ŒDEME AIGU DU POUMON

rgrands enfants. Lexamen delà poitrine décèle aune des bases la plupart des signes d'un épanchement pleural : immobilité du thorax, matité, abolition des vibrations thoraciques, souffle expiratoire aigu, égopbonie, pectoriloquie aphone ; la pointe du cœur est déplacée, quand l'affection siège à gauche. Cependant il n'y a pas, comme dans la pleurésie, de diminution de l'espace de Traube, de déviation sternale (absence du signe du cordeau de Pitres); les vibrations réapparaissent graduellement vers la limite supérieure, l'égophonie est moins nette et on entend des crépitations- fines vers la base ; enfin la ponction du thorax ne retire pas de liquide.

La spléno-pneumonie a une évolution aiguë, qui dure 8 à 15 jours, ou subaignë. Elle guérit toujours ; mais elle doit faire penser à la tuberculose (Landouzy et Oueyrat).

Diagnostic. — Le diagnostic a été fait, chemin faisant, pour chacune des formes cliniques, avec la pneumonie, si tant est qu'il doive l'être, et avec la pleurésie.

Il importe, après la guérison, de rechercher avec soin les signes de Yadénopalhie trachéo-broncliique. En effet, si la congestion pulmonaire aiguë est une infection comparable à la pneumonie, elle est souvent favorisée par l'existence de ganglions hypertrophiés dans le médiastin.

Traitement. — On fait de la révulsion thoracique avec des cataplasmes sinapisés, des ventouses sèches ou scarifiées. Au besoin on donne un purgatif, un vomitif, de la quinine. Si la fièvre ou la dyspnée sont marquées, on prescrit des enveloppements frais et humides du thorax, des bains chauds ou iièdes.

VL — Œdème aigu du poumon.

Cette affection, rare chez l'enfant, ne se rencontre guère que dans la grande enfance (Rilliet et Barlhez).

Etiologie. — Ses causes sont : 1° les maladies infectieuses aiguës : scarlatine (Legendre, 1846), rougeole, rhumatisme articulaire aigu, grippe; — 2° les infections aiguës du poumon : broncho-pneumonie, pneumonie; la tuberculose pulmonaire : — 3" la thoracefitèse pratiquée sans précautions ; — 4« les néphrites aiguës, subaiguës ou chroniques, les aortites, etc.

Des injections massives de sérum artificiel peuvent le provoquer chez les athrepsiques (Achard et Paisseauj.

Symptômes. — On peut distinguer 2 types cliniques principaux.

1° Œdème suraign. — L'enfant est pris d'une crise d'étouffement et meurt en quelques instants. Cette forme s'observe dans la néphrite scarlatineuse.

2° Œdème aigu. — Subitement apparaît une dyspnée, qui va en augmentant, et une expectoration albumineuse abonda;nte, qui peut manquer. La sonorité du thorax est augmentée et on entend à l'auscultation des râles sous-crépiiants fins, qui envahissent rapidement les poumons de bas en haut. La mort survient au bout de quelques heures ou de quelques jours par asphyxie ou par asystolie aiguë ; mais une intervention active peut amener la guérison.

L'œdème aigu s'observe parfois chez le nourrisson. Un enfant de 11 mois, au cinquième jour d'une broncho-pneumonie pseudo-lobaire, est pris subitement de dyspnée, d'expectoration spumeuse, filante, rosée ; la température dépasse 40o et on entend de gros râles buUeux généralisés ; la crise dure 9 heures et se termine par guérison (R. Voisin).

Diagnostic. — Vévolution et les signes physiques permettent de distinguer l'œdème aigu des autres grands états, dyspnéiques : asthme, embolie pulmonaire, dyspnée urémique^ fjranulie.

Traitement. — Le traitement de choix est la saignée générale; \3i saignée locale par ventouses scarifiées est beaucoup moins active. On fait en outre des injections sous-cutanées de caféine, d'éther, ô'huile camphrée. La morphine, qui adonné de bons eftetschez l'adulte (Vaquez), peut être essayée chez les grands enfants.

On prescrit le régime lacté; au cas de néphrite, la diète hydrique est souvent indiquée au début.

VIL — Pneumonie lobaire.

La pneumonie lobaire, franche, aiguë, fibrineuse, maladie de tous les âges, est particulièrement fréquente chez l'enfant : sur 100 cas, Jurgensen en compte 51 de 0 à 10 ans, 26 de 4i à 50 ans, 23 à partir de 51 ans.

Bactériologie. Pathogénie. — La pneumonie est une infection du poumon par le pneumocoque lancéolé encapsulé de Talamon-Frankel.

PNEUMONIE LOBAIRE 393

On le trouve dans l'expectoration et dans le poumon malade. Les hémocultures sont fréquemment positives.

Il est généralement admis que la pneumonie est la localisation d'une pneumococcéinie. La radioscopie a démontré la réalité de cette conception chez l'enfant (Weill et Mouriquand).

Il existe des pneumonies attribuables à d'autres germes : coccobacille de Pfeijfer, bnciUes typhiqiies, etc. : elles présentent certaines particularités et sont dites atypiques.

Etiologie. — Toutes les périodes de l'enfance ne sont pas également sujettes à la pneumonie. Rare au-dessous de 2 ans, elle a son maximum de fréquence entre 2 et 6 ans (Rilliet et Barthez), à 4 ans (Schlesinger, Comby). Elle est exceptionnelle dans les premières semaines de la vie ; elle se rencontre cependant parfois chez le fœtus et le nouveau-né, quand la mère est atteinte, pendant la grossesse, d'une pneumococcie.

Elle est plus fréquente chez les garçons que chez les filles (Rilliet et Barthez, Hénoch, etc.).

Dans les pays tempérés, elle s'observe surtout au printemps (mars à mai), puis à l'automne; elle est plus rare en été et en hiver.

Comme causes occasionnelles, on note le froid, les traumatismes du thorax, le surmenage.

La pneumonie est une aiTection endémique due à l'intervention des pneumocoques, qui végètent normalement dans la bouche et le pharynx et deviennent pathogènes sous des influences diverses. Parfois elle est épidémique ; dans une famille, dans une école, dans un village, plusieurs personnes, surtout les enfants, sont prises simultanément ou successivement. Dans ces cas, elle semble être contagieuse; en général, la contagiosité est faible et, dans les hôpitaux, ©n ne constate qu'exceptionnellement le passage d'un enfant à un autre ; beaucoup plus dangereuses, au point de vue de la contagion, sont lés rhinites et les rhino-pharyngites pneumococciques dont la fréquence est grande à certaines périodes de l'année.

Assez souvent, chez l'enfant aussi bien que chez l'adulte, on observe des récidives : Comby les a notées 30 fois sur 356 cas, à des intervalles de 3 mois à 6 ans.

Le plus souvent la pneumonie est primitive; elle surprend les enfants en pleine santé. Quelquefois elle succède à des maladies aiguës (pneumonies secondaires), rhume simple, bronchite 7 p. 400 des cas, Comby), grippe {pneumonie grippale),

rougeole, coqueluche, etc. La fièvre typhoïde peut débuter par une pneumonie, sur la nature de laquelle on discute.

Anatomie pathologique. — Les autopsies de pneumonie franche sont rares chez l'enfant. Le lobe pulmonaire intéressé forme un bloc passant successivement par les phases d'engouement, ô'hépatisation rouge (Laënnec) et d'hépatisation jaune (Barth). Les lésions sont les mêmes que chez l'adulte, mais les granulations sont plus petites, ce qui tient aux dimensions moindres des alvéoles pulmonaires. Quelquefois on observe une pneumonie massive (Giancher).

U hépatisation grise, Yabcès, pneumonique, la gangrène pulmonaire sont des terminaisons exceptionnelles ; de même la sclérose pulmonaire liée au passage à l'état chronique.

11 existe constamment des lésions de la plèvre (membranes fibrineuses, exsudât séro-fibrineux, séro-purulent ou purulent; et, d'une façon plus ou moins fréquente, des altérations des divers appareils ou organes, qui sont signalées à propos des complications.

Symptômes. — Les symptômes de la pneumonie présentent chez Tenfant des particularités intéressantes.

1^ Début. Période d'engouement, — Que la pneumonie éclate d'emblée ou ait été précédée pendant quelques jours d'un peu de fièvre et de catarrhe des voies respiratoires, ce qui est assez fréquent chez l'enfant, le début est brusque et solennel, marqué par des symptômes plus ou moins constants : frisson, vomissemeni, point décote, dyspnée, toux, fièvre, etc.

Le frisson unique, intense, accompagné de claquements de dents, si habituel chez l'adulte, n'existe chez' l'enfant que i fois sur 10 (Comby); il est d'autant moins appréciable que l'enfant est plus jeune; il ne s'agit le plus souvent que de frissoimements. Souvent, il est remplacé par un vomissement qui en est l'équivalent à cette période de la vie.

Le point de côté manque dans près de la moitié des cas ; d'intensité variable, il siège dans l'aisselle ou sous le mamelon du côté malade. Souvent, plus souvent que chez l'adulte, il existe des douleurs abdominales, accompagnant la douleur thoracique ou isolées; ce peuvent être des douleurs diffuses, des coliques, ou des douleurs localisées à la fosse iliaque droite, simulant l'appendicite [forme appendiculaire de la pneumonie, pneumonie aiguë appendiculaire, pseudo-appendicite pneumonique). Parfois la douleur siège au niveau du foie, audessous des fausses côtes droites.

PNEUMOME LOBAI RE

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- Pneumonie du sommet droit (enfant de 4 ans 1/2).

La dyspnée est habituelle, quelquefois très marquée; -pendant les cas ne sont pas rares où elle est minime et l'attire pas l'attention.

La toux manque a^sez souvent.

La température atteint d'emblée 40«-41° (fig. 64) ; le pou/s est à 120-150.

A côté de ces symptômes cardinaux, il en est d'autres importants à connaître. Il y a, dans la moitié ou les deux tiers des cas, des troubles gastro-intestinaux : rom/ssernt'n/s alimentaires puis bilieux, qui peuvent se répéter pendant quelques jours, constipation, rarement r?tarr/iee. Fréquemment :>n observe des réactions encéphalo-méningées : céphalalgie,

raideur de la nuque, signe de Kernig, convulsions passagères chez les enfants de moins de 4 ans, délire chez les enfants plus grands, agitation, insomnie ou au contraire somnolence. Il y a quelquefois des épistaxis.

L'examen du thorax à ce moment est souvent négatif, même à la radioscopie (Weill et Mouriquand), ce qui élimine riiypothèse classique de la -pneumonie centrale. Parfois cependant il existe en un point limité de la poitrine de la submatité, de l'affaiblissement du murmure vésiculaire et même quelques râles crépitants à la toux; l'exploration radioscopique est alors positive. Un signe précoce et d'une certaine valeur diagnostique est Vimmobilité ou le défaut d'expansion de la région sous-claviculaire, du côté où siège la pneumonie {signe de Weill), et le skodisme au même niveau.

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Fig. 65. — Pneumonie droite (enfant de 7 ans).

2° Période d'état. Période d*hépatisation rouge. — Celte période commence le 2«ou le Séjour. L'enfanta \q faciès caractéristique, rouge, vultueux ; une des pommettes, celle du côté où siège la pneumonie, est souvent plus colorée que l'autre.

Souvent, du S*' au Séjour, apparaît de Yherpès labial ou périanal.

La fièvre est élevée (40''-41"), en plateau, avec de faibles rémissions matinales ; parfois il se fait le 2« ou 3« jour, une rémission passagère (fîg. 64).

Le poals est à 130-140 et plus. La pression artérielle est

Fig. 66. — Radioscopie de la pneumonie. — Période de début et période de régression de l'hépalisalion (Weill et Mouriquand).

variable, normale, diminuée ou augmentée (Durand-Viel).

La tonx est en général peu intense. L'expectoration manque saufchez les grands enfants; ces derniers rejettentdes crachats visqueux, adhérents, ambrés ou rouilles, caractéristiques.

Le point de côté et les autres phénomènes douloureux» quand ils existaient, s'amendent et disparaissent généralement.

Par contre la dyspnée s'accentue ou apparaît : on compte 40 à 80 respirations par minute ; elles sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est plus jeune. Il est des cas cependant où la dyspnée reste minime ou fait défaut.

La langue est sèche, la soif vive, Vappétit nul ; il y a généralement de la constipation. Le foie est souvent tuméfié, la rate quelquefois.

Les urines sont rares, colorées, riches en urée et en acide urique, pauvres en chlorures (il y a rétention dans l'orga-

PNEUMONIE LOBAI RE

nisme); dans 5 p. 100 des cas (Comby) il y a une albuminurie passagère.

Dans le sang, la fibrine est augmentée ; les hématies sont normales ou peu diminuées ; on constate une leucocytose polynucléaire et la disparition des éosinophiles (P. Heim).

Il y a souvent de Vagitaiion et du délire nocturnes, ou, au contraire, surtout chez les tout jeunes enfants, de la somnolence.

A cette période, les signes physiques sont plus nets, bien qu'ils puissent n'apparaître que plus tardiv&ment encore.

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Fig. 67. — Radioscopie de la pneumonie. — Diffusion de l'iiépatisation (Weill et Mouriquand).

D'après Rilliet et Barthez, avec la statistique desquels concordent la plupart des autres, la pneumonie siège le plus souvent au sommet (53 p. 100), plus rarement à la base (26 p. 100), plus rarement encore à la partie moyenne; au sommet elle est presque toujours à droite (78 p. 100); à la base elle est un peu plus fréquente à gauche. En un de ces points, et souvent au début dans Vaisselle, on trouve de la matiié ou de la submatité, du souffle tubaire et des râles crépitants., qui souvent, ne sont perceptibles qu'après la toux; l'exagération des vibrations thoraciques et la bronchophonie sont très difficiles à rechercher chez l'enfant. Quelquefois la matité et le silence respiratoire sont absolus [pneumonie massive). Sous la clavicule du même côté, on constate le signe de Weill et du skodisme.

La radioscopie décèle une zone obscure : au début elle a la forme d'un triangle, dont la base correspond à l'aisselle

MALADIES DES POUMOXS

et le sommet s'enfonce [vers le hile (fig. 66) ; à la période d'hépatisation, le triangle s'étend peu à peu vers le sommet et vers la base en se déformant (fig. 67); quand l'hépatisa-

tion régresse le triangle reparaît (fig. 66) (Weill et Mouriquand).

o° Période terminale, résolution. ~ La défervescence se produit du G'^ au 8« jour, le plus souvent le 7« jour (Rilliet et Bartl^ez). Généralement elle se fait brusquement :

en i2 à 36 heures la température tombe à la normale ou au-dessous (fig. 64 et 65). Quelquefois elle est précédée de grandes oscillations. Assez souvent, il y a, la veille ou rav^ant-veille,une fausse défervescence suivie d'une ascension brusque passagère {défervescence en deux temps) (fig. 68 et 69). En même temps on ob-

Fig. 68. — Pneumonie du sommet droit; défervescence en deux temps (enfant de

serve les phénomènes de crise habituels : sueurs , diarrhée, polyurie avec hyperchlorurie, ralentissement du pouls avec arythmie (50, 40 pulsations), chute de la pression artérielle, suivie d'un relèvement au bout de 2 ou 3jours(Durand-Yiel). Parfois il se produit des phénomènes de coi/apsus. D'autre part le souffle tubaire s'atténue et disparaît rapidement, on entend les râles crépitants de retour; parallèlement l'image radioscopique s'ef-^ face.

La convalescence est généralement rapide.

Formes cliniques. — A côté de la forme normale, que jfr viens de décrire, il existe des formes cliniques nombreuses,.

Fig. 69. — Pneumonie centrale; défervescence en deux temps (enfant de.9 ans).

P\E UMOXIE LOBA IRE

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Fig. 70. — Pneumonie aborlive du sommet gauche (enfant de 3 ans).

tenant à la durée de la maladie, à son allure générale, à Texistence d'e/a/s pathologiques antérieurs ou simultanés.

A. Formes cliniques tenant à la durée.— F La pneumonie abortive est particulièrement fréquente chez l'enfant; elle Test aussi d'ailleurs chez le vieillard (Charcot). Elle a le début habituel: mais la maladie tourne court et la défervescence se fait du 2® au 4« jour (fig. 70). Cette variété présente des rapports étroits avec la congestion pulmonaire aiguë à forme de pneumonie (p, 390;.

i2'^ Dans la pneumonie prolongée la défervescence ne se fait que du 10® au 15® jour. Il s'agit, suivant les cas, de pneumonie mfissive, de pneumonie migratrice, de pneumonie double, de pneumonie à reprises

(Jaccoud).- Cette variété n'a rien de spéciale l'enfance, de même d'ailleurs que la pneumonie à rechutes.

3° La pneumonie passant à l'état chronique est tout à fait exceptionnelle.

B. Formes cliniques tenant à Vallure générale de la maladie. — Chez l'enfant la pneumonie est généralement sthénique, inflammatoire. Quelquefois cependant on observe la pneumonie à forme typhoïde, qui s'accompagne de phénomènes simulant une infection éberthienne, mais n'a pas la gravité de la forme adynamique ou typhoïde de l'adulte, et la pneumonie bilieuse.

Bien plus intéressante est la pneumonie cérébrale (Rilliet et Barthez), qui comprend une forme éclamptique et une forme méningitique.

La forme éclamptique est caractérisée par des convulsions répétées, survenant à un moment variable de la pneumonie; elle s'observe surtout au-dessous de 4 ans.

La forme méningitique se rencontre en général chez les enfants plus âgés, principalement au début de l'affection ; il y a de la céphalalgie, du délire de parole et d'action, avec ou sans périodes de dépression, des vomissements, de la constipation, de la raideur de la nuque et du tronc, du signe d& Kernig, etc.

Ces pmamriies cérébrales sont souvent localisées au sommet (7 fois sur 10, Rilliet et Barlhez) ; elles sont plus graves que les autres (4 mort sur 10 cas, Rilliet et Barthez). Leur fréquence ne saurait surprendre, car le système nerveux est particulièrement sensible chez l'enfant.

Le liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire présente fréquemment des modifications (augmentation de quantité et de pression, diminution des chlorures, lymphocytose et quelquefois polynucléose plus ou moins marquées, sans que cependant on puisse déceler le pneumocoque (Nobécourt et Roger Voisin).

11 existe, d'autre part, des lésions des cellules cérébrales (Laignel-Lavastine et Roger Voisin).

C. Formes cliniques tenant à rexistence d*états pathologiques antérieurs ou simultanés, — Elles sont étudiées à chacune des maladies en question : maladies des reins, du foie, du cœur; fièvre typhoïde, grippe, érysipèle, rhumatisme articulaire aigu, etc.

Complications. — Elles sont dues soit au pneumocoque , soit à des infections secondaires.

1° Appareil respiratoire et annexes. — Il n'est pas rare d'observer de la bronchite, de la congestion pulmonaire (p. 389) et même de la broncho-pneumonie (Hénoch, Comby). Vabcès du poumon est exceptionnel.

La pleurésie est habituelle.

Tantôt elle existe au cours de la pneumonie {pleurésie parapneamonique). Généralement, elle reste latente, car il y a seulement production de néo-membranes fibrineuses à la surface de la plèvre. Quelquefois il se forme un épanchcment séro-fibrineux stérile assez abondant pour modifier les signes de la pneumonie et réaliser une pleuro-pneumonie . D'après une statistique de Schlesinger : sur 100 pneumonies, il y a eu 29 fois pleurésie; 9 fois l'épanchement était appréciable et dans 1 cas il était purulent. Cette pleurésie guérit généralement, mais elle peut se transformer en pleurésie purulente.

Tantôt (pleurésie meta ou post-pneumonique), la pneumonie se termine normalement, puis au bout de quelque temps apparaissent les symptômes d'une pleurésie purulente à pneumocoques souvent interlobaire (p. 437).

Exceptionnellement il se produit de l'emphysème sous-cutané par rupture d'un alvéole pulmonaire emphysémateux

PNEUMONIE LOBAI RE 401

Les otites moyennes, dues à l'infection de la caisse du tympan par la trompe d'Eustache, sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Souvent bilatérales, elles ont une tendance marquée à la guérison, avec ou sans perforation du tympan. Elles peuvent cependant être la source de complications graves : masfoïdites, méningites, etc.

2° Appareil circulatoire. — Le myocarde est plus ou moins touché. Tout au moins on observe assez souvent un syndrome myocarditiqiie, généralement atténué. Les troubles du rythme cardiaque sont fréquents au moment de la défervescence. Généralement le 'pronostic reste bénin; cependant la mort subite par syncope peut se produire.

Vendocardite pneumonique est exceptionnelle.

La péricardite pneumonique est plus fréquente, bien que peu commune.

Les artérites, les phlébites sont rares.

3^ Appareil urinaire» — En dehors de Valbuminurie passagère, la néphrite pneumonique, avec^ ou^sans anasarque caractérisée, est rare.

4° Appareil digestif. — Une angine à pneumocoques peut précéder, accompagner, terminer la pneumonie (p. 82).

La parotidite est exceptionnelle.

Une péritonite à pneumocoques peut survenir au cours ou pendant la défervescence, mais le fait est rare (p. 326).

0° Système nerveux. — En plus des accidents méningitiques décrits plus haut (p. 399) et attribuables à une méningite séreuse (Quincke, Hutinel), on peut voir une méningite suppurée à pneumocoques, cérébrale ou cérébro-spinale, souvent consécutive à une otite latente ou manifeste, un abcès da cerveau, des hémiplégies, des monoplégies, des paralysies oculaires, le zona, etc.

6° Complications diverses. — Il se produit quelquefois, surtout chez les nourrissons, des arthrites, des péri-arthrites suppurées, qui atteignent principalement le genou, l'épaule, des ostéites, des abcès sous-cutanés.

Assez fréquemment on observe des érythèmes précoces {rash pneumonique) ou tardifs, presque toujours scarlatinif ormes, quelquefois morbilliformes, des sudamina.

Pronostic. — Le pronostic de la pneumonie est 5enm chez l'enfant. La mort survient dans i à5 p. 100 des cas suivant les statistiques, tandis qu'elle frappe -15 p. 100 des adultes et 50 p. 400 des vieillards (Comby). Le pronostic est cependant

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 26

plus grave avant 2 ans : elle est mortelle dans 11,11 p. 100 des cas (Comby). La gravité ne dépend pas du siège de la pneumonie, mais surtout de son étendue et des complications.

La mort peut être subite, due à une syncope; en pareil cas, on trouve en général une péricardite à l'autopsie.

Diagnostic. — 1° Période de début. — Le diagnostic est très difficile au début, car : 1" les symptômes si nets chez l'adulte, le frisson, le point de côté, la toux manquent souvent chez l'enfant ; 2'' beaucoup de maladies de l'enfance ont la même invasion brusque avec ascension de la température, vomissements, convulsions, etc. ; 3° les signes physiques n'apparaissent souvent que d'une façon tardive. Aucun symptôme, en dehors de ces derniers, n'a de' Valeur absolue ; parmi les troubles fonctionnels la dyspnée est un desmeilleurs, mais elle peut manquer et son absence ne permet pas toujours d'éliminer la pneumonie.

Suivant les cas, on confond le début d'une pneumonie avec celui d'une angine, d'une scarlatine, surtout s'il existe un rash pneumonique, d'une méningite, d'une fièvre typhoïde^ d'une appendicite, etc. ; les caractères différentiels sont exposés avec chacune de ces affections.

Assez souvent, la courbe thermique fait porter le diagnostic de pneumonie sans signes stéthoscopiques. En réalité il s'agit de simples pneumococcies, car on ne trouve aucune image radioscopique (Weill et Mouriquand).

2** Période d'état. — Plusieurs affections du poumon et de la plèvre peuvent être confondues avec la pneumonie.

Congestion pulmonaire aiguë, qui n'est souvent qu'une pneumococcie (p. 390).

Broncho-pneumonie. Ce diagnostic est souvent difficile, surtout quand il s'agit de nourrissons, chez qui la pneumonie est rare. Mais la broncho-pneumonie est généralement secondaire à une rougeole, à une coqueluche, à une grippe, à une affection intestinale, etc., tandis que la pneumonie est habituellement primitive; elle a rarement un début aussi brusque, n'a pas la même évolution cyclique, donne lieu à des signes physiques moins accentués et différents, qui consistent essentiellement en des foyers de râles sous-crépitants fins et en un souffle généralement léger noyé au milieu de râles sonores et sous-crépitants, siègent plus souvent aux bases qu'aux sommets, sont généralement bilatéraux, fugaces et mobiles. Cependant la différenciation des broncho-pneumonies

PXEUMOME LOBAI RE 403

pseudo-lobaires, généralement à pneumocoques, peut être délicate (p. 374).

Pleurésie. Le diagnostic est généralement facile entre la pneumonie et la pleurésie quand elles revêtent leurs formes typiques, grâce à leurs symptômes généraux et locaux ; il devient très délicat, s'il s'agit d'une pleuro-pneiimonie ou d'une pneumonie massive simulanttune pleurésie à grand épanchement.

Gangrène pulmonaire à forme pneumonique p. 406).

Tuberculose pulmonaire à forme de pneumonie caséeuie (p. 412;.

Traitement. — Le traitement doit être aussi simple que possible ; la pneumonie de l'enfant guérit presque toujours seule, s'il ne survient pas de complications.

On prescrit les soins hygiéniques indiqués à propos des broncho-pneumonies (^p. 377;; mais il n'est pas nécessaire d'isoler aussi rigoureusement le malade.

On ordonne le drap mouillé, les enveloppements frais et humides du thorax, \e bain tiède ou même frais, si l'hyperthermie est excessive, des ventouses sèches et au besoin scarifiées, si la douleur et les phénomènes congestifs sont suffisamment intenses.

Quand il est nécessaire, on prescrit un purgatif et même, au début, au cas d'embarras gastrique, un vomitif.

On fait boire abondamment l'enfant.

S'il survient des phénomènes de dépression, si le cœur faiblit, on donne du thé, du café, de l'alcool, de l'acétate d'ammoniaque, on fait des injections d'huile camphrée ou plus rarement de caféine, on donne de la digitale.

Contre les phénomènes d'excitation nerveuse, on ordonne du bromure de potassium, du chloral et surtout des bains.

Enfin on traita chaque complication suivant les indications qu'elle comporte.

Vlll. — Gangrène pulmonaire.

Décrite par Laënnec et par de nombreux auteurs, la gangrène pulmonaire a été étudiée spécialement chez l'enfant par Boudet (1843;, Steiner et Neureutter, Fischel (1847;, Laurence (1860), Rilliet et Barthez (1861), etc. C'est chez lui qu'ont été poursuivies les recherches bactériologiques de L. Guillemot (1899).

Etiologie. — La gangrène est relativement plus rare dans l'enfance qu'aux autres âges ; on en rencontre environ 1 cas chez les enfants et les jeunes gens pour 6 ou 7 chez l'adulte (J. Renault). Bien (qu'elle ait été vue chez des nourrissons de 2 et 3 mois, elle ne s'observe guère avant 2 ans.

Ses conditions étiologiques présentent quelques particularités.

Exceptionnellement elle est primitive et frappe des enfants en pleine santé. En pareil cas elle peut èire contagieuse : Guillemot l'a vue atteindre le père et le fils.

Le plus habituellement elle est secondaire et apparaît chez des enfants déjà malades. 1*' Elle survient au cours de processus gangreneux ou putrides à localisation éloignée : gangrène cutanée, gangrène de la vulve, carie du rocher, suppurations chroniques de l'oreille moyenne, etc.; les ofifes, compliquées ou non de mastoïdite, de phlébite des sinus, en constituent une cause fréquente [7 fois sur 10 (Guillemot)], car elles sont dues à de nombreux germes anaérobies (Rist). — 2'' Elle complique certaines affections des voies digestives supérieures et des organes voisins : gangrène de la bouche, stomatites ulcéreuses et gangreneuses, tuberculose bucco-pharyngée, paralysie du voile du palais, rétrécissement de l'œsophage, adénopathie trachéo-bronchique, etc., affections qui constituent des foyers putrides ou déterminent des troubles de la déglutition et la pénétration dans les voies respiratoires de particules virulentes. — 3^ Elle complique certaines affections de l'appareil respiratoire : corps étranger septique (épi de graminée, fragment d'os, etc.), bronchite chronique et dilatation des bronches, broncho-pneumonie et pneumonie (bien qu'en pareil cas il s'agisse plus habituellement de gangrène à forme broncho-pneumonique ou pneumonique), tuberculose pulmonaire, embolie pulmonaire, plaie pénétrante de la poitrine ou même simple contusion du thorax.

Le plus souvent elle est facilitée par des causes multiples de déhilitation souvent associées aux précédentes : maladies infectieuses aiguës (rougeole, variole, fièvre typhoïde, grippe, etc.), affections gastro-intestinales aiguës ou chroniques, etc. ^^^

Bactériologie. Pathogénie. — Les causes qui viennent d'être passées en revue ne sont que des facteurs occasionnels ou prédisposants de la gangrène. Sa vraie cause réside