II. — Laryngite diphtérique. Croup
La laryngite diphtérique est duc à la localisation sur la muqueuse laryugée du bacille de Lœffler pur ou associé à d'autres microbes. Le terme de croup est généralement employé comme synonyme, la dénomination de faux croup étant réservée aux laryiigites non diphtériques, qui donnent lieu à. un syndrome clinique plus ou moins analogue (p. 347). L'identité de nature avec Vangine diphtérique, démontrée à l'aide de l'observation clinique par S. Bard (1771), Jurine (18091, Bretonneau (1818), Trousseau, tandis qu'elle élait niée par Home (1765), Rokitansky, Wirchow, a été mise hors de doute parles recherches bactériologiques de Klebs, Lœffler, Roux et Yersin, etc. Comme l'angine, la laryngite diphtérique n'est qu'une localisation d'une maladie infectieuse due à un microbe spécifique, le bacille de Klehs-Lœffler (p. 87).
Etiologie. — Le croup est une affection presque spéciale à Venfance ; il s'observe surtout de 2 à 7 ans.
Tantôt il est consécutif à une diphtérie pharyngée ou nasale, plus rarement à une diphtérie de la bouche, de la trachée ou des bronches. Fréquent autrefois, il est devenu plus rare depuis que l'on traite couramment les angines par le sérum.
Tantôt il survient d'emblée. Le croup d'emblée est rare. Il se rencontre surtout chez les nourrissons. Chez les autres entants, il est généralement secondaire à la rougeole, à la scarlatine, à la coqueluche, à la fièvre typhoïde, maladies qui lèsent la muqueuse larj-ngée ; rarement il est primitit; dans ce dernier cas il y a presque toujours des membranes diphtériques méconnues dans le naso-pharynx ou à la partie postérieure "des amygdales (Sanné). II peut d'ailleurs y avoir des bacilles diphtériques à la surface des amygdale^ saines (Roux et Yersin), dans les rhinites banales ou syphilitiques des nourrissons, sans qu'il existe de membranes (p. 58).
Anatomie pathologique. — La muqueuse du larynx est rouge, tuméfiée, recouverte de membranes plus ou moins adhérentes et épaisses, opalines ou grisâtres. Elles siègent principalement dans les régions aryténoïdiennes et ary-épiglottiques, moins souvent au niveau du vestibule, des cordes vocales inférieures, de la région sous-glotticjue. La muqueuse
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sons-jacrnte n'est pas ulcérée. La structure de la membrane /et la répartition des bacilles sont les mêmes que dans la diphtérie du pharynx (p. 87).
La trachée et les bronches peuvent être tapissées par des membranes ayant les mêmes caractères [trachéo-bronchile illphtérique).
Symptômes. — La symptomatologie du croup est grandement modifiée par la sérotliérapie. La description qui suit est celle de l'affection qui n'est pas traitée ou Vest insuffisamment.
Le croup débute généralement du 4*^ au 7^ jour d'une angine diphtériciue franche, exceptionnellement après le 15^ jour. Le débat est marqué par de la toux, des troubles de la voix, du cri et de la respiration. La marche est progressive et comprend trois périodes (Barthez).
Première période : toux, dysphonie. — La toax, qui est le premier synipt<'>me, est d'abord rauque, bitonale, puis sourde, voilée, enfin éteinte ; elle revient par quintes, d'abord fréquentes et courtes, puis de plus en plus rares.
Lecrt et la voix sont enroués, puis rauques, puis éteints ; finalement V&phonie est complète.
La respiration est d'abord normale. Plus tard apparaît une dyspnée nocturne légère : l'inspiration, légèrement siffiante, devient de plus en plus longue et enfin l'emporte sur l'expiration.
La dyspnée augmente et bientôt s'accompagne de paroxysmes.
Deuxième période : dyspnée continue avec paroxysmes. — La dypsnée est permam'nie. De temps en temps surviennent des accès de suffocation dus au spasme glottique, qui ajoute son action à celle de l'obstruction mécanique par la muqueuse tuméfiée et les membranes. Le début de l'accès est brusque : l'enfant s'assied sur son lit, les yeux brillants, le visage cyanose, le corps couvert de sueurs; l'inspiration est longue^ siftlante, stridente; il y a du tirage épigastrique, sus-claviculaire, sus-sternal et même intercostal; les muscles inspirateurs se contracturent. L'accès dure 5 à 40 minutes et se termine parfois par le rejet dune membrane. Les accès reviennent toutes les 3 ou 4 heures : ils sont de plus en plus violents, tandis que les rémissions deviennent de moins en moins longues et que le tirage devient permanent.
3o2 MALADIES DU LARYNX
Troisième période : suffocation et asphyxie progressives. —
La dyspnée et le tirage sont permanents : il y a 35 à 40 respirations par minute ; la respiration est serratiqae, rappelle le bruit de la scie sur la pierre (Trousseau); à l'auscultation on entend à peine le murmure vésiculaire.
L'enfant est agité, angoissé, cyanose ; ses yeux sont hagards, brillants. Vanesthésie, premier symptôme révélateur de l'asphyxie, apparaît aux extrémités et se généralise rapidement (Bouchutj.
Finalement le malade asphyxie, la respiration s'affaiblit, le pouls se ralentit ; il y a de l'hypothermie et la mort survient.
Pendant l'évolution, la température est à 38°-39° et on peut observer les divers symptômes, qui relèvent de l'intoxication diphtérique (p. 92).
Marche. Durée. Terminaisons.— Lr première période dure généralement 2 ou 3 jours, parfois à peine quelques heures ; la deuxième, 1 ou 2 jours ; la troisième, quelques heures. La durée totale est de 5 ou 6 jours. :
Il y a des formes foudroyantes, qui tuent en 1 ou 2 jours ; des formes prolongées, qui tuent en 10 à 12 jours ou guérissent au bout de 25 à 30 jours, ou même passent à l'état chronique et durent jusqu'à 5 mois (Cadet de Gassicourtj ; des formes abortives, qui ne dépassent pas la l''" ou la 2* période (Cadet de Gassicourt).
Le traitement yinjections de sérum antidiphtérique, tubage, trachéotomie) modifie d'ailleurs l'évolution de la maladie.
La mort quand elle survient, peut être due à Vasphyxie^ ou à V intoxication (troubles bulbaires ou cardiaques), ou aux complications, comme dans l'angine.
Il y a des croups latents ou frustes, dus à la localisation sus-glottique des membranes (Ruault).
Complications. — En dehors des complications relevant de Vintoxication diphtérique, analogues à celles que l'on observe dans l'angine (p. 94), il y en a d'autres dues à l'extension des membranes ou à des injections secondaires : laryngites ulcéreuses, bronchite simple ou membraneuse, congestion pulmonaire, broncho-pneumonie.
La bronchite membraneuse diphtérique présente, comme symptôme caractéristique, V expectoration de membranes tubulées et ramifiées, et, comme signe de présomption, la polypnée (Millard), qui atteint 40 à 50 respirations par minute, est
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continue, persiste après le tubage ou la trachéotomie. L'auscultation décèle de gros craquements, des bruits de frôlement, de drapeau. L'affection aboutit à ï asphyxie progressive . Cependant quelquefois elle a une marche subaigaë, sans dypsnée, sans rejet de membranes, et guérit en 2 6ti 3 semaines «d'Espine et Picotj.
• La bronchite diphtérique est quelquefois primitive, et envahit secondairement le larynx [croup ascendant, Trousseau), surtout dans la rougeole.
La broncho-pneumonie est fréquente chez les enfants trachéotomisés. Elle s'observe encore, même avec le tubage. L'étiologie générale donne les raisons de son développement (p. 368). Elle se traduit parla fièvre et les symptômes habituels (p. 373) : les. signes physirpies sont très difficiles et même impossibles à constater chez les enfants tubes ou trachéotomisés.
Pronostic. — Il est doublement grave, à cause de Texistence de la diphtérie et à cause de sa localisation. Mais il s'est modifié depuis l'emploi de la sérothérapie. Autrefois le croup tuait dans 80 à 90 p. 100 des cas traités sans intervention chirurgicale, dans 70 à 80 p. 100 des cas trachéotomisés ou tubes. Actuellement, il y a guérison sans intervention chirurgicale danê 60 p. 100 des cas ; quand l'intervention est nécessaire, la mortalité est encore assez considérable (p. 356).
Les croups secondaires à la rougeole, à la scarlatine, à la coqueluche sont particulièrement sévères.
Diagnostic. — Le diagnostic est facile quand le croup est consécutif à une angine diphtérique. Le diagnostic du croup d'emblée est par contre très délicat.
i° On fait d'abord le diagnostic de laryngite aiguë, en éliminant les affections laryngées ou extra-laryngées pouvant la simuler (p. 348).
2*^ On différencie ensuite la laryngite diphtérique des laryngites aiguës non diphtériques.
a) Si les symptômes du croup apparaissent au cours d'une angine diphtérique, son diagnostic s'impose.
b) S'il s'agit d'un croup d'emblée, il faut avoir présente à l'esprit sa rareté en dehors de la première enfance et des maladies infectieuses; ces faits exceptés, lexamen du pharynx révèle le plus souvent l'existence d'une angine diphtérique latente.
NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 23
La laryngite catharrale spasmodique ou faux croup (p. 347) a, en général, des caractères différentiels suftisamment nets :
Croup. F.aux croup.
Début lent, progressif. Début brusque au milieu de
La toux et les modifications la nuit,
de la voix ou du cri (p. 351) La dyspnée, qui est le pre-
précèdent la dyspnée ; celle-ci mier symptôme, est violente
s'installe progressivement et d'emblée. La toux, la voix, le
plus tard persiste entre les pa- cri sont rauques, bruyants,
roxysmes; dans l'intervalle des mais ne sont pas éteints dans
accès, les modifications de la l'intervalle des accès, voix ne disparaissent pas.
Les laryngites ulcéreuses, a localisation prédominante sousglottique, sont particulièrement difficiles à différencier, car elles surviennent généralement au cours de la rougeofe, comme le croup d'emblée, et revêtent un aspect clinique très analogue à celui de la diphtérie (p. 347). L'analyse attentive des symptômes et des conditions étiologiques conduit au diagnostic ; mais il n'est guère possible de l'affirmer sans examen bactériologique.
La bactériologie seule permet le diagnostic avec les laryngites membraneuses non diphtériques, d'ailleurs exceptionnelles Ip. 86).
Quelquefois il faut penser à la laryngite syphilitique (Sevestre), aussi bien chez le nourrisson que chez les grands enfants (p. 358).
Diagnostic bactériologique. — On examine, suivant la technique décrite à propos des angines (p. 106), les membranes retirées de la gorge ou les membranes rejetées du larynx après un effort de toux.
S'il n'y a pas d'exsudat pharyngé, on ensemence le mucus recueilli à la surface des amygdales, le mucus nasal, les mucosités prélevées avec un tampon à l'orifice du larynx.
Traitement. — On institue le traitement général des laryngites aiguës (p. 349) ; en particulier on salure l'atmosphère de vapeur d'eau et, à la période de spasme, on fait des enveloppements humides et frais du thorax, on donne du bromure de potassium, de la codéine ('Variot), on pratique des injections de morphine qui peuvent empêcher le tubage (Lesage et Claret, etc.); mais on doit être très prudent dans l'emploi de ces substances et notamment de la morphine.
Surtout il faut faire, aussitôt que possible, le traitement
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spécifique par le sérum antidiphtérique. On conduit la sérothérapie delà même façon que dans les angines diphtériques toxiques (p. 107); de fortes doses sont nécessaires.
Une douzaine d'heures après l'injection, on observe souvent des accès de suffocation dus au boursouflement de& membranes ; ils durent 12 ou 24 heures et parfois nécessitent le tubage. Le sérum, injecté à la première période, arrête généralement l'évolution de la maladie ; à la deuxième période, il peut rendre l'intervention inutile : à la troisième^ période, il ne Tempêche pas.
Dans les croups secondaires à la rougeole et à la coqueluche on peut en outre injecter du sérum antistreptococcique L. Martin).
Si le traitement médical ne suffit pas, on recourt à la trachéotomie ou au tubage.
La trachéotomie (Bretonneau, Trousseau) a été longtemps en France la seule intervention utilisée. Le tubage, bien que Bouchut (1858; et ODywer (1881) l'aient proposé autrefois, n'était guère employé qu'à l'étranger et notamment en Amérique; à la suite de la sérothérapie, sa pratique s'est généralisée ; il constitue actuellement Vintervention de choix, car il est plus facile à pratiquer que la trachéotomie et expose moins aux accidents opératoires ou consécutifs. Cependant comme ces derniers, obstruction ou rejet du tube, peuvent avoir des conséquences très graves, il est prudent de ne le faire que si l'enfant peut rester sous la surveillance directe du médecin ; dans la pratique de la ville et surtout de 1» campagne, il faut souvent lui préférer la trachéotomie (Sevestre et L. Martin).
En dehors de ces considérations générales, la trachéotomie et le tubage ne présentent pas de contre-indications ; ils doivent être pratiqués toutes les fois que les indications Vimposent sans délai. Il faut intervenir si les symptômes sont tels qu'ils ne permettent pas à l'enfant d'attendre Faction, efficace du sérum, c'est-à-dire au moins 24 heures ; on opère donc s'il y a une dyspnée continue, du tirage sus-sternaL de la contracture des sterno-cléido-mastoïdiens, des phénomènes d'asphyxie déjà prononcés, si les accès de suffoca tion se répètent à de courts intervalles, si le cœur faiblit, sl le pouls est petit, irrégulier. Sinon on attend en surveillant le malade avec soin. La thérapeutique antispasmodique peut empêcher l'intervention.
Après la trachéotomie et malgré le sérum, la mortalité est encore d'environ 30 p. 100, à cause de la broncho-pneumonie (Hutinel et L. Martin) ; avant la sérothérapie, ell« atteignait un taux élevé (73 p, 100 à l'hôpital des Enfants-Malades de 1890 à 1893 [Marfan]}.
Après le tubage et grâce à la sérothérapie, Fétat général s'améliore, les membranes disparaissent en 3 ou 5 jours, la fièvre tombe, et on peut détaber. Je n'insiste pas sur les accidents du détubage. Les résultats obtenus sont bons. Cependant la mortalité à l'hôpital est encore en moyenne (1903- 1906) pour les croups tubes, de 17,74 p. 100 (Marfan).
Le manuel opératoire ne peut être décrit ici.
L'enlèvement de la canule ou du tube est fait, dans les cas favorables, au bout de 3 à 7 jours.
m. — Laryngites chroniques.
Les laryngites chroniques sont rares dans l'enfance. Elles consistent soit dans une inflammation banale, soit dans une inflammation spécifique, tuberculeuse ou syphilitique.
A. — Lart>'gites chroniques mo>' spécifiques.
Ces laryngites succèdent quelquefois à une seule laryngite aiguë, plus souvent à des laryngites aiguës à répétition ; elles sont liées généralement aux inflammations chroniques du nez et du p/iarynx (déviation de la cloison, rhinite purulente chronique, ozène, végétations adénoïdes, etc.), qui entretiennent l'infection et l'irritation du larynx par le contact continuel de mucosités virulentes et par la gêne de la respiration nasale. Quelquefois intervient, principalement au moment de la puberté, alors que le larynx se développe rapidement, le surmenage du larynx dû à l'abus des cris, du chant, etc.
Les symptômes consistent dans l'enrouement permanent ou intermittent, la raucité de la voix, la toux et parfois des accès de spasme glottique.
L'examen laryngoscopique permet de distinguer une forme catarrhale, une forme sèche, presque spéciale aux ozéneux et inconnue par suite avant 7 ou 8 ans, une forme nodulaircy rencontrée surtout de 7 à 10 ans.
Le diagnostic n'est pas toujours facile, car les mêmes
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troubles vocaux peuvent être la conséquence d'une anomalie de contraction des muscles de la phonation, d'une paralysie laryngée, etc.
Il ne faut pas méconnaître la tuberculose ou la syphilis du larynx.
L'examen laryngoscopique est souvent nécessaire.
Le traitement comprend : 1° le traitement de la cause ; 2° un traitement local endo-laryngé, modificateur de la muqueuse. -
B- — Tuberculose du larynx.
Aux autopsies des enfants tuberculeux, la tuberculose du larynx n'est pas rare. Sa fréquence augmente avec l'âge : 7 p. 100 avant un an, JO p. 100 de 1 à 10 ans, 25 p. 100 de 11 à 20 ans (Heinze). On trouve habituellement des ulcérations et parfois, à la fin de l'enfance et au début de la jeunesse, des lésions végétantes pseudo-polypeuses.
La tuberculose laryngée n'est qu'exceptionnellement reconnue, surtout au-dessous de 5 ou G ans. Ses symptômes sont, en effet, peu nets et voilés par ceux de la tuberculose pulmonaire, déjà avancée quand la tuberculose laryngée se développe : il n'y a pas de douleur, pas de dyspnée et la voix est peu altérée.
L'affection ne reste cependant pas toujours latente. Chez un nourrisson de 3 mois et demi, que j'ai observé avec L. Tixier, la dyspnée, un léger coryza, la toux- un peu rauque, le cri un peu éteint firent penser à une laryngite diphtérique; à l'autopsie, il existait une tuberculose généralisée et, dans le larynx, à l'union antérieure des cordes vocales, une petite ulcération tuberculeuse.
Le lupus du larynx, beaucoup plus rare chez l'enfant qu'à un âge plus avancé, a été vu exceptionnellement entre 7 et 15 ans. Il est presque toujours accompagné de lupus de la peau ou du pharynx.
