EXTIRPATION DE L'ASTRAGALE
Plus rarement, une fracture esquilleuse, un coup de feu perforant, engage le chirurgien à extraire l'astragale resté en place, quoique broyé.
Enfin, nombreux sont aujourd'hui les cas d'extirpation de l'astragale pratiquée pour remédier à l'équinisme du pied bot. La description que je vais donner de l'extraction cadavérique me semble donc indispensable.
Quant à l'ostéite, supposée parfaitement limitée, c'est un prétexte a évidement plutôt qu'à résection.
L'astragale repose sur le calcanéum, auquel il est solidement fixe par la double haie fibreuse ou ligament interosseux que nous avons appris à connaître, en étudiant la désarticulation sous-astragalienne (v. fig. 605, 9 et 10, p. 780). Nous savons que ce ligament ne peut être atteint qu'en dehors, en raison de l'étroitesse extrême de la partie interne de la rainure sous-astragalienne.
Nul os n'est plus enclavé que l'astragale. La chape tibio-péronière embrasse sa poulie et s'y attache par les forts ligaments malléolaires, plus ou moins couverts par les fibres, également malléolaires et plus superficielles, qui descendent au calcanéum et doivent être ménagées.
En dehors, l'examen de la figure 605 montre, 2, le ligament péronéoastragalien antérieur, facile à atteindre, et, 12, le péronéo-astragalien postérieur défendu par les tendons péroniers qui glissent dessus, derrière la malléole.
Il n'est point impossible cependant, une fois le ligament péronéo-astragalien antérieur coupé, le pied étant dans l'extension, d'insinuer une laine de champ entre la face externe de l'astragale et le péroné, et d'atteindre le ligament péronéo-astragalien postérieur, au voisinage même de son origine malléolaire.
En dedans, les fibres tibio-astragaliennes peuvent être divisées par une manœuvre interstitielle semblable, le tranchant pénétrant en avant, entre la face interne de l'astragale et la malléole tibiale, pour aller diviser dans la profondeur les fibres défendues en arrière et en dedans par les vaisseaux et nerfs et les tendons. Donc, en dedans, profitant de l'intervalle praticable qui sépare de la malléole interne le tendon jambier antérieur, l'opérateur peut libérer la face interne du col et du corps de l'astragale ; et en dehors, en utilisant de même le grand espace libre derrière le tendon péronier antérieur, il est possible de découvrir et de délier le col, la face inférieure et la face externe du même os. Les quelques fibres qui en rattachent le bord postérieur au calcanéum et au tibia demeurent inaccessibles, mais non invincibles : le davier a une puissance considérable et par la plaie externe, la plus large, il extraira l'astragale.
Tel est le procédé qu'Ollier m'a enseigné en 1880 et que j'ai souvent exécuté avec la plus grande facilité, grâce à mes daviers qui ne démordent pas.
Tous les tendons seront ainsi respectés. La fourche tibio-péronière s'abaissera sur le calcanéum et y co-j iilueu une nouvelle articulation ou
pseudo -articulation, généralement solide, mais dont il faudra favoriser la formation par l'immobilisation et la bonne attitude.
Fjg. 600. — Les muscles, les tendons, etc., du bas de la jambe et du dos du pied. — Devant et sous la malléole externe P, entre le tendon péronier antérieur, 8, et le tendon péronier externe court, 9, l'astragale est accessible.
Méthode du bistouri
L'exploration préalable de la région a de l'importunée. Il faut, pin* le palper, déterminer le contour antéro-inférieur des malléoles ; par les mouvements communiqués, l'œil, le doigt, les données anàtomiques, chercher, trouver et marquer le relief ou tout au moins le trajet des tendons entre lesquels sont les deux petites aires opératoires.
En dedans, ces tendons sont le jambier antérieur, prémalléolaire, qui descend obliquement vers la base du premier métatarsien, et le
