OSTEOTOMIE DU MAXILLAIRE INFERIEUR COMME OPERATION PREALABLE

Dans le but d'extirper plus vite et plus facilement certaines tumeurs de la langue et du plancher buccal, Sédillot a proposé de scier la mâchoire inférieure près de la ligne médiane et de rapprocher les deux moitiés de l'os après la terminaison de l'opération.

L'immobilisation des fragments est extrêmement difficile; la non-con-

solidation est venue souvent ajouter encore aux dernières misères de malheureux opérés en proie à la récidive. Il me semble que cette opération préalable n'est pas permise et que c'est faire payer cher au malade une aise dont à la rigueur on peut se passer.

Sédillot avait imaginé de diviser l'os par un trait anguleux semblable à un V largement ouvert et couché < . Cette coupe peut empêcher le déplacement en hauteur. Mais c'est le déplacement suivant l'épaisseur qui a peutêtre le plus de tendance à se produire : le fragment qui a conservé les attaches des muscles génio-glosses m'a semblé se porter de préférence en arrière de l'autre fragment. La suture osseuse serait peut-être efficace, mais il est difficile de la bien faire. Si l'on pouvait, grâce a la courbure du menton et avant de scier, percer un ou deux trous en séton dans l'épaisseur de l'os, traversant la région du futur trait de scie, n'obtiendrait-on pas une coaptation et une immobilité parfaites ultérieures, au moyen de la suture entortillée ou de la simple suture métallique ?

On arriverait encore au même résultat autrement.

Par exemple, dans le cas de section à gauche des apophyses géni, en dirigeant le trait obliquement d'avant en arrière et de gauche à droite... le fragment gauche arc-bouterait ensuite le fragment droit. Enfin si, avant de scier, l'on avait percé deux trous d'avant en arrière et de droite à gauche de manière qu'ils soient coupés en X par le trait de scie, la coaptation et l'immobilisation seraient facilement maintenues par un point de suture piquée, peut-être, la mode y étant, par deux vis ou deux rivets, comme s'il s'agissait des deux bouts amincis et imbriqués d'un cercle de cuir ou de métal.

ARTICLE III

Le groupe d'os qui constitue chaque moitié de la mâchoire supérieure, est souvent envahi par des néoplasmes, et, par suite, souvent extirpé en totalité. Les abrasions partielles qui respectent le plancher de l'orbite sont rares. La fréquence des polypes naso-pharyngiens et la difficulté d'atteindre leur implantation profonde et d'en poursuivre la destruction ont amené les chirurgiens à créer des voies, permanentes ou temporaires, à travers la mâchoire. Ces dernières opérations, connues sous le nom de résectious temporaires, sont plutôt des luxations temporaires rendues possibles par l'ostéotomie et l'ostéoclasie.

L'extirpation d'une moitié entière de la mâchoire supérieure m'occupera surtout ici.

C'est Gensoul de Lyon, qui le premier pratiqua cette résection en 1827. En Angleterre, Lizars, dès cette année, exécutait la même opération; et bientôt après, en Allemagne, Léo. Heyfelder père, en 1844, enleva les deux maxillaires supérieurs à la fois.

L'hémorrhagie, par son abondance, est un danger dans certains cas de tumeurs vasculaires, aussi n'est-il pas rare de voir pratiquer la ligature de la carotide externe comme opération préalable. Cette précaution reste néanmoins d'un emploi exceptionnel. Les branches terminales de la maxillaire interne que l'on intéresse forcément à la fin de l'opération, peuvent, clans les circonstances ordinaires, être divisées, surtout par écrasement ou arrachement, sans donner lieu à une perte de sang abondante. Cependant le thermocautère doit être tout chaud sous la main de l'opérateur.

Mais quiconque a vu, pendant les préliminaires de l'extraction, les angoisses des patients dont on est obligé de suspendre l'anesthésie lorsque le sang coule dans le gosier et le larynx, doit être convaincu que, pour l'opéré plus encore que pour l'opérateur, il faut retarder le plus possible l'ouverture de la bouche et obturer, si on le peut, l'arrière-cavité des fosses nasales, conformément aux préceptes de Yerneuil (Archives de méd., 1870, oct.).

Fort heureusement l'incision, aujourd'hui préférée, suivant le rebord orbitaire inférieur et descendant sur le côté de l'aile du nez, d'abord jusqu'au sinus muqueux buccal exclusivement, permet d'accomplir les temps les plus longs de l'opération avant d'ouvrir les voies respiratoires. Le tégument de la joue étant abaissé en bas et en dehors, découvre complètement la face antéro-externe du sinus maxillaire jusque derrière la tubérosité : le périoste du plancher orbitaire peut être décollé jusqu'au fond; la scie à chaîne s'engager dans la fente sphéno-maxillaire et diviser l'os malaire ; la narine entr'ouverte laisser passer un mors de la pince de Liston qui tranche l'apophyse montante jusqu'au canal lacrymal.

Alors seulement l'opérateur se hâte, car le sang va pénétrer dans le nez et dans la bouche : il achève la section de la lèvre et la décolle vivement jusque derrière la tubérosité; revenant en avant, il fait bâiller le malade et plonge, de bas en haut, 0m,02 de lame derrière la voûte palatine, pour en détacher la moitié correspondante du voile et, contournant la dernière molaire, rejoindre la dénudation de la tubérosité; il arrache les incisives et, du ciseau ou de la cisaille, tranchant la voûte palatine jusqu'à la désinsertion du voile, il désunit les deux maxillaires supérieurs.

Celui qu'il faut enlever ne tient plus solidement qu'en arrière à l'apophyse ptérygoïde; on l'en sépare, à défaut de cisaille coudée sur le plat, par un abaissement brusque suivi, après un coup de ciseau donné sur l'origine du nerf sous-orbitaire, d'un véritable et rapide arrachement.

On vient de le voir, il n'est pas difficile de libérer d'abord les faces antéro-ex terne et supérieure de cette mâchoire. Mais, pour l'extraire, ilfaut plus tard diviser la muqueuse du palais et du plancher nasal et désinsérer le voile lui-même, clans toute son épaisseur qui est grande, sous peine d'en arracher de vastes lambeaux. Des quatre appuis et liens osseux qui donnent à la mâchoire supérieure sa solidité, trois sont divisés par la scie, la cisaille ou le ciseau : le malaire, l'apophyse montante, l'apophyse palatine; le quatrième, ptérygo-maxillaire, est rompu en dernier lieu. Que de fois n'ai-je pas vu laisser au fond de la plaie, la paroi postérieure du sinus avec de larges esquilles du palatin adhérentes à la solide apophyse ptérygoïde !

Pour l'opérateur, la mâchoire supérieure comprend le palatin, le cornet inférieur et la moitié du malaire. Sur le cadavre il faut s'exercer à tout enlever d'un bloc. Sur le vivant, l'ablation est tantôt plus restreinte, tantôt plus étendue.

On connaît la méthode de Rose qui, pour éviter l'entrée du sang dans le larynx pendant l'anesthésie, donne à la tète du malade une déclivité considérable.

Celle de Trendelenburg, plus sûre et plus commode, consiste a ouvrir la trachée afin d'y placer une canule-tampon, obturante pour le sang, perméable pour les vapeurs chloroformiques.

Les procédés, classés ou réclamés, diffèrent par la forme et la situation de l'incision faciale. (Voy. Robin-Massé, th. Paris, 1864.)

J'ai déjà dit que je ne trouvais rien de préférable à l'incision anguleuse qui, dans sa partie horizontale, longe le bord inférieur de l'orbite, et dans sa partie descendante vient raser l'aile du nez et couper la lèvre supérieure, soit verticalement (Blandin) (fig. 665), soit en contournant la narine pour descendre sur la ligne médiane (Liston) (fig. 666). Ces incisions, qui ne sont pas sans laisser des cicatrices apparentes, respectent le canal de Sténon et les principaux filets du nerf facial; elles découvrent bien la mâchoire et rendent l'opération facile, quelles que soient l'étendue et la profondeur de la lésion.

L'incision unique de Velpeau (fig. 667), qui, convexe en bas et en arrière, remonte de la commissure vers l'os malaire, menace le canal tic Sténon et sacrifie des filets nerveux moteurs. Elle laisse difficile le décollement du périoste orbitaire et la section de l'apophyse montante : c'est son plus grand défaut.

Gensoul, qui a tant fait pour cette opération, et Liston, le compatriote du précurseur Lizars, savaient se mettre à l'aise. Avec le chloroforme, <>n peut faire à moins de frais, mais pour quelques centimètres de cicatrice il ne faut pas s'embarrasser d'inutiles difficultés.

Les incisions de Gensoul (tig. 669) donnent un lambeau carié sous-orbitaire et un petit lambeau labio-génien. Sa graïide incision verticale, laté-

raie interne, descend de l'angle interne de l'œil, rase l'aile du nez et coupe la lèvre au droit de la canine; l'autre, également descendante, commence

Fig. 665. — Incision de Blandin.

Fit. 666. — Incision de Liston.

Fig. 667. — Incision de Velpeau.

Fig. 668. — Incision d'Ollier.

en dehors du contour externe de l'orbite et s'arrête à la rencontre de l'incision horizontale qui part de la première, à la hauteur de la hase dunez. Le lambeau de Lisfranc (fig. 670), analogue à celui que taillait Liston avant 1856, était également sbus-orbitaire, et formé par deux incisions

latérales, l'une latérale externe, l'autre latérale interne. La première, partie de la commissure labiale, remontait jusqu'à un doigt derrière l'apophyse orbitaire externe du frontal. Moins oblique que celle de Yelpeau, elle respectait plus sûrement le canal de Sténon.. La seconde coupait la lèvre audessous de l'orifice de la narine, ouvrait cet orifice, contournait l'aile du nezjst remontait ensuite directement jusqu'au-dessus de l'apophyse montante du maxillaire.

Frc. 669. — Incisions do Gensoul.

Fig. 670. — Lambeau de Lisfranc.

Un grand nombre d'opérateurs se sont contentés d'ajouter à l'incision externe de Yelpeau, plus ou moins modifiée, une incision interne médiane ou latérale, coupant la lèvre supérieure, contournant même l'aile du nez, mais sans remonter beaucoup plus haut.

Gensoul, Velpeau, Lisfranc relevaient donc la majeure partie des téguments vers le haut. Ainsi firent la plupart des Anglais avec Liston, avant que celui-ci eût publié son deuxième procédé (fig. 666).

Dieffenbach, qui donna 18 observations en 1858, préconisait un large ambeau ou volet se rabattant sur le coté. Son procédé fut souvent appliqué, car il ouvre un espace considérable, respecte les nerfs et place bien les cicatrices. Une première incision médiane part fie la racine du nez el aboutit au milieu de la lèvre supérieure, se déviant un peu pour profiter de la narine et épargner la sous-cloison. Une seconde, véritable agrandissement de la fente palpébrale, va de la partie initiale de la première au grand angle de l'œil, puis débride la commissure externe des paupières afin de découvrir le bord de l'orbite (fig. 671).

Michaux, de Louvain, en 1855, dans son important mémoire {Bulletin

de V Académie royale de médecine de Belgique, n° 5), reproche au procédé de Dieffenbach d'avoir compromis gravement l'écoulement des larmes. Il donne comme préférable un procédé à deux incisions qui forment un pont de téguments sous lequel il faut dénuder et mobiliser l'os. Michaux

Fig. 671. — Incision de Dieffenbach.

Fig. 67-. — Incisions de Michaux.

meise sur la ligne médiane comme Dieffenbach, mais il respecte les téguments angulaires (et les vaisseaux) qui séparent ladite incision du lac lacrymal. En effet, après avoir débridé la commissure externe des paupières assez longuement, en dehors et en bas, dans la direction des filets du facial, il se borne à inciser le fond du cul-de-sac conjonctival inférieur (fig. 672).

L'incision d'usage ordinaire aujourd'hui, porte dans les auteurs français le nom de Nélaton; pourtant Liston, dans son édition de 18-10, en donne la description et la figure, il est vrai à quelque chose près; et le procédé de Liston dérive de celui de Blandin (1854, An. iop., p. 122). (Yoy. plus haut les fig. 665 et 666.) L'incision est anguleuse; elle se compose d'une branche horizontale sous-orbitaire et d'une branche descendante latérale interne qui contourne l'aile du nez et la narine pour gagner la ligne médiane de la lèvre. J'incline, avec plusieurs, à revenir au procédé original de Blandin, à faire descendre l'incision latérale interne en droite ligne, comme Gensoul, Syme, 0. Heyfelder, etc. Mais je ne crois pas qu'il faille se passer de l'incision sous-orbitaire.

0. Heyfelder commence son incision latérale interne dans le grand angle de l'œil et détache ensuite la paupière inférieure en incisant le cul-de-sac

conjonctival (fig. 675). Moins on touche à ce qui soutient et entoure l'œil, mieux cela vaut.

Dans la crainte de ne pas obtenir une réunion convenable de la lèvre, Langenbeck a proposé de ne pas en diviser le bord rouge et de se contenter d'un lambeau arrondi descendant au niveau de la base du nez et remontant, d'une part sur la pommette, de l'autre sur le côté de la racine du nez (fig. 674).

Fig. 67o. — Incision d'O. Heyfelder. Fig. 674. — Lambeau de Langenbeck.

Après avoir décrit brièvement et figuré les principales manières de découvrir les os afin de permettre au lecteur d'improviser, au besoin, un procédé en rapport avec la lésion qui s'étend, tantôt vers l'arcade zygomatique, tantôt vers l'os du nez, etc., je vais examiner les différentes manières de diviser, de disjoindre ou de rompre les attaches osseuses, et quels instruments peuvent y être employés.

Gensoul usait du ciseau frappé ; Velpeau et surtout Maisonneuve, de la scie à chaîne; Lisfranc et les Anglais, de la cisaille de Colombat ou de la pince de Liston.

Je suis éclectique. A Paris, le ciseau est trop délaissé. Outre que, bien tranchant et bien frappé à petits coups secs et retenus, il peut diviser l'apophyse orbitaire externe ou l'os malaire, et même l'apophyse montante, c'est le large et mince ciseau qui convient le mieux à la disjonction de la suture intermaxillaire.

La section de l'attache supéro-externe est le triomphe de la scie à chaîne, soit qu'on traverse l'os malaire, soit que, pour enlever cet os, on en divise successivement l'apophyse zygomatique et l'apophyse orbitaire externe.

Comme la scie doit être engagée dans la fente sphéno-maxillaire, un poinçon, un perforateur quelconque est nécessaire dans les cas où la tuméfaction a déterminé le rétrécissement de cette fente.

De même, quand on veut scier l'apophyse montante, il faut d'abord perforer l'unguis.

Les cisailles écrasent, brisent, plutôt quelles ne coupent; elles sont très expéditives quoique dures a manier; elles ne conviennent véritablement qu'aux os ramollis ou minces et, par exemple, à l'apophyse montante de la mâchoire supérieure.

Quand on les veut appliquer à la section de la voûte palatine, la hauteur de l'arcade alvéolaire même après qu'on a arraché une ou plusieurs dents, écarte tellement les mors qu'un instrument de dimensions ordinaires recule et ne mord pas. Je conseillerais d'arracher au moins deux dents et, du bout des mors de la cisaille, de faire lestement, comme Liston, une coche en /\ à l'arcade alvéolaire pour n'avoir plus ensuite à saisir qu'une partie sans grande épaisseur. Je le répète, un mince et large ciseau frappé, appliqué de champ entre les deux incisives médianes, légèrement incliné pour glisser sur le côté de la cloison nasale, serait le plus expéditif.

Exceptionnellement, la section de la voûte palatine pourra être précédée, conformément à l'idée de Langenbeck, d'un décollement de la fibromuqueuse qui la double du côté buccal. Ce lambeau, adhérent au côté sain et au voile, serait suturé à la joue et rétablirait le cloisonnement bucconasal.

Lorsqu'on n'emploie pas la chloroformisation par la trachée (Trenclelenburg), l'opération a deux périodes au point de vue de l'anesthésie. Tant que l'opérateur n'a pas ouvert la narine ni la bouche, le sang ne pénètre pas dans les cavités ; l'opéré peut donc être couché et profondément anesthésié. Plus tard, il devient incommode, sinon dangereux, de continuer la chloroformisation : on peut donc asseoir le malade, si l'on croit ainsi hâter la fin de l'opération. Le tamponnement préalable de l'orifice nasal postérieur correspondant au mal sera pratiqué chaque fois qu'il sera possible. Dans quelques cas de tumeurs très vasculaires, la ligature de la carotide externe se présentera comme une précaution utile sinon indispensable. J'ai vu un opéré perdre beaucoup de sang malgré cette ligature. Ce sont surtout des voies capillaires qui donnent, et elles sont suffisamment alimentées par les anastomoses. Ordinairement l'hémorrhagieest médiocre : à peine a-t-on quelques artérioles à lier ou à cautériser.

Résection d'une moitié entière de la mâchoire supérieure.

Votre malade est couché et bien endormi; sa tète, abordable.

peut être tournée, fléchie et défléchie par l'aide qui en est chargé. Vous avez sous la main les bistouris, les rugines, des ciseaux courbes, des écarteurs, une pince de Liston, une cisaille coudée sur le plat, une -scie à chaîne attachée à son aiguille par un fil éprouvé, une pince à anneaux, un ciseau et un maillet, un davier droit ordinaire, le grand davier à double articulation... et, pour le vivant, un perforateur, poinçon ou vrille, des pinces, des fils, un cautère, etc.

Fie 675. — llésectiou de la mâchoire supérieure ; passage de l'aiguille qui va entraîner la scie à chaîne. La pointe de l'aiguille se dégage sous le malaire au contact de l'os et ne va pas piquer le lambeau.

La première partie de l opération , celle du travail extérieur, comprend quatre actes consécutifs : les incisions de la joue, — la dénudation de la face antéro-externe de la mâchoire, — le soulèvement du périoste orbitaire, — le sciage du malaire (fig. 675).

Incisions. — Touchez le bord inférieur de l'orbite. À ce niveau, commencez une incision profonde qui, verticale, vienne raser l'aile

du nez et s'arrête avant d'entamer la lèvre supérieure, pour ne pas ouvrir le sinus muqueux rétro-labial,

Du commencement de cette première incision, faites-en partir une seconde qui, sous-orbitaire, se porte à peu près horizontale en dehors jusque sur le milieu de la face externe de l'os malaire. Veillez à faire cette incision sur le bord osseux, à quelques millimètres au-dessous plutôt qu'au-dessus, afin de respecter l'enveloppe du tissu graisseux de l'orbite (a) .

Dénudation de la face antéro-externe. — Détachez le lambeau génien : avec le bistouri si le périoste doit être sacrifié; avec la rugine dans le cas contraire et toujours sur le cadavre. Avant donc repassé le bistouri à poiute rabattue dans les deux incisions pour v diviser le périoste sans interruption, prenez la rugine, la courbe de préférence, et par un simple raclage, rapide et efficace, rabattez en bas et en dehors un lambeau génien périostéo-cutané. Dès le début, vous rencontrerez les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires : coupez-les à leur issue du bout de la rugine appuyé sur l'os. Continuez la décortication de l'os jusque près des bords alvéolaires de toutes les dents, incisives et molaires ; jusque derrière la tubérosité maxillaire; jusqu'au milieu de l'os malaire, devant, dessous et derrière (b).

Soulèvement du périoste orbitaire. — Ce périoste adhère en dedans au sac lacrymal, en dehors au périoste extérieur de la fente sphéno-maxillaire. On essaye de ne pas rompre ces adhérences. 11 est encore attaché en arrière, à la fissure sous-orbitaire dont il faut le séparer avec une extrême douceur. Enfin, comme il tient solidement au bord de l'orbite, le plus difficile est de commencer.

Le périoste a été coupé sur l'os, je suppose à 1 millimètre audessous du contour orbitaire. Du bout ou du côté de la rugine, par grattage, relevez la lèvre périostique, repoussez-la en haut d'abord, sur toute la longueur ; franchissez ensuite et prudemment le rebord orbitaire : alors, avec le bout de l'instrument, amorcez le décollement sur toute la ligne ; veillez à décortiquer suffisamment l'extérieur de l'apophyse montante et du malaire, afin que le périoste ne bride point. Poussez le soulèvement périostique commencé, à l'aveuglette, doucement, avec le bout ou front de la rugine droite dont le dos soulève les chairs sans les blesser. Placez bientôt le grand écarteur sous la masse charnue orbitaire et faites-la tenir relevée. Assurez-vous que le périoste est détaché en largeur depuis

le sac lacrymal intact jusqu'à la fente sphéno-maxillaire dont la lèvre maxillaire, si la rugine a bien travaillé dans l'orbite et auparavant dans la fosse zygomatique, doit être complètement dépériostée.

Sciage du malaire. — Constatez, à l'aide d'une sonde, que la fente sphéno-maxillaire est assez large pour laisser passer la scie à chaîne. Élargissez-la s'il le faut avec un poinçon perforateur. Gela fait, montez de côté et à angle droit, dans les mors d'une pince à arrêt, l'aiguille fortement courbée (c) qui doit entraîner la scie à chaîne. Engagez le bec mousse de l'aiguille dans l'orbite, faites-le glisser sur le plancher de dedans en dehors à une profondeur suffisante pour qu'il tombe et s'engage dans la fente sphéno-maxillaire. Tenez, puis tournez la pince de manière que le bec de l'aiguille, maintenant caché, se maintienne au contact du maxillaire supérieur et vienne se montrer en avant sous l'apophyse dite malaire de cet os (fig. 675). Avec une seconde pince, saisissez le bec apparent; enlevez la première pince qui tenait le chas et dégagez complètement l'aiguille en continuant le mouvement de rotation commencé pour l'introduire (d). Pour engager la scie, tirez le fil^d'une main tandis que l'autre dirige les dents en avant. Ajustez la deuxième poignée, faites tenir la tête à deux mains, étudiez votre position pour scier commodément par un balancement latéral et divisez le malaire au lieu déterminé d'avance, après avoir placé les écarteurs nécessaires.

La deuxième partie de l'opération ouvre la fosse nasale et la bouche, et fait couler le sang dans ces cavités ; elle doit être accomplie rapidement et comprend les cinq actes successifs suivants : ouverture de la fosse nasale et section de l'apophyse montante, — ouverture de la bouche, désinsertion du voile du palais, incisions postéro-antérieures sus et sous-palatine, — arrachage de deux dents, coche de l'arcade alvéolaire et section de la voûte palatine, — disjonction ptérygo-maxillaire, — prise par le davier, léger abaissement de la mâchoire, section du nerf, arrachement.

Section de l'apophyse montante. — Si vous pratiquez la résection sous-périostée, décollez le périoste nasal pour faire place au mors intérieur de la cisaille sans perforer dès à présent la cavité. Enfoncez alors la cisaille à la hauteur voulue et tâchez que la pointe des lames ne détruise pas le sac lacrymal tout en rompant sa niche osseuse (fig. 676).

Ouverture de la bouche, etc. — Coupez verticalement la lèvre supérieure en prolongeant l'incision initiale (e) ; rejetez vivement en dehors le lambeau génien qui ne tenait plus que par la muqueuse gingivale et confiez-le à un aide qui réfrénera l'hémorrhagie arté-

Fig. 676. — Résection de la mâchoire supérieure. L'os malaire, est scié Section de l'apophyse montante.

rielle. Rejetez en dedans le petit lambeau pré-incisif si la résection est totale et faites-le tenir écarté.

Renversez la tête en arrière, ouvrez largement la bouche de l'opéré et plongez 2 centimètres de lame de bas en haut, derrière la voûte osseuse, pour en détacher depuis la ligne médiane jusque derrière la troisième molaire, l'éoais voile du palais. Gela l'ail lestement,

ramenez la pointe du bistouri d'arrière en ayant le long de la ligne médiane palatine, vigoureusement, afin de diviser la fibro-muqueuse jusqu'aux incisives (f). De même dans la fosse nasale, et après l'avoir ouverte si elle ne l'est déjà, coupez la muqueuse avec la pointe, d'arrière en avant, au pied de la cloison (g).

Fut. 677. — Résection de la mâchoire supérieure. Section de la voûle palatine et disjonction ptérygo-maxillaire.

Section de la voûte palatine. — Si vous n'usez pas du ciseau frappé pour disjoindre les mâchoires, faites sauter deux dents avec le davier ordinaire, les deux incisives dans la résection totale. Du bout des mors de la cisaille, faites une coche à l'arcade alvéolaire débarrassée de ces deux dents. Tout de suite, enfonçant la cisaille aussi loin que possible (fig. 677), tranchez la voûte osseuse (b).

Disjonction ptérygo-maxillaire. — Introduisez la cisaille coudée sur le plat, dans la bouche béante (fig. 677) ; engagez un mors derrière la voûte osseuse dans la plaie palatine transverse, laissez l'autre mors en dehors et derrière la tubérosilé cl serrez la main (i).

Extraction. — Avec le grand davier articulé au deuxième tenon et manœuvré de la main gauche, saisissez la mâchoire de haut en has, de l'orbite à l'arcade dentaire, donnez une secousse et abaissez

Fig. 678. — Résection de la mâchoire supérieure. Abaissement, Extraction : au préalable, le nerf apparent peut recevoir un coup de ciseaux.

légèrement afin de trancher d'un coup de ciseaux courbes le nerf sous-orbitaire (t\g. 678) au momnnt où il s'engage dans son canal. Arrachez enfin vivement.

Hfotes. — (a) — En cas de besoin, et c'est l'étendue de la lésion qui crée le besoin, l'opérateur prolonge l'incision verticale sur l'apophyse montante, ou l'incision sousorbitaire, en dedans sur le nez, ou en dehors au delà du malaire.

(b) La rugine courbe vient à bout, en raclant, de cette facile besogne. Elle peut aussi être poussée sans aucun danger d'échappade, car elle fait pour ainsi dire le gros dos tandis qu'elle pèle avec son front. En la poussant derrière la tubérosité maxillaire, en raclant av.ee un de ses bords, sous et derrière le malaire, on offre le périoste à l'écarteur et sans exposer la graisse de cette région, on fait une voie sous-périostique à la chaîne qui passera tout à l'heure dans la fente sphéno-maxillaire.

La dénudation du malaire serait poussée plus loin sur l'apophyse orbitaire externe ou sur l'arcade zvgomatique, si cet os devait être enlevé en totalité. Au contraire, on se garderait de décortiquer l'os incisif s'il était possible de le conserver suivant le conseil d'Ollier.

(c) L'aiguille doit être en acier non trempé et à pointe mousse. Elle prend toutes les courbures qu'on veut lui donner. Telle que les fabricants nous la livrent, elle représente un arc d'un diamètre beaucoup trop grand ; non modifiée, sa pointe va percer les chairs zygomatiques. Au contraire, courbée davantage, de façon à représenter plus d'une demi-circonférence de 5 à i centimètres ' de diamètre, elle contourne parfaitement la partie orbito-malaire sous laquelle il faut passer la scie.

(d) Si l'on devait enlever tout l'os malaire, il faudrait d'abord le bien dépérioster. Ensuite, l'aiguille fortement courbée et engagée dans la fente sphéno-maxillairc, serait amenée au dehors par la fosse temporale, à ras de l'apophyse orbitaire externe. Après un premier trait de scie, il resterait à charger, à scier, l'origine malaire de l'arcade zvgomatique. Il est vrai que la scie cultcllaire diviserait bien l'apophyse orbitaire externe et la cisaille l'arcade zygomatique.

(e) Vous êtes libres encore de choisir le tracé de votre incision labiale et de l'amener sur la ligne médiane en contournant l'orifice inférieur de la narine. Vous ne le devez pas faire si les incisives et leur support ne sont pas malades.

(f) A l'imitation de Langenbeck, d'Ollier, d'autres encore, dans les cas où la fibromuqueuse palatine buccale est saine, on peut essayer de la conserver pour, en la suturant ensuite à la face interne du lambeau génien, reconstituer la cloison bucco-nasale. Dans ce dessein, l'on incise en dedans de l'arcade dentaire, l'on décolle laborieusement la fibro-muqueuse avec une rugine spéciale, jusqu'à la ligne médiane d'une part, jusqu'à l'insertion du voile d'autre part. Puis, l'on desinsère celui-ci, mais sans détruire sa continuité avec la fibro-muqueuse buccale; l'on divise enfin la muqueuse nasale et la voûte osseuse.

(g) De bonnes cisailles à longues lames bien affilées peuvent couper les muqueuses en même temps que les os. Ordinairement, l'instrument ne pénètre pas assez loin pour bien faire; il disjoint ou fracture la voûte palatine. C'est assez pour les os, mais ce n'est pas assez pour les muqueuses qui, si elles n'ont pas été bien coupées d'avance par le bistouri, peuvent être arrachées en lambeaux lors de l'extraction.

fh) S'il était permis de prendre du temps dans cette partie de l'opération, je parlerais de l'emploi de la petite scie cultcllaire pour la section palatine : le ciseau frappé ou la cisaille sont bien plus expéditifs et doivent être préférés. Le modèle original de la pince incisive de Liston présentait une échancrure sur l'une de ses lames, pour s'adapter à l'épaisseur du bord alvéolaire auquel ce chirurgien pratiquait du reste une coche préalable, comme je le recommande moi-même.

(i) La pince incisive coudée sur le plat destinée à cet usage pourrait, si j'en crois les auteurs du Compcndiurn, porter le nom de Mazettini. Elle n'a pas besoin d'être très tranchante. Mieux vaudrait même qu'elle le fût peu, opérant dans la région îles artères. A son défaut la disjonction peut être opérée avec un levier quelconque (une paire «le forts ciseaux, une rugine, uni' poignée de davier, etc.) qu'on introduit dans la fosse ptérygo-maxillaire. Quand on arrache brutalement uni- mâchoire supérieure, sans détruire au préalable sa jonction avec l'apophyse ptérygoïde, il arrive souvent qu'on laisse au fond de la plaie la paroi postérieure du sinus. Kl ijuand on ne sectionne pas le nerf, on s'expose à arracher le ganglion de Mcckcl et à provoquer une fonte purulente de l'œil.

Deux de ces opérations pourraient nous demander quelque attention : l'ablation du plateau inférieur palato-dentaire et l'extirpation àe h. partie sous-orbitaire.

Dans ce dernier cas, l'incision primitive anguleuse de la résection totale est indiquée. Découvrir la face antérieure de l'os et la décortiquer dans l'étendue convenable; soulever le périoste prbitaire, scier le malaire, trancher l'apophyse montante sans ouvrir la narine, c'est-à-dire par la voie extra-muqueuse, tels sont les temps que nous avons déjà rencontrés dans la résection totale. Voici maintenant autre chose : il faut diviser horizontalement le maxillaire à travers le sinus. On le peut avec la scie cultellaire. Je conseille l'usage de la petite cisaille précédé d'une large perforation de la paroi antérieure du sinus. Une simple vrille perce en quelques instants un ou plusieurs trous sur la ligne de section. Par ces trous facilement transformés en mortaise, les mors déliés d'une petite cisaille coupent à petits coups, d'abord en dehors, la paroi externe qui est la plus dure, jusque dans la fosse ptérygo-maxillaire; puis en dedans la paroi interne du sinus qui n'est résistante qu'au voisinage de l'orifice nasal. Le petit davier à dents de lion saisit ensuite l'apophyse malaire, qui offre la meilleure prise pour l'extraction.

Ce qui caractérise l'ablation du -plateau palato-dentaire. c'est la conservation du plancher de l'orbite avec le nerf sous-orbitaire et l'apophyse malaire. Ici donc, rien à faire du côté de l'apophyse montante ni du côté de la pommette. Au contraire, nécessité de couper la voûte palatine et d'opérer la disjonction ptérygo-maxillaire ou de trancher l'apophyse ptérvgoïde.

Je ferais volontiers une incision transversale commençant à l'aile du nez, pour exposer, décortiquer et attaquer l'os à la hauteur voulue avant d'ouvrir la bouche . Cette incision permettrait en effet de dépouiller le maxillaire jusqu'au bord des gencives, depuis la ligne médiane jusque derrière la tubérosité. Après avoir déterminé à loisir l'étendue de la maladie le sinus serait perforé largement, en avant : la petite cisaille pointue couperait ses parois externe et postérieure: au besoin, la scie cultellaire viendrait au secours de la cisaille pour entamer la base de l'apophyse malaire. S'il était ensuite possible de décoller la muqueuse nasale, la paroi interne du sinus serait tout de suite divisée.

Le reste de l'opération s'accomplirait comme dans la résection totale. On pourrait parfaitement se dispenser de diviser la lèvre supérieure, car l'extraction et les temps préliminaires sont possibles par la voie buccale.

RESECTIONS OU LUXATIONS TEMPORAIRES, OPERATIONS PRELIMINAIRES A L'EXTRACTION DES POLYPES NASO-PHARYXGIEXS.

J'irais loin si je voulais traiter ce sujet. (Voy. Robin-Massé, thèse Paris 1864; M. Durai, thèse Strasbourg, 1869; Goguel, thèse Paris, 1875; Spillmann, art. Nez, Dictionn. encyclop.) Une luxation temporaire d'une partie ou de la totalité de la mâchoire supérieure implique évidemment mobilisation préalable, c'est-à-dire usage de la scie, du ciseau frappé ou de la cisaillle. La partie mobilisée ne peut conserver qu'une base d'attache, comme un lambeau. Huguier luxa en bas, dans la bouche, le plateau palato-dentaire laissé adhérent par sa portion palatine. J. Roux conseilla de luxer la mâchoire en dehors, après avoir divisé ses attaches orbitaircs, ptérygoïdienncs et palatines. Sédillot le lit et perdit son malade de syncope. Langenbcck relève en avant sur le nez la partie sous-orbitaire du maxillaire. Rocckel au contraire la rejette en dehors vers l'oreille.

Voilà des luxations temporaires de la mâchoire même ; en voici qui se bornent à l'auvent nasal.

L'opération primitive de Chassaignac était bien plus une résection définitive qu'une luxation temporaire. Une incision transversale divisait les téguments de la racine du nez, d'une orbite à l'autre; une autre également transversale séparait la base du nez de la lèvre supérieure; enfin, une troisième, suivant le sillon naso-génien gauche, unissait les deux premières. Le lambeau circonscrit, comprenant les téguments et toute la partie cartilagineuse du nez, était disséqué et rejeté à droite. L'auvent osseux était alors réséqué. A cet effet, un perforateur traversant la racine du nez d'une orbite à l'autre faisait la voie de la scie à chaîne. Lorsque celle-ci avait terminé, la cisaille tranchait, de chaque côté, les apophyses montantes et la pièce osseuse était enlevée. En sciant la racine du nez et sectionnant l'apophyse montante gauche aussitôt que les incisions cutanées sont faites, on peut renverser à droite et d'une pièce le nez tout entier, moyennant l'emploi d'une force suffisante pour faire une charnière en brisant verticalement l'apophyse montante droite.

Lawrence (1862) releva le nez de bas en haut sur sa racine. Ollier le scie transversalement de haut en bas pour le rabattre sur sa base. (Voy. plus loin.)

L'apophyse montante et l'os nasal sont relativement faciles à garder à la face profonde d'un lambeau osléo-cutané. Plus difficilement, un lambeau génien pourrait emporter, futur soutien, une lamelle notable de la paroi antérieure du sinus. Quant à la voûte palatine, rien n'empêcherait, s'il en valait la peine, d'y ouvrir un volet mobile à base médiane ou à base externe.

Les luxations temporaires visent un double but : donner une voie large, reconstituer la forme et la solidité. Souvent on les combine avec de véritables résections partielles de parties osseuses embarrassantes et d'une utilité secondaire.

Souvent même, on se contente d'une vraie résection aussi restreinte que possible, en se bornant à garder le périoste à la face profonde des lambeaux.

Ainsi donc, soit en sacrifiant, soit en déplaçant momentanément une partie du squelette de la face, on cherche à atteindre les polypes par différentes voies, palatine, nasale, orbitaire, maxillaire, etc. Chacune de ces voies peut être préférable dans un cas donné, car on sait que les polypes naso-pharyngiens déforment considérablement la face et ses cavités. Je conseille de répéter sur le cadavre plusieurs procédés : le palatin de Nélaton et les trappes de Chalot. le nasal d'E. Desprez, le nasal d'Ollier et le naso-orbito-maxillaire .

La voie palatine cVA. Nélaton se pratique ainsi : Une incision médiane, absolument médiane pour qu'elle ne coupe ancune artériole, divise complètement le voile et la luette. Elle est ensuite prolongée en avant sous la voûte osseuse jusqu'à mi-chemin des incisives. Du point de terminaison antérieure parlent deux incisions transversales, une de chaque côté, qui s'inclinent légèrement en arrière. La rugine détache alors la fibro-muqueuse en deux lambeaux qui pendent dans la bouche et qui font suite aux deux moitiés du voile fendu. Pour arriver à rabattre ces parties au niveau du bord palatin postérieur, là où le voile se dédouble pour se continuer avec la muqueuse du plafond buccal et celle du plancher nasal, il faut inciser celle-ci juste derrière la lame horizontale du palatin. Le ciseau frappé réussit à découper le quadrilatère osseux décortiqué. Nélaton perçait deux trous aux extrémités latérales des incisions antérieures, y engageait les pointes de cisailles déliées et coupait transversalement la voûte palatine dont il achevait ensuite la résection avec le même instrument. Restait la muqueuse du plancher nasal. Il l'incisait de chaque côté du vomer et en avant, pour la faire retomber dans la bouche; d'un coup de cisailles il faisait sauter au besoin la partie accessible du vomer.

Ultérieurement, la restauration est possible, naturelle par la staphylorrhaphie, artificielle par un obturateur. Sur certains sujets, en raison de la faible hauteur de l'apophyse basilaire de l'occipital, la résection de la voûte osseuse n'ajoute presque rien d'utile à la fente du voile du palais, c'està-dire à l'opération de Manne. La hauteur de l'apophyse basilaire est en rapport avec celle du conduit auditif externe (Sédillot, Legouest).

Chalot (Nouveaux éléments de chirurgie opératoire) propose, comme voie palatine, de relever la lèvre supérieure afin d'ouvrir les narines pardessous, pour diviser la base delà cloison nasale, et ensuite la voûte palatine de chaque côté au droit de l'alvéolé de la canine préalablement arrachée.

Le résultat est une trappe à charnière postérieure qui tient seulement au voile du palais, s'abaisse et se relève à volonté, formée de toute la largeur de la voûte et de l'arcade incisive.

Il parle aussi d'une double trappe à charnières latérales qu'il obtient en ajoutant une division médiane totale aux sections latérales qu'il fait alors mcomplètes, afin que la fibro-muqueuse buccale serve de charnière.

La voie nasale cVEucj. Desprez résulte du renversement, sur le côté, des parties cartilagineuses du nez détachées de l'autre côté. Elle me parait devoir être exécutée ainsi : palper les côtés du nez pour déterminer la ligne du bord inférieur de l'os propre; inciser le tégument du flanc du nez parallèlement à ce bord et à cinq millimètres au-dessous, en commençant également à cinq millimètres de la ligne médiane; descendre l'incision dans le sillon qui sépare la joue de la narine, contourner l'orifice de celle-ci en laissant une bordure de cinq millimètres au moins et terminer dans l'orifice du côté opposé, en tranchant l'attache labiale de la sous-cloison. Cette première incision faite et parfaite, à la peau et aux tissus sous-cutanés, il faut en écarter les bords et ouvrir la fosse nasale en divisant la muqueuse à ras du contour osseux. Alors, le bout du nez attiré du côté intact, laisse voir la cloison. La cisaille légèrement courbe sur le plat et à mors étroits, tranche horizontalement l'épine nasale et coupe ensuite le cartilage médian en remontant sous le toit du nez. Le même instrument poussé pas à pas d'avant en arrière, rase à mesure la cloison osseuse par le pied, jusqu'au bord postérieur. De même, porté vers le plafond, mais la concavité en bas, il parvient à trancher à petits coups le dur vomer. L'excision des cornets est aisée et prompte. A défaut de cisaille assez forte et à mors assez étroits, le ciseau frappé peut saper la cloison osseuse par le haut et par le bas. 11 est bon d'employer un ciseau fourchu.

La voie nasale cVOUier s'obtient à l'aide d'une section qui tranche le nez de haut en bas, depuis sa naissance jusqu'à la hauteur de ses ailes. L'incision cutanée commence derrière l'aile droite, remonte sur le côté jusqu'à la racine du nez qu'elle croise pour redescendre symétriquement jusque derrière l'aile gauche (fig. 679). Un aide tirant alors sur la peau des joues pour l'écarter et les aplatir, l'opérateur armé de la scie à chantourner attaque le dos de la racine du nez et descend, suivant moi, non pas verticalement, mais en creusant la face le plus possible, pour abattre la plus grande largeur possible du squelette nasal. Avec précaution et moyennant une conformation favorable de la face, l'ouverture est large et praticable; autrement, non. J'estime que le trait de scie doit pénétrer assez loin en arrière pour intéresser le bord de l'orbite devant le sac lacrymal et qu'il est bon de libérer les lèvres molles dans cette intention.

La voie naso-orbito-maxillaire est large, mais c'est la plus difficile à obtenir quand on veut se borner à luxer temporairement les parties osseuses sans les sacrifier. J'ai bien lu qu'avec la scie à guichet ou la scie à chaîne, ou la cisaille, ou le ciseau, tel ou tel opérateur avait fait merveille et gardé à la face profonde du lambeau charnu une pièce osseuse, un bouche-trou régulièrement conformé et consolidé en 15 jours. Mais je n'ai rien vu ni pu faire d'aussi beau. Il est vrai que je me fais scrupule de sacrifier les nerfs et vaisseaux sous- orbi ta ires.

Fig. 679. — Incision cutanée pour la voie nasale d'Ollier. Le trait de scie doit empiéter davantage encore sur les orbites.

Je conseille, comme exercice cadavérique, la création d'une voie nasoorbito-maxillaire en usant de l'incision d'E.Boeckel, qui donne un lambeau à base postérieure (fig. 680), en gardant le périoste, mais en sacrifiant, c'est-à-dire en réséquant définitivement : un peu de l'os nasal, toute la largeur de labasede l'apophyse montante etla coque antérieure du sinus maxillaire, jusqu'à la verticale descendant du trou sous-orbitaire. Je n'aime guère la scie à guichet, petite scie cultellaire, parce qu'elle menace du bout les parties profondes, avance à peine et s'engorge de sa sciure. La scie à chaîne vaut mieux, mais il faut qu'un perforateur fasse ses voies; l'une et l'autre exigent l'ouverture prématurée de la fosse nasale. Quant aux cisailles, si bonnes qu'elles soient, elles écrasent les coques et font éclater les bords compacts. Le ciseau, le petit ciseau étroit mince et bien tranchant, véritable outil de bijoutier qu'affectionne Trélat, frappé à petits coups secs et retenus, est à mon avis supérieur à tout.

L'incision est, sur le côté du nez^ oblique comme le sillon naso-génien;

en Las, au niveau de la base du nez, elle se recourbe horizontalement en arrière, jusqu'à deux doigts de l'aile ou un peu plus; en haut, un peu avant d'atteindre la hauteur de la fente palpébrale, elle s'arrondit et redescend pour suivre le bord inférieur de l'orbite jusqu'en son milieu, c'est-à-dire jusqu'au trou sous-orbitaire (fig. 680). Cette incision ne doit ouvrir, ni la fosse nasale, ni le sac lacrymal, ni le sac adipeux de l'orbite. On la complète à fond de manière que le périoste soit divisé et le travail de la rugine amorcé. Celle-ci, la courbe, agissant comme racloir, a détaché le lambeau périostéo-cutané en un instant. On voit alors le nerf sous-orbitaire à son issue. La même rugine gratte, refoule et soulève le périoste du bord orbitaire et montre le sac lacrymal ; elle détache ensuite, sans la rompre, la fibro-muqueuse nasale, du bord et de la face interne de l'apophyse

Fie. 80. — Incision par la voie naso-orbito-maxillaire.

montante et du sinus. Pas une goutte de sang ne tombe dans les voies respiratoires. Le petit ciseau entaille le bord orbitaire au-dessus de l'orifice du nerf; il l'entaille en V; incliné alternativement à gauche et à droite, il fait sauter à chaque coup de marteau un petit copeau et la coche pénètre bientôt jusqu'au nerf. •

Le bord postérieur de l'apophyse montante et toute sa largeur sont de même divisés à petits coups, principalement frappés de haut en bas pour ne pas défoncer le (oit du nez. Alors, le tranchant du ciseau, simplement appuyé, divise le plancher de l'orbite à quelques millimètres derrière le bord, depuis le canal nasal jusqu'au canal sous-orbitaire. Puis, la paroi antérieure du sinus est coupée, d'abord sur la verticale descendant du trou BOUS-orbitraire jusqu'à deux cèntijnètres au-dessous; ensuite sur une

ligne qui, partie du bas de la précédente, marche dans la direction de l'épine nasale. Cette dernière section demande quelque vigueur au droit du bord de la fosse nasale. Ici encore il est bon d'encocher avant d'enfoncer le ciseau à fond pour raser par le pied le solide bord de la narine et la paroi interne du sinus. D'un coup de levier, le ciseau fait sauter la nièce osseuse, haute de trois centimètres et large de deux. À ce moment seulement, la muqueuse nasale est largement ouverte : on la saisit et on l'excise avec le reste de la mince paroi interne du sinus, et le cornet inférieur. On excise de même à volonté le cornet moyen. S'il le faut, on fend la cloison, pour en emporter la partie postérieure osseuse après l'avoir détachée du plancher et du plafond.

En prolongeant en dehors les incisions horizontales et en prenant le parti de sacrifier les vaisseaux et le nerf sous-orbitaires, on peut, comme Boeckel, essayer de luxer et de garder la paroi antérieure du sinus et le bord orbitaire, à la face profonde du lambeau. Aussitôt que les incisions sont faites, il faut diviser l'apophyse montante, puis le plancher orbitaire y compris les vaisseaux et nerf, derrrière le bord inférieur, puis l'os malaire, puis enfin la paroi antérieure du sinus et le bord osseux de la fosse nasale, dans l'incision horizontale inférieure. Après cela, la lamelle osseuse en grande partie découpée se laisse luxer, par arrachement de la paroi interne de l'antre et fracture verticale de sa paroi postéro-externe.

Pour une telle opération, il n'est pas superflu d'avoir à sa disposition un assortiment de ciseaux, perforateurs, scies et cisailles de toutes sortes, etc.

La tache que je m'étais proposée dans la préface de 1872, les ligatures, les amputations, les résections, est accomplie. Je n'ai plus que quelques pages à écrire, et je veux les consacrer à indiquer brièvement la manière de faire certaines opérations qu'il est avantageux de répéter sur le cadavre et qui ne sont point absolument spéciales. Voici le sommaire de cet appendice : le trépan ; la découverte de quelques nerfs sensitifs de la tête ; l'œsophagotomie externe; la trachéotomie; la gastrostomie ; l'anus artificiel. On m'a demandé la kélotomie, c'est-a-direla cure radicale, etc., etc. Je renvoie aux traités de chirurgie et à l'hôpital ceux qui voudront apprendre ce que je n'ai pas voulu essayer de mettre dans ce livre.

TREPAN ET TREPANATION.

Le trépan est un vilebrequin dont la mèche se compose de deux pièces principales : 1° d'une tige perforatrice ou pyramide qui agit comme un i'oret, s'implante dans l'os au point voulu, au début de l'opération, et sert d'axe à la mèche proprement dite ou couronne ; 2° d'un tube cylindrique d'acier trempé et taillé en scie par un bout, d'où le nom de couronne. Cette pièce, apte à découper une rondelle d'os pourvu qu'on la fasse tourner sur un axe immuable, se monte sur la tige ou pyramide et s'y fixe, à la hauteur voulue.

Au début de l'opération, on laisse saillir la pyramide de quelques millimètres : elle fait son trou et la couronne ne tarde pas à mordre elle-même et à creuser sa voie. Alors, on fait descendre la couronne jusqu'à ce que la pyramide ne la déborde plus et l'on achève, l'opération. Il faut dire que la couronne porte à l'extérieur une bague, mobile ou curseur annulaire que l'on fixe à la hauteur que l'on veut et qui limite la pénétration.

TREPANATION.

Certaines couronnes dont l'usage n'est plus répandu pouvaient se passer de curseur. Leur forme de tronc de cône mordant par la petite base garantissait contre toute brusque pénétration. Leur face externe était taillée en râpe, sans quoi elles n'eussent évidemment pas pénétré.

Il existe des trépans à main ou tréphines qui se manœuvrent comme une vrille et un tire-bouchon. Les tréphines peuvent être munies d'un encliquetage Breguet qui permet à la main de revenir de la supination à la pronation sans lâcher prise, sans dérailler et sans ramener la couronne

Fig. 681. — Trépan et sa pyramide perforative, non garni de sa couronne.

Fig. 682. — Garniture complète de l'extrémité du trépan : pyramide, couronne dentée, curseur limitatif.

sur ses pas- Les dents de celle-ci sont en conséquence dirigées, taillées, pour mordre dans un seul sens, celui qui correspond au mouvement de vrille ou de tire-bouchon. Or, plusieurs fabricants destinent les mêmes couronnes à la tréphine et au vilebrequin. Il convient donc de manœuvrer celui-ci en tirant l'arc que je suppose en l'air au lieu de le pousser comme fait le menuisier pour foire mordre ses mèches. J'ai conseillé de mettre aux trépans un encliquetage qui ne permette pas de tourner à l'envers. L'opérateur doit connaître son instrument : il n'a du reste qu'à examiner la denture de la couronne pour savoir dans quel sens il doit tourner.

A. Poulet a inventé une tréphine, trépan à main ou plutôt à mains, car il en faut trois pour le manœuvrer, qui opère sans pyramide et prend son point d'appui tout autour de la rondelle à découper. Ce nouveau trépan exige une large dénudation. Je ne crois pas qu'il puisse prétendre a remplacer l'ancien. 11 faut cependant le reconnaître capable d'agrandir d'aussi peu que l'on veut l'ouverture antérieurement faite, ce que ne permet pas le trépan ordinaire, qui exige un appui pour sa pyramide axile. Je viens de combler ce desideratum (l'agrandissement de la première perforation) en faisant construire par Collin une pince-trépan .

L'arsenal de la trépanation comprend encore quelques autres instruments : une brosse contre la sciure; un tire-fond, c'est-à-dire une vis conique que l'on implante dans le trou fait pour la pyramide pour extirper la rondelle: des leviers ou élévatoires ; un couteau lenticulaire, c'est-à-dire un petit couteau à fort tranchant terminé par un bouton en forme de lentille qui protège le cerveau tandis que le tranchant régularise et adoucit les bords de la section osseuse; etc.

On n'est pas libre de trépaner où l'on veut, sans cela on éviterait la région du muscle temporal, celle des grosses branches de l'artère méningée et tous les points voisins des grands sinus veineux qu'il faut évidemment ne pas ouvrir.

L'opérateur, à l'aide d'une incision cruciale ou d'un lambeau, met à nu les os. C'est dire qu'après avoir rasé les cheveux, il incise à fond peau, aponévrose et périoste et qu'il décolle celui-ci avec la rugine courbe agissant comme le vieux racloir. Il fait ensuite érigner le ou les lambeaux. La dénudation. toujours possible à étendre, doit être d'emblée une fois plus large que la couronne. L'opérateur place d'abord le curseur limitatif de la pénétration, à une distance en rapport avec l'épaisseur qu'il suppose à l'os trépané. Mais il reste en deçà du nécessaire probable, remettant à plus tard de donner 1 ou 2 millimètres de liberté de plus à la scie. Puis, ayant fait saillir la pyramide de quelques millimètres, il l'applique au point voulu, bien perpendiculairement à la surface, et tourne dans le bon sens déterminé d'avance par l'examen de la denture de la couronne. L'instrument ne doit pas vaciller. La tète du malade est donc tenue immobile sur un coussin ferme. La main gauche de l'opérateur tient la palette et fournit appui au menton qui lui donne la fixité.

La main droite, après avoir posé la pointe de la pyramide sur le point désigné, a donc saisi la boule et tourné jusqu'à ce que la couronne ait elleînèmc atteint la surface osseuse et tracé sa voie à une profondeur suffisante pour pouvoir se passer désormais de l'axe fourni par la pyramide. 11 faut en effet faire rentrer celle-ci qui jusqu'à présent débordait, sans quoi elle pénétrerait dans le cerveau. On la fait rentrer à plusieurs centimètres, c'est-à-dire que l'on fait descendre la couronne d'autant, afin de faire place dans sa cavité au petit piton à vis conique qu'il faut dès à pré-