MODIFICATIOXS AU PROCEDE PRIMITIF

« 1er temps. Comme dans le procédé primitif. — On ajoute seulement à l'incision de résection une incision épitrochléenne de décharge dans les ostéo-arthrites suppurées. On fait une incision longitudinale de 25 à 50 millimètres partant de la saillie de l'épitrochlée et se dirigeant en bas. On la conduit jusqu'à l'os en passant entre les faisceaux musculaires; puis avec un petit détache-tendon, on va dénuder l'épitrochlée et décoller l'insertion sous-épitrochléenne du ligament latéral interne.

« 2e temps. Dénudation de la tubérosité externe de Vhumérus et de la tête du radius; détachement du tendon du triceps, dénudation de Volé-

crâne et des bords de la cavité sigmoïde du cubitus; détachement de V insertion coronoïdienne du brachial antérieur; luxation des os de V avant-bras. — Après avoir détaché l'insertion sous-épieondylienne du ligament latéral externe, on dénude la tubérosité externe aussi loin que le permet l'écartement des lèvres de la plaie; on dénude ensuite la face externe du cubitus, et on aborde le radius directement ou par l'articulation radio-cubitale en détachant l'insertion du ligament annulaire.

On étend ensuite l'avant-bras pour relâcher le triceps, et on détache de de l'olécrâne le tendon de ce muscle. C'est ici qu'il faut aller lentement, prudemment et se servir d'un détache-tendon bien tranchant pour couper contre l'os les insertions au sommet de l'olécrâne qui conservent longtemps, même après l'ossification de l'épiphyse, une consistance cartilagineuse, et ensuite pour détacher les insertions postérieures, en mordant au besoin dans le tissu osseux. Ce tendon détaché est rejeté en dedans au moyen d'un crochet qui doit le retenir et non pas tirer sur lui ; le détache-tendon arrive alors sur le bord interne de la cavité sigmoïde et la libère de ses insertions ligamenteuses.

Il est alors facile de faire bâiller largement l'articulation, et le détachetendon arrive sur l'apophyse coronoïde pour la dénuder et en détacher l'insertion du brachial antérieur.

« 5e temps. Section des os de V avant-bras. — Si l'étendue de la lésion a forcé de dénuder les os de l'avant-bras jusqu'à plus d'un centimètre au-dessous de l'interligne, on les fait saillir et on les scie ensemble avec une scie cultellaire ou une scie à. arbre, à lame fine. Dans le cas contraire, ou scie d'abord ou l'on retranche avec une cisailh la tête du radius, et on sectionne ensuite le cubitus. Pour faire saillir les os et les maintenir, l'opérateur accroche avec l'index de la main gauche la saillie olécrànienne qu'il tire en arrière, ou bien il la saisit avec un petit davier-érigne.

4e temps. Dénudaiion de l'extrémité interne de Vhumérus. — La cavité articulaire étant alors largement ouverte, on doit faire saillir l'extrémité humorale et on dépouille la tubérosité interne des attaches ligamenteuses qui sont très résistantes au-dessous de l'épitrochlée. Si l'on a fait dans le premier temps une incision de décharge à ce niveau, ce que nous recommandons aujourd'hui dans toutes les caries anciennes et étendues, on a pu déjà détacher préalablement l'insertion numérale du ligament latéral interne, ce qui simplifie beaucoup ce temps de l'opération. On achève de dénuder l'humérus jusqu'au delà des limites de la lésion.

« 5e temps. Section de Vhumérus. — On saisit l'extrémité de l'humérus avec un davier-érigne ou un davier à dents de lion, suivant la consistance de l'os; on la fait saillir, et pendant que des aides protègent les chairs en les retirant avec les doigts ou des rétracteurs maniés délicatement, on scie l'humérus à la hauteur voulue. Jamais on ne doit se servir de compresses longuettes ou de compresses fendues pour retirer les chairs. %

RÉSECTIONS DU COUDE. 745

Sur les résections partielles du coude.

Les résections partielles qui ménagent des contacts osseux suffisants et bien disposés, sont aujourd'hui permises, moyennant l'emploi de la méthode antiseptique.

On peut donc réséquer Y humérus seul quand les os de Pavant-bras sont intacts ; Yhumérus et le cubitus ; le cubitus et le radius ; le cubitus seul; Yhumérus et le radius; le radius seul. Le cubitus réséqué sans le radius doit être scié au-dessus, au niveau ou très près au-dessous de la cupule radiale.

Dans les résections partielles, le chirurgien est souvent tenté de suivre la voie des plaies ou des fistules. C'est raisonnable quand elles sont bien placées. Rien ne vaut l'incision longitudinale postérieure décrite plus haut pour extirper l'olécràne ou l'extrémité supérieure du cubitus, même quand on emporte en même temps l'extrémité numérale, ce qui est fréquent, ou la tête radiale, ce qui n'est pas rare.

Si l'on osait extraire l'extrémité du radius avec ou sans le condyle humerai, c'est à l'incision longitudinale postéro-externe qu'il faudrait recourir.

La résection limitée à l'extrémité inférieure de l'humérus (traumatismes, luxations irréductibles) demande un autre procédé, à moins que l'on ne scie l'olécràne pour la luxer temporairement dans le but de permettre l'issue de la trochlée à travers la plaie postérieure.

Les chirurgiens semblent en majorité préférer le procédé des deux incisions latérales ou de Jeffray, rajeuni par Hueter. Je n'insisterai pas longtemps, car ce sera tout à l'heure le procédé d'élection contre l'ankylose.

Des deux incisions latérales qui répondent aux bords et aux éminences de l'humérus, l'interne est la plus courte. Elle permet aux rugines droite et courbe de partager, en avant et en arrière, les insertions épitrochléennes musculaires et ligamenteuses, et de poursuivre la décortication jusque dans les cavités coronoïdienne et olécrànienne. Par l'incision externe beaucoup plus longue, car c'est de ce côté que l'os sera extrait, la dénudation de l'humérus est complétée. Alors, s'il est possible, après avoir extrait les esquilles mobiles, de renverser Pavant-bras en dedans et de faire saillir l'extrémité numérale en dehors, on le fait. Sinon, une fine lame divise d'abord l'humérus par-dessous les chairs soulevées et protégées.