CHAPITRE III MALADIES DES PLÈVRES
l. — Pleurésies.
Contrairement à l'opinion émise autrefois par Valleix et par Barrier, les pleurésies ne sont pas rai^es chez les enfants fBaron, Rilliet et Barthez, Bouchut, etc.). Elles se rencontrent chez les enfants de tout âge, même chez les nouveau-nés et les nourrissons (Hervieux, etc.). D'après les statistiques réunies "de Steffen et d'Israël, on compte, sur 100 cas observés de 0 à ia ans, 45 de 0 à 5 ans (parmi eux 5 seulement dans la première année), 34 de o à 10 ans, 21 de 10 à *i5 ans. Le nombre des pleurésies, à partir de 1 an, diminue donc avec l'âge des enfants.
Comme chez l'adulte, les pleurésies peuvent être secondaires ou primitives.
Les pleurésies primitives sont presque toutes de nature tuberculeuse.
Les pleurésies secondaires sont plus fréquentes que les autres : d'après les statistiques de West et d'Israël, 68 pleurésies sur 400 sont secondaires et 32 primitives. Les causes les plus habituelles sont la pneumonie et la broncho-pneumonie (c'est par leur intermédiaire que la pleurésie se produit le plus souvent dans les maladies générales, rougeole, coqueluche, scarlatine, etc.) ; la tuberculose et les autres affections ne viennent qu'au second plan.
La tuberculose intervient chez l'enfant 1 fois sur 5 et chez l'adulte 4 fois sur 3 ; inversement la pneumonie et la bron-
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cho-pneumonie interviennent "chez l'un 1 fois sur 4 et même sur 2 et de l'autre 1 l'ois sur 5 (Netter).
Ces notions étiologiques expliquent pourquoi les 'pleurésies purulentes sont 4 ou 5 fois plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte : en ne tenant compte que des cas où elles ont été traitées, on trouve 29 pleurésies purulentes sur 100 chez le premier et seulement 5, 4 à 7,6 sur 100 chez le second (Netter). Mais ce nombre est inférieur à la réalité, car les pleurésies purulentes de l'enfance sont souvent méconnues.
La proportion des pleurésies purulentes est d'ailleurs d'autant plus grande que l'enfant est plus jeune comme le montrent les statistiques de Netter et d'Israël :
Sur 100 pleurésies observées de 0 à 5 ans, 51,8 sont purulentes.
Au-dessous de 1 an la proportion est plu-s forte ; sur 100 pleurésies 63,3 sont purulentes.
Les pleurésies séro-fibrineuses suivent une progression inverse, elles augmentent de fréquence avec l'âge.
Quant aux pleurésies hémorragiques et chyliformes, elles sont rares.
A. — Pleurésies purulentes.
Les pleurésies purulentes méritent une étude particulière à cause de leur fréquence, de leur étiologie et de leur évolution spéciale dans l'enfance.
Etiologie. — Je ne reviens pas sur leur fréquence comparée à celle des pleurésies séro-fibrineuses dans l'enfance et dans les diverses périodes de celle-ci. Quant à leur fréquence absolue, elle décroît avec l'âge : sur 100 pleurésies purulentes infantiles, 62 s'observent avant 5 ans, 27,6 de 5 à 10 ans, 10,4 de 10 à 15 ans (Netter); elles sont rares cependant chez les nouveau-nés et avant 1 an. Les garçons sont un peu plus souvent atteints que les filles.
Assez souvent (1/4 ou 1/5 des cas) elles pavaissenï primitives ; tout au moins la localisation première du germe échappe: ce peut être une rhinite, une pharyngite, etc. Le plus habituellement elles sont manifestement secondaires.
Leurs causes les plus fréquentes sont les pneumonies et les broncho-pneumonies primitives ou consécutives à la rougeole, a la scarlatine, à la coqueluche, à la grippe, à la fièvre ty-
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phoïde, à la diphtérie; plus rarement interviennent la tuber- 'Calose, la carie costale, le traumatisme ; exceptionnellement les kystes hydatiques du foie, du poumon, etc.
Chez le nouveau-né, les pleurésies sont la conséquence de l'infection ombilicale d'origine puerpérale, qui détermine ou non une broncho-pneumonie préalable ; 3 fois sur 14, il n'y /avait pas de lésions pulmonaires (Hervieux).
Bactériologie. — La variété bactériologique des pleurésies purulentes est très importante à déterminer. On trouve tantôt un germe à l'état de pureté, tantôt plusieurs germes ■associés ; mais presque toujours alors l'un d'eux prédomine.
Les germes le plus souvent constatés sont le pneumocoque -et, après lui, le streptocoque. Beaucoup plus rarement on ren- <contre le staphylocoque doré, le bacille de Koch, le colibacille, le bacille de Pfeiffer, les bactéries de putréfaction. Sur 400 pleurésies infantiles, Xetter a trouvé 65,4- fois le pneumocoque (56,8 fois à l'état de pureté), 16 fois le streptocoque (13 fois à l'état de pureté), 7,4 fois le bacille de Koch (généralement associé au pneumocoque, au streptocoque ou au staphylocoque), etc.
Il convient de remarquer que, chez l'adulte, les pleurésies à streptocoques sont relativement plus fréquentes que les pleurésies à pneumocoques (41,2 p. 100 au lieu de 24,9,Netter). Cependant chez' le nouveau-né on trouve plus souvent le streptocoque, agent de l'infection puerpérale, que le pneumocoque, ou ces deux germes associés (d'Astros) ; de même, •chez les enfants de 1 à 3 ans, le streptocoque, agent fréquent des broncho-pneumonies, est au moins aussi commun que le pneumocoque.
Étiologir des diverses variétés bactériologiques. — \° Pleurésies à pneumocoques. — Elles sont tantôt cliniquement primitives (dans près de la moitié des cas i ou plus exactement consécutives à une infection légère à pneumocoques (nez, pharynx, bronches), tantôt secondaires soit à une pneumonie, soit à une broncho-pneumonie à pneumocoques.
La pneumonie se complique de pleurésie purulente (p. 400) dans 3 ou 4 p. 100 des cas. Celle-ci n'est pas l'apanage des pneumonies graves. Sa fréquence varie d'ailleurs avec les années. Elle débute tantôt au cours de la pneumonie (pleurésie parapneumoaique), tantôt plus ou moins longtemps, 15 jours à 3 mois, après la défervescence [pleurésie post ou
NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 28
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métapneiimonique) ; le premier cas est moins rare qu'on ne le dit habituellement.
2° Pleurésies à streptocoques. — Elles sont quelquefois primitives; il peut en être ainsi chez le nouveau-né, quand l'infection se fait par la veine ombilicale sans s'y localiser. Le plus habituellement elles sont secondaires à une infection streptococcique locale ou générale : broncho-pneumonie, dilatation des bronches, angine, otite, érisypèle, scarlatine, rougeole (généralement par l'intermédiaire d'une bronchopneumonie), infection et érysipèle de l'ombilic d'origine puerpérale chez le nouveau-né, etc.
3° Pleurésies à microbes divers. — La pleurésie à staphylocoques dorés s'observe au cours des p.yo/iemi'esxconsécutives à l'ostéomyélite, à l'impétigo, aux furoncles, aux abcès cutanés des nouveau-nés (Macé et Roger). D'autre part, ce germe intervient à titre d'infection surajoutée dans les pleurésies de longue durée à pneumocoques, à streptocoques, à bacilles de Koch.
La pleurésie à bacille de Pfeiffer a été vue pai- Pfeiffer, H. Meunier, etc. J'en ai observé im cas avec Paisseau au cours d'une épidémie de grippe (1904).
La pleurésie à colibacilles est rare.
Les pleurésies putrides et gangreneuses, ces dernières consécutives à la gangrène pulmonaire, reconnaissent les mêmes causes, que cette dernière et sont dues aux mêmes microbes (p. 404).
4° Pleurésies à bacilles de Koch. — Elles peuvent compliquer une tuberculose pulmonaire avancée; plus souvent elle;> sont primitives. Elles sont plus rares chez l'enfant que chez l'adulte: 7,4 *p. 100 pleurésies chez le premier au lieu de 47,6 p. 100 chez le second (Netter). Avec le bacille de Koch, on rencontre habituellement des pneumocoques, des streptocoques et surtout des staphylocoques.
Anatomie pathologique. — Le pus est libre dans la grande cavité pleurale ou localisé, soit dans une portion de cette cavité, soit dans les plèvres interlobaire, médiastine, apicale ou diaphragmatique. Les pleurésies enkystées sont fréquentes chez l'enfant, à cause de l'intervention fréquente du pneumocoque.
Les lésions varient avec le microbe en cause.
Pleurésies à pneumocoques. — La plèvre est tapissée de me/n6ranes épaisses, jaunâtres, fibrino-purulentes. Le liquide
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est d'abord séro-fibrineux, louche ; rapidement il devient du ]>us verdàtre, épais, visqueux, très fîbrincux, riche en polynucléaires; il contient des pneumocoques, souvent en longues chaînettes. L'épanchement est fréquemment enkysté en un point de la grande cavité, notamment au sommet, surtout dans rinterlobe, quelquefois dans la plèvre médiastine.
Pleurésies à streptocoques. — La plèvre est recouverte de quelques membranes fîbrineuses peu épaisses. Le liquide, exceptionnellement enkysté, est séro-purulent, peu fibrineux, grumeleux, jaunâtre ; il contient des polynucléaires plus ou moins altérés et des streptocoques en longues chaînettes ou en diplocoques.
Autres variétés microbiennes. — Les lésions ne présentent rien de spécial à lenfant.
A côté des altérations pleurales, il existe des lésions des jjouinons. du péricarde et des divers organes, antérieures, simultanées ou consécutives à la pleurésie.
Symptômes. — Le début des pleurésies purulentes est souvent masqué par les symptômes des maladies dont elles relèvent. Sinon il est marqué par de la douleur Ihoracique, de la dyspnée, de \?i Jièvre, ou bien il est insidieux.
A la période d'état, la fièvre, continue ou irrégulière, est généralement le symptôme le plus saillant; mais elle peut manquer Sevestre). Souvent il y a des sueurs, des frissons, de Vamaigrissement, de la pâleur. La dyspnée, la toux, la douleur sont plus ou moins accentuées, généralement minimes. Quant, aux signes physiques, ils varient suivant qu'il s'agit d'une pleurésie de la grande cavité ou d'une pleurésie enkystée.
Dans la pleurésie de la grande cavité, les signes s'observent à Vune des bases. La paroi thoracique présente une voussure et de l'élargissement des espaces intercostaux, ou, au contraire, dans les cas déjà anciens, une rétraction localisée; elle est immobile et parfois siège à" œdème. Les vibrations thoraciques, impossibles à rechercher chez le petit enfant qu'on ne peut faire compter, sont affaiblies ou abolies, parfois conservées. La matité et la résistance au doigt sont plus ou moins marquées ; la percussion est souvent douloureuse. Vauscultation révèle tantôt l'abolition du murmure vésiculaire, tantôt sa persistance, tantôt un souffle à caractère bronchique, caverneux ou même amphorique, souvent des râles sous-crépitants ou du gargouillement. Ces bruits pseudo-ravitaires sont particulièrement fréquents, tandis que
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le souffle à timbre pleurétiqiie et l'égophonie sont rares, que la pectoriloquie aphone est tout à fait exceptionnelle.
Les pleurésies enkystées donnent lieu à des symptômes différents suivant leurs localisations. Dans la pleurésie inierlo-
baire on trouve une zone mate, en bande, à la ^u partie moyenne ^ de la région pos- ^ térieure et de
* l'aisselle, et, au o- même niveau, les
0 signes d'ausculta-
1 tion décrits plus c. haut. Les plea-
* restes diaphrag- §■ matiques et méc diastines se révès lent surtout par a des symptômes S fonctionnelsspé- ^ ciaux en rapport 1 avec leur siège.
g Les pleurésies du c sommet donnent 1 lieu à une ma- 1 tité franche et, à § l'auscultation, à
I des signes de ?:f condensation ou iç de ramollisse- ^ ment pulmonaire.
La radioscopie et la radiographie montrent des zones obscures correspondant aux régions mates.
La terminaison est variable. Quelquefois il se produit un empyème de nécessité, plus souvent une vomique. La mort n est pas rare; parfois la maladie se termine brusquement par une syncope ou par des convulsions.
Formes bactériologiques. — Les caractères et révolution
