, doit contourner l'olécrâne et côtoyer de très près la crête pour désinsérer successivement le tendon, l'aponévrose et les fibres musculaires sous-jacentes. Travaillez sur toute la longueur de la plaie et, pour avancer dans la profondeur, gardez que votre aide, s'oubliant, ne laisse tomber l'avant-bras prématurément dans la flexion. Ne vous inquiétez de voir, en dedans ou en dehors, ni le nerf qui sera rejeté inaperçu, ni l'articulation cubito-radiale qui sera ouverte nécessairement. Il suffit qu'avec l'ongle du pouce gauche vous grattiez l'os qui est dur, pour refouler tout ce qui est chair, c'està-dire mou, et ne portiez le bistouri qu'en long, entre l'ongle et le dur, entre l'ongle et l'os (c) .

Quand il vous semblera que la lèvre est suffisamment mobilisée, d'un bout à l'autre, pour que vous puissiez la luxer, la rejeter au delà de la tubérosité numérale correspondante, opérez cette luxation en même temps que vous ferez fléchir l'avant-bras, le bras restant dressé (d).

Incisez alors comme il vous plaira, mais toujours à petits coups au ras des os, pour désinsérer les muscles qui s'attachent sur le côté et en avant de l'éminence numérale accessible, grâce à la Uexion du membre et à l'action de vos doigts gauches, aussi utiles pour protéger les parties molles que pour les éloigner.

Bientôt il ne reste plus rien à faire de ce côté, les os sont absolument nets, l'interligne visible et ouvert, car la capsule ligamenteuse a été emportée à la face profonde des parties molles.

Dissection de la lèvre rapprochée. — Faites défléchir l'avantbras afin de retrouver l'attitude initiale et, du bout des doigts gauches, attirez à vous la lèvre tendineuse rapprochée, jusqu'ici intacte. Détachez-la attentivement du sommet et du flanc de l'olécrâne, dirigeant vos coups du bras vers l'avant-bras, c'est-à-dire de bas en haut. Que les ongles de vos doigts précèdent le petit tranchant qui, appliqué à plat, va raser à plusieurs reprises les accidents de la surface de l'olécrâne. Accrochez et attirez tout ce qui est mou, pour le séparer de bout en bout et jusque dans la profondeur du fond osseux et dur que ne quitte pas le tranchant du bistouri. Allez assez profondément pour dépouiller, découvrir, suivant le côté : en dedans, le bord interne de la coronoïde; en dehors, la tête et le col du radius, après section du ligament annulaire.

RÉSECTIONS D\j COUDE.

Aussitôt que vous croirez pouvoir luxer la lèvre au delà de l'éminenee latérale de l'humérus, mais pas avant, commandez la flexion de 1 avant-bras, opérez cette luxation et maintenez-la du bout des doigts. Ainsi vous tiendrez à découvert l'éminence numérale, dont vous pourrez à loisir désinsérer les muscles qui s'y attachent sur le côté et en avant (fig. 504).

Fig. 564. — Résection du coude. — Fin de la dissection de la lèvre rapprochée qui a été luxée par la flexion et par les doigts gauches qui la maintiennent pendant que le bistouri désinsère les muscles et ligaments correspondants.

Comme la capsule et les ligaments ont été désinsérés avec les chairs, la désarticulation se trouve accomplie. Vous pouvez scier, en premier lieu, les os de l'avant-bras, mais non sans quelque difficulté.

Toilette et sciage de l'humérus. — Tenant encore le bras dressé. laissez tomber l'avant-bras par-dessus l'épaule, près de la tète, dans la flexion extrême : la pesanteur suffira à faire surgir l'extrémité numérale. Faites la toilette de sa face antérieure jusqu'ici respectée; faites-la sur une hauteur convenable pour que la scie puisse être appliquée au-dessus et près des tubérosités.

Cravatez, si vous voulez, l'humérus d'une compresse fendue, et par-dessus, appliquez un lacs rétraetcur noué en anse pour que la

main d'aide chargée de fixer le bras s'y engage et abaisse les chairs. Du bout des mors du davier tenu, par votre gauche, vertical et pendant, saisissez la trochlée numérale et soulevez en l'air pour faire saillir l'os pendant que l'aide chargé du bras abaisse les chairs. L'humérus étant ainsi dressé et fixé, sciez-le d'un trait horizontal (%. 565).

J'ig. boo. — Résection du coude. — Sciage de l'humérus. Au lieu d'un lacs réfracteur noué en dessous pour être abaissé par la main qui tient le bras, la figure représente un ruban métallique tenu d'une autre main.

Toilette et sciage du cubitus et du radius. — Votre aide saisi l maintenant l'avant-bras toujours pendant; il fait saillir les extrémités osseuses et vous en présente la face antérieure jusqu'ici intacte. Libérez l'apophyse coronoïde, entamez l'insertion du brachial antérieur pour dénuder 2 centimètres de la face antérieure du cubitus; désinsérez l'extrémité antérieure du ligament annulaire et

RÉSECTIONS DU COUDE. 731

cernez d'un coup de pointe le col radial au niveau du futur trait de scie. Placez la compresse fendue et le lacs rétracteur par-dessus. Avec le davier tenu par votre gauche, vertical et pendant, saisissez les flancs de l'olécrâne et soulevez en l'air pour faire saillir les os pendant que l'aide chargé de l'avant-bras abaisse les chairs. Le cubitus étant ainsi fixé et fixant le radius, dressés tous deux, sciezles à la fois, d'un trait horizontal qui terminera naturellement la décapitation du radius en premier lieu (fig. 566).

Fig. 566. — Résection du coude. — Sciage des os de l'avant-bras. La main droite de l'aide abaisse les chairs; sa gauche fixé l'avant-bras et fait surgir les os. L'olécrâne est mal saisi ; il devrait l'être par les flancs et avec un meilleur davier.

Examinez, curez et parez au besoin le foyer opératoire (e). Suturez et drainez. Etendez l'avant-bras, dans l'attitude convc-

nable ; mettez et maintenez les sections osseuses en bons rapports et fixez dans l'appareil préparé.

Kotes. — (a) Il est bien difficile de réséquer le coude, même non tuméfié, d'un adulte, avec une incision plus courte. Mais, lorsque la résection doit porter principalement sur le squelette antibrachial, il est indiqué d'empiéter davantage sur l'avantbras que sur le bras, de placer le milieu de l'incision, non plus sur le sommet de l'olécràne, mais au niveau de l'interligne articulaire.

(b) Qu'on le remarque bien, le membre est dressé; et lorsque je conseille d'inciser du bras vers l'avant-bras, cela indique un mouvement de bas en haut, le coude droit de l'opérateur se tenant en l'air.

L'incision des téguments peut se faire à l'envers, mais non celle du tendon du triceps non plus que sa désinsertion des côtés de l'olécràne.

(c) Il faut cependant toujours savoir de quel côté l'on travaille, afin de conduire la pointe tranchante, à plat, sur les saillies ou dans les enfoncements. Du côté interne, il n'y a rien à couper derrière l'humérus, mais il faut connaître la saillie du boni interne de l'apophyse coronoïde et la libérer avec soin, pour faciliter la luxation des parties molles, nerf y compris. Du côté externe, en libérant le flanc olécrànien, on tombe nécessairement sur l'insertion du ligament annulaire que l'on détruit, ce qui kiisse voir la tète et le col du radius et indique qu'il est temps de songer à la luxation et à la flexion.

(o) C'est à ce moment seulement, mais pas plus tôt, qu'il faut faire fléchir l'avantbras. L'aide, curieux de voir l'acte opératoire, fléchit toujours trop tôt et, par cette manœuvre intempestive, distend la lèvre que le chirurgien a besoin de trouver complaisante, souple et extensible. Cette flexion doit être réalisée à son moment, mais elle doit être réalisée : elle suffit, en effet, à maintenir les chairs luxées et, par conséquent, l'épicondyle ou l'épitrochlée exposée, ce qui rend facile et rapide la désinsertion des muscles qui s'attachent à ces éminences.

t'e) Sur le vivant, dans les arthrites chroniques, il paraît bon de détruire les fougosilés, par le fer ou par le feu.

D'autre part, il faut profiter du sommeil anesthésique pour mobiliser l'épaule, le poignet et les doigts qui peuvent s'être enraidis, si l'affection du coude d.ile de longtemps.

Autres procédés de résection totale du coude (méthode du bistouri).

Je veux, de parti pris, taire jusqu'au nom d'un très grand nombre de procédés ou sous-procédés anciens ou récents, oubliés ou mauvais. Mais je crois devoir faire connaître ceux qui ont joui successivement ou simultanément de la faveur des chirurgiens.

Ces procédés, classés au point de vue du jour (restauration d'un type articulaire solide, mobile et puissant), se divisent en deux catégories, suivant que les muscles, tendons ou aponévroses postérieurs sont simplement fendus ou au contraire plus ou moins divisés en travers ou en biais.

A la fente longitudinale postérieure appartient le procédé ci-dessus décrit, que l'on pourrait appeler deMaunder1, si notre compatriote Dupré

1. Maunder, Operalive Surgery, 2° édition. 1x70. — More! d'Arleux, Considérations sur la résection du coude el particulièrement sur la pratique de celle résection en

Angleterre. Thèse, Paris, isTi.

RESECTIONS DU COUDE. 755

ne nous l'avait enseigné avant lui et si plusieurs Allemands ne l'avaient aussi conseillé depuis longtemps.

À vrai dire, c'est en apparence le procédé de Park. Mais il y a un siècle, au temps de ce grand partisan des résections, il n'eût pu être question de désinsérer avec lenteur les parties profondes péri-osseuses. Aussi Park, sur le cadavre, et ses disciples, divisaient-ils en biais ou en travers les parties fibreuses et musculaires. Au besoin même ils incisaient la peau en croix.

Fie 567. — Résection du coude. Incision en H de Moreau.

Fie. 568. — Résection du coude- Incision de Sédillot.

Que l'incision longitudinale unique soit médiane (sur le milieu de l'olécrâne), qu'elle soit rejetée en dedans du tendon tricipital (Langenbeck, Gurlt, etc.), ou même en dehors, c'est toujours le même procédé de la fente unique et profonde sans solution de continuité physiologique (fig. 560, 561 et 562, p. 725).

Je dirai même que le procédé qui sera décrit plus loin pour l'ankylose, et qui consiste à pratiquer deux incisions longitudinales latérales comme Jeffrav (fig. 578, p. 747), est encore de la même famille.

Au contraire, le procédé en H de Moreau (fig. 567) est le tvpe de la

seconde catégorie dont la caractéristique est la section transversale, plus ou moins étendue, rectiligne, courbe ou brisée, directe ou oblique. C'est le procédé facile et rapide qui devait se vulgariser au moment des guerres de Napoléon Ier, même dans le pays de Park, et durer avec ses dérivés jusqu'après l'avènement du chloroforme.

Les deux lambeaux carrés que l'incision en H découpe ont été faits égaux ou inégaux et même réduits à un seul par Moreau lui-même. Je ne vois aucune différence entre un tel lambeau carré et le lambeau arrondi qui a servi à quelques opérateurs (fig. 569).

Fig. 569. — Résection du coude. Lambeau supérieur arrondi.

Fig. 570.

- Résection du coude. V renversé de Textor.

D'autres se sont contentés d'une simple incision transversale, légèrement concave. Simpson ouvrit deux volets par une incision médiane longitudinale coupée transversalement en haut et en bas. D'autres ont fait deux incisions également transversales, plus ou moins concaves, se regardant par leur concavité et se rejoignant par leurs extrémités (fig. 508). Ce procédé entraine Y excision des téguments olécràniens.

Textor coiffait l'olécrâne d'un large V renversé (fig. 570) et Jones d'un Y également renversé.

RÉSECTIONS DU COUDE.

On vient de voir dans tous ces procédés les parties molles postérieures divisées en travers ou en biais depuis l'épicondyle jusqu'à l'épitrochlée.

Mais le voisinage de cette éminence et du nerf cubital devait amener Moreau fils et surtout Dupuytren à rejeter ce nerf en dedans du champ opératoire, et par conséquent à rapprocher de l'olécrâne la branche interne de l'H (fig. 571) ou le bord interne du lambeau.

Fir,. 571. — Incision en H rétréci de Moreau fils et Dupuytren.

Fig. 572. — Incision de Jaeger. suppres sion du jambage externe de l'H.

La terreur du nerf cubital régna fort longtemps. Jaeger, après l'avoir découvert par l'incision longitudinale interne et mis à l'abri en dedans, comme Dupuytren, incisait ensuite sans crainte en travers derrière l'olécrâne (fig. 572). Il jugeait inutile le jambage externe de l'H de Moreau. Liston pensait ainsi et faisait son incision longitudinale interne entre le nerf et l'olécrâne; Thore, sur l'olécrâne même.

Roux, en 1859, avait abandonné le jambage interne ou cubital de l'H. Son procédé était l'envers des précédents : sur le milieu de l'incision longitudinale externe venait tomber, au niveau de l'interligne, une incision transversale qui, ne dépassant pas l'olécrâne en dedans, respectait nécessairement le nprf cubital et quelques fibres aponévrotiques rattachant le triceps à l' avant-bras (fig. 575).

Nélaton abaissa ]a branche transversale de Roux au bas de l'incision longitudinale externe, sur le col radial jusqu'à la crête cubitale. Le tout prit la forme L (fig. 574). Il n'y eut plus qu'un lambeau triangulaire postéro-supérieur à relever pour découvrir le radius et le décapiter avec la scie, comme Roux, au début même de l'opération. L'ablation de l'extrémité radiale facilite beaucoup la suite de la résection.

Fig. 575. — Résection du coude. Incision Fig» 574. — Résection du coude. Incision de Roux ; suppression du jambage in- en L d'Auguste Nélaton.

terne de l'H.

Enfin Ollier, qui ne pratique, il est vrai, que la résection sous-périostée, incise en long sur le bord épicondylien de l'humérus, obliquement derrière l'articulation huméro-radiale jusqu'à la crête cubitale, sur laquelle il incise de nouveau en long. Cette incision en baïonnette (fig. 577, p. 742) est, à mon avis, la meilleure de celles qui ne sont pas une fente unique longitudinale. J'y reviendrai.

Quelques manœuvres relatives à la section des os méritent d'être signalées ou rappelées, car elles ne sont pas contraires au principe qu'il faut d'abord explorer l'étendue du mal et, par conséquent, ouvrir ordinairement l'articulation avanl de scier les os.

RÉSECTIONS DU COUDE. 757

Nous venons de voir que dans le procédé Roux-Nélaton, l'articulation numéro-radiale ayant été découverte et ouverte, le radius était d'abord excisé; que cela devait faciliter la déimdaîion du cubitus, dont l'extrémité était poussée, luxée en dehors par un aide, chargé de forcer Pavant-bras en dedans. Le nerf cubital ne court pas grand risque dans ces manœuvres, et l'humérus dénudé et scié en dernier lieu peut l'être convenablement.

Hueter, qui se sert de deux incisions latérales pour dépéiïoster l'humérus, extirpe la tête radiale en premier temps ; il luxe ensuite l'humérus et le scie avant le cubitus.

Déjà Park lui-même avait reconnu qu'après avoir pratiqué l'incision longitudinale postérieure ou l'incision cruciale, la section préalable de l'olécràne aidait beaucoup à terminer l'opération. Dupuytren préconisa cette manœuvre, qu'adoptèrent Maisonneuve et beaucoup de nos contemporains.

Mais l'on n'a pas toujours scié ou tranché l'olécràne dans le but unique de s'en débarrasser. Dans les cas traumatiques notamment, plusieurs ont cherché à conserver l'extrémité ou la totalité de cette apophyse adhérente au triceps et tenté, avec des chances diverses, de la réunir ensuite au bout du cubitus raccourci.

Méthode de la rugîne.

Cette opération commence comme la précédente : l'incision longitudinale est faite à fond jusque dans la cavité olécrànienne articulaire, sur le sommet, sur la face postérieure de l'olécràne et sur la crête du cubitus. Le petit couteau à pointe rabattue est alors déposé, mais à portée de l'opérateur pour servir ultérieurement de périostotome, c'est-à-dire pour cerner les cartilages et amorcer le travail delarugine. C'est cet instrument-ci qui va détacher le périoste et désinsérer les muscles, les tendons, etc., en labourant la surface osseuse, afin d'en conserver des écailles adhérant à la face profonde de la gaine périostique.

Donc, l'incision de 10 centimètres est faite et se termine sur la naissance de la crête cubitale, à 0m,05 du sommet olécrànien.

Cette incision est médiane, relativement à l'olécràne, et fend le tendon tricipital; ou bien, elle est sur le bord interne de ce même tendon et se déjette ensuite vers la crête cubitale (a).

Le bras est maintenant allongé sur le côté du corps, à peu près étendu, la main en pronation, le coude reposant sur un coussin

Faf.abecf, 5e ÉDITION. 47

ellipsoïde ferme et très épais (b) . La plaie a deux lèvres : une supérieure vers le ciel, qui est l'externe; une inférieure, l'interne, sur le coussin. Occupez-vous de la première.

Décortication de la partie postéro-externe (fig. 575). — De votre gauche empaumez le pli du coude pour le fixer et, du bout du pouce, relevez la peau afin de découvrir le trait que le bistouri a creusé dans le tendon et le périoste olécrànien. Dans ce trait, sur l'os, mettez le front, le bout bien aiguisé de la rugine, et poussant en travers, amorcez d'abord le décollement sur toute la longueur de l'olécràne. Pour ce faire, appuyez le tranchant sur le fond osseux

Fig. 575.

Résection sous-périostée du coude. — Décortication de la partie postéroexterne.

afin de l'entamer superficiellement ; poussez alors, tout en retenant l'instrument coiffé jusqu'au delà du bout, par votre index droit qui lui forme visière; poussez doucement, en imprimant de très petits et rapides mouvements perforateurs; parcourez ainsi toute la longueur de la plaie périostique olécrànienne, vous gardant des échappades aussi fréquentes que dangereuses pour la fertilité du périoste, etc. Quand le décollement est amorcé sur toute la longueur de la lèvre supérieure, continuez à avancer à très petits pas: travaillez avec patience notamment l'insertion tendineuse. Sachez incliner la rugine de manière que son front tranchant ne perde pas

RÉSECTIONS DU COUDE. 739

le contact de l'inégale surface osseuse et l'entame, comme la bêche qui lève de la terre avec le gazon à transplanter.

Bientôt la moitié de l'olécrâne tournée en l'air, l'externe, sera absolument nette et l'interligne correspondant déjà ouvert, aussi bien l'huméro-sigmoïdien que le radio-sigmoïdien, car le ligament annulaire aura été désinséré par le bout de la rugine (c).

Laissant le radius, occupez-vous de l'humérus (d).

Avec le petit couteau à pointe rabattue, pendant que l'avant-bras est un peu fléchi et la plaie rendue béante par les écarteurs puissants, assurez-vous que le périoste est bien fendu dans la cavité olécrànienne et continuez cette incision dans l'intérieur de la cavité articulaire, sur le contour du cartilage de la trochlée et du condyle, aussi loin que possible en avant.

Reprenant la rugine, détachez de bas en haut la capsule et le périoste de toute la surface numérale postéro-externe, en amorçant le décollement dans la voie que vient de tracer la pointe du bistouri. En raison de l'épaisseur de l'olécrâne, le grattoir touche d'abord perpendiculairement le fond osseux et ne peut s'incliner assez pour le raboter : amorcez en burinant comme avec un élévatoire; appuyez ferme le bout tranchant et soulevez le périoste avec la couche osseuse sous-jacente, en faisant basculer l'instrument sur l'olécrâne point d'appui.

En approchant de la tubérosité épicondylienne, faites fléchir l'avant-bras pour la rendre accessible et tenez la lèvre de la plaie luxée dans toute son épaisseur. Désinsérez à très petits coups les muscles épicondyliens et ne vous arrêtez que devant cette éminence (e).

Décortication de la partie poster o-interne (fig. 576). — Changez le bras de position : relevez-le sur le côté de la tète avec l'épais coussin sous le coude et l'avant-bras à peu près étendu. La lèvre interne de la plaie, qui tout à l'heure était inférieure et reposait sur l'appui, est devenue supérieure et libre. Traitez-la comme vous avez traité l'externe. Du bout de la rugine agissant en travers, désinsérez le triceps et dénudez le flanc correspondant de l'olécrâne jusques et y compris la saillie du bord interne de la coronoïde. Ouvrez ainsi l'interligne sigmoïdien. Faites fléchir légèrement l'avant-bras et, de la pointe du bistouri, cernez le cartilage de la trochlée dans l'intérieur de la synoviale. Amorcez le décollement capsulo-périosté de la cavité olécrànienne et de la face interne de la

trochlée; gravissez ensuite derrière et sous l'épitrochlée, en burinant avec appui, la rugine ayant le plat en l'air sous l'index et le dos basculant appuyé sur l'olécrâne.

Fxg. 576. — Résection sous-périostée du coude. — Décortication de la partie postéro-

interne.

Faites exagérer la flexion et luxer la lèvre par-dessus l'épitrochlée qu'il vous reste à dépouiller de ses insertions musculo-ligamenteuses, sur le côté et en avant, afin de pouvoir faire sortir l'extrémité numérale.

Décortication de la peu lie antérieure de V humérus et sciage. — La dislocation étant produite, cernez en avant, avec la pointe rabattue du bistouri, les cartilages du condyle et de la trochlée. De votre gauche, tenez le bras immobile appuyé au besoin sur votre corps ; détachez avec la rugine la capsule et le périoste antérieurs dans l'étendue nécessaire. Placez une compresse fendue, un lacs en anse par-dessus ; confiez le tout à un aide qui rétracte les chairs avec prudence et fixe en même temps l'humérus maintenant dressé. Saisissez vous-même la trochlée avec le davier et, vous efforçant de la faire surgir, sciez horizontalement l'extrémité de l'humérus à quelques millimètres au-dessous du décollement periostique (f).

Décortication de la partie antérieure du cubitus et du col du radius, sciage. — Tenant l'avant-bras ferme dans votre gauche, cernez d'un Irait de pointe le dessous du contour du bec de la

RÉSECTIONS DU COUDE. 741

coronoïde ; détachez le périoste de sa face inférieure et de la face antérieure du cubitus; désinsérez les premières fibres du muscle brachial antérieur et l'extrémité antérieure du ligament annulaire.

Alors, ayant la tète et le col du radius découverts, incisez le pourtour au-dessous du cartilage et rabattez le périoste et la synoviale, en faisant imprimer à l'os des mouvements de rotation qui vous en rendent accessible toute la périphérie. — Enveloppez, donnez à rétracter et à tenir ; saisissez l'olécràne en travers et faites-la

surgir, pour scier les deux os à la fois et au même niveau.

Hôtes. — (a) Si vous prenez ce dernier parti à l'imitation de Gurlt, qui a beaucoup étudié les résections, ou bien si vous croyez devoir rejeter l'incision du côté externe, ne vous éloignez pas trop du milieu du tendon tricipital. incisez la peau sur le bord tendineux plutôt qu'à côté, afin d'arriver sur l'olécràne et de n'avoir qu'une très légère déviation à imposer à votre incision, pour aboutir ensuite sur l'origine de la crête cubitale.

Plus l'incision postéro-interue est interne, moins elle est commode pour atteindre l'épicondyle. De même, l'incision postéro-externe trop externe ne convient pas au contournement de l'épitrochlée.

(b) Pour le cadavre, on se sert d'un billot de bois. Pour le malade, un coussin d'appareil de Scultet, replié, ficelé et enveloppé, peut servir, à la condition que le tout soit ferme et épais de 12 à 15 centimètres. Il importe beaucoup que le coude malade soit absolument fixé, comme sur un établi, afin qu'il ne fuie pas devant les poussées de la rugine qui va travailler comme le burin du graveur ou le ciseau frappé du sculpteur.

(c) A ce moment, l'on doit prendre parti relativement à la section de l'olécràne. S'il semble bon, pour les manœuvres ultérieures, de se débarrasser de cette apopbyse d'un coup de cisailles ou de ciseau frappé, ou d'un trait de scie, il est nécessaire qu'au préalable on l'ait complètement décortiquée.

On aurait donc à détacher, maintenant, le tendon et le périoste du bord et du flanc interne tourné en bas. Après avoir fait un pas à droite, l'opérateur glisserait les doigts gauches entre le coussin et le coude opéré pour soutenir celui-ci et, du bout du peuce, abaisser la lèvre inférieure de la plaie, pendant que la rugine travaillerait de haut en bas.

(d) Car nous supposons que cet os est malade et va être réséqué dans une assez grande étendue. S'il en était autrement, s'il devait suffire d'abraser les surfaces articulaires, il faudrait passer au côté interne du cubitus, borner la dénudation au squelette antibrachial pour le luxer et l'exciser, ou le scier en premier lieu.

(e) Vogl a préconisé en 187*> et fait accepter par un grand nombre de chirurgiens allemands la méthode expéditive et irrésistible de faire sauter au ciseau les saillies osseuses qui fournissent de puissantes insertions, afin de mieux assurer la reproduction osseuse par un étui périostique incrusté sur toute sa surface. Je l'ai imité maintes fois sur le cadavre, en maniant le ciseau et le maillet comme un sculpteur. Il est bon que l'os attaqué soit fixé, mais cela n'est pas indispensable, car j'ai pu, en dirigeant bien mes coups, employer cette méthode pour extraire des extrémités articulaires fracturées. Un petit coup de maillet donné sec fait toujours mordre le ciseau et toujours dans une faible étendue, sans risque d'échappade.

On peut ainsi détacher une plaque osseuse épicondylienne, emportant la majeure partie des attaches musculo-ligamenteuses correspondantes.

De môme les insertions du triceps, du ligament et des muscles épitrochléens peuvent être emportées avec le sol même où elles sont enracinées.

(f) La brutalité n'est pas de mise quand le périoste en sève est peu adhérent au corps humerai. La simple traction de l'aide rétracteur, si elle n'est pas modérée, suffit à augmenter considérablement l'étendue du décollement.

Procédé cTOllier.

« PROCÉDÉ APPLICABLE AUX TUMEURS BLANCHES, AUX ARTHRITES SUPPDREES ET AUX LÉSIONS TRAUMATIQUES ))

« 1er temps. Incision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire. — Le sujet étant couché sur le côté opposé, et l'avant-bras étant plié à angle de 130 degrés sur le bras, on fait une incision à la région

postérieure et externe, au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras, à 6 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire; on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondylc , de là on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à l'olécràne. Le bistouri change de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à -4 ou 5 centimètres, selon la longueur d'os qu'on pense avoir à réséquer (fig. 577). Tout le long du cubitus, l'incision doit arriver jusqu'à l'os. On divise ensuite, dans la partie supérieure de l'incision, l'aponévrose, pour pénétrer entre le triceps d'une part, et le long supinateur, puis le premier radial, de l'autre. On commence la dénudation de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé.

« 2e temps. Dénudation de Volécrâne et renversement du triceps en dedans. — On étend un peu l'avant-bras ; on fait écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, et avec le détachetendon on sépare le tendon du triceps, en ayant bien soin de respecter sa continuité avec le périoste cubital : c'est le point le plus important. On écarte le muscle, ou plutôt le lambeau cutanéo-musculo-périostique, à mesure qu'on le détache et on le renverse en dedans. On achève de dénuder

Fig. 577.

Résection du coude. — Incision

en baïonnette d'Ollier.

RÉSECTIONS DU COUDE. 743

le pourtour de l'olécrâne, et l'articulation se trouve déjà largement ouverte en arrière.

« 5e temps. Détachement du ligament latéral externe; luxation de l'humérus et complément de la dénudation de Vos. — On reprend la dénudation sur le condyle externe de l'humérus; on détache la lèvre externe de la plaie capsulaire, et l'on dépouille ainsi toute la tubérosité externe de l'humérus. Par un effort très modéré on luxe alors l'humérus en dehors, et son extrémité apparaît avec ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures, qui, se trouvant renversées de bas en haut par le fait de la luxation de l'humérus, sont successivement, détachées avec le détache-tendon ; la luxation devient plus complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.

« 4e temps. Section de Vos. — On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le point où doit porter la scie. On peut scier de différentes manières ; mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pas tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.

« 5e temps. Dénudation et section des os de V avant-bras. — On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on les coupe le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés. On doit commencer généralement par le radius. »

Ollier, on le voit, ne se préoccupe pas du nerf cubital ; il se garde bien, même quand les doigts pourraient suffire à décoller le périoste et les tendons, d'abandonner la rugine, qui entame la surface osseuse. Il draine le cul-de-sac épitrochléen, disais— je dans l'édition précédente. Maintenant, il semble conseiller d'utiliser cette incision de décharge pour dénuder l'épi trochlée.

Mais il dira mieux lui-même ce qu'il fait :