B. RÉSECTION DU COUDE ANKYLOSÉ

La sécurité que donne la méthode antiseptique rigoureuse, permet

1. Voy. Ollier. Revue mensuelle de méd. cl de chir., 1878. — Marangos, thèse.

Lyon. 1885. — Ollier, traité des résections.

d'attaquer chez les jeunes sujets, même les ankyloses anguleuses qui ne constituent pourtant pas, à moins qu'elles ne soient bilatérales, une grave infirmité. Mais c'est ordinairement à la rigidité presque rectiligne (150 à 150°, 011 ter) que la résection est opposée. Cette rigidité peut être ancienne ou récente, ou simplement en voie de formation. Lorsque l'ankylose date de plusieurs années, le périoste est stérile, sauf chez l'enfant ; les muscles, de leur côté, sont quelquefois irrémédiablement atrophiés : pour cette raison, le ballottement est à craindre. Aussi beaucoup de chirurgiens ne veulent pas attendre et attaquent les articulations en voie d'ankylose. Les cas les plus nombreux qui réclament l'intervention étant de date récente, c'est ordinairement la récidive de l'ankylose qu'il faut

Fig. 578. — Résection du coude ankylosé. — Deux incisions latérales inégales.

Hueter, Marangos.

redouter. S'il en était autrement, on pourrait se contenter de la rupture ou de l'ostéotomie. Sauf exceptions rares, ces opérations sont suivies d'un retour de la rigidité ; elles ne sont donc utilisables que pour transformer une ankylosé presque rectiligne fort gênante en ankylosé anguleuse supportable.

Une bonne néarthrose mobile ne s'obtient que par l'ablation d'un long bout de squelette garni de son périoste, par exemple 5 à 6 centimètres

RESECTIONS DU COUDE. 747

mesurés du côté convexe. Que l'on enlève le périoste avec l'os ou qu'on l'excise après résection sous-périostée, peu importe, pourvu que cet agent d'ankylose soit détruit.

Deux procédés différents sont applicables ici.

A l'aide d'incisions latérales (tig. 578) on peut dénuder et scier l'humérus, puis luxer et dénuder à mesure le fragment inférieur; enfin le rescier à ciel ouvert au-dessous de l'ancienne articulation.

Avec une simple incision postérieure ou avec la baïonnette postéroexterne d'Ollier, on résèque facilement, mais à la condition expresse de rompre l'ankylose à la main ou au ciseau avant de poursuivre la dénudation. Une fois cette rupture accomplie, l'opérateur rencontre les conditions que lui fait une articulation mobile. Ollier se prononce aujourd'hui pour ce procédé, que je crois avoir suffisamment décrit pour pouvoir me borner ici à parler de l'emploi des deux incisions latérales, longitudinales. Ollier, qui autrefois les employait, les réserve aujourd'hui pour les ankyloses absolument complètes, qu'il suppose très difficiles à briser, mais Langenbeck et beaucoup d'autres les tiennent pour ce qu'il a de mieux.

C'est le vieux procédé de Jeffray.

Incisions latérales.

On fait de chaque côté une incision longitudinale, l'externe assez postérieure pour découvrir d'emblée le bord externe de l'humérus et la partie postérieure de l'articulation huméro-radiale.

Il est avantageux de faire longue de 0in,08 cette incision externe par laquelle le squelette, scié une première fois, sera luxé pour être scié de nouveau plus bas. Au contraire, l'ouverture interne qui doit découvrir l'épitrochlée et la terminaison du bord interne de l'humérus pourra être moitié plus courte (a) .

Les deux incisions étant pratiquées à fond jusqu'aux os, l'on sépare avec la rugine, mais sans cheminer nécessairement sous le périoste, les deux faces de l'épiphyse numérale des chairs antérieures et postérieures (b). — On passe une lame protectrice entre l'os et les parties molles antérieures ; on soulève de même à l'aide d'une anse de métal ou de ruban le triceps avec le nerf cubital qu'il faut quelquefois dégagé d'un tunnel d'ostéophytes. On engage enfin la fine lame de la scie à arbre articulée ou, au pis aller, le petit couteau denté dit scie passe-partout, au-dessus de l'olécràne,

entre le triceps et l'humérus, que l'on sectionne d'arrière en avant au droit de la lame protectrice antérieure (c) .

Cela fait, il convient de déplacer les os, d'abord dans le sens de l'épaisseur, en portant le corps de l'humérus en avant de l'autre fragment qui doit rester en arrière pour pouvoir s'engager dans l'incision externe qui est un peu postérieure (d). Un léger chevauchement se produit, et quand on incline l'avant-bras en dedans, l'épicondyle se dégage tout de suite, ainsi que toute la surface vive du squelette du coude. On dénude celui-ci à mesure qu'il sort, poussé par l'aide qui tient l'avant-bras fortement infléchi en dedans ; et quand on juge la saillie suffisante, on scie de nouveau, cette foisci au-dessous de l'apophyse coronoïde. Cependant, si le radius avait échappé à l'ankylose, on pourrait peut-être se contenter d'abraser le cubitus juste au-dessus de la cupule radiale (e) .

Notes. — (a) Pour s'exercer sur le cadavre à la résection dû coude ankylosé, il suffi t de planter une vis dans la trochlée à travers l'olécràne, l'avant-bras faisant avec le bras un angle de 150 degrés environ.

(b) Ollier, au contraire, dans le but de ménager sûrement les chairs et les vaisseaux et de s'épargner une hémostase longue, difficile et pénible, fait la résection sous le périoste qu'il excise à la fin de l'opération. Il paraît que Langenbeck en faisait autant à grands coups de ciseaux. Il me semble que l'important, pour éviter les bémorrhagies opératoires et post-opératoires, est de substituer la rngine au bistouri pour le travail dans la profondeur, et qu'il est indifférent de suivre l'une ou l'autre des faces du périoste.

(c) Ollier, comme Syme le recommandait déjà, conseille de ne pas scier complètement l'humérus, dans la crainte de blesser les parties molles. Pour l'imiter, il faut retirer la scie avant qu'elle ait terminé son travail, rompre l'os et ultérieurement en régulariser la coupe. Avec la bonne et fine lame de ma scie à arbre articulée et une lamelle protectrice bien placée, la section complète de l'humérus est facile, rapide et inoffensive.

Que ne ferait-on pas avec cette scie passée par les incisions latérales? Defontaine, du Creuzot, n'a-t-il pas fait ainsi la plus belle ostéotomie modelée 'i Bull. Soc. de chir..

(d) J'ai vu de près une résection du coude ankylosé. L'humérus scié s'étant déplacé en arrière du fragment inférieur, celui-ci, refoulé en avant, ne put sortir par la plaie qu'après que le déplacement suivant l'épaisseur eut été détruit et établi en sens contraire.

(e) Marangos, dans sa thèse qui est un bon travail édifié sur l'expérience des maîtres lyonnais, donne des conseils précis qui méritent d'être connus et dont voici le résumé : Commencer l'incision externe à b ou 6 centimètres au-dessus de l'épicondyle, pénétrer entre le triceps et le premier radial, atteindre le bord externe de l'os et descendre jusque derrière l'épicondyle; descendre plus bas encore, à 2 centimètres, mais en inclinant en dedans, pour suivre l'interstice oblique de l'anconé et du cubital postérieur. Ne pas détruire le ligament annulaire si le radius est encore mobile. ■ — Décoller d'abord le triceps et l'anconé qu'on rejette en arrière et en dedans, puis tous les autres muscles épicondyliens que l'on rejette en avant avec le ligament latéral externe. — Essayer de rompre l'ankylose et de luxer l'humérus. — Si l'on échoue, ouvrir une incision de 4 centimètres sur le bord interne de l'humérus et derrière l'épitrochlée.

RESECTION DE L'ÉPAULE. 749

de manière à rejeter vers l'oléeràne le nerf cubital, et de l'autre côté, en avant, toutes les insertions musculaires et. ligamenteuses épilrochléennes et voisines. — Passer un abaisse-langue devant l'humérus, engager une fine lame derrière et scier sur rabaisselangue protecteur. — Luxer le fragment cubital par la plaie externe, achever la décortication et rescier.

ARTICLE IV

RESECTION DE L EPAULE

Cet article serait aussi bien intitulé : résection de V extrémité supérieure de l'humérus ; car la résection de l'épaule est ordinairement partielle et bornée à la décapitation de l'os du bras. Le chirurgien débute toujours par l'ablation de l'extrémité humérale; ce n'est qu'ensuite qu'il examine la cavité glénoïde, pour l'attaquer, s'il le juge a propos. On est allé jusqu'à enlever l'omoplate en entier.

L'opération type, celle des examens et des concours, la seule qui puisse donner une néarthrose ou une bonne pseudarthrose, ne sacrifie que l'extrémité supérieure de l'humérus, la scie traversant le col chirurgical au-dessous des tubérosités auxquelles s'insèrent les muscles rotateurs, au-dessus des insertions des muscles adducteurs. Quelque soin que l'on mette à maintenir l'union des tendons des muscles rotateurs avec la gaine capsulopériostique, dans le but d'en conserver l'action physiologique sur l'extrémité de la diaphyse humérale remontée au contact de la glène, on ne peut guère compter sur le rétablissement de mouvements de rotation parfaits. L'os, même quand il a végété et qu'il s'est fixé au voisinage de la cavité du scapulum, demeure trop souvent effilé, aplati, mal conformé pour subir l'action rotatrice des muscles sous-scapulaire et sous-épineux. C'est pour cela que les opérés du bras droit, sont généralement fort gênés pour écrire, c'est-k-dire pour aller et revenir d'un bout de la ligne à l'autre sans faire glisser le papier.

La conservation des mouvements actifs d'adduction, d'abduction, de rétropulsion et de prépulsion est autrement importante. Elle est aussi moins difficile à réaliser, car il est rare que l'on soit obligé de dépasser les limites des tendons adducteurs. Mais la restauration de ces mouvements exige encore que l'humérus soit appuyé par le bout, fixé sans raideur à la cavité glénoïde ou au bord externe sous-jacent de l'omoplate.

Dans les cas pathologiques, chez les jeunes gens dont le développement en longueur est à peu près accompli, la résection sous-capsulo-périostée bien faite, de 0m,06 d'humérus, peut et doit donner une excellente néar-

throse. Peu importe que la nouvelle tète numérale soit grosse ou petite, irrégulière ou lisse, convexe ou concave : il suffît que l'épaule n'ait pas une déformation trop marquée; que les mouvements actifs étendus ou restreints restent libres et que la solidité se rétablisse suffisante pour que toute la puissance de Payant-bras et de la main soit conservée .

La pseudarlhrose modérément serrée, Yankylose même, quand l'humérus est attaché à la bonne place et de manière à pouvoir s'écarter sous l'influence des mouvements de l'omoplate, ne constituent pas des résultats absolument mauvais.

Dans les cas traumatiques, quand on opère tout de suite sur un adulte, alors que l'activité du périoste n'a pas encore été réveillée par l'inflammation, surtout si l'on ne décolle pas attentivement cette membrane et si l'on sacrifie quelques insertions musculaires, surtout si l'on enlève un grand bout d'humérus, il faut redouter la formation d'une pseudarlhrose oscillante. En campagne, les chirurgiens militaires ne peuvent pas toujours choisir leur moment, ni suivre leurs opérés. Ils peuvent encore moins limiter l'étendue du sacrifice. Rarement la résection peut être bornée à la tête numérale, même en ne poursuivant pas les fissures diaphysaires. Cent fois peut-être, en Amérique et en Europe, on a enlevé 10, 12, 15, 18 centimètres d'humérus !

Le succès fonctionnel, après de telles opérations est une rareté. Trop souvent la main elle-même et Pavant-bras demeurent impotents.

Gurlt, en cas de fracture du col avec intégrité reconnue du contenu de la capsule articulaire, propose de réséquer les esquilles et les pointes des fragments sans toucher à l'articulation.

Le rôle que joue le cartilage épiphysaire supérieur de l'humérus dans l'accroissement du membre supérieur indique qu'il faut le respecter autant que possible quand on est contraint d'opérer chez les jeunes gens.

Du temps de la septicémie, les hémorrhagies secondaires et les fusées purulentes étaient fréquentes et redoutables, en raison du voisinage du foyer opératoire et de l'aisselle. La guérison était très lente; on l'obtient maintenant en quelques mois, en quelques semaines et même en dix jours!

Aujourd'hui encore, les troubles consécutifs de nutrition, de température, de sensibilité, de contractilité sont communs, spécialement lorsque la pseudarlhrose ou l'ankylose ne permettent pas le rétablissement des fonctions du membre.

Or, c'est parce qu'il dépend du chirurgien, dans une large mesure, de contribuer par ses manœuvres opératoires et par les soins consécutifs à l'établissement d'une néarthrose ou d'une bonne pseudarlhrose, que je me suis permis de rappeler ce qui préeède.

Conserver tous les moyens d'union passifs et actifs quand même ceux-ci devraient devenir passifs eux-mêmes; grâce au retrait de ces liens et aussi

au mode de pansement, favoriser l'ascension de l'humérus, tout en combattant sa tendance à se luxer en avant vers le plexus brachial et les côtes ; concourir ainsi volontairement à la production d'un raccourcissement modéré mais suffisant pour mettre le bout humerai au contact du bord externe ou de la cavité du scapulum ; respecter non seulement les gros nerfs, les gros vaisseaux, les tendons et les muscles, mais aussi les nerfs de ces muscles.... tels sont les principes qui doivent nous inspirer dans le choix et l'exécution des procédés.

Anatomie. — L'articulation scapulo-humérale est facile à ouvrir sans danger, en dehors et en avant à travers le deltoïde.

La surface d'attaque serait donc large et l'opération commode, n'était l'importance de ce muscle, seul abducteur puissant, auquel il faut conserver sa contractilité, et n'était la direction du nerf deltoïdien ou circonflexe qui cravate le col chirurgical de l'humérus d'arrière en avant, à trois doigts du bord externe de l'acromion.

Si l'on fendait le deltoïde de haut en bas, à partir de la pointe acromiale, les filets nerveux circonflexes qui se distribuent a la moitié antérieure du muscle seraient coupés, et cette moitié si utile à l'abduction et à la prépulsion s'atrophierait et deviendrait inerte. Il ne le faut pas. Force est donc à l'opérateur de se rapprocher du bord antérieur du deltoïde, de l'interstice delà veine céphalique, pour diminuer le nombre des faisceaux voués à l'inertie.

Mais, au-dessus du parcours horizontal du nerf circonflexe, à travers la base même du muscle, le champ n'est-il pas libre et la voie courte? Oui, sans doute, et c'est celle qu'ont suivie Nelaton et Neudôrfer, sans entraîner les chirurgiens pour des raisons particulières de difficulté, de drainage, etc.

Le deltoïde est utile non seulement par sa contractilité, mais encore par sa rétractilité. C'est en effet celle-ci qui concourt le plus énergïquement à relever l'humérus raccourci, au contact de la cavité glénoïde. 11 a comme synergiques, dans cette action élévatrice, la longue portion du triceps et les deux chefs du biceps dont le tendon inclus dans la capsule, doit être rejeté de côté, mais non coupé pendant l'acte opératoire. Pour opérer cette luxation tendineuse, il faut savoir trouver la coulisse bicipitale par l'exploration digitale, ce qui est facile en l'absence de fracture, moyennant que l'on imprime des mouvements de rotation à l'humérus. On se rappelle en outre que la flexion de l'avant-bras conduit la main vers cette coulisse.

Quand on place un sujet sur une table horizontale, les mains sur les épines iliaques antérieures, les humérus sont écartés à peu près à 45°. Dans cette attitude qui est celle de la résection, la lèvre externe de la coulisse bicipitale se présente en avant, c'est-à-dire en haut vers le ciel, et mérite le nom de lèvre antérieure; la capsule articulaire est relâchée également sur toute sa périphérie ; il n'existe en effet aucune torsion, et l'humérus

est à mi-chemin de l'adduction à l'abduction. Celui qui, après avoir fendu la capsule, commence à désinsérer les lèvres, doit veiller à ce que son aide qui tient le membre le tienne rigoureusement dans cette attitude moyenne, seule commode pour le début du travail du détache-tendon et l'action de l'écarteur.

Pour la résection de l'épaule, il n'y a plus, à proprement parler, de discussion sur le choix du procédé (fig. 579). Fendre en avant le deltoïde et

Fig. 579. — Résection de l'épaule. — Incision antérieure (Malgaigne)

la capsule, déplacer le tendon bicipital, désinsérer les muscles rotateurs des tubérosités, faire surgir la tète et en dépouiller le col sur une hauteur juste suffisante, sans perforer la partie axillaire de la capsule, scier l'os au mieux de sa destination : voilà ce que nous allons apprendre à faire. La décapitation de l'humérus par la méthode du bistouri rasant l'os, peut être exécutée d'une manière sûre, facile et brillante. Beaucoup plus rapide que l'extraction sous-périostée, elle se recommande aux concurrents de Paris qui opèrent devant un jury toujours pressé, et naturellement rebelle à ce qu'il n'a pas appris dans sa jeunesse.

RESECTION DE L'ÉPAULE. 753

Méthode du bistouri.

Le malade est couché au bord du lit, F avant-bras fléchi, la main sur l'épine iliaque antérieure, par conséquent le ccude écarté du corps mais soutenu dans le plan du corps par un aide.

L'opérateur se place en dehors près du coude, au bout du bras, ayant l'aide à sa droite. Le côté droit est le plus facile à opérer.

Explorez l'épaule, le sommet de l'acromion, de la coracoïde et, entre deux, le creux dépressible coraco-acromial où tous allez plonger le bistouri.

Incision. — Ayant fixé les téguments avec la main gauche, incisez hardiment devant le moignon de l'épaule en partant du bord externe de la coracoïde, pour descendre légèrement obliquement en dehors, à 8, 10, 12 centimètres plus bas, suivant la musculature du sujet.

Repassez le bistouri jusqu'à ce que, les écarteurs aidant, vous aperceviez la capsule et l'os ; dès à présent, divisez la voûte acromiocoracoïdienne.

Cherchez la coulisse bicipitale en mettant l'index gauche dans la plaie à la hauteur des tubérosités et commandant des mouvements alternatifs de rotation en dehors et en dedans. La coulisse trouvée, descendez-la jusqu'au niveau du col chirurgical; en ce point, incisez au côté externe du tendon le cul-de-sac synovial. Par cette incision, introduisez une sonde cannelée de bas en haut et, glissant le bistouri dans la cannelure, fendez la capsule également de bas en haut, en dirigeant votre tranchant en dehors de manière à épargner sûrement" le tendon qui doit rester en dedans. Coupez progressivement, comme pénètre la sonde qui ne s'arrête qu'en touchant la glène; coupez jusqu'au sourcil glénoïdien en relevant le bistouri pour diviser la capsule sur toute sa longueur (a).

Dési?isertion de la lèvre capsulaire gauche. — Avec l'écarteur ou simplement avec le bout de l'index (fig. 580), introduit dans

Fababeof, 3e ÉDITION. 48

l'articulation, à côté du tendon qu'il faut laisser en place, accrochez, écartez et soulevez la lèvre capsulaire située à votre gauche : l'externe, bras droit; l'interne, bras gauche (b). Engagez dessous, dans l'articulation, le bistouri à pointe rabattue ou mieux la serpette

Fig. 580. — Résection de l'épaule. — Désinsertion de la lèvre capsulaire correspondant à la gauche de l'opérateur, de la lèvre externe sur ce bras droit. — Le bras malade est écarté du corps de 4o° : la figure ne le montre pas bien.

mousse, et entamez obliquement de l'intérieur vers l'extérieur, les insertions numérales du manchon fibreux, comme si vous vouliez les décoller en rasant l'os au plus près. A mesure que mord votre lame agitée de petits mouvements de scie, engagez plus profondément l'écarteur ou le doigt qui prépare la voie du tranchant et faites taire progressivement la rotation à votre droite; finalement, commandez d'abaisser le coude un instant : cela rendra saillante la tète huméraîe et permettra d'opérer la désinsertion jusque derrière la tubérosité, à une grande profondeur.

Désinsertion de la lèvre capsulaire droite. — Le membre étant ramené dans la position initiale, venez à la lèvre capsulaire située ;i votre droite : l'interne, bras droit; l'externe, bras gauche; séparezen d'abord le tendon du biceps ; chargez ensuite cette lèvre sur l'écarteur (fig. 581) ou sur le bout du pouce, afin de la soulever

RESECTION DE L'ÉPAULE.

et d'engager dessous le petit bistouri qui va la désinsérer en rasant la tubérosité. Vous irez jusqu'en dedans et profondément, grâce à la rotation à votre gauche que vous commanderez, avec chute terminale du coude.

Fig. 581. — Résection de l'épaule. — Désinsertion de la lèvre capsulaire correspondant à la droite de l'opérateur supposé placé en face de l'opéré. — Bras à 45°.

Toilette du col. — Si le tendon bicipital ne s'est pas luxé tout seul, luxez-le en dedans. Dites à l'aide qui tient maintenant le bras tout à fait pendant et vertical, et F avant-bras fléchi, de faire surgir la tête numérale pour rendre visible le pourtour du col chirurgical que vous devez examiner et cravater d'un coup de bistouri, à un centimètre au plus des limites internes du cartilage articulaire. Gardez-vous surtout d'ouvrir la capsule du côté de l'aisselle; désinsérez-la de l'humérus et, s'il faut scier celui-ci bas, décollez le périoste à la rugine afin de conserver la continuité avec la partie axillaire de la capsule. Faites la toilette du col humerai pour le scier plus bas en dedans qu'en dehors, afin d'éviter la formation d'un bec axillaire dangereux pour les nerfs et vaisseaux, et mal disposé à la formation du futur contact huméro-scapulaire.

Sciage. — Vous emploierez soit une scie à chaîne, soit une large scie rectiligne par tension ou par traction, soit une fine lame à chantourner.

La figure 582 vous montre la section du col par la scie à chaîne. Un aide tient solidement l'humérus vertical, d'une main à plein bras, de l'autre main avec le davier qui, placé dans le prolongement vertical de l'os, a saisi la tête et la soulève.

Fir,. 582. — Résection de l'épaule. — Décapitation de l'humérus par la scie à chaîne.

Des écarteurs ou des lacs peuvent être employés par le second aide à abaisser les chairs axillaires que l'on peut envelopper d'une compresse, quel que soit le mode de sciage.

L'opérateur, ayant engagé le plein de la scie à chaîne sur le côté interne du col humerai, divise l'os de dedans en dehors et très légèrement de bas en haut. Conformément à la règle, il tient la scie modérément tendue mais toujours tendue également, les mains très écartées afin de maintenir très obtus l'angle que font les deux chefs

RESECTION DE L'ÉPAULE.

toi

de la chaîne. Il oscille sur ses pieds, les coudes fixés au corps de manière que les deux mains se balancent à droite et à gauche toujours dans un même plan sensiblement horizontal.

Fig. 080. — Résection de l'épaule. — Décapitation de l'humérus par la scie large

à dos mobile.

La figure 585 représente la section du col humerai par la scie large à dos mobile. On conçoit que les scies larges sont condamnées à attaquer l'os de dehors en dedans, car elles ne trouveraient point en dedans de place pour s'engager. L'opérateur tient lui-même de la main gauche, année du davier, le bout saillant de l'humérus; de

la droite, il manœuvre la scie. Les deux mains de l'aide sont employées, l'une à abaisser, tout en fixant le milieu du bras, une anse de ruban jetée sur les parties molles en dedans de l'os, l'autre à tenir le coude en paume pour pousser en haut et faire surgir la tète de l'os avec prudence.

Fig. 584. — Moitié supérieure de l'humérus droit, trait de scie en blauc au niveau du col chirurgical, 7. — 1, tète; 2, coulisse hicipitale; 5, facette d'insertion du muscle sus-épineux; 4, du sous-épineux; o. du petit rond; 6, grosse tubérosité; 8 insertion du grand pectoral, lèvre externe de la coulisse; 9, empreinte deltoïdienne; 22, insertion du coraco-huméral ; 25. insertion du grand dorsal et du grand rond; 24, insertion du sous-scapulaire à la petite tubérosité; 23, col dit anatomique.

Mais pour bien scier l'humérus, je vous conseille, et ne suis pas seul de mon avis, d'employer de préférence la fine lame à chantourner de la scie à arbre articulée. Occupez-vous d'abord de faire agir l'aide comme le représente la figure 585. Placez-vous derrière f épaule. Votre fine lame étant montée à l'envers, les dents vers l'arbre, engagez la tête numérale entre l'arbre et la scie, de manière que les dents menacent la partie axillaire du col. Saisissez alors la tête avec le davier que votre propre gauche tient vertical, dans le prolongement de l'humérus. A ce moment, commencez doucement, oblique et ascendante, la section de la partie interne du col; quand vous avez mordu une épaisseur de 1 centimètre, tout en continuant à scier, ramenez insensiblement la scie dans le plan horizontal pour terminer.

Examinez la cavité glénoïde et, s'il le faut, attaquez-la avec la curette, la gouge, la pince-gouge, la tenaille incisive, etc.

RESECTION DE L'EPAULE. 759

Enfin, drainez en arrière et en bas à travers le deltoïde, en pensant à la situation et à la direction des vaisseaux et nerf circonflexes postérieurs : usez donc particulièrement d'un instrument mousse, de la sonde cannelée. Placez et immobilisez le bras de manière que le bout humerai soit porté en haut et en arrière au contact du bord externe du scapulum, sinon de la cavité glénoïde.

Hôtes. — (a) De même qu'il a fallu diviser la voûte fibreuse acromio-coracoïdienne pour aborder l'extrême dessus de l'articulation, de même il importe d'inciser la capsule jusqu'au sommet de la cavité glénoïde. afin d'obtenir une fente maxima dans laquelle on puisse engager facilement le doigt ou l'écarteur pour écarter et soulever chaque lèvre l'une après l'autre.

On incise donc sur la sonde cannelée et facilement la gaine du tendon bicipital et la partie externe du manchon fibreux; mais pour enfoncer la sonde plus loin et le bistouri avec, il faut demander d'abord un peu d'abduction; enfin, au moment où les instruments heurtent le cartilage scapulaire, il faut à la fois relever le manche du bistouri et commander de rapprocher momentanément le coude du tronc.

(b) N'oubliez pas qu'à ce moment l'attitude imposée au bras réséqué doit relâcher toutes les parties de la capsule afin : 1° que l'écartement des surfaces articulaires soit rendu possible par la traction de l'aide; 2° que vous puissiez introduire l'écarteteur ou le doigt sous la lèvre capsulaire à soulever, pour faire place au bistouri qui va la désinsérer de l'intérieur à l'extérieur. L'aide tiendra donc le bras toujours écarté à 45 degrés du corps, le coude soutenu en l'air, primitivement sans la moindre torsion. Si, malencontreusement, le coude tombe abandonné à la pesanteur, si le bras est dans une rotation marquée en dedans ou en dehors, s'il n'est pas dans l'écartement moyen, les lèvres de la fente capsulaire sont tendues et impraticables: le doigt y est pincé; la place manque même pour l'écarteur et le bistouri; la tète numérale est appliquée à la cavité glénoïde. Bref, l'opération, simple, rapide et brillante, quand on sait s'y prendre, devient pénible, lente et disgracieuse.

Méthode de la r usine.

Opérez sur un lit bas, l'épaule du malade située près de l'angle supérieur du lit, pour être abordable en tous sens. Ayez un coussin de sable où vous appuierez au besoin l'extrémité supérieure de l'humérus (a).

Le bras est écarté du corps, dans le plan du corps, l'avant-bras fléchi, la main sur l'épine iliaque antérieure; le tout soutenu par votre premier aide, dont la hanche touche la hanche du malade.

Incision. — Incisez à partir du bord externe de la coracoïde jusqu'à 8 ou 10 centimètres plus bas, en suivant la direction oblique des libres deltoidiennes.

iOO

Cherchez la coulisse bicipitale là où elle est très profonde et très sensible, au niveau des tubérosités, en tous faisant aider par quelques mouvements de rotation et par des écarteurs confiés au deuxième aide.

Fendez la capsule à quelques millimètres en dehors de la coulisse bicipitale; entamez la voûte acromio-coracoïdienne, pour attaquer la capsule près de son insertion glénoïdienne, la fendre sur toute sa longueur, et enfin le périoste de la grosse tubérosité jusqu'au niveau du futur trait de scie (b) .

Désunion de la lèvre capsulo-periostique externe. — Déposez le bistouri et prenez en main la rugine droite pour détacher la lèvre externe de votre plaie capsulo-périostée. Vous allez peler et labourer la surface osseuse avec le bout bien aiguisé de l'instrument, que vous pousserez à petits pas tout en lui imprimant des mouvements de pesée et de térébration. Vous réussirez en faisant agir l'instrument en travers ou légèrement de haut en bas, en dirigeant vos poussées comme se dirigent les faisceaux sterno-claviculaires du muscle grand pectoral. Pour manœuvrer commodément la rugine, placez-vous donc près du coude au bout du bras, si vous opérez l'épaule droite, près de la tête si vous opérez l'épaule gauche (fig. 585) .

1 10. o&j. — Résection sous-périostée de l'épaule. — Décortication de la grosse tubérosité. Le bras tourne eu dedans progressivement.

Du bout du pouce de la main gauche, que la ligure représente seule, écartez vigoureusement les parties molles externes, l'ongle entraînant la lèvre capsulo-périostée à mesure que la rugine la détache, jusqu'à ce que la grosse tubérosité soit complètement dépouillée. Vous n'y réussirez qu'en demandant à votre aide de la rotation interne progressive, un peu plus d'abduction et finalement l'abaissement du coude. Et si vos doigts gauches étaient insuffisants, tant pour écarter les chairs que pour soutenir le col humerai, vous placeriez sous ce dernier le ferme coussin de sable et feriez agir sur la lèvre de la plaie un second aide armé de puissants écarteurs (c).

Désunion de la lèvre capsulo-périostique interne. — Dans la lèvre interne que vous avez à détacher maintenant, le tendon du biceps doit rester inclus et invisible. Ayant ramené le bras dans l'attitude initiale, il vous faut amorcer le décollement périostiqué sur la lèvre externe de la coulisse, plonger dans cette coulisse, en soulever la croûte fibro-cartilagineuse et remonter enlin sur la lèvre interne et la petite tubérosité.

F.g. 580. — Résection sous-pénostée de l'épaule. — Décortication de In petite tubérosité. Le bras tourne en dehors progressivement.

L'ongle de votre pouce gauche (fig. 586) ou, à son défaut, un puissant écarteur intelligemment manié, suit le travail de la rugine. Ici encore, celle-ci doit être poussée à peu près en travers et de haut en bas, mais cette fois de dehors en dedans. Vous devez donc vous placer près et en dehors du coude si vous opérez sur le bras gauche (fig. 586), près de la tête si vous réséquez l'humérus droit.

Lorsque, grâce à la rotation du membre en dehors accompagnée d'un peu d'adduction et suivie de la chute du coude, vous aurez complètement dépouillé la petite tubérosité, commandez à l'aide agissant sur le coude fléchi de faire surgir la tête.

Toilette et dénudation du col humerai. — Placez des écarteurs s'il le faut, pour bien voir la face interne de l'extrémité numérale. De ce côté, cernez le cartilage d'un trait de bistouri; puis, avec l'un des côtés tranchants de la rugine, amorcez par grattage appuyé le décollement du périoste interne, depuis la grosse tubérosité jusqu'à la petite. Bornez-vous à faire saillir le cylindre humerai hors de son étui, dans l'étendue juste nécessaire au passage de la scie au-dessous des limites du mal. Gardez- vous bien d'abuser de la facilité extrême avec laquelle un humérus de jeune sujet se laisserait dépouiller jusqu'aux attaches deltoïdiennes.

Sciage, examen de la glène, drainage, pansement, comme dans la méthode du bistouri.

JVotes. — (a) On n'écorce pas un os, surtout quand on veut en enlever des squames, s'il n'est pas solidement appuyé et fixé. Si le chirurgien a la main gauche puissante et infatigable, il peut essayer de se passer de coussin-appui. Encore faut-il qu'il ne songe pas à employer le ciseau frappé de Vogt pour faire sauter les tubérosités avec la capsule et le périoste. Lorsque la résection est traumatique, l'extraction de la tète et des esquilles à la rugine exige, bien entendu, la fixation par le davier ou plutôt par les daviers, car il en faut plusieurs variés de dimensions et de prise.

(h) Cette incision, en dehors de la coulisse, rend la dénudation de la grosse tubérosité plus facile que celles qui tombent dans la coulisse ou en dedans.

(c) Quand l'articulation est ankylosée ou en voie de le devenir, l'aide iie peut imprimer de mouvements de rotation à l'humérus et l'opérateur est dans l'impossibilité de compléter d'emblée la dénudation des tubérosités. Après avoir amorcé le décollement des deux lèvres capsulo-périostiques et obtenu une certaine béance delà fente capsulaire.il faut prendre le oiseau et le maillet et rompre l'ankylose afin de mobiliser l'humérus.

Remarques sur quelques procédés anciens et nouveaux.

Ceux qui ont l'habitude de réséquer avec un grand couteau et de couper la capsule en travers, comme lorsqu'on extirpe le membre entier, ne doivent plus trouver de disciples. Je ne parlerai pas davantage de ce procédé.

Au contraire, je ferai connaître plusieurs manières de découvrir la capsule, c'est-à-dire d'inciser les parties molles deltoïdiennes. Les plaies et les fistules ont quelquefois leurs indications sinon leurs exigences. Et il est telle et telle variante de l'incision antéro-externe préconisée que je dois nécessairement faire connaître, ne serait-ce qu'au point de vue historique.

Certes, Moreau découvrait largement l'articulation en taillant un grand lambeau deltoïdien à base inférieure (fig. 587, p. 765).

11 suffisait de restreindre la longueur des incisions descendanteas, fin de ne pas atteindre le nerf pour créer un procédé acceptable et commode aujourd'hui que la suture aseptique aidée par une immobilisation prolongée réunit tout ce qu'on veut. C'est ce qu'a indiqué Ollier particulièrement pour la résection peu étendue.

Le lambeau à base supérieure, carré (Manne, etc.) ou arrondi (fig. 588) (Morel, etc.), donnait autant de commodité que celui de Moreau.

Sabatier cherchait la même facilité en fenètrant la partie antérieure du deltoïde par l'excision d'un triangle ou V étroit à pointe tournée en bas.

Mais on ne doit pas sacrifier le deltoïde : or, exciser le muscle ou couper son nerf, c'est le sacrifier. Donc, ne recommandons plus l'incision longitudinale externe de White (fig. 589), si employée au commencement du siècle, qui énerve la moitié antérieure du muscle, ni ses dérivés dans lesquels cette incision est rendue plus complaisante par divers débridements obliques et transversaux, en haut, en bas, en avant ou en arrière (Bromfield, Bent, Syme, Champion, Buzairies, etc.

Depuis que Baudens, dans le but d'atteindre plus facilement l'articulation, a préconisé l'incision deltoïdienne franchement antérieure (tig. 590), presque sous-coracoïdienne, tout le inonde s'est éloigné de la région externe pour se rapprocher de l'interstice pectoro-deltoïdien. Malgaigne a conseillé de rester un peu plus en dehors et de commencer plus haut, de partir du sommet du creux acromio-coracoïdien. Cette incision que j'ai acceptée suffit, sans débridement, à découvrir l'extrême dessus de l'articulation; elle paralyse, il est vrai, l'étroite bande musculaire qui constitue le bord antérieur du deltoïde, mais ne blesse jamais la veine céphalique. Lansenbeck enseigne qu'il faut -commencer en avant du bec acromial, très

haut, près de l'extrémité claviculaire, et descendre ensuite juste devant la coulissse bicipitale (fig. 591).

Larghi de Yerceil, dont le nom doit être en bonne place dans l'histoire des résections, suivait l'interstice pectoro-deltoïdien.

Ollier donne comme idéal de conserver contractile le muscle deltoïde tout entier, en incisant sur le bord même du muscle en dehors de la veine eéphalique, à partir du bec coracoïdien (fig. 592). Cette incision est notablement en dedans de la coulisse bicipitale; et celle-ci ne serait pas facile à atteindre si le bras n'était pas ensuite fortement écarté du corps. Il en résulte une véritable difficulté que fait disparaître le rejet de l'incision un peu en dehors et que ne vaut pas la conservation de quelques faisceaux deltoïdiens antérieurs. Ollier, après avoir « en théorie indiqué le mieux », se déclare maintenant tout disposé « en pratique à se contenter du bien »,

Dubrueil fait descendre du bec coracoïdien une incision de 0m,l() qui suit d'abord la direction des fibres deltoïdiennes, mais qui les incise ensuite en se recourbant en dehors (fig. 593).

Enfin, pour obvier sans doute au peu de commodité que donnent, surtout chez les hercules, les incisions antérieures trop déjetées en dedans ou insuffisamment prolongées en haut, divers chirurgiens ont conseillé de débrider l'extrémité supérieure de la lèvre externe, soit en n'intéressant que les fibres musculaires sur la cicatrisation desquelles on peut compter, soit en divisant la peau en même temps. Ainsi fait Paulet, dont l'incision ressemble à un 7 sur l'épaule droite (fig. 594).

La branche horizontale des incisions composées convient très bien lorsqu'il faut enlever avec l'extrémité numérale une partie de la voûte acromiocléido-coracoïdienne.

La simple incision transversale de la base du deltoïde ne compromet pas le muscle, mais elle n'est ni commode ni bien disposée pour l'écoulement des liquides qu'on assure, il est vrai, en passant des tubes dans les points déclives. Nélaton cependant avait essayé de s'en contenter (fig. 595) : il plongeait le bistouri à un centimètre en dedans et au-dessous de l'articulation cléido-acromiale, et, se portant en arrière, côtoyait à un doigt de distance le bord externe de l'acromion, pour s'arrêter en arrière de l'union de cette apophyse avec l'épine de l'omoplate. M. Perrin fait à peu près de même.

Quant à Neudôrfer, son incision (fig. 596) sauvegarderait les artères, le nerf, la forme, la beauté et donnerait beaucoup de jour, mais pas de commodité s'il fallait enlever un long bout d'humérus. Elle va en épaulette de l'épine de l'omoplate par- dessus l'acromion jusqu'au bec coracoïdien. On scie l'acromion et on le luxe temporairement pour le suturer quand la résection est terminée.

Sans doute dans le but spécial d'assurer l'écoulement du pus dans le décubitus dorsal, Stromeyer attaquait l'articulation à l'aide d'une incision courbe postéro-externe. J'ai lu dans Gurlt qu'Albanèse a employé une incision en équerre également postérieure, mais n'empiétant pas sur le trajet du nerf. J'ai lu aussi dans le même auteur qu'un blessé opéré par l'incision postérieure avait péri en quarante heures d'une hémorrhagie de l'artère circonflexe.

L'incision d'Àlbanèse est en L, derrière l'épaule droite. Sa branche verticale descend de l'angle postérieur de l'acromion ; l'horizontale susjacente au trajet du nerf et des vaisseaux circonflexes se porte en avant, énervant nécessairement les bouts supérieurs des faisceaux musculaires qu'elle coupe.

C'est pourquoi Ollier aimerait mieux renverser l'incision, c'est-à-dire désinsérer le muscle du contour acromial et fendre ensuite en descendant dans l'intervalle de deux faisceaux deltoïdiens (T derrière l'épaule droite). Arrivé sur la capsule, il faudrait la fendre dans le sens du tendon sousépineux et la désinsérer ensuite de l'humérus.

Sébastopoulo de Constantinople m'a affirmé qu'il s'était bien trouvé de cette voie postérieure dans plusieurs cas.

Fig. oST. — Lambeau carré à base inférieure de Moreau.

Fig. j88. — Lambeau arrondi à base

supérieure de Morel, etc.

Fig. 589. — Incision externe de While.

Fig. 590. — Incision antérieure de Baudens.

Fig. 591. — Incision antéro-externe de Langenbeck.

Fig. 592. — Incision antérieure oblique! d'Ollier.

Fig. 595. — Incision antéro-externe courbe de Dubrucii.

Fig. 594. — Incisions supérieure et antérieure oblique de Paulet.

Fig. 595. — Incision supérieure transversale de îSélaton.

Fig. 596. — Incision sus-acromialc de Neudôrfer

ARTICLE V

EXTIRPATION DES GRANDS OS DU MEMRRE SUPÉRIEUR (CUBITUS, RADIUS, HUMÉRUS, CLAVICULE, OMOPLATE)

Cubitus. — Sous-cutanée sur toute sa longueur, la crête de l'os est le guide de l'opérateur, depuis Polécrâne jusqu'à l'apophyse styloïde. On pousse la dénudation aussi loin que possible, sur les épiphyses et sur la diaphyse. Après l'isolement périphérique de celle-ci, la scie crée deux fragments que le davier saisit et extrait l'un après l'autre avec le concours de la rugine.

Radius. — Il est bien plus envoloppé de muscles et de tendons que le cubitus. Le chemin d'Ollier, qui évite les vaisseaux et les nerfs en épargnant les tendons, est l'interstice qui sépare le long supinateur du premier radial. Cet insterstice, ouvert avec précaution, laisse voir : en bas, le rameau nerveux dorsal cutané qui continue la branche antérieure du radial, on le rejette en avant ; en haut, la bifurcation même du nerf en branche antérieure à rejeter en avant, et branche postérieure qui perlore le court supinateur et doit être écartée en arrière. Le bistouri pénètre attentivement dans l'intervalle de ces deux branches nerveuses et coupe le muscle court supinateur sur le radius, qui se trouve ainsi découvert de bout en bout. La dénudation, facile avec la rugine courbe, de tout le pourtour du corps de l'os, permet à la scie de le diviser en deux fragments que le davier saisit et extrait l'un après l'autre, avec le concours de la rugine et des écarteurs. Aujourd'hui, Ollier, craignant de nuire à la bifurcation du nerf radial et particulièrement à sa branche postérieure, arrêterait sa grande incision à 5 centimètres de l'articulation huméro-radiale ; mais il ouvrirait en arrière l'interstice del'anconé et du cubital postérieur, pour dépérioster l'extrémité du radius et rejoindre par un tunnel sous-nerveux la dénudation du corps de l'os.

Humérus. — Pour extraire la partie moyenne du corps de cet os, Ollier nous conseille de découvrir d'abord le nerf radial sur le coté externe du bras, à environ 0m,10 au-dessus de l'épicondyle, entre le long supinateur et le brachial antérieur, sur le bord externe duquel doit porter l'incision. Après la découverte du nerf que l'on rejette en dehors et en arrière avec e long supinateur et plus haut le vaste externe, tandis que le brachial antérieur et plus haut le deltoïde sont attirés en avant et en dedans, le