RÉSECTION DE LA PARTIE MOYENNE OU CORPS DU MAXILLAIRE

Par corps de l'os en entend la partie garnie de dents ou partie prémassétérine. Son ablation n'oblige pas à couper l'artère faciale qui se trouve près des limites de la plaie

RESECTIONS DE LA MACHOIRE INFERIEURE. 8Co

Aujourd'hui, c'est encore par-dessous, par la voie extra-buccale, qu'il faut découvrir et dépouiller la partie malade, afin de n'ouvrir la bouche qu'au dernier moment.

Au lieu de pratiquer la dénudation extra-buccale par une incision sousmentonnière, il est bien tentant, au point de vue plastique, d'essayer la dénudation intra-buccale en détachant la lèvre inférieure pour la luxer sous le menton comme la jugulaire d'un casque. Malgaigne, qui donne ce procédé comme sien, a bien deviné que le sciage pourrait être fort difficile. Aussi propose-t-il de faire de chaque côté une petite incision sous-maxillaire pour le passage de la scie.

Si le nom de Dupuvtren ne figurait pas ici, ce serait de l'injustice. Son procédé rapide et facile, comme il convenait alors, est le suivant. Une grande incision médiane et verticale divise la lèvre et descend jusqu'à l'os hyoïde. Les deux lambeaux sont, rapidement écartés et confiés à deux aides. L'opérateur, après avoir arraché les dents correspondantes aux traits des sections osseuses, passe derrière la tête et, avec une scie culteliaire, divise successivement les deux bouts du segment malade, qui est ensuite lestement séparé des chairs du plancher buccal.

J'ai déjà fait allusion au danger d'asphyxie qui résulte de la perte de l'attache antérieure de la langue. Les chirurgiens se sont appliqués à y remédier. Quand la mâchoire est sacrifiée en totalité, il n'y a qu'une chose à faire : passer un fil dans la langue et le fixer soit aux dents de la mâchoire supérieure, soit en dehors, à un arc résistant quelconque fixé luimême à la tète du malade. Mais lorsque le milieu du corps a seul été emporté, l'anse de fil passée dans la langue peut très bien être attachée à un arc métallique fiché de chaque côté dans les parties osseuses conservées.

Après l'ablation d'une partie notable de l'arc mentonnier, il faut renoncer à mettre les fragments en contact; il faut plutôt s'opposer à leur rapprochement, ne serait-ce que pour ne pas provoquer la gêne de la respiration due au refoulement de la langue.

OSTÉOTOMIE, RÉSECTION CUNÉIFORME, ETC., CONTRE l'aNKVLOSE

OU l'immorilité1.

Ces opérations datent d'une trentaine d'années.

D'après Esmarch, on scie le côté du maxillaire en deux points et l'on enlève le morceau intermédiaire, que les uns font rectangulaire, les autres triangulaire à base inférieure. L'interposition entre les deux fragments

1. W. de Schuiten. Arch. de méd. 1879: — Zipfel, thèse de Paris, 1886.

Faraleuf, 5e ÉDITION. °°

d'un lambeau de chair, muqueuse ou périoste, paraît une bonne précaution pour empêcher la consolidation.

Rizzoli opère par deux simples ponctions buccales, l'une en dedans, l'autre en dehors de l'os, qui lui servent à engager les deux branches d'un ostéotome spécial et puissant à l'aide duquel il tranche le maxillaire.

Je ne connais pas d'ostéotome comparable à la fine lame amovible de ma scie à résection. Cette lame se glisse comme une scie a chaîne dans un simple trajet ouvert dans la région sous-hyoïdienne et dans la bouche ; elle divise l'os de dedans en dehors avec une grande facilité, pourvu que la tête soit renversée, la commissure des lèvres et les téguments écartés.

Déjà, dans sa thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, en 1850, Richet avait proposé la section du col du condyle pour remédier à l'ankylose temporo-maxillaire. Il Conseillait de faire une incision horizontale de 0ra,04, commençant au bord antérieur du conduit auditif et située à 0m,01 au-dessous de l'arcade zygomatique. Il disait qu'après avoir reconnu et écarté en arrière quelques lobules parotidiens, en avant le bord postérieur du masséter, il fallait inciser le périoste de haut en bas, sur le bord externe du col condylien, décoller cette membrane en avant et en arrière, et passer la scie à chaîne autour du col dépériosté.

L'opération a été pratiquée déjà un grand nombre de fois. Elle ne se borne plus a une simple section et devient une vraie résection d'un bout du col condylien avec ou sans le condyle. Cela semble nécessaire à la persistance de la mobilité.

Quelle que soit l'étendue de la résection, l'opération doit être faite sous le périoste. L'emploi de la rugine courbe est tout indiqué.

Mais le col du condyle est en rapport en dehors avec la branche temporo faciale du nerf facial, en dedans avec l'artère maxillaire interne.

A quelle hauteur le nerf croise-t-il le col condylien *? Zipfel l'a déterminé sous mes yeux: à un travers de doigt, 17 à 20 millimètres, audessous de l'arcade zygomatique (fig. 664). C'est peu, mais c'est assez, car on a la ressource d'abaisser l'anse nerveuse noyée dans le tissu cellulaire moyennant que l'incision cutanée l'ait respectée en se prolongeant assez bas pour donner de la commodité.

Opération. — L'incision d'abord superficielle descend du niveau de la racine zvgomatique sus-glénoïdienne jusqu'à deux doigts plus bas, oblique comme le bord maxillaire postérieur. D'emblée, l'on en débride un peu

l'extrémité supérieure en incisant en avant le long de l'arcade jusqu'à

trois centimètres si l'on sait devoir attaquer aussi la coronoïde. — Alors, dans la région condylienne, entre H et M (fig. 664), l'on approche l'os à petits coups, faisant récliner les lobules parotidiens et exposant bien l'articulation et le tubercule condylien externe.

11 faut maintenant inciser à fond ligaments et périoste dans le sens de l'incision première : auparavant, il est prudent et utile d'accrocher toul

ce qui couvre et croise le col condylien au-dessous de M, et de faire maintenir ces parties molles fortement abaissées pendant toute l'opération. Quand la rugine courbe aura bien travaillé devant et derrière, elle restera engagée en arrière et chargera le col sur sa concavité sans danger pour l'artère. Il suffit, pour cela, d'abaisser le manche vers la région sousmastoïdienne.

Branche temporo-faciale du nerf facial.

Fig. 664. — Résection du condyle de la mâchoire inférieure. — HB, incision principale profonde de H en M, simplement cutanée de M en B. — HA, incision de débriderneut trop longue pour la simple résection condylienne, presque assez longue pour attaquer en outre l'apophyse coronoïde.

Il est bon de remplacer la rugine par un autre instrument protecteur, la sonde cannelée malléable d'Ollier, par exemple, afin de passer la scie à chaîne en toute sécurité. Après le sciage du col, la sonde ou lame protectrice restant en place en dedans du condyle, la gouge frappée fait sauter le condyle ou la cisaille le résèque, en totalité ou en partie suffisante.