II. — Péritonite tuberculeuse

La péritonite tuberculeuse tient une place importante dans les maladies de l'eiifance; elle constitue, dans certaines de ses formes tout au moins, une affection propre à cette période delà vie. A côté des formes graves caséeiises, qu'?iYaien[ décrites Louis (i8'26), Cruveilhier, Grisolle, etc., elle comprend des péritonites chroniques à forme ascitique, essentiellement bénignes et curables, étudiées autrefois comme des affections distinctes sous les dénominations d'hydropisieascite des enfants (Wolf), d'asciie essentielle des jeunes filles (Cruveilhier), de péritonite chronique simple exsudative des t^nfants (Quincke, Hénoch). En démontrant la nature tuberculeuse de ces épanchements, les travaux modernes ont vérifié pleinement, tout en lui donnant plus d'extension, l'opinion de Louis, qu'il n'y a pas dans là pratique de péritonite chronique d'emblée sans tubercules.

Étiologie. Pathogénie. — A. Lv pèritomtk tubercui.klse <;É>ÉriALisÉE s'observe surtout de 6 à 12 ans ; elle est rare avant t> ans ; cependant Weill et Péhu (1909) ont trouvé dans la littérature une centaine d'observations relatives à des nourrissons. Elle atteint à peu près également les filles et les garçons.

Elle est tantôt cliniquement primitive, tantôt secondaire à une tuberculose avérée du poumon, des ganglions trachéobronchiques, de l'intestin, etc.

Elle résulte de la localisation sur le péritoine du bacille de Koch. Sa greffe sur cette séreuse est probablement favorisée, d'une part, par la faible virulence et le petit nombre des bacilles, d'autre part par la résistance locale ou générale de l'organisme ; l'expérimentation sur les différents animaux (Lévi-Sirugue) en fournit une preuve.

En dehors des cas exceptionnels^ où le bacille de Koch pénètre dans le péritoine par la plaie ombilicale du nouveauné (Demme, François, Maasj, les modes d'infection du péritoine dans la péritonite généralisée ressortissent de trois ordres de faits.

1° 11 peut s'agir d'une granulie péritonéale au cours d'une tuberculose aiguë généralisée; elle est fréquente chez les nourrissons. — Dans ce cas l'infection se réalise sans aucun doute par la voie sanguine.

332 MALADIES DU PERITOINE

2^ 11 peut s'agir crime tuberculose péritonéale compliquant une tuberculose pulmonaire subaiguë ou chronique. — Ici l'infection se réalise parla ^.'oie sanguine ou lymphaliqae, réserve laite de la voie intestinale que je vais discuter.

3" 11 peut s'agir d'une péritonite tuberculeuse évoluant isolément. — Dans ce cas l'accord n'est pas fait.

a) Le bacille de Koch peut pénétrer par la voie intestinale, soit qu"il y ait enlérile iaberciileuse, soit que le bacille traverse Vintestin sans le léser. L'infection serait en pareil cas assez souvent réalisée par l'alimentation avec des laits bacillifères (Méry). — Sans doute ce mode d'infection est possible, mais il n'intervient que rarement dans la péritonite primitive (Spillmann, Marfan) : la tuberculo-se intestinale manque dans 73 p. 100 environ des cas (statistiques réunies de Spillmann et de Colmann); quand il y a des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, la péritonite tuberculeuse est rare; quand les bacilles traversent l'intestin sans provoquer de lésions, ils ne pénètrent pas dans le péritoine mais dans les voies lymphatiques, et, dans des expériences faites chez le lapin avec Mantoux, nous n'avons pas retrouvé dans le péritoine des grains de carmin ou des bacilles de Koch introduits dans l'estomac plusieurs heures ou plusieurs jours auparavant.

b) Le bacille peut provenir par effraction des ganglions caséeux du mésentère ou de la fosse iliaque, ces derniers étant altérés consécutivement à une coxalgie. — Mais ce ne peut être là qu'un processus exceptionnel.

c) Le bacille peut venir des organes génitaux. — Mais le cas ne se produit qu'exceptionnellement et encore presque exclusivement chez les filles. Chez les nourrissons, la tuberculose du testicule, des vésicules séminales, de la prostate, des trompes, des ovaires, de l'utérus est fréquente ; mais il existe en outre de la tuberculose des divers organes et il n'est pas possible d'établir l'ordre de succession des lésions (Weill et Péhu).

d) Le bacille peut provenir de la plèvre parles lymphatiquesqui traversent le diaphragme. — Mais la pleurésie manque souvent et, d'autre part, la tuberculose pleurale se propage rarement au péritoine (Pérou). Pour Gœpfert cependant ce processus est fréquent.

c) Le bacille peut enfin arriver au péritoine par la voie sanguine, au cours de bacillémies discrètes à point de départ

PERITOMTE TUBERCULEUSE 3:î3

ganglionnaire (Marfan) ; ainsi s'explique la disposition habituelle des lésions dans le péritoine (Levi-Siruguei.

Somme toute, l'apport des bacilles dans le péritoine peut se faire par des voies différentes suivant les cas. La voie sanguine semble la plus commune.

B. A côté des péritonites généralisées, il y a des péritonites TUBERCULEUSES LOCALISÉES, qui peuvent être secondaires à la tuberculose d'un organe abdominal ou thoracique. Linfection péritonéale se fait alors par propagation de proche en proche ou par la voie lymphatique. Dans ces formes localisées, il existe parfois une véritable prédisposition des séreuses à l'infection bacillaire; elle peut expliquer les périviscérites qui aboutissent à des symphyses pleurales, péricardiques, péri-hépaiiques.

Anatomie pathologique. '— Je n'étudie pas les formes localisées décrites avec la tuberculose des organes qui les ;i usent, mais seulement les formes généralisées aigurs et :ironiques.

[' Péritonite tuberculeuse aiguë, tuberculose miliaire ^iguë du péritoine. — Le péritoine ne contient pas de liquide ou renferme seulement une petite quantité de liquide «itrin, séro-fibrineux. Sur les feuillets pariétal et viscéral, surtout au niveau de l'épiploon, du foie, de la rate, on voit <les granulations miliaires, blanchâtres, translucides, superficielles ou profondes, généralement disséminées. Autour des granulations, il y a de la congestion^ de petites ecchymoses, et même un léger dépoli de la séreuse.

En outre, il existe des granulations disséminées dans les parties inférieures des plèvres et dansdiveis organes.

2'^ Péritonite tuberculeuse chronique. — Elle comprend trois formes.

A. Forme ascitique. — Le péritoine contient un liquide sérofibrineux, que la paracentèse permet d'étudier chez le vivant {p. 334). La séreuse présente des granulations très analogues à celles de la tuberculose miliaire aiguë ; la plupart sont profondes, apparaissent comme de petites taches laiteuses et sont développées sur les vaisseaux sanguins ; d'autres sont superficielles, saillantes et développées au niveau de lendothélium de la séreuse ; les bacilles de Koch y sont rares.

Suivant les cas, les lésions évoluent vers la caséification ou vers la sclérose. i

B. Forme fibro-caséeuse ou ulcéro-caséeuse, — A l'ouverture de l'abdomen, on constate des adhérences, qui réunissent le péritoine pariétal à l'épiploon, à l'intestin, aux divers organes, et ceux-ci entre eux; au milieu d'elles, sont des granulations tuberculeuses, des masses caséeuses, des poches remplies de pas caseeiicc, des sortes de kystes à contenu séro-purulent, quelquefois séreux ou hémorragique.

C. Forme fibro-adhésive. — Elle succède à la forme ascitique. Il existe des symphyses fibreuses entre la paroi et les divers organes, et entre ceux-ci ; elles déterminent la rétraction de l'épiploon, du mésentère. Le foie, la rate, les organes génitaux, l'intestin sont atrophiés ; l'intestin présente des rétrécissements (p. "238),

Symptômes. Formes cliniques.— Jelaissedecôtélesformes localisées {péri-hépatite, péri-spléniie,pelvi-péritonite, péri-appendicite, etc.), et ne décris ici que les /ormes généralisées, telles qu'on les observe dans la moyenne et la grande enfance.

1° PÉllITONITE TUBERCULEUSE AIGUË. — Au COUrS d'UUC gra-

nulie, les localisations péritonéales ne donnent lieu qu'à peu de symptômes et ceux-ci n'ont rien de bien caractéristique : sensibilité de l'abdomen, météorisme, quelquefois légère ascite. Dans certains cas, la localisation et les caractères des symptômes abdominaux peuvent faire penser à une appendicite (Moizard) ou à une occlusion intestinale (Lej.ars).

D'autres fois, la tuberculose miliaire aiguë atteint simultanément ou successivement le péritoine et la plèvre, réalisant la tuberculose miliaire pleur o-péritonéale subaiguë (Fernet et BouUand). Je ne décrispas cette forme qui appartient plutôt -aux jeunes gens et aux adultes qu'à l'enfant.

2*^ Péritonite tuberculeuse chronique. — Les aspects cliniques qu'elle revêt se superposent aux trois types anatomiques décrits.

A. Forme ascitique. — Elle débute d'une façon insidieuse par des douleurs abdominales vagues, des coliques, quelques vomissements et parfois une tendance à la diarrhée, par un peu de fièvre (38°-39°) ; déjà on peut percevoir de la crépitation péritonéale et les premiers signes de l'ascite. Il existe parfois des frottements pleuraux aux bases des poumons.

Au bout de 15 jours à quelques semaines, la maladie, arrivée à la période d'état, est caractérisée par l'ascite. Le ventre est gros, l'ombilic est déplissé, la paroi abdominale est lisse, blanche, tendue; il n'y a pas de circulation veineuse

PÉRITOXITE TUBERCULEUSE

supplémentaire. On décèle par la palpation et la percussion les signes habituels d'une ascite mobile, qui atteint jusqu'à 3 litres et plus. La ponction retire un liquide citrin, verdàtre, floconneux, d'autant plus séro-fibrineux et albumineux que l'évolution est plus aiguë ; sa densité est de 1.0^21 à 1.0-26, la quantité a

d'albumine de r,-. ' ! m ^'f?^

A gr. 80 à 6 grammes p. 100 (Borchgrevinck) ; l'examen cytologique (fig. 36; montre de nombreux lymphocytes et de rares polynucléaires Tuffier et Milian, < rrenet et Vitry, etc.); l'inoculation au cobaye le tuberculise dans la moitié des cas environ à condition d'employer d'assez fortes doses (Borchgrevinck). L'asciteaété attribuée àla staseveineuse, conséquence delà tuberculose cirrhotique du foie associée à la péritonite (Courtois-

Sufat;, mais à tort, car celle-ci est aussi exceptionnelle chez l'enfant que la péritonite est fréquente; elle relève de l'inllammation péritonéale. Dans certains cas, l'épanchement augmente ou diminue, sans cependant disparaître, quand on fait varier en plus ou en moins le chlorure de sodium ingéré (Nobécourt et Vitryj.

Il y a de l'anorexie, des nausées, des alternatives de constipation et de diarrhée. Cependant Vétat général est en général relativement peu touché. La fièvre manque ou présente des poussées irrégulières.

Fig. 56. — Liquide d'ascite de la péritonite tuberculeuse, lymphocytnse : a, grand mononucléaire: b, lymphocyte ; c, hématie.

33G -^ MALADIES DU PERITOIXE

Cette période d'état dure souvent plusieurs mois. Puis, dans une phase terminale, Tascite rétrocède : tantôt alors la péritonite guérit complètement, tantôt elle se transforme en une des formes suivantes. D'autres fois des signes de tuberculose pulmonaire apparaissent, qui viennent aggraver la situation.

B. Forme ulcéro-caséeuse ou ûhro-caséeuse. — Elle apparaît d'emblée ou succède à la forme ascitiqùe ; dans ce cas, le liquide diminue et s'enkyste. Elle est presque la seule observée chez les nourrissons.

A la période d'état, le ventre est gros, inégal, recouvert d'une peau pâle, lisse, tendue ; il présente des zones sonores et des zones mates {matitê en damier), des masses indurées, bosselées, surtout au voisinage de l'ombilic (gâteaux péritonéaux), ou une corde formée par l'épiploon rétracté {corde épiploïque) ; quelquefois on perçoit des frottements péritonéaux. 11 y a habituellement peu de douleur; elle n'apparaît guère qu'au moment des poussées aiguës. Le/oie est souvent gros. Le malade a des troubles digestifs comme dans la forme précédente. L'état général est mauvais; la peau se pigmente. La fièvre hectique apparaît tôt ou tard et le malade meurt dans la cachexie. Cependant parfois les phénomènes s'atténuent et la maladie évolue vers la guérison.

C. Forme ûhro-adhésive . — Elle peut être primitive ou faire suite aux formes précédentes. Le ventre esïTrétracté, car l'intestin est ramassé au-devant de la colonne vertébrale en une masse immobile : on perçoit des gâteaux péritonéaux, la corde épiploïque: il y a des zones mates et des zones sonores.

L'état général reste dabord satisfaisant. Mais l'atrophie des organes abdominaux détermine des troubles digestifs et des troubles de la nutrition, qui conduisent l'enfant à la cachexie. Parfois une évolution ulcéro-caséeuse vient accélérer la marche de la maladie.

Chez le nourrisson, l'ascite, les gâteaux péritonéaux manquent souvent et la maladie peut être longtemps méconnue. On observe des douleurs abdominales, des troubles digestifs peu accentués, du ballonnement du ventre, un état subfébrile, etc.

Complications. — Parfois, dans la forme tibro-caséeuse, les collections suppurées enkystées s'ouvrent spontanément] soit dans le thorax et s'évacuent par une vomique', soit dans]

PERITONITE TUBERCULEUSE 337

Vintestin, d'où formation d'un phlegmon stercornl et de fistules faisant communiquer plusieurs anses (fistule duodénocolique par exemple), soit à Vombilic.

Parfois lès brides fibreuses, les masses caséeuses, les ganglions déterminent des compressions des veines cave inférieure ou iliaques (œdème des membres inférieurs), des'nerfs (névralgies sciatiques, crurales), des voies biliaires (ictère;, de Vintestin (occlusion intestinale aiguë ou chronique).

Assez souvent interviennent les troubles dus à dautres localisations du bacille de Koch : tuberculose pulmonaire, pleurésie, méningite, etc.

Pronostic. — La tuberculose aiguë granulique comporte un pronostic très grave, lié d'ailleurs à la granulie elle-même : cependant la forme jjleuro-péritonéale subaigue est curable.

Les formes chroniques sont relativement bénignes. La forme asciiiqae guérit 7 fois sur 10 (Gœpfert) et la guérison peut être définitive. La /orme caséeuse est grave, mais susceptible de longues rémissions et même de guérison. La forme fibro-adhésive évolue lentement, mais est grave par les troubles qu'elle entraîne.

Diagnostic. — 1° Péritomtf-: turkhcllelse aiguë. — Le diagnostic est celui de la granulie; la confusion est surtout facile avec la fièvre typhoïde. Par suite du peu d'intensité des phénomènes péritonitiques le diagnostic ne se pose pas, sauf exception, avec les péritonites aiguës non bacillaires ; on peut penser parfois cependant à une appendicite aiguë (p. '10^) ou à une occlusion intestinale.

2" Péritonite tuberculeuse ciikomque. — A. Forme ascitique. — Le diagnostic de l'ascite est généralement facile : un examen attentif évite la confusion avec le gros ventre des dyspeptiques, qui peut, surtout après 2 ans, réaliser un véritable s j/ic/rome pseudo-ascitique (p. 170), et avec la dilatation congénitale du côlon (p. 210). Il est plus délicat de reconnaître la cause de l'épanchement. Chez l'enfant, l'ascite causée par une cirrhose atropliiqae alcoolique est exceptionnelle. Plus fréquente est l'ascite liée à une cardiopathie et à une cirrliose cardiaque du foie, qui se reconnaît à ses symptômes (p. 306j ; souvent d'ailleurs il s'agit en pareil cas de cirrhose can-diotaberculeuse et la tuberculose péritonéale intervient dans la production de l'épanchement. Chez les enfants âgés de moins de 6 ans, il faut penser aux ascites dues à un néoplasme abdominal (kyste de Tépiploon et du mésentère, sar-

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 22

:-J38 MALADIES DU PÉRITOIXE

corne du rein); l'examen du liquide retiré par ponction peut lever les difficultés, en montrant dans ce dernier cas descellules particulières.

B. Péritonites tuberculeuses ûhro-caséeuses et ûhroadhésives. — Chez l'enfant il n'y a que rarement à penser à un kyste de Vovaire ou à un cancer du péritoine. La confusion est possible avec la tuberculose des ganglions mésentériques. (p. 340), les sarcomes des ganglions rétro-péritonéaux, âeVintesiin et du rein, l'appendicite.

Quant au gros ventre des nourrissons atteints de dyspepsie gastro-intestinale clironique, il est tympanisé, mou, pâteux, sans résistance et non pas tendu, résistant, luisant; un lavage d'intestin empêcliq^ de prendre pour des nodosités tuberculeuses des srybales décelables à la palpation.

Le diagnostic avec la péritonite à pneumocoques est parfois délicat ; celle-ci s'en différencie par son évolution plus aiguë et par certains symptômes (p. 329).

Chez quelques enfants enfin le péritonisme hystérique peut entraîner une erreur, si on ne tient pas compte du caractère anormal des accidents, de l'apyrexie, des stigmates nerveux, etc.

Traitement. — 1'^ Dans la péritonite tuberculeuse aiguë on prescrit la glace, Vopium et le traitement habituel de la granulie.

'2'' Dans les péritonites chroniques, le traitement est avant tout médical. On conseille Vimmobilité au lit, la vie à la campagne et mieux au bord de la mer (la cure marine amène la guérison dans 50 p. 100 des cas, Ch. Leroux) ou à la montagne^ une alimentation substantielle et appropriée, la viande crue, les jaunes d'œufs crus, Vliuile de foie de morue, le carbonate et le pliosphate de chaux, le ptiosphore, Viode, l'arsenic, des applications locales d'eau salée ou de collodion élastique, qui immobilise et comprime, au besoin d'une vessie de glace, pendant les poussées aiguës. On traite de plus les différents symptômes, tels (fue la diarrhée ou la constipation, la douleur, etc.

La tuberculinothérapie semble, dans certains cas encore mal précisés, avoii' une influence favorable.

V héliothérapie a une action manifeste.

Les ea«.'* clilorurées sodiques (Salies-de-Béarn, Salins, etc.) donnent, dans certains cas, de bons résultats.

La radiothérapie a été souvent considérée commeanefficace ou peu active ; d'après Albert Weil (1917) elle guérit les diffé-

AUEXoPArniES MESEXTERK^LES 331;

rentes formes cliniques en a ou 6 mois, à condition d'employer des doses suffisantes de i-ayons et des filtres épais.

La ponction de l'abdomen nest faile que si l'ascite devient gênante par son volume ou persiste trop longtemps sans tendance à rétrocéder. On la fait suivre d'une injection cVair stérilisé ou d'azote (Potain, P. Teissier). L'injection de naphtol camphré à 1 p. 10 (Rendu», qui n'est pas sans danger, le lavage du péritoine ne sont pas recommandables.

La laparotomie, dont on a abusé quand la péritonite tuberculeuse, souvent méconnue, paraissait incurable médicalement, n'est indiquée, dans la forme ascitique, que si l'état général devient mauvais, si le liquide persiste et a tendance à s'immobiliser: dans la forme idcéro-caséense, qu'au cas où une collection purulente tend à s'ouvrir spontanément.