DILATATION DES BRONCHES

santés dans la misère physiologique, les affections gastrointesiinales chroniques, le rachitisme et surtout dans l'hérédo-syphilis; celle-ci se trouve à lorigine dans la moitié des cas (Hutineli,

Les facteurs ctiologiques suivants interviennent plus rarement.

Ce sont :

La symphyse pleurale, qui est généralement associée à la broncho-pneumonie chronique, peut exister seule.

Les corps étrangers des bronches, qui déterminent de la bronchite et de la broncho-pneumonie, sont une cause assez commune de dilatation bronchique (Comby) ; on l'a observée à la suite de la pénétration dun tube de verre, d'un clou de girofle, d'un petit caillou, d'une pointe de toupie, etc.

Les rétrécissements des bronches, réalisés généralement par une adénopathie trachéo-bronchiqiie tuberculeuse, rarement d'origine syphilitique, interviennent quelquefois.

La tuberculose pulmonaire en est plus rarement la cause chez l'enfant que chez l'adulte; le9=> formes fibreuses, qui, chez ce dernier, déterminent fréquemment des dilatations des bronches, sont en effet exceptionnelles dans le jeune âge.

La syphilis héréditaire, dont je viens de montrer le rôle, cause des bronchectasies congénitales différentes de celles étudiées ici.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, on trouve des adhérences pleurales, de ï emphysème. Généralement à l'une des bases, surtout à gauche, quelquefois aux 2, parfois en d'autres points du poumon et même au sommet, le poumon est atteint de broncho-pneumonie chronique, dur, violacé, rougeâtre. C'est à ce niveau, sur les. moyennes et petites bronches, que siègent les dilatations; elles sont habituellement multiples et peuvent atteindre le volume d'un pois, d'une noisette.

Les 3 formes de dilatation, décrites par Laënnec, Andral, Cruveilhier, peuvent se rencontrer ; mais les dilatations moniliformes sont exceptionnelles et les dilatations anipullaires (anévrysmes bronchiques) plus rares que chez l'adulte.

Les dilatations cylindriques sont les plus fréquentes. — A la coupe (fîg. 6"2), on voit, au milieu du lobe pulmonaire carnifié, les bronches dilatées sous forme d'orifices ou de tubes plus ou moins volumineux rappelant l'aspect du fromage de Gruyère (Rilliet et Barthez). On reconnaît l'étendue de la di-

latation en sectionnant la bronche suivant sa longueur (Laënnec) ; assez souvent, à l'extrémité des bronches élargies, il y a de petites dilatations ampullaires.

Fig. 62. — Dilatations bronctiiques. Coupe macroscopique, du poumon parallèle à son grand axe (Hutinel). — i, gi'osses bronches dilatées; 2, petites bronches dilatées; 3, travées fibreuses parcourant le poumon; 4, lobe supérieur du poumon entouré de tissu conjonctif; 5, îlots de parenchyme pulmonaire isolés par du tissu fibreux.

Les bronches dilatées sont remplies de muco-pus. Leur surface est rouge et lisse ou chagrinée si la lésion est relativement récente, blanche ou grise, granuleuse, recouverte de vé-

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gétationspapilliformes quand le processus est ancien. Vépithélium bronchique (fig. 63) est modifié : on note la disparition

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Fig. 63. — Dilatations bronchi(iues. Préparation histologique de la coupe macroscopique précédente (Hutinel).— i, lumière d'une grosse bronche ; 2, lumière d'une petite bronche dilatée; 3, lumière d'une bronchiole remplie par l'épithélium desquamé et des leucocytes altérés; 4, modifications de lépithélium bronchique; 5, vaisseaux péri-bronchiques dilatés; 6, pneumonie chronique au pourtour des bronches dilatées; 7, parenchyme pulmonaire peu altéré.

des cils vibratiles, la transformation en cellules calciformes ou cubiques; rarement il est disparu et remplacé par une

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants •>-,

couche de tissu embryonnaire comme dans les vieilles dilatations de l'adulte. Le chorion est épaissi, infiltré de cellules rondes ; les fibres musculaires, les fibres élastiques et les cartilages sont plus ou moins profondément altérés ; la sous-muqueuse renferme un riche réseau de capillaires très dilatés. Le lobule pulmonaire présente des lésions de sclérose bronchopulmonaire, qui d'ailleurs sont parfois minimes (Hutinel).

Dans le muco-pus on trouve une riche Jlore microbienne : pneumobacilles de Friedlander, streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, tétragènes, etc.

Pathogénie. — Les conditions étiologiques et les lésions constatées montrent, sans qu'il soit nécessaire de passer en revue lés différentes théories pathogéniques, le rôle joué : l*' par les altérations de la paroi bronchique, principalement par celles des fibres musculaires et des fibres élastiques, et par les altérations des espaces péri-bronchiques; 2° par la tourc qui entraîne la distension brutale des bronches et "des alvéoles ; 3° par les adhérences pleurales, dont l'importance, mise en relief par Barth, n'est pas à dédaigner chez l'enfant (Hutinel).

Mais la cause fondamentale réside dans la broncho-pneumonie scléreuse, due à des infections banales; le développement delà sclérose est souvent favorisé par l'existence d'un terrain syphilitique, qui imprime sa marque aux lésions.

Symptômes. — i*' Période de début. — La dilatation chronique des bronches se constitue lentement. L'enfant a une broncho-pneumonie subaiguë, qui se résout mal et dont il ne se remet jamais bien. Il continue à tousser, et, s'il a dépassé 6 ou 8 ans, à expectorer; la fièvre ne disparaît pas et la température reste irrégulière ; de gros raies humides cavernuleux persistent au niveau du foyer. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, les phénomènes peuvent s'amender et l'enfant semble guéri. Mais, à l'occaEion d'un refroidissement, d'un rhume, d'une rougeole, ils réapparaissent et souvent chaque fois avec une intensité croissante. Finalement la maladie est constituée.

2" Période d'état. — La toux est habituelle, souvent quinteuse, pénible : elle provoque parfois le vomissement ; elle survient par accès, principalement le matin. Cette toux est grasse ; au-dessus de 6 ou 8 ans elle s'accompagne d'une expectoration caractéristique {vomique bronchique) ; elle est abondante, muqueuse, muco-purulente, d'odeur fade, généralement moins-

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fétide que chez l'adulte; au repos elle se divise en une couche supérieure formée de mucus contenant des fdaments purulents et une couche inférieure épaisse, puriforme. Les examens répétés ne décèlent pas de bacilles de Koch, sauf s'il existe une tuberculose associée.

La dyspnée est nulle ou peu marquée.

Les hémoptysies, fréquentes chez l'adulte, sont exceptionnelles.

A linspecticn du thorax, on constate souvent, d'un côté, à la partie posléro-latérale inférieure, une rétraction de la paroi et une diminution de Famplitude respiratoire, dues à des adhérences pleurales. A ce niveau, il y a généralement une siibmatité plus ou moins accentuée, de gros râles soiis-crépitants ou du gargouillement, une respiration soufllante et même un souffle caverneux. Souvent on ne perçoit ces signes d'auscultation .^qu'en faisant tousser renfant;si on ne prend pas cette précaution, on peut ne trouver dans cette région que des râles sous-crépitants de bronchite, comme dans le reste de la poitrine et principalement aux bases. Parfois d'ailleurs les signes de dilatation sont bilatéraux, ou bien soiit localisés à l'un des sommets.

Malgré ces signes physiques souvent très accentués, Yélat général est satisfaisant, l'appétit est bon ; il n'y a pas de fièvre, sauf au moment des poussées aiguës.

3° Terminaisons. — Les symptômes, que je viens de décrire, n'existent pas toujours d'une façon permanente ; ils n'apparaissent souvent qu'à l'occasîbn de poussées aiguës. Si l'affection est convenablement traitée, ces poussées, d'abord fréquentes et intenses, s'espacent et s'atténuent à la longue. La guérison, qui est exceptionnelle chez l'adulte, peut se produire, car, avec l'accroissement des voies respiratoires, les bronches dilatées finissent par avoir un calibre normal; mais les enfants restent, en pareil cas, prédisposés aux affections bronchiques. Même si elle ne se produit pas, les malades sont susceptibles d'atteindre un âge avancé; j'ai vu 2 vieillards, porteurs de dilatations bronchiques à l'une des bases pulmonaires, dues manifestement à des broncho-pneumonies de l'enfance.

S'il est des cas favorables et si, d'une façon générale, la dilatation des bronches est, chez l'enfant, « moins cavitaire, moins suppurante » (Hutinel) qu'à un âge plus avancé, il en est d'autres où la suppuration bronchique est la cause d'une

toxi-injedion, qui amène tôt ou tard la cachexie et la mort.. On peut alors observer les doigts hippocratiqu.es.

La terminaison par asystolie est rare chez l'enfant.

Complications. — Les bronches dilatées peuvent être le point de départ, dans l'enfance comme aux autres âges, de manifestations septicémiques : arthrites infectieuses, abcès du foie, abcès du cerveau, endocardites, péricardites, méningites, etc.

Au niveau des voies respiratoires, on peut observer des bronchites fétides, la gangrène pulmonaire, des broncho-pneumonies, des pleurésies purulentes.

La tuberculose se développe assez souvent et il n'est pas rare de voir au bout d'un certain temps les malades réagir à la tuberculine ; mais elle n'est pas fatale, si l'enfant est placé dans de bonnes conditions d'existence, à l'abri de la contagion.

Diagnostic. — Le diagnostic entre la dilatation des bronches et la broncho-pneumonie chronique ne se pose pas, car (( les foyers que laissent après elles certaines broncho-pneumonies sont constitués précisément par des dilatations bronchiques et par une certaine condensation du parenchyme pulmonaire » (Hiitinel).

La confusion est facile avec :

1" La bronchite chronique. — Généralement on méconnaît la dilatation, dont les signes manquent ou sont voilés parles symptômes de la bronchite généralisée. On doit penser à la dilatation quand les signes prédominent dans une région, surtout si, à son niveau, existent des signes cavitaires.

Au moment des poussées aiguës, la confusion est possible avec une broncho-pneumonie aiguë.

2*^ La tuberculose pulmonaire. — C'est là un diagnostic parfois très difficile; il n'est pas rare que des enfants atteints de dilatations bronchiques soient considérés comme des tuberculeux. En faveur des dilatations on noté l'existence d'une broncho-pneumonie antérieure, le siège des lésions aux bases, l'état général satisfaisant et l'apyrexie, l'absence de bacille de Koch dans l'expectoration, l'évolution. Les difficultés sont surtout grandes quand les dilatations siègent au sommet et au moment des poussées aiguës fébriles.

H ne faut pas oublier d'ailleurs que la dilatation des bronches peut coexister avec une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire ; la présence de bacilles de Koch dans l'expectoration ne permet pas de l'éliminer.

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d'' La pleurésie purulente interlobaire {p. Ai'2).

Traitement. — Le traitement est, d'une façon générale, le même que celui de la bronchite chronique (p. 3Si).

Pour modifier les sécrétions bronchiques et activer les contractions des fibres musculaires lisses, on prescrit Vergotine associée à la strychnine (Comby).

Les bains d'air comprimé, la gymnastique respiratoire donnent de bons résultats.

Quant au traitement chirurgical, il suffit de se rappeler l'aspect des lésions pour se rendre compte qu'il ne peut avoir aucune action utile.