EXTIRPATION DE L'ASTRAGALE

jambier postérieur, rétro-malléolaire, qui devient liorizontal pour gagner en avant le scaphoïde (voy. fig. 555, p. 481).

En dehors, le péronier antérieur (8, lîg. 600), prémalléolaire comme le jambier antérieur, descend vers la base du cinquième métatarsien, et le court péronier latéral, rétro-malléolaire comme le jambier postérieur, devient presque horizontal comme ce dernier et gagne la tubérosité du cinquième os du métatarse (9, fig. 600).

Incision externe (fig. 601). — Après cette exploration, faites le long et en arrière du tendon péronier antérieur une incision tégumentaire de 0m,06, commencée quelques millimètres au-dessus de L'interligne tibio-astragalien. Du milieu de cette incision, faites-en partir une autre perpendiculaire et une fois plus courte qui, descendant oblique en arrière, s'arrêtera au-dessous du sommet de la malléole péronière. Incisez à fond et disséquez les deux petits lambeaux, rejetant le supérieur en arrière et l'inférieur en bas. Le côté externe de l'articulation, du col et de la tête de l'astragale, est ainsi découvert.

Le pied est placé dans une légère extension : coupez le mince ligament péronéo-astragalien antérieur, vous verrez briller le cartilage latéral de la poulie. Faites soulever la lèvre antérieure, capsule et tendons y compris; insinuez votre courte lame devant la

Kig. GUI. — Extirpation de l'astragale. — Section avec la pointe du profond ligament péronéo-astragalien postérieur en relevant le manche.

DES RÉSECTIONS EN PARTICUUEK.

poulie à plat sous le ligament tibio-astragalien antérieur et détachez-le du col de l'astragale ; sans désemparer, allez plus en avant et divisez les fibres dorsales astragalo-scaphoïdiennes en retirant le bistouri : la tête de l'os apparaîtra dénudée.

Attaquez maintenant dans la rainure les insertions astragaliennes du ligament interosseux ; cela se peut faire avec le petit bistouri comme avec la rugine : il faut enfoncer l'instrument jusqu'au fond du tunnel.

11 ne reste plus, de ce côté externe, que le profond et horizontal ligament péronéo-astragalien postérieur à diviser. Le pied étant toujours dans l'extension modérée qui fait la chape plus large que la poulie, engagez la lame de champ, le tranchant en bas, entre l'astragale et la pointe de la malléole. Tenez le manche bas pour l'introduction (fig. 601) et relevez-le pour la section, afin d'abaisser la pointe enfoncée au-dessus du ligament.

Incision interne (fig. 602). — Du côté interne, faites devant et sous la malléole une incision tégumentaire courbe de 0m,05, qui découvre bien l'articulation astragalo-malléolaire. Divisez les deux couches de libres qui du tibia se portent au scaphoïde par-dessus la tête, et au col de l'astragale; débarrassez celui-ci de ses légères adhérences supérieures et internes scaphoïdiennes.

Enfin, traitez le ligament profond tibio-astragalien postérieur

Fie. 002. — Extirpation de l'astragale. — Section avec la pointe des fibres profondes

tibio-astragaUennes.

EXTIRPATION DU CALCANÉUM. 779

comme vous avez traité le péronéo-astragalien postérieur. Iei, le bistouri s'engage mieux eu tenant le manche légèrement élevé (fig. 564) ; et il n'y a qu'à le relever davantage pour faire crier sous la pointe les puissantes fibres qu'il faut diviser complètement.

Extraction. — Dans la plaie externe, engagez le davier béant pour saisir le col par le travers, mors dessus, mors dessous, luxez la tète et arrachez l'os, comme une molaire, en un instant !

Drainez en arrière, de chaque côté du tendon d'Achille.

L'opération peut être faite à la rugine en totalité ou en partie. Ollier, toujours fidèle à la méthode sous-périostée, a publié une magnifique observation (Lyon méd., 1884).

G. — Extirpation du calcanéum.

L'extirpation du calcanéum atteint de nécrose centrale, chez un jeune sujet, peut donner un bon résultat, plus rapidement obtenu, dit-on, qu'après une simple extraction de séquestre. Peut-être est-on autorisé aussi à enlever, également par la méthode sous-périostée, le calcanéum atteint de carie lorsqu'on peut opérer de bonne heure, chez un jeune sujet, les os voisins étant en bon état. Ce n'est que très exceptionnellement, qu'on a pratiqué l'ablation du calcanéum pour des néoplasmes ou des traumatismes de guerre. La perte du levier qu'offre le calcanéum aux muscles gastrocnémiens diminue considérablement la puissance de ceux-ci; la marche en est fort troublée.

Cependant, tous les opérés ne sont pas réduits à faucher péniblement; il en est qui recouvrent la faculté d'étendre le pied avec puissance et, par conséquent, de sauter et de courir. Le pied des enfants supporte incomparablement mieux cette mutilation que celui des adultes.

La crainte, quand on attaque un calcanéum atteint d'une ostéite quelconque non traumatique, de trouver le mal étendu aux os voisins, et d'être obligé à l'amputation, doit faire choisir un procédé compatible avec la conservation d'un bon lambeau interne. Les rapports de l'os d'accord avec cette nécessité, commandent à l'opérateur d'attaquer la face externe du talon. De ce côté, les tendons péroniers croisent seuls la surface calcanéenne. Lorsque les téguments taillés en lambeau, sont relevés avec les tendons en haut et en avant, la face externe est totalement dénudée; les chairs plantaires et talonnières, y compris le tendon d'Achille, peuvent être détachées de l'os.

Il faut ensuite pénétrer dans le tunnel astragalo-calcanéen, pour y couper le ligament interosseux de ce nom et dénuder avec le grattoir ou le bistouri toute la face supérieure du calcanéum ; puis, du côté de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, couper les ligaments supérieurs, externes et plantaires. Cela fait, la grosse apophyse reste encore solidement enchaînée par les fibres, difficiles à atteindre, qui de sa face interne se partagent au scaphoïdè et au cuboïde sous le nom de ligament en Y (fig. 603, 5). Tant

Fie. 603. — Ligaments du calcanéum; 5, bord supérieur du ligament en Y ou calcanéoscapho-cuboïdicn; 6 et 7, fibres supérieures et externes calcanéo-cuboïdiennes ; S orifice du canal du tendon long péronier latéral, entre les deux couches du grand ligament calcanéo-cuboïdien inférieur; 9, trousseaux fibreux antérieurs du ligament interosseux caleanéo-astragalien ; 10, fibres postérieures du môme ligament ; 11, ligament péronéo-calcanéen.

que la pointe ne les a pas divisées, le calcanéum résiste aux efforts de la main ou du davier qui essaye de le renverser en dehors pour rendre accessible le bord interne de la petite apophyse, c'est-à-dire l'origine du ligament calcanéo-scaphoïdien, dernier obstacle à l'extraction.

Les Anglais ne se gênaient pas autrefois pour extirper le calcanéum : ils employaient les incisions de commodité les plus dangereuses pour les tendons et les vaisseaux (fig. 604 et 605).

L'incision d"011ier descend le long du bord externe du tendon d'Achille et se recourbe en avant sur le bord externe du pied, qu'elle suit, en

EXTIRPATION DU CÀLCAHEUM. 781

s' élevant un peu (fig. 606), jusque sur le dessus de la hase du cinquième métatarsien.

Fig. 00 L — Résection du calcanéum. — Incision en fer à cheval avec fente verticale sur le tendon d'Achille (Erichsen).

Kir,. 605.— Résection du calcanéum. —Incision de Holmes. Le tendon d'Achille est tranché en commençant l'incision horizontale externe. Le demi-sous-pied ne doit pas atteindre les vaisseaux plantaires.

h'\a. 006. — Résection du calcanéum. — Incision d'Ollier.

Celle de Clifford Morrogh, qui probablement a servi de guide à Ollier, venait moins loin en avant et s'y recourbait de manière à former un véritable lambeau.

Je trouve ces deux incisions excellentes pour découvrir l'os et juger de l'étendue de la lésion ; l'une et l'autre exposent mais respectent les tendons péroniers et ménagent absolument les téguments plantaires et talonniers.

Mais l'extirpation d'un gros calcanéum est bien facilitée, si l'on pratique en outre, derrière le talon, un débridement horizontal assez court pour ne pas atteindre la partie interne, toujours à ménager, à cause des vaisseaux et nerfs, et à réserver, en prévision de l'obligation où l'opérateur peut se trouver de désarticuler le pied. L'incision d'Ollier ainsi modifiée ressemble à l'incision en fer à cheval d'Erichsen, dont la branche interne serait considérablement raccourcie afin de ne plus menacer les vaisseaux et nerfs tibiaux et dont la branche verticale aurait été rejetée en dehors

Fig. 607. — Résection du calcanéum. — Procédé sûr et commode, adopté.

(fig. 607), le long du bord externe du tendon d'Achille. Je recommande cette manière de faire aux débutants et à tout le monde.

Méthode de la rugine.

Couchez le malade sur le côté sain afin de pouvoir appuyer la face interne du bas de la jambe malade sur un coussin dur ou sur un billot. Le pied doit être libre, sans appui, afin qu'il subisse tous les mouvements d'extension, de flexion et surtout de torsion en dedans, que l'aide devra lui imposer.