EXTIRPATION DU CALCAN'EUM

Ayez à votre disposition de solides écarteurs, mon davier à double articulation, les rugines et les bistouris à résection ordinaires.

Placez-vous d'abord derrière le talon. — A partir de la tubérosité du cinquième métatarsien, incisez la peau et la graisse horizontalement, en côtoyant le dessus du rebord de la semelle plantaire, de manière à ne pas découvrir l'abducteur du petit orteil; contournez le talon et ne vous arrêtez, sur sa face interne qu'à 5 ou i centimètres de la ligne médiane postérieure. Sur cette incision horizontale, immédiatement en avant et le long du bord externe du tendon d'Achille, abaissez-en une autre longue de 0,u,05 environ (%• 607) (a).

Vous avez ainsi créé deux lambeaux triangulaires, un antérosupérieur ou lambeau des tendons péroniers , et un postéro-supérieur ou lambeau du tendon d'Achille. De plus, est rendu possible le décollement de la partie sous-calcanéenne des chairs de la plante.

Repassez le bistouri et coupez jusqu'au périoste inclusivement, dans la partie inférieure de l'incision verticale, derrière le talon, enfin au côté externe, en prenant la précaution de vous arrêter, cette fois, à deux doigts de la tubérosité du cinquième métatarsien, pour épargner les tendons péroniers qui vont être un obstacle considérable, mais dont la conservation est indispensable.

En premier temps, dépouillez d'arrière en avant et de bas en haut, la face externe du calcanéum, de préférence avec la rugïne droite poussée, c'est-à-dire maniée comme une échoppe à champlever. Faisant relever à mesure, le lambeau antéro-supérieur, pendant que votre gauche fixe l'os, décortiquez vigoureusement; tachez de conserver un fond à la coulisse des tendons qui, avec de l'habileté, peuvent être soulevés inaperçus ; franchissez ou sapez le tubercule qui les sépare; détachez le ligament péronéo-calcanéen, remontez jusqu'à l'interligne calcanéo-astragalien externe dont vous désinsérerez la capsule, et avancez sur la face externe de la grosse apophyse (b) .

En second temps, détachez le lambeau postéro-supérieur. L'avantpied étant fléchi, bien fixé par l'aide et finalement tordu en varus, vous pouvez relever le lambeau du bout des doigts de votre main gauche, à mesure que la rugine-échoppe détachera, de dehors en dedans, le périoste rétro-calcanéen et l'insertion du tendon d'Achille, puis le périoste sus-calcanéen et la masse graisseuse qui le couvre.

Vous irez ainsi jusqu'en dedans de l'extrémité postérieure de l'os et même dans l'excavation.

En troisième temps, laissant toujours l'avant-pied à votre aide, décortiquez la face plantaire. A cet effet, poussez la rugine de haut en bas et de dehors en dedans , en travers relativement au calcanéum, pendant que votre pouce gauche s'efforcera de contribuer à l'arrachemeut du périoste. Le travail, relativement facile dans la région des tubérosités postérieures, deviendra dur sous le corps de l'os et sous la tubérosité antérieure où se font les insertions du puissant ligament calcanéo-cuboïdien (c). Arrivé là, votre pouce gauche abaisse énergiquement la semelle plantaire pour faire place à la rugine; et le crochet de l'aide attire fortement en avant le tendon long péronier pour qu'il échappe à toute blessure. Cette dernière manœuvre vous découvre la partie externe de l'interligne calcanéo-cuboïdien : ouvrez-la comme vous venez d'ouvrir la partie inférieure.

Pietournez maintenant derrière le calcanéum et poussez la dénudation, dans l'excavation, plus loin que vous n'aviez pu le faire tout a l'heure, ne vous arrêtant que lorsque votre doigt peut faire tout le tour du corps de l'os.

Rappelez-vous en ce moment la désarticulation sous-astragalienne. Venez à l'excavation astragalo-calcanéenne et au-dessus de la grosse apophyse, où s'insèrent le ligament interosseux et le muscle pédieux. Avec la rugine, comme le maréchal -ferrant avec son boutoir, détachez ces parties, en soulevant avec elles les fibres supérieures calcanéo-cuboïdiennes, et pénétrez dans le tunnel interosseux, le plus profondément possible, jusqu'à ce que le calcanéum sur lequel vous appuyez de la main gauche, commence à se renverser. Prenez le bistouri à pointe rabattue, plus délié que la rugine, pour atteindre les fibres internes courtes et profondes, logées dans la partie étroite du canal interosseux.

Enfin, ne vous étonnant pas que l'os tienne toujours, car il existe en dedans, des liens jusqu'à présent inaccessibles, notamment le puissant Y, saisissez avec le davier la grosse apophyse, mors dessus, mors dessous, par le travers et cherchez à l'amener au dehors pendant qu'un écarteur relève fortement les tendons péroniers. Alors, engagez la pointe rabattue en dedans du ligament Y et coupez-le sur l'interligne interne calcanéo-cuboïdien (fig< 008).

EXTIRPATION DU CALCAXÉUM,

L os se renversera facilement et complètement. Souvent même les libres qui du tibia descendent à la petite apophyse, se désinséreront par Faction du davier.

J Hj. OS. — Extirpation du calcanéum. — Uo davier lient la grosse apophyse ; le bistour est engagé eu dedans des libres qui naissent de la face interne de cette apophyse pour se partager au scaphoïde et aucuboïde (ligament dit eu Y). Un écarteur relève fortetnent les tendons des péroniers.

Dans tous les cas, le bord de cette petite apophyse sera vile et facilement libéré de ses attaches tibiales et scaphoïdiennes par le bistouri ou par la rugine (d).

Hôtes. — (a) Quand il y a doule sur ia localisation de la maladie et, par conséquent^

Crainte d'amputation totale du piedj on peut ne pas prolonger l'incision d'emblée derrière le talon pour conserver intactes les chairs d'un lambeau posléro-interne. On se borne doue à pratiquer l'incision verticale et l'incision horizontale externe, qui donnent un lambeau triangulaire capable, relevé, de permettre l'exploration des os postérieurs; ce n'est qu'après s'être assuré que le pied peut être conservé que l'on prolonge l'incision horizontale derrière le talon.

(b) Je crois bon de laisser, pour le moment, le calcunéum solidement Jixé au cuboïde et à l'astragale, c'est-à-dire de ne pas toucher encore au ligament interrosseux

ni à ceux qui unissent la grande apophyse au cuboïdc. La dénudation des parties postérieure, interne et intérieure, ne s'accommoderait pas d'une mobilité prématurée.

(c) Quand on opère avec le bistouri, la division de cet épais ligament se fait de dessous en dessus, au droit de l'interligne inférieur calcanéo-cuboïdien.

(d) Les chirurgiens peu habitués à Ja rugine, c'est-à-dire la très grande majorité. ne font que des résections sous-périostées imparfaites, quoi qu'ils en disent. L'ablation du calcanéum n'est pas plus difficile qu'une autre résection. Mais il faut avoir parfaitement dans l'œil la forme de cet os et la situation des principaux ligament-;. Cela étant, il n'est même pas besoin de davier, il suffit d'un petit bistouri et d'un bon écarteur. Si l'opérateur ne connaît plus bien son os, le davier le plus puissant ne lui rendra pas l'opération facile.

A l'amphithéâtre, je conseille, justement pour apprendre à connaître la conformation et les liens du calcanéum, et aussi pour perfectionner la main gauche, d'opérer d'abord avec le bistouri et sans davier. Lorsque les lambeaux et la semelle talonnière sont détachés, l'écartcur relève les tendons péroniers et découvre le dessus de la grande apophyse : le bistouri coupe le ligament interrosseux, les insertions du pédieux et les fibres supérieures calcanéo-cuboïdienucs.

Alors la main gauche qui, du bout des doigts, appuie sur l'extrémité postéro-inférieure du calcanéum, obtient une béance notable de l'articulation sous-astragalienne. Le bistouri achève la section des libres interosseuses et, relevant son manche pour enfoncer sa pointe, va mordre de dedans en dehors le ligament y. Le calcanéum cède de plus en plus à la pression de la main gauche, les ligaments qui s'attachent au contour de la petite apophyse, devenus accessibles, sont tranchés et l'os, toujours pressé, se détache pour ainsi dire par la simple torsion qu'il subit, sans qu'on ait besoin de l'arracher.

ARTICLE II

KÉSECTIOjN DE L ARTICULATION TlBIO-TAl'.SIEMsE

On marche si bien sur un moignon de jambe artistement exécuté, la plaie d'amputation est si vite guérie, l'ostéo-arthrite spontanée du cou- depied est si rarement limitée du côté du tarse, que la résection tibintarsienne de cause pathologique n'est permise que dans des cas exceptionnels. Alors elle doit être très large, on le verra plus loin.

Cette opération est d'un emploi bien plus fréquent et bien meilleur dans les fractures et luxations compliquées ; on cite en effet de nombreux succès obtenus chez des blessés de tout âge.

La résection des extrémités du tibia et du péroné est, avec l'ostéotomie et l'ostéoelasie, une ressource efficace pour remédier aux consolidations vicieuses angulaires qui suivent fréquemment les Iraumatismes du cou-dcpied.

Pourquoi donc les blessures de guerre, toutes choses égales du cjké de l'étendue du traumatisme, ne donnent-elles pas, et à beaucoup près, d'aussi bons résultats? Le défaut de soins consécutifs suivis est incriminé pai la plupart des chirurgiens militaires.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 787

La résection tibio-tarsienne est totale quand on enlève avec les extrémités des os de la jambe, la poulie de l'astragale ou davantage. Elle est partielle quand on se borne à raccourcir le tibia elle péroné. L'extirpation de l'astragale, qui est aussi une résection partielle de cette articulation, vient d'être décrite à part.

Enlever une certaine longueur au tibia sans toucher au péroné est une opération aléatoire, caria reproduction osseuse, quelquefois si abondante, est loin d'être toujours suffisante, même chez le jeune sujet. Que nous apprend à ce sujet l'expérience? Que le péroné se luxe dans son articulation supérieure pour permettre au contact tibio-astragalien de se rétablir ; que le péroné de l'enfant continue à grandir par le bas, tandis que le tibia ne le fait plus; que le péroné est incapable de transmettre le poids du corps; que le pied se renverse du côté de l'os qui n'offre plus de soutien.... c'est-à-dire que, s'il est permis de rogner le tibia seul, c'est seulement dans l'étendue de quelques millimètres, et en deçà des limites de l'épiphyse.

La même réserve qu'on ne comprendrait pas si l'on ne connaissait que les belles observations, la même réserve, dis-je, quoique devant être indiquée, n'est point imposée à l'égard du péroné, cela se devine.

Autant que possible cependant, au cou-de-pied comme au poignet, il faut scier les deux os au même niveau, car une des suites malheureuses de l'opération, c'est la déviation latérale, à craindre surtout lorsque le traumatisme a détruit un groupe de tendons et livré le pied à leurs antagonistes qu'on peut, il est vrai, couper et réséquer comme l'ont proposé Lisfranc et Verneuil.

La solidité dans la bonne attitude, sans raccourcissement considérable, tel est le but de l'opérateur. Il faut donc restreindre le plus possible l'étendue du sacrifice, même chez l'adulte, surtout chez l'enfant, et rechercher l'ankvlose ou tout au moins la pseudarthrose serrée . Exercer une traction permanente sur le pied, pour tendre les gaines périostiques où va peutêtre se produire de l'os, n'est-ce pas chercher le mieux et s'exposer à manquer le bien ?

Le pied sera fixé à angle droit, ou mieux, légèrement fléchi sur la jambe : un certain degré A'équinisme, qui diminuerait le raccourcissement, entrave la marche. C'est, plus encore que la déviation latérale, le danger de la résection tibio-tarsienne qui guérit. On commence à le combattre par le sciage des os de la jambe d'avant en arrière et un peu de haut en bas, sur le modèle de la coupe naturelle de l'épiphyse tibiale. On continue en maintenant le bout du pied fortement relevé, pendant la longue période de l'immobilisation.

Si les orteils n'ont pus l'importance des doigts, ils méritent cependant quelque surveillance pour leur assurer une bonne direction et de la mobilité, surtout pour les empêcher de se fixer dans la flexion. La conservation des tendons extenseurs semble donc nécessaire.

Ï88 t)ES RESECTIONS EN PARTICULIER.

La raideur de Tankylose ou de la pseudarthrose serrée se trouve compensée dans une certaine mesure par la mobilité des articulations médiotarsiennes et les malades marchent bien sans faucher.

Puisque la solidité est indispensable, le contact osseux préparé par le sciage doit être assuré et maintenu par le pansement : tous les agents de contention actifs et passifs, tous les tissus ostéogènes ménagés. On a vu de grandes reproductions osseuses, jusqu'à 20 centimètres de tibia, le périoste étant d'avance en sève inflammatoire. Mais la résection traumatique immédiate ne donne pas de tels espoirs, et le mieux parait être de rapprocher les os quand ils sont sciés.

L'articulation tibio-astragalienne est abordable par les côtés. Elle ne l'est ni en avant, où passe le faisceau des tendons du jambier, de? extenseurs propre et commun des orteils et du péronier antérieur, avec le nerf et les vaisseaux tibiaux antérieurs ; ni en arrière où, sous le tendon d'Achille, s'étale la couche musculo-vasculaire formée des tendons péroniers en dehors, du fléchisseur propre, du jambier postérieur, du fléchisseur commun, du nerf et dos vaisseaux tibiaux postérieurs en dedans. Cependant l'on verra que toutes les voies ont été suivies dans les cas où il s'agit d'enlever un bloc squelettique fongueux énorme et de curer les gaines tendineuses. Mais dans les résections orthopédiques et traumatiques, c'est aux incisions latérales qu'il faut recourir pour découvrir les os et leurligaments. Ceux-ci sont très puissants. C'est d'abord la cloison interosseuse tibio-péronière qu'il faut diviser si l'on extrait isolément chaque extrémité osseuse. Cette cloison est d'autant plus large qu'on remonte plus loin de T articulation, puisqu'au voisinage de celle-ci les os sont au contact. La scie à chaîne, malgré sa finesse, ne peut être engagée entre les os, qu'à trois centimètres de l'interligne tibio-astragalieii.

Les malléoles sont fortement unies aux os de la première rangée du tarse, d'une manière à peu près symétrique.

Du côté interne, un delta ou éventail de fibres superficielles part du pourtour du sommet malléolaire et fixe sa base à la petite apophyse calcanéenne, au ligament calcanéo-scaphoïdien ou glénoïdien et enfin, au scaphoïde lui-même. Plus profondes sont les fibres tibio-astragaliennes, les antérieures grêles, les postérieures extrêmement fortes.

Du côté externe, le long ligament péronéo-calcanéen représente seul 'éventail superficiel interne. Les fibres péronéo-astragaliennes antérieureforment un plan as-ez résistant et les péronéo-astragaliennes postérieures, un magnifique et puissaui ligament brillant et nacré (Voy. lig. 605, p. 780).

Tout cet appareil ligamenteux joint à la chape malléolaire qui emboîte l'astragale, fait d'emblée soupçonner l'extrême difficulté qu'éprouverait l'opérateur, s'il prétendait désarticuler et luxer le- deux M a la foi* poules scier à découvert.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIE>'>*E.

Le procédé de choix est au fond celui de Moreau père. Il conduit d'abord sur les extrémités des os de la jambe par deux incisions latérales coudées ou débridées qui, inoffensives pour les tendons, permettent une exploration suffisante ; ensuite, après une dénudation limitée, une scie divise en travers ou le péroné seul (que le ciseau frappé tranche facilement) ou les deux os à la fois. Alors le bout du péroné est extrait de haut en bas, puis celui du tibia, s'il esl déjà scié. Dans le cas contraire l'épiphyse tibiale est désarticulée et amenée à l'extérieur, grâce à l'ablation préalable du péroné. Eniin l'astragale est traité en raison de son état.

Quelques mots sur les incisions latérales. L'externe peut être une simple fente longitudinale, dans l'axe de la surface sous-cutanée du péroné, dépassant un peu en haut le niveau du futur trait de scie et s'arrétant en bas sur la pointe de la malléole (fig. 609). Si l'extraction de l'astragale s'im-

Fir,. f>00. — Incision longitudinale dans l'axe de la malléole externe.

Fig. 610. — Incision externe axile ave. branche horizontale pour l'extirpation de l'astragale.

posait, une deuxième incision, celle-ci horizontale, partirait de l'extrémité inférieure de la première et s'avancerait jusqu'au voisinage du tendon péronier antérieur (fig. 610).

Au lieu d'inciser dans l'axe même du péroné, la plupart des opérateurs en longent le bord postérieur comme Moreau, contournent l'extrémité de

la malléole en recourbant en L l'incision qu'ils mènent ensuite horizontale (fig. 611) ou ascendante (fig. 612), plus ou moins loin en avant; ils se réservent en général de la prolonger ultérieurement, si l'extraction totale de l'astragale devient obligatoire.

Fig. 011. — Incision de Moreau.

Fig. 612

Variante de de Moreau.

incision

L'incision longitudinale interne qui doit découvrir la très large face interne du tibia peut être simple, mais alors elle doit dépasser la malléole en bas sans intéresser autre chose que la peau, et remonter beaucoup plus haut que le point où la scie sera appliquée. Ceux qui pratiquent cette incision sur le milieu de la face sous-cutanée du tibia, la complètent en bas, nu niveau de la pointe malléolaire, par un trait horizontal ou arciforme qui donne la figure d'un T renversé ± (fig. 613) ou d'une ancre. Ceux qui descendent le long du bord postérieur de l'os, contournent ensuite la malléole et se portent en avant dans l'étendue de 2 ou 7) centimètres. C'est L de Moreau.

Ces incisions suffisent pour la dénudation du squelette. Je ne conseille pas de s'en contenter pour scier les os en place, simultanément, ce qui est le plus sûr pour bien scier.

Comment en effet, après avoir décollé les chairs antérieures et posfé-

ieures, comment passer les laines ou sondes protectrices rigides et recti-

ignes devant et derrière l'énorme tibia, si une simple fente a servi a le

découvrir? La fig. 617, p. 795, montre ce tour de force dessiné d'après

nature. Pourquoi s'embarrasser ainsi?

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIE.YSK.

Donc, si l'on pratique l'incision interne en L à branche longitudinale côtoyant le bord postérieur, elle suffit à explorer l'étendue du mal et à commencer la décortication ; mais une fois fixé sur le lieu du futur trait de scie, il ne faut pas hésiter à débrider horizontalement le haut de la lèvre antérieure de la peau et du périoste, à créer un véritable lambeau ou volet adhérent en avant (fig. 614).

Fig. 613. — Incision dans l'axe de la malléole tibiale croisée on bas d'un trait horizontal.

Fig. 61-1. — Incision de Moreau arrondie et transformée en lambeau par le débridement horizontal supérieur.

De même, quand on débute par l'ancre nu le ± il faut, après qu'on est fixé sur l'étendue du mal, croiser l'extrémité supérieure de l'incision longitudinale, d'un trait horizontal long comme la face interne du tibia esl large (fig. 615).

Si je n'avais à enlever que moins de 0ra,05 de tibia, je trouverais fort commode de découvrir l'extrémité de cet os en la circonscrivant dans une incision en U qui me donnerait un petit lambeau à base supérieure (fig. 616), ce qui du reste a été fait.

Sous le rapport de la commodité, avant qu'on se fût avisé de trancher

le calcanéum ou le tendon d'Achille pour attaquer par derrière, rien no valait le procédé de Hancok à large lambeau antérieur en U dont les branches côtoient les bords postérieurs des os, tandis que la courbe bride le cou-de-pied. La peau seule, bien entendu, constitue le lambeau. Le faisceau vasculo-tendineux antérieur est exposé, mais respecté. Isolé, soulevé en bloc et rejeté en dedans ou en dehors, il permet d'isoler les os et de les scier facilement d'avant en arrière avec la laine passe-partout.

Fig. Glo. — Incision en forme d'ancre avec trait croisant la partie supérieure pour faciliter le sciage.

Fin. 616. — Petit lambeau à hase supérieure pour réséquer untrès petit bout

tle tibia.

L'idéal, au point de vue de la conservation des agents du mouvement. est de s'en tenir aux incisions latérales avec les débridements indispensables du côté interne.

Exposer et dénuder les os n'est que la moitié de l'opération : il laul encore les diviser. La tendance actuelle est au ciseau frappé. C'est si facile ! Toutefois cet instrument doit être employé seulement pour la besogne que la scie ne peut faire.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TÏRIO-TARSIENNE. 703

Après avoir soulevé les parties molles antérieures, récliné les. postérieures la fine lame passe-partout de la scie à arbre divise admirablement les deux os à la fois, aussi près que l'on veut de l'articulation. C'est, à mon avis, la meilleure manière. Beaucoup d'autres conseillent l'emploi de la chaîne dentée pour diviser d'abord le péroné : il faut avoir à enlever plus de 0m,06 de cet os à partir de la pointe malléolaire, car l'espace interosseux n'est pas praticable jusqu'en bas. J'ajouterai que là où peut passer la scie à chaîne peut aussi s'engager une sonde cannelée ou une lame protectrice, qui permet ensuite l'emploi rapide et efficace de la scie rectiligne... et que si le ciseau convient, c'est particulièrement à la division du péroné.

Lorsque l'on peut laisser la malléole externe en place au flanc de l'astragale (résections partielles orthopédiques et traumatiques), il faut la couper par la base, avec le ciseau frappé. 31. Polaillon s'est heureusement servi de ce procédé, trop oublié, pour raccourcir le péroné sans détruire la chape malléolaire.

Méthode de la rumine.

Placez le malade de manière que le pied soit tout au bout du lit, parfaitement abordable en tous sens, car vous allez avoir à travailler successivement sur le péroné, la jambe étant tordue en dedans, et sur le tibia, la jambe étant renversée en dehors.

Ayez un bistouri court, la rugine droite, la rugine courbe, la scie à résection à fine lame passe-partout, deux écarteurs et enfin le davier à double articulation.

Si vous jugez indispensable d'explorer d'abord, incisez sur l'os qui semble le plus malade; sinon, commencez par le péroné.

Dénudât ion du péroné. — Ayant donc fait tordre et tenir la jambe tordue en dedans, le malade étant couché pour l'instant sur le côté sain, incisez de haut en bas sur le péroné à partir d'un point situé un peu au-dessus du futur trait de scie (a). Fixant bien la peau qui fuirait devant le bistouri, descendez dans Taxe de la face sous-cutanée de l'os jusqu'à la pointe malléolaire. A ce niveau, croisez l'extrémité de la première incision par une seconde horizontale qui empiète un seul centimètre en arrière et deux en avant (b).

Incisez le périoste longitudinalement et prenez la rugine droite pour en détacher les deux lèvres jusqu'aux bords antérieur et postérieur de l'os. Ceux-ci franchis, prenez la rugine courbe pour

continuer la décortication en avant et en arrière jusqu'aux insertions du ligament interosseux. Vous pouvez différer la désinsertion des ligaments malléolaires, mais vous devez bien dénuder le péroné au-dessus et à partir de l'interligne. La rugïne courbe sera poussée en travers et agira du front. Lorsque en avant vous serez au fond de l'espace ou mieux de la rainure interosseuse, vous essayerez de remonter devant le tibia en soulevant son périoste. A cet effet, un écarteur aidant, vous reprendrez larugine droite, que vous appuierez à plat sur le péroné pour faire des pesées échelonnées qui, dans les limites accessibles, détacheront la capsule antérieure, le périoste antérieur de l'épiphyse et plus haut le périoste de la face externe du tibia. Avec la même rugine droite, vous tacherez de faire au tibia, par derrière le péroné, ce que vous venez de faire par devant.

Dénudation du tibia. — Ramenez le malade dans le décubitus dorsal et couchez la jambe sur sa face externe. Incisez la peau dans l'axe de la face interne du tibia jusqu'à la pointe malléolaire. Croisez les deux bouts de cette incision longitudinale par deux incisions horizontales longues comme la face interne du tibia est large (c) .

Fendez le périoste en long et débridez cette fente à la partie supérieure comme vous avez débridé la peau. Armé de la rugine droite attaquant à plat mais toujours en travers et du front, décollez ces deux volets périostiques. Pour l'antérieur, tenez le coude bas et poussez en l'air; pour le postérieur, tenez le coude haut et poussez en bas. Après avoir atteint et dépassé les bords antérieur et postérieur de la malléole et de l'os, prenez la rugine courbe et poursuivez la désinsertion des ligaments, de la capsule, ainsi que la séparation du périoste, en avant et en arrière, jusqu'à ce que vous ayez rejoint les décollements pré et rétro-péroniers. La malléole doit être absolument débarrassée de ses liens, c'est-à-dire séparée du ligament deltoïdien et du tibio-astragalien.

Avant de quitter la rugine, assurez-vous que les os sont absolument dénudés sur tout leur contour, au niveau du point où la scie va passer. Autant que possible, vous garderez les libres interosseuses adhérentes au périoste des faces postérieures.

Sciage. — Engagez un de mes écarteurs devant les os et un autre derrière. Laissez celui-ci à plat pour le moment et faites tenir le premier de champ, afin qu'il soulève les parties molles antérieures et vous permette de passer la fine lame passe-partout (d).

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 795

Engagez maintenant cette lame désarticulée; montez-la sur l'arbre et commencez à scier les deux os à la fois, l'écarteur antérieur demeurant toujours de champ. Gardez-vous de scier obliquement en arrière et en haut, ce qui préparerait le redoutable équinisme. Sciez plutôt en arrière et en bas (fig. 617).

*cv

Fig. 617. — Résection tibio-tarsienne. — : Sciage des deux os en place. Le travail de la scie étant à moitié terminé, l'écarteur supérieur devrait être remis h plat ou retiré; l'inférieur au contraire, jusqu'ici à plat, doit être mis sur champ comme il est représenté. Le sciage est bien facile quand on débride en travers le haut de l'incision libiale.

Arrivé au milieu de l'épaisseur des os, commandez à l'aide d'enlever ou de laisser tomber à plat l'écarteur antérieur, de saisir et de placer de champ à son tour l'écarteur postérieur. Cela fait, continuez le sciage jusqu'à ce que votre lame se dégage dans l'espace créé par l'écarteur qui tient éloignées les chairs postérieures. Désarticulez la scie et retirez-la (e) .

Extraction des os. — Armé du davier tenu de la main gauche, saisissez d'abord le bout péronier, attirez-le en dehors, renversez-le et, avec le concours de larugine, complétez la désinsertion des fibres interosseuses inférieures et des ligaments malléolaires.

De même extrayez l'extrémité du tibia en l'attirant dans la plaie interne avec le davier articulé au deuxième trou. Pour réussir à dégager la coupe de l'épiphyse largement appliquée à la coupe de la

diaphyse, il faut faire tirer sur le pied; si les ligaments articulaire? sont désinsérés, ils doiventl'être, l'extraction va bien, autrement non.

Abrasion de V astragale. — Enfin, examinez l'astragale pour savoir si tous devez l'abraser ou l'extraire.

Dans le premier cas, qui est celui des épreuves de concours, faites tenir le talon et l'avant-pied fléchi immobile dans les mains d'un aide appuyées sur le lit ou sur la table; faites écarter les chairs, surtout les antérieures, avec des lacs; engagez une lame étroite que vous monterez ensuite sur l'arbre et sciez horizontalement la poulie articulaire. N'oubliez jamais l'équinisme : par conséquent, que votre trait laisse du cartilage en arrière, mais pas en avant .

Pour extraire l'astragale en totalité, ruginez d'abord à travers la plaie interne, la partie interne et supérieure du col où s'attachent des fibres astragalo-scaphoïdiennes qui vous gêneraient ultérieurement.

Portez-vous ensuite en dehors, car c'est par la plaie externe que vous extrairez l'os. Commencez par prolonger l'incision horizontale en avant jusqu'au tendon péronier antérieur, coupez le ligament interosseux calcanéo-astragalien et dégagez bien le col de l'os afin de le saisir dans les mors du davier. L'aide renversant le pied en dedans, l'opérateur achève la section des liens astragalo-calcanéens et l'astragale se laisse emporter.

Rapprochez les os, drainez, immobilisez. Défiez-vous de la tendance du talon à se porter en arrièreet en haut ; tirez donc l'avantpied en avant et tenez-le à angle droit et même un peu fléchi ; cherchez l'ankvlose.

Votes. — (a) Dans les exercices cadavériques, on commence l'incision à 0m,0G an-dessus de l'articulation.

(b) Ultérieurement, vous prolongerez cette branche antérieure de manière à lui donner jusqu'à 0m,05 si vous êtes contraints à enlever l'astragale.

(c) Inutile de répéter que l'incision sous-malléolaire peut être arquée, et que sa branche antérieure devra se prolonger jusqu'au tendon jambier antérieur si l'on mmiI extirper l'astragale.

(d) Il faut passer les deux écarteurs tout de suite, mais ne les faire agir en le* plaçant de champ, que successivement et alternativement. Avec cette précaution, les parties molles sont toujours assez complaisante*.

(e) Je ne saurais dire assez de bien de la scie à résection que j'emploie. La. fine lame passe-partout fait d'autre besogne que la petite scie cultellaire de Larrey. On peut «cier les os prè« ou loin de l'articulation, ad libitum.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIEME. 797

Autres manières de scier et d'extirper les extrémités osseuses.

Pour moi, rien n'est plus commode ni plus sur que de scier les deux os à la fois : je dirais volontiers les trois os, faisant allusion au fragment tibial intermédiaire qui existe ordinairement dans les fractures graves. Il faut seulement savoir employer les précieuses ressources de la fine lame passepartout de la scie à arbre articulé. Nous avons le chloroforme et sommes bien mieux outillés que les Moreau. Cependant il faut toujours avoir plusieurs cordes à son arc, à cause de l'imprévu.

Plusieurs chirurgiens scient ou tranchent et extirpent d'abord l'extrémité péronière par la plaie externe. Ensuite ils découvrent le tibia, le dés-' articulent et le dénudent de bas en haut jusqu'à la hauteur du point où le péroné a été scié : alors, grâce au renversement du pied en dehors, l'extrémité tibiale sort de la plaie, fait saillie et peut être sciée à découvert, pas toujours avec commodité.

D'antres, après l'extirpation du péroné, dénudent le tibia et le scient sur place avant de le désarticuler.

C'est ce que recommande Langenbeck, mais ce n'est pas tout. Après avoir enlevé le péroné et avant de découvrir le tibia, il conseille de scier, pendant qu'elle est encore fixée, la poulie astragalienne qui sera ultérieurement enlevée avec la malléole interne. Cela n'est pas facile, car si l'astragale reste lixe, il reste aussi enclavé. L'avantage de la fixité ne peut-il donc être retrouvé après l'ablation des extrémités des deux os de la jambe? Avec mon davier à double articulation, les mains d'un aide et une bonne petite lame bien longue de scie à arbre, on divise l'astragale sans peine.

Résection isolée de V extrémité inférieure du péroné. — Inciser et décortiquer comme pour la résection totale, couper ou scier à la hauteur voulue, telle est l'opération. Si l'on doit extirper un long bout comprenant la malléole, on scie l'os avec la chaîne dentée ou avec la scie ordinaire, mais alors sur une sonde cannelée ordinaire plus fine que celle de Blandin, et courbée aux deux bouts comme celle-ci (fig. 527, p. 681). 11 est bon de scier l'os un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans : le fragment inférieur ne s'en dégage que mieux.

C'est au ciseau frappé qu'il faut recourir pour diviser le péroné dans ses derniers centimètres, soit qu'on veuille laisser la malléole, soit qu'on veuille l'extraire seule. Cependant la cisaille a été fréquemment employée.

Résection isolée de V extrémité inférieure du tibia. — Rien à dire des incisions qui n'ait été dit à propos de la résection totale. Voilà donc l'os découvert et dénudé; il est naturellement impossible de le luxer, comment donc le diviser sur place? Cela dépend du lieu où doit porter la sec-

tion. Est-ce près de l'articulation? Le ciseau frappé s'impose ou L'ostédtome à chaîne dentée de Heine, modifié. Est-ce plus haut ? La scie à chaîne ordinaire devient applicable de munie que la scie rectiligne aussitôt qu'une sonde cannelée peut être engagée sous le tibia. L'extraction, je l'ai déjà dit, est difficile à cause de la largeur des surfaces de sciage ou de coupe, si l'on n'a pas au préalable parfaitement désinséré les liens articulaires et détruit avec la rugine courbe les fibres interosseuses tibio-péronières.

Résections larges des ostéo-arthriles.

- x. — Hahn de Berlin (1881) et Bush (1882) (Revue de chir., 1885), croyant les incisions latérales incapables de permettre un curage complet d'une articulation fongueuse et ne voulant pas recourir au procédé de Hueter qui incise largement en avant, ont eu recours à l'incision en étrier. 11 est possible que ce procédé ne soit pas déraisonnable quand on est obligé de tenter la conservation du pied malgré l'étendue des lésions dans les os du tarse et dans les gaines tendineuses. Une incision en sous-pied complétée avec la scie, fait du talon un lambeau postérieur, le lambeau de Pirogoff, que l'on relève derrière la jambe pour mettre à jour les tendons, vaisseaux et nerfs rétro-malléolaires, les couper ou mieux les luxer si l'on peut. On fléchit alors l'avant-pied devant la jambe et l'on résèque ce que l'on veut <!<• la jambe et du tarse. Le pied est ensuite rétabli par la suture.

p. — J. Reverdin, se rencontrant avec Kocher, a fait connaître au congrès français de chirurgie de 1885 le procédé suivant :

Il attaque l'articulation par une incision postéro-externe sensiblement horizontale qui divise le tendon d'Achille et les deux péroniers. Cela rend facile le renversement du pied en dedans après la désarticulation péronéoastragalienne, l'examen et l'extirpation de l'astragale, des malléoles, etc.

1° L'incision horizontale part du bord interne du tendon d'Achille, rase la pointe péronière et devient un peu ascendante pour aboutir dans l'intervalle des tendons péronier antérieur et extenseur du cinquième orteil.

— 2° Section du tendon d'Achille, des péroniers, des ligaments articulaires superficiels. — 5° La rugine ayant détaché les ligaments péronéo-astragaliens postérieur et antérieur, puis les fibres astragalo-scaphoïdiennes externes, le pied peut être renversé en dedans avec assez de prudence pour ne pas déchirer la peau postéro-interne, qu'il vaut mieux débrider par une incision cutanée ascendante. Le renversement progressif du pied montre la poulie de l'astragale, puis la face interne de laquelle la rugine détachi les ligaments tibiaux et scaphoïdiens. — 4° Section du ligament interosseux calcanéo-astragalien. — o° Prise du col de l'astragale par le da?ier, extraction. — (j° Examen, dénudalion et résection des malléoles, etc. — 7n Suture facultative des tendon-.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION T1JJIO-TARSIENNE.

y. — Mikulicz, après \Yladimiroff, a fait bien plus et a trouvé des imitateurs déjà nombreux. Sa résection emporte à la fois le squelette et les parties

molles. La scie divise le tarse à travers le scaphoïde et le cuboïde, les os de la jambe à plusieurs centimètres au-dessus de l'articulation. La section scapho-euboïdicnne est adaptée à la section tibîo-péronière ; alors l'avant- [tied est tout à fait dans le prolongement de la jambe. Le sujet, de plantigrade est devenu digitigrade ; aussi faut-il que les orteils soient portés et maintenus dans la déflexion forcée (flexion dorsale à angle droit ou à peu près) .

Quant aux parties molles, voici ce qu'on enlève : en longueur, du niveau ou peu s'en faut, de la section osseuse jambière jusqu'à la section tarsienne ; en largeur, d'un bord malléolaire postérieur à l'autre et d'un bord du pied à l'autre. Il ne reste plus que les téguments, tendons, vaisseaux et nerfs de la face dorsale du cou-de-pied. Néanmoins la gangrène est exceptionnelle et le pli disgracieux de ce pont de parties molles antérieures, le bouffant produit par l'adaptation des surfaces osseuses, diminue considérablement à la longue. Il peut même ne pas être primitivement très marqué.

L'opération se résume encore ainsi : deux incisions latérales et deux

Fig. 618. — Opération de Mikulicz. pied gauche. Vue interne. — A. Incisions des parties molles et parties osseuses à enlever. — B. Adaptation de l'avaut-pied immédiatement après la résection. — C. Membre cicatrisé.

transversales, les unes et les autres jusqu'aux os à travers tendons, nerfs et vaisseaux: désarticulation en arrière, toilette et sciage.

11 me semble que les deux incisions latérales doivent commencer derrière les bords malléolaires postérieurs un peu au-dessus du niveau de l'interligne ; qu'elles doivent descendre concaves comme l'avant du coude-pied et s'arrêter sur les bords plantaires, l'interne devant la tubérosité du scaphoïde, l'externe derrière la tubérosité du cinquième métatarsien. La coupe plantaire transverse marche ensuite à fond du scaphoïde au eu-

boïde; la coupe transverse rétro-jambière d'un bord malléolaire à l'autre, à mon avis un peu au-dessus de l'interligne, car pour que le membre digitigrade soit un peu plus court que le membre sain, il faut enlever deux doigts au moins du squelette jambier. C'est un calcul à faire après mensuration, car cela diffère beaucoup, suivant que le pied est plat ou creux, les métatarsiens longs ou courts.

Quand les incisions sont faites, l'on rabat un peu la masse charnue suscalcanéenne. Grâce à la flexion forcée du pied, l'on désarticule en arrière et passant par-dessus l'astragale, l'on en sépare attentivement ainsi que de la grosse apophyse calcanéenne, la face profonde du pont charnu vasculaire conservé. Arrivé à l'interligne de Chopart, on l'ouvre et l'on jette d'un bloc astragale calcanéum et parties molles qui les englobent en arrière et en dessous.

Après avoir examiné le scaphoïde et le cuboïde, un en dénude les faces dorsale et plantaire dans l'étendue suffisante et on les scie tous deux à la fois d'un trait perpendiculaire au plan et à la direction des métatarsiens.

Après avoir calculé quelle est la longueur du tibia à enlever, la toilette des malléoles est faite jusqu'à la hauteur voulue et la scie appliquée.

On lie ce qui saigne, la tibiale postérieure d'abord, si ce n'est déjà fait, etc. Les os rapprochés peuvent être maintenus par des sutures osseuses oupéri-osseuses. Cela les empêche de se déplacer pendant l'application de l'appareil contentif rigide extérieur.

Il paraît bon de forcer les orteils pendant le sommeil anesthésique, et de les maintenir dans la déflexion dorsale. Toutefois, un massage ultérieur s'est montré suffisant, dit-on.

Dans la crainte de voir se produire des ulcérations sur les têtes métatarsiennes, l'idée est venue de poursuivre dans la plante, les branches coupées du nerf tibial postérieur pour les suturer avec le tronc divisé derrière la malléole. J'ai réussi à opérer sans couper l'artère ni le nerf tibial postérieur. C'est laid et difficile. Il est toutefois possible de luxer en dedans nerf et vaisseaux et de les garder couverts par le bord du pont cutané antérieur. Il faut pour cela que l'incision latérale interne descende verticalement derrière la malléole jusque sous le talon, où elle se continue avec l'incision plantaire transversale reportée assez loin en arrière pour se trouver derrière l'origine des vaisseaux et nerfs plantaires externes. Gardant ainsi trop de chairs sous le pied, il faut en garder moins derrière la jambe, c'est-à-dire couper en travers un peu plus haut. La désarticulation et l'ablation du bloc calcanéo-astragalien se font par la voie postéro-exlcrne, ainsi que le sciage tarsien.

Ce sont les incitations de jeunes chirurgiens « retour d'Europe » qui m'ont fait étudier celle opération et conseiller à H. Simon d'en faire le sujet de sa thèse inaugurale (Paris, 1889).

RESECTION DU GENOU. 801

ARTICLE III

Cette opération a longtemps répugné aux chirurgiens français : la pyohémie emportait presque tous les opérés.

Non seulement on redoutait les suites des résections traumatiques, mais on hésitait à redresser un membre ankylosé en pratiquant l'ostéotomie cunéiforme. Et dans les tumeurs blanches, quand on recourait à la résection, ce n'était souvent qu'après avoir compromis le succès par une excessive temporisation.

En 1820, Percy et Laurent, traitant de la résection du genou (Dict. des se. méd., xlvii), écrivent : « Les exemples dePark, de MM. Moreau et du professeur Roux, ne doivent point trouver d'imitateurs. »

De 1820 à 1850, les Français s'abstiennent; les Anglais hésitent; les Allemands seuls ne se découragent pas, malgré les résultats.

W. Fergusson, dont la première opération date de 1850, est le véritable restaurateur delà résection du genou. Il entraîne ses compatriotes : Jones Mackensie, Humphry, Butcher, Erichsen, Pemberton, Henri Smith, Price, Edwards, et l'Américain Hodges [Excision of joints, Boston, 1861). En dix ans il se pratique 200 résections du genou, la plupart de la main des Anglais, et M. Le Fort fait connaître leurs travaux à la Société de chirurgie française par un mémoire écrit en 1859.

Une nouvelle période dans l'histoire de la résection du genou s'est ouverte avec la vulgarisation de la méthode antiseptique. Tout est bien changé sous le rapport de la mortalité, Cependant quelques chirurgiens de notre pays, forts, disent-ils, des succès qu'ils obtiennent dans le traitement de la tumeur blanche du genou, semblent vouloir rester dans la réserve.

La résection du genou réussit lorsqu'elle donne une ankylosé rectiligne sans raccourcissement considérable : solidité, rectitude, lonoueur. Un membre inférieur' impotent ne vaut pas une bonne jambe de bois. Beaucoup de chirurgiens penchent encore pour l'amputation, aujourd'hui si bénigne; mais les malades et les Liesses sont généralement d'un avis contraire et aiment mieux courir la eaance de garder leur membre, même au prix de longs mois de souffrance, de séjour au lit et d'incapacité.

Je crois que le chirurgien ne doit pas consentir à enlever plus de 0m,10 du squelette du genou chez un sujet ayant terminé sa croissance. Chez un Farabeuf, 5e édition. 51

jeune enfant, est-il permis de toucher aux épiphyses si fertiles du tibia et du fémur ? Non sans doute, à moins qu'on puisse n'enlever de chacune que quelques millimètres, en respectant à coup sûr la lame cartilagineuse d'accroissement.

Prenons le squelette du genou d'un enfant de huit ans : il ne faut pas scier plus d'un centimètre de tibia ni plus d'un centimètre et demi de fémur pour respecter sûrement les cartilages d'accroissement, pour rester en deçà de ces cartilages et faire ce qu'on appelle une résection intra ou citra-épiphysaire. Après la puberté et l'augmentation rapide de la taille, qui l'accompagne ordinairement, on peut enlever un centimètre et demi de tibia et deux centimètres et demi de fémur, sans compromettre l'accroissement physiologique ultérieur (v. fig. 619 et 620).

La résection ultra-épiphysaire, celle qui porte des deux côtés au delà des cartilages, détruisant les organes principaux du grandissement du membre inférieur, doit être interdite avec d'autant plus de rigueur que le sujet estplus jeune, c'est-à-dire plus loin d'avoir atteint sa taille définitive.

L'enfant de huit ans pris pour exemple, qui perdrait le cartilage épiphysaire du tibia et celui du fémur, perdrait du premier chef un accroissement ultérieur de 6, 8, peut-être 10 centimètres, et du second chef 12, 15 et plus. Dans l'avenir, on serait tenté de se demander s'il ne conviendrait pas, pour rétablir l'égalité approximative des jambes ou plutôt une inégalité tolérable, de réséquer un grand bout du fémur sain qui aurait grandi !

La suite désirée de la résection du genou est l'ankylose en ligne droite. Cependant, l'obtention d'une néarthrose ou d'une pseudarthrose serrée a séduit quelques élèves de Langenbeck. La pseudarthrose peut persister solide, malgré l'absence des ligaments croisés si puissants à l'état normal, et qui ne se reconstituent jamais ; elle peut évoluer lentement vers l'ankylose, et c'est encore bien ; malheureusement, elle peut aussi se laisser vaincre par les muscles fléchisseurs et permettre à la jambe de se fixer dans la flexion avec abduction et rotation en dehors, principalement du fait du puissant muscle biceps. Un pareil résultat est bien inférieur à celui que donne la rigidité absolue.

L'ankylose elle-même n'est point toujours exclusive de cette déformation : chez les enfants, lorsque les cartilages d'accroissement ont été conservés, si l'ankylose n'a pas été établie parfaitement rectiligne, si un léger degré de flexion a été toléré, cela suffit, dit-on, pour donner prise à l'action ultérieure et incessante des muscles fléchisseurs, action qui, compressive du bord postérieur des cartilages d'accroissement, dépressive de leur bord antérieur, fait marcher la production osseuse plus vite en avant qu'en arrière et couder le genou.

Mais ordinairement, même chez le jeune, l'ankylose rectiligne et solide reste solide et rectiligne, indolente et puissante.

RLSECTIOX DU GENOU.

Le raccourcissement, quand il ne dépasse pas 10 centimètres, est assez facilement corrigé, tant par l'inclinaison compensatrice du bassin que

Fie 619. — Vue antérieure des épiphyses Fig. 620. — Vue postérieure des épiphyses du genou; sujet bien développé de du genou; sujet bien développé de dix-

dix-sept ans et demi (demi-nature.) sept ans et demi (demi-nature.)

par l'extension du pied et la hauteur du talon de la chaussure. Le sujet marche plus facilement ou, comme on dit, fauche moins et plus librement qu'un ankylosé ordinaire dont le membre n'a subi aucun raccourcissement.

Puisque l'ankylose est désirable et la mobilité redoutable, la conservation de tous les tissus ostéogènes et de tous les moyens d'union périphériques est recommandable.

C'est un premier point.

Le second consiste à bien scier.

Le troisième, à maintenir les surfaces de section en rapport et le membre rectiligne.

Bien scier, c'est créer deux coupes qui, appliquées Tune à l'autre, placent la jambe dans la rectitude. Il faut de l'exercice. Encore ne réussit-on pas toujours à diriger la scie comme il convient : dans le sens transversal parallèlement à l'interligne, dans le sens antéro-postérieur perpendiculairement aux deux os. A vrai dire, les plans de section pourraient être obliques, pourvu qu'ils fussent parallèles après redressement du membre. L'obliquité en arrière et en haut est mauvaise ; en arrière et en bas, mais très légère, elle est bonne. La première favorise la tendance qu'a le fémur à chevaucher le tibia en avant. La seconde contrarie ce déplacement que la pointe de Malgaigne a quelquefois du mal à vaincre et qu'il faut attribuer aux muscles fléchisseurs de la jambe. Donc, le sciage prend dans la résection du genou une importance exceptionnelle. Il faut bien scier, et enlever le moins possible, afin de créer de larges surfaces, de restreindre le raccourcissement et, chez le jeune, de respecter les cartilages épiphysaires d'accroissement.

Rien n'est facile comme de découvrir et d'exposer les extrémités articulaires du genou; les scier, on le devine, exige du coup d'œil et de la main; les affronter et les maintenir demande une vigilance de tous les jours jusqu'à la complète constitution de l'ankylose. La suture osseuse rend des services dans les résections traumatiques ou pour mieux dire dans tous les cas où les os sont assez durs pour résister à la striction du fil. Mais il ne faut compter sur la suture que pour empêcher le déplacement en épaisseur de prendre de grandes proportions. La déformation angulaire par flexion et rotation de la jambe ne peut être sûrement évitée que par un appareil rigide maintenant la cuisse et la jambe dans la rectitude mmuable, immobilisant même la cuisse sur le bassin. De même qu'après la résection du coude le chirurgien doit surveiller le fonctionnement du poignet et des doigts, de même ici l'on veillera à maintenir ou à rétablir le pied à angle droit sur la jambe et les orteils en bonne position.

L'articulation du genou est formée par trois os, le fémur, la rotule et le tibia. Le péroné n'en fait pas partie et la résection ne l'intéresse ordinairement pas. La rotule ne sert plus à rien après l'ankylose. Elle a été reconnue gênante pour la guérison : saine ou malade, presque tous les chirurgiens l'enlèvent maintenant complètement.

Les ménisques ne sont pas des liens, mais des surfaces de glissement et de calage : on les emporte avec le plateau tibial.

Les ligaments articulaires passifs sont : les ligaments latéraux, les ligaments croisés et le ligament postérieur. Les ligaments croisés sont nécessairement divisés et en partie excisés.

Le ligament postérieur est conservé intact et, même quand chez l'adulte un dépasse les limites de ses insertions, on ne détruit pas sa continuité avec le périoste. De tout temps il a été recommandé de respecter ce plan fibreux derrière lequel passent, au milieu d'une masse adipeuse, les vaisseaux et nerfs poplités. Très souvent, dans les tumeurs blanches avec flexion, il existe là une gangue indurée qui s'oppose au redressement, même après la résection de plusieurs centimètres de fémur et de tibia, et qui a pu exiger quelquefois le raccourcissement des os et la ténotomie, spécialement celle du biceps.

Les ligaments latéraux ne perdent jamais que leurs insertions fémorales, car du côté de la jambe l'externe s'attache au péroné et l'interne encore plus bas, a la diaphyse tibiale.

En résumé, ceux qui cherchent l'ankylose, c'est-à-dire presque tous les chirurgiens, n'ont besoin des ligaments, de la capsule et du périoste que pour activer et augmenter la production osseuse ; peu leur importe doncque la continuité de ces parties soit absolument maintenue.

C'est dire que le bistouri qui attaquera nécessairement le genou en avant ou sur les côtés, peut inciser en long ou en travers.

Un seul muscle, l'extenseur de la jambe, occupe ces régions. L'énucléation de la rotule est possible sans détruire la continuité du triceps et du tendon rotulien. Les incisions longitudinales, interne ou externe ou antérieure, s'imposent à ceux que n'effraye pas la pseudarthrose. Car il vaut mieux ne pas couper le tendon extenseur de la jambe que de compter sur une suture aléatoire dans ses résultats immédiats ou définitifs.

La plupart des opérateurs, cherchant l'ankylose, ne se gênent pas et coupent en travers le tendon rotulien et la capsule : ainsi leur deviennent faciles l'exploration, la toilette des épiphyses et le sciage.

Cela n'empêche pas de faire ensuite la suture des parties fibreuses antérieures, qui n'est que favorable à la production de l'ankylose et peut être d'un grand secours lorsque la jambe, malgré l'immobilisation prolongée, conserve quelque flexibilité.

Les procédés de résection du genou ont beaucoup varié, même entre les mains de leurs auteurs. Je n'en citerai qu'un exemple pour éveiller l'attention du lecteur et le rendre sceptique à l'égard des historiques qu'on trouve partout. Erichsen dans son livre, en 1855, décrit et figure un large lambeau antérieur arrondi, et il écrit à Le Fort, en 1859, qu'il se contente de l'incision transversale qui porte maintenant son nom et qui appartient pourtant bien à Sanson etBégin.

En fait, Park semble avoir prévu l'emploi, non seulement de l'incision cruciale antérieure connue sous son nom (fig. 621), mais aussi de Vincision longitudinale ou antérieure ou unilatérale, et de Y incision transversale.

L'incision en H de Moreau (fig. 622), sans imiter la fente qu'il lit au lambeau prétibial, est ce qu'il y a déplus commode. Elle recueillit d'abord les suffrages.

On a beau raccourcir (fig. 625), supprimer même les jambages inférieurs, ce que Moreau faisait lui-même (fig. 624), placer la traverse audessus, en travers ou au-dessous de la rotule, c'est toujours Vincision transversale complétée par des fentes latérales de commodité.

Mackensie (fig. 625), Erichsen, etc., arrondirent les angles du lambeau carré de Moreau sans modifier sérieusement le procédé.

Et si l'incision unique transversale plus ou moins arquée qui est à la mode aujourd'hui, ne laisse pas assez de jour sur les côtés, on n'hésite pas plus que Sanson et Bégin (fig. 627) à fendre de chaque côté, à retourner à l'H primitif.

11 me semble donc que tout procédé qui ouvre le genou largement en avant par une incision transversale ou à peu près, droite ou arquée, complétée ou non par des branches latérales ascendantes ou des fentes latérales ascendantes et descendantes, dérive du procédé de Bar-sur-Ornain.

J'en dirai autant des procédés à fenêtre transversale de Manne et de Syme (fig. 628).

Un deuxième genre de procédés a pour caractère la conservation, non la restauration, la conservation de l'attache tibiale du muscle extenseur, soit que la rotule demeure, soit qu'on la détache à la rugine.

Ce genre comprend les incisions longitudinales droites ou sinueuses, uni- ou bilatérales.

Jones cependant s'était avisé de lever un grand lambeau cutané antérieur et de réséquer ensuite en déplaçant la rotule en dedans et en dehors sans couper son tendon. Cette manière trouve son analogue dans le procédé d'Hancok pour la résection tibio-tarsienne. (Voy. plus loin méthode de la rugine.)

Fig. 621. — Incisun cruciale de Park.

Fig. 622. — H de Moreau avec débridemen complémentaire médian prétibial.

Fig. 623. - H modifiée par Fcrgusson. Fig. 624. -Lambeau carré (Moreau, etc.

RESECTION DU GENOU,

Fjg. 625. — Lambeau arrondi de Mackensie.

Fig. 620. — Incision commode et suffisante.

Fig. 627. — Incision transversale de Sanson elBégin avec fentes latérales facultatives.

Fig. 628. — Fenêtre transversale de Syme.

Méthode du bistouri.

Je recommande une incision transversale passant au niveau de l'interligne, c'est-à-dire à égale distance de la pointe rotulienne et de la tubérosité tibiale antérieure, incision prolongée très loin en dedans et en dehors, où elle se relèA~e en s'arrondissant pour remonter le long des bords postérieurs des condyles, un peu plus haut en dehors qu'en dedans, car le côté externe sera le côté déclive (fig. 626, p. 809). Il va de soi que pour enlever plusieurs centimètres de tibia et entamer le péroné, il vaudrait mieux croiser chaque bout de l'incision transversale par une fente longitudinale. Cela donnerait cette figure H— (

Ce n'est pas seulement afin de découvrir largement les os, qui, pour être bien sciés, doivent l'être sans gêne, que je proloDge l'incision transversale si loin de chaque côté ; c'est aussi dans le but de détruire les parois latérales, les ridelles du foyer de la résection, qu'on ne saurait drainer trop facilement.

Le ligament postérieur devait être ménagé avec soin au temps de la pyohémie, pour éviter les fusées purulentes dans le creux poplité, fusées qui malheureusement n'existaient que trop souvent d'avance. Aujourd'hui, on ose drainer à travers le creux poplité. Néanmoins, j'insiste sur la grande étendue à donner a la partie transversale de l'incision, après Butcher, Erichsen, Holmes, etc. Vous conduirez donc votre incision de derrière un condyle derrière l'autre, évitant, bien entendu, d'entamer et même de découvrir les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe.

Opération. — Préparez un petit couteau à amputation, un davier à double articulation, une large scie, des crochets et des bandelettes pour protéger les parties molles, etc. (a).

Placez votre malade de manière que le pied, après la flexion de la jambe à angle droit, puisse encore être appuyé sur le bout du lit pendant le sciage. Opérez sur un lit bas..

Explorez l'articulation, ordinairement déformée par le gonflement, la flexion légère et la rotation de la jambe. Tenez-vous d'abord au bout du membre. Plus tard, vous vous mettrez en dehors.

Etant donc au bout du membre légèrement fléchi, assoupli d'avance si cela a été possible sans aller jusqu'au décollement de l'épiphyse. . . , la cuisse soutenue par un aide, le pied par un autre. . . .

RESECTION DU GENOU. 811

votre gauche tenant la jambe au niveau de la jarretière et jetant le genou à votre droite, vous apercevez la face latérale du condyle qui répond à votre gauche. Attaquez au-dessus de ce condyle et descendez sur son bord postérieur jusqu'à l'articulation; recourbez alors presque brusquement votre incision et venez devant le genou, plutôt un peu au-dessous qu'au-dessus de l'interligne ; croisez le tendon rotulien assez près de son insertion tibiale et continuez à votre droite jusque derrière le condyle correspondant, que votre gauche, rejetant le genou, vous rendra accessible, afin que vous puissiez remonter au-dessus (b).

Repassez le couteau pour mobiliser la peau; en passant, divisez d'un coup de tranchant le tendon rotulien, la capsule antérieure et la graisse. Plutôt que de la remettre à plus tard, exécutez immédiatement l'ablation de la rotule si elle est mobile. Saisissez-la donc avec le davier, tirez dessus, décoiffez-la et séparez-la de toutes les parties fibreuses qui s'attachent à ses côtés et à sa base (c) .

Coupez maintenant la capsule et les ligaments latéraux sur les bords postérieur et inférieur des condyles, à quelques millimètres au-dessus de l'interligne fémoro-méniscoïdal.

Ayant repris la jambe dans votre gauche, exagérez-en la flexion, devenue facile. D'un coup de pointe abattu sur l'épine tibiale, tranchez le ligament croisé antérieur qui se présente; plus haut, dans l'échancrure intercondylienne, désinsérez le ligament croisé postérieur.

Toilette et sciage du fémur. — Aussitôt, la flexion de la jambe pourra être complétée et la cuisse dressée, ce qui fera surgir l'épiphyse fémorale, dont il convient maintenant de faire la toilette. Tâchez que le trait de scie ne dépasse pas la hauteur du cartilage, dépouillez donc dans une faible étendue, les faces latérales des condyles ; employez la rugine pour désinsérer le ligament postérieur sans le trouer, et s'il fallait remonter plus haut, gardez la continuité des muscles jumeaux avec le périoste poplité.

Quand le pourtour du fémur sera libre et abordable pour la scie, placez un lacs sur les chairs poplitées qu'un aide va rétracter tout en fixant la cuisse (fig. 629).

Faites tenir la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse, le pied appuyé sur le lit, et saisissez l'un des condyles dans le grand davier placé dans le prolongement du fémur. Commandez à l'aide de tirer

sur le lacs poplité : vous verrez le tibia se luxer eu arrière et venir comme un billot se placer sous le trait de scie. Dirigez celui-ci : 1° dans le sens transversal, parallèlement à l'interligne (c'est facile quand les condyles sont à peu près intacts) ou encore, perpendiculairement à l'axe de la cuisse, à l'artère fémorale, mais non au fémur lui-même; 2° dans le sens anléro-poste'rieur, en inclinant votre lame comme si vous vouliez fendre de bout en bout le tibia, si celui-ci est bien à angle droit sur le fémur (d) .

Fie. 629. — Sciage du fémur sur le tibia-billot. La jambe est à angle droit sur la cuisse. La scie attaque le fémur, d'avant en arrière, perpendiculairement, comme pour fendre le tibia. Une anse de caoutchouc tenue par l'aide rétracte les chairs poplitées.

Après avoir scié le fémur, couchez le membre étendu sur le lit et examinez votre ouvrage, afin de remédier à une obliquité possible par un sciage compensateur du tibia.

Toilette et sciage du tibia. — Faites remettre et tenir la jambe dans la flexion, le pied sur le lit, le poids de la cuisse abaissant les chairs du jarret et le tibia tendant à surgir.

Dénudez avec soin et laborieusement le pourtour des ménisques d'abord, puis du plateau tibial, sur une hauteur de 10 à 15 millimètres. S'il fallait dépasser cette limite et attaquer le péroné, la méthode sous-périostée s'imposerait pour désinsérer les tendons sans rompre leur continuité avec le périoste.

Quand la scie pourra être appliquée, faites tenir le bas et le milieu

do la jambe à deux mains par un aide, tenez le haut vous-même et, vous étant assuré que les chairs ne courent pas de risques, c'est-àdire que le lacs poplité a été maintenu, au besoin que des crochets ont été placés par l'aide qui tient la cuisse abaissée, sciez d'avant en arrière, perpendiculairement au tibia dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. Sciez donc à longs traits et sans appuyer, jusqu'à ce que vous tombiez sans danger sur la coupe fémorale placée derrière le tibia (iig. 650) (e).

Fie 630. — Sciage du tibia devant le fémur-billot. Jambe à angle droit sur la Cuisse. La soie attaque le tibia d'avant en arrière, perpendiculairement, comme pour fendre le fémur. Les mains des aides ne sont pas représentées. Il en faut plusieurs pour bien fixer la jambe.

Ramenez la jambe dans l'extension, ajustez les surfaces de section et, si le membre est anguleux, resciez l'un des os après avoir bien calculé l'épaisseur de la lamelle cunéiforme à enlever. En raison de la prédominance acquise des fléchisseurs, le membre réséqué doit être au moins rectiligne; mieux vaudrait que le genou format primitivement un angle ouvert en avant qu'un angle ouvert en arrière. — En rapprochant les surfaces osseuses, ne pincez pas le ligament postérieur. Drainez; suturez les os, si vous le jugez bon, avec du catgut ou du fil métallique; suturez les parties fibreuses antérieures et latérales et les téguments par-dessus ; placez un appareil métallique ou une attelle plâtrée postérieure : assurez l'immobilité absolue pendant trois mois (f).

Wotes. — (a) Si vous opérez pour une arthrite fongueuse, ayez aussi des pinces à griffes et des ciseaux, des curettes, un thermocautère et des agents modificateurs chimiques. Comme d'hahitude, vous serez pourvu de drains et d'aiguilles à suture pour les parties molles. Si les os sont durs, il sera bon d'avoir à votre disposition un perforateur pour la suture osseuse.

Eniin, votre appareil sera préparé d'avance, si ce n'est pas une attelle plâtrée postérieure.

(h) Cette incision cutanée remontera plus haut en dehors qu'en dedans. C'est là un précepte recommandé pour la sûreté de l'écoulement et la facilité des pansements. J'estime que la branche ascendante externe ne doit pas avoir moins de cinq centimètres sur un sujet ordinaire.

Redirai-je encore que l'incision purement transversale, coupée à chaque bout d'une petite fente longitudinale qu'on prolonge au besoin en haut ou en bas, donne une extrême commodité?

(c) L'usage de forts ciseaux est ici indiqué et, sans les quitter, l'on peut, si on le veut, extraire le cul-de-sac synovial sous-trieipital à l'aide de pinces à griffes. Dans une épreuve d'examen ou de concours, on enlèvera la rotule en taillant largement à pleine lame, pour aller vite et ne pas changer d'instrument.

(d) La direction antéro-postérieure du trait mérite toute l'attention de l'opérateur. Il faut, en ce sens, scier perpendiculairement au fémur et se garer surtout d'une obliquité créée aux dépens de la face postérieure, qui favoriserait le chevauchement et l'issue du fémur en avant. Sur le vivant, lorsque la résection peut être limitée, on prend voie sur la trochlée et l'on sort en arrière en plein dans les condyles, cheminant chez les enfants, quand on le peut, au-dessous du cartilage d'accroissement. A l'amphithéâtre, la scie doit mordre un peu au-dessus de la trochlée pour sortir en arrière juste sur les limites des condyles. Si on entame ceux-ci, il reste des saillies tranchantes qu'il faut faire sauter à la cisaille ou à la scie.

Je recommande, pour faire des sections planes, la scie à très large lame. Cependant on peut employer la scie à arbre et diviser l'os d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, c'est-à-dire de dessous en dessus. Ce dernier mode exige, l'emploi d'une fine lame que l'on monte renversée les dents vers l'arbre et que l'on engage sous le fémur au delà des condyles. 11 est plus difficile de faire une section plane et bien dirigée avec une lame étroite, ce que les Anglais appellent scie de Butcher, qu'avec la large lame des scies d'amphithéâtre à dos mobile.

(e) Lorsque le tibia possède encore sa consistance normale, le davier tenu vertica peut, du bout des dents, saisir et fixer le plateau. Ici encore, la fine lame de ma scie à résection, montée dans un plan horizontal perpendiculaire au plan vertical de l'arbre, arrive à scier d'arrière en avant. Mais, je le répète, les élèves scient mieux avec la large lame de la scie cultellaire ordinaire.

On a proposé de tailler les os de manière qu'ils s'emboîtent, faisant du bout du fémur un tenon ou un coin, et du plateau tibial une mortaise. C'est uu peu difficile, mais en se contentant d'un assemblage approximatif, cela n'est pas déraisonnable. Avec facilité, ma scie à chantourner permet de conserver au fémur une surface cylindroïde et de donner au tibia une gorge de même courbure. Voilà l'affaire de ceux qui, à l'imitation de plusieurs élèves de Langenbeck, voudront tenter la formation d'une néarthrose ginglymoïdale.

(f) Si, au lieu d'enlever la rotule au couteau, on l'a décortiquée, ou bien si l'on s'est borné à exciser ou à évider sa face articulaire, il faut suturer les deux bouts du tendon rotulien.

Tout le monde place des drains multiples, même à travers le creux poplité s'il le laut. Lorsque les muscles fléchisseurs résistent au redressement, on doit les vaincre ou les couper.

En mettant les os en place, on tâche ne ne pas pincer le ligament postérieur, surtout si l'on fait quelques points de suture osseuse. Celle-ci se recommande pour maintenir pendant les premiers jours les os en bons rapports. C'est l'appareil qui assure l'ankylose et la rectitude.

Boeckel excise largement les fongosités et les lambeaux de la synoviale et les ligaments. Ollier se proclame au contraire extrêmement ménager de tout ce qui peut être conservé. Holmes est du même avis.

Sur le vivant, l'hémorrhagie se montre souvent considérable. Je ne parle pas de celle qui résulte de la section des artères articulaires qu'on pince ou qu'on lie à mesure, mais bien de la pluie de sang qui couvre les surfaces osseuses et les surfaces excisées. L'eau glacée, l'eau astringente de Pagliari.ont maintes fois rendu de signalés services.

Dans un lit mou le siège s'enfonce : cela fléchit la cuisse sur le bassin et favorise la saillie et le chevauchement du fémur en avant. Il a semblé bon à plusieurs, surtout pour les enfants, d'immobiliser complètement l'articulation de la hanche dans l'extension, en emprisonnant le bassin dans une ceinture faisant corps avec le cuissart. (Butchcr, etc.) Là est la seule garantie contre la flexion coxo-fémorale et contre la rotation de la cuisse sur la jambe.

Méthode de la rugine.

La méthode de la rugine n'est pas généralement appliquée au genou dans le but d'obtenir une néarthrose, puisque l'ankylose rectiligne reste, jusqu'à nouvel ordre, l'idéal de la grande majorité des chirurgiens. En gardant les tissus fibreux périosseux, on se propose ordinairement de conserver aux extrémités osseuses un manchon protecteur, fixateur et ostéogène. L'ankylose vient-elle à manquer, la gaine périosseuse et le tendon extenseur deviennent les agents de la solidité et de la mobilité.

Le programme se formule donc ainsi : conservation du manchon capsulo-périosté, notamment sur les côtés et en arrière; conservation ou restauration de l'attache tibiale du triceps.

La réalisation de cette dernière condition est possible dans les deux méthodes de la rugine et du bistouri, par divers procédés.

Pour conserver l'attache tibiale du triceps, il suffit de ne couper ni audessus, ni au travers, ni au-dessous de la rotule; d'abraser seulement la face articulaire de cet os, ou de le conserver en totalité, ou encore de l'énucléer, sans rompre la continuité des fibres du tendon tricipital qui passent devant et sur les côtés pour joindre la tubérosité antérieure du tibia.

Les deux incisions latérales deJeffray, Sédillot, Trêves, etc. (fig. 651), permettent de scier le fémur et le tibia par-dessous les chairs antérieures avec la fine lame passe-partout de la scie à arbre.

Plus facilement encore, quand on a largement découvert l'articulation par une incision cutanée quelconque (incision transversale, Wrigt), on engage cette scie sous le tendon tricipital pour diviser le fémur, puis sous le tendon rotulien pour diviser le tibia.

L'incision longitudinale unique, droite ou sinueuse, interne ou antérointerne (Langenbeck), antéro-externe ou médiane (Ollier), permettent, avec peine il est vrai, d'ouvrir l'articulation, de luxer la rotule ou les moitiés de la rotule, sans en rompre les attaches, pour arriver à faire saillir

les extrémités du fémur et du tibia et à les raccourcir enfin à ciel ouvert.

Quant à la restauration de rattache tibiale du triceps, restauration qui

implique section préalable, on l'obtient par la suture, la rotule ayant été

conservée ou énucléée, suture du ligament sous-rotulien, suture du tendon

Fig. 651. — Incisions latérales de Jeffray, Sédillot, Trêves, etc.

Fig. 652. — Variantes d'incision unique, interne, antéro-interne (Langenbeck).

sus-rotulien ou suture de la rotule elle-même. On conçoit en effet qu'aujourd'hui, dans les cas traumatiques, le procédé de Volkmann qui scie la rotule en travers pour ouvrir le genou, puisse être suivi de la formation rapide d'un solide cal osseux, après suture des deux fragments rotuliens.

Appliquée au genou, la méthode sous-capsulo-périostée sans aucune section tendineuse ni ligamenteuse, exige l'emploi d'une incision unilatérale à peu près longitudinale : l'opération est difficile.

Le procédé de Langenbeck consiste à découvrir l'articulation à l'aide d'une incision unilatérale interne on antéro-interne, droite ou sinueuse

RESECTION DU GENOU. 817

ou simplement concave en avant... On le voit, c'est un procédé qui se cherche encore et que, malgré ses modifications successives, les Allemands eux-mêmes n'ont pas accepté volontiers. En effet, pour la guerre franco-allemande de 1870-71, Gurlt accuse seulement 8 résections faites par l'incision interne sur un total de 78 observations dans lesquelles le procédé suivi est indiqué.

Je dois dire cependant que sous le rapport de la facilité, l'incision interne l'emporte sur l'incision externe, à la condition toutefois de ne pas être rectiligne. Voici deux tracés attribués à Langenbeck (fig. 632).

1° Incision antéro-interne sinueuse. — Commence au côté interne du tendon tricipital, à deux travers de doigt au-dessus de la rotule, descend directement vers l'angle rotulien correspondant, s'incline pour suivre le bord interne de l'os, puis de nouveau descend directement, lonoeant le bord interne du tendon rotulien jusqu'à son insertion.

2° Incision curviligne de 15 à 48 centimètres, convexe en arrière (d'après Esmarch). — Commence à 5 ou 0 centimètres au-dessus delà rotule, au bord interne du muscle droit, descend en arrière en s'arrondissant, passe derrière le condyle interne du tibia, et revient en avant se terminer en dedans de la crête de cet os, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de la rotule. Les fibres du vaste interne sont intéressées mais celles du couturier sont respectées ainsi que le tendon de l'adducteur.

C'est également sur la face interne, entre le ligament interne et le ligament rotulien, que Montaz a proposé d'inciser en H.

Avec l'une ou l'autre de ces incisions, la désinsertion de la capsule et du ligament interne, le soulèvement du périoste fémoral sont possibles à la rugine. La rotule peut être luxée en dehors, où elle reste luxée ^ràce à la flexion de la jambe qui amène au jour l'échancrure intercondvlienne où le bout de la rugine va attaquer les ligaments croisés. Il faut s'appliquer à désinsérer complètement ces ligaments, sans perforer le ligament postérieur bouclier des vaisseaux poplités. L'extrémité fémorale ne commence a saillir qu'après la désinsertion complète de tout ce qui peut tenir soit en dedans du condyle interne, soit dans l'échancrure intercondvlienne. Il reste, pour que le sciage devienne possible, à décortiquer la face externe du condyle externe où s'insère le ligament externe. On fait bien de se débarrasser le plus tôt possible de la rotule, en la retournant et en la déchaussant à l'élévatoire, c'est-à-dire avec la rugine droite travaillant du bout pour s'engager sous l'os retourné et le soulever comme ferait un levier.

Une fois le fémur réséqué, la dénudation du tibia devient possible ainsi que le sciage de cet os.

Ollier a passé longtemps pour être partisan de l'incision antéro-latérale externe sinueuse, longeant le bord externe du- tendon rotulien et de la rotule, puis se portant à trois travers de doigt plus haut (fig .655). L'opé- Farabecf, 5e édition. 52

ration ainsi faite est difficile et déjà, lorsque je visitai Ollier, il faisait « volontiers, et même plus volontiers, » la résection sous-périostée du genou par une variante quelconque de l'incision transversale antérieure, lorsqu'il s'agissait d'une tumeur blanche. Pour les cas traumatiques, Ollier tient encore pour l'incision longitudinale; mais il regarde aujourd'hui comme plus simple « l'incision unique droite, médiane, coupant la rotule lonaitudinalement, divisant également en deux le tendon rotulien et le tendon du triceps. » L'incision commence à 6 ou 7 centimètres audessus de la rotule et aboutit sur la tubérosité du tibia. Il est fait de chaque côté derrière le condyle, devant le biceps, derrière le couturier, une incision de décharge de 4 centimètres (fig. 655).

Fig. 653. — Variantes d'iucision unique : antéro-externe et antérieure d'Oflier.

De chaque côté, ouverture de drainage.

Fig. 63 i. — Procédé d'élection d'Ollier poulies tumeurs blanches. H rétréci avec ouverture de décharge de chaque côté.

On agrandit, s'il le faut, les deux bouts de l'incision médiane, pour déjeter les deux lèvres ostéo-tcndineuses et exposer les condyles fracturés qu'il faut dépérioste r et extraire ou scier.

On suturerait la rotule et l'on ne garderait que quatre tubes, deux gros dans les incisions de décharge, et deux petits, l'un au-dessus, l'autre audessous de la rotule, entre les lèvres tendineuses.

J'ai essayé ce procédé et ne l'ai pas trouvé commode à moins de prolonger l'incision sans gène, en haut et en bas, et de désinsérer les deux moitiés du tendon rotulien en conservant, il est vrai, leur continuité avec le périoste.

Je regarde donc, comme procédé de choix, pour la résection souscapsulo-périostée, le procédé qu'Ollier préfère pour les tumeurs blanches (fîg. 654). Le voici, d'après la Revue de chirurgie, 1883, et d'après ce que j'ai vu faire à Lyon.

Opération. — Incisez en travers devant le genou, sous la rotule, dans l'étendue de 7 à 9 centimètres, suivant le volume du membre. Coupez hardiment et à fond, mais, en raison de la brièveté de votre incision, sans atteindre les ligaments latéraux. Transformez en H cette incision transversale, en donnant aux branches longitudinales une longueur proportionnelle à l'étendue de la lésion. Ordinairement, les brandies ascendantes sont les plus longues (fig. 654). Ces incisions sont faites à fond du premier coup. — Tout de suite, faites derrière chaque condyle, devant le biceps, derrière le couturier, attentivement et en plusieurs temps, une incision de décharge de 4 centimètres environ, ouvrant la capsule un peu moins longuement. — Relevez le lambeau supérieur : vous aurez la face cartilagineuse de la rotule sous les yeux. Déchaussez cet os tout autour, à la rugine, de manière à conserver entièrement sa niche périostique (a).

Pendant la flexion de la jambe, divisez les ligaments croisés s'ils subsistent : attaquez d'abord l'antérieur par le milieu ; détachez ensuite le postérieur de l'échancrure afin de le refouler avec le ligament postérieur auquel il adhère. La désinsertion du croisé postérieur sera complétée après celle des ligaments latéraux (b).

Avec le bistouri à pointe rabattue, coupez le périoste très près du bord cartilagineux, de chaque côté de la trochlée et des condyles. Dans cette voie tracée et de chaque côté successivement, amorcez la décortication du condyle et poursuivez jusqu'à ce que le ligament latéral soit complètement désinséré et la lace condylienne pelée jusqu'à l'incision de décharge postérieure. — Avant de scier le fémur, dépouillez-le bien, à une hauteur égale et convenable sur toute sa périphérie.

La dénudation du plateau tibial se fait également à la rugine : on se garde bien de rompre la continuité de la capsule avec le périoste; on ménage l'extrémité du tendon rotulien.

Après la section des os, curez la synoviale; nettoyez bien le culde-sac sous-tricipital et drainez-le. Placez de nombreux tubes, notamment un, en travers derrière les os. Pour faire place à ce dernier, Ollier abat à la scie l'arête tibiale postérieure que la scie a créée. — Rapprochez les os, unissez-les par un point de suture de chaque côté.

Suturez avec soin la partie transversale de la plaie pour rétablir la continuité de la toile fibreuse sous-cutanée et surtout celle du tendon rotulien : piquez donc à la fois la peau et les parties sousjacentes si vous ne faites deux étages de sutures (c).

Notes. — (a) Si l'on opère pour nue lésion Iraumatique et que la rotule soit saine, on peut être tenté de la garder. Ollier le veut bien, mais à la condition que le drainage et l'antisepsie seront particulièrement soignés.

(b) Lorsque le fémur ne présente que des lésions superficielles, on peut quelquefois, dès que les ligaments croisés sont détachés et sans toucher aux ligaments latéraux, scier une épaisseur suffisante des condyles. Ce n'est pas le cas ordinaire.

(c) Quand on a dû enlever une assez grande longueur d'os, la mise eu contact des surfaces de sciage raccourcit, plisse et grossit les parties molles périphériques. On ne peut les exciser ni en arrière ni sur les côtés, où du reste cette déformation primitive disparaît assez vite. Mais en avant, l'exubérance explique pourquoi les commodes procédés de Manne et de Syme sont rationnels.

Ollier recommande, exclusivement pour les cas où la résection est très étendue, huit centimètres et plus, de raccourcir un peu les parties fibreuses antérieures avant de les suturer, afin que le triceps retrouve sa tension physiologique plus tôt que les muscles postérieurs dont il a à contrc-balanccr l'action si souvent fatale à la rectitude

ARTICLE IV

On ne s'étonnera pas, après ce que j'ai dit à propos de l'épaule, de me voir remarquer ici que cet article serait aussi bien intitulé : Résection de V extrémité supérieure du fémur. Ordinairement, en effet, dans les exercices cadavériques, on ne touche pas à l'os iliaque. Dut-on le faire, le procédé n'en subirait aucune modification, puisque l'extraction préalable d'une partie ou de la totalité de l'extrémité du fémur s'impose dans tous les cas.

L'étendue de la lésion, et par conséquent du sacrifice nécessaire, varie

dans les traumatismes et dans la coxalgie. La simple décapitation est quelquefois suffisante, sans ou avec ablation du grand trochanter; d'autres fois la scie emporte le col entier, rarement sans, le plus souvent avec le grand trochanter; exceptionnellement, la section du fémur se fait même audessous du petit trochanter.

Du côté de l'os iliaque on ne procédait autrefois qu'avec une prudence extrême, par rugination, évidemment ménagé, extraction d'esquiïles flottantes, etc. Aujourd'hui l'on est plus hardi.

L'articulation coxo-fémorale jouit de tous les mouvements. La longueur du col donne une grande puissance aux muscles rotateurs et abducteurs. Ceux-ci jouent un rôle actif considérable dans la station sur un pied pendant la marche. Un rôle passif non moins important est dévolu à l'emboîtement de la tête dans le cotyle et au ligament de Bertin.

Même dans les cas où la tête seule est réséquée, le mécanisme articulaire est profondément altéré. En supposant l'extrémité du col engagée dans le cotyle, la capsule reste bien longue pour l'y maintenir, pendant que plusieurs muscles tendent à l'ascension du fémur. Quand le col lui-même est sacrifié, le remboîtement n'est plus possible, l'extrémité fémorale ne peut que s'appliquer au contour cotyloïdien.

La suppression du col anéantit à peu près l'action rotatrice ou abductrice des muscles pelvi-trochantériens. Ils deviennent de simples agents de contention qui tous sollicitent le fémur à s'appliquer à l'os iliaque, quelques-uns a remonter vers la fosse iliaque, comme dans la luxation congénitale. Cette ascension est favorisée par les muscles de la cuisse et de la jambe qui descendent du bassin; elle n'est guère entravée par quelques pelvi-trochantériens que lorsqu'elle est déjà fort prononcée. Les débris de la capsule seuls peuvent la limiter et, en cas de pseudarthrose, suspendre le corps sur le fémur, comme dans la luxation congénitale.

Que de causes de raccourcissement et de faiblesse pour un membre qui a besoin de longueur et de solidité! L'opérateur enlève plusieurs centimètres, l'ascension du fémur en fait perdre quelques autres et, si le sujet n'a pas terminé son accroissement en longueur, la perte des cartilages épiphysaires supérieurs ajoute dans l'avenir un certain déficit, sans parler de l'arrêt de développement qui peut atteindre le membre tout entier.

L'inclinaison du bassin, quelque correctrice qu'elle, soit, ne peut généralement pas arriver à compenser le raccourcissement. Elle est précieuse cependant, et le chirurgien ne doit pas oublier qu'elle ne pourrait s'établir sans une abduction proportionnelle de la cuisse, abduction favorable à l'appui du fémur sur l'os iliaque, et à laquelle il fout songer lorsque Pankylose se produit, ce qui n'est ni rare ni malheureux.

Le défaut de solidité est ce qu'il y a le plus à redouter : les malades marchent, on sait comment; mais ils se Fatiguent vite, et ce n'est pas sans risques de récidive. Une pseudarthrose serrée, une néarthrose solide, car

on ne saurait douter qu'il ne s'en établisse, même chez l'homme, constituent des modes de terminaison heureux. L'excès de mobilité et par conséquent le défaut de solidité, voilà le danger. L'ankylose osseuse ou simplement fibreuse est excellente ; je parle de l'ankylose en bonne attitude (abduction et flexion très légères), cela va de soi.

Longueur, solidité, attitude, tels sont les trois points du problème. Dans les cas traumatiques, l'étendue de la résection s'impose ; dans les cas pathologiques, on conseille de réséquer tôt pour sacrifier peu. Toujours il faut garder les insertions musculaires, la capsule et le périoste, et les inciser de manière à ne pas compromettre le puissant concours qu'ils donneront au établissement de la solidité. Enfin, par les soins consécutifs, il faut combattre le raccourcissement par ascension, immobiliser et maintenir le membre dans une bonne direction. Ce serait une grande honte en effet que de laisser un membre réséqué s'ankyloser dans la flexion et nécessiter ultérieurement une ostéotomie orthopédique comme tant de coxalgies négligées.

Ce que j'ai dit plus haut de la nécessité de conserver la continuité des muscles et de la capsule avec le périoste, infirme, condamne tous les procédés qui coupent en travers ces précieux moyens de réunion. Or, les muscles pelvi-trochantériens rayonnent vers le grand trochanter : nous allons donc chercher un rayon praticable et suffisamment commode pour permettre d'enlever au besoin la tête seule ou l'extrémité entière du fémur.

Donnons à la cuisse une flexion de 45°, e' est-à-dire plaçons-la dans la situation intermédiaire à l'extension et à la flexion à angle droit. Incisons en ligne droite dans la direction même du fémur, sur le milieu de la face externe du grand trochancher et plus haut. Nous tombons d'abord sur le grand fessier, dont les faisceaux se montrent parallèles au trait du bistouri. Fendons l'intervalle de deux de ces énormes faisceaux : écartons-les ensuite. Cherchons un instant la séparation du moyen fessier et du pyramidal, ouvrons cet interstice. Au fond, la capsule apparaît, sur toute sa longueur. Un trait profond du petit bistouri rencontre et dénude le sourcil cotyloïdien, la tète, le col, le grand trochanter : la désinsertion des lèvres profondes est maintenant possible et la désarticulation un jeu. La voie est sèche, sûre, brève, facile, favorable au drainage et absolument ménagère des parties favorables à la reconstitution de la solidité et de la mobilité. Tels sont les avantages qui me font recommander, sans hésiter, l'incision de Langenbeck dont l'incision d'Ollicr diffère assez peu, comme on le verra plus loin.

Presque tous les opérateurs ont attaqué l'articulation en dessus et en arrière; car bien que l'incision antérieure de Roser soit praticable, son emploi n'a pas prévalu. Y a-t-il en arrière un écueil à éviter? Oui, lorsque la tète fémorale est en luxation irréductible et par suite rapprochée du nerf sciatique, qu'il faut évidemment épargner. On y réussit aujour-

d'hui, quelle que soit l'incision que l'on ait adoptée, car on pénètre graduellement dans la profondeur de la fesse, voyant ce qu'on fait et reconnaissant les organes, au lieu de tout couper brutalement d'un seul coup de grand couteau.

Sur le cadavre comme dans les cas traumatiques, la capsule ayant de la solidité, la luxation de la tète ou l'extraction au davier exige une ouverture capsulaire appropriée et suffisante. En arrière du col fémoral, la capsule s'insère sur une anse fibreuse (zone orbiculaire) fixée par ses deux bouts au-dessus et au-dessous de la base cervicale. Maintes fois j'ai vu des opérateurs de tout âge inciser la capsule demi-eirculairement, près du sourcil cotyloïdien, en dedans de la zone orbiculaire, sans songer à diviser ensuite celle-ci. Le fémur, conservant cette corde au cou, restait impossible à luxer complètement, à moins d'une violence extraordinaire.

Quelle que soit la forme de l'incision extérieure, on doit diviser la capsule en long et en large, c'est-à-dire suivant l'axe du col et perpendiculairement à cet axe : en long pour la fendre en arrière et trancher la zone orbiculaire ; en large, près du contour cotyloïdien, pour donner du jeu aux lèvres créées par la fente longitudinale. L'incision capsulaire prend donc l'apparence d'un h ou d'un i . Cette dernière forme convient très biendans certains procédés et s'exécute d'un trait : le couteau engagé d'arrière en avant sur la partie supérieure de la capsule, près du sourcil, coupe en se retirant d'avant en arrière puis de haut en bas; sans désemparer il se dirige ensuite en dehors, derrière le col et ne s'arrête qu'après avoir divisé la zone orbiculaire.

Lorsque la capsule est bien coupée, le ligament rond nitra-articulaire reste le seul obstacle au complet déboitement, car la pénétration de l'air n'est plus empêchée. Si le fémur est brisé, le grand davier tire la tête d'un coup brusque et les ciseaux tranchent le ligament rond. Si l'os es.1 intact, il faut produire la luxation : l'aide tenant d'une main le genou, de l'autre le pied, fléchira fortement le membre pour amener la cuisse sur le ventre; en même temps il portera le genou en dedans et le pied en dehors, de manière à produire une luxation rétro-ischiatique. Cette luxation demande quelquefois un coup de couteau sur le ligament rond; ordinairement il se rompt, même sous l'action d'un aide sans vigueur. Dans la coxalgie il est détruit ou sans résistance.

Quelques procédés mériteront de m'arrèter plus tard; d'autres, en plus grand nombre, seront simplement figurés. J'entre d'emblée dans la description du procédé d'élection par la méthode de la rugine. Ce procédé permet d'enlever à volonté la tête seule, la tête et le sommet du trochanter, la tête, le col et la totalité du grand trochancher. L'emploi du bistouri, qui pourrait être de mise dans une épreuve rapide d'examen ou de concours, ne diffère pas assez de l'emploi de la rugine pour que j'y consacre une description particulière. Je dirai le nécessaire dans les no!es.

Méthode de la rus i ne

Le sujet est couché sur le côté sain, au bord d'un lit bas, il tourne le dos à l'opérateur; ses jambes dépassent; son bassin repose sur l'angle inférieur du matelas. La cuisse malade est fléchie à 45° sur l'extension. — Un aide placé au bout du lit tient d'une main le pied, de l'autre le genou fléchi. Cet aide aura pour mission de produire au commandement : l'adduction ou l'abduction en laissant tomber le genou ou, au contraire, en le soulevant ; la rotation en dehors ou la rotation en dedans, en abaissant ou en élevant le pied. Ces manœuvres sont indispensables ; exécutées avec intelligence, elles rendent facile la désinsertion des tendons trochantériens. — Vous êtes muni de bistouris, de rugines et de gouges, d'écarteurs puissants et longs, d'un grand davier, d'une sonde protectrice et d'une scie rectiligne, d'une scie à chaîne, etc.

L'attitude où est la cuisse est telle qu'en prolongeant la direction du fémur en ligne droite sur la fesse, on aboutit à l'épine iliaque postérieure et supérieure (Voy. fig. 655). Explorez ce repère osseux et déterminez par le toucher les bords antérieur, postérieur et supérieur du grand trochanter.

Incision. — Faites une incision, toujours facile à agrandir, do 8 à 12 centimètres suivant la taille du sujet et l'épaisseur des parties molles (a) . Que cette incision soit rectiligne ; qu'elle suive la direction prolongée du fémur, parcoure le milieu même de la face externe du grand trochanter et se dirige vers l'épine iliaque postérosupérieure. Les deux tiers au plus de l'incision doivent être sur la fesse, le tiers sur le trochanter. — Si vous opérez sur la hanche droite d'un grand sujet, commencez donc une incision de 12 centimètres, à 7 ou 8 centimètres du bord supérieur du grand trochanter, et terminez-la à 4 ou o centimètres au-dessous, au niveau du bord inférieur non tangible de la face externe quadrilatère de cette éminence. Sur la hanche gauche, faites la même chose à l'envers.

Divisez la peau, la graisse; exposez le grand fessier et le large tendon aponévrotique qu'il a commun avec le tenseur du fascia lata. Entre deux faisceaux du muscle pénétrez avec quelque prudence, mais divisez hardiment le tendon plal el <'|),ijs qui couvre le tro-

chanter. Complétez la lente du muscle jusqu'à ce que ses lèvres se laissent entraîner par les deux éearteurs que vous poserez.

Dans cette longue plaie, du côté de la fesse, traînez le bistouri

Fig. 635. — Résection de la hanche. La cuisse est fléchie de io°. Le grand fessier a été fendu, on voit le grand trochanter à nu. Le crochet écarte la peau, la lèvre supérieure du grand fessier et le moyen fessier ; il laisse voir le tendon du pyramidal.

pour diviser le tissu cellulaire et voir clair. Cherchez de l'œil et du doigt l'intervalle des muscles pyramidal situé en arrière et en bas, et moyen fessier placé en avant et en dessus. D'un trait de bistour1 séparez ces deux muscles. Ayant reconnu que l'insertion du moyen fessier couvre celle du pyramidal, qu'elle se fait principalement près de l'angle postéro-supérieur du grand trochanter, bien exposé par un peu de rotation interne, introduisez votre courte lame entre les deux tendons et, dans la direction de l'incision superficielle, coupez sur la face interne, sur le bord supérieur et sur la face externe du grand trochanter, jusqu'à l'os, pour préparer la voie de

la rugine. — Enfoncez les écarteurs; accrochez avec l'antérieur le moyen fessier, avec le postérieur le pyramidal : la capsule apparaîtra depuis le sourcil cotyloïdien jusqu'à la zone orbiculaire. — Fendez vigoureusement sur toute la longueur du col, la capsule d'abord, y compris le sourcil cotyloïdien, le périoste ensuite, et repassez de nouveau dans votre premier trait, sur la face interne, sur le bord supérieur et sur la face externe du grand trochanter, pour être bien certain que la rugine prendra voie facilement (b) .

Fig. 656. — Résection de la hanche droite. La décortication est accomplie. G, grand fessier; M, moyen fessier; C, capsule fendue; P, pyramidal; T, grand Irochanler. Le crochet du haut relève la lèvre supérieure du grand fessier, le moyen fessier, le petit, qui est caché et la capsule. Le crochet du lias abaisse la lèvre du grand fessier. le pyramidal et la capsule, sans parler des tendons profonds qu'on ne voit pas.

Yotis allez maintenant, armé de la rugine, rejeter partie en avant, partie en arrière, les tissus péri-osseux du trochanter et du col; vous devrez inciser le périoste de celui-ci suivant le contour du cartilage; peut-être serez-vous obligé de débrider, de croiser en |— l'extrémité cotyloïdienne de la fente capsulaire.

De'cortication de la partie antérieure. — Veillez à ce que le genou soit soutenu par l'aide, pour éviter l'adduction qui tendrait la lèvre qu'il s'agit de décoller. Gardez-vous de l'extension, faites plutôt augmenter un peu la llexion qui tend à décoiffer la partie antérieure du trochanter. Placez-vous près du dos pour la hanche droite et près du jarret pour la hanche gauche, afin de buriner de haut en bas et d'arrière en avant. — Armé de la rugine droite, désinsérez donc le moyen fessier d'abord et poussez-le en avant ; décortiquez ainsi la face externe et le bord supérieur du grand trochanter, puis sa face interne, puis le dessus du col. Dans votre marche en avant, singulièrement facilitée par l'augmentation graduelle de la flexion, l'insertion du petit fessier devant le trochanter vous retiendra quelques instants: sapez-la vigoureusement et arrêtezvous après avoir poussé le décollement périostique devant le col, où vous entamerez les solides attaches de l'énorme faisceau transverse du ligament de Bertin.

De'cortication de la partie postérieure. — Diminuez maintenant la llexion, laissez tomber le genou dans l'adduction et commandez un peu de rotation interne, afin de découvrir l'angle trochantérien postérieur. Vous devez cette fois buriner de haut en bas et d'avant en arrière ; placez-vous donc près du dos si vous opérez la hanche gauche, et comme vous pourrez si vous opérez la hanche droite. — Toujours avec le bout de la rugine droite, rejetez en arrière le périoste du trochanter et du col avec les insertions correspondantes des muscles obturateurs pyramidal et carré. Fouillez bien la cavité digitale. Ne vous arrêtez qu'au niveau de la base du grand trochanter (c) .

Luxation. — Commandez à l'aide de pousser vivement le genou vers le flanc du côté sain et de rejeter en même temps le pied fortement en dehors : la luxation se produira en arrière. S'il en était autrement, vous débrideriez la fente capsulaire et, pendant la manœuvre de l'aide, atteindriez le ligament rond dans la fossette céphalique avec le bout de la rugine courbe ou un tranchant quelconque (d).

Continuation de la de'cortication, toilette définitive. — Quoique le périoste cervical ne soit pas bien précieux, on s'efforce de le garder. Vous compléterez donc l'incision circulaire de cette membrane et la rabattrez tout autour vers la base du col. Ce qu'il importe de bien connaître pour terminer la toilette du fémur, ce sont les attitudes à donner -au membre. Celui-ci ne quittera plus

l'adduction. Mais pour travailler en avant, il sera fléchi, tandis que pour travailler en arrière, il sera étendu et surtout tordu en dedans.

Sciage. — Mettez la cuisse dans la flexion à angle droit et forcez l'adduction. Placez une compresse fendue et par-dessus une attelle ou sonde protectrice si vous employez la scie rectiligne. Contentezvous au contraire des écarteurs ou d'une attelle flexible si vous usez de la scie à chaîne. Le clavier est toujours utile pour fixer et faire saillir l'extrémité fémorale (e) .

Après le sciage, examinez la cavité cotyloïde, ordinairement atteinte dans la coxalgie ; au besoin ruginez-la avec la cuiller, la pince-gouge ou la gouge fenêtrée. Drainez bien le fond de la plaie, suturez-en les, extrémités. Etablissez une extension continue en bonne attitude jusqu'à la cicatrisation. Vous donnerez plus tard un appareil au malade pour qu'il s'exerce prudemment à la marche.

JVotes. — (a) Les sujets gras d'amphithéâtre exigent une plus longue incision. On ne se gênera jamais avec les téguments ni avec le grand fessier, qui ne subit aucune solution de continuité, puisqu'il est simplement fendu. Mais en arrivant dans la profondeur, dans l'intervalle du pyramidal et du moyen fessier, l'incision doit se restreindre et dépasser à peine en arrière le sourcil cotyloidien. qui est à environ 5 centimètres du bord supérieur du trochanter.

(h) A ce moment, l'exploration est possible. L'on juge de l'étendue du mal. En conséquence, l'on prolonge, s'il le faut, l'incision trochantérieune, ce qui sera toujours commode et sans inconvénients, pourvu que la décortication ne soit pratiquée que dans les limites nécessaires. Aussitôt qu'on a terminé l'examen de l'articulation, et même auparavant, il est avantageux de débrider de chaque côté l'extrémité cotyloïdienne de la fente capsulaire en rasant sinon en entamant le sourcil fibro-cartilagineux.

(c) Si vous opériez avec le bistouri, vous devriez introduire sa lame serpette entre l'os et les parties fibreuses pour couper celles-ci de l'intérieur à l'extérieur, ainsi qu'il a été dit pour l'épaule. Les écarteurs ou vos doigts gauches joueraient un rôle important. Avec le bistouri on coupe en tirant comme avec une serpette; avec la rugine on burine en poussant : l'opérateur ne devrait dans les deux cas choisir la même position, bien au contraire. J'engage les élèves à se familiariser avec les attitudes commodes. Il suffit, à l'aide d'un sujet quelconque, mort ou vivant, d'un squelette ou d'un simple dessin, de chercher en talonnant dans quelle position on sera bien pour accomplir tel ou tel temps de l'opération.

(d) Dans la coxalgie, la luxation est souvent faite ou en voie de se faire, Dans les fractures, le grand davier doit nécessairement intervenir.

(e) A l'amphithéâtre, la fesse d'une femme grasse a une telle épaisseur que la scie à chaîne s'impose. Heureusement, l'extrémité supérieure du fémur n'est pas très dure et la cuisse, ne serait-ce que par le poids du membre, s'immobilise facilement. Il faut placer une compresse et par-dessus, d'énormes écarteurs tels que des abaisse-langue ou des valves de spéculum.

Remarques sur V étendue de la résection.

Depuis l'opération heureuse d'Hancock on 4858, plusieurs chirurgiens anglais et allemands n'ont pas craint de réséquer largement )•' cotyle el

ses parties voisines, pubis, ischion, ilion. On cite des succès que le pansement antiseptique multipliera sans doute.

Mais c'est surtout de l'étendue de la résection fémorale crue je veux parler.

La statistique semble montrer que l'ablation large qui vient d'être décrite, a savoir la section sous-cervicale, entre les deux trochanters, est ce qu'il y a de plus sur. C'est obligatoire dans la coxalgie avec altérations de la synoviale, fistules périarticulaires ou luxation spontanée.

Mais si l'épiphyse céphalique est bien évidemment seule malade, la décapitation est permise. Peut-on la pratiquer sans décortiquer au moins la partie saillante du grand trochanter, cet angle postéro-supérieur en dedans duquel est creusée la cavité digitale? Je ne le pense pas, en raison des tendons qui se rassemblent en ce point et qu'il vaut peut-être encore mieux désinsérer que couper à distance comme on le faisait autrefois hardiment.

Si je suis dans le vrai, si la luxation de la tête exige la section ou la désinsertion des muscles sus-trochantériens et si la désinsertion est préférable, que faut-il faire du sommet décortiqué du trochanter? Le réséquer, de l'avis de plusieurs.

Toujours est-il que si l'on veut borner l'opération à l'ablation de la tète, c'est-à-dire couper le col en son milieu, en employant l'incision de Langenbeck, que je regarde comme la meilleure, on devra donner du jeu aux lèvres profondes de la plaie et, dans ce but, détacher du sommet trochantérien les tendons .qui s'y insèrent. Le travail de la rugine invite à scier consécutivement la partie exubérante dénudée. Ceux qui ne veident pas abraser le trochanter, feront bien de le luxer avec le ciseau frappé ou de recourir au bistouri pour diviser les tendons sans entamer l'os.

Autres procédés.

L'incision d'Ollier diffère notablement de celle de Langenbeck, mais seulement dans sa partie sus-trochantérienne. Au lieu d'aller en ligne droite dans la direction de l'épine iliaque postérieure et supérieure, Ollier recourbe son incision en avant et s'arrête en un point situé à quatre doigts de la crête iliaque et de l'épine antérieure (fig. 657). 11 lui faut ensuite inciser la forte aponévrose, puis le moyen et le petit fessier, pour atteindre la partie supérieure de la capsule.

Ce n'est pas le seid procédé d'Ollier, qui a bien voulu exécuter devant moi la décapitation du fémur, après section préalable et luxation temporaire du grand trochanter.

A l'aide de son incision indiquée ci-dessus, le maître lyonnais ayant divisé la peau et la forte aponévrose commune au grand fessier et au tenseur du fascia lata, découvre à l'aide d'écarteurs, la face externe du grand trochanter et plus haut le petit et le moyen fessier. 11 passe une scie

chaîne sous les tendons de ces muscles et des autres pelvi-trochantériens supérieurs, et scie le trochanter obliquement en bas.

Il dissèque ensuite, en fendant en avant et même en arrière, un épais

Fig. 657. — Résection de la hanche.

incision externe d'Ollier.

lia. 1)58. — Décapitation du fémur incision antérieure de Schede.

ambeau musculo-trochantérien qui se relève et se rabat comme le couvercle d'une tabatière (nom familier du procédé). Sous ce lambeau, l'articulation apparaît largement dénudée : on y fait ce qu'on veut, après quoi le lambeau, rabattu par-dessus un tube, est fixé par des points de suture osseuse. Ollicr exécute aussi le même procédé, en découpant un lambeau tégumentaire convexe à base supérieure pour découvrir le grand trochanter, qu'il scie alors d'un trait ascendant en haut et en dedans et qu'il relève ensuite comme après l'action de la scie à chaîne.

Ainsi donc, Langenbcck et Ollier abordent le côté supérieur de l'articulation, celui-ci plus en avant que celui-là. Tous deux opèrent dans le but de favoriser la réinsertion ultérieure des tendons.

Obéissant aux mêmes préoccupations, relatives à la conservation des puissances musculaires, Schede (1877) et Lùcke ont pratiqué la simple décapitation, en attaquant l'articulation en avant (fig. 658), comptant sur le drainage fessier. J'ai trouvé leur procédé difficile sur le cadavre. 11 consiste à inciser directement de haut en bas, à partir du voisinage de l'arcade crurale, entre le psoas, qu'on laisse en dedans, et les muscles couturier et droit antérieur, qui restent en dehors. Quand l'incision est faite jusqu'à la capsule, on fléchit la cuisse en même temps qu'on l'écarté et qu'on la tourne en dehors, afin de permettre à deux grands crochets d'écarter les muscles et d'exposer l'articulation, dont on divise l'épais

ligament de Bertin au voisinage du sourcil eotyloïdien. L'exagération brusque de l'abduction et de la rotation externe produisent ensuite la luxation en avant. Hiiter, en plaçant l'incision longitudinale antérieure au côté externe du couturier et du droit antérieur, arrive à enlever la tète, le col et le grand trochanter.

C'est à la méthode ancienne qu'appartiennent les autres procédés dont il me reste à parler. Parmi ceux-ci nul n'a eu plus de vogue en France, nul n'est plus commode ni plus expéditif que celui qui consiste à couper hardiment au-dessus et en arrière du grand trochanter, en se tenant à un ou deux doigts des bords supérieur et postérieur de cette éminence. L'incision peut être en équerre, horizontale au-dessus du trochanter, verticale en arrière (fig. 659), ou arrondie en arc (fig. 640). Cette forme était à la mode dans les amphithéâtres. De qui vient-elle? Il faudrait remonter bien au delà de A. Guérin et de Chassaignac, jusqu'à Hewso?i et peutêtre Antonij White, si la figure donnée par Esmarch repose sur une donnée historique solide.

« Je fais, dit À. Guérin, une incision courbe à concavité antéro-inférieure, embrassant les bords supérieur et postérieur du grand trochanter. »

Quand j'enseignais moi-même ce procédé, je conseillais de faire l'incision tégumentaire à deux travers de doigt du contour osseux, car le sourcil eotyloïdien, suivant lequel il faut diviser la capsule, est à environ 5 centimètres du trochanter. Mais après la section de la peau et de la graisse, l'opérateur devait se rapprocher de l'éminence fémorale pour éviter le nerf sciatique et couper au plus près les muscles et tendons que la rétraction entraîne naturellement en dedans et en haut. Des écarteurs étaient néanmoins utiles pour découvrir l'insertion iliaque de la capsule dont le couteau, profondément engagé jusqu'en avant, doit diviser la demi-circonférence supérieure et postérieure, avant de fendre derrière le col en revenant en dehors pour ne pas manquer l'anse d'attache ou zone orbiculaire. La section de la capsule exige que celle-ci soit développée et tendue par l'attitude qui prépare la luxation, c'est-à-dire par la flexion, l'adduction et la rotation en dedans. — L'exagération subite de ces trois mouvements produit la rupture du ligament rond et l'issue de la tète quel peau de la fesse coiffe quand on Fa coupée trop près du trochanter. En quelques instants, l'extrémité supérieure du fémur peut être largement libérée au couteau et sciée.

L'incision en i\ à cheval sur le trochanter, recommandée par Jaeger, Reid, Tc.vtor, M. Perrin, est d'une extrême commodité et compte encore des partisans (fig. 641). Qu'on loi maintienne sa forme anguleuse ou qu'on l'arrondisse suivant le conseil de Jones et de Sédillot, elle sacrifie toutes les insertions trochantériennes.

A Vidal de Cassis « une simple incision dans la direction du col » paraissait suffisante. Roser ne pense pas autrement : « On fait une pro-

fonde incision antérieure suivant exactement la ligne du col du fémur et divisant le muscle iliaque (le nerf crural reste en dedans), le couturier, le droit antérieur et tenseur du fascia lata (fig. 642). »

« Si l'on veut réséquer en arrière, ce qui serait indiqué en cas d'abcès postérieur, ou de coup de feu ayant frappé par derrière, ou bien encore dans le cas où la jambe serait placée dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans, on ferait l'incision à travers le grand fessier, on ouvrirait la capsule dans la même direction, et l'on arriverait aussi sur la tête et le col du fémur. »

Sur l'incision antérieure de Roser, G. Simon de Roslock fait tomber une fente verticale à partir de l'arcade crurale, en dehors du nerf (fig. 643). Cela donne du jour.

Schillbach incise devant le col, mais va moins loin en dedans que Roser, car il s'arrête au bord externe du couturier. En revanche, arrivé près du trochanter, il prolonge son incision, non dans la direction oblique descendante primitive, car il la coude pour suivre le bord supérieur de l'éminence fémorale (fig. 644).

Charles White, de Manchester, proposa en 1769 de réséquer la hanche à l'aide d'une longue incision longitudinale externe (fig. 645). L'incision de Langenbeck en diffère, en ce qu'elle est pratiquée pendant la flexion de la cuisse et dirigée vers l'épine postéro-supérieure au lieu d'être verticale. Celle d'Ollier s'en rapprocherait davantage.

La simple fente droite de Charles White a été légèrement courbée par Jaeger et Textor pour la faire passer au-devant du trochanter (fig. 646); par Antony White peut-être, pour la faire passer derrière la même éminence (fig. 647). Derrière aussi, Heyfelder fils place son incision sinueuse (fig. 648).

Seuiin et W. Fergusson l'ont faite moins longue et l'ont transformée en croix (fig. 649). Rossi n'avait fait qu'un débridement en arrière (fig. 650).

Erichsen a supprimé la partie iliaque et du reste a fait un T à branche horizontale sus-trochantérienne, comme Heyfelder père (fig. 651).

D'autres opérateurs, pour plus de commodité encore, ont taillé des lambeaux carrés ou arrondis. Le lambeau de Percy était rectangulaire, à base rétro-trochantérienne (fig. 652). Celui de Roux, de même forme, avait sa base supérieure (fig. 653). Dans le vrai procédé de Sédillot, « une incision courbe à convexité inférieure contourne le grand trochanter et forme un lambeau tégumentaire à base supérieure (fig. 654). » Note lue à Y Académie des sciences, 1866.

Velpeau nous parle d'un vaste lambeau fessier postéro-supérieur d'une faible convexité inférieure, etSayre (Philadelphie, Med. Times, 1874) a fait quelque chose d'analogue avec une grande incision oblique qui commence au-dessus et en avant du trochanter pour finir au-dessous et »>n arrière.

Fig. (>39. — Incision en équerre susct rétro-trochantérienne (Hûter).

Fjg. 640. — Incision arquée sus- et'rélrotroenautérienne (À. Guérin).

Fig. 641. — Incision en /\ à cheval sur le trochanter (Jaeffer).

Fin. 6i2. — Incision antérieure dans la direction du col (Vidal. Roser).

['arabeof, Z° édition*.

Fjg. Oiô. — Incisions de G. Simon.

Fig. Cit. — Incision de Schillbach.

Fig. 6io. — Incision externe de Ch. White.

Fig. 646. — Incision externe courl éé devant le trochanter (Jaeger, Textor.)

Fie GiT. — Incision externe courbéf derrière le trochanter (Multi).

Fie. OIS. — Incision sinueuse ré iro- Lrochanlérienne d'O. Hevfelder.

Fig. (U9. — Incision externe cruciale (Seutinj.

Fig. 650. — Incision externe débridée en arrière (Rossi).

<So9

Incision externe en T (Erichsen).

l'io. 652. — Lambeau carré à base postérieure (Percy)

Fie 655. — Lambeau carré' à basd supérieure (Roux).

Fie 651. — Lambeau arrondi à bas supérieure (Lisfranc, Sédillol).