RÉSECTIONS DES GRANDS OS DU MEMBRE INFÉRIEUR

Voici comment opère Ollier pour extirper l'extrémité supérieure du péroné avec un bout plus ou moins long de la diaphyse.

Il commence au bas du creux poplité, en dedans du relief visible et tangible du tendon du biceps, à plusieurs centimètres au-dessus de la tête péronière, une incision qui descend derrière le péroné, sur l'interstice du muscle long péronier et du soléaire. Il cherche le nerf sciatique poplité externe, le mobilise et le donne a tenir à des écarteurs échelonnés qui l'attirent et le maintiennent en avant pendant que le bistouri approche l'os et fend le périoste derrière la tète, le col et le corps, en séparant le soléaire du long péronier.

Les rugines désinsèrent le biceps et, plus bas, décortiquent le col et le corps. Aussitôt que celui-ci a pu être contourné au niveau convenable, la scie à chaîne le divise, ou la scie rectiligne sur une sonde coudée à la Rlandin. Alors le davier saisit, relève le fragment et le tord, alternativement en avant et en arrière, jusqu'à ce que la dénudation et par suite l'extirpation nette soit accomplie. On pourrait souvent terminer l'extraction en conservant en place, grâce a l'intervention de la gouge ou du ciseau, tout ou partie de I'épiphyse supérieure afin de ne pas ouvrir l'articulation.

Fémur. — Nous savons en extraire les deux extrémités avec un bout rliaphysaireplus ou moins long.

Quand le corps de cet os est atteint d'ostéomyélite, de périostite phlegmoneuse diffuse, les chirurgiens se partagent, qui pour la temporisation avec drainage, etc., qui pour l'amputation. On s'accorde en effet à douter de la reproduction suffisante par la gaine périostique, trop difficile à tendre et à fixer dans cette partie du membre.

Cependant si, pour une raison quelconque, on croyait devoir réséquer le milieu du fémur, il faudrait, de l'avis d'Ollier, inciser en dehors et pénétrer dans l'intervalle du muscle vaste externe et de la courte portion du biceps. On arriverait ainsi sur la face externe, au voisinage de la ligne âpre. Une telle incision, même fort longue, reste incommode à cause de la profondeur de l'os. Aussi Ollier conseille-t-il de la débrider en avant, aux deux bouts, de manière à tailler un lambeau museulo-cufané trapézoïde à base antérieure.

ARTICLE VI

OSTÉOTOMIE ET RESECTION CUNÉIFORME APPLIQUÉES AUX COURBURES OU AUX ANKYLOSES VICIEUSES DU MEMBRE INFÉRIEUR*

Appliquée d'abord, et il y a longtemps, à la rupture des cals vicieux, l'ostéotomie trouva en 1856 une application nouvelle entre les mains de l'Américain Rhea Barton, cité partout pour avoir divisé le fémur entre les deux trochanters dans le but de remédier à une ankylose vicieuse de la hanche. Le même chirurgien, profitant plus tard du procédé cT excisioncunéiforme de notre compatriote Clémot, redressa une ankylose du genou après avoir attaqué l'extrémité inférieure du fémur. Bientôt les courbures rachitiques devinrent justiciables de la même opération.

Dans le but de restreindre la mortalité, Meyer et Langenbeck répandirent la méthode sous-cutanée, ou phitôt la méthode à petites incisions.

La vulgarisation du pansement antiseptique a fait perdre a l'ostéotomie sa gravité : couramment on l'applique au redressement du genu valgum en concurrence avec l'ostéoclasie.

Les appareils ostéoclastes en vogue portent les noms du Dr Piobin de Lyon et de Collin fabricant à Paris. Ils sont surtout propres a produire la fracture sus-condylienne du fémur. Celui de Robin, très puissant et très bon, fixe solidement la cuisse à la table et rompt le fémur d'arrière en avant il peut ainsi redresser la jambe ankylosée dans la flexion, mais non sans danger pour les vaisseaux et nerfs poplités. Celui de Collin a été construit pour agir latéralement et, dans le cas du genu valgum, rejeter de dehors en dedans l'extrémité inférieure du fémur. Je l'ai expérimenté plusieurs fois dans le but de l'améliorer. Il offre maintenant à la face externe de la cuisse une gouttière sous-trochantérienne large et un tampon condylien étroit; l'appui se fait en dedans, au-dessus du condyle interne. C'est le tampon appliqué sur le condyle externe qui reçoit l'impulsion de l'appareil. Je conseille à ceux qui voudront s'en servir d'apprendre d'abord à le bien placer, c'est-a-dire à bien saisir la cuisse. L'exercice cadavérique nie parait indispensable à qui ne veut pas s'exposera des mécomptes. La cuisse doit être prise comme dans un étau, bien calée, bien ligaturée et au préalable entourée, ainsi que le genou, d'une bande roulée fortement serrée. Il ne faut pas craindre de mettre trop bas sur l'interligne le tampon condylien externe, car il a de la tendance à remonter. On tire ensuite sur la moufle

1. V. Campenon. Thèse d'agrégation. Paris. 1885. — Macewen, Ostéotomie, etc. Iraduil par A. Démons, 1882. — Hcnocque, Dictionn. encyclop.

tant qu'on peut tirer doucement de manière à fortement appliquer le tampon sus-condylien interne. Alors, ayant enroulé la corde autour d'un doigt ou de la main, on donne une secousse brusque : l'os casse ordinairement du premier coup.

L'ostéotomie se pratique à la scie ou au ciseau. Rhea Barton, après avoir découvert et contourné le fémur entre les deux trochanters, se servit d'une scie à chaîne pour le diviser. Dans des cas semblables, d'autres opérateurs ont employé la petite scie cultellaire de Larrey, qui ne compte plus aujourd'hui ses modèles ni ses parrains, mais qui n'a pas grande puissance. L'ostéotome de Heine ou porte-scie à chaîne a été fait pour diviser les os profondément situés. Il est abandonné. X'avons-nous pas le ciseau de Macewen? Chaque fois qu'on opère à ciel ouvert, la scie rectiligne par rigidité ou par tension est excellente, et quand par deux incisions latérales, on a levé un pont charnu sous lequel l"os est exposé, je conseille la fine lame de ma scie amovible à inclinaison fixe et variable. Etroite, cette lame passe partout ; finement dentée, elle divise le périoste sans le décoller ; mince, elle travaille sans fatigue et fait peu de sciure; longue, elle avancefort vite ; amovible, elle s'insinue dans le moindre trajet, se tend a volonté et garde l'inclinaison qu'on lui donne, capable, en conséquence, de scier aussi bien de dessous en dessus que de dessus en dessous. Mais il faut que l'os puisse être traversé par une ligne droite dans toute son épaisseur sans que les parties molles aient à en souffrir. J'ai décrit et figuré la manœuvre à propos de la résection tibio-tarsienne (p. 795) et plus loin je figurerai la section sous-cutanée de la mâchoire inférieure (p. 861).

Les ciseaux emplovés aujourd'hui en France sont ceux de Macewen (fig. 557, page 689). Ce sont des variantes du ciseau à froid du serrurier, du tailleur de pierre, du sculpteur. Cependant les burins 'fig. 558), forme du ciseau à bois du menuisier et du charpentier, ont leur emploi pour faire des entailles en V dans les os. Tous ces instruments ont besoin d'une trempe spéciale qui s'arrête pour ainsi dire à la surface et au tranchant, pour éviter la fragilité. On ne doit pas se servir de ciseaux avant de les avoir éprouvés sur des os très durs, tels que le tibia du bœuf.

Les meilleurs ciseaux ont un manche gros, prismatique et pesant. On les tient à pleine main, et pour mieux éviter les écarts sous les coups de maillot, la main qui tient les ciseaux s'appuie ferme sur le membre solidement fixé lui-même dans son empreinte sur un coussin de sable mouillé.

L'ancien maillet de plomb ne vaut rien, il est tout de suite déformé. Macewen recommande un assez gros maillet en bois de gayac dur et dense. La surface de frappe en est douce et large. Ces avantages, je les ai conservés dans le maillet bois et plomb que j'ai commandé à Collin (fig. 559. page 690). Ce dernier est pesant en raison même de la densité du plomb qui en est Fàme. Il est peu volumineux, il a conservé une surface de

frappe large, douce et ferme. Enfin .sa masse est d'un seul côté du manche comme celle du brochoir ou marteau à l'errer les chevaux, disposition favorable à l'aplomb du coup, le manche n'ayant pas de tendance à tourner dans la main.

OSTEOTOMIE LINEAIRE

La coupe transversale d'un os, la simple ostéotomie linéaire au ciseau, demande un peu d'habileté, surtout de la part de la main gauche. Tenu ferme, à pleine main, le tranchant appuyé sur la ligne d'entaille, le ciseau doit mordre sans glisser d'un dixième de millimètre. Engagé, il faut qu'il pénètre dans la direction voulue, par conséquent, qu'il reste obéissant à la main. C'est dire qu'il ne doit pas cesser de rester mobile dans l'entaille qu'il fait, sans s'v enclaver. Donc, après chaque coup de maillet, la gauche ébranle le ciseau, non pas dans le sens de son épaisseur, ce serait inefficace ou dangereux, mais dans le sens de sa largeur, comme pour couper l'os avec ses bords. Ne jamais frapper à tour de bras; donner bien d'aplomb de petits coups secs d'un maillet lourd ; mobiliser le ciseau après chaque coup : tels sont les bons préceptes.

Si l'os a plusieurs centimètres de diamètre, il arrive que le ciseau, dont l'épaisseur croît en s'éloignanl du bout, rencontre tant de résistance sur ses flancs, à force de tasser le tissu pour faire son entaille, qu'il ne peut plus pénétrer. C'est pour cela que Macewen recommande un jeu de trois ciseaux, d'épaisseur variable. Quand le plus épais a fait le possible, on l'utilise comme guide, pour le remplacer par le ciseau moyen, qui très à Taise dans une entaille d'abord trop large pour lui, pénètre du bout jusqu'à ce que, serré lui-même il cède la place au ciseau le plus mince.

Tes ciseaux employés étant plus étroits que la plupart des os à couper, il convient ordinairement de faire plusieurs entailles transversales bout à bout sur toute la partie accessible du pourtour. Beaucoup d'attention est nécessaire pour commencer une nouvelle entaille juste au bout et dan- le plan de la première. Car la section se fait à l'aveuglette, sans écarteurs. au fond d'une plaie juste capable de laisser passer et se mouvoir le ciseau. Il faut que celui-ci. dans la main gauche, soit une sonde qui renseigne l'opérateur à chaque instant. On arrive vite à sentir où l'on est et ce que l'on fait. La connaissance de la forme et des dimensions de l'os attaqué n'es pas inutile au ménagement des parties molles.

En général, l'ostéotomie linéaire est combinée avec l'osléoclasic. En effet, lorsque l'entaille a divisé les trois quarts de la tige osseuse, si celleci ne s'est pas déjà rompue, elle est du moins facile à rompre. Cependant, il est des opérateurs qui préfèrent aller avec le ciseau jusqu'au pôle profond au risque d'y diviser le périoste et les parties molles.

OSTEOTOMIE ET RESECTION CUNEIFORME.

OSTEOTOMIE CUNEIFORME

C'est le ciseau-burin qui, à défaut de la scie, s'emploie dans l'ostéotomie cunéiforme, c'est-à-dire pour faire une encoche ou une section qui permette de redresser une courbure rachi tique, un cal angulaire ou une ankylosé.

Fig. 656. — Vue interne d'un squelette de genou ankylosé à angle obtus. Le coin réséqué pour le redressement est aigu.

En réalité, le ciseau-burin n'enlève pas un coin d'os tout d'une pièce ; tant s'en faut. Il creuse d'abord, en coupant successivement de-ci et de-là, une entaille étroite et peu profonde. Il reprend ensuite les talus de ce petit fossé pour l'élargir et le creuser. Le travail est long, difficile et aléa-

•„, .657. — Vue interne d'un squelette de genou ankylosé à angle droit. Le coin réséqué est lui-même un angle droit.

toirc. On termine rarement la section cunéiforme au ciseau, sans fracturer la table profonde de l'os, qui forme alors une esquille ascendante ou descendante assez longue pour s'opposer au redressement.

Les chirurgiens se trompent souvent sur la largeur à donner à la base du coin pour obtenir la rectitude cherchée. Voici une règle. Supposons qu'il s'agisse d'une déviation angulaire, d'une ankylosé du genou ou d'un

cal fémoral : il y a là comme un compas dont l'ouverture varie avec chaque cas. Peu importe cet angle, il suffit, mais il faut, que vos deux traits de scie soient perpendiculaires, l'inférieur à la branche inférieure du compas, le supérieur à la branche supérieure. Dans la résection cunéiforme du genou ankylosé, vous dirigeriez le trait supérieur perpcndicu-

Jig. <5o8. — Vue externe d'un squelette de genou ankylosé à angle aigu. Le coin réséqué est obtus.

laireinent au fémur et le trait inférieur perpendiculairement au tibia. Les ligures 656, 657 et 658 montrent bien la direction à donner aux traits de scie ou aux coups du ciseau, relativement aux axes des segments du squelette ankylosés, axes dirigés comme les traits parallèles de la gravure.

Pour les courbures rachitiques, il faut scier perpendiculairement aux axes, prolongés par le coup d'œil, des deux extrémités de l'os arqué (fig. 659).