ANKÏLOSE VICIEUSE DU GENOU

L'angle formé par le genou ankylosé peut être obtus, droit ou aigu.

L'ostéoclasie et l'ostéotomie linéaire' permettent de redresser l'angle très obtus dans de bonnes conditions. L'angle droit ou approchant et, à plus forte raison, l'angle aigu exigent la résection cunéiforme.

Celle-ci est facile à pratiquer avec la scie, par l'incision ordinaire de la résection du- genou. On opère donc à ciel ouvert, et l'on scie après avoir parfaitement dénudé les os et passé une sonde protectrice par derrière. A l'aide d'incisions latérales longitudinales suffisamment longues, on peu/ quelquefois lever un pont antérieur de parties molles et opérer dessous avec la fine lame amovible de la scie à chantourner.

La résection intéresse en tous cas le fémur, rarement seul, ordinairement avec la rotule et même le tibia, plus ou moins fusionnés. L'important est d'enlever un coin suffisant; sa base comprendra autant que possible la saillie anguleuse. Que ce coin ait son bord poplité tranchant, qu'il l'ait au Faraeedf. 3e édition. 54

ntraire épais de 1 ou 2 ceiitimèt res, en raison de la résistance prévu des parties fibreuses et tendineuses du jarret, il sera bien taillé, si les deux traits de scie sont perpendiculaires, le supérieur au fémur, l'inférieur au tibia. (F. plus haut les fig. 656, 657 et 658.)

J'ai déjà dit que l'ostéotomie simple ne permettait de redresser que l'angle obtus.

On l'exécute à la scie ou au ciseau.

Langenbeek avait pensé percer deux trous a travers les os, les réunir avec la scie cultellaire et rompre ensuite les deux lames osseuses antérieure et postérieure ménagées par prudence. 11 vaudrait bien mieux scier à ciel ouvert, à l'aide d'une incision transversale, ou sous un pont charnu antérieur levé par deux incisions longitudinales.

Mais c'est au ciseau frappé qu'on a recours, depuis que Billroth en a vulgarisé l'emploi. Le ciseau peut être porté sur l'ancien interligne, sur les condvles ou au-dessus des condyles. Ce dernier point est le lieu d'élection; alors, le manuel opératoire est celui du genu vahjum, dont je vais m'occuper dans un instant.

Rien n'est difficile ii redresser comme un genou ankylosé depuis longtemps dans une flexion notable; les os sont déformés et luxés, les parties fibreuses et tendineuses du jarret rétractées : je crois la résection cunéiforme seule capable de donner dans ces circonstances un résultat facile et beau.

GEXU VALGUM

L'ostéoclasie et l'ostéotomie linéaire se partagent les suffrages des chirurgiens. En France, où nous possédons de bons ostéaclastes, l'ostéotomie sus-con lylienne me paraît délaissée. J'en ai ouï-dire quelque mal, et les accidents opératoires que je connais sont bien faits pour refroidir les chirurgiens français, déjà naturellement enclins à la prudence.

Macewen nous a donné sur l'ostéotomie appliquée au redressement du genu valgum, etc. un ouvrage qui mérite d'être lu et étudié. Je laisserai de côté l'ostéo-arthrotomie, c'est-à-dire les sections osseuses qui ouvrent la jointure, pour ne décrire que la section fémorale sus-condylienne. Comme Marcewen, je crois qu'il faut attaquer le fémur par la face interne ; maisje ne vois pas que l'entaille du ciseau puisse jouer dans le redressement le rôle d'une véritable excision cunéiforme.

Supposons que le gros ciseau ait été employé et que, suivant les conseils de Bœckel, toute la largeur de la face interne ait été incisée : la béance de l'entaille ne sera jamais qu'égale à l'épaisseur de l'instrument, soit 4 nu 5 millimètres. Dès le début du redressement les lèvres île l'entaille se mettront en contact; car un rapprochement de ces lèvres égal à 1 millimètre

correspond à un rapprochement de la malléole égal à 1 centimètre pour une jambe d'adulte de taille moyenne. Or, en supposant la malléole déjelée de 15 centimètres, ce qui est un chiffre faible, il fondrait, pour opérer le redressement facile, enlever un coin de fémur ou faire une entaille cunéiforme à base interne de 15 millimètres! L'ostéotome de Macewen doit donc être regardé comme pratiquant une section sensiblement linéaire. En conséquence, le redressement ne peut être obtenu que par rupture complète de l'os avec légère pénétration là où le ciseau a mordu et écartement du côté opposé.

Le malade doit être endormi et couché sur le côté opéré, le fémur et le genou appuyés fortement parleur face externe sur un coussin de sable mouillé. Macewen applique la bande d'Esmarch. Un aide fixe la cuisse et la jambe.

Le chirurgien cherche le tendon et le tubercule du grand adducteur. L'incision des parties molles, longitudinale, est faite à 1 centimètre et quart devant le tendon ; longue de 2 centimètres, elle commence en bas à "2 centimètres au-dessus du tubercule, de manière que le milieu de cette incision, niveau de la future section osseuse, soit à 5 centimètres de ce tubercule. Comme le conclyle externe du genn valgum descend beaucoup moins bas que le condyle interne, le trait du ciseau dirigé perpendiculairement à l'os, viendra aboutir à 15 millimètres au-dessus de ce condvle. Cette distance est suffisante pour que le cartilage épiphysaire ne coure pas de risques, pourvu qu'on maintienne attentivement le ciseau dans une direction bien transversale.

L'incision des parties molles est du premier coup faite à fond jusqu'à l'os. On ne retire le bistouri qu'après s'en être servi pour conduire l'ostéotome épais. Celui-ci est alors tourné en travers, empoigné dans la gauche, qui le tient ferme, porté sur la partie postérieure de la face interne, et, pour qu'il ne glisse pas dans le creux poplité, dirigé un peu d'arrière en avant. Frappé de petits coups secs, ébranlé après chaque coup, l'instrument pénètre de dedans en dehors et d'arrière en avant. Bientôt, on le dégage presque complètement et avec précaution, pour ne pas perdre la voie, et inclinant davantage le manche en arrière, on coupe d'arrière en avant la coque de la face interne jusqu'à la partie antérieure de cette face. Arrivé là, le manche est redressé, incliné même en avant et frappé pour diriger le tranchant vers la partie postérieure de la face externe. Ce n'est que lorsque la pénétration est difficile que l'on emploie successivement l'épais, le moyen et le mince ciseau.

La section n'a pas besoin d'être complète pour permettre le redressement qui se fait brusquement, si l'os est dur, ou à la manière du bois vert si l'os est jeune.

Chez les enfants, une seule entaille transversale suffit ordinairement. Chez les adultes, je crois qu'il faut absolument couper la coque compacte

sur toute la périphérie accessible et plonger dans plusieurs directions, en employant successivement les trois ciseaux. Moins on a à casser, mieux cela vaut et pour les esquilles et pour le redressement.