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L'examen complet du petit malade décèle habituellement, de l'hypertrophie du foie due à la stéatose ou à l'infiltration amyloïde, des adénopathies périphériques et notamment des adénopathies axillaires, souvent de la péritonite tuberculeuse fibro-caséeuse, de V albuminurie, etc. Même chez les grands enfants cette diffusion des lésions tuberculeuses est habituelle.

C. Période terminale. — Le malade est devenu un phtisique et finit par mourir de consomption. Parfois la mort est due à une hémoptysie abondante; ces hémorragies terminales, qui sont rares, sont presque les seules .observées dans la tuberculose pulmonaire de l'enfant. Ladurée de la maladie, depuis l'apparition des premiers symptômes, ne dépasse guère 2 ou 3 ans.

Forme ûoride. — Si généralement l'état général est très touché au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, il est des cas, et ils ne sont pas exceptionnels chez l'enfant (Hutinel), où le petit malade conserve toute l'apparence de la santé, alors que l'auscultation décèle des lésions avancées des poumons, parfois des cavernes. Ce sont les formes florides.

Évolution. — La marche de la tuberculose pulmonaire chronique chez l'enfant est, en général, progressive. Moins souvent que chez l'adulte, elle est interrompue par des phases de rémission pendant lesquelles la maladie semble s'arrêter dans son évolution et même régresser.

Il est fréquent d'observer des phénomènes aigus : fièvre plus ou moins vive, exagération des râles et du souffle au niveau de foyers anciens, apparition de foyers nouveaux. Ces phénomènes peuvent être dus à une extension du processus tuberculeux ou à des infections respiratoires surajoutées : bronchites, broncho-pneumonies, congestions pulmonaires simples. Ils durent 8 ou i5 jours, puis s'éteignent.

Enfin, il n'est pas rare de voir la tuberculose chronique prendre à un moment donné des allures aiguës et se terminer par une tuberculose granulique généralisée ou localisée, particulièrement aux méninges.

Pronostic. — La tuberculose pulmonaire aiguë granulique, pneumonique et broncho-pneumonique est très grave à tous les âges ; comme elle est la forme observée presque exclusivement au-dessous de 5 ans, on peut dire qu'à cette période de la vie la tuberculose pulmonaire est presque toujours mortelle.

La tuberculose pulmonaire chronique est plus grave et a une évolution plus rapidement progressive chez l'enfant que chez l'adulte, ce qu'explique le peu de tendance à la sclérose des néoplasies tuberculeuses et la grande diffusion des lésions. Cependant, plus les enfants sont grands, plus la tuberculose se rapproche dans son allure de celle de l'adulte; on peut observer, chez des sujets de 10 à 15 ans, traités convenablement d'une façon précoce, un arrêt de la maladie et même une guérison au moins apparente.

Diagnostic. — 1° Tuberculose aiguë granulique a prédominance DES PHÉNOMÈNES THORACIQUES. u) La tOTUie SUSO-

cante se différencie de la bronchite capillaire 'p. 372) et de Vasthme (p. 482) par l'intensité de la dypsnée qui contraste avec le peu d'importance des phénomènes locaux, par les phénomènes généraux et par l'évolution.

b) La forme catarrhale est très difficile à distinguer de la bronchite simple, de la bronchite capillaire, de la broncho-pneumonie non tuberculeuse. En sa faveur plaident les antécédents spéciaux, la fixité et parfois l'unilatéralité des symptômes.

2° Tuberculose ak.uë pneumonique et broncho-pneumonique. — a) La pneumonie caséeuse n'a pas les allures franches de la pneumonie fibrineuse ; ses signes physiques sont différents. Cependant, en l'absence d'antécédents spéciaux, susceptibles d'attirer l'attention, elle est généralement confondue avec elle jusqu'au moment où la défervescence attendue ne se produit pas et la maladie continue d'évoluer.

b) La hroncho -pneumonie caséeuse, fréquente chez l'enfant âgé de moins de 5 ans, est d'un diagnostic très difficile; elle présente en effet de grandes analogies avec les broncho-pneumonies banales subaiguës, dont il existe une forme pseudo-tuberculeuse (p. 375), les dilatations des bronches (p. 388), les pleurésies purulentes enkystées, si souvent observées à la suite d'une rougeole, d'une coqueluche, d'une grippe. Les antécédents, l'existence de tuberculoses osseuses ou ganglionnaires, la micro-polyadénopathie, l'habitus de l'enfant (longs cils, longs poils, peau sèche, etc.) sont en faveur de la tuberculose, mais ils ne permettent pas d'affirmer que la pneumopathie soit tuberculeuse.

3° Tuberculose pulmonaire chronique. — Avant Fappari-

. tion des signes physiques, son diagnostic est celui de la

tuberculose, maladie générale ; ce sont en effet ces seuls

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 27

signes qui permettent d'affirmer l'existence d'une tuberculose pulmonaire.

Les symptômes fonctionnels n'ont aucune valeur : la toux habiUielle, par exemple, relève en effet au moins aussi souvent d'affections non tuberculeuses (inflammation nasopharyngée chronique entretenue par l'hypertrophie des amygdales palatines ou pharyngée, par une altération du nez), d'adénopathies trachéo-bronchiques, etc., que de la tuberculose ; il faut toujours en l'absence de signes physiques nets, penser à ces affections avant de porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Les signes physiques précoces (modifications du murmure vésiculaire, craquements secs) constatés par l'auscultation des poumons, doivent être recherchés avec grand soin non seulement dansj la respiration habituelle, mais encore en faisant tousser et parler le malade ; aussi leur constatation chez l'enfant est-elle souvent difficile ; il ne faut pas attacher trop d'importance au simple affaiblissement du murmure vésiculaire qui peut être dû, entre autres causes, à des végétations adénoïdes, à des adénopathies trachéo-bronchiques,. à des déformations thoraciques, à des ptôses du diaphragme et du poumon (Hutinel).

Les signes liés à des lésions plus avancées sont plu^ facilesà interpréter, mais, même des signes de ramollissementou de caverne peuvent conduire à une interprétation erronée. Il existe, en effet^ fréquemment chez l'enfant des signes pseudocavitaires qui peuvent en imposer pour des cavernes tuberculeuses, et qui sont dus à d'autres affections : dilatations des bronches (p. 38(3), adénopathies trachéo-bronchiques (p. A^l), pleurésie purulente (p. 435).

D'une façon générale, qu'il s'agisse de tuberculose aiguë ou de tuberculose chronique, le diagnostic de tuberculose pulmonaire se base : 1° sur les conditions générales propres à la tuberculose ; 2° sur les signes physiques, les symptômes généraux et les troubles fonctionnels convenablement discutés- Mais il reste souvent en suspens ; c'est alors qu'on doit avoir recours à lexamen radioscopique et aux procédés expérimentaux. Parmi ceux-ci, les uns permettent de déceler la tuberculose (séro-diagnostic, injection sous-cutanée de tuberculine,cuti ou intra-dermo-réactions àlatuberculine,etc.), les autres de reconnaître la tuberculose pulmonaire (recherche des bacilles de Koch dans les sécrétions respiratoires)»

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La recherche des bacilles dans les sécrétions est simple quand l'enfant crache. Mais le plus souvent il n'y a pas . d'expectoration. En pareil cas on peut rechercher les bacilles soit dans les selles, ce qui est difficile et n'a guère de valeur, car presque toujours, quand on en trouve, il y a des ulcérations intestinales (Jacobson, Zuber» ; soit dans le contenu de Vestomac obtenu le matin à jeun, à laide d'un lavage de cette cavité (H. Meunier; ou d'un vomitif (Marfan, Bertherandj ; soit encore dans les mucosités recueillies dans le pharynx à l'aide d'un petit tampon.

Traitement. — Quand la tuberculose pulmonaire est reconnue, elle comporte un traitement hygiénique et un traitement médicamenteux. 11 obéit aux règles générales du traitement de la tuberculose infantile, auxquelles il faut se conformer.

l. Traitement hygiénique. — Il comprend le repos, l'aération, l'alimentation; les détails de son application varient avec les formes cliniques et suivant les malades.

A. Repos. — 11 s'impose toutes les fois qu'il y a de la fièvre. Dans les /ormes aiguës, le malade doit le plus souvent garder le lit ; dans les formes subaiguës ou chroniques, il peut user de la chaise longue pendant plus ou moins longtemps chaque jour. Dans les formes chroniques apyrétiques, un exercice modéré et bien réglé, qui n'influence pas la température au delà de certaines limites, est autorisé et utile ; il doit être entrecoupé par des repos sur la chaise longue ; le travail intellectuel peut être permis à condition que les séances d'étude soient de courte durée, ne provoquent pas de fatigue et ne nuisent pas aux autres prescriptions.

B. Aération. — L'aération peut être réalisée partout, à la chambre, à l'hôpital, etc. ; c'est le seul mode qui soit à conseiller dans les /ormes aiguës, où le transport du malade est difficile.

Dans les /ormes chroniques, il faut, autant que possible, la pratiquer à la campagne ou dans des climats particulièrement indiqués." Suivant les conditions sociales, le caractère des. parents et des enfants, etc., on prescrit la cure libre ou le séjour dans un sanatorium.

La montagne n'est guère indiquée pendant l'hiver qu'à partir de 8 à 10 ans ; elle produit de bons effets au début des formes chroniques; on peut prescrire dès séjours en Auvergne, dans les Alpes, les Pyrénées 'Orientales, etc., en tenant

compte des conditions climatériques propres à chaque station.

Le séjour à la mer, sur les bords du golfe de Gascogne (Hendaye, Arcachon) ou de la Méditerranée, sur les plages du sud de la Bretagne, est souvent favorable aux tuberculoses ganglio-pulmonaires initiales, aux tuberculoses pulmonaires lorpides, peu fébriles des scrofuleux. Les tuberculoses pulmonaires en évolution, même fébriles, bénéficient du climat marin atténué d'Arcachon; pour elles les plages de la Manche sont contre-indiquées.

Les enfants nerveux se trouvent bien de l'hivernage à Pau, à Cambo, à Amélie-les-Bains, etc.

C, Alimentation. — Dans la tuberculose pulmonaire, la fièvre impose certains ménagements, mais elle n'est pas une contre-indication à V alimentation. Celle-ci doit être réglée suivant l'âge de l'enfant, de façon à ménager son appareil digestif; une suralimentation inconsidérée n'est pas sans dangers.

En plus de la ration alimentaire normale, nécessaire à son entretien et à sa croissance, il faut à Tenfant tuberculeux une ration de guérison (Grancher). Celle-ci comprend surtout des aliments azotés : jaunes d'œufs crus, viande de mouton ou de cheval crue pulpée, suc musculaire préparé suivant la méthode de Richet-Héricourt.

Le sucre et les aliments gras (lait, beurre, sardines à l'huile, huile de foie de morue, etc.) sont également indiqués. Toutefois les graisses peuvent devenir nuisibles (Fefrier) et il est certain qu'il ne faut pas exagérer leur emploi.

II. Traitement médicamenteux. — Le traitement médicamenteux de la tuberculose pulmonaire, institué dans un but curatif, ne s'applique guère qu'aux formes chroniques et apyrétiques. Au premier rang se place Yhuile de foie de morue, à doses variant suivant l'âge et l'état des fonctions digestives (:2 à 6 cuillers à soupe par jour). A son défaut ou pendant des périodes de suspension, on donne l'iode, le tannin, Yarsenic fméthylarsinate de soude), les sels de chaux (phosphate, carbonate, etc.) et les préparations phosphorées (phytine, etc.).

Les autres médicaments s'adressent plutôt aux symptômes qu'à la maladie elle-même.

Dans la tuberculose chroniciue, apyrétique, avec sécrétions abondantes, la créosote et ses dérivés ont de bons effets.

Contre la toux, on prescrit les calmants habituels : opium, codéine, morphine, belladone, etc.

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Contre la fièvre, on emploie les enveloppements humides et frais da thorax, les lotions fraîches, et, au besoin, Yantypirine, le pyramidon, Vaspirine, etc.

Contre les sueurs, on ÎRit des frictions alcooliques.

Les troubles digestifs, l'anorexie, la diarrhée comportent les médicaments habituels ; il convient de se rappeler le rôle joué, dans leur apparition, par une alimentation mal réglée.

La révulsion thoraciciue (cataplasmes sinapisés, ventouses) est indiquée au moment des poussées aiguës. Les pointes de feu répétées sont prescrites par certains médecins dans les formes chroniques.

La sérothérapie et la tuberculinothérapie sont encore à l'étude.