BRONCHITE CAPILLAIRE. BRONCHO-PNEUMONIES 3G

Elle est surtout fréquente au printemps, en automne, en hiver. Le refroidissement peut en être une cause occasionnelle.

I. De même que pour les trachéo-bronchites, qui les précèdent généralement;, la cause déterminante des bronchopneumonies est Vinfection. En général elle se propage de haut en bas, envahissant successivement les différents segments de l'arbre respiratoire. Parfois les extrémités bronchiques et les lobules pulmonaires paraissent atteints d'emblée, soit que les germes aient pu les gagner directement sans causer d'inflammation appréciable des grosses et moyennes bronches lie fait est fréquent chez les nourrissons débiles), soit qu'ils aient été apportés par la voie sanguine ou lymphatique.

La broncho-pneumonie est endémique ; dans certaines conditions elle devient épidémique et contagieuse. On observe des épidémies de salle d'hôpital, de crèche, de famille. L'encombrement ioue un rôle dans sa diffusion. Celle-ci peut se faire soit directement par l'air, chargé de particules virulentes projetées par la toux, soit indirectement par les objets communs (gobelets, biberons, cuillers, etc.), par les mains des garde-malades, des médecins, etc. Le contage peut provenir non seulement des infections de l'appareil respiratoire, mais encore d'infections diverses, cutanées, intestinales, etc.

Les broncho-pneumonies peuvent apparaître au cours d'nne^ rhino-laryngo-trachéo-bronchite aiguë banale: ces bronchopneumonies simples s'observent principalementchez les tout jeunes enfants et chez les débilités.

Plus souvent, il s'agit de broncho-pneumonies secondaires. Elles compliquent les maladies infectieuses, principalement celles qui s'accompagnent habituellement d'inflammation des voies respiratoires. Elles sont dues à des infections secondaires, favorisées par les causes prédisposantes que je vais indiquer. Elles compliquent la rougeole, à toutes ses périodes, avant,' pendant et après l'éruption; la coqueluche^ plus rarement, généralement dans les 3« et A^ semaines ; la grippe, qui s'associe parfois aux maladies précédentes déterminant alors des épidémies particulièrement meurtrières ; la diphtérie, surtout la diptitérie laryngée; plus rarement layièire typhoïde, Vérysipèle, etc.

« Les broncho-pneumonies surviennent encore au cours des affections gastro-intestinales des nourrissons et des infections

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants ' 24

cutanées (impétigo, eczéma infecté, abcès, érysipèle, etc.): elles relèvent généralement dans ces cas d'une infection respiratoire, plus rarement d'une infection hématogène.

II. Dans toutes ces circonstances, la broncho-pneumonie ne se développe pas forcément. Il faut, en général, l'intervention de causes prédisposantes, que réalisent le terrain, le milieu, la constitution saisonnière.

a) Le terrain. — C'est d'abord Vâge. Ce sont ensuite divers facteurs, déjà signalés dans l'étiologie des trachéo-bronchites aiguf's (p. 365), qui agissent suivant des modalités particulières pour chacun d'eux : l'' en réalisant Vinfedion des voies respiratoires supérieures : lésions du nez (p. 55), hypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx (p. 74), affections des bronches (bronchites chroniques, dilatation des bronches, tuberculose); 2'' en troublant la circulation pulmonaire et en Jacilitant V accumulation des sécrétions bronchiques: déformations thoraciques dues au rachitisme, au mal de Pott, cardiopathies, etc. ; 3" en troublant le système nerveux pulmonaire : adénopathies trachéo-bronchiques simples ou tuberculeuses ; 4° en affaiblissant la vitalité générale et les réactions défensives : naissance prématurée, cachexie, diathèses, troubles digestifs ; etc.

b) Le milieu. — Il joue un rôle très important. Les bronchopneumonies sont particulièrement fréquentes à l'hôpitaU quand on n'isole pas les malades infectés et surtout quand il y a de l'encombrement, car la contagion se produit facilement. Dans les familles, elles apparaissent surtout quand le logement est petit, sombre, mal aéré, trop habité.

c) La constitution saisonnière. — Les broncho-pneumonies, comme les autres affections aiguës des voies respiratoires, apparaissent, nous l'avons vu, dans les saisons froides et humides.

Bactériologie. — On trouve dans les broncho-pneumonies les germes habituels des infections respiratoires, isolés ou associés. Les associations s'observent dans le' tiers ou la moitié des cas; elles sont d'autant plus fréquentes que la maladie a une durée plus longue : on assiste alors à des substitutions de germes. Ce sont surtout les pneumocoques, les streptocoques, ceux-ci plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte, et moins habituellement les pneumobacilles de Friedlânder, les staphylocoques dorés ou blancs, • les colibacilles (Lesage), le bacille de Pfeiffer (H. Meunier,.

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Rosenthal, Nobécourt et Paisseau, etc.) Dans des cas particuliers, interviennent le bacille de Lœffler, généralement associé au streptococpie (p. 89), le bacille d'Eberth.

Les hémocultures décèlent assez souvent, surtout chez les tout petits et les débiles, les germes en cause ; cette septicémie joue un rôle dans la gravité de l'affection.

Anatomie pathologique. — 1. Étude macroscopique. — Les lésions varient suivant la rapidité et l'étendue du processus infectieux. Un même poumon présente d'ailleurs, en général , des lésions d'âge différent.

Quand la mort est survenue très rapidement (catarrhe suffocant, bronchite capillaire), le poumon est le siège d'une congestion intense, les bronches et les bronchioles sont remplies de muco-pus.

Quand révolution a été plus longue (broncho-pneumonie), les poumons ne s'affaissent pas, par suite de ïemphysème des parties antéro-supérieures. Dans les régions latérales et antérieures on trouve des territoires bleuâtres légèrement déprimés (atélectasie). Les parties postérieures et inférieures, généralement des deux côtés, sont rouges, violacées, congestionnées: elles présentent des zones plus foncées, légèrement saillantes, d'où le nom dé broncho-pneumonie mamelonnée (Barrier) ; à ces zones correspondent des noyaux résistants au toucher, gros comme un grain de chènevis ou un œuf de pigeon. Sur les coupes, on* reconnaît les zones emphysémateuses, atélectasiées et congestionnées, on voit la section des bronches dilatées remplies de pus et les noyaux d'injlanimation nodalaire, centrés autour d'une bronche, sous forme de petites saillies du volume d'une tête d'épingle, d'une lentille, d'un pois, arrondies ou ovoïdes, jaunes (grains jaunes de Fauvel). Les parties malades ne crépitent pas, tombent au fond de l'eau. Suivant que les noyaux de broncho-pneumonie sont espacés ou confluents, on a soit la Jor-me lobulaire partielle ou disséminée, soit la forme lobulaire généralisée, dite encore broncho-pneumonie pscudo-lobaire.

La forme disséminée est due principalement au streptocoque, la forme pseudq-lobaire au pneumocoque (Mosny), parfois au bacille de Pfeiffer ; mais la distinction n'est pas absolue.

Chez les enfants très jeunes et athrepsiques, on rencontre une broncho-pneumonie hémorragique (H'utinel).

Les bronches présentent des lésions de bronchite. Les

ganglions trachéo-bronchiques sont rouges et tuméfiés. Il existe fréquemment de la pleurésie sèche ou suppurée, souvent interlobaire ; des lésions infectieuses du foie (p. 275), des reins, des méninges (méningite séreuse ou suppurée), du péricarde, etc.

II. Étude histologique. — Les lésions sont essentielles ou accessoires.

A. Les lésions essentielles portent sur les bronches extralobulaires, particulièrement sur les bronches sas-lobiilaires, et sur les lobules pulmonaires. Ceux-ci présentent des altérations de la bronche intra-lobulaire, presque exclusives dans la bronchite capillaire, et des alvéoles voisins.

a) Autour de la bronche est le nodule péribronchique ou zone d'hépatisation (Charcot). On y trouve la bronche intralobulaire dilatée, remplie de pus, avec l'épithélium altéré et le chorion infiltré de leucocytes ; Vartère pulmonaire normale ou atteinte de périartérite; \qs alvéoles pulmonaires remplis d'un exsudât fibrineux fibrillaire ou en blocs homogènes, de globules rouges et blancs, de cellules épithéliales desquamées, disposés en croissant autour de la bronche, les parties les plus malades touchant à la bronche, les moins malades à l'artère.

b) Autour de la zone précédente est la zone de splénisation (Charcot). A son niveau, les capillaires alvéolaires sont dilatés, les cellules de Vépithélium alvéolaire tuméfiées et en voie de prolifération (pneumonie épithéliale ou desquamative de Bûhl).

Les lésions se terminent de façon variable : 1° par résolution ; - 2° par hépatisation grise ou formation d'un abcès péri-bronchique ; 3*^ par transformation scléreuse (broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches, p. 382).

B. Lésions accessoires. — Ce sont : Vatélectasie (Jœrg) ou état fœtal (Legendre et Bailly), généralement considérée comme consécutive à l'obstruction bronchique, Vemphysème et la congestion.

Symptômes, — Les broncho-pneumonies des enfants se présentent en clinique sous des modalités très diverses.

I. Catarrhe suffocant (Laënnec), bronchite capillaire Œauvel), FORME suffocante suratguë (Rillet et Barthez), FORME aiguë diffuse (Nettcr). — Au cours d'une bronchite apparaît brusquement une dyspnée intense accompagnée d'orthopnée, de cyanose, d'anxiété, de battement des narines, d'agitation, d'une toux fréquente, La fièvre est

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vive, le pouls très rapide (160-180 pulsations». La poitrine est remplie de râles sonores et sous-crépitants gros et fins, surtout aux bases (bruits de tempête de Récamier).

Vévolution est rapide : Tasphyxie s'accentue, le corps est couvert de sueurs visqueuses, les extrémités se refroidissent; puis la respiration s'affaiblit, le pouls devient irrégulier et la mort survient en 2 ou 3 jours, souvent avec des convulsions. La guérion est rare.

II. Brocho-pneumome proprement dite. — Début. — Il est tantôt bruyant, tantôt insidieux. Dans le premier cas, la

Fig. 58. — Bronclio-pneumonie (enfant de 13 mois).

fièvre s'élève à 39''-40°, la respiration s'accélère, la toux augmente ; dans le second, il n'y a que peu ou pas de fièvre, de toux, de dyspnée, et l'auscultation seule, pratiquée systématiquement, décèle l'affection.

^éTiode d*état. — Les symptômes généraux et fonctionnels sont importants. ^

Le teint est généralement pâle; les lèvres, le nez, les oreilles sont cyanoses.

La dyspnée, plus ou moins vive, peut aller, si l'enfant est déjà grand, jusqu'à l'ortliopnée; les ailes du nez battent, la respiration atteint 40 à 80 par minute, l'inspiration s'accompagne de tirage sous-sternal et sus-sternal.

La toux est d'abord pénible, quinteuse, sèche ou grasse ; elle diminue quand la maladie s'aggrave; il n'y a pas d'expectoration chez l'enfant au-dessous de 6 ou 7 ans. La voix est généralement respectée.

Le pouls est petit, régulier, bat à 140-160. La fièvre peut manquer chez les cachectiques ; chez les nouveau-nés débiles, il peut même y avoir delhypothermie. Généralement la température est élevée ; elle atteint 39°-40°- 41° ; sa courbe n'a aucune régularité ; l'ascension est brusque ou plus souvent se fait en plusieurs temps; puis il y a une période de plateau .avec oscillations et une descente en lysis ; souvent il se i)roduit des différences de 1° à 3° dans les 24 heures (fig. 58, 59, 60, 61).

L'enfant est agité, anxieux. Il a de la diarrhée ou de la

constipation, des urines rares, colorées, souvent albumineuses. L'amaigrissement est rapide.

Les signes physiques sont multiples et complexes.

h' inspection du thorax décèle la dyspnée et le tirage.

La percussion, pratiquée avec légèreté, révèle tantôt une sonorité normale ou exagérée d'emphysème aigu, tantôt de la submatité, généralement limitée aux parties postéro-inférieures. A V auscultation, on entend des râles de bronchite, sonores et humides, disséminés; par places, réunis en foyers plus ou moins étendus, généralement des deux, côtés, des râles sous-crépitants fins, à timbre plus ou moins éclatant, associés ou non à du souffle ; ce souffle est tantôt peu intense, doux et voilé {formes à noyaux disséminés), tantôt franchement tubaire (formes pseudo-lobaires). Ces signes sont d'ailleurs variables, mobiles : ils apparaissent et disparaissent successivemient en différents points des poumons ; souvent ils ne sont dus qu'à de simples poussées congestives (p. 389). Chez les prématurés, les athrepsiques, ils sont en général à peu près nuls et c'est à peine si on perçoit, dans quelques respirations, un petit foyer de râles sous-crépitants fins.

Fig. 59.

Bronchite, puis Ijroncho-pneumonie (enfant de 21 mois).

BRONCHITE CAPILLAIRE. BROXCIIO-PNEUMOMES 375

Terminaisons. — La marche est très irrégulière. Le plus

-.cuvent Laffection évolue par poussées successives pendant

i5 jours, 3 semaines et plus. Certaines/ormes, souvent à lésions

pseado-lobaires, se terminent en 8 à 10 jours, rappelant la

neumonie par leur évolution cyclique (fig. 60). Suivant sa du-

ée, la broncho-pneumonie est dite siiraigaë, aiguë ou subaiguë.

La mort est fréquente ; elle survient plus ou moins rapidement suivant lintensité des phénomènes asphyxiques et de la toxi-infection générale ou les complications éventuelles. L'abattement succède à l'agitation du début, la dyspnée s'exagère, la respiration devient inégale 3t irrégulière, le pouls très rapide, petit, ir- :égulier, la cyanose ugmente; finalement survient le coma avec ou sans convulsions.

Quand la maladie se termine par guérison, la convalescence est longue et parfois entrecoupée de poussées aiguës passagères.

Dans certaines conditions, l'affection passe à l'état subaigu ou chronique : la fièvre et les signes physiques persistent ; le malade se cachectise ; des signes de dilatations bronchiques (p. 386) apparaissent. Les malades ont l'apparence dé tuberculeux (broncho-pneumonie pseudo-tuberculeuse d'Hutinel). La mort est une terminaison fréquente; mais, la guérison est possible.

Formes cliniques. — A côté des formes symptomatiques, qui viennent d'être étudiées, il existe des formes latentes, évoluant chez les nourrissons athrepsiques, des formes étiologiques, qui sont décrites à propos de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe, de la diphtérie, etc., et des formes microbiennes. Celles-ci' présentent quelques particularités dans leurs symptômes, leur évolution, leurs lésions (p. 371); elles ne peuvent cependant être établies que par l'examen bactériologique ; d'ailleurs, surtout dans le milieu hospitalier, les broncho-pneumonies restent rarement monomicrobiennes ; tôt ou tard elles se surinfectcnl ^ Hutinel).

Fi<r. 60.

Broncho-pneumonie pseudo-lobaire (enfant de 20 mois,.

Complications. — Ce sont des pleurésies purulentes, complications fréquentes et très importantes, le pneumothorax dû à la rupture d'une vésicule enxphysémateuse, la gangrène pulmonaire et Vabcès du poumon, complications exceptionnelles ; des adénopaihies trachéo-bronchiques ; des otites, des phénomènes méningés (raideur de la nuque, signe de Kernig, convulsions, etc.), des néphrites, des péricardites.

Ces complications relèvent soit de la propagation de l'infection broncho-pulmonaire aux parties voisines, soit de la toxi-infection générale. Elles sont décrites ailleurs.

Joarrs I 2 3^567

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Fig. 61. — Broncho-pneumonie (enfant de 9 mois).

Au cours des accidents méningés et même en l'absence de signes cliniques, la ponction lombaire retire généralement un liquide abondant, clair, plus ou moins albumineux, pauvre en chlorure de sodium, contenant des lymphocytes et des polynucléaires en plus ou moins grand nombre, amicrobien (Nobécourt et Roger Voisin), mais pouvant cependant contenir des germes, tels que des streptocoques (Nobécourt et Delestre). Plus rarement le liquide est louche ou purulent, renferme des streptocoques, des pneumocoques, etc. Somme toute, on rencontre tous les degrés entre les méningites séreuses et les méningites suppurées.

Pronostic. — Les broncho-pneumonies sont toujours des affections graves. Elles le sont surtout chez les enfants très jeunes et chez ceux qui ont des tares antérieures. Il faut tenir compte également des conditions étiologiques (rougeole, coqueluche, grippe, diphtérie, etc.), du mi/ieu (gravité plus grande à l'hôpital qu'en ville).

La mort survient dans le tiers ou les deux tiers des cas. Un traitement bien conduit atténue la gravité du pronostic.

Diagnostic. — La broncho-pneumonie est facilemenlf