GANGRENE PULMONAIRE

dans renvahissement du parenchyme pulmonaire par des bactéries anaérobies, qui déterminent des processus de nécrose et de putréfaction, mais ne lui sont pas spéciales. Dans la gangrène pulmonaire de l'enfant, notamment, on trouve (L. Guillemot) Bacillus raniosus (8 fois sur 10), Bacillus fragilis (6 fois sur 10), Micrococcus fœtidus (3 fois sur 10), etc. A ces germes anaérobies sont associés le plus souvent des aérobies, streptocoques, Proteus vulgaris, colibacilles, etc., dont le rôle est accessoire. En général, la flore est complexe.

Les germes arrivent au poumon quelquefois par effraction, généralement par les voies aériennes ou par la voie sanguine ; celle-ci est la plus habituelle chez Fenfant.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, on trouve souvent des altérations de la plèvre : épaississement du feuillet pleural, symphyse pleurale-, épanchement putride mêlé de gaz (pyo-pneumoifiorax par perforation ou par fermentation).

Quant aux lésions du poumon, elles sont diffuses ou localisées (Laënnec).

La forme diffuse est encore plus rare chez l'enfant que chez laduite.

La forme circonscrite est la plus commune. Il peut n'y avoir quun foyer de gangrène siégeant plus souvent à droite qu'à gauche Rilliet et Barthez). Mais, tandis que chez l'adulte, il n'y a habituellement qu'un seul foyer, chez l'enfant, il existe généralement des noyaux multiples (.iJoudet; disséminés dans les deux poumons, ce qui est dû à la fréquence du processus embolique. Les noyaux ont le volume d'une noisette, d'un œuf de poule et davantage ; ils passent successivement par les stades d'escarre gangreneuse, de sphacèle déliquescent, d'excavation par ramollissement (Laënnec;.

A Vexamen histologique, on constate que les noyaux ont pour centre une artériole. Dans un premier stade, Tartétiole centrale est remplie de sang et de microbes; ses parois sont nécrosées ou détruites ; autour est un amas de bactéries, sans éléments cellulaires; plus en dehors on trouve les lésions de l'infarctus ou quelques leucocytes agglomérés. Dans un deuxième stade, les tissus, cloisons alvéolaires et contenu des alvéoles, sont mortifiés, granuleux, mal colorables; au pourtour il existe un liséré de leucocytes, qui sépare les parties mortifiées du tissu sain. Au troisième stade, quand la caverne gangreneuse est formée, la paroi de celleci présente des lésions de même nature.

Parfois la gangrène circonscrite forme une plaque peu épaisse sous la plèvre (gangrène corticale).

Symptômes. Formes cliniques. — Le début est brusque ou subaigu, au cours d'une autre affection ; les symptômes, qui attirent l'attention, n'ont rien de pathognomonique.

Au bout d'un temps parfois très court, l'enfant, comme l'adulte, présente des symptômes généraux graves: la peau est terreuse, sèche, les lèvres sont fuligineuses, l'adynamie est accentuée, le pouls est fréquent, petit, filiforme ; il y a tendance aux lipothymies et à la syncope; il se produit des vomissements, de la diarrhée fétide; la fièvre est souvent élevée (40°-41°), irrégulière. Par contre, les frissons, le point de côté, la toux, la dyspnée n'ont pas l'intensité qu'ils présentent habituellement chez l'adulte, et la fétidité de l'haleine fait défaut dans les deux tiers des cas.

L'expectoration, qui est un des symptômes les plus caractéristiques quand le foyer sphacélé s'est ouvert dans les bronches, manque le plus souvent, même chez les grands enfants; parfois cependant, aussi bien chez les petits que chez les grands, on observe des sortes de vomiqiies constituées par des crachats abondants, puriformes, noirâtres, verdàtres, fétides, sanguinolents, qui, dans un vase, forment les trois couches décrites par Traube. Plus souvent que chez l'adulte, dans un quart des cas (Rilliet et Barthez), il existe des hémoptysies ; elles sont généralement tardives et résultent de la chute de l'escarre ou de l'ulcération d'un vaisseau.

Pendant ce temps, Vexanien de la poitrine décèle des signes physiques, variables suivant la nature des lésions qui, avec les symptômes généraux, caractérisent les formes cliniques suivantes.

l** Forme pneumonique. — La gangrène débute brusquement à la façon d'une pneumonie, dont les symptômes seraient peu francs et les allures anormales. On constate, en un point de la poitrine, delà submatité, de la diminution du murmure vésiculaire, des râles crépitants plus gros et plus humides que ceux de la pneumonie, et, le 5® ou 6® jour, en même temps qu'apparaissent la fétidité de l'haleine et l'expectoration, des signes cavitaires.

2° Forme broncho-pneumonique. — Elle est plus fréquente; elle se présente comme une broncho-pneumonie à foyers multiples, à allures anormales, au cours de laquelle apparaissent les symptômes décrits.

GAXGREXE PULMOXAIRE 407

3" Forme embolique. — Elle s'observe surtout dans les otites. La fièvre s'élève brusquement, l'état général s'altère rapidement ; parfois il apparaît de l'ictère ; il n'y a que peu de symptômes pulmonaires (L. Guillemot).

4'' Forme pleurétique. — Elle évolue comme une pleurésie, qui présente des symptômes généraux et fonctionnels graves, sans rapport avec l'abondance du liquide ; elle s'accompagne parfois de signes de pyo-pneumothorax.

Marche. Pronostic. — L'évolution est aiguë ou subaiguë. La mort est la terminaison habituelle, en 4 ou 5 jours dans le premier cas, en quinze à vingt jours dans le second. La guérison est plus rare que chez l'adulte ; elle est parfois observée, notamment dans les gangrènes provoquées par des corps étrangers.

Diagnostic. — La fétidité de l'haleine et les caractères de l'expectoration constituent lesmeilleurs éléments de diagnostic. Il faut tenir compte, en outre, de Vhémoptysie, qui est un signe de grande valeur, car elle est rare chez l'enfant dans les autres états pathologiques, de la gravité des symptômes généraux, de la fonte rapide du tissu pulmonaire.

Au début, on pense, suivant les cas, à une pneumonie, à une broncho-pneumonie, à une pleurésie. La ponction exploratrice, en l'absence des signes de pyo-pneumothorax, permet seule de reconnaître la nature du liquide pleural.

11 faut éliminer les diverses causes susceptibles de provoquer la fétidité de l'haleine, en particulier la bronchite fétide, la dilatation des bronches, la caverne tuberculeuse avec gangrène pariétale.

Traitement. — On soutient les forces de l'enfant par une alimentation appropriée à son âge, par des toniques (alcool, quinquina, vin de Champagne, etc.).

On désinfecte les voies respiratoires par l'évaporation dans la chambre d'eau chargée d'eucalyptus, de térébenthine, de thymol, etc., par des inhalations de vapeur d'eau chargée de ces mêmes substances, par des injections intratrachéales, si l'âge de l'enfant le permet, par la prise à l'intérieur, de teinture d'eucalyptus, d'hyposullite de soude.

La pneumotomie n'a qu'exceptionnellement des indications. S'il y a une pleurésie, la pleurotomie avec large résection costale doit être pratiquée aussitôt que possible.

Chez l'enfant et surtout chez le nourrisson, la tuberculose pulmonaire fait souvent partie d'une tuberculose généralisée aiguë ou chronique. Ces cas, dans lesquels les phénomènes pulmonaires sont nuls ou très atténués, ne rentrent pas dans la description des maladies du poumon ; ils sont étudiés avec les maladies infectieuses générales, dont ils présentent les allures. Ici ne sont retenus que ceux où la localisation pulmonaire de la tuberculose, bien que n'étant jamais exclusive, est prédominante et où la maladie se présente comme unepneumopaihie.

Les faits de ce genre peuvent se rencontrer pendanttoute l'enfance, mais sont surtout communs chez les grands enfants; dans la petite enfance, en effet, la tuberculose a une tendance manifeste à se diffuser dans tout l'organisme; dans la moyenne, la lésion pulmonaire reste souvent latente et la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques domine la scène.

Etiologie. — La tuberculose pulmonaire est due à la pullulation du bacille de Koch dans les poumons. Les conditions multiples, qui règlent l'infection bacillaire de l'organisme, sont étudiées dans un autre chapitre.

Anatomie pathologique. — Les lésions tuberculeuses du poumon se présentent sous trois formes anatoraiques : l" tuberculose aiguë granulique : 2^ tuberculose aiguë pneumonique ou broncho-pneumonique ; 3° tuberculose ulcéreuse commune.

4° Tuberculose aiguë granulique, tuberculose miliaire aiguë, granulie. — La lésion caractéristique est la granulation grise. Généralement les granulations sont disséminées dans la plupart des organes en même temps que dans les poumons; quelquefois elles sont particulièrement abondantes au niveau de ces derniers et masquent plus ou moins complètement le parenchyme normal. Ces granulations, qu h sont décrites ailleurs, peuvent être toutes semblables, petites, demi-transparentes, homogènes, ou se présenter à des stades différents, quand l'évolution n'a pas été trop aiguë ou quand il s'est produit plusieurs poussées; on en voit alors qui sont plus grosses, plus opaques, plus jaunes {tuberculesmiliaires). Quant aux poumons, abstraction faite des granulations, ils paraissent tantôt normaux, tantôt pâles et anémiés, tantôt congestionnés et parsemés de taches ecchymotiques.

Dans cette forme, le bacille de Koch est apporté aux poumons et aux autres organes par la voie sanguine (tiirbercalose hémaiogène).

2'' Tuberculose aiguë pneumonique et hroncho pneumonique ; pneumonie et hroncho-pneumonie caséeuses. — Cette forme était considérée comme différente de la tuberculose par Reinhardt (1830) et Virchow (4842i qui Ta décrite sous le nom de pneumonie scrofaleuse . Suivant la conception première de Laënnec. elle est bien de nature tuberculeuse (Robin, Empis, Hérard et Cornil, Yillemin, Grancher, etc.).

Dans la pneumonie caséeuse, on trouve, en un point variable (base, sommet, etc.i, d'un poumon, surtout le droit, occupant un lobe ou une partie de lobe, une masse caséeuse, jaune grisâtre, parcourue de stries noirâtres (aspect du fromage de Roquefort), à coupe sèche, non granuleuse, à contours diffus. Dans d'autres points du même poumon et dans l'autre, sont disséminés des noyaux de splénisation ou d'hépatisation.

Dans la forme broncho-pneumonique, il existe des noyaux disséminés en petit nombre {forme discrète) ou confluents (forme pseudo-lobaire); leur volume varie de celui d'un grain de chènevis à celui d'une noisette ; ils sont blanchâtres ou gris jaunâtre, arrondis ou ovoïdes, situés aux extrémités bronchiques. Ces noyaux sont souvent difficiles à différencier de la broncho-pneumonie banale.

Dans les deux variétés, les lésions passent par les stades d'infiltration grise et d'infiltration gélatiniforme (Laënnec) ; la caséifîcation apparaît sous forme de points opaques jaunâtres, qui s'étendent et se fusionnent (infiltration jaune).

Le tissu caséeuxpeut se ramollir et se creuser de cavernes, parfois chez les très jeunes enfants. Ces cavernes se forment généralement au niveau des noyaux de broncho-pneumonie caséeuse, plus rarement dans le bloc pneumonique. Elles siègent dans les régions ftioyennes et inférieures plus souvent qu'au sommet. Elles peuvent être grosses comme une ^ noisette ou occuper un lobe entier. Elles sont anfractueuses, ont leurs parois constituées par le tissu caséeux et renferment de la matière caséeuse ramollie.

Il n'est pas rare de trouver des lésions de broncho-pneumonie banale, qui contiennent des pneumocoques, des streptocoques, des bacilles de Pfeiffer, etc. Certains auteurs admettent que cette infection banale précède et facilite l'infection

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par le bacille de Koch. Le fait est possible dans certains cas; mais le bacille de Koch suffît à lui seul (Straus, Auclair, etc.). Quelquefois d'ailleurs des lésions de bronchopneumonie banale, macroscopiquement et microscopiquement, contiennent des bacilles de Koch et tubcrculisent le cobaye (Landouzy et Queyrat).

La pneumonie caséeuse est généralement due à la pénétration par la voie aérienne de bacilles de Koch nombreux et virulents; le processus se réalise assez souvent par l'ouverture d'un ganglion trachéo-bronchiquecaséeux dans les bronches. 11 s'agit d'une tuberculose broncho-pulmonaire conjluente pseudolobaire à évolution rapide (Grancher et Hutinel;.

La structure histologique est celle des lésions tuberculeuses. C'est la forme infiltrée (Laënnec), le tubercule pneumonique (Grancher) ou massif (Hanot). On constate une infiltration cellulaire de la bronche et du lobule; le centre subit la transformation caséeuse ; à la périphérie se voient des follicules tuberculeux élémentaires.

3» Tuberculose ulcéreuse commune. — Elle ne se rencontre guère qu'après 6 ou 8 ans et se présente avec les mêmes caractères généraux que chez l'adulte. Elle est due, d'après l'opinion classique que certaines recherches récentes ont remise en discussion, à une infection par la voie aérienne ; mais l'infection par les voies sanguine ou lymphatique peut aussi la réaliser et, d'après ces mêmes recherches, constituerait le mode le plus habituel. Elle consiste essentiellement en une tuberculose broncho-pulmonaire nodulaire. Les tubercules, développés généralement à la terminaison de la bronchiole intra-lobulaire, sont isolés, disséminés ou confluents. Ils n'ont pas la même tendance que chez l'adulte à se localiser primitivement au sommet. Ils subissent la transformation caséeuse, mais ne donnent pas lieu, comme chez l'adulte, ou tout au moins à un même degré, à la production de tissu fibreux dans les parties périphériques ; finalement ils se ramollissent, s'évacuent dans les bronches et aboutissent à la formation des cavernes.

Les cavernes pulmonaires, dont une autre variété a été étudiée plus haut (p. 409) à propos de la tuberculose aiguë broncho-pneumonique, sont plus rares chez l'enfant que chez l'adulte. Elles se rencontrent surtout à partir de 6 ans et sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est plus âgé; elles ne sont cependant pas exceptionnelles dans les pre-

mières années et on en a observé chez des enfants de quelques mois ; chez les nourrissons, leur formation est favorisée par l'hérédo-sypliilis (Hutinel), par la compression du pneumogastrique, due à un ganglion trachéo-bronchique (Lortat- Jacob et Vitryj. Elles ont le volume d'une noisette, dune noix, d'un œuf; elles siègent habituellement au sommet ; elles sont généralement multiples: elles ont le même aspect que chez l'adulte ; cependant plus fréquemment que chez lui leur paroi ou les brides, qui les traversent, contiennent des vaisseaux non oblitérés, dont les tuniques envahies par un processus de péri-artérite tuberculeuse sont susceptibles de s'ulcérer ; il peut exister des anévrismes de Rasmussen. Les cavernes peuvent se cicatriser.

On rencontre parfois des cavernes ganglio-pulmonaires, formées par la réunion de masses tuberculeuses voisines du hile avec des ganglions bronchiques tuberculeux (Rilliet et Barthez).

Lésions extra-pulmonaires. — Elles sont la règle dans les diverses formes de tuberculose pulmonaire.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont toujours tuberculisés (p. 453), ainsi que souvent les ganglions axillaires et sousclaviculaires. L'infection du système lymphatique se fait de proche en proche ; pour les ganglions axillaires, elle est consécutive à la tuberculose pleurale et à la propagation parles lymphatiques de la paroi thoracique (Souligoux).

La plèvre est fréquemment altérée : on trouve habituellement de la symphyse pleurale, rarement une pleurésie avec épanchement séro-fibrineux ou purulent, quelquefois un pneumolhorax par perforation.

Le larynx présente des lésions tuberculeuses dont la fréquence varie suivant l'âge (p. 109).

La plupart des organes, foie, rate, reins, etc., les méninges, présentent des lésions spécifiques ou banales.

Symptômes. Formes cliniques. — Aux formes anatomiques correspondent autant de formes cliniques.

1° Tuberculose aiguë granulique. — Dans la majeure partie des cas, elle é\o\\iQ dovame une maladie infectieuse générale, à allures d'embarras gastrique ou de fièvre typhoïde ; ces formes sont étudiées ailleurs. Plus rarement, quand les granulations tuberculeuses abondent dans les poumons, il y a prédominance des phénomènes thoraciques. La maladie revêt alors l'un des deux types suivants.

A. Forme suffocante [forme asphyxique [Andral], asphyxier tuberculeuse aiguë [Graves]). — Elle n'est pas rare chez les sujets de 2 à 5 aiiâ. L'enfant est pris de fièvre : 'Sd^^^-AO" le soir, 38°-38°,5 le matin. Puis, au bout de quelques jours^ quelquefois brusquement, apparaît une d/spne'e intense, avec accès paroxystiques, qui va jusqu'à l'orthopnée. Il n'y a pas de toux, pas de point de côté; l'auscultation ne décèle que quelques râles insignifiants L'asphyxie s'accuse, l'enfant se cyanose et meurt en 10 à 15 jours, quelquefois moins.

B. Forme catarrhale. — Elle s'observe également surtout de 2 à 5 ans et est plus fréquente que la forme précédente. Généralement elle se montre chez des enfants affaiblis, à la suite d'une grippe, d'une rougeole, d'une coqueluche.

L'enfant se met à tousser; il a de la fièvre, à maximum vespéral (39°), irrégulière dans sa marche. La dyspnée apparaît et devient rapidement intense. Il y a de la cyanose et de la bouffissure du visage, de la prostration, un amaigrissement rapide. La rate est hypertrophiée.

L'auscultation décèle des signes variables : râles ronflants et sibilants, foyers mobiles de râles sous-crépitants fins {forme bronchitique) ; râles sous-crépitants gros, moyens et petits, généralisés {forme de bronchite capillaire)', râles de bronchite et foyers disséminés au niveau desquels il existe des râles sous-crépitants fins, une respiration rude ou soufflante, de la submatité [^orme de broncho-pneumonie).

Le plus souvent la mort survient au milieu de phénomènes asphyxiques en 4 à 6 semaines. Parfois on observe des rémissions passagères.

2*^ Tuberculose aiguë pneumonique et broncho-pneumonique. — A. Pneumonie tuberculeuse ou caséeuse. — Elle est rare chez les enfants et ne s'observe guère que chez les grands.

Le début est généralement précédé depuis quelque temps par de l'amaigrissement et de la toux; il est marqué par un frisson, un point de côté habituellement intense, une ascension de la température à 40°, de la toux, de la dyspnée.

La toux est sèche, quinteuse, et ne s'accompagne que rarement d'expectoration ; celle-ci peut être sanguinolente. La dyspnée est vive, paroxystique. La fièvre présente de grandes oscillations.

Vexamen du thorax décèle, souvent au sommet et en avant ou bien à l'une des bases, de la matité, de l'affaiblissement ou de rabolition du murmure vésiculaire, des râles sous-

<;répitants fins et secs, du sonffle bronchique, rarement du souffle tubaire vrai. L'amaigrissement est rapide.

Généralement la maladie évolue rapidement, avec ou sans rémissions; elle se termine par la mort en 3 ou 4 semaines. Parfois V évolution est plus lente (4 à 8 semaines) : la fièvre persiste, irrégulière dans sa courbe, et des signes cavitaires (râles et souffle caverneux) apparaissent. Le passage à Vétat chronique est exceptionnel.

B. Broncho-pneumonie tuberculeuse ou caséeuse. — Elle est fréquente dans l'enfance, surtout de 1 à Sans; c'est la forme de la tuberculose pulmonaire la plus habituelle dans la première et la deuxième enfance. Souvent elle fait suite à une rougeole, à une coqueluche.

Le début est insidieux; l'enfant maigrit, tousse, est dyspnéique, a de la fièvre. Ces symptômes s'accentuent progressivement : la dyspnée est vive ; la toux est sèche, quinteuse; il n'y a pas d'expectoration ; Vétat général est mauvais : l'enfant se cachectise, a des vomissements, de la diarrhée, des sueurs; la fièvre présente de grandes oscillations; le pouls est variable, souvent en désaccord avec la température, fréquent avec une fièvre peu élevée et inversement (Hutinel, Bertherand). Vauscultation ne décèle au début que des râles sous-crépitants disséminés ; plus tard on trouve, aux bases ou dans les fosses sus et sous-épineuses, de la submatité, une respiration soufflante, des râles sous-crépitants assez gros, du retentissement de la toux et de la voix.

Dans les formes aiguës, plus spéciales aux nourrissons et aux petits enfants, la maladie évolue en 5 ou 6 semaines ; elle aboutit à la mort par cachexie et par asphyxie, sans que les lésions arrivent à la période de ramollissement. .

Dans les formes subaiguès qui s'observent souvent chez les grands enfants, la maladie dure 2 ou 3 mois ; elle aboutit à la formation de cavernes (phtisie galopante), qui donnent lieu à des râles cavernuleux et caverneux, puis à du gargouillement, à dusoulfle caverneux, etc. On observe les signes de lacachexie tuberculeuse: fièvre hectique, sueurs, diarrhée, etc.

Assez souvent, au cours de l'évolution, se produisent des rémissions plus ou moins longues.

3<* Tuberculose ulcéreuse coMMu^E. — Elle ne s'obseive guère qu'après 8 ans et surtout de 19- à 15 ans; à cette période de la vie les formes aiguës deviennent au contraire plus rares. D'une façon générale, elle se présente comme

chez l'adulte ; cependant elle emprunte à l'âge du malade une symptomatologie et une évolution un peu spéciales.

A. Début. — La tuberculose pulmonaire chronique est souvent précédée, plus ou moins longtemps auparavant, par des signes d'adénopathie trachéo-bronchique et par des phénomènes aigus, en rapport avec la présence du bacille de Koch dans l'organisme : maladies à forme d'embarras gastrique ou de fièvre typhoïde, bronchites, congestions pulmonaires souvent à répétitions, pleurésie séro-fibrineuse. Plus rarement elle succède à une pneumonie ou à une broncho-pneumonie tuberculeuses.

Habituellement le début est lent et insidieux : l'enfant maigrit, pâlit, perd ses forces et son appétit. Quelquefois, plus rarement que chez l'adulte, on observe le syndrome gastrique initial, caractérisé par la toux survenant après les repas et provoquant le vomissement (Marfan). D'autres fois, chez les filles au voisinage de la puberté, la maladie revêt le masque de la chlorose. En général les symptômes généraux ont plus d'importance chez l'enfant que la toux, qui manque souvent, et surtout que l'expectoration et les hémoptysies, qui sont tout à fait exceptionnelles.

Si alors on examine la poitrine avec attention, on peut trouver des signes de grande valeur, bien que leur constatation soit beaucoup plus difficile que chez l'adulte. Lsi percussion ne donne souvent aucun renseignement précis ; elle peut toutefois déceler à un sommet une augmentation de la tonalité et delà résistance au doigt, parfois même une légère submatité. Vauscultation comparée des deux sommets révèle dans une des régions sous-claviculaires ou sus-épineuses une inspiration rude, granuleuse, faible, qui est le premier symptôme de la tuberculose commençante (Grancher), et un peuplus tard une expiration prolongée, à timbre élevé, soufflante. Les modifications de la voix sont difficiles à constater.

Presque toujours il existe simultanément des signes d'adénopathie trachéo-bronchique, car, en général, la tuberculose est plutôt ganglio-pulmonaire (Grancher), que pulmonaire (p. 459). Cette association complique l'interprétation des signes d'auscultation.

B. Période de tuberculose confirmée. — L'enfant est amaigri, la peau est sèche, les poils sont relativement très développés, le visage est souvent bouffi. L'appétit est nul, la diarrhée fréquente. La fièvre est la règle : elle a générale-

ment un maximum vespéral (38°,5-39°-39%5; et une chute de 1° à 2° le matin ; envisagée sur une assez longue période, elle évolue par grandes ondes (Hutinel) (fig. 71).

Il y a cependant des formes apy rétiques (Comby).

Le malade est dyspnéique, tousse plus ou moins et, s'il est déjà grand, a l'expectoration purulente, nummulaire habituelle.

La percussion décèle de la submatité ou de la malité, de la résistance au doigt, aux sommets et sur une hauteur variable, en avant et en arrière. A Vausciiltation, on entend du souffle bronchique et des bruits surajoutés : craquements secs, puis humides ; plus tard râles sous-ciépitants et cavernuleux ; enfin râles caverneux avec ou sans souffle caverneux. Chez les grands enfants, on peut percevoir, suivant le degré des lésions, de la bronchophonie ou de la voix caverneuse. Cependant, ces signes d'auscultation ne sont pas toujours en rapport avec l'état anatomique du poumon; il n'est pas rare de trouver, aux autopsies, des lésions plus étendues et plus avancées que ne permettait de le supposer l'auscultation et même des

cavernes volumineuses, qui n'ont donné lieu à aucun signe cavitaire

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