MALADIES DU PERITOINE ET DES GANGLIONS

Il n'est d'ailleurs pas rare d'observer au cours des péritonites aiguës, à titre de complications, d'autres localisations du processus infectieux: pleurésie et péricardlle purulentes^ broncho-pneumonie , méningite, etc.

Péritonite aiguë asthénique (péritonite septique diffuse, intoxication péritonéale). — Elle a un début et une évolution insidieux. Il y a peu de douleur, quelques vomissements, de la diarrhée; le météorisme abdominal est presque nul ou fait défaut ; la température est normale ou il y a de l'hypothermie ; le pouls est rapide el petit ; le malade paraît profondément intoxiqué. La mort survient en 1 ou :2 jours.

Formes cliniques. — Elles sont en rapport avec l'éliologie et avec l'âge du malade.

Les péritonites traumatiques et opératoires n'ont rien de spécial à l'enfance.

Les péritonites par perforation du tube digestif, qui donnent lieu principalement aux formes à début brusque, sont exceptionnelles à cette période de la vie. Une douleur abdominale soudaine et vive, une chute de la température marquent le moment de^la perforation; la douleur persiste avec des paroxysmes et des rémissions parfois très accentuées. On constate la douleur à la palpation, la contracture de la paroi, rarement la distension du ventre, la disparition rapide et complète de la matité hépatique même avec un ventre peu distendu.

Les péritonites appendiculaires sont décrites à propos de l'appendicite (p :248),

Les péritonites à gonocoques des petites filles ont souvent un début brusque et des symptômes très marqués : leur évolution est généralement rapide et aboutit à la guérison en 24 ou 48 heures dans les cas légers, en S à 8 jours dans les cas plus, sérieux.

Les péritonites à streptocoques des nouveau-nés débutent dans la première semaine, souvent le 2^ ou S'^ jour. L'enfant i^omit du lait caillé, de la bile; il a de la diarrhée verte. Le ventre est dur et ballonné, quelquefois légèrement submat dans les parties déclives; sori exploration arrache des cris'; assez sçuvent il y a de l'hydrocèle et de l'oedème du scotum surtout à droite. La Jièure est vive (40M1°); l'enfant est agité, refuse le sein, maigrit rapidement. La mort survient le 4« ou o^ jour dans l'adynamiè et l'hypothermie. — Chez les nouveau-nés débiles la fièvre manque et, au contraire, il y a de l'hypothermie-

PÉRITOXITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES 329

La péritonite à pneumocoques, décrite par Brun (1896), débute brusquement, sans prodromes, par de la douleur du ventre, des vomissements, de la diarrhée, de la fièvre, etc. Vers le S'^ ou le 10^ jour, les phénomènes s'amendent, l'affection prend une marche subaiguë et le pus tend à se collecter en foyers plus ou moins étendus, notamment dans la région ombilicale et sous-ombilicale. Puis, au> bout de quelques jours, la fièvre réapparaît: le ventre grossit et on assiste à l'ouverture spontanée à l'ombilic (p. 3'2T).

A côté de ces formes, il en est d'autres où la péritonite pneumococcique évolue avec les allures d'une péritonite ^epticiue diffuse, d'une façon très rapide, et est très grave Brun, 1901 .

Diagnostic. — 1° Diagnostic différentiel. — Il est généralement facile de reconnaître une péritonite aiguè. La confusion n'est guère possible avec les colicjues hépatiques et avec la colique de plomb. Dans ïocclusion intestinale, généralement due à une invagination intestinale (p. 517), la fièvre est nulle ou peu élevée, la douleur est moins vive, plus paroxystique, le météorisme souvent partiel, l'arrêt des matières et des gaz complet. La constipation opiniâtre avec météorisme, la dilatation congénitale du côlon sont plus facilement confondues avec la péritonite tuberculeuse qu'avec la péritonite aiguè ; il en est de même pour le périlonisme hystérique, dans lequel l'apyrexie, le peu de troubles de l'état général et du pouls, la discordance entre leur intégrité et l'intensité des symptômes locaux, conduisent au diagnostic.

Parfois divers phénomènes générau>;, ou locaux peuvent faire prendre pour une péritonite une Jiévre typhoïde, une méningite, une pneumonie ip. 394). Le syndrome péritonéal du début des fièvres éruptives peut également être cause d'erreur.

On peut enfin, quand les symptômes péritonéaux sont incomplets ou font défaut, chez le nouveau-né ou dans les formes asthéniques, méconnaître la péritonite.

^1'' Diagnostic étiologique. — On passe en revue les différentes causes de péritonites aiguos énumérées h l'étiologie et on recherche les symptômes qui permettent de les reconnaître. 11 ne faut pas toujours admettre le facteur le plus apparent : c'est ainsi que, chez une fillette atteinte de vulvovaginite, on peut penser à une péritonite gonococcique, alors qu'en réalité il s'agit de péritonite appendiculaire :.

330 MALADIES DU PERITOIXE

inversement des péritonites d'origine salpingienne sont parlois prises pour des péritonites appendiculaires.

Dans certains cas il faut éliminer la péritonite tuberculeuse. La confusion est possible non pas tant avec la tuberculose aiguë du péritoine qu'avec la tuberculose subaiguë ou chronique fîbro-caséeuse ; c'est surtout la péritonite pneumococcique qui expose à l'erreur.

Pronostic. — Le pronostic dépend de l'intensité des phénomènes péritonitiques, du degré de l'intoxication générale et de la cause.

Je ne reviens pas sur celui des péritonites appendiculaires étudié ailleurs p. 235).

La péritonite gonococcicjue est bénigne et guérit presque toujours.

Les péiùlonites à streptocoques des nouveau-nés sont toujours mortelles.

La péritonite à pneumocoques, considérée d'abord comme très grave (pour Cassaët, en 1896, la mortalité était de 83 p. lO'J) et c|ui l'est, en réalité, dans certains cas, a un pronostic relativement bénin; elle peut guérir spontanément (Brun, Comby, Moizard, etc.).

D'ailleurs le pronostic est beaucoup modifié par le traitement chirurgical.

Traitement. — Il faut imposer l'immobilité absolue, supprimer tout aliment et souvent même toute boisson, appliquer une large vessie de glace sur l'abdomen, prescrire des injeclions de sérum artificiel et d'huile camphrée, au besoin de l'opium.

L intervention chirurgicale doit être discutée pour chaque forme étiologique. J'ai déjà indiqué les règles à suivre dans les péritonites appendiculaires (p. 236). Pour la péritonite à gonocoques, à cause de sa bénignité, pour la péritonite à streptocoques des nouveau-nés, à cause de l'âge, l'abstention est la règle. Dans la péritonite à pneumocoques, il faut opérer quand une collection purulente est nettement constituée, c'est-à-dire attendre parfois longtemps, mais s'abslenir à la phase aiguë du début. Les autres variétés sont, pour la plupart, justiciables dune intervention aussi précoce que possible.